簡介：外科學(xué)的里程碑技術(shù),外科學(xué)高速發(fā)展,20世紀(jì)50年代低溫麻醉與體外循環(huán)心臟直視手術(shù)60～70年代顯微外科技術(shù)創(chuàng)傷、整形、器官移植近20年來免疫學(xué)、基因診斷血液學(xué)B超、核素掃描定位、定性CT、MRI等定位、定性新材料心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)人造血管、人工肌腱微創(chuàng)外科技術(shù)腹腔鏡外科內(nèi)鏡外科放射介入B超介入機(jī)器人外科手術(shù),,,,外科的發(fā)展基礎(chǔ),材料機(jī)械生物計(jì)算機(jī)物理及化學(xué)理念,外科與醫(yī)療器械,吻合器簡化手術(shù)操作縮短手術(shù)時(shí)間,,,,,,,,,外科與生物材料,ICU功能加強(qiáng)，危重病人搶救成功率提高,ICU儀器維持危重病人生命,手術(shù)中超聲波、膽道鏡檢查,5手術(shù)中先進(jìn)的檢查手段，如B超、膽道鏡等使得手術(shù)更精確、安全可靠,影像學(xué)的發(fā)展對診斷的影響,脊柱骨折平片,CT平掃,三維重建,,SURGERY,外科與麻醉,外科與病理,外科與影像學(xué),外科與分子生物學(xué),外科與外科理念,損傷控制性外科DAMAGECONTROLSURGERY（DCS）,損傷控制性手術(shù)DAMAGECONTROLOPERATION（DCO）,,OR,DCO是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則,,,,外科學(xué)里程碑技術(shù)－麻醉,1800年DAVY笑氣的麻醉作用1842年LONG（美國）皮膚腫瘤乙醚麻醉1846年MORTON（美國）乙醚全身麻醉1847年SIMPSON愛丁堡氯仿麻醉1848年我國第一次氯仿麻醉1874年ORE水合氯醛靜脈麻醉1887年SCHLEICH（德國）可卡因局麻,,,,現(xiàn)代麻醉方法,全身麻醉（1）吸入麻醉常用藥有氧化亞氮、氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷。（2）靜脈麻醉硫噴妥納、異丙酚、苯二氮、氯胺酮。（3）肌松弛藥琥珀膽堿、泮庫溴胺、維庫溴胺、阿曲庫胺、羅庫溴胺等。（4）氣管內(nèi)插管術(shù)局部麻醉（1）表面麻醉（2）局部浸潤麻醉（3）區(qū)域阻滯麻醉（4）神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯（5）椎管內(nèi)麻醉,吸入麻醉,靜脈麻醉,局部麻醉,氣管麻醉,,,,外科學(xué)里程碑技術(shù)－輸血,1665年LOWER狗到狗輸血試驗(yàn)1667年DENIS首次人體輸血試驗(yàn)1901年LANDSTEINER發(fā)現(xiàn)血型1915年LEWISOHN混加枸櫞酸鈉防止血液凝固，建立間接輸血法,,,,外科學(xué)里程碑技術(shù)－止血,如何在術(shù)中控制出血以及止血如何將空腔器官或結(jié)構(gòu)的兩個(gè)斷端重新連接起來，特別是胃腸道與血管,,,,現(xiàn)代外科學(xué)－止血,19世紀(jì)前絲線結(jié)扎血管止血1872年WELLS使用血管鉗術(shù)中止血1873年ESMARCH截肢中使用止血帶,,,,外科學(xué)里程碑技術(shù)－無菌及抗感染,100年前手術(shù)感染是外科一大難題截肢手術(shù)死亡率40％－50％HOLMES（美國）提出產(chǎn)褥熱是由醫(yī)生的手帶給產(chǎn)婦的SEMMELWEIS（匈牙利）提出接生前漂白粉洗手－－抗菌術(shù)的開端,,,,現(xiàn)代外科學(xué)－術(shù)后感染,KOCH（1878年德國）發(fā)現(xiàn)傷口感染的病原菌BERGANM（德國）創(chuàng)用蒸汽滅菌法MIKULICZRADECKI使用口罩1889年FURBRINGER提出手臂消毒法,,,,現(xiàn)代抗菌素種類,抗菌素目前有八大類，常見致病細(xì)菌30余種抗菌素分類1Β－內(nèi)酰胺類，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的Β內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等2氨基糖苷類3四環(huán)素類4氟喹諾酮類5葉酸途徑抑制劑類6氯霉素7糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧8大環(huán)內(nèi)酯類,外科學(xué)里程碑技術(shù)－微創(chuàng),微創(chuàng)技術(shù)的概述,方法以電子鏡像代替肉眼直視以細(xì)長器械代替手術(shù)刀,目的力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內(nèi)病灶的觀察診斷及治療。強(qiáng)調(diào)將單單治療病的模式向治人的模式轉(zhuǎn)變，進(jìn)而達(dá)到人性化的治療目的。,微創(chuàng)技術(shù)的概述,微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)越性1患者的疼痛感小有些手術(shù)可在藥物鎮(zhèn)痛下進(jìn)行，患者可以在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)治療2創(chuàng)傷小由于創(chuàng)口只有05～1厘米，因此恢復(fù)快，而且基本不留疤痕3術(shù)后恢復(fù)快微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后住院時(shí)間較短，一般術(shù)后,2～4天即可出院4手術(shù)費(fèi)用降低手術(shù)感染機(jī)會小、住院時(shí)間短，因此手術(shù)費(fèi)用相對降低。5是一種可持續(xù)的治療如腎結(jié)石很容易復(fù)發(fā)，如果患者每復(fù)發(fā)一次就開一次刀，會對身體造成極大損傷，而且也不現(xiàn)實(shí)而微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快，可以讓患者反復(fù)多次接受手術(shù)。,微創(chuàng)治療的歷史發(fā)展,,20世紀(jì)50年代我國胸外科初創(chuàng)時(shí)，石美鑫記得當(dāng)時(shí)做手術(shù)做的最多的就是肺結(jié)核病人，“那時(shí)為了治療肺結(jié)核病人，要把肋骨去掉很多根，這對病人的組織損傷很大”；并且，由于我國的胸外科手術(shù)才剛剛起步不久，許多手術(shù)當(dāng)時(shí)都未能開展。,1951年他開始從事胸外科專業(yè)。1954年先后晉升為外科學(xué)副教授、教授?，F(xiàn)為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院外科學(xué)教授、上海市心血管病研究所名譽(yù)所長、博士生導(dǎo)師。,微創(chuàng)治療的歷史發(fā)展,1991年我國報(bào)道了第一例腹腔鏡手術(shù)，這被認(rèn)為是我國最早的外科微創(chuàng)手術(shù)；之后十多年，微創(chuàng)技術(shù)在我國外科各個(gè)領(lǐng)域出現(xiàn)并迅速發(fā)展。,微創(chuàng)治療的歷史發(fā)展,1992年10月，在美國專家指導(dǎo)下，王俊在北大醫(yī)院成功開展了我國第一例胸腔鏡手術(shù)，這是第一例真正意義上的胸外科微創(chuàng)手術(shù)，標(biāo)志著中國胸外科微創(chuàng)技術(shù)的誕生。,微創(chuàng)治療的歷史發(fā)展,2007年我國第一例全機(jī)器人不開胸微創(chuàng)心臟手術(shù)成功，這意味著我國已達(dá)到了國際心外科微創(chuàng)技術(shù)的最高水準(zhǔn)。,微創(chuàng)治療的歷史發(fā)展,目前主流的機(jī)器人輔助手術(shù)設(shè)備是達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（DAVINCISURGICALSYSTEM）,微創(chuàng)治療的歷史發(fā)展,1術(shù)者控制臺2床旁機(jī)械臂車3視頻系統(tǒng),微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)治療對比,微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)治療對比,微創(chuàng)手術(shù)五大優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)口小疼痛輕恢復(fù)快住院時(shí)間短出血少,傳統(tǒng)手術(shù)五大缺陷,創(chuàng)口大疼痛大恢復(fù)慢住院時(shí)間長出血多,微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用,八成外科手術(shù)都能通過微創(chuàng)技術(shù)完成,微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用,,內(nèi)鏡技術(shù),內(nèi)鏡有很多種，包括胃鏡、腸鏡、膽道鏡、十二指腸鏡等，這都是利用人現(xiàn)有的腔道進(jìn)行檢查、治療的方法,主要有有腹腔鏡、胸腔鏡、輸尿管腎鏡、關(guān)節(jié)鏡。如今在臨床上對最常見的膽囊結(jié)石病人，只要符合適應(yīng)癥的，一般都不再剖腹，而采用腹腔鏡技術(shù)了,腔鏡技術(shù),微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用,在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特質(zhì)的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。介入治療的多數(shù)項(xiàng)目都是在血管內(nèi)進(jìn)行的，它不需開刀，只需不到米粒大的小口子，把特質(zhì)的專用細(xì)管子插入血管內(nèi)即可治療許多過去無法治療、必須手術(shù)治療或內(nèi)科治療療效欠佳的疾病，如腫瘤、血管瘤、各種出血、腦血管畸形、甚至不孕不育等各類疑難雜癥。介入療法具有不開刀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)。,介入技術(shù),現(xiàn)代外科技術(shù)介入,現(xiàn)代外科技術(shù)介入,大動脈介入手術(shù),,現(xiàn)代外科腹腔鏡時(shí)期（1987－今）1986年計(jì)算機(jī)集成電路微型攝像系統(tǒng)移植內(nèi)鏡成功1987年法國婦科醫(yī)生MOURET在腹腔鏡下同時(shí)施行盆腔粘連松解和膽囊切除術(shù)1988年法國DUBOIS行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991年我國首例LC在云南曲靖完成,,電視腹腔鏡,腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù)－右半結(jié)腸切除,內(nèi)鏡外科ERCP、EST,內(nèi)鏡外科－－ERCP、EST,ERCP,全肺切除（小切口）,11983年英國WICKHAM首次提出微創(chuàng)外科（MINIMALLYINVASIVESURGERYMIS）2微創(chuàng)外科一般指，腔鏡外科、內(nèi)鏡外科及各種影像學(xué)介導(dǎo)下的治療技術(shù)3廣義上指還包括各種小切口手術(shù),血管外科激光腔內(nèi)閉合術(shù),THANKYOU,

簡介：“視覺思維”機(jī)器人外科的創(chuàng)新之源,周寧新火箭軍總醫(yī)院肝膽胃腸病研究所2016年第9屆CCS年會及第4屆機(jī)器人外科醫(yī)師委員會年會,傳承是時(shí)間與生命的契合,1982年與黃志強(qiáng)教授在重慶,2013年與黃志強(qiáng)院士在北京,黃老的手術(shù)意境,“意境”是指藝術(shù)創(chuàng)造所達(dá)到的一種能令人感悟無窮卻又難以言傳的境界,,藝術(shù)教育成就科技水平,1957年10月4日前蘇聯(lián)成功發(fā)射人造衛(wèi)星，在美國引起強(qiáng)烈震撼，認(rèn)為空中技術(shù)落后于蘇聯(lián)究其原因在于教育，培養(yǎng)的人才缺少人文和藝術(shù)方面的素質(zhì)。從1970年代起，在以哈佛、麻省理工、哥倫比亞等大學(xué)為代表的高等學(xué)校率先要求本科學(xué)生要用四分之一以上的時(shí)間學(xué)習(xí)藝術(shù)和人文科學(xué)。1994年，美國通過了2000年目標(biāo)美國教育法，規(guī)定了藝術(shù)教育是基礎(chǔ)教育的核心學(xué)科。這是美國在世界范圍內(nèi)首次以法律的形式將藝術(shù)教育提到空前重要的地位。教育要“少一點(diǎn)功利，多一些探索自然的興趣”愛因斯坦,1961年4月12日，尤里加加林乘“東方號”宇宙飛船人類歷史上首次登上太空,外科學(xué)是科學(xué)與藝術(shù)的融合,美術(shù)的本質(zhì)就是繪畫寫生就是創(chuàng)作,外科的本質(zhì)就是手術(shù)手術(shù)就是創(chuàng)作,外科技藝源于解剖認(rèn)知,從局部解剖學(xué)訓(xùn)練到外科手術(shù)是每個(gè)外科醫(yī)師的必由之路,手術(shù)本身是外科醫(yī)師視覺思維的訓(xùn)練過程,開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)（觸覺記憶）是機(jī)器人手術(shù)觸覺缺失的重要補(bǔ)償,例1肝膽管結(jié)石三次手術(shù)女36Y,例1右后支肝管切除,例2肝總管損傷炎性狹窄再手術(shù)直接吻合女47Y，術(shù)后5月,例3肝門部膽管狹窄利用肝圓韌帶擴(kuò)大成型術(shù)女48Y，LC術(shù)后2月,例4膽腸吻合拆除利用原空腸壁肝門膽管擴(kuò)大成型術(shù)女38Y，LC膽腸吻合4月,例5胰頭囊腺癌手術(shù)切除男53Y,例5外科醫(yī)師得天獨(dú)厚的大體病理學(xué)知識的積累,胰頭部囊內(nèi)粘液,胰頭部囊腔切面,外科醫(yī)師職業(yè)自然的視覺化思維,開放與腔鏡手術(shù)醫(yī)師的視覺差異,術(shù)野暴露依靠牽拉切口空間傳統(tǒng)術(shù)式手控能力強(qiáng)大優(yōu)勢的視覺觸覺定位能力,術(shù)野暴露依靠內(nèi)鏡視角空間探觀區(qū)域大于實(shí)時(shí)操控力無觸覺的微觀視覺與意象,不同資歷外科醫(yī)師的視覺意象,“由技入道”外科醫(yī)師意境升華,利用膽囊架橋的膽道生理重建術(shù)（肝門部膽管癌切除術(shù)）,術(shù)前,術(shù)后,,,,,,,,,,,,,例6肝門膽管癌局部切除膽囊架橋膽道重建術(shù)后生存8年男79Y,利用“格式塔”視知覺模式定位,通過腸蠕動確定十二指腸殘端,游離十二指腸殘端其后切開膽管,,,,,,,例7利用腸蠕動糾正膽總管定位錯(cuò)誤進(jìn)入正確間隙男56Y（典型的“格式塔”視覺思維）,鏡下極難定位尋找的膽總管,正常膽總管橫切位置,異常肝門右旋位膽管壁增厚且空虛,,,,,,,,,,,,,,例8復(fù)雜多次膽道手術(shù)依靠全視覺下探尋膽總管的方法女42Y,受視覺啟發(fā)后的膽總管十二指腸吻合改良新術(shù)式設(shè)計(jì),新設(shè)計(jì)吻合方式,膽與腸壁吻合口比例,傳統(tǒng)吻合方式,例9膽總管十二指腸吻合術(shù)式改進(jìn)設(shè)計(jì)減少術(shù)后膽道返流感染男71Y,例10膽總管內(nèi)放置金屬支架9年后取出女56Y,例11膽總管下端癌放置金屬支架三月后男72Y,機(jī)器人外科在肝門部膽管腫瘤診療中的優(yōu)勢明顯（1）,例12肝門部硬化性膽管炎，女52Y，手術(shù)日期20100128,機(jī)器人外科在肝門部膽管腫瘤診療中的優(yōu)勢明顯（2）,例13肝門部膽管癌，男58Y，手術(shù)日期20090904,人類是在極端的器官局限中勞作,人類感觀真正能夠獲取的信息量僅占實(shí)現(xiàn)海量信息的百萬分之一,而且我們的眼睛還會常常被欺騙,“視覺思維”概念的由來,“視覺思維”是由美國哈佛大學(xué)心理學(xué)教授RUDOLFAMHEIM于1968年在VISUALTHINKING一書中提出的書中不僅闡述了視知覺的理性功能問題，還提出了“視覺意象”（VISUALIMAGE）在創(chuàng)新思維中的重要作用與意義視覺思維理論已被應(yīng)用在藝術(shù)、心理與教育等領(lǐng)域,創(chuàng)造性工作的思維特征,20世紀(jì)中全美著名數(shù)學(xué)家的一次問卷調(diào)查在自己的創(chuàng)造性工作中使用何種類型的思維結(jié)論是大多數(shù)數(shù)學(xué)家的心理畫面是視覺型和動覺型的。RUDOLFAMHEIM,“一切知覺中都包含著思維，一切推理中都包含著直覺，一切觀察中都包含著創(chuàng)造?！?觀察是一種具有計(jì)劃性、目的性和持久性的認(rèn)識活動,“我沒有突出的理解力，也沒有過人的機(jī)智。只有在觀察那些稍縱即逝的事物并對其進(jìn)行精細(xì)描述的能力上，我可能在眾人之上?！边_(dá)爾文達(dá)爾文堅(jiān)持20多年記觀察日記，終于寫出物種起源。,邏輯能幫我們證明而發(fā)現(xiàn)卻必須依靠直覺,愛因斯坦真正可貴的因素是直覺。直覺思維是指不受某種固定的邏輯規(guī)則約束而直接領(lǐng)悟事物本質(zhì)的一種思維形式。,“直覺”源自早已沉積在內(nèi)心深處的知識、情感和洞見,“視覺思維”理論源于“格式塔”心理學(xué),“格式塔”是德文GESTALT的譯音，英文譯為FORM（形式）或SHAPE（形狀），均未能表達(dá)其準(zhǔn)確含義。中文譯為“完形”，心理學(xué)較接近原意?！案袷剿毙睦韺W(xué)20世紀(jì)初由麥克斯韋特海黙（MWERTHEIMER）創(chuàng)立，突破了知覺與思維之間的嚴(yán)格界限，認(rèn)為人在視知覺過程中，總會自然而然地將對觀察物的經(jīng)驗(yàn)與印象加入，以求觀察物的結(jié)構(gòu)完整或完形的特點(diǎn)。,圖示杯子口的圓形在觀察者的印象中也一定是圓形的，他就會在腦中自然完整所見圖形,創(chuàng)造性思維離不開的“視覺意象”,意象理論在中國起源很早，周易系辭已有“觀物取象”、“立象以盡意”之說。原本是用來記錄天地萬物及其變化規(guī)律的，后來發(fā)展到歷史、哲學(xué)范疇。詩學(xué)借用并引申之。這種創(chuàng)造意象的能力，永遠(yuǎn)是詩人的標(biāo)志。黑格爾關(guān)于藝術(shù)的定義“藝術(shù)的內(nèi)容就是理念（意），藝術(shù)的形式就是訴諸感官的形象（象），藝術(shù)要把這兩個(gè)方面調(diào)和成為一種自由的統(tǒng)一的整體?！?創(chuàng)造性思維離不開的“視覺意象”,意象不是我們所見物體的單純復(fù)制成象，而是經(jīng)過抽象思維及情感融入后對物體與物體之間本質(zhì)的認(rèn)識與感悟的物象。因此，視覺意象是視覺感性與理性思維融生的一種聚合物象。如中國古人以為意是內(nèi)在的抽象的心意，象是外在的具體的物象；意源于內(nèi)心并借助于象來表達(dá)，象其實(shí)是意的寄托物。,視覺思維訓(xùn)練,美國斯坦福大學(xué)RHMCKIM認(rèn)為視覺思維是借助三種視覺意象進(jìn)行的觀看人們所看到的意象想象用心靈之窗想象所看到的意象構(gòu)繪隨意畫成的東西，即組合與創(chuàng)繪,圖解是視覺思維的一種工具,“沒有圖形就沒有思考”笛卡爾（創(chuàng)造三維坐標(biāo)的人）,1619年，23歲的笛卡爾沉迷在畫圖、計(jì)算和思考之中，探索幾何與代數(shù)的本質(zhì)聯(lián)系，這是數(shù)學(xué)史上的一次重大變革解析幾何思想的萌生。,圖解可從整體把握問題并創(chuàng)造地思索問題,圖解的功能使構(gòu)想一目了然并促使構(gòu)想間的聯(lián)系使構(gòu)想生動靈活使構(gòu)想具有邏輯性,黃老長期堅(jiān)持自繪手術(shù)圖譜,“視覺思維”的方式與效果,方式包括思維導(dǎo)圖、信息圖和手繪筆記等。招數(shù)全網(wǎng)搜集靈感搭建自己的圖形詞庫有效的管理作品用最快的速度找到筆記立即開始手繪筆記，鍛煉視覺思維效果可以發(fā)現(xiàn)原本無知的結(jié)構(gòu)模式和事物之間的聯(lián)系預(yù)想出新的解決問題的方法或途徑剖析事物深層原因與規(guī)律，梳理清楚自我的思維方向與目標(biāo)做出更全面綜合性的決定并有助于與其他人達(dá)成共識,為什么外科的困惑依舊,腫瘤感染炎癥創(chuàng)傷免疫微環(huán)境平衡．．．．．．,創(chuàng)新源于“探索性工具”,先有了手術(shù)刀才有外科醫(yī)師先有了顯微鏡才有病理及微生物學(xué)先有了機(jī)器人才有機(jī)器人外科,把機(jī)器人僅視為“單純工具”而非“探索性工具和途徑”，你就不可能會有“創(chuàng)新思維”。,（周寧新20151111）,機(jī)器人手術(shù)是讓外科醫(yī)師轉(zhuǎn)型思維方式的最佳機(jī)遇,人類對疾病認(rèn)識與現(xiàn)實(shí)的巨大差距外科學(xué)傳統(tǒng)思維方式總面臨新技術(shù)挑戰(zhàn)機(jī)器人手術(shù)多了你就會發(fā)現(xiàn)自己在變化外科機(jī)器人是不會也不可能沿著工業(yè)機(jī)器人的老路走下去外科機(jī)器人的發(fā)展在于源頭創(chuàng)新，而這必須有外科醫(yī)師的參與（周寧新20151111）,面對未知與困惑我們更需超現(xiàn)實(shí)的思考模式“想象力”,“想象力比知識更為重要，因?yàn)橹R是有限的，而想象力概括著世界上的一切，推進(jìn)著進(jìn)步，并且是知識進(jìn)化的源泉，嚴(yán)格地說，想象力是科學(xué)研究中的實(shí)在因素。”愛因斯坦論科學(xué),揭秘活體組織與細(xì)胞的微觀視覺將會成為機(jī)器人視覺外科的學(xué)科創(chuàng)新動力,機(jī)器人輔助下才可以承載活體微觀多元視角與多層次的視覺探索,多點(diǎn)實(shí)時(shí)顯微鏡用于活體,多層次體腔內(nèi)外的視覺定位,不了解人的人便不可能了解醫(yī)學(xué),希波克拉底,機(jī)器人所能承載的將會不僅限于當(dāng)今最新技術(shù)的進(jìn)步成果,機(jī)器人智能化能夠幫我們發(fā)現(xiàn)新事物嗎,人類認(rèn)知的潛能源于我們的大腦,國產(chǎn)機(jī)器人倍受關(guān)注,完成首例國產(chǎn)機(jī)器人輔助遠(yuǎn)程操控的膽囊切除手術(shù)動物實(shí)驗(yàn),國產(chǎn)機(jī)器人的雙鏡系統(tǒng)（膽道鏡）,機(jī)器人植入活體超自然的視覺效果將會啟發(fā)外科醫(yī)師的創(chuàng)新靈感，并將拓展及改變外科學(xué)的本質(zhì)與未來模式,

簡介：1,第二章水電解質(zhì)酸堿失衡,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,,1．了解水鈉代謝失調(diào)、鉀代謝失調(diào)及酸堿代謝失調(diào)的病因。2．熟悉護(hù)理評估、健康教育。3．掌握臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)、治療原則、常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施，能正確制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。4．學(xué)會靜脈補(bǔ)鉀的原則和靜脈補(bǔ)液原則，能通過案例分析對體液平衡失調(diào)病人進(jìn)行護(hù)理。5．通過本章的學(xué)習(xí)，學(xué)會對體液失衡病人進(jìn)行評估和療效觀察，能描述體液平衡失調(diào)的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則。,3,預(yù)習(xí)案例,某男，33歲，體重60KG，5年前做過闌尾切除術(shù)。因腹痛、嘔吐5天，診斷為粘連性腸梗阻入院。自訴口渴、尿少而黃。護(hù)理體檢體溫38℃，血壓90/60MMHG，精神委靡，眼窩輕度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部可見腸型，臍右側(cè)手術(shù)切口長約6CM，有輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查〔NA〕150MMOL/L，尿酸性增高。入院后胃腸減壓抽出消化液700ML。思考1．該患者有何種體液平衡失調(diào)依據(jù)是什么2．提出護(hù)理診斷。3．計(jì)算第一天的補(bǔ)液量。,4,人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓所決定，且是維持細(xì)胞和各臟器生理功能的基本保證。水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成分。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,注1以上細(xì)胞內(nèi)、外液的數(shù)值均為占體重的百分比2細(xì)胞外液稱為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,5,學(xué)習(xí)內(nèi)容,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,6,血清鈉的正常值為135150MMOL/L血清鉀的正常值為3555MMOL/L細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓基本相似，正常值為290310MMOL/L。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,7,（一）水平衡水的來源飲水、食物水、代謝水。水的排出途徑消化道、皮膚、呼吸道和腎。攝入量等于排出量，一般為20002500ML,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),8,正常成人24小時(shí)水分出入量表,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,9,（二）電解質(zhì)平衡,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,③攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入幾乎不排出,②正常成人對鈉的日需要量為45G。,①是構(gòu)成細(xì)胞外液滲透壓的主要離子。,NA的一些特點(diǎn),維持體液電解質(zhì)平衡相關(guān)的電解質(zhì)為NA和K。,10,K的一些特點(diǎn),水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,①是構(gòu)成細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要離子,②正常成人對鉀的日需要量為34G。,③攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入也排鉀。,11,（三）體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)體主要通過腎臟來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而腎臟的調(diào)節(jié)功能是受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響，主要表現(xiàn)在以下兩大系統(tǒng)的調(diào)節(jié),水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,⑴下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)（恢復(fù)和維持體液正常的滲透壓）,⑵腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（恢復(fù)和維持血容量）,12,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制,13,血容量調(diào)節(jié)機(jī)制,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,14,（四）酸堿平衡及調(diào)節(jié)1緩沖系統(tǒng)在體液的眾多緩沖系統(tǒng)當(dāng)中最重要的緩沖系統(tǒng)是碳酸碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，即HCO3/H2CO3。其比值決定血漿PH值，HCO3/H2CO3的比值一般為20/1。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,15,調(diào)節(jié)機(jī)制⑴當(dāng)體內(nèi)酸增多時(shí)，HCO3與強(qiáng)酸中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為HHCO3→H2CO3→CO2↑H2O⑵當(dāng)體內(nèi)堿增多時(shí)，H2CO3與強(qiáng)堿中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為OHH2CO3→HCO3H2O,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,16,2臟器調(diào)節(jié)⑴肺的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制主要通過調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡。⑵腎的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制腎的作用是排酸（H）并回收HCO3。當(dāng)體內(nèi)多酸時(shí)，此作用加強(qiáng)；體內(nèi)多堿時(shí)，此作用減弱。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,17,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,缺水與缺鈉病人的護(hù)理,18,患者，男，30歲，體重60KG，陣發(fā)性腹痛4H，伴有頻繁嘔吐、腹脹、肛門無排便排氣、口渴、尿少、乏力。初診急性腸梗阻。入院時(shí)查PET38℃，P100次/分，BP128/79KPA98/60MMHG、表情淡漠、R略快、眼窩凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可見腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無反跳痛、偶可聞及氣過水聲、膝反射↓。血清NA129MMOL/L、K30MMOL/L,C02CP24MMOL/L。ECGT波低平，有U波。請回答1、初步診斷。2、擬定補(bǔ)液計(jì)劃。3、具體護(hù)理措施,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,病例導(dǎo)入,19,缺水性質(zhì)的評估,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水,20,不同類型脫水的比較,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,21,缺水程度的評估,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,22,護(hù)理診斷及目標(biāo)1、體液不足恢復(fù)正常，無脫水癥狀和體征2、心輸出量減少維持體液容積和正常的心排出血量3、有受傷的危險(xiǎn)加強(qiáng)防護(hù)4、皮膚完整性受損維持完整性5、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量攝取足夠營養(yǎng)6、排尿型態(tài)的改變排尿恢復(fù)正常7、潛在并發(fā)癥加強(qiáng)避免8、知識缺乏病人了解相關(guān)知識,學(xué)習(xí)內(nèi)容,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,23,患者，男，30歲，體重60KG，陣發(fā)性腹痛4H，伴有頻繁嘔吐、腹脹、肛門無排便排氣、口渴、尿少、乏力。初診急性腸梗阻。入院時(shí)查PET38℃，P100次/分，BP128/79KPA98/60MMHG、表情淡漠、R略快、眼窩凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可見腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無反跳痛、偶可聞及氣過水聲、膝反射↓。血清NA129MMOL/L、K30MMOL/L,C02CP24MMOL/L。ECGT波低平，有U波。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,病例分析,,,,24,初步診斷1、急性腸梗阻患者頻繁嘔吐、腹脹、肛門無排便排氣，查體，腹膨隆、可見腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無反跳痛、偶可聞及氣過水聲。入院后又嘔吐一次約500ML。2、低滲性中度脫水患者口渴、尿少、乏力，查體，表情淡漠、眼窩凹陷、口唇干燥、血清NA129MMOL/L。3、低K血癥ECGT波低平，有U波。K30MMOL/L、膝反射↓。,病例分析,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,25,缺水與缺鈉病人的護(hù)理措施,（一）祛除病因應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。（二）維持適當(dāng)體液量最安全的補(bǔ)液方式為口服法，必要時(shí)通過靜脈輸液補(bǔ)充。,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1、補(bǔ)液量的計(jì)算包括已經(jīng)喪失體液量、繼續(xù)喪失體液量和生理需要量三部分液體量。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,26,（1）已經(jīng)喪失液體量高滲性缺水和等滲性缺水病人按下表估計(jì),水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,27,依據(jù)缺鈉程度可分為三度,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,28,第1日一般只補(bǔ)給估算量的1/2，第2日再酌情補(bǔ)給另外的1/2。（2）繼續(xù)喪失體液量丟多少，補(bǔ)多少（3）生理需要量每日生理基礎(chǔ)需要量2、液體種類缺多少，補(bǔ)多少高滲性缺水以補(bǔ)充水分為主低滲性缺水以補(bǔ)充鈉鹽為主代謝性酸堿失衡，用堿性或酸性液體糾正,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,29,3、輸液方法①先鹽后糖但高滲性缺水病人是先糖后鹽②先晶后膠晶體溶液改善血液濃縮狀態(tài)，膠體溶液維持血漿膠體滲透壓③先快后慢④交替輸入⑤尿暢補(bǔ)鉀4、療效觀察液體進(jìn)出量、保持輸液通暢、觀察治療反應(yīng),水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,30,（三）維持皮膚和粘膜的完整性1、保持清潔、干燥；2、防止局部壓瘡發(fā)生；3、清潔口腔及口腔護(hù)理。（四）避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷定期監(jiān)測血壓，改變體位的動作宜緩慢。（五）攝取足夠的營養(yǎng)（六）為病人和家屬提供心理支持交流和溝通,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,31,患者，男，30歲，體重60KG，陣發(fā)性腹痛4H，伴有頻繁嘔吐、腹脹、肛門無排便排氣、口渴、尿少、乏力。初診急性腸梗阻。入院時(shí)查PET38℃，P100次/分，BP128/79KPA98/60MMHG、表情淡漠、R略快、眼窩凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可見腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無反跳痛、偶可聞及氣過水聲、膝反射↓。血清NA129MMOL/L、K30MMOL/L,C02CP24MMOL/L。ECGT波低平，有U波?；颊咴\斷為急性腸梗阻、低滲性中度脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,病例分析,32,病例分析,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,補(bǔ)液計(jì)劃（一）第一天補(bǔ)液量生理需要量1/2累積損失量1、生理需要量為20002500ML（其中等滲鹽溶液1000ML，510葡萄糖溶液1500ML）,33,,病例分析,2、累積損失量為失水量約為560KG3000ML（補(bǔ)1/2為1500ML）失鈉量為06G中度05075/KG60KG36G中度失鈉先補(bǔ)5氯化鈉200ML（含NACL10G）余36G1/210G8G（相當(dāng)于900ML生理鹽水）（8÷09100≈900ML）1500ML200ML900ML400ML累積損失量的1/2為5NACL200ML、09NACL900ML、5GS400ML,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,34,注意事項(xiàng)（1）先鹽后糖。（2）先晶后膠（如大出血者用鮮血、血漿、低右）。（3）尿暢補(bǔ)鉀＞40ML/H方可。（4）先快后慢，液種交替；,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,病例分析,35,（二）第二天補(bǔ)液量1、生理需要量2500ML（其中等滲鹽溶液1000ML，510葡萄糖溶液1500ML）2、余1/2已喪失量1500ML（如果脫水已糾正可不補(bǔ)此項(xiàng)）。3、10氯化鉀溶液10ML（23）支。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,病例分析,36,鉀紊亂病人的護(hù)理,低鉀血癥高鉀血癥,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,37,低鉀血癥,病因1、鉀攝入不足；2、鉀喪失增加；3、K向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。特點(diǎn)血清鉀低于35MMOL/L。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,38,身體狀況1神經(jīng)肌肉興奮性降低的表現(xiàn)肌無力最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力,以后延及軀干及呼吸??；可出現(xiàn)吞咽困難，甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸肌時(shí)出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者有腱反射減弱、消失或軟癱。2胃腸道癥狀惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,39,3中樞神經(jīng)抑制癥狀意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。4循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心肌受累主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為心跳變慢，心房節(jié)律障礙，心律不齊，嚴(yán)重者心跳停止。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,40,5代謝性堿中毒血清鉀過低時(shí)，K從細(xì)胞內(nèi)移出，與NA和H交換增加，即每移出3個(gè)K，就有2個(gè)NA和1個(gè)H移入細(xì)胞，使細(xì)胞外液H濃度下降；其次，腎遠(yuǎn)曲小管NAK交換減少，NAH交換增加，排H增多，結(jié)果發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液呈酸性，故又稱反常性酸性尿。低鉀性堿中毒的表現(xiàn)為頭暈、呼吸變淺、面部及四肢肌肉抽動、手足抽搦、口周及手足麻木、有時(shí)可伴有軟癱。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,41,（2）輔助檢查血液檢查血電解質(zhì)血清K濃度低于35MMOL/L。心電圖改變?nèi)扁洉r(shí)典型的心電圖改變?yōu)門波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。3心理及社會狀況4治療與效果祛除病因糾正低鉀血癥。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,42,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,43,護(hù)理診斷及目標(biāo)1、有受傷危險(xiǎn)避免受傷2、心輸出量減少維持體液容積，提高血鉀濃度3、氣體交換受損氣體交換恢復(fù)正常4、舒適的改變舒適程度增加5、排尿異常排尿正常6、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量攝取足夠營養(yǎng)7、活動無耐力活動耐力增加8、便秘排便正常9、知識缺乏病人了解相關(guān)知識,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,44,護(hù)理措施,1、祛除病因應(yīng)盡早去除病因，盡早恢復(fù)正常飲食。2、預(yù)防具有高危險(xiǎn)因素的病人發(fā)生低鉀血癥3、及時(shí)補(bǔ)鉀4、建立適當(dāng)且安全的活動模式5、預(yù)防營養(yǎng)不良及防止便秘6、觀察心率及呼吸變化,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,45,低鉀血癥時(shí)的補(bǔ)鉀原則,口服補(bǔ)鉀10氯化鉀溶液靜脈補(bǔ)鉀稀釋后靜脈滴注，禁止靜脈推注。補(bǔ)液速度不宜超過6080滴/分補(bǔ)鉀量依血清鉀水平見尿補(bǔ)鉀原則,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,46,高鉀血癥,病因1、進(jìn)入機(jī)體的鉀量過多；2、鉀排出障礙；3、鉀體內(nèi)分布異常。特點(diǎn)血鉀大于55MMOL/L。臨床表現(xiàn)神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹、腹瀉。嚴(yán)重時(shí)可有循環(huán)障礙的表現(xiàn)，可有心動過緩和心律不齊的表現(xiàn)。心電圖可表現(xiàn)為早期T波高尖，QT間期延長，繼而QRS波增寬，PR間期延長。,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,47,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,48,護(hù)理診斷及目標(biāo)1、心輸出量減少恢復(fù)體液容積，降低血鉀濃度2、疲乏緩解3、腹瀉胃腸功能恢復(fù)，腹瀉緩解4、有受傷的危險(xiǎn)預(yù)防受傷的發(fā)生5、焦慮穩(wěn)定情緒6、活動無耐力活動耐力增加7、知識缺乏病人了解相關(guān)知識,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,49,護(hù)理措施,（一）降低血清鉀濃度1禁鉀立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避進(jìn)食含鉀量高的食物。2轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)）3排鉀（二）對抗心律失常可用鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨床上常用的是10葡萄糖酸鈣靜脈注射。（三）恢復(fù)正常的胃腸功能（四）防治并發(fā)癥,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,50,酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,51,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,52,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,53,護(hù)理診斷及目標(biāo)1、有受傷的危險(xiǎn)預(yù)防受傷的發(fā)生2、潛在并發(fā)癥預(yù)防或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效處理,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,54,護(hù)理措施,（一）消除病因（二）糾正酸堿代謝失衡1、代謝性酸中毒糾正缺水及酸中毒，補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀2、代謝性堿中毒氯化鈉和氯化鉀3、呼吸性酸中毒祛除病因，改善通氣4、呼吸性堿中毒祛除病因，限制通氣（三）預(yù)防受傷（四）觀察病情,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,55,1機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡最迅速的途徑是A．肺臟B．腎臟C．血液緩沖系統(tǒng)D．細(xì)胞內(nèi)外鉀離子交換E．神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),思考題,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,C．血液緩沖系統(tǒng),56,2正在輸液的病人出現(xiàn)心率過速、呼吸急促、咳嗽，有血性泡沫樣痰應(yīng)考慮A．急性腎功能衰竭B．輸液反應(yīng)C．輸液量不足D．左心衰及肺水腫E、嚴(yán)重脫水,思考題,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,D．左心衰及肺水腫,57,3脫水病人進(jìn)行液體療法，下列哪幾項(xiàng)是正確的A．先鹽后糖，但高滲性脫水例外B．先膠后晶C．先快后慢D．尿暢補(bǔ)鉀E．液種交替,思考題,水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理,A．先鹽后糖，但高滲性脫水例外C．先快后慢D．尿暢補(bǔ)鉀E．液種交替,58,謝謝,

簡介：（一）病理類型及臨床特點(diǎn)急性單純性～急性化膿性～急性壞疽性～病理改變臨床特點(diǎn),,,,二、急性闌尾炎的病理類型及臨床特點(diǎn),急性單純性闌尾炎病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn),急性化膿性闌尾炎病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn),急性壞疽性闌尾炎病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn),,,闌尾周圍膿腫病理改變及表現(xiàn)特點(diǎn),,,慢性闌尾炎,病因,治療,急性闌尾炎,吸收,局限,擴(kuò)散,感染性休克死亡,,,,,,,,,,,,,,,,急性單純性闌尾炎病理特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn)急性化膿性闌尾炎病理特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn)急性壞疽性闌尾炎病理特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn),,,,,,,（二）病理轉(zhuǎn)歸,,正常闌尾,（痊愈）,闌尾周圍膿腫,彌漫性腹膜炎,,闌尾炎是怎么發(fā)生的,病理檢查結(jié)果壞疽性穿孔性闌尾炎闌尾腔內(nèi)糞石梗阻,病例報(bào)告住院號395514。住院日期2010910韓益林，男，25歲，學(xué)生。,直接侵入、鄰近蔓延、血行感染,,腔內(nèi)梗阻,管壁痙攣,,細(xì)菌感染,三、急性闌尾炎的發(fā)病因素,食物殘?jiān)⒓S石、寄生蟲、異物,,,,,,寒溫不適、飲食不當(dāng)、精神刺激、腹瀉便秘,,,1外因,闌尾的解剖特點(diǎn)1闌尾為盲管，開口小。2闌尾長，系膜短，易扭曲。3闌尾管壁淋巴組織豐富，易增生。4闌尾蠕動緩慢。5為終末血管支配，易缺血壞死。,,易阻塞易感染,,2內(nèi)因,易穿孔,健康史調(diào)查L急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，闌尾管腔梗阻是主要原因。淋巴濾泡的明顯增生使管腔狹窄而梗阻，約占60，青少年多見；糞石阻塞約占35，是成年人的常見原因；食物中的殘?jiān)?、寄生蟲的蟲體和蟲卵等其他異物約占4。L常突然發(fā)病，與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關(guān)，部分病人的發(fā)病與上呼吸道感染有關(guān)。L與胃腸功能紊亂有關(guān)，如暴飲暴食、生活不規(guī)律、過度疲勞及急性胃腸炎等。,,闌尾炎如何治療,四、急性闌尾炎的治療與效果（一）手術(shù)治療是主要的方法，效果很好。1適應(yīng)證各類型闌尾炎。2手術(shù)方式闌尾切除術(shù)。,3手術(shù)后并發(fā)癥闌尾切除手術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類型、手術(shù)時(shí)間的遲早有密切關(guān)系。L未穿孔闌尾炎切除后，并發(fā)癥發(fā)生率僅5，而穿孔后手術(shù)者增加到30以上；L病后24小時(shí)和48小時(shí)后手術(shù)者，闌尾穿孔率分別為20和70，故發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。,手術(shù)后常見并發(fā)癥1內(nèi)出血L多因止血不完善或闌尾系膜血管結(jié)扎線松脫。L主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、休克等。,2腹腔膿腫L其中盆腔膿腫最常見，大多發(fā)生在術(shù)后710天。L表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，里急后重。直腸指檢可見直腸前壁隆起伴壓痛。3粘連性腸梗阻與腹腔感染、手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過晚等有關(guān)。為手術(shù)后粘連性腸梗阻總數(shù)的首位占32。,4糞瘺L原因闌尾殘端處理不當(dāng)，手術(shù)誤傷盲腸或回腸。L表現(xiàn)傷口感染久治不愈，有糞便和氣體溢出。,5手術(shù)切口并發(fā)癥L切口感染多發(fā)生在術(shù)后47天，也有在兩周后才出現(xiàn)。L傷口內(nèi)異物如線頭，引流不暢，可長期不愈，形成慢性竇道。L感染傷口腹壁肌層裂開，形成切口疝。,（二）非手術(shù)治療1適應(yīng)證①急性單純性闌尾炎②輕型化膿性闌尾炎③局限化的闌尾周圍膿腫2處理原則,會提出哪些護(hù)理診斷呢,發(fā)熱“體溫過高”腹痛“不舒適疼痛”惡心、嘔吐“體液不足”,,【護(hù)理診斷/問題】1不舒適疼痛與闌尾炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2體液不足與嘔吐、禁食、腹膜炎等有關(guān)3潛在并發(fā)癥手術(shù)前并發(fā)癥如門靜脈炎等；手術(shù)后并發(fā)癥如內(nèi)出血，腹腔膿腫，粘連性腸梗阻，糞瘺，切口感染及慢性竇道，切口疝等。其他護(hù)理診斷參考急性腹膜炎。,,護(hù)理措施如何,【護(hù)理措施】,一非手術(shù)治療與手術(shù)前的護(hù)理二手術(shù)后護(hù)理,一非手術(shù)治療與手術(shù)前的護(hù)理原則上同急性腹膜炎的護(hù)理。1臥床休息，取半臥位。2疼痛護(hù)理3便秘者可用開塞露，禁忌灌腸和使用瀉劑。4飲食護(hù)理急性單純性闌尾炎且腸蠕動良好者可進(jìn)流質(zhì)，病情重者或有手術(shù)可能者應(yīng)禁食。5遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物，亦可用針刺和中藥治療。6嚴(yán)密觀察病情。注意腹痛突然減輕時(shí),【護(hù)理措施】,一非手術(shù)治療與手術(shù)前的護(hù)理二手術(shù)后護(hù)理,二手術(shù)后護(hù)理原則上同急性腹膜炎術(shù)后護(hù)理。1體位血壓平穩(wěn)后，采用半臥位。2飲食L手術(shù)后暫禁食，合并彌漫性腹膜炎者胃腸減壓。L待胃腸蠕動恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)。次日給半流質(zhì)，手術(shù)后第5～6天后可進(jìn)軟質(zhì)普食。L勿進(jìn)甜食、豆制品和牛奶，以免引起腹脹。一周內(nèi)禁忌灌腸和使用瀉劑。3早期活動鼓勵病人早期下床活動。輕癥病人手術(shù)當(dāng)天即可下地活動。,4嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助處理手術(shù)后并發(fā)癥。1內(nèi)出血補(bǔ)液、輸血，做好急診手術(shù)前準(zhǔn)備。2糞瘺按腸瘺護(hù)理。多數(shù)病人可自行愈合。病程超過3個(gè)月仍未愈合，應(yīng)考慮手術(shù)。3切口的并發(fā)癥L切口感染應(yīng)拆除縫線，引流傷口，正確換藥。L慢性竇道手術(shù)切除竇道。L切口疝應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。,【健康指導(dǎo)】1應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食、生活不規(guī)律、過度疲勞和腹部受涼等因素，避免慢性闌尾炎急性發(fā)作或防止手術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)作。2闌尾周圍膿腫病人出院時(shí)，囑3個(gè)月后再次住院做闌尾切除術(shù)。3發(fā)生急、慢性腹痛，惡心嘔吐等腹部癥狀，應(yīng)及早就診。,小兒急性闌尾炎1小兒不合作，診斷較困難。2腹壁薄而軟，體征不明顯。3闌尾壁薄、大網(wǎng)膜短，易穿孔、難局限。4機(jī)體調(diào)節(jié)能力差，全身中毒表現(xiàn)重。5手術(shù)治療較妥。,特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn),老人急性闌尾炎1痛覺遲鈍、腹肌萎縮、抵抗力，表現(xiàn)顯輕而病理改變重易延誤診治2多伴老年性慢性疾病，心、肺、腎功能。3宜及早手術(shù)治療,特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn),,,,,孕婦急性闌尾炎1闌尾位置上移。2肌緊張不明顯。3炎癥不易局限。4有致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎的可能。5初期妊娠（3月內(nèi)）手術(shù)為主（宜盡早手術(shù)）；中、晚期妊娠一般先試行非手術(shù)；病情重者應(yīng)手術(shù)。,特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn),,異位闌尾炎1符合急性闌尾炎病理發(fā)展規(guī)律。2壓痛點(diǎn)隨闌尾位置而變化。3結(jié)合輔助檢查。,特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn),特殊類型闌尾炎臨床特點(diǎn),慢性闌尾炎,,1889年紐約外科醫(yī)師MCBURNEY記述了急性闌尾炎的早期表現(xiàn)，他開創(chuàng)了本病早期診斷早期手術(shù)治療的方法。當(dāng)代外科學(xué)、麻醉技術(shù)、抗生素及外科護(hù)理的發(fā)展，使本病預(yù)后已經(jīng)發(fā)生了根本性改變。當(dāng)初這種經(jīng)常致命的疾病，現(xiàn)在很少見致死的情況。但注意目前仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。,謝謝,（一）需與婦科疾病相鑒別1右側(cè)輸卵管妊娠破裂①近期停經(jīng)史或不規(guī)則陰道出血史；②突然發(fā)生劇烈腹痛；③可能有失血性休克；④腹穿或陰道后穹窿穿刺有不凝血液；⑤妊娠試驗(yàn)可助診斷。2急性輸卵管炎3卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4卵巢濾泡或黃體破裂出血,急性闌尾炎的鑒別診斷,（二）需與內(nèi)科疾病相鑒別1急性胃腸炎①有不潔飲食史；②陣發(fā)性腹痛，伴突出的腹瀉、嘔吐及消化不良等；③腹部壓痛區(qū)不固定；④糞常規(guī)不消化食物殘?jiān)?、膿球?急性腸系膜淋巴結(jié)炎3右下葉肺炎、胸膜炎,急性闌尾炎的鑒別診斷,（三）需與外科疾病相鑒別1右側(cè)輸尿管結(jié)石①陣發(fā)性絞痛，向會陰部、大腿內(nèi)側(cè)及右腰部放射；②血尿；③X線平片、B超可見結(jié)石影像。2潰瘍病急性穿孔3急性膽囊炎4MECKEL憩室炎5盲腸癌,急性闌尾炎的鑒別診斷,1敘述急性闌尾炎的表現(xiàn)要點(diǎn)。指出其典型癥狀和主要體征。2解釋急性闌尾炎病理變化（類型）及轉(zhuǎn)歸。3用辨證法觀點(diǎn)闡釋急性闌尾炎的病因關(guān)系。4說出急性闌尾炎的治療原則5提出急性闌尾炎的護(hù)理診斷及護(hù)理措施6應(yīng)具有認(rèn)真負(fù)責(zé)的護(hù)理工作作風(fēng)。①②③,急性闌尾炎課時(shí)目標(biāo),

簡介：1,第六章手術(shù)前后病人護(hù)理,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),,手術(shù)前后病人的護(hù)理,1學(xué)會熟練按規(guī)程為病人做好術(shù)前手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備工作。2能對手術(shù)后病人采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3熟悉手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備工作。4掌握各種手術(shù)的備皮范圍。能掌握手術(shù)后病人的病情觀察要點(diǎn)；掌握手術(shù)后常見并發(fā)癥及處理。,3,預(yù)習(xí)案例,患者男性，70歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入院前4小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。查體急性痛苦病容，BP11/7KPA，脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ML混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有黏液，并有尿頻及排尿困難。術(shù)前診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔。擬行畢羅Ⅱ式手術(shù)。思考1．如何進(jìn)行術(shù)前護(hù)理2．術(shù)后可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，如何觀察并進(jìn)行護(hù)理,4,第一節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,5,術(shù)前護(hù)理評估,（一）一般情況姓名、性別、年齡、民族、月經(jīng)生育史等入院時(shí)間、臨床診斷等。入院時(shí)的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血壓、意識等。藥物過敏史、目前用藥狀況。手術(shù)史及相關(guān)情況。生活史、家族遺傳史等。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,6,（二）身體狀況營養(yǎng)狀況；重要器官功能狀況；疾病的性質(zhì)和程度。（三）手術(shù)類型對身體情況的影響擇期手術(shù)手術(shù)遲早不影響手術(shù)效果，如腹股溝疝的手術(shù)。限期手術(shù)在盡可能短的間內(nèi)提高病人的全身和局部狀態(tài)，如惡性腫瘤根治術(shù)。急癥手術(shù)為挽救生命，只作必要的手術(shù)前準(zhǔn)備，如急性壞疽穿孔性闌尾炎手術(shù)。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,7,（四）心理狀態(tài)驚慌；暴躁；恐懼不安；焦慮、悲哀。（五）了解病人及家屬是否得到有關(guān)健康指導(dǎo),手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,8,護(hù)理診斷及目標(biāo)1、焦慮或恐懼消除或減輕2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量攝入足夠營養(yǎng)3、體液不足維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡4、知識缺乏獲得知識5、潛在并發(fā)癥減小危險(xiǎn),手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,9,術(shù)前護(hù)理措施,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,10,（一）減輕焦慮或恐懼心理,介紹醫(yī)生、護(hù)士、環(huán)境，使產(chǎn)生信賴。注意觀察病人的情緒反應(yīng)與醫(yī)護(hù)、病友談心介紹相關(guān)知識、體液不足避免不良刺激,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,11,（二）提高手術(shù)耐受力,飲食護(hù)理經(jīng)口、管飼、靜脈。保證睡眠和休息環(huán)境、鎮(zhèn)靜劑。糾正營養(yǎng)不良及代謝失調(diào)保證重要臟器功能。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,12,（三）手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,呼吸道準(zhǔn)備目的控制呼吸道炎癥，預(yù)防圍手術(shù)期肺部感染等措施術(shù)前禁煙兩周；指導(dǎo)深呼吸和咳嗽、唳痰治病肺部感染（抗生素、體位引流、霧化吸入）,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,13,指導(dǎo)深呼吸和咳嗽、咳痰,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,14,胃腸道準(zhǔn)備目的排空胃腸、避免嘔吐誤吸、避免術(shù)中污染及術(shù)后感染、防止術(shù)后腹脹。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,15,飲食管理胃腸手術(shù)術(shù)前1～3日進(jìn)流質(zhì)。所有手術(shù)，術(shù)前12小時(shí)禁食，4～6小時(shí)禁飲。置胃管或洗胃、吸腸手術(shù)前常規(guī)旋轉(zhuǎn)胃管，幽門梗阻病人術(shù)前每晚生理鹽水洗胃。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,16,治病肺部感染（抗生素、體位引流、霧化吸入）,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,17,灌腸術(shù)前晚肥皂水一般灌腸。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前晚及術(shù)日晨均做清潔灌腸。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,18,導(dǎo)瀉大腸手術(shù)者，術(shù)前1～2日服緩瀉劑。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,19,手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備目的防止手術(shù)后切口感染。要求清洗皮膚污垢，剃除皮膚上的毛發(fā)。其他有關(guān)護(hù)理措施皮度、配血,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,20,（四）急癥病人手術(shù)前護(hù)理,手術(shù)前急救護(hù)理首先搶救危及生命的情況必要的手術(shù)前準(zhǔn)備及要求常規(guī)備皮、配血、皮試及麻醉前準(zhǔn)備。一般急診手術(shù)病人術(shù)前禁食、禁飲、禁服瀉藥、禁灌腸、未明確診斷前禁用止痛劑。危重病人不宜做復(fù)雜的特殊檢查。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,21,效果評價(jià)1、病人焦慮或恐懼是否減輕或緩解。2、病人對手術(shù)的了解程度。3、病人重要臟器功能是否處于最佳狀態(tài)。4、病人營養(yǎng)狀況是否改善。5、病人水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)是否糾正。6、病人術(shù)后能否活動鍛煉。7、病人休息和睡眠是否充足。8、病人手術(shù)日晨各項(xiàng)護(hù)理是否完善。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,22,第二節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,23,術(shù)后評估內(nèi)容,術(shù)中病情手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血、輸液情況、安置引流管情況）。術(shù)后病情生命體征、意識狀態(tài)、反射、感覺、運(yùn)動、傷口和引流情況、排尿情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。體溫術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，每4小時(shí)測體溫1次。術(shù)后病人體溫升高至38℃左右，23日可恢復(fù)正常（吸收熱）。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,24,心理狀況情緒反應(yīng)術(shù)后常見的不適疼痛24H內(nèi)最劇烈惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)多見腹脹胃腸蠕動功能恢復(fù)、肛門排氣后緩解。尿潴留若術(shù)后68H未自行排尿，下腹部恥骨上區(qū)叩診濁音，可診斷。呃逆術(shù)后812H內(nèi)發(fā)生，膈神經(jīng)受刺激引起。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,25,護(hù)理診斷及目標(biāo)1、清理呼吸道無效保持呼吸道通暢2、體液不足恢復(fù)正常3、營養(yǎng)失衡低于機(jī)體需要量補(bǔ)充營養(yǎng)4、舒適的改變增加舒適感5、活動無耐力對癥處理6、焦慮適當(dāng)心理支持7、潛在并發(fā)癥減小發(fā)生幾率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理8、知識缺乏了解相關(guān)知識9、其他常見護(hù)理診斷對癥處理,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,26,術(shù)后護(hù)理措施,（一）病人的搬移及臥位1、平穩(wěn)移動，減少震動，不要壓迫手術(shù)部位，保護(hù)各類管道的暢通。2、臥位全麻未清醒病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人去枕平臥68H。硬膜外麻醉病人去枕平臥46H。顱腦手術(shù)后，病人清醒無休克者頭高斜坡臥位。頸、胸、腹部病人半臥位骨科手術(shù)病人硬板床,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,27,（二）術(shù)后生命體征的觀察,血壓中、小手術(shù)每小時(shí)測血壓一次；大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者1530分鐘測血壓一次，病情平穩(wěn)后改為12小時(shí)測一次。體溫術(shù)后3日內(nèi)，每4小時(shí)測體溫一次，以后一日2次。脈搏與體溫變化、血容量變化和心功能變化有關(guān)。呼吸隨體溫變化、受胸腹帶包扎過緊影響，也與肺部感染和ARDS有關(guān)。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,28,2、保持呼吸道通暢深呼吸有效咳嗽（三）飲食和輸液1、非消化道手術(shù)2、消化道手術(shù)術(shù)后2448H禁食，第34日腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可先流質(zhì)后漸為軟食或普食。（四）鼓勵早期活動,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,29,（五）切口及引流管護(hù)理,切口的觀察愈合情況、有無出血、滲血、滲液、污染、感染。切口愈合分為甲、乙、丙三級。拆線時(shí)間依年齡、切口部位、局部血液供應(yīng)情況而定。保持引流管通暢，并妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊和脫落。觀察引流液的色、質(zhì)和量的變化，并做好記錄。保護(hù)引流管周圍皮膚，及時(shí)更換敷料，保持創(chuàng)面清潔、干燥。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,30,術(shù)后疼痛的護(hù)理,疼痛的觀察與評估包括時(shí)間、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。妥善固定引流管，防止其移動所致的牽拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽時(shí)，應(yīng)用手按壓傷口部位。指導(dǎo)病人利用非藥物措施止痛。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行使疼痛加重的操作時(shí)應(yīng)適當(dāng)使用止痛劑。藥物止痛。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,31,術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理,發(fā)熱原因分析外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超過385℃）、感染等因素。針對發(fā)熱原因采取有效的治療措施。降溫的護(hù)理物理降溫、藥物降溫。充足的液體攝入。及時(shí)更換潮濕的衣褲、床單等。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,32,術(shù)后惡心、嘔吐的護(hù)理,觀察惡心、嘔吐的時(shí)間、色、質(zhì)、量，并做好記錄。采取合適的體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,33,術(shù)后腹脹的護(hù)理,分析腹脹的原因胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣。鼓勵病人早期活動。非腸道手術(shù)者可使用促進(jìn)腸蠕動的藥物。機(jī)械性腸梗阻者，嚴(yán)密觀察下非手術(shù)治療，如不緩解，應(yīng)在完善的術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,34,術(shù)后尿潴留的護(hù)理,心理護(hù)理。為病人提供適合的排尿環(huán)境。無禁忌時(shí)可協(xié)助病人坐位或站立排尿。幫助病人建立排尿反射聽流水聲、下腹部熱敷、按摩等方法。遵醫(yī)囑給予藥物協(xié)助或促進(jìn)排尿。無菌導(dǎo)尿術(shù)。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,35,第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,36,術(shù)后常見的并發(fā)癥,術(shù)后出血切口感染切口裂開,肺不張與肺部感染尿路感染深靜脈血栓形成,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,37,術(shù)后出血,常于術(shù)后2448H內(nèi)發(fā)生。出血的觀察敷料被血液滲透的程度、引流量、癥狀、生命體征、尿量等。預(yù)防手術(shù)時(shí)嚴(yán)格止血，關(guān)閉切口前手術(shù)野沒有任何出血點(diǎn)。處理少量出血更換切口敷料、加壓包扎、止血劑；大量出血加快輸液、補(bǔ)血等，同時(shí)準(zhǔn)備再次手術(shù)。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,38,切口感染,感染常發(fā)生于術(shù)后34日。預(yù)防①術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；②注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)，嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫；③改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抗感染能力；④保持切口敷料清潔、干燥、無污染；⑤正確合理應(yīng)用抗菌素；⑥醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。處理①早期感染時(shí)可通過勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗菌素等方法；②形成膿腫者應(yīng)切開引流，爭取二期愈合。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,39,切口裂開,切口裂開多發(fā)生于術(shù)后710日或拆線后24H內(nèi)。預(yù)防①手術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持；②手術(shù)時(shí)用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時(shí)間；③縫合切口時(shí)應(yīng)在良好的麻醉和腹壁松弛的條件下進(jìn)行，避免強(qiáng)行縫合造成組織撕裂；④切口外適當(dāng)用腹帶或胸帶包扎，咳嗽時(shí)協(xié)助保護(hù)胸腹部切口；⑤避免腹內(nèi)壓驟升的因素；⑥避免切口感染。處理①加強(qiáng)心理護(hù)理，保持鎮(zhèn)靜；②用無菌生理鹽水紗布覆蓋傷口，并用腹帶包扎；③護(hù)送病人入手術(shù)室重新縫合處理。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,40,肺不張與肺部感染,①術(shù)前鍛煉深呼吸；②吸煙者術(shù)前兩周戒煙；③術(shù)前治療原有的肺部感染；④全麻手術(shù)拔管前充分吸凈呼吸道分泌物，并注意防止誤吸；⑤鼓勵病人深呼吸、有效的排痰，必要時(shí)協(xié)助翻身、拍背及體位排痰，給予霧化吸入、支氣管鏡吸痰或氣管切開；⑥避免限制呼吸的固定或綁扎；⑦注意口腔衛(wèi)生，保暖，防止呼吸道感染。⑧保證攝入足夠的水分；⑨全身或局部抗生素治療。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,41,尿路感染,尿潴留和留置導(dǎo)尿管是術(shù)后并發(fā)尿路感染的主要原因。術(shù)后指導(dǎo)病人盡可能自行排尿。鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ML/D以上。一旦進(jìn)行導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)的要求。合理選用抗菌素。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,42,深靜脈血栓,深靜脈血栓多以下肢多見。預(yù)防①鼓勵病人早期活動；②雙下肢多作屈伸活動；③血液高凝狀態(tài)者可口服丹參片或低分子右旋糖酐等。處理①抬高患肢、制動；②忌經(jīng)患肢靜脈輸液；③嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落；④遵醫(yī)囑用藥。,手術(shù)前后病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,43,案例解析,患者男性，70歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。查體急性痛苦病容，BP11/7KPA，脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ML混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有黏液，并有尿頻及排尿困難。術(shù)前診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔。擬行畢羅Ⅱ式手術(shù)。,44,案例解析,1．如何進(jìn)行術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理；糾正生理功能紊亂，提高手術(shù)耐受力，保證睡眠和休息，應(yīng)保持安靜舒適的病房環(huán)境，保證營養(yǎng)需要；胃腸道準(zhǔn)備；呼吸道準(zhǔn)備；排便練習(xí)；手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備；配血；藥物過敏試驗(yàn)；手術(shù)日晨護(hù)理2．術(shù)后可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，如何觀察并進(jìn)行護(hù)理（1）術(shù)后出血觀察敷料及全身循環(huán)系統(tǒng)癥狀。如為少量出血，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可止血。如出血量大，除迅速加快輸液、補(bǔ)血等治療外，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，迅速作好術(shù)前準(zhǔn)備再次手術(shù)。（2）切口感染觀察傷口局部表現(xiàn)及全身是否有感染中毒情況。切口感染早期采取局部熱敷、理療和使用有效抗生素等措施，使其不發(fā)展為膿腫。如已形成膿腫，拆除局部縫線，敞開切口，暢通引流，定時(shí)更換敷料，待創(chuàng)面清潔時(shí)，可行二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。,45,案例解析,（3）切口裂開表現(xiàn)為病人在突然增加腹壓時(shí)，如用力大小便、咳嗽、嘔吐時(shí)，自覺切口疼痛和突然松開。完全裂開者切口處有大量淡紅色液體流出，可見腸管或大網(wǎng)膜暴露；部分深層組織裂開而皮膚未裂開者，常不易發(fā)現(xiàn)。切口完全裂開，可安慰病人，臥床休息，立即用無菌生理鹽紗布覆蓋，并用腹帶包扎，立即通知醫(yī)生送手術(shù)室重行縫合處理。如有內(nèi)臟脫出，切勿在床上將內(nèi)臟還納，以免造成腹腔感染。如果是皮膚、皮下組織部分裂開者，用蝶形膠布固定，腹帶加壓包扎。（4）肺部感染及肺不張觀察呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，進(jìn)行呼系統(tǒng)管理。,46,案例解析,（5）泌尿系感染。觀察泌尿系癥狀，加強(qiáng)泌尿系管理。（6）深靜脈血栓形成一旦發(fā)生血栓性靜脈炎應(yīng)停止患肢靜脈輸液，抬高患肢并制動，局部用50硫酸鎂濕敷，局部嚴(yán)禁按摩，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞；遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參液、降纖酶等靜脈滴注。,47,1手術(shù)晨的準(zhǔn)備中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A如有發(fā)熱應(yīng)給予退熱藥B如有活動義齒應(yīng)取下C按醫(yī)囑給術(shù)前用藥D進(jìn)手術(shù)室前常規(guī)排尿E按手術(shù)需要將有關(guān)資料和用物帶人手術(shù)室,A如有發(fā)熱應(yīng)給予退熱藥,手術(shù)前后病人的護(hù)理,思考題,48,2術(shù)后半臥位的目的不包括（）A利于引流，防止膈下膿腫B利于呼吸，增加肺通氣量C有利于血液循環(huán)D利于排尿E減輕腹壁切口張力,D利于排尿,手術(shù)前后病人的護(hù)理,思考題,49,3王某，70歲。上腹部隱痛1年，近1個(gè)月加重，且疼痛規(guī)律改變，精神狀態(tài)差，消瘦明顯，經(jīng)胃鏡檢查確診為胃癌，將于近日擇期行胃癌根治術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備中不妥的一項(xiàng)是（）A術(shù)前1～2周禁止吸煙B術(shù)前1～2日進(jìn)流質(zhì)C術(shù)前3日起每晚溫鹽水洗胃D術(shù)前晚灌腸E積極糾正營養(yǎng)不良,C術(shù)前3日起每晚溫鹽水洗胃,手術(shù)前后病人的護(hù)理,思考題,50,謝謝,

簡介：1,第十五章肝膽、胰腺疾病病人的護(hù)理,2,第一節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理,3,學(xué)習(xí)目標(biāo),1．了解門靜脈高壓癥和原發(fā)性肝癌的病因、病理；2掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評估、常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施、健康教育。3會正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。,4,學(xué)習(xí)案例,病人，男性，47歲。因突然吐血2小時(shí)入院。病人2小時(shí)前無明顯誘因開始出現(xiàn)吐血，為暗紅色，大約800ML，立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無潰瘍病史，酗酒20余年。入科時(shí)查體T39℃、P110次/分、R30次/分、BP80/55MMHG。神志清醒、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺（），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及，腹水征（±）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1．血常規(guī)示RBC311012/L，HB94G/L，PLT48109/L。2．肝功能示ALT68U/L，AST66U/L，TBIL2335MMOL/L，ALB30G/L，GLB35G/L。3．腹部B超示肝縮小，脾大。4．食道吞鋇檢查示鋇劑充盈時(shí)食道呈蟲蛀樣改變；排空時(shí)呈串珠樣改變。診斷為肝硬化門靜脈高壓，上消化道大出血。思考1．對病人作出護(hù)理診斷。2．如何對該患者進(jìn)行健康教育。,5,門靜脈高壓癥是門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病灶。門靜脈正常壓力為1324CMH2O，平均18CMH2O。我國90以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。,6,一、門靜脈系統(tǒng)解剖1門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。2門靜脈和肝動脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少，如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。3門靜脈內(nèi)無靜脈瓣，血液可發(fā)生逆流。4門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支。,7,1胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈,2腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈,8,3臍旁靜脈→前腹壁交通支→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈,4腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→下腔靜脈,9,病因及分類,１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型─約占95％,肝臟本身的疾病使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，主要為肝硬變（肝炎后血吸蟲膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻,10,肝炎后肝硬化，肝小葉內(nèi)纖維組織增生，形成再生結(jié)節(jié)和假小葉壓迫肝竇門靜脈血流受阻動靜脈交通支開放（阻力↑）（血流↑）門靜脈高壓,病理生理,,,,,,11,病理生理,,①脾腫大、脾功能亢進(jìn)②交通支擴(kuò)張③腹水門靜脈血流受阻脾充血腫大纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生脾腫大和脾功能亢進(jìn),,,,12,,①脾腫大、脾功能亢進(jìn)②交通支擴(kuò)張③腹水食管下段和胃底靜脈曲張急性大出血直腸上、下交通支擴(kuò)張繼發(fā)性痔前腹壁靜脈曲張海蛇頭征,病理生理,13,,①脾腫大、脾功能亢進(jìn)②交通支擴(kuò)張③腹水1、肝內(nèi)病變使淋巴回流受阻而從肝表面溢出；2、門靜脈壓力增高，門靜脈毛細(xì)血管濾過壓增加；3、肝功能受損，肝臟合成白蛋白功能減退，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致腹腔積液形成；4、肝功能不全時(shí)，繼發(fā)性醛固酮及抗利尿激素分泌增多，促使腎小管對鈉水重吸收增加，導(dǎo)致水鈉潴留。,病理生理,14,（一）脾大、脾功能亢進(jìn)（全血細(xì)胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝性腦病）（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）,臨床表現(xiàn),15,,胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈,16,食道靜脈曲張,17,18,19,肝掌、蜘蛛痣等,20,輔助檢查,1、血象全血細(xì)胞↓、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長2、肝功能檢查肝酶譜變化，血膽紅素增高3、Ｘ線食道吞鋇示食道下端、胃底Ｖ曲張。4、Ｂ超有無肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ?jǐn)U張（1CM即可診斷。5、纖維腹腔鏡可見網(wǎng)膜血管增多、擴(kuò)張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏。是診斷食管胃底靜脈曲張直接而可靠的方法。,21,治療外科治療門靜脈高壓癥目的治療和預(yù)防上消化道出血；降低門靜脈壓力；消除脾大和脾功能亢進(jìn)；治療頑固性腹水。,22,一、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療（一）非手術(shù)治療1、絕對臥床、輸血、補(bǔ)液，防止誤吸2、應(yīng)用止血藥物3、三腔二囊管壓迫止血可使80食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。并發(fā)癥包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息，故應(yīng)在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)病情。放置三腔二囊管的時(shí)間不宜持續(xù)超過35天，否則可使食管或胃底黏膜因受壓太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。,治療原則,23,,24,三腔二囊管壓迫止血原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。三腔，一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底，一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段，一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥。,25,三腔二囊管止血法,26,4、內(nèi)鏡治療經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑或套扎法治療，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。5、放射介入治療置入支架建立肝靜脈和門靜脈主要分支間的分流通道，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效、肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)的病人。,治療原則,27,（二）手術(shù)治療分兩類，通過各種不同分流手術(shù)，以降低門靜脈壓力；阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。1、門體分流術(shù)門腔靜脈分流術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)。因使從腸道吸收來的氨部分或全部地不經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，故可引起肝性腦病。,治療原則,28,2、斷流術(shù)脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)優(yōu)點(diǎn)制止或預(yù)防曲張靜脈破裂出血，保持了門靜脈入肝血流，有利于維護(hù)術(shù)后肝功能。缺點(diǎn)再出血率高于分流術(shù)，且胃粘膜病變發(fā)生率高。,治療原則,29,二、脾大合并脾功能亢進(jìn)治療脾切除術(shù)三、頑固性腹水治療1、腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)使腹水隨呼吸運(yùn)動節(jié)律性地流入上腔靜脈2、肝移植（最有效方法）優(yōu)點(diǎn)替換病肝，使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)正常。缺點(diǎn)供肝短缺，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后需要終生服用免疫抑制劑。,治療原則,30,護(hù)理診斷及目標(biāo),1、恐懼減輕或消失，情緒穩(wěn)定2、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量糾正營養(yǎng)不良3、體液過多腹水減少或消失，尿量增加4、知識缺乏了解相關(guān)知識5、術(shù)前潛在并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效控制6、術(shù)后潛在并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效控制,31,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理1、心理護(hù)理消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護(hù)理。2、預(yù)防上消化道出血合理休息、飲食護(hù)理、避免增加腹內(nèi)壓3、減少腹水形成和積聚（1）合理臥位平臥位，若下肢水腫，可抬高下肢減輕水腫。（2）限制液體和鈉攝入（3）觀察腹水變化,32,護(hù)理措施,（4）用藥護(hù)理利尿劑4、改善營養(yǎng)、保護(hù)肝臟5、急性出血病人的護(hù)理（二）手術(shù)治療病人的護(hù)理1、術(shù)前護(hù)理門體靜脈分流術(shù)，術(shù)前23日口服腸道不吸收的抗生素，術(shù)前1日晚做清潔灌腸。脾腎靜脈分流術(shù)前做腎功能檢查。,33,2、術(shù)后護(hù)理（1）臥位與活動分流術(shù)后48小時(shí)內(nèi)平臥位或150低坡臥位，23日后改半臥位。臥床期間避免過度活動，術(shù)后一周下床活動。（2）觀察病情（3）營養(yǎng)與飲食術(shù)后禁飲食23日（4）保護(hù)肝臟（5）引流管護(hù)理（6）并發(fā)癥護(hù)理忌用肥皂水灌腸（7）預(yù)防感染,護(hù)理措施,34,案例解析,病人，男性，47歲。因突然吐血2小時(shí)入院。病人2小時(shí)前無明顯誘因開始出現(xiàn)吐血，為暗紅色，大約800ML，立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無潰瘍病史，酗酒20余年。入科時(shí)查體T39℃、P110次/分、R30次/分、BP80/55MMHG。神志清醒、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺（），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及，腹水征（±）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1．血常規(guī)示RBC311012/L，HB94G/L，PLT48109/L。2．肝功能示ALT68U/L，AST66U/L，TBIL2335MMOL/L，ALB30G/L，GLB35G/L。3．腹部B超示肝縮小，脾大。4．食道吞鋇檢查示鋇劑充盈時(shí)食道呈蟲蛀樣改變；排空時(shí)呈串珠樣改變。診斷為肝硬化門靜脈高壓，上消化道大出血。思考1．對病人作出護(hù)理診斷。2．如何對該患者進(jìn)行健康教育。,35,案例解析,對病人作出護(hù)理診斷。1．恐懼與突然大量嘔血、便血及病情惡化有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)素?cái)z入不足、消化吸收障礙等有關(guān)。3．體液過多腹水與門靜脈壓力增高、低蛋白血癥及繼發(fā)性醛固酮增加等有關(guān)。4．知識缺乏缺乏預(yù)防上消化道出血的有關(guān)知識。5．術(shù)前潛在并發(fā)癥失血性休克、肝性腦病。6．術(shù)后潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。,36,案例解析,如何對該患者進(jìn)行健康教育。1．生活指導(dǎo)告知病人要規(guī)律生活，按時(shí)作息，保證足夠的睡眠時(shí)間，避免過度操勞，還要保持心情舒暢，避免情緒波動。進(jìn)食富含營養(yǎng)和易消化的軟食，以改善營養(yǎng)狀況和肝功能。不吃粗糙、干硬、過熱、刺激性食物，禁煙酒，少喝咖啡或濃茶等，避免用力排便、劇烈咳嗽，以免誘發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血。脾大、脾功能亢進(jìn)者應(yīng)做好自我保護(hù)，以防意外損傷后出血不止或脾破裂；有出血傾向者用軟毛牙刷刷牙，以防牙齦出血。2．用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服用保肝藥物，避免使用對肝臟有損害的藥物，定期復(fù)查肝功能。,37,思考題,門靜脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的Ａ脾腫大Ｂ脾功能亢進(jìn)Ｃ食道靜脈曲張Ｄ嘔血Ｅ血小板增多Ｅ血小板增多,38,思考題,門靜脈高壓癥腹水原因，下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的Ａ門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管的濾過壓增加Ｂ肝功能損害，血漿白蛋白減少Ｃ體內(nèi)醛固酮增加Ｄ體內(nèi)抗利尿激素增加Ｅ以上都不是Ｅ以上都不是,39,思考題,門靜脈高壓癥的術(shù)后護(hù)理，錯(cuò)誤的是Ａ密切觀察有無內(nèi)出血或休克發(fā)生Ｂ警惕腸系膜血管血栓形成Ｃ注意觀察處理脾切除發(fā)熱Ｄ分流術(shù)后早期下床活動Ｅ注意病人意識，防治肝性腦?。姆至餍g(shù)后早期下床活動,40,第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理,41,學(xué)習(xí)目標(biāo),1了解原發(fā)性肝癌的病因。2熟悉原發(fā)性肝癌的早期表現(xiàn)并學(xué)會診斷。3掌握原發(fā)性肝癌的手術(shù)前護(hù)理及手術(shù)后護(hù)理措施。,42,概念指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。本病以40～49歲為多，男女發(fā)病率之比為2～5∶1。,的癌腫。,,我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45。,43,病因,1、病毒性肝炎乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素,2、肝硬化肝炎后、酒精性肝硬化,3、環(huán)境、化學(xué)及物理因素,4、遺傳因素,黃曲霉毒素藻類毒素華支睪吸蟲感染化學(xué)因素和藥物有機(jī)磷農(nóng)藥、亞硝胺類等,44,肝癌與肝硬化的關(guān)系,肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注肝癌中50％90合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)499，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占733肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險(xiǎn)因素年齡、感染、持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒國際上公認(rèn)的公式肝炎?肝硬化?肝癌,45,病理,大體形態(tài)分型結(jié)節(jié)型單個(gè)或多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)散布于肝內(nèi)，多伴有肝硬化。巨塊型常單發(fā)，也可由多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，癌塊直徑較大，易出血壞死，但肝硬化程度輕微。,46,彌漫型結(jié)節(jié)大小均等，呈灰白色密布于全肝，病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差。,47,組織學(xué)類型肝細(xì)胞型90膽管細(xì)胞型10混合型罕見,48,轉(zhuǎn)移途徑,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移占50血行轉(zhuǎn)移肺、骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移腹膜、隔、卵巢、胸腔直接蔓延鄰近組織和器官，如膈、胸膜等,49,臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程過去認(rèn)為36月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP??亞臨床?臨床癥狀?晚期?死亡10月8月4月2月,50,肝癌的癥狀,肝區(qū)疼痛最常見，持續(xù)性隱痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。肝大為中晚期肝癌的主要體征，質(zhì)地較硬，表面高低不平，觸之有結(jié)節(jié)感或可觸及腫塊。消化道癥狀食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等全身表現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、乏力、黃疸、營養(yǎng)不良、晚期病人呈惡病質(zhì),51,肝癌的癥狀,肝硬化征象脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成轉(zhuǎn)移灶癥狀至肺胸痛、血性胸水至骨骼、脊柱局部壓痛、神經(jīng)受壓癥狀。,52,53,黃疸,腹水、癌結(jié)節(jié),54,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,1、甲胎蛋白（AFP）◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)811月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)◆正常值95，肝外膽管70左右，肝內(nèi)膽管60（3）鑒別黃疸原因阻塞性黃疸90（4）診斷其他膽道疾病如膽囊炎、膽道蛔蟲（5）手術(shù)中B型超聲檢查引導(dǎo)穿刺、取石,72,73,護(hù)理1、病人檢查前8小時(shí)禁飲食，前1日晚餐進(jìn)清淡素食。2、檢查優(yōu)先B超檢查3、腸道內(nèi)氣體過多應(yīng)使用緩瀉劑或灌腸排便4、鎮(zhèn)靜,74,,（二）CT、MRI檢查,CT、MRI無損傷的檢查方法，能清晰地顯示肝、膽、胰的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，判斷結(jié)石、腫瘤或梗阻的情況，準(zhǔn)確性較高。MRI還可三維顯示膽道內(nèi)情況。CT檢查護(hù)理要點(diǎn)1、檢查前1日作碘過敏試驗(yàn)，以備檢查時(shí)造影2、檢查前2日進(jìn)食少渣、產(chǎn)氣少的食物檢查前4消失禁飲食。3、先做CT檢查再行鋇餐檢查。MRI檢查護(hù)理要點(diǎn)排除禁忌、解釋說明、事先鎮(zhèn)靜,75,（三）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）,是診斷膽管疾病的有效方法，可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況，病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。為有創(chuàng)性檢查，有可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。禁忌有凝血機(jī)制異常、碘過敏、心功能不全、急性膽管感染列為檢查禁忌。,76,（三）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）,護(hù)理要點(diǎn)1、檢查前有出血傾向者給維生素K1，檢查前3日用抗生素，檢查前24小時(shí)做碘及普魯卡因過敏試驗(yàn)，檢查前1日晚服緩瀉劑，檢查日晨禁飲食。2、檢查中合適臥位3、檢查后觀察生命體征，腹部情況，有引流者做好引流管護(hù)理，抗菌和止血藥物應(yīng)用。,77,（四）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,是診斷膽管疾病的重要手段，鑒別黃疸的原因、梗阻的部位、結(jié)石的分布、膽管狹窄的位置等。禁忌患急性胰腺炎、碘過敏者為檢查禁忌。護(hù)理要點(diǎn)1、檢查前禁飲食68小時(shí)、碘過敏試驗(yàn)、提前15分鐘給予地西泮、哌替啶及阿托品肌內(nèi)注射。2、檢查后若無特殊情況，可于造影后2小時(shí)進(jìn)食；造影后13小時(shí)及第2日晨應(yīng)做血淀粉酶測定。,78,（五）術(shù)中及術(shù)后膽管造影,了解膽管有無殘余結(jié)石、狹窄、異物及膽總管下端或膽腸吻合口是否通暢。護(hù)理要點(diǎn)1、檢查前檢查前一餐禁食，并排空大便。2、檢查后盡量抽出造影劑，防止膽管感染。,79,80,（六）放射性核素掃描,適用于肝內(nèi)外膽管及肝臟病變的檢查。護(hù)理要點(diǎn)1、飲食指導(dǎo)少量素食，不宜進(jìn)食高脂肪餐，急性膽囊炎者，檢查前應(yīng)禁食2小時(shí)。2、腸道準(zhǔn)備對腸道內(nèi)氣體較多者，應(yīng)行清潔灌腸。,（七）其他的放射學(xué)檢查包括腹部平片、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影、低張十二指腸造影等。臨床上已較少應(yīng)用。,81,二、膽管鏡檢查（一）術(shù)中膽管鏡檢查的護(hù)理1、檢查前器械消毒滅菌，調(diào)試好后備用2、檢查后器械再次消毒滅菌，收藏保管。膽管鏡檢查后于膽總管內(nèi)放置T形管引流。（二）術(shù)后膽管鏡檢查的護(hù)理1、檢查前用藥2、檢查后觀察有無并發(fā)癥,82,第四節(jié)膽石癥和膽管感染病人的護(hù)理,83,學(xué)習(xí)目標(biāo),1．熟悉膽石癥及膽道感染的病因、病理生理、健康教育。2．掌握膽石癥及膽道感染臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評估、常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施。3．能正確制訂相關(guān)護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。,84,學(xué)習(xí)案例,病人，男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。病人于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物,體溫升高急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。入科時(shí)查體T389℃，P110次/分，R32次/分，BP110/80MMHG。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（±），腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1．血常規(guī)及生化檢查示HB961G/L，WBC189109/L，AST211U/L，BUN99MMOL/L，TBIL30?MOL/L，DBIL12?MOL/L，血鈣175MMOL/L。2．臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。3．B超肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7CM3CM2CM大小，壁厚04CM，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑09CM，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。診斷為1．急性彌漫性腹膜炎急性胰腺炎。2．膽囊炎、膽石癥。思考1．對該病人膽道疾病部分作出正確的護(hù)理診斷。2如可以進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。,85,結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管，可引起膽管梗阻和膽汁滯留→膽囊炎和膽管炎結(jié)石、梗阻、感染互為因果,86,膽石的成因1．膽道感染膽汁淤滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生Β葡萄糖醛酸酶可溶性的結(jié)合膽紅素水解非水溶性游離膽紅素鈣膽紅素鈣（沉淀形成膽紅素結(jié)石）,,,,,87,2．膽管異物蟲卵或成蟲尸體、手術(shù)線結(jié)、反流的食物殘?jiān)鳛楹诵男纬山Y(jié)石3．代謝異常膽汁內(nèi)主要成分膽固醇、膽鹽、卵磷脂正常狀態(tài)下三種成分按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)膽固醇代謝失調(diào)膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、膽鹽↓三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（膽固醇結(jié)石）,88,結(jié)石的成分及類型1．膽固醇結(jié)石占所有膽石的比例50（其中80發(fā)生在膽囊）特點(diǎn)色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影,89,2．膽色素結(jié)石占所有膽石的比例37（其中75發(fā)生在膽管）特點(diǎn)色棕褐或棕黑，大小不一，可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎。松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀，可有或無核心X線檢查常不顯影,90,3．混合性結(jié)石占所有膽石的比例6（其中60發(fā)生在膽囊）組成膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點(diǎn)切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀含鈣較多，X線檢查可顯影,91,一膽囊結(jié)石及膽囊炎,92,膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。主要見于成人（女性男性）膽囊炎發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或）化學(xué)性炎癥。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程長短分為急性和慢性膽囊炎。,93,病因1膽囊結(jié)石膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生改變→膽固醇結(jié)石2膽囊炎急性膽囊炎病因（1）膽囊管梗阻（2）致病菌入侵；（3）創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激慢性膽囊炎繼發(fā)于急性膽囊炎,94,病理1急性單純性膽囊炎膽囊黏膜充血水腫，滲出增加。2．急性化膿性膽囊炎囊壁水腫、增厚和血管擴(kuò)張，漿膜有纖維性和膿性滲出物。3．急性壞疽性膽囊炎膽囊缺血、壞疽4膽囊穿孔致膽汁性腹膜炎5慢性膽囊炎膽囊壁瘢痕化、增厚，膽囊萎縮，黏膜消失，失去濃縮和排出膽汁的生理功能。,95,臨床表現(xiàn)單純性結(jié)石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。結(jié)石嵌頓時(shí)出現(xiàn)下列表現(xiàn)1、常于飽餐、進(jìn)食脂餐后和夜間發(fā)作2、膽絞痛為典型表現(xiàn)，右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背或胛部，伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重者畏寒、發(fā)熱3、MIRIZZI綜合征是膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓及合并炎癥致肝總管狹窄引起膽管炎、梗阻性黃疸為特征的臨床綜合征,96,97,4、膽囊積液結(jié)石長期嵌頓頸或頸管，未合并感染（膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收），膽囊分泌白色粘膜形成膽囊積液。膽囊積存液體透明無色，稱為“白膽汁”。5、其他膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻等,98,急性膽囊炎主要表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物或在夜間發(fā)作。疼痛常發(fā)射至右肩、肩胛部和背部，伴惡心、嘔吐、厭食等。查體右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，MURPHY征陽性。MURPHY征檢查醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋緣部，以左拇指指腹勾壓于腹直肌外緣與肋弓下緣交界處（膽囊點(diǎn)），囑患者緩慢深吸氣，如在吸氣過程中患者膽囊處出現(xiàn)疼痛，為膽囊觸痛。如因劇烈疼痛而致患者吸氣中止，稱為MURPHY征陽性。,99,慢性膽囊炎表現(xiàn)常不典型多數(shù)病人有典型膽絞痛病史有右上腹部和肩部隱痛，伴厭油膩食物、腹脹、噯氣等消化道癥狀。查體右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，MURPHY征可呈陽性。,100,輔助檢查1B超診斷膽囊結(jié)石的首選方法。急性膽囊炎可見膽囊腫大、壁厚、膽囊結(jié)石慢性膽囊炎顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，排空功能減弱或消退，常伴有膽囊結(jié)石影像。2實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)WBC↑、中性粒細(xì)胞↑生化檢查血清轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑3其他檢查,,101,治療原則（一）非手術(shù)療法1．禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液2．解痙止痛禁用嗎啡3．控制感染4．糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡5．口服消炎利膽藥6溶石療法療效尚不確定,102,（二）手術(shù)治療1．膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)癥A、膽囊造影時(shí)膽囊不顯影；B、結(jié)石直徑＞2CM；C、膽囊萎縮或瓷樣膽囊；D、B超顯示膽囊局限性增厚；E、病程超過5年，年齡在50歲以上女性；F、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。,103,手術(shù)類型膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首先方法。經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）臨床上95的膽囊切除術(shù)均通過腹腔鏡完成。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽結(jié)石、膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)及首選方法。,104,LC優(yōu)點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口瘢痕小LC禁忌A、不能排除膽囊癌變；B、合并膽管狹窄；C、腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；D、凝血功能障礙及出血傾向；E、妊娠；F、既往有腹部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。,105,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）,用擴(kuò)張器（鉗）取膽囊法A擴(kuò)張鉗擴(kuò)大戳孔B擴(kuò)張器擴(kuò)大戳孔,縮小膽囊體積后再拖出膽囊A吸凈膽囊內(nèi)膽汁B取出膽囊內(nèi)結(jié)石,106,LC手術(shù)程序,107,LC手術(shù)程序,108,“鑰匙孔”手術(shù),LC腹壁切口,109,2、膽囊炎急性膽囊炎多需急癥手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證A、發(fā)病在4872小時(shí)以內(nèi)者；B、經(jīng)非手術(shù)治療無效者；C、伴急性并發(fā)癥者。手術(shù)方式膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)膽囊造口術(shù)的目的是膽管減壓和引流膽汁。膽囊造口后3個(gè)月病情穩(wěn)定時(shí)再行膽囊切除術(shù)。,110,若病人存在如下情況，應(yīng)在膽囊切除術(shù)同時(shí)行膽總管探查T形管引流術(shù)。A、有黃疸史；B、膽總管內(nèi)觸及結(jié)石或術(shù)前B超顯示膽總管、肝總管結(jié)石；C、膽總管擴(kuò)張，直徑＞1CM；D、膽總管內(nèi)抽出膿性膽汁或有膽紅素沉淀；E、合并慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。,111,護(hù)理診斷及目標(biāo)1、疼痛腹痛疼痛減輕2、體溫過高體溫恢復(fù)正常3、有體液不足的危險(xiǎn)及時(shí)補(bǔ)充體液4、潛在并發(fā)癥預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效處理,112,護(hù)理措施1、非手術(shù)治療病人的護(hù)理適當(dāng)休息、合理飲食控制感染、補(bǔ)充體液觀察病情對癥護(hù)理止痛、降溫溶石、排石和利膽副作用肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時(shí)間長、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā)。,113,2、腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC病人的護(hù)理（1）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理臍部護(hù)理清潔，防止發(fā)生皮膚破潰和滲液等（2）術(shù)后護(hù)理臥床與活動同全麻術(shù)后護(hù)理，術(shù)后第一日即可下床活動，以促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)。給氧、監(jiān)測生命體征,114,觀察并發(fā)癥腹部并發(fā)癥、腹部外并發(fā)癥疼痛護(hù)理一般持續(xù)約10小時(shí)，24小時(shí)后明顯減輕，多不需特殊處理。飲食早進(jìn)食，以清淡易消化、高熱量、高維生素、高蛋白的飲食為宜。3、經(jīng)腹膽囊切除術(shù)病人的護(hù)理,115,二膽管結(jié)石及急性膽管炎,116,膽管結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）膽色素結(jié)石、混合結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）膽固醇結(jié)石按發(fā)病部位分肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛分布肝兩葉膽管，局限某葉膽管，以肝左葉多見。,117,病理膽道梗阻梗阻近側(cè)的膽管擴(kuò)張，管壁增厚，膽汁淤積。繼發(fā)性感染引起膿毒癥肝細(xì)胞損害最終導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。膽源性胰腺炎膽石嵌頓于膽總管壺腹部引起。肝內(nèi)膽管結(jié)石還可出現(xiàn)肝內(nèi)膽管狹窄、膽囊炎或肝膽管癌等病理變化。,118,膽管結(jié)石的表現(xiàn)取決于有無梗阻和感染CHARCOT三聯(lián)征是膽總管結(jié)石繼發(fā)感染癥狀腹痛劍突下或右上腹陣發(fā)性、刀割樣絞痛，向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)高熱多腹痛后出現(xiàn)，體溫高達(dá)39℃40℃馳張熱。黃疸呈間歇性和波動性,臨床表現(xiàn),119,消化道癥狀多伴惡心、嘔吐腹部體征劍突下和右上腹部深壓痛，肝區(qū)可有叩擊痛,臨床表現(xiàn),120,1實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比例升高血清膽紅素、尿膽紅素增高，尿膽原減少或消失，糞中

簡介：外科感染的預(yù)防與管理,,外科感染,侵入性操作相關(guān)感染手術(shù)部位感染醫(yī)源性需要外科干預(yù)的感染各種創(chuàng)傷伴感染、化膿性感染社區(qū)獲得性,手術(shù)切口分類,手術(shù)部位感染（SSI）的定義,切口淺部組織的SSI切口深部組織的SSI器官/腔隙的SSI,切口淺部組織的SSI,感染發(fā)生在手術(shù)后30天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一A、切口淺層組織有化膿性液體。B、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。C、至少有下列感染的癥狀或體征之一疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開（切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。D、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的SSI。下列所述不列入切口淺層組織的SSIA、針眼處膿腫（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。B、外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。C、感染的燒傷創(chuàng)面。D、延伸至筋膜或肌層的切口SSI（見切口深部組織的SSI）。,切口深部組織的SSI,感染發(fā)生在手術(shù)后30天以內(nèi)（無植入物）或1年以內(nèi)（有植入物），感染涉及到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層）。并符合下列條件之一A、從切口深部引流出膿液但不是來自器官/腔隙部分。B、切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開。同時(shí)病人具有下列癥狀或體征之一發(fā)熱（38℃）；局部疼痛或腫脹（細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。C、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。D、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織的SSI。注A、同時(shí)涉及切口淺層和深層組織的感染歸為切口深部組織的SSI。B、器官/腔隙SSI經(jīng)切口引流的歸為切口深部組織的SSI。,器官/腔隙的SSI,感染發(fā)生在手術(shù)30天內(nèi)（無植入物）或發(fā)生在1年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過或打開過，同時(shí)符合下列條件之一A、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化膿性引流物。B、從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。C、經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。D、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙SSI。,手術(shù)部位常見病原菌分布,,,,,手術(shù)部位感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題,美國NNIS報(bào)告的19861996期間SSI為26，而全美每年手術(shù)臺次約2千7百萬臺，估計(jì)的SSI病例在70萬例，但真實(shí)數(shù)據(jù)可能更高而每例SSI額外的治療成本在數(shù)萬美元以上丹麥政府的數(shù)據(jù)，每年SSI額外成本占到了醫(yī)院財(cái)政的05,KIRKLANDKB,BRIGGSJP,TRIVETTESL,ETALTHEIMPACTOFSURGICALSITEINFECTIONSINTHE1990SATTRIBUTABLEMORTALITY,EXCESSLENGTHOFHOSPITALIZATION,ANDEXTRACOSTSINFECTCONTROLHOSPEPIDEMIOL199920725–730,手術(shù)部位感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題,REILLYJ,TWADDLES,MCINTOSHJ,ETALANECONOMICANALYSISOFSURGICALWOUNDINFECTIONJHOSPINFECT200149245–249,ZOUTMAND,MCDONALDS,VETHANAYAGANDTOTALANDATTRIBUTABLECOSTSOFSURGICALWOUNDINFECTIONSATACANADIANTERTIARYCARECENTERINFECTCONTROLHOSPEPIDEMIOL199819254–259,SSI額外成本組成,手術(shù)部位感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題,石娜,徐衛(wèi),舒雪芹等手術(shù)部位感染直接經(jīng)濟(jì)損失的病例對照研究中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2004年第14卷第6期,手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素,病員一般情況糖尿病，尤其術(shù)后48小時(shí)內(nèi)的高血糖狀態(tài)，將增加SSIZERRKJ,FURNARYAP,GRUNKEMEIERGL,BOOKINS,KANHEREV,STARRAGLUCOSECONTROLLOWERSTHERISKOFWOUNDINFECTIONINDIABETICSAFTEROPENHEARTOPERATIONSANNTHORACSURG199763235661吸煙，將影響傷口的一期愈合，有增加SSI的風(fēng)險(xiǎn)NAGACHINTAT,STEPHENSM,REITZB,POLKBFRISKFACTORSFORSURGICALWOUNDINFECTIONFOLLOWINGCARDIACSURGERYJINFECTDIS198715696773使用激素或免疫抑制劑POSTS,BETZLERM,VONDITFURTHB,SCHURMANNG,KUPPERSP,HERFARTHCRISKSOFINTESTINALANASTOMOSESINCROHN’SDISEASEANNSURG199121313742營養(yǎng)不良，嚴(yán)重的蛋白熱卡營養(yǎng)不良將明顯增加院內(nèi)感染、切口感染及術(shù)后死亡率HUSS,FONTAINEF,KELLYB,BRADFORDDSNUTRITIONALDEPLETIONINSTAGEDSPINALRECONSTRUCTIVESURGERYTHEEFFECTOFTOTALPARENTERALNUTRITIONSPINE19982314015術(shù)前住院時(shí)間延長術(shù)前輸血，尤其術(shù)前輸入含粒細(xì)胞的血液成分VAMVAKASEC,CARVENJHTRANSFUSIONOFWHITECELLCONTAININGALLOGENEICBLOODCOMPONENTSANDPOSTOPERATIVEWOUNDINFECTIONEFFECTOFVOL20NO4GUIDELINEFORPREVENTIONOFSSI271CONFOUNDINGFACTORSTRANSFUSMED199882936,手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素,手術(shù)類型AWATANABEETAL（SSIAFTERGASTROINTESTINALSURGERYSURGTODAY200838404–412）該研究分析了941例下消化道手術(shù)病員SSI數(shù)據(jù)，結(jié)果如下急診手術(shù)，SSI高于擇期手術(shù)。246VS128III、IV類切口，SSI高于I、II類切口。387VS118術(shù)中失血，失血量越大，SSI風(fēng)險(xiǎn)越大REIPINGTANG,ETAL（RISKFACTORSFORSURGICALSITEINFECTIONAFTERELECTIVERESECTIONOFTHECOLONANDRECTUMASINGLECENTERPROSPECTIVESTUDYOF2,809CONSECUTIVEPATIENTSANNALSOFSURGERYVOL234,NO2,181–189）該研究分析了2809例結(jié)直腸手術(shù)病員SSI數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口類型手術(shù)持續(xù)時(shí)間術(shù)中輸血結(jié)腸造口腹腔引流，等均是SSI的危險(xiǎn)因素,手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素,圍手術(shù)期處置備皮，備皮的時(shí)機(jī)與方法SEROPIANR,REYNOLDSBM（WOUNDINFECTIONSAFTERPREOPERATIVEDEPILATORYVERSUSRAZORPREPARATIONAMJSURG19711212514）研究指出剃須刀備皮VS不備皮，SSI為56VS06均使用剃須刀，術(shù)前24H內(nèi)備皮VS術(shù)前即刻備皮，SSI為71VS31，如在術(shù)前24H以上備皮，SSI將超過20剪除毛發(fā)比使用剃須刀，SSI更低術(shù)前預(yù)防使用抗生素術(shù)前預(yù)防使用抗生素是指手術(shù)開始前052H內(nèi)臨時(shí)使用的一次抗生素其目的是達(dá)到有效血藥濃度，減少手術(shù)部位細(xì)菌負(fù)荷，避免超過人體自身防御能力合理的術(shù)前預(yù)防使用抗生素將顯著降低SSI,手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素,圍手術(shù)期處置手術(shù)室通氣與消毒手術(shù)器械消毒手術(shù)人員消毒手術(shù)隔離與鋪巾手術(shù)操作無菌技術(shù)手術(shù)技術(shù)切口保護(hù)植入物與縫線,手術(shù)部位感染的預(yù)防,基本原則達(dá)到良好的身體狀況避免過度的醫(yī)療性破壞無菌原則恰當(dāng)使用抗生素,手術(shù)部位感染的預(yù)防,一、病員準(zhǔn)備有效控制血糖停用激素或免疫抑制劑鼓勵戒煙改善營養(yǎng)不良的狀況術(shù)前日要求病員淋浴關(guān)于備皮的原則除非手術(shù)切口部位毛發(fā)對手術(shù)有干擾，否認(rèn)不備皮盡量剪除毛發(fā)，或使用脫毛劑，避免使用剃刀盡量在手術(shù)前即刻備皮,手術(shù)部位感染的預(yù)防,二、術(shù)前預(yù)防使用抗生素（I、II、III類切口）手術(shù)開始前052小時(shí)臨時(shí)使用手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)追加一劑對于根據(jù)手術(shù)部位定植細(xì)菌規(guī)律選用抗生素術(shù)后使用的抗生素對SSI并無影響IV類切口為治療使用抗生素目前已有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，下消化道手術(shù)及有植入物的手術(shù)，術(shù)前恰當(dāng)?shù)念A(yù)防使用抗生素，將顯著降低SSI；無植入物的I類切口，是否使用抗生素與SSI無關(guān),手術(shù)部位感染的預(yù)防,三、手術(shù)室、手術(shù)設(shè)備、器械及環(huán)境的處置略過四、外科操作操作輕柔，減少組織破壞及時(shí)止血，減少滲血減少失活組織及異物的殘留，如縫線、焦化組織、碎屑消滅死腔，尤其切口處盡可能采用可吸收縫線，采用無紡單股縫線盡可能減少引流，如必須，留置閉式引流術(shù)中保持病員體溫如有必要，使用溫?zé)嵘頉_洗手術(shù)區(qū)域或切口，避免局部使用抗生素沖洗,手術(shù)部位感染的預(yù)防,五、術(shù)后傷口護(hù)理無菌敷料保護(hù)切口至術(shù)后2448小時(shí)，達(dá)到初步愈合48小時(shí)以后是否還需要敷料，是否可以淋浴，尚無定論更換敷料遵守?zé)o菌操作避免使用碘酊消毒皮膚術(shù)后切口熱療可能有助于保持局部干燥，改善血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合及早拔除引流物,手術(shù)部位感染的管理,引流，是外科的精髓希波克拉底,手術(shù)部位感染的管理,全身治療原則改善營養(yǎng)控制感染的基礎(chǔ)控制血糖控制感染的關(guān)鍵，尤其是糖尿病人適當(dāng)糾正貧血避免使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑降低其他一切可能的慢性應(yīng)激反應(yīng)避免過度的醫(yī)源性刺激,手術(shù)部位感染的管理,腔隙感染的處置如腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔感染，尤其是膿腫充分的引流是愈合的關(guān)鍵多需要穿刺引流或再次手術(shù)清創(chuàng)引流彩超引導(dǎo)下穿刺置管創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確，推薦可經(jīng)引流管注入生理鹽水沖洗一般不需要抗生素沖洗少數(shù)感染輕的病例，通過抗感染治療可好轉(zhuǎn),手術(shù)部位感染的管理,切口深部及淺部感染的處置需充分引流滲液，多留置鹽水紗條，或特殊引流物消滅死腔，充分引流清除異物及壞死組織，如線結(jié)一般不建議局部使用抗生素,手術(shù)部位感染的管理,引流器材的選擇及種類橡皮片引流適用于表淺的切口及滲出量較少的引流。如甲狀腺手術(shù)后引流、膿腫切開引流等。紗布類引流常用的為紗條、鹽水紗條、油紗布及凡士林紗布或紗條。適用于表淺的切口感染、有竇道的傷口、膿腫切開后的引流。煙卷引流用紗布卷入薄型乳膠片中制成。常用于膽囊手術(shù)時(shí)膽囊窩的引流、某些深部組織間的引流。單腔管狀引流管常用的有硅膠管、乳膠管、軟塑管。例如，導(dǎo)尿管（福來氏導(dǎo)尿管、蕈狀導(dǎo)尿管）、T型管。適用于體腔、深部組織、膀胱、膽道術(shù)后引流。多腔管狀引流管雙腔以上的引流管。一般都是根據(jù)引流的需而自制的。使用的材質(zhì)同單腔管狀引流管。外管較粗，內(nèi)管較細(xì)，并剪有多個(gè)側(cè)孔。體液由于吸引力而積聚于粗管內(nèi)，再由細(xì)管的吸引將液體吸出體外，而不會將周圍的組織由引流管吸入，而遭到損傷。,手術(shù)部位感染的管理,放置引流的原則放置引流的位置應(yīng)處于引流液的最低位采用捷徑的通路，不能繞經(jīng)多臟器不能將引流管吸引口放置在吻合口或穿孔修補(bǔ)處吸引也不能直接放置在大血管、神經(jīng)、腸管等重要臟器旁吸引，避免吸引力過大而直接造成損傷引流管一般不應(yīng)通過切口直接引出，以免發(fā)生感染、切口疝或切口裂開等并發(fā)癥，而應(yīng)自切口旁重新打小孔將引流管引出,謝謝,

簡介：外科引流管觀察及護(hù)理T管,外一科潘紫妍,仁道博愛奉獻(xiàn),普外科大手術(shù)后患者置有多根導(dǎo)管，通常少則2根，多則6根。常見導(dǎo)管有胸腔引流管、T型管、腹腔引流管、雙套管、消化道瘺管等各種目的不同，形狀各異的導(dǎo)管伴隨患者度過治療期，這期間各種導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量的好壞與減少術(shù)后并發(fā)癥，甚至手術(shù)的成敗有很大關(guān)系,授課內(nèi)容,一般引流管的護(hù)理腹腔引流管的觀察與護(hù)理T管的觀察和護(hù)理,一、引流的一般護(hù)理要點(diǎn),仁道博愛奉獻(xiàn),共同護(hù)理,1、做好標(biāo)記，記好管長。2、觀察記錄引流液的性狀和量，如引流液為血液且流速快或多，管壁溫度暖，提示有出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。外層敷料有沒有外滲液。3、做好病情觀察及記錄。觀察患者的全身癥狀，有無低鉀或低鈉、腹部體征等。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4、保持引流管通暢。5、妥善固定（使用高舉平抬法）,防止脫出，固定位置低于引流口。6、注意無菌，防止感染，引流袋應(yīng)低于引流管口，防止引流液逆行感染。7、健康宣教。,,,,二、腹腔引流管,1、概念2、目的3、護(hù)理的不同點(diǎn),1、概念,在腹腔內(nèi)放置一引流物（管或條），將液體等引流至體外的一種外引流術(shù)，一般在滲出最多處，位置較低處放置。,2、目的預(yù)防血液、消化液、滲出液等在腹腔或手術(shù)野蓄積，以免壓迫組織或繼發(fā)感染排除腹腔膿腫或膿液、壞死組織，防止感染擴(kuò)散，促使炎癥消退促使手術(shù)野死腔縮小或閉合，保證縫合傷口的良好愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生3、護(hù)理的不同點(diǎn)盡量讓患者取半臥位，以利于充分引流以及減少腹壁張力減少疼痛。,三、T管的引用及護(hù)理,1、T型管的簡單介紹2、放置T型引流管的目的3、并發(fā)癥4、T管引流的護(hù)理5、T型管拔管指征6、健康宣教,1、T管的原理,T管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋,2、放置T管引流的目的,1引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。2引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。3支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4經(jīng)T管溶石或造影等,仁道博愛奉獻(xiàn),3、并發(fā)癥,出血膽道術(shù)后易發(fā)生出血，T管引流出血性液膽漏由T管脫出、膽管損傷或是膽管堵塞所致感染膽汁帶有絮狀物,4、T管的護(hù)理,1、定時(shí)觀察生命體征的變化，注意有無血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀，及時(shí)補(bǔ)充液體保持出入平衡。2、T管應(yīng)柔軟無刺激并有充分引流和吸引的作用。3、引流管給以妥善固定，防扭曲打折、防脫，保持引流管通暢，預(yù)防感染，必要時(shí)以擠壓防止阻塞，術(shù)后57天內(nèi)，禁止加壓沖洗引流管。4、保持T型管無菌,每日更換，預(yù)防引流液刺激傷口周圍皮膚，必要時(shí)引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，保持皮膚完整性。5、管長適合,應(yīng)避免防止妨礙病人翻身，下地活動時(shí)引流管和袋均應(yīng)低于腹部切口高度，避免膽汁逆流引起感染。,仁道博愛奉獻(xiàn),,引流液的觀察,色早期引流液較濃后漸淡，如有嚴(yán)重感染顏色依然較濃,正常膽汁色澤為深綠色或棕色。量膽汁量每天約6001000ML,34天后逐漸減少至每日200400ML,如觀察到膽汁量銳減，應(yīng)注意引流管是否扭曲受壓或是泥沙結(jié)石或蛔蟲堵塞。性狀正常膽汁為澄清而無渣，若顏色過淡、過稀，提示膽功能不良。,仁道博愛奉獻(xiàn),5、T型管拔管指征,?夾管試驗(yàn)術(shù)后１０－１４天，開始時(shí)適宜在飯前、飯后各夾１小時(shí)至全天夾管?抬管試驗(yàn)術(shù)后78天起，可把T管抬高距T管口３0CM拔管指征（1）無腹痛、發(fā)熱，黃疸消失，血象正常（2）膽汁引流量減少至200ML/日、清亮無膿液、結(jié)石、沉渣、異物等（3）夾管試驗(yàn)無不適；（4）T管造影術(shù)后１４天后造影。造影后顯示膽道通暢，應(yīng)繼續(xù)開放T管，引流1～2天，使造影劑完全排出，再夾管１－２天，再拔管避免逆行感染,T型管拔管前后護(hù)理,1閉管期間患者無不適主訴。2造影后必須繼續(xù)開放T管引流2－3天，以充分引流出從T管注入的造影劑。3拔后傷口用凡士林紗布堵塞，1－2天竇道自行愈合。4傷口護(hù)理，注意觀察傷口情況，保持其清潔干燥，如有滲漏及時(shí)更換敷料；如有膽汁外漏，引流管周圍皮膚涂抹氧化鋅油膏加以保護(hù)5拔后一周內(nèi)注意有無膽汁外漏，患者有無黃疸，腹痛及腹膜炎等發(fā)生。6早期下床活動防止并發(fā)癥，補(bǔ)充機(jī)體需要的體液及電解質(zhì)和有效抗生素，控制感染。,6、健康宣教,①飲食四宜四不宜原則四宜宜引食規(guī)律豐富維生素高蛋白多飲水四不宜不宜過膩刺激性食物多吃易產(chǎn)生結(jié)石的食物暴飲暴食②烹飪方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物。③生活活動適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力,避免過度活動衣著穿寬松衣服衛(wèi)生淋浴，塑料薄膜覆蓋引流管觀察④就醫(yī)繼續(xù)治療定時(shí)換藥；不適隨診復(fù)查及時(shí)就醫(yī)指導(dǎo)病人對異常的觀察，若存在或有腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、白陶土大便、茶色尿液等不適，或傷口紅腫熱痛應(yīng)及時(shí)就診。⑤心理護(hù)理,總結(jié),術(shù)后放置引流管是患者順利康復(fù)的重要手段，術(shù)后有引流的患者均有不同程度的焦慮、懼怕等不良心理狀況。護(hù)士應(yīng)做好手術(shù)前后相關(guān)知識的宣教工作,向他們介紹引流的必要性和注重事項(xiàng)，充分消除不良心理，使患者積極配合治療。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,密切觀察病情變化,生命體征,情緒變化,認(rèn)真聽取病人的不適主訴。觀察引流液的性狀,引流管周圍皮膚變化,并妥善固定引流管,保持引流管通暢,防止各種可能發(fā)生的并發(fā)癥。,謝謝,,

簡介：甲狀腺疾病,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外一科胰腺甲狀腺外科,甲狀腺,頸部下方，左右葉峽部（錐體葉），蝴蝶狀。每葉46X12厘米，總重30克。分泌甲狀腺素，主控生長發(fā)育（長骨、腦）、新陳代謝。身體最大的碘池。,,舌,扁桃腺,甲狀舌管,食管,甲狀腺葉,胸腺,鼓膜,外耳道,下甲狀旁腺,上甲狀旁腺,甲狀腺的發(fā)生,,甲狀腺的解剖學(xué)（前面觀）,,,甲狀腺隨吞咽上下移動通過外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上通過懸吊韌帶固定于環(huán)狀軟骨上,甲狀腺的解剖學(xué)（后面觀）,,甲狀腺的解剖學(xué)（側(cè)面觀）,中國人的甲狀腺形態(tài),THEODORKOCHER（18411917）,1907年，因?qū)谞钕偈中g(shù)的貢獻(xiàn)獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。,,甲狀腺疾病,甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺炎甲狀腺腫瘤,甲狀腺腫,彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,單純性甲狀腺腫,地方性甲狀腺腫長期缺碘逐漸形成結(jié)節(jié)、囊腫、纖維化、鈣化巨大時(shí)產(chǎn)生壓迫癥狀生理性甲狀腺腫青春期、妊娠期、絕經(jīng)期輕度腫大，質(zhì)軟小劑量甲狀腺素制劑口服,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)可有壓迫癥狀氣管呼吸困難食管吞咽困難頸深部大靜脈頭頸部靜脈回流障礙喉返神經(jīng)聲音嘶啞可伴甲狀腺功能亢進(jìn)可發(fā)生惡變（10）,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,,胸骨后甲狀腺腫,,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征,巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)懷疑惡變,,,,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,彌漫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（原發(fā)性，GRAVE’S病）結(jié)節(jié)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（繼發(fā)性）高功能性腺瘤,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn),高代謝癥狀甲狀腺腫大甲狀腺外表現(xiàn)生化指標(biāo)異常同位素吸碘功能異常,甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)心跡、心動過速、房顫、脈壓大運(yùn)動系統(tǒng)甲亢肌病消化系統(tǒng)消瘦、食欲亢進(jìn)、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)怕熱、多汗、易激惹、失眠生殖系統(tǒng)月經(jīng)紊亂、性欲減低血液系統(tǒng)貧血、白細(xì)胞減少,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺外表現(xiàn),白癜風(fēng)脛前水腫杵狀指甲狀腺眼病,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,,甲狀腺功能異常,FT3↑,FT4↑,STSH↓長效甲狀腺刺激素↑甲狀腺刺激免疫球蛋白↑長效甲狀腺刺激素保護(hù)因子↑人甲狀腺刺激素↑促甲狀腺受體抗體↑,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療,藥物（抗甲狀腺藥物）同位素（131I）手術(shù)（甲狀腺次全切除）,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)指征,繼發(fā)性甲亢，高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢巨大甲狀腺腫，伴壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫藥物或同位素治療后復(fù)發(fā)妊娠早中期不是手術(shù)反指征,甲狀腺功能亢進(jìn)癥的術(shù)前準(zhǔn)備,藥物控制甲狀腺功能、基礎(chǔ)代謝率正常服抗甲狀腺藥物至術(shù)前一周碘劑（LUGOS液），用法16滴，TIDX14天抑制甲狀腺素釋放34周后，脫逸現(xiàn)象?受體阻滯劑,甲狀腺危象,臨床表現(xiàn)發(fā)生于甲亢術(shù)后1236小時(shí)發(fā)熱、心率快神志障礙、脫水、低血壓預(yù)防術(shù)前甲狀腺功能正常充分準(zhǔn)備,甲狀腺危象,處理一般治療鎮(zhèn)靜、降溫、充分供氧補(bǔ)充能量、維持水電解質(zhì)平衡抗甲狀腺藥物碘劑降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)激素,手術(shù)方式,甲狀腺次全切除術(shù),甲狀腺炎,急性化膿性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性纖維性甲狀腺炎,急性化膿性甲狀腺炎,局部紅腫熱痛，伴體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高B超可發(fā)現(xiàn)局部液性暗區(qū)全身抗感染治療，局部濕敷膿腫形成切開引流,亞急性甲狀腺炎（DEQUERVAIN）,多繼發(fā)于上呼吸道感染局部疼痛明顯甲狀腺功能生化指標(biāo)與吸碘功能分離FNAC可明確診斷強(qiáng)的松治療有效,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本，HASHIMOTO）,多見于中老年女性TGAB、MCAB、TPOAB升高可發(fā)生甲狀腺功能減退可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，并惡變FNAC可明確診斷,慢性纖維性甲狀腺炎（木樣甲狀腺炎，RIEDEL）,甲狀腺質(zhì)硬FNAC可明確診斷壓迫氣管時(shí)切除峽部,甲狀腺腫瘤,腺瘤HüRTHLE’S瘤甲狀腺癌,甲狀腺腺瘤,單發(fā)，包膜完整實(shí)質(zhì)性，可囊性變生長緩慢可引起甲狀腺功能亢進(jìn)（20）可發(fā)生惡變（10）患側(cè)甲狀腺葉大部切除,甲狀腺癌,乳頭狀癌濾泡狀癌未分化癌髓樣癌,甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)和體征,早期無明顯癥狀腫塊質(zhì)硬、高低不平、較固定可壓迫/浸潤神經(jīng)喉返神經(jīng)聲嘶頸交感神經(jīng)節(jié)HORNER綜合征頸叢淺支耳、枕、肩疼痛可伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見骨、肺髓樣癌可出現(xiàn)腹瀉、心悸、潮紅,乳頭狀癌的特點(diǎn),多見于青年女性分化好，惡性程度低淋巴轉(zhuǎn)移,濾泡狀癌的特點(diǎn),多見于中年女性中度惡性侵犯血管,,,髓樣癌的特點(diǎn),發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞，分泌降鈣素中等惡性淋巴和血運(yùn)轉(zhuǎn)移可能有家族史,甲狀腺癌的預(yù)后因素,年齡（45歲）性別侵犯范圍大小（1CM、4CM）包膜侵犯、多中心性侵犯甲狀腺周圍組織局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理學(xué)類型,甲狀腺癌的治療,手術(shù)治療分化型甲狀腺癌、髓樣癌患側(cè)全切除峽部切除對側(cè)次全切除如有頸淋巴轉(zhuǎn)移，改良頸淋巴清掃內(nèi)分泌治療甲狀腺素制劑放射性核素治療外照射治療未分化癌,甲狀腺疾病的輔助檢查,甲狀腺功能及相關(guān)抗體測定影像學(xué)檢查（B超、CT）同位素掃描細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）,同位素掃描,,冷結(jié)節(jié),,熱結(jié)節(jié),,甲狀腺腫,,胸骨后甲狀腺腫,,舌根部異位甲狀腺,B超,,,甲狀腺癌,甲亢火海征,,,CT,,細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,,甲狀腺手術(shù),腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開放式手術(shù),,,,,手術(shù)并發(fā)癥,呼吸困難出血、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷單側(cè)聲嘶，雙側(cè)窒息喉上神經(jīng)損傷外支音低，內(nèi)支嗆咳甲狀旁腺功能減低手足麻木、抽搐甲亢危象,喉返神經(jīng),,,,,甲亢手術(shù)、巨大甲狀腺腫術(shù)后，放置皮管引流。,,思考題,甲狀腺腫的手術(shù)指征甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)指征甲狀腺功能亢進(jìn)癥的術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥甲亢危象的處理甲狀腺癌的分類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷思路,謝謝,

簡介：重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)急性中毒57安眠藥中毒58有機(jī)磷農(nóng)藥中毒59急性酒精中毒60急性動物性中毒60

簡介：第七章麻醉,麻醉學(xué)教研室彭道珍,第一節(jié)緒論,麻醉最基本的任務(wù)在于消除手術(shù)所致的疼痛問題。臨床麻醉的工作原則安全、無痛、為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇現(xiàn)代麻醉雖仍以解除手術(shù)所致的疼痛為其主要任務(wù)，但其他如急救復(fù)蘇，重癥監(jiān)測治療，以及急、慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學(xué)的內(nèi)容和范疇。,麻醉方法及分類,1全身麻醉吸入全麻靜脈全麻表面麻醉2局部麻醉局部浸潤麻醉鎖骨上徑路區(qū)域阻滯臂叢阻滯肌間溝徑路神經(jīng)阻滯腋徑路頸叢阻滯3椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯4復(fù)合麻醉5基礎(chǔ)麻醉,麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,目的為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強(qiáng)病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，我們必須認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備。,麻醉前病情評估,圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。任何麻醉方法和麻藥對病人的生理功能都有一定的影響。外科疾病本身所引起的病理生理改變。內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。,評估的方法和措施具體的評估方法是根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）五級分類法（表82）進(jìn)行評估。,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),（一）體格方面的準(zhǔn)備糾正或改善病理生理狀態(tài)。,營養(yǎng)不良貧血、低血容量者。充分認(rèn)識內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評價(jià)。合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。高血壓者應(yīng)控制血壓，使之穩(wěn)定在50MMHG，PH100MMHG或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30。心律失常高熱、抽搐和驚厥（常見小兒麻醉）先行物理降溫，特別頭部降溫以防腦水腫。,局部麻醉,定義用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局麻的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，安全有效，并發(fā)癥較少，病人意識清醒。,局麻藥的藥理,化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類兩大類。國內(nèi)常用的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，前兩者屬酯類，后三者屬酰胺類。,理化性質(zhì)和麻醉性能離解常數(shù)能影響起效時(shí)間PKA愈大，離子部分愈多，它不具親脂性，不易透過神經(jīng)鞘和膜，故用于神經(jīng)阻滯時(shí)起效時(shí)間延長。彌散性能PKA愈大，彌散性能愈差。脂溶性脂溶性愈高，麻醉效能愈強(qiáng)蛋白結(jié)合率結(jié)合率越高，其作用時(shí)間越長。根據(jù)麻醉性能，又可將它們歸納為三類麻醉效能弱和作用時(shí)間短的普魯卡因。麻醉效能和作用時(shí)間均為中等的利多卡因。麻醉效能強(qiáng)而作用時(shí)間長的布比卡因、羅哌卡因和丁卡因。,局麻藥毒性反應(yīng)局麻藥吸收入血后，當(dāng)濃度超過一定閥值，就可發(fā)生毒性反應(yīng)，其程度與血藥濃度有直接關(guān)系，嚴(yán)重者可致死。如用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀者稱高敏反應(yīng)。1．常見原因（1）一次用量超過病人耐量。（2）誤注入血管內(nèi)。（3）注藥部位血供豐富，未酌情減量或局麻藥內(nèi)未加腎上腺素。（4）病人因體質(zhì)衰弱而耐受力降低。2癥狀3預(yù)防,吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除1．吸收與分布從作用部位吸收血液循環(huán)分布肺血流灌注較好的器官心、腦、腎肌肉、脂肪和皮膚。局麻藥吸收的量和速度決定血藥濃度，它受下列因素影響藥物劑量血藥峰值濃度與一次注藥的劑量成正比。為避免血藥峰值濃度過高而引起藥物中毒，每一局麻藥都規(guī)定了成人一次用藥的限量。作用部位與該處血供是否豐富有直接關(guān)系，血供越豐富，局麻藥吸收越快。麻藥性能酯類局麻藥能使注射區(qū)血管明顯擴(kuò)張，故能加速局麻藥吸收。血管收縮藥在局麻藥中添加少量腎上腺素（120萬）可使血管收縮，延緩麻藥吸收，延長局麻藥作用時(shí)間并減少毒性作用。生物轉(zhuǎn)化和清除,處理（1）輕者立即停止用藥，吸氧，靜注安定5～10MG。（2）如出現(xiàn)抽搐或驚厥，可靜注硫賁妥鈉1～2MG/KG。如驚厥反復(fù)發(fā)作，應(yīng)靜注琥珀膽堿1MG/KG，立即氣管內(nèi)插管行人工呼吸。（3）如血壓低，可用麻黃堿或間羥胺、多巴胺等升壓藥，心率60次/分，可靜注阿托品05MG。（4）呼吸、心跳驟停者，立即氣管內(nèi)插管，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,局部麻醉方法表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜表面，而阻滯位于粘膜下的神經(jīng)末梢，使粘膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象稱為表麻。局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用稱為局部浸潤麻醉?；静僮鞣椒ǔＳ盟幬镒⒁恻c(diǎn),區(qū)域阻滯包圍手術(shù)區(qū)，在其四周及底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維，稱區(qū)域阻滯。,神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使受它所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。實(shí)施原則操作時(shí)必須熟悉局部解剖，了解穿刺針?biāo)?jīng)過的組織，以及附近的血管、臟器和體腔，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)支配上肢，它主要由C58和T1脊神經(jīng)的前支組成。①常用方法肌間溝徑路、鎖骨上徑路、和腋徑路。②常用局麻藥為。③適應(yīng)證與并發(fā)癥,頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)由C14脊神經(jīng)組成，它們構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌肉和皮膚。①常用局麻藥②適應(yīng)證與并發(fā)癥可用于頸部手術(shù)。頸淺叢阻滯并發(fā)癥少見，頸深叢阻滯并發(fā)癥有A局麻藥毒性反應(yīng)B局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔C膈神經(jīng)麻痹D喉返神經(jīng)麻痹E霍納綜合證。,

簡介：1,第二節(jié)基因治療（GENETHERAPHY）,基因治療（GENETHERAPHY）是指將外源正?；?qū)氚屑?xì)胞，以糾正或補(bǔ)償因基因缺陷和異常引起的疾病以達(dá)到治療的目的。為達(dá)到這一目的，實(shí)施相應(yīng)的策略。,2,1、直接療法糾正突變基因也就是在原位修復(fù)缺陷的基因，以達(dá)到治療目的。這種方法上較理想的基因治療策略，由于存在某些問題，目前正在努力之中。（未實(shí)現(xiàn)）2、間接療法以正?；蛱娲虏』?。導(dǎo)入外源正常基因，代替有缺陷的基因。對靶細(xì)胞而言，沒有去除或修復(fù)有缺陷的基因。二者均是用DNA重組技術(shù)設(shè)法修復(fù)患者細(xì)胞中有缺陷的基因，使細(xì)胞恢復(fù)正常功能而達(dá)到治療遺傳病的目的。,3,途徑,就基因轉(zhuǎn)移的受體細(xì)胞不同，基因治療有兩種途徑1、生殖細(xì)胞基因治療2、體細(xì)胞基因治療,4,1、生殖細(xì)胞基因治療,理論上將正常細(xì)胞基因轉(zhuǎn)移到患者的生殖細(xì)胞（精細(xì)胞，卵細(xì)胞早期胚胎）使其發(fā)育成正常個(gè)體。這是理想的治療方法，從根本上治療遺傳病，使其有害基因不能在人群中播散。,5,但還存在某些問題,1）靶細(xì)胞的遺傳修飾至今尚無實(shí)質(zhì)性進(jìn)展；2）基因轉(zhuǎn)移效率不高，只能用顯微注射方法；3）只適用于排卵周期短而次數(shù)多的動物，很難適用于人類。（但目前輔助生殖技術(shù)的發(fā)展較為有效的解決了獲取卵細(xì)胞的辦法。一次可獲取少者35個(gè)，多者十幾個(gè)。）,6,2．體細(xì)胞基因治療（SOMATICCELLGENETHERAPY）,是指將正?；蜣D(zhuǎn)移到體細(xì)胞，使之表達(dá)基因產(chǎn)物，以達(dá)到治療的目的。但有害基因能遺傳給后代。,7,措施,（1）正?；蜣D(zhuǎn)移至體外培養(yǎng)的體細(xì)胞，有效表達(dá)后，再回輸?shù)襟w內(nèi)。（2）正常基因?qū)氚屑?xì)胞，定位整合到染色體上，準(zhǔn)確的替換異常基因，是理想的措施。（3）隨機(jī)整合，非特定座位，只要有效的表達(dá)即可達(dá)到治療的目的。（4）體細(xì)胞基因理論不必矯正所有的體細(xì)胞。,8,存在的問題,（1）對特定座位基因轉(zhuǎn)移，目前還存在較大困難；（2）隨機(jī)插入可能引起后代的基因突變。,9,基因治療的方法（THEMETHODSOFGENETHERAPY）,實(shí)施基因治療的第一個(gè)關(guān)鍵性步驟是基因轉(zhuǎn)移一、GENE轉(zhuǎn)移方法,10,1、正常基因的分離與克隆,基因治療首先獲得目的基因通常從基因組中分離經(jīng)克隆↓定位↓表達(dá)↓評價(jià)表達(dá)情況,11,2、外源基因的轉(zhuǎn)移,通過不同方法，將目的基因轉(zhuǎn)移至受體細(xì)胞。,12,（1）化學(xué)法,磷酸鈣沉淀法目的基因與磷酸鈣等物質(zhì)混合，形成沉淀的DNA微細(xì)顆粒，易通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，并整合到受體細(xì)胞基因組中，在適當(dāng)條件下得以表達(dá)。方法簡單，但轉(zhuǎn)化效率低。CA2PO42DNA→混合微細(xì)顆粒（CA離子濃度125MMOL，DNA離子濃度5～0UG/ML。PH70）↓沉淀反應(yīng)2030MIN↓細(xì)胞在沉淀物中暴露524H,13,2物理方法,1、電穿孔法（ELECTROPOROTION）將細(xì)胞至于高壓脈沖電場中，通過電壓使細(xì)胞產(chǎn)生可逆性的穿孔。周圍基質(zhì)中的DNA可滲進(jìn)細(xì)胞，進(jìn)而表達(dá)。瞬間細(xì)胞細(xì)胞膜核摸通透性增加高壓脈沖DNA滲入細(xì)胞,,,14,2、顯微注射法（MICROINJECTION）,利用顯微操作把目的基因直接注入靶細(xì)胞或細(xì)胞核中。,15,例轉(zhuǎn)基因動物的制備,重組基因DNA微注射（體外）小鼠受精卵回植假妊娠仔鼠動物模型轉(zhuǎn)基因鼠每個(gè)鼠細(xì)胞中都含有外源基因，按孟德爾方式遺傳,,,,,,16,17,,CLONESHEEPDOLLY體細(xì)胞提取核重組細(xì)胞回植DOLLY卵細(xì)胞去核細(xì)胞,,,,,,18,3、脂質(zhì)體法（LIPOSOME）,應(yīng)用人工制備的類似細(xì)胞膜的膜性結(jié)構(gòu)脂質(zhì)體，包裝外源基因，再與靶細(xì)胞融合，外源DNA導(dǎo)入靶細(xì)胞，使其表達(dá)。DNA胞融合轉(zhuǎn)化細(xì)胞PEG仙苔病毒,,,,DNA,,,,,,脂膜,19,4．同源重組法,同源重組（HOMOLOGUSRECOMBINATION）外源基因和染色體上的基因在同源序列間發(fā)生重組而插入染色體。是將外源基因定位導(dǎo)入細(xì)胞的染色體上。單交換雙交換,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,20,通過同源重組定點(diǎn)插入珠蛋白基因,,,,,,,,XHAI,BSTXI,XHAI,,,,Δ,Β,△Β,NEO,,,,XHAI,BSTXI,,,,,,Δ,ΔΒ,Β,NEO,正?；蜃?帶有珠蛋白基因的質(zhì)粒,,重組質(zhì)粒,C,重組后，插入外源基因外源基因片段帶有NEO基因（新霉素抗性基因），重組后的細(xì)胞在含有NEO的培養(yǎng)基中生長，沒有插入新基因的細(xì)胞死亡，將有重組的細(xì)胞篩選出來。,21,5病毒介導(dǎo)基因內(nèi)轉(zhuǎn)移（VIRALMEDIATEDTRANSFER）,是通過病毒為載體（VECTOR），將外源基因通過重組技術(shù)與病毒重組，然后去感染受體細(xì)胞。圖,,感染細(xì)胞,重組病毒,22,逆轉(zhuǎn)錄病毒RNA常用的病毒載體DNA病毒1逆轉(zhuǎn)錄病毒（RETROVIRUS）目前應(yīng)用最多的最成功的是逆轉(zhuǎn)錄病毒，病毒感染細(xì)胞后，其基因組RNA經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生雙鏈DNA拷貝，插入宿主染色體形成前病毒（PROVIRUS），前病毒轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生的正鏈既是病毒RNA，再與前病毒編碼的外殼蛋白包裝成新的病毒顆粒。完整的病毒顆粒具有插入宿主染色體必需的全套酶系統(tǒng)，適用于介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)移。,,23,24,例如小鼠白血病病毒（MOMLV）基因組結(jié)構(gòu),LTRLTRΨGAGPOLENVU5RU3U5RU3U3增強(qiáng)子，R啟動子，U5轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)。Ψ病毒包裝信號，GAG核心抗原，POL逆轉(zhuǎn)錄酶，ENV外殼蛋白。,,,,,,,,,,,,,,,,,,25,逆轉(zhuǎn)錄病毒載體優(yōu)點(diǎn),①高效感染宿主細(xì)胞，轉(zhuǎn)染率可達(dá)100；②病毒基因和所載的外源基因都可能表達(dá)；③宿主范圍廣，可同時(shí)感染大量細(xì)胞并長期存留,26,缺點(diǎn),①病毒基因容量有限，一般只能插入7KB左右片段；②病毒隨機(jī)插入靶細(xì)胞基因組中，因病毒具有強(qiáng)大的啟動子和增強(qiáng)子，能使插入點(diǎn)附近的基因過度表達(dá)或失活，插入的外源基因可能不適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)；③逆轉(zhuǎn)錄病毒有致病作用，可能使受體細(xì)胞癌變。根據(jù)逆轉(zhuǎn)錄病毒的缺點(diǎn)，人們有目的地將其改造，保留其優(yōu)點(diǎn)，除去癌基因和病毒基因，保留LTR和Ψ包裝信號。,27,二、靶細(xì)胞的選擇,是指接受外源GENE的體細(xì)胞，選擇靶細(xì)胞的原則是1）必須較堅(jiān)固，便于體外培養(yǎng)和進(jìn)行遺傳技術(shù)操作；2）易于由人體分離又便于輸回體內(nèi)，具有增殖優(yōu)勢，生命周期長，能存活幾月至幾年，或整個(gè)生命周期；3）易于受外源遺傳物質(zhì)轉(zhuǎn)化。,28,某些代表性細(xì)胞,外周血T淋巴細(xì)胞、皮膚成纖維細(xì)胞較符合上述要求。此外，造血干細(xì)胞Β地中海貧血、嚴(yán)重復(fù)合免疫缺陷病等基因治療。肝C家族性高膽固醇血癥、低密度脂蛋白病的基因治療。,29,基因治療存在的問題與論理學(xué),基因治療的研究與實(shí)踐中存在若干重要問題，所以更多的是處于研究階段，臨床應(yīng)用還有待深入。,30,一、導(dǎo)入基因的持續(xù)性和高效表達(dá),如何提高基因的持續(xù)高效表達(dá)，從下列幾方面考慮1、選擇高效的基因轉(zhuǎn)移方法；2、選擇適當(dāng)?shù)氖荏w細(xì)胞（生命周期長的細(xì)胞）3、選擇適當(dāng)?shù)妮d體（廣泛表達(dá)或特異性表達(dá)的載體，以使GNEN高效表達(dá)）,31,二、GENE治療與社會倫理道德,體細(xì)胞GENE治療符合倫理道德，沒有爭議。生殖細(xì)胞GENE治療可能改變正常人的遺傳特征，存在某些爭議。然而生殖細(xì)胞的基因治療又是一個(gè)不容回避的課題，因?yàn)樗润w細(xì)胞基因治療更為徹底。所以，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，GEN治療技術(shù)的成熟，將回答倫理道德方面的問題，相信生殖細(xì)胞的基因治療將會被人們接受。,32,三、GENE治療的現(xiàn)狀與前景,體細(xì)胞GENE治療臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)開始，生殖細(xì)胞GENE治療正在完善。進(jìn)行基因治療必須具備下列條件,33,具備下列條件,選擇適當(dāng)?shù)募膊?，清楚疾病的發(fā)病機(jī)理，GENE的結(jié)構(gòu)和功能。被糾正的基因已克隆，并清楚GENE表達(dá)與調(diào)控機(jī)制與條件。選擇適當(dāng)?shù)氖荏w細(xì)胞并在體外有效表達(dá)。安全有效的基因轉(zhuǎn)移方法，以及供利用的動物模型。,34,基因治療實(shí)例,1、復(fù)合免疫缺陷綜合征的基因治療（人類GENE治療成功例子）。ADA缺乏癥致死性疾病，患者由于腺苷酸脫氨酶（ADA）缺乏。,35,ADAGENEVECTOR（逆轉(zhuǎn)錄病毒）重組分子患者TLYCIL2刺激C分裂導(dǎo)入細(xì)胞生長分裂10天GENE表達(dá)回輸患兒體內(nèi)12月治療一次10個(gè)月患兒體內(nèi)ADA水平達(dá)正常人的25,,,,,,,,36,2、乙型血友病,XR，患者凝血因子Ⅸ缺乏，Ⅸ因子基因定位在XQ263～Q272。臨床表現(xiàn)，易出血，凝血時(shí)間長，輕傷、小手術(shù)后常出血不止。發(fā)病率為1/30000。例如我國學(xué)者薛京倫實(shí)施的FⅨ的基因治療。,37,逆轉(zhuǎn)錄病毒載體FⅨCDNA重組體5LTRFⅨNEOSVPSOLTR3①導(dǎo)入倉鼠細(xì)胞（CHO）→FⅨ表達(dá)；②導(dǎo)入乙型血友病患者皮膚成纖維細(xì)胞（體外培養(yǎng)）→FⅨ表達(dá)；③91年，導(dǎo)入乙型血友病患者皮膚成纖維細(xì)胞（體外培養(yǎng)）→回植病人皮下→FⅨ基因表達(dá)，F(xiàn)Ⅸ基表達(dá)水平達(dá)正常人的5。是我國基因治療成功的例子。,,,,,,,,,,,,,,,38,3、黑色素瘤的基因治療,腫瘤GENE治療是人們十分關(guān)注的問題，進(jìn)行了廣泛的探索。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞TIL，它積聚腫瘤部位，并在該處持續(xù)存在而無副作用，利用此特點(diǎn)協(xié)助治療腫瘤。,39,例細(xì)胞因子基因治療和腫瘤壞死因子基因治療,①IL2GENE②TNFGENE（白介2）（腫瘤壞死因子）逆轉(zhuǎn)錄病毒載體導(dǎo)入TIL（體外培養(yǎng)的自體細(xì)胞）回植患者體內(nèi)TIL進(jìn)入自體腫瘤部位，提高細(xì)胞因子殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。,,,,,,40,4、自殺基因的基因治療,原理即用（逆轉(zhuǎn)錄）病毒載體將編碼某種酶的基因（自殺基因）轉(zhuǎn)染到腫瘤細(xì)胞中，此酶可將一種無害的藥物前體轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞毒復(fù)合物，進(jìn)而殺傷腫瘤細(xì)胞（腫瘤細(xì)胞不能復(fù)制而死亡）。這種基因載體只能在特定的組織或腫瘤中表達(dá)，而正常細(xì)胞中不表達(dá)。,41,如自殺基因病毒載體轉(zhuǎn)染重組載體,,,藥物前體無毒GENE→酶→↓藥物復(fù)合物有毒,,細(xì)胞死亡,42,例如單純皰疹病毒哺乳動物細(xì)胞HSVGENETK（在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，正常細(xì)胞中不表達(dá)）GENETKGCV（胸苷類似物）TDRPPGCVP抑制DNA合成脫氧胸苷酸腫瘤細(xì)胞死亡鄰近細(xì)胞死亡/凋亡（旁觀者效應(yīng)）,,,,,,,,43,5、反義核酸基因治療,反義技術(shù)是指利用人工合成的反義RNA或DNA導(dǎo)入靶細(xì)胞，阻斷GENE的轉(zhuǎn)錄或復(fù)制，控制細(xì)胞的中間階段使編碼蛋白的GENE不能轉(zhuǎn)錄為MRNA或阻斷翻譯相應(yīng)蛋白,44,反義基因治療,DNADNARNARNA反義RNA阻斷表達(dá),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45,目前采用的技術(shù),反義RNA表達(dá)載體VECTORCELL轉(zhuǎn)錄RNA阻斷MRNA反義RNA/DNA體外微注射質(zhì)脂體運(yùn)載反義RNA；其他方法CACL2沉淀方法，細(xì)胞打孔儀，逆轉(zhuǎn)錄病毒導(dǎo)入方法。,46,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)考試形式簡介一、選擇題（20題，每題05分，共10分）二、判斷正誤（20題，每題05分，共10分）三、填空題（10題，每題1分，共10分）四、解釋概念（10題，每題2分，共20分）五、分析敘述題（5題，每題10分，共50分）復(fù)習(xí)題由網(wǎng)絡(luò)學(xué)院在網(wǎng)上播出,47,祝大家復(fù)習(xí)好,取得優(yōu)異成績,

簡介：遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)分中心數(shù)據(jù)中心包（包一）技術(shù)參數(shù)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)分中心數(shù)據(jù)中心包（包一）技術(shù)參數(shù)本次招標(biāo)產(chǎn)品清單如下本次招標(biāo)產(chǎn)品清單如下序號序號產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱數(shù)量數(shù)量單位單位河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心指定入圍品牌河南省遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心指定入圍品牌備注備注1數(shù)據(jù)庫服務(wù)器2臺華為、浪潮、華三要求同一品牌2應(yīng)用服務(wù)器12臺華為、浪潮、華三要求同一品牌3光纖交換機(jī)2臺華為、浪潮、華三要求同一品牌4統(tǒng)一存儲1套華為、浪潮、華三要求同一品牌5防火墻2臺華為、華三、神州數(shù)碼要求同一品牌6院區(qū)核心交換機(jī)2臺華為、華三、神州數(shù)碼要求同一品牌7遠(yuǎn)程醫(yī)療核心2臺華為、華三、神州數(shù)碼要求同一品牌8存儲互聯(lián)交換機(jī)2臺華為、華三、神州數(shù)碼要求同一品牌9遠(yuǎn)程影像樓交換機(jī)2臺華為、華三、神州數(shù)碼要求同一品牌10IPS1臺華為、華三、神州數(shù)碼要求同一品牌11服務(wù)器虛擬化軟件1套華為、浪潮、華三要求同一品牌12網(wǎng)管軟件1套華為、華三、神州數(shù)碼要求同一品牌1、數(shù)據(jù)庫服務(wù)器（、數(shù)據(jù)庫服務(wù)器（2臺）臺）指標(biāo)名稱指標(biāo)名稱指標(biāo)要求指標(biāo)要求外觀4路4U機(jī)架式★處理器規(guī)格INTELXEONE74800V2系列處理器主頻≥20GHZ，單CPU核數(shù)8核以上。處理器配置數(shù)目≥4個(gè)內(nèi)存類型ECCDDR3內(nèi)存插槽內(nèi)存擴(kuò)展能力≥48個(gè)插槽★內(nèi)存內(nèi)存配置容量≥128GB內(nèi)置硬盤類型熱插拔25英寸SASSATASSD硬盤內(nèi)置硬盤支持容量數(shù)目≥8塊，單塊要求≥600GB，配置≥3塊硬盤★本地存儲配置獨(dú)立RAID卡緩存1G以上，支持RAID01565060，支持掉電保護(hù)IO擴(kuò)展PCIEIO插槽總數(shù)≥7個(gè)★網(wǎng)卡實(shí)際配置≥4GE網(wǎng)口★HBA卡≥2塊雙端口8GBHBA卡顯卡標(biāo)配，集成顯卡光驅(qū)DVD驅(qū)動器冗余熱插拔電源，并提供配套的電源連接線電源可支持交流或直流供電風(fēng)扇滿配冗余風(fēng)扇支持單風(fēng)扇失效，支持熱插拔支持免開箱維護(hù)3、光纖交換機(jī)（、光纖交換機(jī)（2臺）臺）★光纖交換機(jī)1、交換機(jī)模式默認(rèn)24個(gè)端口本次配置24個(gè)8GB端口全激活并滿配相應(yīng)光模塊2、基于幀的鏈路聚合，在可選許可下每條ISL鏈路最多8個(gè)8GBITSEC端口。3、TEL、HTTP，SNMPV1V3FEMIBFCMANAGEMENTMIB；審核、系統(tǒng)日志、變更管理追蹤；4、SSL、SSHV2、HTTPS、LDAP、RADIUS、基于角色的訪問控制RBAC、DHCHAP交換機(jī)和終端設(shè)備間、端口綁定、交換機(jī)綁定、安全RPC、SECURECOPYSCP、TRUSTEDSWITCH、IPSEC、IP過濾5、提供原廠商3年售后服務(wù)（免費(fèi)質(zhì)保），并在當(dāng)?shù)卦O(shè)有原廠服務(wù)機(jī)構(gòu)；提供產(chǎn)品廠家針對該項(xiàng)目的投標(biāo)授權(quán)書和售后服務(wù)承諾函。4、統(tǒng)一存儲（、統(tǒng)一存儲（1套）套）指標(biāo)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)格及系統(tǒng)配置要求體系架構(gòu)同時(shí)支持NAS、IPSAN和FCSAN，并支持SAN和NAS一體化，不需額外配置NAS網(wǎng)關(guān)，本次配置需同時(shí)提供NAS和SAN訪問許可陣列控制器多控架構(gòu)，本次配置控制器個(gè)數(shù)≥2統(tǒng)一存儲緩存容量配置統(tǒng)一存儲緩存容量≥40GB（統(tǒng)一存儲緩存，不含任何性能加速模塊或NAS網(wǎng)關(guān)緩存、FLASHCACHE、PAM卡，SSDCACHE等）主機(jī)接口類型支持8GBPSFC、1GBPSISCSI、10GBPSISCSI、10GBPSFCOE16GBPSFC，以及SMARTIO4口，支持816GBFC、10GE和FCOE★前端主機(jī)通道接口最大支持≥12個(gè)主機(jī)接口；本次配置≥48GBPSFC端口，配置≥410GBPS以太網(wǎng)端口后端磁盤通道最大支持≥12412GBPSSAS30磁盤通道；本次配置≥4412GBPSSAS30磁盤通道支持硬盤類型支持SSDSASNLSAS中的3種類型以上硬盤支持高密框★配置硬盤配置不少于20個(gè)600GB15KSAS磁盤，30個(gè)4000GB72KNLSAS磁盤最大硬盤數(shù)最大支持磁盤插槽個(gè)數(shù)≥240支持RAID支持RAID0、RAID1、RAID3、RAID10、RAID50、RAID5、RAID6等冗余性冗余電源、風(fēng)扇、控制器、緩存斷電保護(hù)功能故障快速恢復(fù)故障快速恢復(fù)獨(dú)有的快速恢復(fù)技術(shù)，能夠保障硬盤失效后的故障時(shí)間最短，減少風(fēng)險(xiǎn)；可維護(hù)性磁盤、電源、IO模塊都可以不停機(jī)熱插拔塊級虛擬化具備數(shù)據(jù)均衡分布技術(shù)，突破傳統(tǒng)RIAD組方式，可以把數(shù)據(jù)均衡分布在存儲的所有硬盤上；

簡介：1目錄一、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室工作制度3二、神經(jīng)外科探視制度4三、神經(jīng)外科陪護(hù)制度4四、神經(jīng)外科ICU患者管理制度5五、神經(jīng)外科病房管理制度6六、神經(jīng)外科患者住院規(guī)則7七、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度8八、神經(jīng)外科護(hù)理安全管理制度9九、神經(jīng)外科藥品安全管理制度11十、神經(jīng)外科毒麻藥品管理制度12十一、神經(jīng)外科高危藥品管理制度13十二、神經(jīng)外科設(shè)備管理制度14十三、神經(jīng)外科腕帶管理制度15十四、神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室搶救制度16十六、神經(jīng)外科護(hù)理排班原則17十七、神經(jīng)外科護(hù)士年度考評制度18十八、神經(jīng)外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度20十九、神經(jīng)外科護(hù)患溝通制度22二十、神經(jīng)外科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵243神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室工作制度1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師予必要協(xié)助。2、保持監(jiān)護(hù)室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內(nèi)大聲喧嘩。不得在監(jiān)護(hù)室內(nèi)吃東西，大聲說話、聊天或打電話。3、醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，各種操作前后要洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度。嚴(yán)重感染、傳染、免疫功能低下等患者應(yīng)與其他患者隔離，安置在單間隔離病房，專人護(hù)理。4、患者必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。5、病房床位和物品擺放規(guī)范，所有與醫(yī)療、護(hù)理有關(guān)的儀器和物品，如監(jiān)護(hù)急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應(yīng)放置在固定位置，使用后應(yīng)物歸原處，不得隨意亂放。6、急救儀器設(shè)備和用物應(yīng)常備不懈，并指定專人負(fù)責(zé)每日清點(diǎn)、檢查、填充，做到有備無患。各種報(bào)警信號就是呼救，醫(yī)護(hù)人員聽到報(bào)警必須立即檢查，迅速采取措施，消除報(bào)警信號。7、護(hù)士工作站在患者床旁，除工作需要需暫時(shí)離開患者外，護(hù)士不允許離開患者。值班醫(yī)生24小時(shí)不允許離開病房。交接班必須在患者床旁，接班護(hù)士確定無問題后，交班護(hù)士方可離開病房。8、醫(yī)療護(hù)理無關(guān)人員限制出入ICU，監(jiān)護(hù)室外公示家屬探視制度。9、科醫(yī)護(hù)人員均有方便快捷的通訊聯(lián)系方式以應(yīng)付緊急情況，任何時(shí)候都要以監(jiān)護(hù)室的工作為先。

簡介：附件附件42017年青年教師講課比賽專用教案年青年教師講課比賽專用教案選手姓名選手組別選手出場順序課程名稱章節(jié)名稱講授內(nèi)容教學(xué)目的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)外語要求思考與練習(xí)題小結(jié)及下次課預(yù)習(xí)主要教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配教學(xué)設(shè)計(jì)（教法、案例、演示、重點(diǎn)或難點(diǎn)、學(xué)生活動提問、討論或互動等）、資源準(zhǔn)備（音頻、視頻、動畫、教具等）