簡介：,約5－10消化性潰瘍可致穿孔，其中DU穿孔占90，男性多見，冬季多發(fā)，穿孔死亡率約10，DU游離穿孔多發(fā)生于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛，持續(xù)性加重伴壓痛，反跳痛，腹肌緊張，約10穿孔伴出血。慢性穿孔多發(fā)生于十二指腸后壁，后壁穿孔多并發(fā)出血或穿透入胰腺與之粘連，腹痛頑固、持續(xù)，可放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。,病因與病理,潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結(jié)果。絕大多數(shù)穿孔只是一處。多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔，穿孔的直徑一般在0．5厘米左右。位于后壁的潰瘍在侵蝕漿膜層前多與鄰近器官發(fā)生愈著，形成慢性穿透性的潰瘍。因而很少出現(xiàn)急性穿孔。,,潰瘍急性穿孔后，胃十二指腸內(nèi)容物流溢腹腔內(nèi)，由于高度酸性或堿性液體引起化學性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列癥狀。經(jīng)6～8小時后，由于病原菌的滋長轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌多見。,臨床表現(xiàn),在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70％有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病癥狀加重；約10％病人沒有潰瘍病史，而突然發(fā)生穿孔。穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素，主要癥狀體征如下,,腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。病人因劇烈疼痛，精神恐懼，自覺如大禍臨身。疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。這種劇烈疼痛初期是由強的化學性刺激所致。由腹膜大量滲出液將消化液稀釋，疼痛可以減輕。,,休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，待腹膜反應性大量滲出中和消化液，休克癥狀往往自行好轉(zhuǎn)。病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。,,惡心、嘔吐約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐，在早期為反射性，并不劇烈，嘔吐物可能有血，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。腹部觸痛穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也相當明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛也常是陽性。,,腹肌緊張由于腹膜受刺激，腹肌有明顯緊張強直現(xiàn)象，常呈所謂“板樣強直”，腹肌強直在穿孔初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有相應的減輕。腹腔游離氣體潰瘍穿孔后，胃十二指腸內(nèi)的氣體將進入腹腔內(nèi)，因此如能證實腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。體檢時約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。,,X線檢查在站立位X線檢查約有80～90病人膈下見到半月狀的游離氣體影，對診斷幫助很大。其他癥狀發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象，但一般都在穿孔后數(shù)小時出現(xiàn)。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，可叩出移動性濁音。,診斷和鑒別診斷,有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個腹部,同時出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應考慮是否有穿孔的可能。檢查時如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經(jīng)X線檢查證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。在少數(shù)病例還需與下列疾病相鑒別。,,急性膽囊炎急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。一般鑒別并不困難。,,急性胰腺炎相似之處為突然發(fā)生上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐，也有腹膜炎癥狀，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激癥一般不明顯。發(fā)病前多有高脂餐史。檢查時沒氣腹癥。血清淀粉酶測定升高。超聲檢查85％以上的急性胰腺炎病人可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大增厚。,,急性闌尾炎潰瘍病穿孔時，內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍病穿孔那么嚴重。起病時多為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，可為陣發(fā)性逐漸加重，不伴有休克癥狀，也沒有氣腹。,治療,潰瘍病急性穿孔，根據(jù)具體病情，可選用非手術(shù)及手術(shù)治療方法。,非手術(shù)治療,適應癥單純潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好。就診時腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者。,手術(shù)治療,凡不適應非手術(shù)治療的急性穿孔病例，或經(jīng)非手術(shù)治療無效者，應及早進行手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種,,（1）單純穿孔縫合術(shù)優(yōu)點是操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險性小。尤其是邊遠山區(qū)農(nóng)村，即便設(shè)備簡陋情況也可以施行。其缺點遠期效果差，五年內(nèi)復發(fā)率達70％，而需施行第二次徹底手術(shù)。,,2胃大部切除術(shù)優(yōu)點是一次手術(shù)既解決了穿孔問題，又解決了潰瘍病的治療問題。遠期效果滿意者可達95％以上，但操作較復雜，危險性大。需要一定的手術(shù)設(shè)備及技術(shù)條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術(shù)還是選擇胃大部切除術(shù)，視病人的具體情況，當?shù)厥中g(shù)條件和手術(shù)者經(jīng)驗等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認為病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內(nèi)，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術(shù)，否則應作穿孔單純縫合術(shù)。,,對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)，或縫合穿孔后作高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,五、胃十二指腸潰瘍大出血,定義病因與病理臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度嘔血、黑便診斷和鑒別診斷急性纖維胃鏡治療補充血容量明確出血部位有效止血手術(shù)指證手術(shù)方法,,胃十二指腸潰瘍大出血為消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率15－25，約有10－25以出血為首發(fā)癥狀，出血量與被侵蝕血管大小有關(guān)，毛細血管破裂只引起滲血，潰破動脈則出血急而多。輕者出現(xiàn)黑便，重者出現(xiàn)嘔血出血超過1000ML,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭,胃潰瘍出血及修復,男，51歲。十二指腸球部前壁可見一大小約12CM14CM的紅褐色出血痂，周邊仍有鮮紅色血液溢出，球后環(huán)形皺襞清晰可見，未見病變及出血。,,,十二指腸潰瘍合并出血,病因和病理,潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果，大多為中等動脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃右、左動脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。血管的側(cè)壁破裂較之斷端出血不易自行止血。有時由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。,臨床表現(xiàn),柏油樣便與嘔血多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時發(fā)生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。,,休克當失血量在400毫升時，出現(xiàn)休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正?；蛏愿?。當失血在800毫升時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細快，呼吸淺促、血壓下降。,,貧血大量出血，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復測定，反復測定可以顯示出血的嚴重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已停止，并能得知治療的效果是否良好。其他癥狀潰瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時伴有潰瘍穿孔。,診斷和鑒別診斷,有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時伴有腹痛的病人,應考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。潰瘍病大出血應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別,治療,補充血容量留置鼻胃管胃鏡檢查、治療藥物止血、制酸藥急癥手術(shù)止血（1）胃大部切除術(shù)（2）縫扎出血加根治性手術(shù)（3）單純縫扎（重癥病人）,六、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻,定義病因與病理臨床表現(xiàn)腹痛與反復發(fā)作的嘔吐、嘔吐物含大量宿食不含膽汁診斷和鑒別診斷XRAY鋇餐檢查＞24H治療鹽水負荷試驗手術(shù)治療胃大部切除,,約2－4消化性潰瘍患者發(fā)生幽門梗阻，多發(fā)生于幽門附近，（十二指腸球部，幽門管，幽門前區(qū)）潰瘍，其中80為DU所致。潰瘍急性發(fā)作時可因炎癥水腫和幽門部痙攣而引起暫時性梗阻，可隨炎癥的好轉(zhuǎn)而緩解。慢性梗阻主要由于瘢痕收縮而呈持久性。由于胃潴留常感上腹飽脹，進食及傍晚時加重，嘔吐為其主要癥狀，多在餐后30－60分鐘，1－2天一次，量可超過一升，內(nèi)含發(fā)酵食物，不含膽汁，嚴重嘔吐可致失水和低鉀低氯性堿中毒，常發(fā)生營養(yǎng)不良和體重減輕，腹部檢查可及胃型、胃蠕動波、震水音。,,由于幽門管潰瘍反復發(fā)作，導致幽門口斑痕攣縮而狹窄，加上十二指腸球部潰瘍活動期，更使使幽門口腫脹封閉，形成幽門梗阻。,病因病理,潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種1．痙攣性梗阻幽門附近潰瘍，刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。2．炎癥水腫性梗阻幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫。3．瘢痕性梗阻潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮。4．粘連性梗阻潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。前二種梗阻是暫時性或是反復發(fā)作，后二種梗阻是永久性，必須施手術(shù)治療。,,梗阻初期，為了克服梗阻，胃蠕動加強，胃壁肌肉呈相對地肥厚，胃輕度擴張。到梗阻晚期代償功能減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。因而胃擴張明顯。長期有大量胃內(nèi)容物潴留，粘膜受到刺激，而發(fā)生慢性炎癥，又將加重梗阻，因而形成惡性循環(huán)。由于長期不能進食，反而經(jīng)常發(fā)生嘔吐，造成水電解質(zhì)失調(diào)和嚴重的營養(yǎng)不良。大量氫離子和氯離子隨胃液吐出，血液中氯離子降低；碳酸氫離子增加，造成代謝性鹼中毒。鉀除嘔吐丟失外，隨尿大量排出，可以出現(xiàn)低血鉀。因此，低鉀低氯性鹼中毒是幽門梗阻患者中較為多見。,臨床表現(xiàn),嘔吐嘔吐是幽門梗阻的突出癥狀，其特點是嘔吐多發(fā)生在下午或晚上，嘔吐量大，一次可達一升以上，嘔吐物為郁積的食物，伴有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺腹部舒服，因此病人常自己誘發(fā)嘔吐，以緩解癥狀。胃蠕動波上腹可隆起的胃型，有時見到胃蠕動波，蠕動起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。,,震水音胃擴張內(nèi)容物多，用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。其他尿少、便秘、脫水、消瘦，嚴重時呈現(xiàn)惡液質(zhì)?？诜^劑后，鋇劑難以通過幽門。胃擴張、蠕動弱、有大量空腹潴留液，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層現(xiàn)象。,診斷和鑒別診斷,有長期潰瘍病史的患者和典型的胃潴留及嘔吐癥狀，必要時進行X線或胃鏡檢查，診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別?；顒悠跐兯掠拈T痙攣和水腫有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。,,胃癌所致的幽門梗阻病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。十二指腸球部以下的梗阻性病變?nèi)缡改c腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺檢查可確定硬阻性質(zhì)和部位。,治療,非手術(shù)療法由幽門痙攣或炎癥水腫所致梗阻，應以非手術(shù)治療，方法是胃腸減壓，保持水電解質(zhì)平衡及全身支持治療。,,手術(shù)療法瘢痕所致幽門梗阻和非手術(shù)治療無效的幽門梗阻應視為手術(shù)適應癥。手術(shù)的目的是解除梗阻，使食物和胃液能進入小腸，從而改善全身狀況。常用的手術(shù)方法有,,胃空腸吻合術(shù)方法簡單，近期效果好，死亡率低，但由于術(shù)后吻合潰瘍發(fā)生率很高，故現(xiàn)在很少采用。對于老年體弱，低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。胃大部切除術(shù)如患者一般情況好，在我國為最常用的術(shù)式。,,迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃引流術(shù)，對青年患者較適宜。高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)近年有報道高選擇性迷走神經(jīng)切除及幽門擴張術(shù)，取得滿意效果。幽門梗阻患者術(shù)前要作好充分準備。術(shù)前2～3天行胃腸減壓，每日用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。,癌變,少數(shù)GU可癌變，而DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，在其伴隨癌前病變基礎(chǔ)上發(fā)生，癌變率小于1。對于長期慢性GU，年齡45歲以上，潰瘍頑固不愈者應提高警惕，在胃鏡下取多點活檢作病理檢查，并在積極治療后復查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時定期隨診復查。,七、手術(shù)方式及注意事項,目的永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力途徑切斷迷走神經(jīng)切斷胃遠端的2/33/4結(jié)合迷走神經(jīng)切斷與胃竇切除,（一）胃切除術(shù),基本要求切除范圍胃遠端2/33/4解剖標志病灶處理吻合口的位置與大小近端空腸的長度與走向,胃切除范圍胃切除太多可能影響術(shù)后進食和營養(yǎng)狀態(tài)；切除太少，術(shù)后胃酸減少不夠，易導致潰瘍復發(fā)。按臨床經(jīng)驗一般切除2／3～3／4為宜。吻合口大小吻合口太小易致狹窄，吻合口太大食物通過太快，易發(fā)生傾倒綜合癥。一般34厘米約二橫指為宜，多余胃端可縫合關(guān)閉。,,吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系胃空腸吻合口位于結(jié)腸前或結(jié)腸后，可按術(shù)者習慣，只要操作正確，不會引起并發(fā)癥。近端空腸的長度因空腸近端粘膜抗酸能力相對比遠端強，為了避免發(fā)生吻合口潰瘍，原則上近端空腸越短越好。結(jié)腸前術(shù)式以15～20厘米為宜。結(jié)腸后術(shù)式一般要求近端空腸6～8厘米以內(nèi)。,,近端空腸與胃大小彎的關(guān)系近端空腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術(shù)者習慣而定，但吻合口的近端空腸位置必須高于遠端空腸，使食物不會發(fā)生淤積，如果近端空腸與胃大變吻合，必須注意將遠端空腸段置于近端空腸段的前面，以免術(shù)后內(nèi)疝形成。,原理,1．外科切除潰瘍病灶后，根本上解決了慢性穿透性或胼胝性潰瘍不易愈合問題，同時消除了病灶對大腦皮層的不良刺激，有助于消除癥狀，防止復發(fā)。2．切除潰瘍病好發(fā)部位，絕大多數(shù)好發(fā)于十二指腸球部、胃小彎附近幽門竇部等，這些部位在胃大部切除時均被切除，潰瘍再發(fā)的機會自然就很小。,,3．減少胃酸的分泌，由于胃體部在手術(shù)時大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺體大為減少，手術(shù)后的胃液分泌中僅有低度游離酸，這也可減少潰瘍再發(fā)的可能。4．增加了胃酸被中和的程度，手術(shù)后堿性十二指腸內(nèi)含物進入胃內(nèi)的機會增多，可使胃液的酸度進一步中和而降低。,,5．縮短食物在胃內(nèi)停留時間，胃粘膜被刺激機會減少，也可以減少潰瘍發(fā)生的可能。6．胃迷走神經(jīng)切斷后，胃液分泌量和酸度明顯降低，基礎(chǔ)胃酸分泌量可減少80～90％，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導致潰瘍發(fā)生的主要原因。,,7．迷走神經(jīng)切斷后，游離酸完全消失，基礎(chǔ)酸中不出現(xiàn)游離酸，消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌，達到治愈潰瘍病的目的。胃大部切除術(shù)雖不是針對潰瘍病發(fā)病機理的理想療法，但當潰瘍病已具有外科治療的適應證時。胃大部切除術(shù)至少在目前是較最好的治療方法。近年來手術(shù)死亡率已降至1～2％。遠期療效據(jù)國內(nèi)文獻報道，癥狀完全消失又無明顯的術(shù)后并發(fā)癥者可達85～90％，可稱滿意；但有小部分病人在術(shù)后不免發(fā)生各種并發(fā)癥，是胃大部切除術(shù)尚存在著某些缺點而有待進一步改進。,,手術(shù)方式畢（BILLROTHⅠ式胃大部切除術(shù)畢（BILLROTHⅡ式胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)后胃空腸ROUXY吻合,,

簡介：第一節(jié)痔,,痔，又稱痔瘡，是常見多發(fā)病，男女老幼皆可發(fā)?。使庞小笆司胖獭敝f，其中20歲以上的成年人最為多見。根據(jù)其發(fā)病部位的不同，分內(nèi)痔、外痔和混合痔。,,內(nèi)痔,,發(fā)生于肛門齒線以上，直腸末端黏膜下的靜脈叢擴大、曲張所形成的柔軟靜脈團稱為內(nèi)痔。,,內(nèi)痔是肛門直腸最常見的疾病，好發(fā)于截石位的3、7、II點處。發(fā)生在此處的內(nèi)痔稱為母痔，其余部位發(fā)生的內(nèi)痔均稱為子痔。其臨床特點是便血，痔桉脫出，肛門不適感。,臨床特點,,,多因臟腑本虛，兼因久坐久立，負重遠行，或長期便秘，或瀉痢日久，或臨廁久蹲，或飲食不節(jié)，過食辛辣醇酒厚味，都可導致臟腑功能失調(diào)，風濕燥熱下迫大腸，淤阻魄門，瘀血濁氣結(jié)滯不散，筋脈懈縱而成痔。日久氣虛，中氣下陷，不能攝納則痔核脫出。,病因病機,,西醫(yī)對痔的病因病理的認識，尚無一致的定論，目前較為認同的是“靜脈曲張”、“血管增生”、“肛墊下移”三種學說。,病因病機,,,1癥狀初期常以無痛性便血為主要癥狀，血液與大便不相混合，多在排便時出現(xiàn)手紙帶血、滴血或射血。出血呈間歇性，飲酒、過勞、便秘、腹瀉等誘因常使癥狀加重出血嚴重者可出現(xiàn)繼發(fā)性貧血。隨著痔核增大，在排便時可脫出，若不及時回納，可形成內(nèi)痔嵌頓?；颊叱０橛写蟊忝亟Y(jié)，內(nèi)痔持續(xù)脫出時有分泌物溢出，并可有肛門墜脹感。,臨床表現(xiàn),,2?？茩z查指診可觸及柔軟、表面光滑、無壓痛的黏膜隆起，肛門鏡下見齒線上黏膜呈半球狀隆起，色暗紫或深紅，表面可有糜爛或出血點。,臨床表現(xiàn),,3分期由于病程的長短不同，可分為四期。I期內(nèi)痔痔核較小，不脫出，以便血為主。Ⅱ期內(nèi)痔痔核較大，大便時可脫出肛外，便后自行回納，便血或多或少。Ⅲ期內(nèi)痔痔核更大，大便時痔核脫出肛外．甚至行走、咳嗽、噴嚏、站立時也會脫出不能自行回納，須用手推回，或平臥、熱敷后才能回納；便血不多或不出血。Ⅳ期內(nèi)痔即嵌頓性內(nèi)痔。痔核脫出，不能及時回納，嵌頓于外，因充血、水腫和血栓形成，以致腫痛、糜爛和壞死。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)白細胞及巾性粒細胞一般無明顯變化．長期便血不及時治療，可引起紅細胞及血紅蛋白下降，甚至貧血。,實驗室度其他輔助檢查,,直腸脫垂脫出物呈環(huán)狀或螺旋狀，表面光滑，色淡紅，無靜脈曲張，一般不出血，脫出后有黏液分泌。直腸息肉多見于兒童，脫出物為肉紅色，一般為單個，有長蒂，頭圓，表面光滑，質(zhì)地較痔核硬，可活動，容易出血，以便血、滴血為主，但多無射血現(xiàn)象。肛乳頭肥大脫出物呈錐形或鼓槌狀，灰白色，表面為上皮，質(zhì)地較硬，一般無便血，常有疼痛或肛門墜脹．過度肥大者，便后可脫出肛門外。,鑒別診斷,,肛裂排便時肛門周期性疼痛，伴出血，便秘時尤甚。局部檢查可見肛管部位有明顯的裂口，多在截石位6或12點處。直腸癌中年以上多見，糞便中混有膿血、黏液或腐臭的分泌物，大便變扁或變細，便次增多，里急后重。指檢可觸及菜花狀塊物，或凹凸不平潰瘍，易出血，質(zhì)地堅硬，不能推動，細胞學檢查或病理切片可以確診。下消化道出血潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、直腸血管瘤、憩室、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙狀結(jié)腸鏡、電子結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸造影才能鑒別。,鑒別診斷,治療,,辨證論治,外治,內(nèi)治,,,風傷腸絡(luò)證濕熱下注證氣滯血瘀證脾虛氣陷證熏洗法外敷法塞藥法枯痔法,,,內(nèi)治多適用于I、Ⅱ期內(nèi)痔；或內(nèi)痔嵌頓伴有繼發(fā)感染；或年老體弱；或內(nèi)痔兼有其他嚴重慢性疾病不宜手術(shù)治療者。,,,注射法插藥療法結(jié)扎療法術(shù)后常見反應及處理方法,手術(shù)療法,外痔,,外痔是指發(fā)生于肛管齒線之下，由肛緣皮膚的感染；或痔外靜脈叢破裂出血；或反復感染、結(jié)締組織增生；或痔外靜脈叢擴大曲張而成。其臨床特點是自覺肛門墜脹、疼痛，有異物感。,,由于臨床癥狀、病理特點爰其過程不同，可分為炎性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔四種。,臨床特點,混合痔,,混合痔是指同一方位的內(nèi)、外痔靜脈叢曲張．相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。其臨床特點是內(nèi)痔、外痔的雙重特點。,,多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔反復脫出，或妊娠分娩，負垂努掙。腹壓增加，致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。,病因病機,,癥狀大便時滴血或射血，量或多或少，色鮮，便時常有腫物脫出，能自行回納或需用手法復位，若合并染毒則會嵌頓腫痛。?？茩z查參見內(nèi)痔及外痔專科檢查，混合痔多發(fā)生于截石位3、7、11點處，以1L點處最多見，內(nèi)、外痔相連，無明顯分界。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)白細胞及中性粒細胞一般無明顯變化或略有增高．內(nèi)痔出血量多或長期出血者，可有紅細胞或血紅蛋白下降，甚至貧血。,實驗室及其他輔助檢查,,1．辯證論治1內(nèi)治參見內(nèi)痔辨證治療。2外治參見內(nèi)、外痔外治法。2．其他療法必要時可選用外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。操作方法取側(cè)臥位或截石位，局部常規(guī)消毒，局部浸潤麻醉或腰俞麻醉，將混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮膚切口，用剪刀銳性剝離外痔皮下靜脈叢，至齒線處。然后用彎血管鉗夾住被剝離的外痔靜脈叢和內(nèi)痔基底部，在內(nèi)痔基底正中用圓針10號絲線貫穿作“8”字形結(jié)扎，距結(jié)扎線1CM，剪去“V”字形內(nèi)的皮膚及靜脈叢，使在肛門部呈放射狀切口，同法處理其他痔核后，創(chuàng)面用紅油膏紗布摻桃花散或云南白藥引流．外用塔紗敷蓋，膠布固定。術(shù)后當天禁止排便，每次便后用苦參湯或15OOO高錳酸鉀溶液或溫開水坐浴。納入痔瘡栓一枚．外敷黃連膏，直至痊愈。若混合痔的外痔靜脈叢不很明顯，可在外痔中間作一放射狀切口，然后用剪刀銳性剝離靜脈叢，修剪兩側(cè)皮瓣，成一小“V”字形切口。外痔剝離時要選好切口，照顧外痔部分的整體關(guān)系，手術(shù)中注意保留適當?shù)酿つず推つw，以防術(shù)后肛門直腸狹窄。術(shù)后處理參見內(nèi)痔貫穿結(jié)扎法。,治療,,保持大便通暢，養(yǎng)成每日定時排便的習慣，蹲廁時間不宜過長。注意飲食調(diào)和，多喝開水，多食蔬菜水果，少食辛辣刺激性食物。避免久坐久立，進行適當?shù)幕顒雍透亻T功能鍛煉?；純?nèi)痔后應及時診療，防止進一步發(fā)展。保持肛門局部清潔衛(wèi)生。防止便秘或腹瀉的發(fā)生。,預防與調(diào)護,本節(jié)完,,證候大便帶血、滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢等；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法清熱涼血祛風。方藥涼血地黃湯加減。大便秘結(jié)者加檳榔、大黃等。,風傷腸絡(luò)證,,證候便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法清熱利濕止血。方藥臟蓮丸加減。出血多者加地榆炭、仙鶴草等；灼熱較甚者加白頭翁、秦艽等。,濕熱下注證,,證候肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則肛緣水腫、血栓形成，觸痛明顯；舌質(zhì)紅或暗紅，苔白或黃，脈弦細澀。治法清熱利濕，祛風活血。方藥止痛如神湯加減。腫物紫暗明顯者加紅花、丹皮；腫物淡紅光亮者加龍膽草木通等。,氣滯血瘀證,,證候肛門松弛，痔核脫出需手法復位，便血色鮮或淡；面白少華，神疲乏力，少氣懶言，納少便溏；舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。治法補中益氣，升陽舉陷。方藥補中益氣湯加減。大便干結(jié)者加肉蓯蓉、火麻仁；血虛者合四物湯。,脾虛氣陷證,,適用于各期內(nèi)痔及術(shù)后。以藥物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸藥液趁熱濕敷患處，冷則更換。具有活血止痛，收斂消腫等作用。常用五倍子湯、苦參湯等。,熏洗法,,適用于各期內(nèi)痔及術(shù)后。將藥物敷于患處。具有消腫止痛，收斂止血，祛腐生肌等作用。根據(jù)不同病情可選用油膏或散劑，如九華膏、黃連膏、消痔膏散、五倍子散等。,外敷法,,適用于各期內(nèi)痔及術(shù)后。將藥物制成栓劑，塞入肛內(nèi)。具有消腫、止痛、止血作用。如痔瘡栓等。,塞藥法,,適用于Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔。即以藥物敷于脫出肛外的內(nèi)痔痔核表面。具確強腐蝕作用，能使痔棱干枯環(huán)死，達到痔桉脫落痊愈的目的?？葜躺⒂糜谥毯吮砻骢r紅色或青紫色的療效更佳，用時需用棉紙把痔核同周圍皮膚隔離。痔核表面呈灰白色者用灰皂散也能收到療效，但灰皂散的副作用較大，涂藥時容易傷及正常組織，對較大的內(nèi)痔擠在一起時，難于上藥，對混合痔容易引起腫脹疼痛，此法目前已少采用。,枯痔法,,分硬化萎縮和壞死枯脫兩種方法。由于壞死枯脫療法術(shù)后常有大出血、感染、直腸狹窄等并發(fā)癥．目前國內(nèi)外普遍應用硬化萎縮療法。適應證I、Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔；內(nèi)痔兼有貧血者；混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證Ⅳ期內(nèi)痔；外痔；內(nèi)痔伴肛門周圍急慢性炎癥或腹瀉；內(nèi)痔伴有嚴重肺結(jié)核或高血壓、肝、腎疾病及血液病患者；因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔和妊娠期婦女。常用藥物5％～10％石炭酸甘油，5％魚肝油酸鈉，4％～6％明礬液，消痔靈可使痔桉硬化萎縮．枯痔液，新六號枯痔注射液可使痔核枯脫環(huán)死等。,注射法,,1硬化萎縮注射法取側(cè)臥位，一般不用麻醉，在肛門鏡直視下局部常規(guī)消毒，以LML針筒5號針頭抽取5苯酚甘油或4～6％明礬液，干痔核上距齒線O5CM處的黏膜下層，針頭斜向上15。進行注射，每個痔核注射03～O．5ML，總量不超過LML，一般每次注射不超過3個痔核。注射后當日避免過多活動，并不宜排便，相隔7D后再進行注射，一般需要3～4次治療。對止血有明顯的效果。但要防止注射部位過淺，可引起黏膜潰爛，注射過深則易引起肌層組織發(fā)生硬化。,操作方法,,2消痔靈注射法取側(cè)臥位或截石位，肛門部常規(guī)消毒后，腰俞麻醉或局部浸潤麻醉，在肛門鏡下或?qū)?nèi)痔暴露于肛門外，檢查內(nèi)痔的部位、數(shù)目，并作直腸指診，確定母痔區(qū)有無動脈搏動。黏膜常規(guī)消毒后用不同濃度的消痔靈液分四步注射第一步是痔上動脈區(qū)注射，用11濃度即消痔靈液用1“普魯卡因液稀釋L倍注射1～2M1。第二步是痔區(qū)黏膜下層注射．用2L濃度在痔核中部進針，刺入黏膜下層后成扇形注射，使藥液盡量充滿黏膜下層血管叢中。注入藥量多少的標志以痔核彌漫腫脹為度，一般注射3～5ML。第三步是痔區(qū)黏膜固有層注射,當?shù)诙幼⑸渫戤?緩慢退針，多數(shù)病例有落空感，可作為針尖退到黏膜肌板上的標志，注藥后黏膜呈水泡狀，一般注射1～2ML。第四步是洞狀靜脈區(qū)注射，用11濃度．在齒線上0．1CM處進針，刺入痔體的斜上方O．5～1CM，成扇形注射．一般注藥L～3ML。一次注射總量15～30ML。注射0完畢，肛管內(nèi)放入凡士林紗條，外蓋紗布，膠布固定。本療法是目前治療內(nèi)痔較好的注射方法。,操作方法,,,3壞死枯脫注射法取截石位，在腰俞麻醉或局部浸潤麻醉下，使肛門部充分暴露，常規(guī)消毒，將內(nèi)痔翻出肛門外，用蚊式止血鉗于齒線上方將痔核夾住一部分拉出固定，右手持盛有枯痔注射液的注射器．在齒線上0．3～O．5CM處，刺入痔核黏膜下層，緩緩將藥液由低向高，呈柱狀注入痔核內(nèi)，用量1～5ML，使痔核略微膨大變色為度。同法逐個將所有的內(nèi)痔進行注射后，痔核推回肛門內(nèi)。,操作方法,,①注射時必須注意嚴格消毒，每次注射都須再次消毒。②必須用5號針頭進行注射，否則針孔大，易出血。③進針后應先作回血試驗，注射藥液宜緩緩進行。④進針的針頭匆向痔核內(nèi)各方亂刺，以免過多損傷痔內(nèi)血管，引起出血，致使痔核腫大，增加局部的液體滲出，延長痔核的枯脫時間。⑤注意勿使藥液注入外痔區(qū)．或注射位置過低使藥液向肛管擴散，造成肛門周圍水腫和疼痛。⑥操作時應先注射小的痔核，再注射大的痔核．以免小痔核被大痔核擠壓、遮蓋．從而增加操作的困難。,注意事項,,該療法是治療內(nèi)痔的一種傳統(tǒng)的、有效的方法。枯痔釘具有腐蝕作用，能使痔核干枯壞死，達到痊愈的目的。本方法具有療效確切、操作簡單、痛苦少等優(yōu)點，但對痔核表面呈灰白色纖維化、質(zhì)地較硬的Ⅲ期內(nèi)痔療效較差?？葜提?shù)呐浞接泻蜔o砒兩種。含砒枯痔釘毒性較大，使用不當易致砒中毒，故目前已很少使用。適應證各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證各種急性疾?。粐乐氐穆约膊?；肛門直腸急性炎癥；腹瀉；惡性腫瘤；有出血傾向者。,插藥療法,,術(shù)前囑患者排空大便或灌腸1次。取側(cè)臥位或截石位，充分暴露肛門，將內(nèi)痔緩緩翻出肛外，以左手示、中指拉緊和固定痔核，作表面消毒。右手拇、示指捏住枯痔釘?shù)奈捕?，距齒線上0．3～O5CM處，沿腸壁縱軸成25～35。方向行旋轉(zhuǎn)插入黏膜下痔核中心，深約1CM．插釘多少視痔核大小而定，一般每痔一次插4～6根，間距03～0．5CM。剪去多余的藥釘，但應使釘外露1MM才能保持固定和防止插口出血，藥釘插畢后，即將痔核推回肛門內(nèi)，嗣時塞入黃連膏，7D左右痔核萎縮脫落。,操作方法,,①插釘不要重疊，深淺要適當，過深可致括約肌壞死，引起肛門疼痛。太淺則藥釘容易脫落，導致插口出血。②先插小的痔核．后插大的痔棱。若有出血者，先在出血點插釘L根即可止血。③一次插釘總數(shù)最不超過20根。,注意事項,,①術(shù)后24H囑患者不解大便，以防枯痔釘滑脫出血。若大便后內(nèi)痔脫出，應立即推回，以免水腫嵌頓疼痛。②治療過程中，酌情給予止血、消炎、通便等中西藥物。,術(shù)后處理,,結(jié)扎療法是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法，除絲線結(jié)扎外，也可用藥制絲線，紙裹藥線纏扎痔核根部以阻斷痔核的氣血流通，使痔核壞死脫落，遺留創(chuàng)面修復自愈。結(jié)扎療祛治療痔瘡，早在宋代太平圣惠方中就有記載“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭不覺白落?！庇捎谄溥m應證廣，操作簡單，遠期療效比較理想，所以目前是治療內(nèi)痔最廣泛使用的方法之一。臨床上常用的有單純結(jié)扎法、貫穿結(jié)扎法和膠圈套扎法。單純結(jié)扎法貫穿結(jié)扎法膠圈套扎法,結(jié)扎療法,,疼痛手術(shù)后用1鹽酸普魯卡因10MI，于中髎或下髎穴封閉每側(cè)5M1．或口服去痛片，影響睡眠時可肌往苯巴比妥鈉0．1G。小便困難囑患者術(shù)后多飲白開水；或用車前予15G水煎代荼；下腹部熱敷或針刺三陰交、關(guān)元、中極，留針15～30MIN；或用1％普魯卡因10MI長強穴封閉；或聽流水聲引導；必要時行導尿術(shù)。出血內(nèi)痔結(jié)扎不牢麗脫落，或內(nèi)痔枯萎脫落，均可出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，甚至小動脈出血。對于創(chuàng)面滲血．可用凡士林紗條或明腔海締填塞壓迫，或用桃花散云南白藥外敷至于小動脈出血，必須顯露出血點．進行縫扎，徹底止血。發(fā)熱一般因組織壞死、吸收而引起的發(fā)熱不超過38℃，除加強觀察外，無需特殊處理。局部感染引起的發(fā)熱，應用請熱解毒藥或抗生素等。水腫以芒硝30G煎水熏洗，每日1～2次；或用L；5000高錳酸鉀溶液坐浴，外敷消痔膏或黃連膏，也可用熱水袋外敷。,術(shù)后常見反應及處理方法,,適應證I、Ⅱ內(nèi)痔。禁忌證肛門周圍有急性膿舯或濕瘡者；內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉者．因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔；內(nèi)痔伴有嚴重肺結(jié)核、高血壓、肝、腎臟疾病或血液病的患者；臨產(chǎn)期孕婦。術(shù)前準備①用等滲鹽水或1“軟皂水300ML作清潔灌腸，如在門診手術(shù)者，囑先排空大便。②肛門周圍備皮，并用L5∞0高錳酸鉀溶液沖洗、拭凈。,單純結(jié)扎法,,操作方法①患者取側(cè)臥位患側(cè)在下或截石位，盡量暴露臀部，局部浸潤麻醉或腰俞麻醉下，肛管及直腸下段常規(guī)消毒，再用雙手示指擴肛，使痔核暴露。②用右手彎血管鉗夾住痔核基底部，左手組織鉗夾住痔核向肛外同一方向牽引，并在齒線下方剪一小口，用10號絲線在彎血管鉗下方剪口處結(jié)扎，同法處理其他部位的痔。術(shù)后肛內(nèi)納入痔瘡栓一枚或九華膏、紅油膏適量，紗布覆蓋，膠布固定。,單純結(jié)扎法,,適應證Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，對纖維型內(nèi)痔更為適宜。禁忌證同單純結(jié)扎法。術(shù)前準備同單純結(jié)扎法。,貫穿結(jié)扎法,,術(shù)前準備同單純結(jié)扎法。操作方法①同單純結(jié)扎法。②用右手彎血管鉗夾住痔核基底部，左手組織鉗夾住痔核向肛外同一方向牽引，用持針鉗夾住已穿有絲線的縫針，將雙線從痔核基底部中央稍偏上穿過。③將已貫穿痔核的雙線交叉放置，并用剪刀沿齒線剪一淺表裂縫，再分段進行“8”字形結(jié)扎或作“回”字形結(jié)扎。④結(jié)扎完畢后，用彎血管鉗擠壓被結(jié)扎的痔核，也可在被結(jié)扎的痔核內(nèi)注射6明礬溶液，加速痔核壞死。⑤最后將存留在肛外的線端剪去，再將痔核送回肛內(nèi)，術(shù)后肛內(nèi)納入痔瘡栓一枚或擠入九華膏、紅油膏適量，紗布覆蓋，膠布固定,貫穿結(jié)扎法,,環(huán)狀內(nèi)痔采取分段結(jié)扎，先將環(huán)形內(nèi)痔劃分為幾個痔塊，在所劃分的痔塊的一側(cè)，用兩把止血鉗夾起黏膜，于中間剪開，同法處理痔塊的另一側(cè)。然后用彎血管鉗夾住痔塊基底部，同時去掉痔塊兩側(cè)的止血鉗，于齒線附近剪開叫、口用圓針I(yè)O號絲線貫穿“8”字結(jié)扎。同法處理其他痔塊。,貫穿結(jié)扎法,,注意事項①結(jié)扎內(nèi)痔時，宜先結(jié)扎小的痔核，后結(jié)扎大的痔核。②縫針穿過痔核基底部時，不可穿入肌層，否則結(jié)扎后可引起肌層壞死或并發(fā)肛門直腸周圍膿腫。③結(jié)扎術(shù)后當天禁止排便，若便后痔核脫出時，應立即將痔核送回肛內(nèi)．以免發(fā)生水腫，加劇疼痛反應。④在結(jié)扎后的7～9D，為痔核脫落階段，囑患者減少行動．大便時不宜用力努掙。以避免大出血。,貫穿結(jié)扎法,,本法是通過器械將小乳膠圈套入痔核根韶，利用膠圈較強的彈性阻止血液循環(huán)，促使痔核缺血、壞死、脫落，從而治愈內(nèi)痔。適應證Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證同單純結(jié)扎法。,膠圈套扎法,,應用器械①斜而肛門鏡。②組織鉗。③特制乳膠圈，壁厚0．3CM，內(nèi)徑0．2CM，長03CM。亦可用白行車氣門芯膠管代用。④套扎器械的主件，包括套圈及桿兩部分，用不銹鋼制成。套圈，為一圓環(huán)，圓徑1CM，內(nèi)外兩圈，內(nèi)圈高0．5CFN．外圈高0．3CM，內(nèi)圈周定不活動，以圈套痔核。外圈能上下移動，內(nèi)圈套裝小膠圈，按壓桿部時，外圈推動小膠圈，滑出內(nèi)圈到痔核根部，套扎住痔核；桿部為一長20CM帶柄的金屬桿，分上、下兩桿，上桿與井套圈連接。下桿固定不活動，按壓上桿時．外套圈下移，推出小膠圈；擴膠圈器，是將小膠圈套裝于內(nèi)套圈之用該器為一圓錐體，底部大小以適能嵌入內(nèi)套圈，用時將小膠圈自尖端套入，逐漸擴大，滑入內(nèi)套圈后．即取去擴膠圈器。,膠圈套扎法,,操作方法①讓患者排便后．取膝胸位或側(cè)臥位。②先作直腸指診，以排除其他病變。③插人肛門鏡，檢查痔核位置及數(shù)目，選定套扎部位。④使用長棉花簽，清潔套扎部位，常規(guī)消毒手術(shù)野．充分暴露痔核區(qū)，由助手固定肛門鏡，術(shù)者左手持套扎器套住痔桉．右手持組織鉗，經(jīng)套扎圈鉗夾痔核根部，將痔核牽拉入套扎器內(nèi)，按壓套扎器柄，使套圈的外套向痔核根部移動。將膠圈推出扎到痔核根部．然后松開組織鉗．與套扎器一并取出，最后退出肛門鏡。術(shù)后處理同單純結(jié)扎法。,膠圈套扎法,炎性外痔,,肛緣皮膚由于炎癥刺激，使其產(chǎn)生紅、腫、疼痛的肛緣外腫物。,,飲食不節(jié)，過食辛甘厚味，內(nèi)蘊熱毒，外傷風濕或破損染毒，以致氣血、濕熱結(jié)聚肛門，日久成痔。,病因病機,,癥狀多因過食辛辣．過飲醇釀，腹瀉，便秘，手術(shù)等因素而誘發(fā)，起病時。肛緣皮膚突然腫脹疼痛，伴肛門異物感，排便、坐位、行走、甚至咳嗽等動作時均可加重疼痛。?？茩z查可見肛緣皮膚腫脹明顯、光亮、色淡紅或淡自．觸痛明顯，內(nèi)無硬結(jié)。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)白細胞及中性粒細胞一般無明顯變化或有輕微增高。,實驗室及其他輔助檢查,,血栓性外痔大多發(fā)生于肛門左右兩側(cè)，突然腫起，形如葡萄，色呈青紫，按之堅硬光滑，疼痛較劇烈，痔體不隨腹壓增加而增大。結(jié)締組織性外痔為肛緣松皮樣贅生物，按之質(zhì)地較軟，排便及腹壓增加時贅生物無變化。,鑒別診斷,,1．辯證論治1內(nèi)治濕熱蘊結(jié)證證候舡緣腫物腫脹、疼痛，咳嗽、行走、坐位均可使疼痛加重，溲赤，便干；舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。治法；清熱、祛風、利濕。方藥止痛如神湯加減。便秘者加大黃、檳榔等；溲赤者加木通、滑石等。2外治用苦參湯熏洗，外敷消痔膏或黃連膏。2．其他療法遠紅外、微波或超短波治療。,治療,血栓性外痔,,血栓性外痔是指痔外靜脈破裂出血，血液凝結(jié)于皮下，血栓形成而致的圓形腫物。其臨床特點是肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色腫塊。,,由于內(nèi)熱血燥，或便時努掙，或用力負重，致肛緣皮下的痔外靜脈破裂，血溢脈外，瘀積皮下，而致血栓形成。,病因病機,,癥狀好發(fā)于干燥季節(jié)，患者以中年男子占多數(shù)．病前有便秘、飲酒或用力負重等誘因。起病時．肛門部突然劇烈疼痛，排便、坐下、走路，甚至咳嗽等動作時均可加重疼痛。?？茩z查檢查時在肛緣皮膚表面隆起一暗紫色圓形結(jié)節(jié)，界限清楚，質(zhì)地韌，可移動．觸痛明顯。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)白細胞及中性粒細胞一般無明顯變化或有輕微增高。,實驗室及其他輔助檢查,,Ⅳ期內(nèi)痔嵌頓性內(nèi)痔齒線上內(nèi)痔脫出、嵌頓，疼痛時間較長，皮瓣水腫，消退緩慢，表面糜爛，伴感染時有分泌物和臭味。靜脈曲張性外痔痔外靜脈叢發(fā)生擴大、曲張、瘀血，使肛緣皮膚一部分形成圓形或橢圓形的柔軟團塊，痔體可隨腹壓增加而增大，一般無疼痛。,鑒別診斷,,,辨證論治1內(nèi)治血熱瘀阻證證候肛緣腫物突起，腫痛劇烈難忍，肛門墜脹疼痛，局部可觸及硬結(jié)節(jié)，其色暗紫。伴便秘，口渴，煩熱。舌紫，苔捩黃，脈弦澀。治法清熱涼血，消腫止痛。方藥涼血地黃湯加減。腫塊較硬者加桃仁、紅花；便秘者加大黃、擯榔。2外治用苦參湯熏洗，外敷消痔膏或黃連膏。其他療法疼痛較重時可行血栓剝離術(shù)。適應證血栓外痔較大，血塊不易吸收，炎癥水腫局限者。操作方法取側(cè)臥位患側(cè)在下方，局部常規(guī)消毒。局部浸潤麻醉后，在腫塊中央作放射狀或梭形切口，用血管鉗將血塊分離，并摘除，然后修剪創(chuàng)口兩側(cè)皮瓣．使剖口引流通暢。術(shù)后用凡士林紗條嵌入創(chuàng)口，外蓋無菌紗布，膠布固定。每次便后坐浴并常規(guī)換藥。直至痊愈。,治療,結(jié)締組織性外痔,,結(jié)締組織性外痔是由急、慢性炎癥反復刺激，使肛緣的皮膚增生、肥大而成，痔內(nèi)無曲張靜脈叢。其主要臨床特點為肛門異物感。,,炎性外痔、血栓性外痔、陳舊性肛裂、濕疹等反復發(fā)作，內(nèi)痔反復脫出或妊娠分娩、負重努掙導致邪毒外侵，濕熱下注，使局部氣血運行不暢，筋脈阻滯，瘀結(jié)不散，日久結(jié)締組織增生肥大，結(jié)為皮贅。,病因病機,,癥狀肛緣處贅生皮瓣，逐漸增大，質(zhì)地柔軟，一般無疼痛，不出血，僅覺肛門有異物感，偶有染毒而腫脹時，才覺疼痛，腫脹消失后，贅皮依然存在；若發(fā)生于截石位6、12點處的外痔，常由肛裂引起；若發(fā)生于截石位3、7、11點處的外痔，多伴有內(nèi)痔；若呈環(huán)狀或花冠狀的，多發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦。專科檢查肛緣呈不規(guī)則或環(huán)形松皮樣贅生物，色澤同肛緣皮膚，質(zhì)地柔軟，無觸壓痛。,臨床表現(xiàn),,血常規(guī)白細胞及中性粒細胞般無明顯變化。,實驗室及其他輔助檢查,,血栓性外痔多發(fā)生于肛門左右兩側(cè)，突然腫起，形如葡萄，色青紫，按之較硬，光滑．疼痛劇烈。靜脈曲張性外痔肛緣齒線下靜脈曲張，觸之柔軟，在腹壓增加時，腫塊隨之增大，便后或經(jīng)按摩后腫塊體積可縮小。,鑒別診斷,,一般不需治療，當外痔染毒發(fā)炎腫痛時，可外用熏洗法，如苦參湯加減；或外敷消痔膏、黃連膏等。對反復炎癥或贅皮較大影響清潔衛(wèi)生者，可考慮在無炎癥的情況下行外痔切除術(shù)。適應證結(jié)締組織性外痔反復發(fā)炎者；贅皮外痔較大有明顯異物感者。操作方法取截石位或側(cè)臥位，在局部浸潤麻醉或腰俞麻醉下，局部常規(guī)消毒，用組織鉗提起外痔組織，以剪刀環(huán)繞其痔根四周作一棱形切口，切口上端內(nèi)肛管，將痔體由括約肌淺面分離，切除痔組織，結(jié)扎出血點，修剪皮緣，外敷桃花散或云南白藥，凡士林紗條敷蓋，無菌紗布包扎。每次便后用苦參湯或L5O∞高錳酸鉀液坐浴，創(chuàng)面外敷紅油膏或黃連膏，直至痊愈。,治療,靜脈曲張性外痔,,靜脈曲張性外痔是痔外靜脈叢發(fā)生擴大、曲張，在肛緣形成圓形或橢圓形的柔軟團塊。肛門部墜脹不適感為其主要表現(xiàn)特點。,,多因Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔反復脫出，或妊娠分娩，負重努掙，腹壓增加，致筋脈橫解，瘀結(jié)不散而成。,病因病機,,癥狀一般無任何臨床癥狀，在肛緣可觸及圓彤或橢圓形腫物。質(zhì)地柔軟。在排便或下蹲等腹壓增加時，腫物體積增大，并呈暗紫色，便后或經(jīng)按摩后腫物體積縮小變軟。一般無疼痛，或僅自墜脹不適感。若便后腫物不縮小，可致周圍組織水腫而引起疼痛。有靜脈曲張性外痔的患者，多伴有內(nèi)痔。?？茩z查可看到肛緣有圓彤或橢圓形腫物，色紫暗，觸之柔軟，無疼痛。囑患者做排便動作或下蹲等腹壓增加時，可見腫物體積增大，暗紫色加重，提肛或經(jīng)按摩后腫物體積縮小變較。,臨床表現(xiàn),,白細胞及中性粒細胞一般無明顯變化。,實驗室及其他輔助檢查,,參見炎性外痔。,鑒別診斷,,,辨證論治1內(nèi)治一般不需內(nèi)冶，若染毒者可按下述證型治療。濕熱下注證證候便后肛門緣腫物隆起不縮小，墜脹明顯，甚則灼熱疼痛或有滋水，便干，溲辦；舌紅，苔黃膩．脈滑數(shù)。治法清熱利濕，活血散瘀。方藥革薛化毒湯臺活血散瘀湯加減。2外治腫脹明顯時，可用苦參湯熏洗，黃連膏外敷。其他療法徹底治療應做靜脈叢剝離切除術(shù)。適應證單純性靜脈曲張性外痔；靜脈曲張性混合痔的外痔部分。操作方法取截石位或側(cè)臥位，在局部浸潤麻醉或腰俞麻醉下，局部常規(guī)消毒，用組織鉗提起外痔組織，以剪刀環(huán)繞其痔根四周作一梭形切口，切日上端必須指向肛門中心呈放射狀，再甩剪刀分離皮下曲張的靜脈叢，將皮膚連同皮下組織一并切除。術(shù)后用凡士林紗條填塞創(chuàng)面引流。每次便后用苦參湯或L5000。高錳酸鉀液坐浴，創(chuàng)面外敷紅油膏或黃連膏，無菌紗有包扎至痊

簡介：08護理13班水蛋工作室外科1水電解質(zhì)酸堿平衡水電解質(zhì)酸堿平衡1水鈉代謝紊亂的臨床表現(xiàn)（1）高滲性缺水）高滲性缺水依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度約是體重的6以上除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。重度缺水約是體重的46除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。中度缺水約是體重的24除口渴外，無其他癥狀輕度缺水缺水量身體狀況程度約是體重的6以上除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。重度缺水約是體重的46除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。中度缺水約是體重的24除口渴外，無其他癥狀輕度缺水缺水量身體狀況程度（2）低滲性缺水）低滲性缺水依據(jù)缺鈉程度可分為三度075125＜120以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克重度缺鈉05075120130除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）中度缺鈉05130135軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿NA及CL含量下降（低滲尿）輕度缺鈉缺NACL（GKG體重）血清鈉值（MMOLL）身體狀況程度075125＜120以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克重度缺鈉05075120130除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）中度缺鈉05130135軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿NA及CL含量下降（低滲尿）輕度缺鈉缺NACL（GKG體重）血清鈉值（MMOLL）身體狀況程度（3）等滲性缺水）等滲性缺水1缺水癥狀口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。2缺鈉癥狀以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達到體重的5時，就有血容量不足的表現(xiàn)；當體液喪失達到體重的67時，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。2低鉀血癥臨床表現(xiàn)（低鉀三聯(lián)征肌無力、腹脹腸麻痹、心律失常）1肌無力為最早表現(xiàn)、嚴重者有腱反射減弱、消失或軟癱2惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘3傳導阻滯和節(jié)律異常4意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁5夜尿多、尿潴留6反常性酸性尿08護理13班水蛋工作室外科34皮膚常干燥、蒼白，嚴重換氣不足時四肢末梢發(fā)紺休克護理休克護理1病生基礎(chǔ)有效循環(huán)血量的急劇減少。影響有效循環(huán)血量的因素充足的血容量；有效的心排出量；良好的周圍血管張力。任何因素改變過度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進而導致休克。2失血性休克和感染性休克是外科中兩個最常見的休克類型3臨床表現(xiàn)（1）休克前期精神緊張，煩躁不安；臉色蒼白，四肢濕冷，脈搏加快，呼吸增快血壓正常或下降，脈壓減小，尿量正?；驕p少（2）休克期表情淡漠，反應遲鈍，皮膚發(fā)紺或花斑，四肢冰冷，脈搏細速，呼吸淺促，血壓進行性下降，表淺靜脈萎縮，毛細血管充盈時間延長，代謝性酸中毒癥狀；少尿（3）休克晚期意識模糊或昏迷，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺或花斑，四肢闕冷，脈搏微弱，呼吸不規(guī)則，血壓測不出，無尿4擴充血容量（1）是治療休克的最基本和首要的措施，適用于各類休克。（2）對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應一面補充血容量，一面進行手術(shù)止血治療。（3）擴充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。（4）可盡快建立兩條以上的靜脈通道。補液試驗取等滲鹽水250ML，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（35CMH2O）則提示心功能不全。補液試驗心功能不全或血容量不足低正常舒張血管容量血管過度收縮正常高給強心藥，糾正酸中毒舒張血管心功能不全或血容量相對過多低高適當補液血容量不足正常低充分補液血容量嚴重不足低低處理原則原因BPCVP中心靜脈壓與補液的關(guān)系補液試驗取等滲鹽水250ML，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（35CMH2O）則提示心功能不全。補液試驗心功能不全或血容量不足低正常舒張血管容量血管過度收縮正常高給強心藥，糾正酸中毒舒張血管心功能不全或血容量相對過多低高適當補液血容量不足正常低充分補液血容量嚴重不足低低處理原則原因BPCVP中心靜脈壓與補液的關(guān)系5應用血管活性藥物（1）強心藥對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。（2）血管擴張劑為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。注意血管擴張劑必須在補足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進一步下降。（3）血管收縮劑常在收縮壓低于50MMHG，生命器官灌注無法維持時，暫時使用以維持生命器官的灌注。6護理措施失血性休克治療的重點主要是補充血容量和積極處理原發(fā)病。（1）擴充血容量是治療休克的基本措施；（2）抗休克褲的應用；

簡介：點擊查看更多甲狀腺癌外科治療的爭議和共識精彩內(nèi)容。

簡介：1第八章第八章外科感染患者的護理外科感染患者的護理一、選擇題一、選擇題A1型題型題1不符合外科感染特點的是（1A）A多數(shù)由單一細菌引起感染B病變以局部炎癥為主C常與創(chuàng)傷有關(guān)D常需手術(shù)治療E可分為特異性和非特異性感染。2急性感染一般指病程在多長時間以內(nèi)（2C）A1周B2周C3周D1個月E2個月3不會引起膿毒癥或菌血癥的細菌是（3B）A金黃色葡萄球菌B破傷風桿菌C化膿性鏈球菌D大腸埃希菌E銅綠假單胞菌4選擇抗生素最理想的依據(jù)是4CA膿液的性質(zhì)B細菌的種類C細菌藥敏試驗D感染的嚴重程度E藥物的抗菌譜5需要盡早切開引流的急性軟組織感染是（5C）A癰B癤C膿性指頭炎D急性淋巴管炎E急性淋巴結(jié)炎6危險三角區(qū)的癤，首要的護理診斷／問題是（6D）A潛在并發(fā)癥膿毒癥B潛在并發(fā)癥菌血癥C潛在并發(fā)癥毒血癥D潛在并發(fā)癥休克E潛在并發(fā)癥顱內(nèi)海綿狀靜脈竇炎7皮膚的多數(shù)相鄰毛囊和皮脂腺的急性化膿性炎癥是（7A）A癰B癤C丹毒D急性淋巴管炎E急性蜂窩織炎8口底、頜下及頸部蜂窩織炎的最嚴重后果是（8C）A全身性感染B發(fā)熱C呼吸困難、窒息D吞咽困難E化膿性海綿狀靜脈竇炎9膿性指頭炎如未及時切開引流易導致9DA掌中間隙感染B魚際間隙感染C化膿性腱鞘炎D指骨缺血壞死E毒血癥10傷口或病灶近側(cè)皮膚出現(xiàn)“紅線”并有壓痛的是（10E）A靜脈炎B動脈炎C丹毒D淋巴結(jié)炎E管狀淋巴管炎11破傷風的潛伏期一般是（11C）A28日B46日C612日D1530日E12月12破傷風病人最早發(fā)生強直性收縮的肌是（12A）A咀嚼肌B背腹肌C頸項肌D四肢肌群E膈肌13破傷風病人最早的臨床表現(xiàn)常是（13A）A張口不便B牙關(guān)緊閉C角弓反張D苦笑面容E手足抽搐14控制破傷風病人痙攣的最主要措施是（14C）A保持病室安靜B限制親友探視C使用鎮(zhèn)靜及解痙劑D護理措施要集中E靜脈滴注破傷風抗毒素15以下對氣性壞疽的護理措施中不正確的是（15E）A在創(chuàng)面上進行多切口引流B3％過氧化氫沖衫C沖洗后持續(xù)過氧化氫溶液濕敷D用過的敷料焚燒E無須嚴格執(zhí)行接觸隔離原則16二重感染是指（16E）A多種細菌引起的感染B多種致病微生物引起的感染C多種特殊厭氧菌引起的感染D機體抵抗力下降引起反復的細菌感染E杭生素應用過程中耐藥菌株引起的感染17非特異性感染致病菌哪一種不是17BA葡萄球菌B結(jié)核桿菌C大腸桿菌D變形桿菌E綠膿桿菌18哪種不是外科感染的常見細菌18DA溶血性鏈球菌B金黃色葡萄球菌C大腸桿菌D傷寒桿菌E綠膿桿菌19特異性感染指19DA結(jié)核病B破傷風C氣性壞疽D以上都是E以上都不是20下列哪種感染發(fā)生于面部時會引起喉頭水腫、窒息（20CA癤B癰C急性蜂窩組織炎D丹毒E急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎31男性，48歲，“急性出血壞死性胰腺炎”術(shù)后23天，已經(jīng)深靜脈導管行TPN治療20天。今日突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，T398℃、頭痛、頭暈、面色潮紅。病人極度煩躁、P132次分鐘，R36次／分鐘。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)25109／L、中性核左移。（1）此時應首先考慮病人出現(xiàn)了（1）AA靜脈導管感染引起膿毒癥B腸源性感染引起膿毒癥C切口感染引起膿毒癥D壞死組織毒素吸收引起毒血癥E腹腔內(nèi)感染引起膿毒癥（2）若疑為導管感染，以下處理措施哪項不妥（2）EA拔除TPN導管、更換TPN液體B剪下導管尖端送細菌培養(yǎng)C寒戰(zhàn)、高熱時采血送細菌培養(yǎng)D保留TPN液體送細菌培養(yǎng)E原位置更換TPN導管（3）對靜脈導管感染的首要處理措施是（3）DA大劑量應用抗生素B停止輸注營養(yǎng)液C采血送細菌培養(yǎng)D拔除導管并剪下尖端送細菌培養(yǎng)和作藥敏試驗E保留TPN液體送細菌培養(yǎng)（4）關(guān)于抗生素的應用，下列哪項錯誤（4）DA嚴重感染時應盡量靜脈給藥B盡量聯(lián)合用藥以減少副作用C根據(jù)感染特點盡早足量應用D近早應用大劑量廣譜抗生素E根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用（5）若治療過程中病人出現(xiàn)真菌感染，下列哪項不符合其應用原則（5）CA全身應用抗真菌藥物B盡量應用窄譜抗生素C局部應用抗真菌藥物D盡量停用廣譜抗生素E根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用（6）治療過程中，若病人出現(xiàn)意識模糊、體溫不升、面色蒼白、四肢冰涼、血壓降低、白細胞計數(shù)減少，常提示為（6）BA革蘭陽性菌感染B革蘭陰性菌感染C厭氧菌感染D真菌感染E嚴重病毒感染（7）此時，對病人的護理措施哪項不正確（7）AA采取頭低足高位B快速大量補液C室內(nèi)升溫保暖D按醫(yī)囑應用廣譜抗生素E按醫(yī)囑應用升壓藥2男性，22歲，因“高處墜落傷、右下肢開放性骨折”2小時急診人院治療。3天后病人自述全身乏力，有傷肢包扎過緊、疼痛感。次日出現(xiàn)傷口“脹裂樣”劇痛，難以忍受體檢神志清醒、表情淡漠T395℃，P122次分鐘，R30次分鐘，BP9665MMHG口唇蒼白，大汗淋漓；傷口周圍腫脹明顯，有明顯壓痛，皮膚呈紫紅色，壓之有氣泡從傷口逸出，并有稀薄、惡臭的漿液性或血液性液體流出。實驗室檢查傷口滲出物涂片檢出革蘭染色陽性粗大桿菌；血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)19109L。X線檢查提示傷口周圍軟組織間有積氣。（1）考慮該病人發(fā)生了（1）BA破傷風B氣性壞疽C膿毒癥D菌血癥E急性蜂窩織炎（2）對該病最有效的預防措施是（2）AA污染傷口做徹底清創(chuàng)B注入人體免疫球蛋白C高壓氧治療D輸注新鮮血液E大量應用青霉素（3）以下對該病人下肢傷口的處理哪項不正確（3）EA緊急手術(shù)清創(chuàng)B廣泛多處切開引流C3過氧化氫溶液沖洗、濕敷D切口敞開、不予縫合E切口縫合、加壓包扎（3）對病人的藥物治療首選（4）AA青霉素B麥地霉素C頭孢霉素

簡介：課程名稱外科護理學年級10級專業(yè)層次護理專科教師總學時本章節(jié)學時2授課題目緒論水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人的護理課型理論√實驗見習其它教學安排教學方式講授√討論√指導演示案例法√其它教學資源多媒體√模型標本實物音像其它教材曹偉新李樂之外科護理學人民衛(wèi)生出版社第4版主要參考書裘法祖外科學人民衛(wèi)生出版社第4版吳在德外科學人民衛(wèi)生出版社第6版陸以佳外科護理學人民衛(wèi)生出版社第2版曹偉新外科護理學學習指導人民衛(wèi)生出版社教學目的與要求1、掌握外科護理學定義?！?、熟悉外科護理學的學習方法。3、了解外科護士應具備的素養(yǎng)。4、熟悉體液的含量分布和水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)。5、掌握等滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水的護理評估臨床表現(xiàn)處理原則。★教學內(nèi)容與時間安排教學目的要求及課程介紹5′第一章緒論一、外科護理學發(fā)展簡史8′二、外科護理學的范疇8′三、學習外科護理學的指導思想10′四、外科護士應具備的素質(zhì)4′第二章水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人的護理第一節(jié)概述一、體液組成及分布4′二、體液平衡及調(diào)節(jié)8′第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂一、等滲性缺水概念病因病生臨床表現(xiàn)處理原則15′二、低滲性缺水概念病因病生臨床表現(xiàn)處理原則13′三、高滲性缺水概念病因病生臨床表現(xiàn)處理原則12′程名稱外科護理學年級10級專業(yè)層次護理?？平處熆倢W時本章節(jié)學時2授課題目第二章水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護理課型理論√實驗見習其它教學安排教學方式講授√討論√指導演示案例法√其它教學資源多媒體√模型標本實物音像其它教材曹偉新李樂之外科護理學人民衛(wèi)生出版社第4版主要參考書裘法祖外科學人民衛(wèi)生出版社第4版吳在德外科學人民衛(wèi)生出版社第6版陸以佳外科護理學人民衛(wèi)生出版社第2版曹偉新外科護理學學習指導人民衛(wèi)生出版社教學目的與要求1、掌握水鈉代謝紊亂的護理診斷和護理措施?！?、了解酸堿平衡的調(diào)節(jié)機制。3、掌握低鉀血癥、代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)處理原則護理診斷護理措施?！?、熟悉高鉀血癥、代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)處理原則護理診斷護理措施。5、了解呼吸性酸、堿中毒病人的護理評估和護理措施。教學內(nèi)容與時間安排教學目的要求介紹2′第二章水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的護理復習水鈉代謝紊亂的護理評估、護理措施。并對三種類型缺水的臨床特點進行對比分析。8′第三節(jié)鉀代謝紊亂一、低鉀血癥概念病因臨床表現(xiàn)處理原則護理20′二、高鉀血癥概念病因臨床表現(xiàn)處理原則護理15′第五節(jié)酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒病因臨床表現(xiàn)處理原則護理18′二、代謝性堿中毒病因臨床表現(xiàn)處理原則護理5′三、呼吸性酸中毒病因臨床表現(xiàn)處理原則護理5′四、呼吸性堿中毒病因臨床表現(xiàn)處理原則護理3′

簡介：,腦電圖肌電圖,,腦電圖1924年德國精神病學家HANSBERGER教授首次發(fā)現(xiàn)并記錄到人腦有規(guī)則的電活動。通過實驗研究確認了腦電圖ELECTROENCEPHALOGRAMEEG的存在后，他于1929年正式發(fā)表了“關(guān)于人腦電圖“的論文，對人腦的電活動和腦電圖做了精確的描述，奠定了腦電圖學的基礎(chǔ)。在人腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中始終存在著伴隨腦神經(jīng)活動所產(chǎn)生的電位活動，檢測出來就是腦電圖。此后腦電圖研究得到迅速發(fā)展，并推廣到了全世界。,腦電圖產(chǎn)生的機理,腦電信號的一般性質(zhì)及分類,,腦電圖的一般性質(zhì),,腦電波的分類,,腦電波的分類,,腦電圖的導聯(lián),,腦電圖的導聯(lián),,腦電圖的導聯(lián),,腦電圖機,,腦電圖機,,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,,腦的誘發(fā)電位測量,,臨床腦電儀器的應用情況,,肌電圖,臨床肌電圖檢查,運動單位電位（MOTORUNITPOTENTIAL,MUP,,運動單位電位,,不同程度肌肉收縮時的肌電圖,,肌電圖機,,肌電圖機,,肌電圖機,,肌電圖機,,肌電圖機,,誘發(fā)肌電圖神經(jīng)電圖,,運動神經(jīng)傳導速度及其測定,,運動神經(jīng)傳導速度及其測定,,感覺神經(jīng)傳導速度,,H反射,,H反射,,

簡介：單選題（每題單選題（每題0808分，共分，共2525道，滿分道，滿分2020分）分）題目題目1肺癌病人出現(xiàn)一側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，額部與胸部少汗的原因是（）。選擇一項A動眼神經(jīng)受壓B交感神經(jīng)受壓C喉返神經(jīng)受壓D上腔靜脈受阻E肋間神經(jīng)受壓題目題目2女性，34歲，因甲狀腺腺瘤行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后病人出現(xiàn)飲水嗆咳，可能的原因是（）。選擇一項A喉頭水腫B甲狀腺切除過多C喉返神經(jīng)損傷D喉上神經(jīng)外支損傷E喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷題目題目3關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤破裂的相關(guān)知識，錯誤的是（）。選擇一項A顱內(nèi)動脈瘤若破裂常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血題目題目6右上肺葉切除術(shù)后第一天病人最適宜的體位是（）。選擇一項A健側(cè)臥位B左側(cè)臥位C右側(cè)臥位D半坐臥位E頭低腳高臥位題目題目7顱內(nèi)動靜脈畸形最常見的首發(fā)癥狀是（）。選擇一項A出血B癲癇C頭痛D運動障礙E視力障礙題目題目8顱腦手術(shù)后留置腦室引流，通常情況下每日引流量不宜超過（）。選擇一項A200MLB300ML

簡介：1低鉀血癥臨床表現(xiàn)低鉀血癥臨床表現(xiàn)（低鉀三聯(lián)征肌無力、腹脹腸麻痹、心律失常）1肌無力為最早表現(xiàn)、嚴重者有腱反射減弱、消失或軟癱2惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘3傳導阻滯和節(jié)律異常4意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁5夜尿多、尿潴留補鉀原則；補鉀原則；不宜過濃、不宜過多、不宜過快、見尿補鉀、禁止推注。代謝性酸中毒代謝性酸中毒；呼吸深而快代謝堿中毒代謝堿中毒；呼吸淺快呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒；胸悶、氣促和呼吸困難呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒；呼吸急促（1）休克前期精神緊張，煩躁不安；臉色蒼白，四肢濕冷，脈搏加快，呼吸增快血壓正?；蛳陆?，脈壓減小，尿量正常或減少（2）休克期表情淡漠，反應遲鈍，皮膚發(fā)紺或花斑，四肢冰冷，脈搏細速，呼吸淺促，血壓進行性下降，表淺靜脈萎縮，毛細血管充盈時間延長，代謝性酸中毒癥狀；少尿（3）休克晚期意識模糊或昏迷，全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺或花斑，四肢闕冷，脈搏微弱，呼吸不規(guī)則，血壓測不出，無尿1擴充血容量（1）是治療休克的最基本和首要的措施，適用于各類休克。（2）對于肝、脾等器官破裂大出血患者，應一面補充血容量，一面進行手術(shù)止血治療。（3）擴充血容量一般先給晶體液，后給膠體液。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液對于失血性休克，最好輸新鮮全血。（4）可盡快建立兩條以上的靜脈通道。補液試驗取等滲鹽水250ML，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（35CMH2O）則提示心功能不全。補液試驗心功能不全或血容量不足低正常舒張血管容量血管過度收縮正常高給強心藥，糾正酸中毒舒張血管心功能不全或血容量相對過多低高適當補液血容量不足正常低充分補液血容量嚴重不足低低處理原則原因BPCVP中心靜脈壓與補液的關(guān)系補液試驗取等滲鹽水250ML，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（35CMH2O）則提示心功能不全。補液試驗心功能不全或血容量不足低正常舒張血管容量血管過度收縮正常高給強心藥，糾正酸中毒舒張血管心功能不全或血容量相對過多低高適當補液血容量不足正常低充分補液血容量嚴重不足低低處理原則原因BPCVP中心靜脈壓與補液的關(guān)系2應用血管活性藥物（1）強心藥對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。（2）血管擴張劑為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。注意血管擴張劑必須在補足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進一步下降。（3）血管收縮劑常在收縮壓低于50MMHG，生命器官灌注無法維持時，暫時使用以維持生命器官的灌注。3護理措施34腰麻后給予平臥位46小時5對頭痛者，予以平臥位，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥5局麻藥毒性反應的預防和護理1避免局麻藥注入血管每次注射前需回抽，確認無血方可注入2限制局麻藥的總量一次用量不得超過最大限量或予以小劑量多次注射，年老體弱者減半，血液循環(huán)豐富部位減半3加入適量的腎上腺素加入適量的腎上腺素可以收縮血管，減緩局麻藥的吸收4給予麻醉前用藥給予地西泮和巴比妥類藥物5注意觀察積極處理毒性反應一旦發(fā)生，立即停止注藥，予以吸氧手術(shù)前后病人的護理手術(shù)前后病人的護理1根據(jù)手術(shù)時限性分類急癥手術(shù)外傷性肝脾破裂和腸破裂等；限期手術(shù)各種惡性腫瘤切除術(shù)；擇期手術(shù)一般良性腫瘤切除術(shù)。2術(shù)前評估要點（1）用藥史抗凝藥（致術(shù)中出血）、鎮(zhèn)靜降壓藥（誘發(fā)低血壓致休克）、利尿藥（低鉀致心臟驟停）、皮質(zhì)激素（致消化道出血）、降血糖藥；（2）心血管系統(tǒng)①脈搏速率、節(jié)律和強度；②血壓；③皮膚色澤、溫度及有無水腫；④體表血管有無異常；⑤有無增加手術(shù)危險性因素如高血壓、冠心病、貧血或低血容量；（3）呼吸系統(tǒng)①胸廓形狀；②呼吸頻率、深度和形態(tài)（胸式腹式呼吸）；③呼吸運動是否對稱；④有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛、哮喘或發(fā)紺等；⑤有無上呼吸道感染；⑥有無增加手術(shù)危險性因素如肺炎、肺結(jié)核、支擴、哮喘和慢性梗阻性肺疾患、肺氣腫或吸煙等。3術(shù)前準備（1）呼吸道準備戒煙術(shù)前戒煙2周抗感染抗生素，超聲霧化深呼吸胸部手術(shù)者，訓練腹式呼吸；腹部手術(shù)者，訓練胸式呼吸有效咳嗽取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣后用力咳嗽（2）胃腸道準備一般手術(shù)手術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲胃腸道手術(shù)術(shù)前12日開始進流質(zhì)飲食，手術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。置胃管或洗胃適用于胃腸道手術(shù)病人灌腸一般手術(shù)術(shù)前晚用051肥皂水灌腸一次。直腸、結(jié)腸手術(shù)手術(shù)前2日晚用051肥皂水灌腸一次，術(shù)前晚及手術(shù)日晨行清潔灌腸。（3）心血管系統(tǒng)準備血壓在160100MMHG以下者不必特殊準備；原接受口服降糖藥治療者，術(shù)前改用胰島素皮下注射；血壓過高者術(shù)前選用合適藥物降壓至一定水平；急性心肌梗死病人6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)，6個月以上，只要沒有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護條件下可施行手術(shù)；心力衰竭病人在心力衰竭控制34周后再施行手術(shù)；4術(shù)日晨的護理

簡介：如果你不生活在未來，如果你不生活在未來，那么明天你將生活在過去。那么明天你將生活在過去。每個人心中都有一座山峰，雕每個人心中都有一座山峰，雕刻著理想、信念、追求、抱負；每刻著理想、信念、追求、抱負；每個人心中都有一片森林，承載著收個人心中都有一片森林，承載著收獲、芬芳、失意、磨礪。一個人，獲、芬芳、失意、磨礪。一個人，若要獲得成功，必須拿出勇氣，付若要獲得成功，必須拿出勇氣，付出努力、拼搏、奮斗。出努力、拼搏、奮斗。心有未來，夢想在望我的職業(yè)生涯規(guī)劃書2結(jié)束語結(jié)束語1515引言引言人生如同一本書人生如同一本書一本自傳。不同的人他書中的內(nèi)容也有著不同一本自傳。不同的人他書中的內(nèi)容也有著不同的內(nèi)容。書中可能有彩色的，黑白的圖片；有繁華的，純樸的文章；的內(nèi)容。書中可能有彩色的，黑白的圖片；有繁華的，純樸的文章；有快樂的，痛苦的情緒，等等。有快樂的，痛苦的情緒，等等。在書中，我們的經(jīng)歷就是那書中的書頁，辭去了舊的一天，頁在書中，我們的經(jīng)歷就是那書中的書頁，辭去了舊的一天，頁碼就會相應的增加了一頁；迎來了新一天的同時，一張空白的紙也碼就會相應的增加了一頁；迎來了新一天的同時，一張空白的紙也在等著我們?nèi)ヌ顚?。而且每本書的開頭都標明目錄，以方便我們?nèi)ピ诘戎覀內(nèi)ヌ顚?。而且每本書的開頭都標明目錄，以方便我們?nèi)ゲ檎宜枰膬?nèi)容。那我們?nèi)松畷哪夸浻质鞘裁茨厥俏覀兊牟檎宜枰膬?nèi)容。那我們?nèi)松畷哪夸浻质鞘裁茨厥俏覀兊挠媱?。出版社一般都是根?jù)內(nèi)容去制作目錄，而我們的計劃。出版社一般都是根據(jù)內(nèi)容去制作目錄，而我們的“書”則是則是根據(jù)目錄去填寫后面的內(nèi)容。在不同的時期，可以根據(jù)自己的計劃根據(jù)目錄去填寫后面的內(nèi)容。在不同的時期，可以根據(jù)自己的計劃去完成預定的目標。古語曰去完成預定的目標。古語曰“凡事預則立，不預則廢。凡事預則立，不預則廢?！毕胍约喝松畷鴥?nèi)容變得豐富多彩就的先把目錄寫好。想要自己人生之書內(nèi)容變得豐富多彩就的先把目錄寫好。

簡介：醫(yī)學心理學測試題及答案（一）醫(yī)學心理學測試題及答案（一）選擇題選擇題1、情緒由哪三個要素相互作用而形成的【E】A、環(huán)境、心境、生理變化B、情景、心境、條件反射C、情景、刺激、生理過程D、認知、反應、結(jié)果評價E、情景、認知、生理變化2、從心理或行為角度研究軀體疾病的預防和健康促進，該項工作屬于以下哪個范疇【B】A、臨床心理學B、健康心理學C、行為醫(yī)學D、心身醫(yī)學E、神經(jīng)心理學3、應用心理學的方法影響或改變病人的感受、認識、情感和行為，調(diào)整個體與環(huán)境之間的平衡，稱之為【B】A、心理診斷B、心理治療C、心理衛(wèi)生D、心理咨詢E、心理適應4、人類能創(chuàng)造出“豬八戒”這一并不客觀存在的文學形象，這恰好說明了【D】A、心理是腦的功能B、心理是對客觀現(xiàn)實的反映C、心理是極其復雜的D、心理是客觀現(xiàn)實在人腦中的主觀能動的反映E、動物進化中產(chǎn)生了神經(jīng)結(jié)構(gòu)這一物質(zhì)基礎(chǔ)之后才有了心理機能5、HSELYE認為對機體有害的各種應激源，可引起以什么為主的非特異性反應【B】A、交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)軸B、下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸C、下丘腦垂體甲狀腺軸D、下丘腦垂體性腺軸E、下丘腦垂體后葉軸6、給來訪者以心理上的指導和幫助的過程，叫做【E】A、心理評估B、心理診斷C、心理治療D、心理支持E、心理咨詢7、發(fā)揮自己的潛能，實現(xiàn)自已的理想與抱負的需要是【E】A、生理需要B、安全需要C、愛與被愛的需要D、尊重的需要E、自我實現(xiàn)的需要8、醫(yī)學心理學是哪一門科學的分支學科【C】A、醫(yī)學B、社會學C、心理學D、生理學E、生理心理學9、兒童病人的求醫(yī)行為屬【B】A、主動型B、被動型C、強制型D、參與型E、合作型10、明尼蘇達多相人格調(diào)查表屬于【A】A、人格測驗問卷B、智力測驗C、人格投射測驗D、評定量表E、神經(jīng)心理學測驗11、一男性，某省廳干部，平時不嗜煙酒，生活規(guī)律；但性情急躁，易激動，工作認真，爭強好勝，雄心勃勃。一年前單位減員時調(diào)入某廠工作，常因小事上火，發(fā)脾氣。三日前因心絞痛入院，診斷為冠心病。病前病人的人格類型是【A】A、A型B、B型C、C型D、混合型E、以上都不是12、下列哪項不屬于醫(yī)學心理學的研究對象【A】A、動物的心理發(fā)育B、病人的焦慮C、人際關(guān)系緊張D、人的不良行為E、人群心理健康水平13、人們在遇到壓力、痛苦、困境時，引起自殺的主要原因是【C】A、逃避應激源B、排除應激源C、難以應對應激源D、沒意識到應激源E、想超越應激源14、艾森克人格問卷的分量表中，代表情緒穩(wěn)定性特征的是【B】A、EB、NC、PD、LE、以上都不是15、由病人的家長、家屬或他人作出求醫(yī)決定的求醫(yī)類型是【B】A、主動型B、被動型C、強制型D、顧慮型E、合作型30、一男性，某省廳干部，平時不嗜煙酒，生活規(guī)律；但性情急躁，易激動，工作認真，爭強好勝，雄心勃勃。一年前單位減員時調(diào)入某廠工作，常因小事上火，發(fā)脾氣。三日前因心絞痛入院，診斷為冠心病。發(fā)病的明顯原因是【D】A、物理性因素B、化學性因素來源C、生物性因素D、心理社會因素E、以上都是31、一女性，55歲。喪偶八年，現(xiàn)獨居，嗜煙酒，不愛運動。平時性情抑郁，過分容忍，辦事無主見，常順從于別人。1月前行胃癌切除，術(shù)中及術(shù)后情緒低落，興趣下降，獨自流淚，有輕生之念。病人患胃癌的主要原因為【E】A、生活事件B、易感性人格特征C、情緒因素D、不良生活習慣E、以上都是32、依據(jù)心理學的理論和方法對人的心理品質(zhì)及水平作出的鑒定稱為【E】A、心理診斷B、心理測量C、心理測驗D、心理調(diào)查E、心理評估33、心理治療有4個基本過程，應除外【A】A、技術(shù)手段準備階段B、問題探索階段C、分析認識階段D、治療行動階段E、結(jié)束鞏固階段34、心理健康標準不包括【B】A、人格健全B、思想內(nèi)容健康C、情緒樂觀穩(wěn)定D、行為和生活方式健康E、智力正常35、不屬于醫(yī)學心理學分支學科的是【E】A、健康心理學B、變態(tài)心理學C、神經(jīng)心理學D、藥物心理學E、教育心理學36、下列哪一項與心身疾病的診斷無關(guān)【E】A、根據(jù)臨床癥狀、體征和特殊檢查明確器質(zhì)性改變B、疾病的發(fā)生有相平行的心理社會因素C、排除神經(jīng)癥和精神疾病D、單純的生物醫(yī)學療法收效甚微E、由某種軀體疾病引發(fā)心理障礙37、心理治療醫(yī)生是否成熟稱職的重要條件以及心理治療成敗的關(guān)鍵是【D】A、醫(yī)生的技術(shù)水平B、心理治療實施的計劃性C、是否堅持保密原則D、建立良好的醫(yī)患關(guān)系E、治療方法的靈活性38、面對威脅性的應激源，通過各種適當?shù)男睦砗托袨閷Σ邅硐蚓徑鈧€體的緊張狀態(tài)，稱之為【D】A、激勵B、解脫C、回避D、應對E、超脫39、人的行為不是由本能決定，也不簡單是外部刺激的結(jié)果，而是人的理性評價的結(jié)果，這種觀點符合【D】A、精神分析理論B、行為主義理論C、人本主義理論D、認知理論E、心理生理學理論40、“感時花濺淚，恨別鳥驚心”，這種情緒狀態(tài)是【A】A、心境B、激情C、應激D、美感E、悲哀41、自覺地確定目的，并根據(jù)目的支配自己的行為，克服困難以實現(xiàn)目的的心理過程是【B】A、認識B、意志C、情感D、感知E、思維42、執(zhí)拗和一意孤行的人，其意志活動缺乏【C】A、自覺性B、果斷性C、堅韌性D、自制性E、獨立性43、弗洛伊德提出五個階段的性發(fā)展理論，“肛門期”在【B】A、出生至一歲半時期B、一歲半至三歲時期C、四至六歲兒童期D、七至十二歲的兒童期E、十三歲以上青春期及成人期44、一女詢者，35歲，某大學教師。三個月前因出國問題與領(lǐng)導爭吵，而后逐漸表現(xiàn)出情緒低落、興趣減退，對未來悲觀失望，認為領(lǐng)導和同事都疏遠她，常有怨天尤人的表現(xiàn)。

簡介：20141025職業(yè)生涯規(guī)劃職業(yè)生涯規(guī)劃一認識自我一認識自我“健康所系、性命相托。當我步入神圣醫(yī)學學府的時刻，謹莊嚴宣誓我志愿獻身醫(yī)學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生“浪漫的夢想需要規(guī)劃，需要突破現(xiàn)實設(shè)下的種種難關(guān)，才能見到浪漫的雛形。熱血沸騰的時候，我們信誓旦旦。然而，我更希望灰土滿面的時候，我能拍拍身上的泥土，笑著對自己說一聲加油。11個人基本情況個人基本情況目前就讀于柘榮職業(yè)學校專業(yè)農(nóng)村醫(yī)學（定向到農(nóng)村）一年級。具有較強的人際溝通能力、組織協(xié)調(diào)能力、很強的學習愿望和能力，活潑開朗、樂觀堅強；對生活充滿熱情。22職業(yè)興趣職業(yè)興趣喜歡工作穩(wěn)定，受人尊重的，要求注意細節(jié)，需要基本操作技能的，需要觀察分析的，并具備相應的能力。我覺得能為興趣而工作是件快樂而有成就感的事情，希望能從事一份能夠給大家?guī)韼椭⑶夜ぷ鳝h(huán)境相對簡單的工作，這也是我選擇醫(yī)學的原因。我也喜歡與人打交道，享受和同學朋友們分享的過程，在日常生活中能與老師、同學、朋友友好相處，待人熱情，樂于助人，態(tài)度平易近人，處事準備周密，得體，對自己的行為、工作有責任感。相信我也能在工作中結(jié)識不同的朋友，與大家建立親密的友誼33個人性格個人性格尊重權(quán)威和規(guī)章制度，喜歡按計劃辦事，細心、有條理，習慣接受他人的指揮和領(lǐng)導，不謀求領(lǐng)導職務(wù)。喜歡關(guān)注實際和細節(jié)情況，較為謹慎和保守，缺乏20141025機構(gòu)原則上都需要碩士，其次就是獲得英語六級、計算機二級證書。經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)、小城鎮(zhèn)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院需求量多，臨床醫(yī)學工作中風險低，競爭壓力低，適合畢業(yè)生。三職業(yè)目標定位及其分解組合職業(yè)目標定位及其分解組合11職業(yè)目標的確定職業(yè)目標的確定一名優(yōu)秀的內(nèi)科醫(yī)生22職業(yè)目標的分解與組合職業(yè)目標的分解與組合過英語六級順利畢業(yè)獲取學士學位取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師四具體執(zhí)行計劃具體執(zhí)行計劃計劃名稱計劃名稱時間跨度時間跨度總目標總目標計劃內(nèi)容計劃內(nèi)容短期規(guī)劃短期規(guī)劃20172019獲取學士學位提高自己的綜合素質(zhì)人際關(guān)系良好掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識積極參加社團等實踐活動中期規(guī)劃中期規(guī)劃20192021取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格提高專業(yè)能力多向前輩求教多學一點臨床技巧長期規(guī)劃長期規(guī)劃20212040尚無尚無尚無尚無大一要適應了解大學生活，了解認識自己的專業(yè)，確立自己的目標，端正學習態(tài)度；適量參加一些活動，鍛煉自己，擴展自己的人際交往圈。大二、大三這兩年開始全面接觸和臨床相關(guān)的基礎(chǔ)科目，要掌握好專業(yè)知識，打好基礎(chǔ)，認真完成每科的學習任務(wù)。在這兩年之內(nèi)英語要過六級，計算機要過二級。大四要開始在醫(yī)院見習了，書本的東西往往比較抽象，要帶著對書本知識的疑問去見習，多問問帶教老師；也要復習、鞏固基礎(chǔ)學科和知識。大五要實習了，實習的時候努力掌握臨床技巧，多鍛煉臨床思維。要順利畢業(yè)獲取學士學位。去醫(yī)院見習。A一定要記得多多看書，診斷、內(nèi)、外、婦、兒，沒有對疾病的基本認識，怎么去問病史，怎么去做體查B臨床上病人一般都已經(jīng)被醫(yī)生、實習同學，或其他見習同學問過了，你再去問病人同樣的問題，病人會不耐煩的。因此在去問病人之前，多看看病例，了解清楚情況了再去問。問的時候注意不要問一下無關(guān)緊要的問題，抓住大方向，同時要有一個醫(yī)生的氣概，至少讓病人覺得你像個醫(yī)生，不要怕，不要吞吞吐吐，把握好病人的情緒。五評估調(diào)整評估調(diào)整

簡介：某中學生15歲。經(jīng)骨髓穿刺檢查診斷為“急性淋巴細胞白血病”給以常規(guī)治療癥狀無緩解。醫(yī)生告訴家長此病目前尚無理想的治療方法醫(yī)院正在嘗試一種療效不肯定、治療也有一定風險的藥物可能對緩解病情有效。該病人家長當即表示愿意做這種實驗性治療對該醫(yī)生的正確醫(yī)德評價是3分A家長沒有書面承諾醫(yī)生未尊重家長的保留意見B搶救不夠及時拖延了時間C家長沒簽字醫(yī)生必須承擔患兒死亡的責任D家長沒簽字醫(yī)生在實行知情同意的方式上有失誤E醫(yī)生做實驗是為了積累臨床數(shù)據(jù)誘諞家長知情同意正確答案D得分3分解析22014年2月11日一度因左肺大皰致嚴重呼吸困難的危重老年患者張先生病愈出院。令包頭市中心醫(yī)院醫(yī)護人員感動的是為避免出現(xiàn)醫(yī)患糾紛張先生在手術(shù)前竟留下一封遺書叮囑家人若自己在手術(shù)中死亡絕不能找醫(yī)生的麻煩。2014年2年13日包頭晚報對上述案例分析錯誤的是3分A多次出現(xiàn)此類專門遺囑說明“有意外就找醫(yī)生麻煩”的風氣開始形成B不得濫用暴力去對付救死扶傷的醫(yī)生是一種基本的人類社會常識C心理學角度看報道和傳播醫(yī)暴事件會導致更多人效仿這種行為D倫理學角度看報道和傳播醫(yī)暴事件會促使亂象與病態(tài)的不再重演A醫(yī)學是不確定的科學生與死只有概率沒有定數(shù)B對需要急救的病人實施救治應該爭分奪秒C越來越多醫(yī)生采取防御性醫(yī)療措施以避免糾紛和訴訟D患者家屬在這種狀況下的心理狀態(tài)是焦急無奈沮喪E醫(yī)生拒絕接收此類病人對于家屬而言也是好事因為放棄治療是患者家屬的最佳選擇正確答案E得分3分解析5連某因患嚴重的躁狂抑郁障礙正在精神病?？漆t(yī)院住院治療。因病情惡化患者出現(xiàn)傷人毀物等行為醫(yī)院在沒有其他可替代措施的情況下對其實施了約束身體的措施但實施后沒有及時通知連某的監(jiān)護人。連某的父親作為監(jiān)護人探視時看到兒子被捆綁在病床上非常氣憤。該案例中所形成的醫(yī)患關(guān)系模式是3分A主動被動型B指導合作型C契約許可型D指導參與型E共同參與型正確答案A得分

簡介：色素上皮衍生因子（色素上皮衍生因子（PEDF）在膀胱癌中的表達）在膀胱癌中的表達及其及其對膀胱癌治膀胱癌治療作用的研究作用的研究一、趨勢判斷和需求分析國內(nèi)外現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢（含知識產(chǎn)權(quán)狀況和技術(shù)標準狀況）；經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展需求；科學技術(shù)價值、特色和創(chuàng)新點。膀胱癌是危及人類健康的重大疾病，全世界范圍內(nèi)統(tǒng)計其發(fā)病率占全身腫瘤的第8位，在男性其標準發(fā)病率9910萬；在女性，其標準發(fā)病率為2310萬，占第25位。死亡率在男性為4210萬，占全身腫瘤死亡率的第9位，在女性為1110萬，占第16位。在我國膀胱癌也是泌尿外科的最常見惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的32，1995年，北京市城區(qū)膀胱癌發(fā)病率大約為710萬人，上海市城區(qū)發(fā)病率為8610萬人1，且今后發(fā)病率仍有上升趨勢。作為危害人類健康的常見惡性腫瘤，膀胱癌發(fā)病機制和治療方面的研究始終是臨床基礎(chǔ)研究的重點之一。目前膀胱癌的治療仍以手術(shù)切除為主，輔以膀胱灌注化療和免疫治療、全身化療、放療和生物治療等措施但這些治療方法效果都不滿意，主要是治療后易復發(fā)，復發(fā)率高達80，其中大約16復發(fā)的腫瘤其惡性程度增加，有10發(fā)展為浸潤性或轉(zhuǎn)移性癌，因此尋找一種新的、更有效的生物治療方法，是當前臨床迫切需要解決的問題。在膀胱癌的這些輔助性治療方法中，無論是化療還是免疫治療，主要機制是通過直接殺死腫瘤細胞、阻斷腫瘤細胞分裂或誘導細胞調(diào)亡的方式來抑制腫瘤生長。做為一種實體性腫瘤生長，腫瘤細胞的增殖固然重要，而新生血管的形成在腫瘤的生長和復發(fā)、轉(zhuǎn)移過程中也發(fā)揮非常重要作用。在正常狀態(tài)下，人體內(nèi)的脈管系統(tǒng)在血管生長因子和抑制因子網(wǎng)絡(luò)式的相互作用下處于平衡狀態(tài)；病理狀態(tài)下，尤其是發(fā)生惡性腫瘤時，這種平衡向血管生成的方向發(fā)展。當腫瘤生長達到腫瘤組織超過2MM時就會有新生血管形成，如果沒有新生血管生成，腫瘤生長明顯受到抑制，甚至停止2，3?？寡苌莎煼ㄊ遣煌谀壳俺Ｒ?guī)療法的新的腫瘤治療策略，具有高效低毒和不易產(chǎn)生耐藥性的特點4。有關(guān)血管生長因子和血管生長抑制因子在腫瘤中所起作用，以及通過抗血管生成治療腫瘤已經(jīng)成為當前腫瘤研究的一個熱點。近來研究發(fā)現(xiàn)，色素上皮衍生因子（PIGMENTEPITHELIUMDERIVEDFACTPEDF）是一種對腫瘤有抑制作用的細胞因子。這種細胞因子是TOMBRANTINK等在實驗中發(fā)現(xiàn)的，由人視網(wǎng)膜色素上皮細胞分泌的一種2吳階平，吳階平泌尿外科學，山東科學技術(shù)出版社，20045898917二、研究內(nèi)容和技術(shù)關(guān)鍵研究的研究的總體目體目標1研究PEDF表達與膀胱癌的發(fā)生、分期、分級、轉(zhuǎn)移及預后的關(guān)系，探討PEDF表達在膀胱癌發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移過程中可能的作用機制。2研究PEDF對膀胱癌細胞的治療效果，為臨床治療膀胱癌的生物治療探索一種新的有效方法研究的研究的創(chuàng)新點新點本課題研究的內(nèi)容和思路不同于以往的其他研究，應用分子生物學方法從研究PEDF表達與膀胱癌的發(fā)生、分期、分級、轉(zhuǎn)移及預后的關(guān)系入手，探討PEDF表達在膀胱癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中可能的作用機制。在此基礎(chǔ)上，以連接有PEDF編碼基因的腺病毒載體轉(zhuǎn)染膀胱癌細胞株、以PEDF蛋白治療裸鼠膀胱癌模型，探討PEDF對膀胱癌的治療作用。目前，本項研究國內(nèi)、外尚未見報道。本研究的順利完成，將為膀胱癌的生物學行為的研究開辟了新的途徑，也將為膀胱癌的生物學治療探索一種新的有效方法。研究的主要內(nèi)容研究的主要內(nèi)容1膀胱癌組織和非癌膀胱組織中PEDF和相關(guān)細胞因子表達的檢測及相關(guān)性研究應用分子生物學技術(shù)研究膀胱癌組織和非癌膀胱組織中PEDF表達狀況，并檢測VEGF、TSP1、MMP9、TNFΑ、IL1Α、血栓調(diào)節(jié)蛋白（THROMBOMODULIN）和IL8的表達狀況；采用免疫組化技術(shù)檢測膀胱癌組織和非癌膀胱組織中的微血管密度（MICROVULARDENSITY，MVD），分析PEDF與VEGF、TSP1、MMP9、TNFΑ、IL1Α、血栓調(diào)節(jié)蛋白和IL8表達的相關(guān)性，PEDF與MVD的相關(guān)性；并結(jié)合臨床資料分析研究PEDF表達與膀胱癌患者5年生存率之間的關(guān)系；闡明PEDF表達與膀胱癌的發(fā)生、分期、分級、轉(zhuǎn)移及預后的關(guān)系，探討PEDF表達在膀胱癌發(fā)生、發(fā)展中的可能機制。2PEDF對膀胱癌細胞株的治療以連接有PEDF編碼基因的腺病毒載體轉(zhuǎn)染膀胱癌細胞株以空載轉(zhuǎn)染膀胱癌細胞株作為對照，觀察檢測VEGF、TNFΑ的表達情況及膀胱癌細胞的凋亡、增殖情況。3PEDF對裸鼠膀胱癌模型的治療

簡介：河南省科技攻關(guān)計劃項目申請書姓名名LUOBINJIE項目名稱項目名稱MIRNA與膀胱癌診斷，臨床治療的相關(guān)研究與膀胱癌診斷，臨床治療的相關(guān)研究單位位鄭州大學鄭州大學聯(lián)系電話聯(lián)系電話填報說明請根據(jù)自己的專業(yè)及研究方向，針對某具體臨床問題，結(jié)合所學習臨床科研方法的一種或幾種寫出一份科研設(shè)計。完成后，文件以個人姓名命名，發(fā)至1736601711?？己顺煽円涝O(shè)計書優(yōu)略評定。截至日期2013年11月8日。一、項目的立項依據(jù)和意義（說明國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展水平和趨勢等）、項目的立項依據(jù)和意義（說明國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域技術(shù)發(fā)展水平和趨勢等）2表2MIRNA表達水平變化與膀胱尿路上皮癌的關(guān)系［表達水平變化與膀胱尿路上皮癌的關(guān)系［3］