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簡介：成人多囊肝的外科治療,上海東方肝膽外科醫(yī)院楊廣順,概述,成人多囊肝（ADULTPOLYCYSTICLIVERDISEASE，APLD，簡稱多囊肝）是一種臨床上少見的常染色體顯性遺傳疾病，早期常無癥狀，也不影響肝功能。少數(shù)患者病變程度嚴重，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)腹脹、腹痛或腹部包塊，影響正常生活和工作，需行外科處理。,發(fā)病率,較單發(fā)性肝囊腫多見，尸檢檢出率約為01505，有1/3患者合并腎囊腫，亦合并有胰、脾、卵巢、肺、腦等囊腫以及其他先天性畸形者。多見于4060歲，以女性患者居多。常侵犯左、右兩側肝臟，亦有局限于肝臟一葉者。近年來由于B超等影像學技術的發(fā)展，多囊肝檢出率增加。,病因,確切病因不明起源于肝內迷走膽管，或因肝內膽管或淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙所致。胎兒患膽管炎，肝內小膽管閉塞，近端小膽管逐漸呈囊狀擴張，或肝內膽管變性后，局部增生阻塞而成。,臨床表現(xiàn)特點,肝臟明顯腫大，滿布大小不等無數(shù)的囊腫，大囊腫內有小囊腫，或囊腫內有分隔，呈多房狀，正常肝組織稀少，常伴發(fā)腎囊腫。癥狀較明顯。因囊腫的壓迫作用而產生腹脹、上腹部隱痛以及乏力、納差等癥狀，個別患者出現(xiàn)輕度黃疸、轉氨酶升高等肝損害及腎功能不全癥狀，也有合并囊內出血或感染的情況，需積極行外科處理。,診斷,臨床表現(xiàn)B超，簡便、可靠。術前CT可了解殘余正常肝臟的大小、范圍，術后對照了解肝臟增生情況。,治療,APLD的外科處理方法有肝部分切除（和/或囊腫開窗術）、囊腫穿刺抽液硬化劑注射以及肝移植等。當肝囊腫數(shù)目少，體積大，位置表淺，或當囊腫相對集中于一肝葉、段時，前兩種常規(guī)方法療效最為滿意。對于嚴重的APLD，肝臟密布大小不等囊腫，有的出現(xiàn)肝功能不全癥狀，此類患者的最佳治療方法是肝移植。,囊腫穿刺抽液,最常用的外科治療手段，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、病人易于接受等優(yōu)點，抽液后病人癥狀可短期內消失或減輕，痛苦小。適用于囊腫開窗或肝部分切除術后癥狀復發(fā)者，尤其以此法處理位于肝實質中央無法開窗的較大囊腫，或因肝功能欠佳、全身情況差等因素不能手術開窗或行肝部分切除術的患者更有優(yōu)越性。,囊腫穿刺抽液,一次可抽盡多個囊腫的囊液，并可根據(jù)需要對同一或不同部位的囊腫反復多次穿刺抽液，直到癥狀緩解或消失。在囊腫穿刺抽液基礎上，用無水酒精反復沖洗囊壁，并留置510ML無水酒精于囊腫內以期破壞囊腫壁，療效較單純穿刺抽液療效好。,囊腫穿刺抽液,缺點由于囊腫壁未被充分破壞仍能分泌囊液，多數(shù)病人短期內出現(xiàn)癥狀復發(fā)，需反復多次穿刺，這增加了囊內出血、感染的機會，一般用于暫時緩解囊腫引起的嚴重的壓迫癥狀。,肝囊腫開窗術,位于肝臟上端的囊腫經(jīng)開窗后呈“碗”狀，可在“碗底”填塞大網(wǎng)膜，以期粘連，從底部開始封閉囊腔。單純開窗術多用于囊腫數(shù)目少，體積巨大，位置表淺的病例。,肝囊腫開窗術,缺點大多數(shù)嚴重APLD，散布全肝，或位于肝實質內的囊腫無法開窗而不斷增大，或囊腫開窗不夠大不久因粘連封閉囊壁再次形成新的囊腫，癥狀在短期內又會復發(fā)，已逐漸棄用。腹腔鏡由于其特有的微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)點，病人易接受。但腹腔鏡開窗不如手術開窗直觀、確切，術后復發(fā)率一直較高。,肝部分切除開窗術,治療APLD的有效方法。QUEF等人對APLD病人進行手術前后的連續(xù)CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝臟增大主要是因為原有的囊腫體積增大，而不是因為長出新囊腫。肝部分切除術能減少囊腫數(shù)目，有效縮減肝臟體積，療效確切，術后不易復發(fā)。,肝部分切除開窗術,對于囊腫相對集中的肝段、葉行切除，同時對其它淺表的較大囊腫行廣泛開窗，能顯著改善因囊腫壓迫而產生的腹脹、腹痛及黃疸等癥狀。適用于囊腫相對局限或位于肝臟的數(shù)段或葉，而對于肝臟其它部位囊腫較少者，反復穿刺治療后仍有癥狀復發(fā)者，亦可考慮行肝部分切除術。,我院資料,1991120001，共收治多囊肝53例。男性18例，女性35例，年齡3171歲。伴發(fā)脾或腎囊腫20例。所有病例術前均經(jīng)影像學檢查診斷為多囊肝。,癥狀例數(shù)百分比（）腹脹3566腹痛29547乏力594納差15283肝腫大25472腹部包塊10189,,,,臨床表現(xiàn),治療方法,治療方法例數(shù)手術開窗32腹腔鏡開窗6肝部分切除5肝部分切除囊腫開窗4B超引導下囊腫穿刺抽液6并注射無水酒精,,,,隨訪及預后,隨訪210年，平均52年。本組病例術后2周左右癥狀均有緩解，食欲增強，體力改善，近期療效明顯。長期隨訪的18例患者，7例癥狀完全緩解，恢復正常工作。11例在首次治療后0510年（平均3年）癥狀復發(fā)。B超檢查見囊腫范圍大小與治療前接近或相同。11例復發(fā)病人首次治療方法分別為腹腔鏡開窗（4例）、手術開窗（5例）、肝部分切除開窗術（2例）。,隨訪及預后,11例中有9例接受了再次治療，其中4例行穿刺抽液治療，2例行手術開窗，3例行肝部分切除加囊腫開窗。隨訪再次治療的9例病人（隨訪時間054年），8例癥狀緩解未復發(fā)，1例仍有上腹脹、隱痛等癥狀。6例行穿刺抽液治療的病例，有3例經(jīng)多次抽液后癥狀加重，最后施行肝部分切除聯(lián)合囊腫開窗術。,小結,嚴重APLD應根據(jù)不同病人的具體情況選擇合適的治療方法肝部分切除加開窗術是治療嚴重APLD的有效方法。穿刺治療更適合于作為手術前后暫時緩解癥狀的輔助手段；腹腔鏡開窗術應慎用。當APLD病變嚴重，出現(xiàn)明顯肝功能障礙，或合并嚴重的腎囊腫、腎功能不全時，肝移植或肝腎聯(lián)合移植是唯一的有效方法。,

簡介：中國古代醫(yī)學典故典故典制和掌故，后漢書東平憲王蒼專”親屈至尊，降禮下臣，每賜宴見，輒興席改容，中宮親拜，事過典故。“醫(yī)學典故常常困擾我們對文章的理解，醫(yī)書常有典故命名者，筆者將常見的典故今收錄如下杏林為醫(yī)學或醫(yī)術的譽稱。神仙傳董奉云”奉，居山不種田，日為人治病，亦不取錢，重病愈者，使載杏五株，輕者一株。如此數(shù)年，提十萬余株，郁然成林?！昂笫腊选毙恿帧白鳛獒t(yī)學或醫(yī)術之譽稱。杏苑與杏林同義，以此命名者有清代張啟倬杏林碎錦，清代宋鈞衡杏苑叢譚等。橘井以喻良藥之典。神仙傳蘇仙公云，蘇仙公得道仙去時，謂其母曰”明年天下疾疫，庭中井水，檐邊橘樹，可以代養(yǎng)。井水一升，橘葉一枚，可療一人?！耙钅旯呒?，遠近求治者悉活。后遂以”橘井“為良藥之典。以此命名者有明代王章祖的橘井元珠。青囊為古代醫(yī)家的書囊，喻指醫(yī)書。唐劉禹錫閑坐憶樂天經(jīng)詩問酒熟未云”案頭開縹帙，肘后檢青囊。唯有達生理，應無治老方?！昂笏鞂⑶嗄矣麽t(yī)書。以此命名者有明代邵以正的青囊雜纂、清代趙濂的青囊秘效方。仁術、仁壽喻指醫(yī)術。孟子梁惠王上云”無傷也，是乃仁術。“孟子所謂的”仁“，本于孔子”愛人“之說。后世遂以醫(yī)術宮意公仲承侍，縱言而及于醫(yī)。子華曰‘醫(yī)者理也，理者意也。藥者瀹也，瀹者養(yǎng)也?！耙源嗣哂?，吳師機改外治醫(yī)說為理瀹駢文，其自跋云”外治醫(yī)說刊既成，時賢皆云不甚解。其欲得吾之說者，則取其方而已。予知說之不行也，而要圍墾遂棄。爰改名駢方，借子華子‘醫(yī)者理也，藥者瀹也’之句，摘理瀹二字以題其篇?！皯覊赜髦感嗅t(yī)。后漢書方術列傳費長房傳記載”費長房者，汝南人也，曾為市掾。市中有老翁，懸一壺于肆頭，及市罷，輒跳入壺中，市人莫之見，唯長房于樓上睹見之，異焉，因往再拜，奉酒脯。翁知長房之意其神也，謂之曰‘子明日可更來。長房旦日復詣翁，乃與俱入壺中。唯見玉堂嚴麗，旨酒甘肴，盈衍其中，共飲畢而出?！昂箅S翁去，學仙未竟，”遂能醫(yī)療眾病，鞭撻百鬼。“唐代陳子昂感遇詩”曷見玄真子，觀世玉壺中。“后世稱行醫(yī)為”懸壺“?！庇駢亍?、”一壺“、”壺中“者，皆本義于此。以此命名者有韋宙玉壺備急方，清代楊風庭的一壺天、清代李晴川的痘疹壺中天。春腳喻指醫(yī)者。五代王仁開元天寶遺事有腳陽春云”宋璟愛民恤物，朝野歸美，時人咸謂璟為有腳陽春。言所至之處，如陽春煦物也?！按艘葬t(yī)者喻以有腳之春，可予病者以春陽也。以此命名者，如清代孟文瑞春腳集。珠塵為傳說中的仙藥。晉王嘉拾遺記虞舜云”（憑霄雀）

簡介：中醫(yī)學、中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)臨床技能考試評分表中醫(yī)學、中西醫(yī)臨床醫(yī)學專業(yè)臨床技能考試評分表實習隊實習隊年級年級方向方向學號學號姓名姓名總成績總成績1、現(xiàn)場考核（、現(xiàn)場考核（55分）分）考試內容考試內容滿分滿分扣分標準扣分標準得分得分醫(yī)生形象（衣帽、器具、站位等）3形象不佳、器具不全、站位錯誤等項目各扣1分主訴（結合病歷評分）5不簡潔，敘述不合要求扣1分；主要癥狀體征有誤扣12分；詢問方式不規(guī)范、語音、語調未體現(xiàn)人文關懷扣12分現(xiàn)病史（結合病歷評分）4起病情況、時間、病因、病位、程度；發(fā)病、癥狀變化；主癥特點或伴隨癥狀；發(fā)展與治療經(jīng)過；一般癥狀（飲食、睡眠、二便等），各項敘述不清、順序不清、不全面扣14分其他病史（5項）3有遺漏各扣05分，陰性病史、過敏藥物未提及各扣1分T、P、R、BP2測量有遺漏或有誤，扣05分項一般情況（神色形態(tài)）2遺漏或檢查有誤，扣05分項皮膚粘膜1遺漏或檢查有誤，扣1分全身淋巴結1遺漏或檢查有誤，扣1分頭部及其他器官1遺漏或檢查有誤，扣1分頸部1遺漏或檢查有誤，扣1分胸部1遺漏或檢查有誤，扣1分肺部（望、觸、叩、聽）8各項有遺漏、不熟練、檢查順序或結果有誤，扣12分項心臟（望、觸、叩、聽）8各項有遺漏、不熟練、檢查順序或結果有誤，扣12分項腹部（望、觸、叩、聽）8各項有遺漏、不熟練、檢查順序或結果有誤，扣12分項脊柱1遺漏或檢查有誤，扣1分四肢1遺漏或檢查有誤，扣1分神經(jīng)反射3各項遺漏或檢查有誤，扣1分舌象1遺漏或檢查有誤，扣1分技能操作脈象1遺漏或檢查有誤，扣1分2、筆試（、筆試（45分）分）考試內容考試內容滿分滿分扣分標準扣分標準得分得分病因6不全面或有誤扣16分證候分析病機6結合病人實際辨證分析不全面或有誤扣16分主要診斷錯誤或有主要遺漏，扣14分次要診斷錯誤或有主要遺漏，扣13分診斷中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷10診斷不規(guī)范，扣13分治則6不準確、不對整，扣16分處方6不合理、不規(guī)范，扣16分治療用藥6不精確、煎法不正確，扣16分格式與文字5內容不確切、不完整，重點不突出，屬于不規(guī)范扣12分；格式、表點不規(guī)范，有涂改或錯字，無簽名各扣1分評分教師簽名評分教師簽名

簡介：心臟外科圍術期的房顫治療,第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院胸心外科李莉,,,立肯汁筍潔按垮景膳氫衫銷羹淹孽癥褒嶄綻句起撫秘弘哪卒拉施股畸壞絞心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,ATRIALFIBRILLATIONACCOUNTSFOR1/3OFALLPATIENTDISCHARGESWITHARRHYTHMIAASPRINCIPALDIAGNOSIS,2VF,DATASOURCEBAILYDJAMCOLLCARDIOL199219341A,34ATRIALFIBRILLATION,18UNSPECIFIED,6PSVT,6PVCS,4AFL,9SSS,8CONDUCTIONDISEASE,3SCD,10VT,ARRHYTHMIAASPRINCIPALDIAGNOSIS,將王婚扣遁練垂針官褐言瓊回慌瓢截呻鄖揖晉撼軍寬廖渤媳吻標砒柔摸病心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,外科術前房顫發(fā)病率,二尖瓣手術5070CABG手術1140EBSTEIN畸形等4060心臟擴大或心衰40,拱兢靛膛戌愈賤拼梗蕪將饒盧緞仍拿救是利瑣假甫游存靴逮捏翻掐啤頻喂心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,心臟外科術后房顫的發(fā)生率,靖聊謾俺徘寂股虛堵圍譯乃克過高炒陜?？辗凼葛H港梯杏娠倉妄祝悉罪心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,AF對術后血液動力學影響,失去心房協(xié)調收縮，損傷心室充盈不規(guī)則心室反應，影響SV快速心室率，SV減少CO?、BP?,獺鈣汐菇彬惦淬蜜庭之猿球揀靶財覽年咎框捌垛馱罪忠謅狗翰叛覽鋤翠管心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,心臟手術后AF處理原則對所有心室率過快者，應首先應用藥物控制心室率如有嚴重的血流動力影響需緊急電轉復以緩解癥狀并改善血流動力學效應在控制心率后，在其他致AF的病理生理基礎得到改善時，AF可能自行終止,揀瓤揭征壕駕頓勞奠僥刊卸萎峪剔鹿得試脯狄厚蘊撐薩沫培樞莎澳瞥省肛心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,（1）房顫指南對于控制術后房顫心室率有何新建議,另豪盡跪倉壯隴郵椅排恫忱癸菠膝簧聯(lián)幢溶耳爛封防蹦螺馳否鹿網(wǎng)囪執(zhí)場心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,房顫室率控制目標值,靜息時室率范圍是60～80次/分中等程度的運動量心率維持在90～115次/分圍術期90次/分↑,夸摩冷霄乳鷗扦尸訂霄把涯仕鶴券矽沂郡稱恕傳漣銘蝦某腋沉則贏葵麓惶心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,薛渺鎮(zhèn)孩薯囪姑得批鐳措忍托棚批癰煽去禹綜乙梆偏贓勾抒芹氓攏采餃裸心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,?受體阻滯劑作為控制心室率的首選根據(jù)1、在文獻統(tǒng)計中使用最廣，效果最好2、其藥理作用針對心臟手術后的高腎上腺素狀態(tài)除非患者有明顯的心臟收縮功能受損或有其他禁忌證,一般均應以?受體阻滯劑為一線藥物,振吟桐落晝套舞榆球搶槐剩閻球駝妓簿糟哈轅旺宛怎燴瞪淹協(xié)籬葛巢泌智心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,2005ACCP,１、對于不需要緊急復律的術后AF/AFL患者，若無抗凝治療禁忌證，建議將Β－阻滯劑作為一線藥物選擇用于控制心室率建議強度，Ｂ；證據(jù)級別，低；凈效益，中等,梁盤也控帳瓤領殆貨途甜灑迎鈉藻虱拙儡卷漾備哪農狡汰淤愚俗哨其她實心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,Β受體阻滯劑,靜脈應用普萘洛爾、美托洛爾或艾司洛爾，可以有效控制術后房顫心室率其藥理作用針對術后交感神經(jīng)系統(tǒng)張力升高的狀態(tài)禁忌1、竇性心動過緩2、病態(tài)竇房結綜合征3、房室結失功能4、哮喘5、血流動力學不穩(wěn)定的充血性心力衰竭,質民疲伶逐幻癸連十禱藍吊戈望羅迢詞笛夾忻戎煽條痘瘟稍藹藉假申煌嚎心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,2005ACCP,２、對于術后AF/AFL患者，建議將鈣通道阻滯劑地爾硫卓和維拉帕米作為控制心室率的二線藥物選擇建議強度，Ｂ；證據(jù)級別，低；凈效益，中等,賢姜課仆碴禾擠快蝎穗靴豪娠卒宮駭墻鉛頭胺迫篇糠浩歸災儉垮涪略廟棍心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,2005ACCP,３、在術后發(fā)生AF/AFL時，不考慮將胺碘酮作為一線或首選藥物用于控制心室率推薦強度，Ｉ；證據(jù)級別，低；凈效益，?。?某英煽艙詞骨寞掌秦磐搞吳擇焰咸玩奮遣痙析塘買庶恭撥囑葷天簾疇鎂陷心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,2005ACCP,４、在術后發(fā)生AF/AFL時，不考慮將地高辛作為一線或首選藥物用于控制心室率，有限的證據(jù)顯示地高辛在控制術后ＡＦ／ＡＦＬ患者心室率方面的作用并不優(yōu)于地爾硫卓或胺碘酮推薦強度，Ｉ；證據(jù)級別，低；凈效益，無,宋閣歧繃眼悟輥柄砷叔蔑率躁偽蝶狼祁侗溫木敗側嘴樸誕躲喪雕遍珠綁夫心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,TISDALE研究,與用地高辛治療的患者相比，用地爾硫卓治療的患者在2小時的心室率顯著較慢，但在24小時兩者無差異地爾硫卓使心室率得到控制的平均時間短于地高辛（分別為10±20MIN及352±12MIN；P65歲,高血壓,糖尿病,慢性心力衰竭,主動脈粥樣硬化,左房擴大,Β受體阻滯劑,正性肌力藥,雙腔插管,阿托伐他汀,CRP166MG/L,阿托伐他汀＋Β受體阻滯劑,OR95CI,P值,ARMYDA3的結果可能會影響接受心臟手術患者圍手術期管理,ARMYDA3多因素分析顯示阿托伐他汀使心臟手術后房顫風險降低61,注洽傣觀饒梨紋揮汛決找吱謙彬提隘荒約妮墅竊灰侯鍺崔械署資慘俐幽曾心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,小結,,術后房顫、房撲是最常見的心律失常Β－阻滯劑作為一線藥物選擇用于術后控制心室率，胺碘酮控制術后有心衰房顫心室率建議級別I,B圍術期術后房顫復律的必要性，外科強調復律治療胺碘酮為術后房顫復律一線用藥（ⅡAA）2006房顫指南建議Β阻滯劑預防術后房顫（Ⅰ，A），胺碘酮預防建議晉升為（ⅡA，A）,笑饒敬算渺團芥迂所毫胰掌預撓芥鴨油夫兒秩蠶藩蛛灸郡價二號闖驢水跨心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,衷心感謝,嗽乒閏爍頤且謅禽匯揮夜耶案啞湯慈餓膨澤雜腎囑齊絆嗓住噓寥飼郝盎龐心臟外科圍術期房顫治療心臟外科圍術期房顫治療,

簡介：1附件出生醫(yī)學證明出生醫(yī)學證明管理情況調查問卷管理情況調查問卷中華人民共和國母嬰保健法自1995年6月1日開始施行。衛(wèi)生部公安部關于統(tǒng)一規(guī)范〈出生醫(yī)學證明〉的通知（衛(wèi)婦發(fā)1995第10號）規(guī)定從1996年1月1日（邊遠地區(qū)3月1日）起，凡中華人民共和國境內出生的人口，統(tǒng)一使用依法制發(fā)的出生醫(yī)學證明。本調查旨在了解全國出生醫(yī)學證明管理使用情況，搜集案例，總結經(jīng)驗，為制定出生醫(yī)學證明管理辦法及編寫出生醫(yī)學證明管理工作手冊提供參考和借鑒。調查問卷由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市、計劃單列市）衛(wèi)生廳（局）主管出生醫(yī)學證明的部門負責填寫，反映全省出生醫(yī)學證明管理工作的現(xiàn)狀和面臨的問題等，并就今后工作提出寶貴的意見和建議，謝謝（注有計劃單列市的省份，計劃單列市的情況單獨填報，不計入全省情況。）1、全省人口數(shù)人，其中15～49歲育齡婦女數(shù)人；人口比例占前三位的民族是①族，人口數(shù)人②族，人口數(shù)人③族，人口數(shù)人2007年住院分娩率％，其中城市住院分娩率％農村住院分娩率％2、全省統(tǒng)一啟用出生醫(yī)學證明的時間年月日。3、是否制定了全省統(tǒng)一的管理辦法（制度）?！跏牵ㄕ垖⒐芾磙k法（制度）一并寄回）□否4、是否委托專門機構負責全省出生醫(yī)學證明的事務管理工作。□是委托機構名稱（如有書面委托函或相關文件，請一并寄回）□否5、全省經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可開展助產技術服務的醫(yī)療保健機構家（包括民營機構家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家），其中直接簽發(fā)出生醫(yī)學證明的有家全省獲得母嬰保健技術考核合格證書中許可從事助產技術服務的有人6、是否建立年報統(tǒng)計制度?！跏牵ㄕ垖⒛陥蠼y(tǒng)計制度和統(tǒng)計表樣一并寄回）□否3□全部手寫□部分打印（實行比例）□其他（注明）15、出生醫(yī)學證明管理是否實行了全省計算機網(wǎng)絡化管理?！跞繉嵭小醪糠謱嵭校▽嵭斜壤跷磳嵭?，但已列入計劃，擬于年起實行□未實行，亦無計劃16、近三年全省舉辦有關出生醫(yī)學證明管理人員的培訓次。17、近三年對全省進行出生醫(yī)學證明的督導檢查次。18、出生醫(yī)學證明的收費標準是否為每張4元?！跏恰醴?，當?shù)匚飪r許可元張。是否實行收支兩條線管理。□是□否19、請將您省在出生醫(yī)學證明①簽發(fā)、②換發(fā)、③補發(fā)、④機構外簽發(fā)、⑤廢證管理、⑥檔案管理、⑦印章管理等各個工作環(huán)節(jié)中遇到的主要問題，按照從多到少的順序排列。并請將排名前二位的主要問題和典型案例整理書面材料一并寄回。20、關于您省出生醫(yī)學證明管理的典型經(jīng)驗和對全國出生醫(yī)學證明管理工作的主要建議，請整理書面材料一并寄回。填表單位（蓋章）填表人（簽字）主管領導（簽字）聯(lián)系電話傳真填表日期年月日

簡介：北京大學人民醫(yī)院周殿閣,常用手術器械名稱及使用方法,SURGICALINSTRUMENTSANDUSING,切割及分離器械,手術刀（SCALPEL）大小刀柄與刀片（4、7、11號刀柄常用）刀片圓刃、彎刃、三角刃手術剪（SCISSORS）組織剪或解剖剪（CURVEDTISSUESCISSORS）線剪或尖頭剪（SUTURESCISSORS）鈍頭敷料剪（BLUNTPOINTEDSCISSORS）,手術刀（SCALPEL）,大手術刀用于皮膚及操作幅度較大部位的切開小手術刀用于較小傷口的切開解剖刀用于解剖臨床已淘汰,手術刀的四種執(zhí)法,用于剪開敷料用于拆線用于剪線用于剪開或解剖軟組織,各種剪刀SCISSOR,,,,,各種剪刀,剪刀的執(zhí)法,夾持及鉗制器械,手術鑷（FORCEPS）有齒鑷（TOOTHEDFORCEPS）或組織鑷（TISSUEFORCEPS）無齒鑷或平鑷（SMOOTHFORCEPS）血管鉗VASCULARCLAMP或止血鉗（HEMOSTAT）直鉗（STRAIGHTCLAMP）彎鉗（CURVEDCURVEDCLAMP）有齒鉗（TOOTHEDCLAMP）蚊式鉗（MOSQUITOCLAMP）柯克鉗（KOCHER‘SCLAMP）,各種鑷子,鑷子的執(zhí)法,,各種血管鉗VASCULARCLAMP,,,,其它專用鉗,組織鉗（ALLISCLAMP）海綿鉗（SPONGECLAMP）腸鉗（BOWELCLAMP）巾鉗（TOWELCLIP）闌尾鉗（APPENDIXCLAMP）,鼠齒鉗（ALLISCLAMP）,夾持皮下等韌性組織以助顯露術野,KOCHER’S鉗,夾持硬韌組織,海綿鉗,有齒用于夾取手術器械及敷料無齒用于夾持腸管以用于顯露,腸鉗（BOWELCLAMP）,用于閉合腸腔,巾鉗（TOWELCLIP）,闌尾鉗－用于夾持闌尾,,開器（RETRACTORS）,皮膚拉鉤直角拉鉤（甲狀腺拉鉤）直板拉鉤闌尾拉鉤S形拉鉤自動拉鉤,腹部拉鉤,,耙鉤,用于皮膚、皮下及肌肉組織的牽開,壓腸板及“S”形拉鉤,用于牽拉腹腔腸管以顯露術野,自動拉構系統(tǒng),刮匙,搔刮竇道、膿腔、壞死創(chuàng)面等,吸引器,探針,探察竇道、膿腔、消化管道等,針線及針持,NEEDLEHOLDER,SUTURENEEDLE,TAPERNEEDLECUTTINGNEEDLE,,,針持及絲線,特殊針持,醫(yī)用縫線,可吸收線ABSORBABLESUTURE素腸線PLAINCATGUT鉻腸線CHROMICCATGUT合成線SYNTHETIC,DEXON,POLYGLYCOLICACID,PROLENE不可吸收線NONABSORBABLESUTURE絲線SILK合成不可吸收線DACRON,TICRON金屬線，不銹鋼絲STAINLESSSTEELWIRE、銀絲SILVERWIRE、鉭絲TANTALUMWIRE鈦夾TITANIUMCLIP,醫(yī)用縫線,絲線可吸收線滑線羊腸線,絲線,,外科打結法,假結,方結與假結,假結與滑結,假結,外科結,,,

簡介：第二章無菌術（1）無菌術概念（2）滅菌法與抗菌法的方法,第三章外科疾病的分子生物學檢查和治療,第四章外科患者的體液失衡（1）等滲性、低滲性和高滲性缺水的病因、診斷和治療（2）低鉀血癥和高鉀血癥的診斷和治療原則（3）酸堿失衡的概念和類型（4）代謝性酸中毒和代謝性堿中毒的病因、診斷和治療措施,第五章輸血1輸血的適應癥2輸血常見并發(fā)癥,第六章外科休克（1）失血性休克的病因和治療原則（2）感染性休克的定義、類型和治療（3）中心靜脈壓測定的意義和方法,第七章多器官功能障礙綜合征（MODS）1多器官功能障礙綜合征的定義，發(fā)病機制、診斷指標與監(jiān)測2急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病因、診斷和治療原則,第八章麻醉（1）麻醉的基本概念（2）椎管內麻醉（包括腰麻、硬膜外阻滯麻醉）的種類、適應癥和并發(fā)癥（3）常用吸入麻醉方法、藥物（4）靜脈麻醉的方法、藥物（5）疼痛的治療疼痛評估、診斷和治療方法,第九章心肺腦復蘇1心肺復蘇的概念2人工呼吸和心臟按摩的原理和方法，3腦復蘇的意義和方法,第十章圍手術期處理1手術分類2病人對手術耐受力分類3病人的術前準備戒煙、禁食、禁水4切口分類5拆線時間6切口愈合分級7術后常見的并發(fā)癥8術后出血的原因9切口感染的表現(xiàn),第十一章外科患者的營養(yǎng)支持1外科營養(yǎng)支持的方法和適應癥，2腸外營養(yǎng)（TPN）的補充方法計算,第十二章外科感染（1）外科感染的概念、臨床表現(xiàn)和治療原則?？咕幬锏暮侠磉x擇以及注意事項（2）皮膚和軟組織感染的共同特點、處理原則（3）全身炎癥的反應綜合征（SIRS）的概念、診斷和防治膿毒癥綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則,第十三章創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷,第十四章燒傷1燒傷的傷情判斷，2創(chuàng)面處理方法，3燒傷休克的防治包括補液計算4燒傷感染的防治,第十五章常見體表腫瘤,第十六章移植與顯微外科1器官移植的概念2腎移植和肝移植的適應癥,第十七章顱內壓增高癥1、顱內壓增高癥定義、臨床表現(xiàn)和診斷2、腦疝病因和臨床表現(xiàn),第十八章顱腦損傷1顱腦損傷的損傷機制2各種損傷的類型、臨床表現(xiàn)3腦損傷的治療原則,第十九章顱腦、椎管、脊髓的外科疾病腦血管意外（腦卒中）的診斷和治療原則,第二十章頸部疾?。?）甲狀腺機能亢進癥的手術治療適應癥、禁忌癥、術前準備和術后并發(fā)癥（2）甲狀腺癌的病理類型、臨床特點、檢查方法，手術治療和輔助治療原則,第二十一章乳腺疾?。?）急性乳腺炎的病因，臨床特點、檢查方法和治療原則（2）乳腺囊性增生病的病因，臨床特點和治療措施（3）乳腺癌的病因、病理類型、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和綜合治療原則,第二十二章胸部損傷1、開放性氣胸和張力性氣胸的病理生理變化和處理原則,第二十三章胸壁疾病與膿胸急性膿胸的臨床表現(xiàn)和治療原則,第二十四章肺部疾病的外科治療1肺癌的病理類型、轉移特點、診斷方法、鑒別診斷和綜合治療原則2肺結核和支氣管擴張癥的手術治療適應癥,第二十五章食管疾病食管癌的病理分型、早期癥狀、診斷方法，治療原則以及手術治療的適應癥,第二十六章心臟及主動脈疾病1動脈導管未閉，房間隔和室間隔缺損手術治療適應癥2風濕性心臟病的手術治療適應癥3冠心病的外科手術治療適應癥,第二十七章胸膜腔與縱隔疾病,第二十八章腹外疝（1）腹外疝定義、病理和臨床類型（2）腹股溝斜疝、直疝和股疝的診斷與鑒別診斷和處理原則、手術方法（3）嵌頓疝和絞窄性疝的特點與治療,第二十九章腹部創(chuàng)傷（1）腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷要點以及剖腹探查術的指征（2）外傷性肝破裂、脾破裂和小腸破裂的診斷與鑒別診斷,第三十章急性腹膜炎（1）急性腹痛的鑒別診斷（2）急性化膿性腹膜炎的病理生理變化、診斷要治療原則和手術處理原則（3）各型腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)、診斷和治療,第三十一章胃十二指腸外科疾?。?）胃十二指腸潰瘍病并急性穿孔、大出血和幽門狹窄的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則以及胃十二指腸手術的主要術式（2）胃大部切除術和迷走神經(jīng)切斷術的并發(fā)癥（3）胃癌的病理分型、轉移方式和主要診斷手段，胃癌綜合治療原則和手術治療方式的選擇,第三十二章腸疾病（1）腸梗阻的病因、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則（2）粘連性腸梗阻的診斷和防治措施（3）腸扭轉和腸套疊的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則（4）小腸腫瘤、腸息肉的臨床表現(xiàn)、輔助檢查方法和治療（5）急性壞死性小腸炎的臨床表現(xiàn)和治療原則（6）腸瘺的分類、臨床表現(xiàn)和診斷與治療措施,第三十三章闌尾疾?。?）急性闌尾炎的病理類型、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷手術和非手術治療的原則（2）小兒、妊娠和老年人闌尾炎的特點和處理原則,第三十四章結腸、直腸和肛門疾?。?）結腸癌的病理類型，DUKES分期，臨床表現(xiàn)，早期診斷要點，主要的輔助檢查方法和綜合治療原則（2）直腸息肉的病理和治療原則（3）直腸癌的病理分型、轉移方式、分期、診斷方法、直腸指診的意義、綜合治療的原則和主要術式（4）肛門周圍膿腫、痔、肛瘺和肛裂的診斷與治療（5）下消化道出血的特點與輔助檢查,第三十五章肝臟疾?。?）肝膿腫的病因，診斷和治療原則（2）原發(fā)性肝癌的定性診斷和定位診斷，鑒別診斷和綜合治療,第三十六章門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥的病理生理變化、并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂出血的鑒別診斷與處理原則,第三十七章膽道疾?。?）膽道各種特殊檢查方法的意義（2）急性膽囊炎，急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床主要表現(xiàn)，診斷和治療原則（3）膽囊結石，肝外膽管結石和肝內膽管結石的臨床表現(xiàn)，診斷和治療原則（4）膽道蛔蟲病、慢性膽囊炎和先天性膽管擴張癥的診斷和治療原則（5）膽囊癌和膽管癌的臨床表現(xiàn)和診斷,第三十八章胰腺疾?。?）急性胰腺炎的病因、病理變化、分級和分期、非手術治療措施和手術治療的時機與方法（2）胰腺癌和壺腹部癌的臨床表現(xiàn)鑒別診斷和治療原則,第三十九章周圍血管和淋巴管疾?。?）下肢動脈硬化性閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎的診斷，鑒別診斷和治療原則（2）原發(fā)性下肢靜脈曲張和下肢深靜脈血栓形式的臨床表現(xiàn)，診斷和治療,第四十章泌尿、男生殖系外科疾病的臨床表現(xiàn)及檢查1、泌尿、男生殖系外科疾病主要癥狀及其意義排尿異常，尿液異常，尿道分泌物，疼痛，腫塊2、血尿的病因和鑒別診斷,第四十一章泌尿系損傷腎和尿道損傷的診斷和治療原則,第四十二章泌尿系感染與結核1前列腺炎，急性睪丸炎，副睪炎的癥狀，診斷和治療2泌尿系結核和男性生殖系結核的臨床癥狀、診斷方法和全身治療以及手術治療原則,第四十三章尿石癥腎及輸尿管結石和膀胱結石的診斷和治療原則,第四十四章尿路梗阻前列腺增生癥和急性尿潴留的診斷和治療原則,第四十五章泌尿系腫瘤腎癌和膀胱癌的診斷和治療原則,第四十六章泌尿系其他疾病隱睪、鞘膜積液、精索靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、診斷和治療,第四十七章男科學輸精管結扎適應癥和禁忌癥,第四十八章骨科檢查法,第四十九章骨折1、骨折概論（1）骨折的臨床表現(xiàn)和診斷（2）骨折的并發(fā)癥以及影響骨折愈合過程的因素（3）骨折的治療原則2、上肢骨折和關節(jié)損傷（1）肱骨干、肱骨外科頸骨折，前臂雙骨折，橈骨下段骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療3、下肢骨折和關節(jié)損傷（1）股骨頸骨折、股骨干骨折和脛腓骨骨折的臨床表現(xiàn)診斷和治療（2）膝關節(jié)半月脫位的分類，臨床表現(xiàn)和治療原則4、脊柱和骨盆骨折（1）胸腰椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)、診斷、急救處理和治療原則（2）骨盆骨折的分類和并發(fā)癥,第五十章關節(jié)脫位1、肩關節(jié)、肘關節(jié)和小兒橈骨頭半脫位的診斷和復位方法2、髖關節(jié)脫位的分類、臨床表現(xiàn)和治療原則,第五十一章手外傷,第五十二章骨與關節(jié)感染（1）急性血源性骨髓炎及化膿性關節(jié)炎的早期診斷和治療原則（2）慢性化膿性骨髓炎的病因、診斷及治療原則,第五十四章骨與關節(jié)結核骨關節(jié)結核、脊柱結核和髖關節(jié)結核的臨床表現(xiàn)、診斷和治療,第五十五章非化膿性骨關節(jié)炎,第五十六章運動系統(tǒng)畸形先天性髖關節(jié)脫位和先天性馬蹄內翻足的診斷和治療,第五十七章運動系統(tǒng)慢性損傷狹窄性腱鞘炎，腱鞘囊腫，肱骨外髁炎和肩關節(jié)周圍炎的診斷和治療原則,第五十八章頸肩痛和腰腿痛（1）頸肩痛病因、診斷要點和處理（2）腰腿痛的常見病因、診斷、鑒別診斷和治療,第五十九章骨腫瘤（1）骨腫瘤分類，良性與惡性骨腫瘤的鑒別診斷和治療原則（2）骨軟骨瘤、巨細胞瘤和骨肉瘤的特點和治療,

簡介：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2019年醫(yī)師節(jié)病例分析競賽,1,,,,,,,,,,,,2,,,,,,,,,,,,,01,3,,,,,,,,既往病史既往史、個人史、月經(jīng)史、家族史無特殊。,現(xiàn)病史15歲女性，腹痛、腹瀉伴發(fā)熱3天。3天前進冷食后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，數(shù)小時后彌漫至全腹部，排黃綠色稀便，量較多，便后腹痛無緩解。寒戰(zhàn)高熱，體溫最高395℃，外院予抗感染及補液治療后體溫降至38℃，腹痛、腹瀉有所好轉。,患者入院時基本情況,4,,,,,,患者入院時基本情況,5,,患者入院時基本情況,,,,,,,初步印象感染性疾?。ê畱?zhàn)高熱，抗感染治療有效）外科急腹癥（腹痛伴高熱，腹痛程度較劇烈、數(shù)小時可彌漫至全腹部，腹肌較緊張，壓痛明顯，反跳痛可疑陽性）急性腹膜炎（腹肌緊張，壓痛、反跳痛）急性胰腺炎（餐后出現(xiàn)上腹部絞痛，彌漫至全腹部，高熱，中上腹壓痛明顯、反跳痛）急性闌尾炎（上腹部絞痛，彌漫至全腹部，高熱，麥氏點壓痛明顯、反跳痛）,6,,,,,,,,,,,,,02,7,,,,,,住院期間病情變化,8,,9,,,,,,,,,,,,,03,10,診斷和鑒別診斷,,,,,,診斷和鑒別診斷,一、腹痛查因急性胰腺炎二、急性闌尾炎三、急性腹膜炎四、急性腸梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性積液六、膽囊結石七、脂肪肝,11,,,,,,診斷和鑒別診斷,12,急性胰腺炎?支持點15歲女性，餐后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，數(shù)小時后彌漫至全腹部，腹瀉，口服補液后腹痛加重，中上腹壓痛、伴有肌緊張和反跳痛，入院查血常規(guī)提示白細胞升高，中性粒細胞百分比增高，入院第2天（發(fā)病第4天）查血清淀粉酶升高、脂肪酶升高明顯（10倍以上），腹部超聲提示有脂肪肝和膽囊結石（胰腺炎的病因之一）。?不支持點暫無。（資料中未提及有無放射痛，有無GREYTURNER征和CULLEN征，血糖，腹部超聲胰腺顯示不清，CT胰腺情況不清楚）?結論不能排除。,,,,,,診斷和鑒別診斷,13,急性闌尾炎?支持點15歲女性，持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，起初為上腹痛，腹瀉，惡心、嘔吐，高熱，麥氏點壓痛、伴有肌緊張和反跳痛，入院查血常規(guī)提示白細胞升高，中性粒細胞百分比增高，抗感染治療有效，腹部CT（圖5）支持急性闌尾炎。?不支持點數(shù)小時就彌漫至全腹部。?結論基本可成立。目前考慮急性闌尾炎極有可能是急性胰腺炎繼發(fā)腹腔內感染所導致。,,,,,,診斷和鑒別診斷,14,急性腹膜炎（繼發(fā)性）?診斷依據(jù)15歲女性，持續(xù)性腹痛、陣發(fā)性加重，彌漫至全腹部，腹痛于屈曲位可稍緩解，惡心，嘔吐，高熱，脈搏、呼吸增快，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張，白細胞總數(shù)和中性粒細胞百分比均升高。?診斷基本明確。,,,,,,診斷和鑒別診斷,15,急性腸梗阻（不完全性）?診斷依據(jù)之前無明顯腸梗阻表現(xiàn)，入院第2天后有惡心、嘔吐，腹部平片提示左上腹數(shù)個氣液平，入院第3天腸鳴音減弱，復查腹部平片提示左上腹及中腹部氣液平明顯增多，左上腹腸管明顯擴張，呈“馬蹄形“，腸壁增厚（圖2），腹部CT也提示小腸明顯擴張。大便次數(shù)明顯增多，每次量少，考慮是盆腔包裹性積液刺激引起，并不能排除腸梗阻，可能為不完全性。?診斷基本明確。,,,,,,診斷和鑒別診斷,16,盆腔包裹性積液?診斷依據(jù)入院第2天，大便次數(shù)明顯增多，1次/1015分鐘，每次量少，有里急后重感，直腸指診直腸前壁觸痛明顯。CT提示盆腔包裹性積液（圖4）；?診斷基本明確。,,,,,,診斷和鑒別診斷,17,膽囊結石，脂肪肝?診斷依據(jù)腹部超聲提示脂肪肝，肝內膽汁淤積，膽囊大小正常，膽囊壁無增厚，膽囊內有泥沙樣結石，肝內外膽管無擴張。?診斷基本明確。,,,,,,診斷和鑒別診斷,18,消化性潰瘍急性穿孔?支持點15歲女性，餐后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，彌漫至全腹部，中上腹壓痛、伴有肌緊張和反跳痛，入院第1天糞OB陽性?不支持點腹痛數(shù)小時后才彌漫至全腹部，血清淀粉酶和脂肪酶尤其是脂肪酶明顯增高，腹部平片未見膈下游離氣體后面復查糞OB陰性。?結論基本可排除。,,,,,,診斷和鑒別診斷,19,急性膽囊炎?支持點15歲女性，上腹部持續(xù)性絞痛陣發(fā)性加重，寒戰(zhàn)高熱，白細胞總數(shù)和中性粒細胞百分比均升高，B超提示肝內膽汁淤積，膽囊內有泥沙樣結石。?不支持點無黃疸，右上腹無壓痛、反跳痛，墨菲氏征陰性，血清脂肪酶明顯增高。B超提示膽囊大小正常，膽囊壁無增厚，肝內外膽管無擴張。?結論基本可排除。,,,,,,診斷和鑒別診斷,20,腹腔內腫瘤并感染?支持點15歲女性，腹痛、腹瀉，發(fā)熱，白細胞總數(shù)和中性粒細胞百分比均升高，有腸道梗阻，盆腔有包塊。?不支持點起病急驟，腹痛和發(fā)熱幾乎同時出現(xiàn)，腫瘤標志物（CA125、AFP、CEA、CA199、CA724、CA153）正常，B超、腹平片和CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤征象。盆腔包塊提示為包裹性積液。（亦可追問病史起病前有無不適，一般情況和體重變化情況以進一步排除腫瘤）?結論基本可排除。,,,,,,診斷和鑒別診斷,一、腹痛查因急性胰腺炎二、急性闌尾炎（繼發(fā)）三、急性腹膜炎（繼發(fā)）四、急性腸梗阻（不完全性）五、盆腔包裹性積液（繼發(fā)）六、膽囊結石七、脂肪肝,21,,,,,,,,,,,,,04,22,,,,,,診療方案,完善相關檢查,密切觀察病情變化,必要時手術治療,23,,,,,,診療方案,24,?密切觀察體征的變化，可做全身系統(tǒng)體格檢查，如身高體重BMI，觀察腹部壓痛、反跳痛和肌緊張變化情況，腸鳴音，氣過水聲，GREYTURNER征和CULLEN征。?定期監(jiān)測血、尿淀粉酶、脂肪酶，血電解質、血清鈣、血糖、血常規(guī)、血氣分析、糞OB、血培養(yǎng)等，必要時做動態(tài)的B超、CT及腹平片檢查。?完善相關術前檢查心電圖、胸片、血型鑒定和交叉配血試驗等。,,,,,,診療方案,25,?嚴密觀察和監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、尿量、肛門排氣排便情況等。?定期監(jiān)測血、尿淀粉酶、脂肪酶，血電解質、血清鈣、血糖、血常規(guī)、血氣分析、糞OB等，必要時做動態(tài)的B超、CT及腹平片檢查。?密切觀察有無全身并發(fā)癥的發(fā)生如休克、心、肺、腎功能的變化。,,,,,,診療方案,26,?禁食及胃腸減壓，積極靜脈補液、加強營養(yǎng)支持，糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡失調，改善微循環(huán)，防止休克的發(fā)生。?抗感染治療頭孢哌酮舒巴坦?？杉佑眉紫踹?。?體溫≥385℃給予退熱。嘔吐劇烈予止吐治療。?抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性H2受體阻斷劑，抑肽酶，5氟尿嘧啶等。?解痙止痛可杜冷丁與阿托品配合使用，既止痛又可解除ODDI括約肌痙攣，禁用嗎啡，以免引起ODDI括約肌痙攣。?腹膜腔灌洗對腹腔內有大量滲出者，可做腹腔灌洗，使腹腔內含有大量胰酶和毒素物質的液體稀釋并排出體外。,,,,,,診療方案,27,非手術療法效果不佳時，在抗感染的同時，充分準備的條件下，行手術治療，術中探查腹腔、盆腔各器官（胰腺、膽囊、小腸、盲腸、闌尾等）情況，并根據(jù)具體情況做相應的處理。,?確認并處理現(xiàn)患問題如前。?管理慢性活動性疾病如果此患者確診為急性胰腺炎，出院后我們要繼續(xù)追蹤隨訪血糖情況。?提供機會性預防痊愈后建議接種乙肝疫苗、HPV疫苗，青春期要合理營養(yǎng)。?改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為對患者進行健康教育，合理膳食，適量運動，戒酒，不要暴飲暴食，避免油膩辛辣刺激食品，積極治療膽道疾病，不適隨診。,28,,結合社康實際開展以人為中心的健康服務,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感謝您的聆聽,THANKSFORYOURWATCHING,29,

簡介：教學目的與要求了解生命與死亡的概念及原因；掌握腦死亡的概念及其意義；熟悉復蘇的方法與步驟。,概述死亡DEATH機體生命活動的終止。復蘇ANABIOSIS采用人工方法重建機體生命活動。一個古老的課題一門新興的學科（死亡觀、死亡指標和復蘇措施）,第一節(jié)死亡一、生命與死亡的概念（一）生命的概念生命（本質）機體內同化和異化不斷運動演化的過程。（二）死亡的概念死亡是生命活動過程的終止，機體完整性的解體。既是生命活動由量變到質變的突變，又是生命活動發(fā)展的必然結局。,二、死亡的分類（一）生理性死亡（少）由于各器官的自然老化衰竭而死亡，又稱老死。（二）病理性死亡（大多數(shù)）因患疾病、意外事故、暴力或社會原因等造成的死亡，統(tǒng)稱為病理性死亡。（三）安樂死亡（我國尚無法律依據(jù)）根據(jù)患者和家屬的請求，醫(yī)務人員采用藥物措施，讓某些極端痛苦，而又無法醫(yī)治的臨死病人在睡眠中安祥死去。（減輕患者痛苦、人道的死亡方式）,“安樂死”一詞源于希臘文，意思是“幸福”的死亡。它包括兩層含義一是無痛苦死亡；二是無痛致死術。“安樂死”在我國尚無法律依據(jù)，但已有定義。我國關于安樂死的定義“患不治之癥的病人在垂危狀態(tài)下由于精神和軀體的極端痛苦，在病人和其親友的要求下，經(jīng)醫(yī)生認可，用人道方法使病人在無痛苦狀態(tài)中結束生命過程。”,自20世紀30年代起，西方國家就有人要求在法律上允許安樂死，由此引發(fā)了應否合法化的大論戰(zhàn)。荷蘭安樂死合法化先行國家。荷蘭每年有4000人“合法化死亡”?，F(xiàn)在西方有許多老人擔心自己會在醫(yī)院里被“殺死”而逃往國外（以德國為主）。澳大利亞的安樂死倡導者菲利浦尼特斯克醫(yī)生花一年時間研制了一種最新的致命機器，使人吸入大量純CO而死亡。他已經(jīng)給4名病人實施了“安樂死”，贏得了“死亡醫(yī)生”的綽號。,中國首例安樂死26年前，中國第1例安樂死的執(zhí)行醫(yī)生蒲連升（陜西漢中人），因給病人實施安樂死而被捕入獄。1986年，漢中市的王明成之母夏素文因患絕癥，痛苦不堪，兒子和女兒跪請醫(yī)生為媽實施安樂死，蒲答應了他們的請求，給夏素文注射了100MG復方冬眠靈,制造了我國第一例安樂死事件，其兒子和醫(yī)生因此入獄，直到1992年才改判無罪釋放。,我國首位安樂死者夏素文,我國首位安樂死醫(yī)生蒲連升,夏素文的兒子王明成,尿毒癥病人王喜文要求安樂死,趨勢越來越多極端痛苦的垂危病人和家屬請求安樂死,夏素文的兒子王明成94年患胃癌，親自為自己寫申請書請求安樂死未成功，最終帶著遺憾和痛苦死去。,三、死亡觀念的更新現(xiàn)代死亡觀與傳統(tǒng)死亡觀的更替。傳統(tǒng)死亡觀死亡是一個過程，分為三期頻死期、臨床死亡期、生物學死亡期。現(xiàn)代死亡觀全腦功能不可逆性、永久性停止。死亡的標志“腦死亡”。（后述）,四、病理性死亡的原因（一）意外因素如電擊、中毒、溺水、創(chuàng)傷、窒息、麻醉過度等。多致急性死亡；器官多無器質性損害；機體無過度消耗，及時搶救，有可能復活。（二）重要器官不可逆性損害如腦、心、腎、肝、肺等生命重要器官功能嚴重衰竭而死亡。（三）慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、嚴重結核、嚴重營養(yǎng)不良等，致機體極度耗竭而死亡。,（一）腦死亡的概念全腦機能不可逆性永久性喪失，機體作為整體的機能永久性停止。,“腦死亡”概念的提出1959年，法國學者PMOLLARET和MGOULON在第23屆國際神經(jīng)學會上首次提出“昏迷過度”的概念，并開始使用了“腦死亡”一詞。法國也于1966年確定了“腦死亡”為死亡標志。,五、腦死亡（BRAINDEATH）,1968年，哈佛大學醫(yī)學院特別委員會“腦死亡是包括腦干在內的全腦功能喪失的不可逆轉的狀態(tài)”。,1973年，第八屆國際腦波、臨床神經(jīng)生理學會“腦死亡是包括小腦、腦干，直至第一頸髓的全腦功能不可逆轉的喪失”。,★是人的全部生命活動的終結。★是對死亡的最新認識。★既是臨床死亡，又是社會死亡?！锶X功能完全喪失，并不意味著全腦髓的一切細胞都同時死亡。腦死亡應與下列術語相區(qū)別1、大腦死亡（CEREBRALDEATH）指大腦半球的死亡。2、皮層死亡CORTICALDEATH僅指大腦皮層的死亡。3、不可逆昏迷IRREVERSIBLECOMA不可康復的昏睡狀態(tài)，仍能維持呼吸、循環(huán)等基本生命功能。,4、植物狀態(tài)PERSISTENTVEGETATIVESTATE又稱“植物人”，其腦干功能是正常的，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴重損害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸心跳和腦干反應。主要特征（1）不能自己移動；（2）不能自己進食；（3）大小便失禁；（4）眼視物不能識別；（5）對指令不能思維；（6）發(fā)音無語言意義。具有上述表現(xiàn)，經(jīng)治療無效，病程超過3個月甚至12個月以上者，稱為植物狀態(tài)。,腦死亡與植物狀態(tài)臨床鑒別,美國女植物人特里夏沃,夏沃案時間表1990年2月26歲的夏沃心臟停跳，成為植物人。1998年5月邁克爾向佛羅里達州法院提出申請，要求拔掉夏沃的進食管。2001年4月州法院同意邁克爾的申請，進食管被第一次拔除。兩天后，另一家法院做出相反判決，進食管重被插上。2003年10月經(jīng)法院批準，夏沃的進食管再次被拔掉。6天后，佛州通過“特麗法案”，州長簽署恢復夏沃進食命令。2005年3月18日夏沃的進食管被第三次拔掉。2005年3月20日國會參議院通過議案，把夏沃案的司法管轄權從州法院擴大到聯(lián)邦法院。2005年3月21日眾議院通過這項法案，布什簽字批準，要求聯(lián)邦法院重審此案。2005年3月22日美國聯(lián)邦法院做出裁決，駁回國會要求。2005年3月30日美國聯(lián)邦最高法院駁回夏沃父母的緊急申請。2005年3月31日9時拔掉進食管13天后，夏沃死亡，終年41歲。,（二）各國的腦死亡診斷標準哈佛標準（1968）1、無感受性及無反應性2、無運動或呼吸3、無反射4、腦電圖平直以上4項檢查應在24小時后重復，且無變化。注引自ADEFINITIONOFIRREVERSIBLECOMAREPORTOFTHEADHOCCOMMITTEEOFTHEHARVARDMEDICALSCHOOLTOEXAMINETHEDEFINITIONOFBRAINDEATHJAMA1969205337340,美國明尼蘇達標準1、查明為不可逆性顱內病變2、排除代謝性因素3、無自主運動4、呼吸暫停（4MIN）5、腦干反射消失瞳孔、角膜、睫狀脊髓、前庭眼、眼頭、作嘔6、全部所見12H無變化注引自MOHANDASA,CHOUSNBRAINDEATHACLINICALANDPATHOLOGICSTUDYJNEUROSURG197135211218,美國總統(tǒng)委員會標準（1981）1、無感受性及無反應性。2、腦干功能消失瞳孔、角膜、眼頭、眼前庭、口咽反射消失。3、呼吸暫停，PACO2＞60MMHG。4、無異常姿勢或癇性發(fā)作。5、病因明確且為不可逆性，排除可逆性情況（鎮(zhèn)靜作用、低溫、休克及神經(jīng)肌肉阻滯）。6、觀察時間根據(jù)臨床判斷7、當腦干反射無法檢查、病因不十分肯定或為了縮短觀察時間時可應用腦血流檢查。注引自GUIDELINESFORTHEDETERMINATIONOFDEATHREPORTOFTHEMEDICALCONSULTANTSONTHEDIAGNOSISOFDEATHTOTHEPRESIDENT’SCOMMISSIONFORTHESTUDYOFETHICALPROBLEMSINMEDICINEANDBIOMEDICALANDBEHAVIORALRESEARCH”JAMA198124621842186,英國法典標準1、深昏迷無抑制藥無低溫無可治性代謝或內分泌疾病2、自主呼吸不足或缺乏排除肌肉松弛劑或抑制劑3、原因明確，病變由不可治的器質性腦損害所致,4、診斷性檢查瞳孔對光反應消失角膜反射消失前庭眼反射消失刺激任何部位均不引起顱神經(jīng)的運動反應無作嘔或氣管吸引反射關閉呼吸機后及PACO2增高超過閾值（50MMHG仍無呼吸運動注引自THECONFERENCEOFMEDICALROYALCOLLEGESANDFACULTIESOFTHEUNITEDKINGDOMDIAGNOSISOFBRAINDEATHBMJ19761187,英國皇家醫(yī)學會標準（1995）1、有原因明確的不可逆性腦損傷2、深昏迷（1）無抑制性藥物（2）排除原發(fā)性低溫（3）排除可逆性代謝及內分泌疾病3、自主呼吸不足或停止，依靠呼吸機維持,加拿大神經(jīng)危急病醫(yī)療組準則（2000）1、病因明確2、無潛在可逆性因素3、昏迷，對刺激無反應4、腦干反射消失5、呼吸暫停6、適當時間間隔復查7、無其它混淆因素8、當臨床檢查不能可靠往常時可行腦血流檢查以證明腦無灌流,德國標準（2000）1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變明確包括直接（原發(fā)性）腦損傷（如腦出血、嚴重腦外傷及腦瘤）及間接（繼發(fā)性）腦損傷（如心肺復蘇后腦缺氧）2、昏迷3、腦干反射消失4、呼吸暫停5、原發(fā)性腦損傷病人應觀察＞12小時，繼發(fā)性損傷＞72小時后復查6、腦電無活動至少30分鐘或TCD、同位素血管造影等確診試驗并非必須，但一旦陽性，臨床復查就不必要。,輔助確診其他試驗（1）阿托品試驗靜注阿托品2MG，觀察心電圖，陽性者心率平均增加2040，腦死亡者為陰性。（2）變溫試驗用冰水注入外耳道，觀察有無眼球震顫，腦死亡者為陰性。（3）頭顱超聲腦搏動消失。（4）頭顱扇形掃描大腦前、中動脈搏動消失。（5）其它腦部CT、頸動靜脈氧差測定、腦脊液乳酸測定等。最可靠確診方法證明腦血流停止的方法。,（三）及時判定腦死亡的意義1、有利于對復蘇預后的估計。腦死亡一旦確立，便可停止搶救。2、有利于利用死體材料。供器官移植或細胞培養(yǎng)研究。3、有利于減輕家屬及社會的經(jīng)濟、人力負擔和減少物質浪費。4、減少家屬及親友心靈和肉體方面的痛苦。,（四）腦死亡的機制,根本原因,腦死亡機制1、腦能量代謝障礙成人腦重占體重的2，腦血流量卻占CO的15，腦耗氧量為全身耗氧量的20。心搏停止812S，腦內的可用02基本耗盡，大量乳酸堆積，神志喪失。腦血流斷絕24分鐘，腦內無氧代謝停止，5分鐘后ATP耗盡，所有需氧反應全部終止。,2、游離脂肪酸及其代謝產物釋放,,3、氧自由基損傷腦組織富含磷脂和黃嘌呤氧化酶，在缺血，尤其是再灌注時，可產生大量的氧自由基造成腦組織過氧化損傷。4、無復流現(xiàn)象心搏停止和再建循環(huán)后，低血壓的時間越長，無復流現(xiàn)象越明顯。腦復蘇失敗的關鍵原因。,5、腦水腫（細胞毒性水腫為主）腦血供停止數(shù)分鐘便可發(fā)生。6、細胞內CA2超載腦細胞內CA2濃度可高達正常的200倍。7、興奮性神經(jīng)遞質↑興奮性神經(jīng)遞質具有神經(jīng)毒性作用，可介導神經(jīng)組織壞死。腦缺血后可產生大量的興奮性神經(jīng)遞質，引起腦細胞損傷。,（五）醫(yī)學與倫理學的分歧醫(yī)學認為，及早確定腦死亡，對于促進醫(yī)學的發(fā)展和對于家庭、對于社會都具有十分重大的意義。在倫理學上未得認同，倫理學上至今仍將“活軀體”與“活人”相等同。不承認腦死亡等于機體的死亡。在絕大多數(shù)國家和地區(qū)，還沒有得到醫(yī)療法律和社會的公認。在醫(yī)療實踐中，仍然在按傳統(tǒng)的“三征侯”來判定死亡。但是，我們相信，隨著科學的發(fā)展和社會的進步，腦死亡一定會得到法律和社會的公認。,世界上已有80余個國家和地區(qū)承認了腦死亡標準中國的臺灣地區(qū)于1987年通過了腦死亡法，但采用腦死亡和呼吸死亡標準并存方式。,中國大陸2003年4月9日，武漢大學同濟醫(yī)院召開新聞發(fā)布會，宣布街道干部毛金生腦死亡。這是我國正式認定的首例腦死亡。三天后，中央電視臺播出了30分鐘的目擊腦死亡專題節(jié)目。而此時，我國的法定腦死亡標準尚未出臺。,武漢大學同濟醫(yī)院陳忠華教授,中華醫(yī)學會組織了全國內科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、法學、倫理學等有關專家起草了中國腦死亡診斷標準草案，現(xiàn)已修改到第六稿，其腦死亡判定“四步驟”優(yōu)于國際做法。,中華人民共和國衛(wèi)生部腦死亡法起草小組的最新診斷標準定義腦死亡是包括腦干在內的全腦功能喪失的不可逆轉的狀態(tài)。診斷標準一、先決條件昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床診斷深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸靠呼吸機維持，呼吸暫停試驗陽性。以上必須全部具備。三、確認試驗，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。此三項中必須有一項陽性。四、觀察時間首次確診后，觀察十二小時無變化，方可確認為腦死亡。,1、挑戰(zhàn)腦死亡概念腦死亡60多小時后復活重慶到泉州打工的彭某突破了腦死亡12H后可確認死亡的醫(yī)學慣例彭某30多歲，被人打傷，送泉州成功醫(yī)院救治，其家屬介紹說他已經(jīng)昏迷10個小時。診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙額葉挫裂傷，按腦挫裂傷進行常規(guī)治療。彭某神志漸清醒還能說話。當日下午還吸了一些花生牛奶。到晚上10時，護士發(fā)現(xiàn)彭某身體沒有反應，通知醫(yī)生馬上趕到病房，見病人口吐白沫，呼吸停止、無心跳、瞳孔放大?！绷⒓磽尵龋?分鐘后，雖然有了微弱心跳，但仍深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸。34個小時后，醫(yī)院征求家屬的意見病人已經(jīng)腦死亡，還要不要繼續(xù)治療家屬堅決不放棄治療。就在等他母親趕來的這兩天里，奇跡發(fā)生了，漸漸病人有了體溫，恢復了自主呼吸，隨后有了淺反射和疼痛反射，表明他的大腦已經(jīng)有思維了。后來經(jīng)治療病人完全脫離了危險。,對待腦死亡，醫(yī)生們必須慎之又慎,美國男子，鄧拉普，2007年11月，因車禍受重傷，醫(yī)生宣布他腦死亡。他的家人同意將他的器官捐贈。醫(yī)生決定在次年3月23日后進行器官移植。3月23日晚上，當鄧拉普的家人圍繞在他身邊送別時，鄧拉普的手腳竟然微微動了起來。醫(yī)生立即用隨身攜帶的醫(yī)用小折刀輕輕地劃了一下鄧拉普的腳，鄧拉普的反應更加明顯，隨后他竟然張嘴說道“我現(xiàn)在感覺好多了”。后來鄧拉普經(jīng)治療痊愈重返工作崗位。他的父親對記者說“我看過兒子的大腦掃描圖片，我兒子的大腦根本沒有生命跡象?！?2、腦死亡4個月后在將進行器官捐獻移植時，奇跡般蘇醒,鳳凰衛(wèi)視主持人劉海若,3、判了腦死亡而沒有死,2002年5月10日劉海若在倫敦的鐵路意外事件中受傷，英國醫(yī)生診斷為腦干死亡。劉母做對了兩件事，一是堅決拒絕英國醫(yī)生替海若進行腦干死亡測試，以證實他們的診斷。二是要求繼續(xù)搶救，并請中國專家會診。北京宣武醫(yī)院的專家應邀赴英國會診，不同意英國醫(yī)生的診斷，建議轉北京治療。劉母同意了中國專家的建議，把海若運返北京救治。劉海若在北京宣武醫(yī)院受到及時的、權威的診治，由北京四大醫(yī)院的專家組成搶救治療小組，中西結合，既用先進的儀器檢查、觀察，也用中國的傳統(tǒng)醫(yī)術，包括針灸、推拿、中藥共同施治。重要的一點，就是通過鼻飼、口飼，每天喂劉海若服用北京同仁堂安宮牛黃丸。一個月后，劉海若的左眼竟可以部分睜開，以后便逐漸康復。,第二節(jié)復蘇一、概述（一）復蘇的概念廣義的復蘇是指生命復蘇，一切挽救生命的措施都稱為復蘇。狹義的復蘇是指對呼吸、心跳停止實施的搶救措施，以前稱為心肺復蘇（CARDIACPULMONARYRESUSCITION,CPR）。現(xiàn)在已經(jīng)擴展為心肺腦復蘇（CARDIACPULMONARYCEREBRALRESUSCITION,CPCR）,CARDIACPULMONARYCEREBRALRESUSCITATION是對心跳驟停所致的全身血液循環(huán)突然中斷、呼吸停止、意識喪失所采取的一系列恢復生命活動及時、規(guī)范、有效急救措施的總稱。,心肺腦復蘇（CPCR）,（二）復蘇的目的重建呼吸、循環(huán)和恢復CNS功能。（三）復蘇的時間與效果復蘇時間心跳停止死亡確定。復蘇效果愈早復蘇，效果愈好。據(jù)STEHENSON的研究，在心跳停止4MIN以內開始CPR的成功率為94，心跳停止4MIN以后才開始進行CPR的，則成為植物人。（四）衡量CPCR成功的標準腦功能是否恢復。,二、復蘇的方法步驟現(xiàn)代心肺復蘇的三大要素是口對口人工呼吸（現(xiàn)場搶救）胸外心臟按壓電除顫。該項技術目前已成為世界許多地方健康職業(yè)訓練的必修課。專家們認為一個城市、地區(qū)心肺復蘇的普及率越高表明該城市地區(qū)的文明程度越高,1974年美國心臟病協(xié)會創(chuàng)立心肺復蘇程序三階段九步驟,方法步驟,三階段,基礎生命支持BASICLIFESUPPORT,BLS繼續(xù)生命支持ADVANCEDLIFESUPPORT，ALS后續(xù)生命支持PROLONGEDLIFESUPPORT，PLS或復蘇后治療POSTRESUSCITATIONTREATMENT，PRT,心肺腦復蘇的9個步驟國際上以英文字母A～I表示,A、氣道AIRWAYB、呼吸BREATHINGC、循環(huán)CIRCULATIOND、藥物DRUGE、心電圖ECG監(jiān)測F、心室纖顫FIBRILLATION胸外除顫200－400JG、估計GAUGEH、腦復蘇HUMANMENTATIONI、重癥監(jiān)測治療INTENSIVECAREUNIT,基本內容實施CPR組成要素A、B、C以人工呼吸代替病人自主呼吸；以胸外心臟按壓暫時建立起人工循環(huán)，為心臟復跳創(chuàng)造條件。A、暢通呼吸道（AIRWAY）Ｂ、人工呼吸（BREATHING）Ｃ、人工循環(huán)（CIRCULATION）,基礎生命支持BLS,判斷意識你怎么了,呼救救命啊,暢通呼吸道,仰臥體位,A、暢通呼吸道◆仰頭提頦法術者一手置于病人前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于頦部的下頜角處，將頦部上提，使舌根離開咽后壁，氣道通暢。下頦抬高程度以病人口齒張開為限。要求提頦前迅速清理病人口鼻內的嘔吐物、假牙、泥土等異物。,,,清除異物檢查氣道包括口腔。如有異物松脫的假牙、食物、嘔吐物等，可用手指鉤出。,檢查呼吸將臉頰靠近傷者口鼻，距離大約3厘米檢查10秒觀察胸腹起伏聆聽呼吸聲感覺呼吸氣流如傷病者沒有呼吸，立即進行人工呼吸。,檢查脈搏意識不清者檢查脈搏應在頸動脈同時觀察循環(huán)征象，如呼吸咳嗽及眼睛、肢體的活動。,,,Ｂ、（BREATHING）人工呼吸口對口人工呼吸,注意事項1、緩慢吹氣，吹氣量1000ML±，吹氣時不要按壓胸部；2、頻率成人為14～16次/MIN，小兒為20次/MIN。,準備,吹氣,呼氣,,口對口人工呼吸要領口訣仰頭提頦通氣道，捏鼻吹氣防氣冒；深吸氣后方吹氣，口對口時密閉牢；吹氣只見胸廓起，排氣尚需放口鼻；開始通氣兩大口，后續(xù)吹氣按比例；氣量八百一千二，緊急供氧是急需；觀察氣道排梗阻，呼吸復蘇見奇績。,口對口人工呼吸的現(xiàn)代認識口對口人工呼吸只適用于部分病人,通常的救治對象包括原發(fā)性心臟停搏和因呼吸停止繼發(fā)心臟停搏。對原發(fā)性心臟停搏，只需進行胸外按壓對溺水、藥物過量或心臟停搏數(shù)分鐘以上者，口對口人工呼吸可提高患者血液中氧含量,口對口人工呼吸的現(xiàn)代認識,鼓勵和教育公眾，在發(fā)現(xiàn)突然暈倒的患者時應立即開始胸外按壓的復蘇搶救，不需進行口對口人工呼吸，這將大大提高患者的生存機會。但對溺水及其他形式的呼吸暫停造成的心臟停搏，要求口對口人工呼吸的傳統(tǒng)CPR是主要的復蘇方法。,Ｃ、人工循環(huán)（CIRCULATION）◆胸外心臟按壓（ECC）◆胸內心臟按壓（OCC）,（一）胸外心臟按壓（ECC）病人仰臥于堅實物體上，術者兩手掌交叉重疊，兩臂伸直，掌根部壓迫于胸骨下部劍突上兩橫指，施壓于胸骨，使成人胸骨下沉3～5CM。,,,按壓部位,,兩手掌交叉重疊,所施壓力使胸骨下陷3～5CM,按壓頻率成人60～80次/MIN，小兒100～120次／MIN。,每心臟按壓15次，口對口人工呼吸2次，交替進行（152,單人心肺復蘇,雙人心肺復蘇,每心臟按壓5次口對口人工呼吸1次，交替進行（51,,手柄使用人員抓住手柄來加壓與減壓,,吸盤唇形密封緣與不平坦的胸廓緊密結合,,節(jié)拍器監(jiān)測正確的按壓和減壓頻率,,,,,,壓力表在使用時，告訴使用人員正確的加壓與減壓的力量,胸外心臟按壓的機制◆心泵機理學說◆胸泵機理學說,◆心泵機理學說在胸外心臟按壓時，胸骨下陷，心臟左右心室被擠壓在胸骨和脊柱之間，右心血液流入肺循環(huán)，左心血液流入體循環(huán)，房室瓣關閉，血液流入主、肺動脈，形成體循環(huán)和肺循環(huán)的收縮壓。胸骨按壓停止，支撐胸骨的肋骨反彈復位，左右心室內壓降低，腔靜脈血液回流，心室重新充盈，形成舒張壓和心臟的舒張期。,心臟,,,脊柱,◆胸泵機理學說胸外心臟按壓使胸腔內壓均勻性、間段性升高，當胸內壓升高時，動脈和心腔血液流向肺、體循環(huán)，形成收縮壓。當胸骨按壓停止后，胸廓回彈，胸內壓降低，心腔和血管重新充盈，形成舒張壓和心臟舒張期。,胸外心臟按壓的要點規(guī)則、平穩(wěn)、不間斷禁忌心包填塞、張力性氣胸新鮮的肋骨骨折、心瓣膜置換術后。慎用老年人。,（二）胸內心臟按壓（OCC）◆單手按壓法◆雙手按壓法◆向胸骨推壓法,胸內心臟按壓所產生的心腦血流灌注明顯高于胸外心臟按壓，因此，經(jīng)胸外心臟按壓5～10分鐘未見心臟復跳應考慮開胸行胸內心臟按壓。,雙手按壓,胸內心臟按壓方法,單手按壓,◆按壓時有大動脈搏動◆面色由蒼白轉為紅潤◆可測到血壓◆瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸,心臟按壓有效的標志,1、腦死亡深昏迷，無自主呼吸，瞳孔散大、固定；腦干反射消失；2、無心跳及脈搏ECG記錄為一靜止直線。有以上兩點，經(jīng)CPR達30MIN無效，可終止復蘇。,終止心肺復蘇的指針,（ADVANCEDLIFESUPPORT，ALS）BLS是采用徒手復蘇的手段為大腦和其他重要臟器提供所需的最低血供，使其不至發(fā)展為不可逆損傷。ALS是通過運用藥物和特殊技術，盡最大努力恢復患者的自主心跳與呼吸。,（二）繼續(xù)生命支持高級生命支持,繼續(xù)生命支持的措施1、氧療2、氣管插管，行機械呼吸。3、心臟復律藥物除顫或電除顫（200300焦耳）4、藥物治療提高按壓心臟時的心臟灌注壓糾正低血壓和改善微循環(huán)興奮或增強自主性心肌收縮糾正酸中毒能量支持。5、監(jiān)測生命指標，警惕MSOF的發(fā)生。,,◆氣管插管能有效地保證呼吸道通暢；防止嘔吐物誤吸；可實施機械通氣予以純氧償還氧債。自主呼吸及心跳恢復后，再根據(jù)動脈血氣結果進行呼吸機參數(shù)調節(jié)，將FIO2控制在50％左右。,（一）控制氣道及氧療,,◆氣囊面罩給氧法,,◆口咽或鼻咽通氣道在沒有條件行氣管插管時可選用放置口咽通氣道暫時解除舌后墜，使呼吸道暢通?！艉碚謱⒑碚终衷诓∪搜屎聿棵芊鈿獾篮?，即可與麻醉機、呼吸機相連接，實施人工通氣。,口咽通氣道,鼻咽通氣道,1、給藥途徑◆靜脈內給藥盡快建立靜脈通路，選擇經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)途徑給藥安全、可靠、迅速，還可進行CVP監(jiān)測。◆氣管內滴藥一時不能建立靜脈通道時，可經(jīng)氣管支氣管樹給藥。因肺內豐富的毛細血管網(wǎng)，使藥物作用速度和靜脈內給藥無明顯區(qū)別?！粜那粌茸⑺幵摲椒ㄓ袚p傷胸膜、心臟、冠狀動脈等弊端，目前不作為常規(guī)給藥途徑。,（二）藥物治療,腎上腺素是心臟復蘇首選藥物常用劑量首劑1MG，無效時劑量遞增。阿托品主要用于心跳恢復后的竇性心動過緩。利多卡因抑制心肌缺血部位的傳導性降低應激性，從而降低異位起搏點興奮性治療室性心律失常、心室顫動的常用藥物劑量首劑1MG/KG。,常用復蘇藥物一線復蘇藥物,★碳酸氫鈉在心跳驟停5～10分鐘內，由于呼吸循環(huán)停止，組織灌流減少和通氣不足，引起代謝性、呼吸性酸中毒。用藥目的糾正組織內的酸中毒。在未恢復呼吸、循環(huán)前給予NAHCO3，可引起不利反應◆加重呼吸性酸中毒；◆引起鹼中毒，抑制氧的釋放；◆增加血鈉濃度，血漿滲透壓升高，細胞內失水；◆繼發(fā)低鉀血癥，誘發(fā)心律失常。,常用復蘇藥物二線復蘇藥物,★糾正呼吸性酸中毒的具體措施◆迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣；◆及時進行體外心臟按壓（ECC），使CO2經(jīng)肺排出；◆機械通氣下適當過度通氣，以降低CO2分壓?！魮尵?0分鐘后，如血氣分析提示代謝性酸中毒存在可適當使用碳酸氫鈉?！锒喟桶沸┝颗d奮Β受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮Α受體，使外周血管收縮。主要用于自主心跳恢復后血壓維持。★鈣劑僅適用于因高鉀低鈣引起的心跳驟停鈣劑應用不當，可引起“石頭心”。,★電除顫能量室顫成人200400J,最大可達360400J,小兒2J/KG室速50J,房撲25J,陣發(fā)性室上速和房顫75100J,電極板位置心尖區(qū)右胸骨旁第二肋間區(qū),（三）腦復蘇1、維持內環(huán)境穩(wěn)定維持相對正常的血流動力學和血液流變學，維護呼吸功能；營養(yǎng)支持；監(jiān)測顱壓。2、腦復蘇措施（1）低溫降低腦代謝、減少腦耗氧量、減輕腦水腫、從而減輕腦再灌注損傷。以頭部為重點降溫部位，輔以全身淺低溫療法頭戴冰帽，腋下和腹股溝大血管處放冰袋。,低溫的要求及早在心跳恢復后10分鐘內神志未清醒者。足夠在6小時內將鼻咽溫度降到28℃，維持1224小時，然后保持在3

簡介：MEDSCIZXJ123456MEDSCI的自然科學基金智能查詢平臺的自然科學基金智能查詢平臺（基礎版，試用）SCINSFCDOMEDSCI獨家據(jù)有關人事透露，與往年相比，今年國家自然科學基金將更公開，更透明，也更嚴格，杜絕以往多種不良行為，體現(xiàn)國家自然科學基金更公正的原則。起因與國家自然科學基金調查組發(fā)現(xiàn)，大量基金課題費用被濫用現(xiàn)象比較嚴重，尤其是一些小型實驗室不具備完成基金條件，導致課題沒有具體開展，或某些大型實驗室，以申報國家自然科學基金的經(jīng)費進行其它課題的研究。因此，針對這些具體情況，從今年開始，國家自然科學基金的審批進行重要的調整，同時，明年（即2012年），在具體申報方面，還會有重大的舉措。據(jù)MEDSCI了解，近期至少有以下一些轉變12011年度自然科學基金初審已結束，通過率為34左右，進入復審。復審中至少一半又要被淘汰。2復審中，首先通過一套內容比對，將標書的內容與以往中標的標書進行對比，如果發(fā)現(xiàn)內容雷同或相似，將直接過濾掉防止有人直接抄襲或借用過去中標過的標書內容，以圖蒙混過關這對標書的原創(chuàng)性提出了更高的要求。3嚴格審查資質與條件。以往認為重點科研單位總能完成課題，但國家自然科學基金委也發(fā)現(xiàn)，國內不少課題經(jīng)費存在浪費的現(xiàn)象，因此，會考慮申請單位的實際情況，以及完成課題的能力等因素決定，如果既往完成不合適，也有可能直接取消入選資格。4從2012年起將鼓勵“入門者”申請國家自然科學基金，因為以往申請國家自然科學基金評分中，以往工作基礎占18，這對于很多新手（包括剛剛回國的年青學者，或剛剛從事科研或臨床工作者）是不利的。這些工作者可能只能申請“青年基金”，但相對來說，青年基金經(jīng)費仍然有限。因此，為了鼓勵更多有實力的青年學者參與到自然科學基金的競爭行列，會鼓勵青年學者直接嘗試申報國家自然科學基金。這一重大舉措可能在2012年的申報中實施，這對于青年學者來說，是一次重大的機遇，也是國家自然科學基金的重要創(chuàng)新，也體現(xiàn)公平合理。MEDSCI提醒廣大科研和臨床工作者，對待基金申請更要重視起來，不管是實驗室規(guī)模大小，都應該高度重視，提高基金的申報和寫作水平。16份2011年度國家自然科學基金評審意見匯集年度國家自然科學基金評審意見匯集打印文件閱讀人數(shù)4834添加時間201198【已有26條評論】我要評論分享到TAGS國家自然科學基金第一份標書評審意見第一份標書評審意見我今年的題目被斃掉了，評審意見和大家分享。明年繼續(xù)努力吧。XX先生女士您好。您申請的2010年度國家自然科學基金項目，已經(jīng)過科學部初審、同行專家評議和專家評審組評審由于科學基金實行競爭機制、擇優(yōu)支持，在有限的經(jīng)費條件下，資助項目只能優(yōu)中選優(yōu)；或者因項目本身原因，在某些方面尚有不足；今年未能給予資助。為了使科學基金評審工作更加客觀、公正、透明，我們把同行評議意見全文反饋給您。如果您對同行評議意見有不同看法，請用信函或電子郵件方式及時告知醫(yī)學科學部五處，以利于今后的評審工作。五處的電子郵件項目整體研究方案技術路線清晰，實驗設計合理，對關鍵問題給予了解決方案，具有一定可行性。申請人有相關的研究經(jīng)驗，但項目主要參研人員相關研究背景介紹不夠，無法判定整個研究隊伍的狀況。該研究選題較為普通，試驗設計欠合理，XX裝置粗糙缺乏控制精度，實施細節(jié)簡單模糊。自我評價自我評價從上面的評論看，估計是一審就OVER了，對細節(jié)把握不夠直接導致失敗，一個是應該再詳細交代實驗設計中的細節(jié)部分，特別是使用的特殊儀器。這個有一部分原因是因為擔心標書相對落在不是本專業(yè)的老師手里，寫的時候有點靠近“讓外行也能讀懂”的科普性文章，失敗。另一個細節(jié)就比較致命，因為擔心課題組沒有高級職稱，而且我在的醫(yī)院要求所有的高級必須每年都申請，所以，每一份標書里面一定會有一個“壓陣腳”的高級專家，唉，你懂的專家就不一定和我的課題能有一毛錢關系了。最近也借鑒了一些中標的標書，實際情況應該是沒有專家，沒有高級職稱的標書也是可以中的，青年和面上都是。專家的面子不好用，我們的希望也就大一些。第三份標書的評審意見第三份標書的評審意見一、關于你的項目的同行評議意見如下本課題“XXX在XX細胞中的異常定位及其促進XX細胞增殖的機制研究“采用蛋白組學和生物信息學的方法，篩選和驗證XX細胞漿中能夠與異常分布的XXX存在相互作用的蛋白，并探討其相互作用對XX細胞增殖的影響和相關的作用機制。此研究具有較強的創(chuàng)新性和較高的科學價值，針對臨床實際情況提出科研課題。且本課題是建立在研究者以往的國家自然科學基金的基礎上，所以研究者的實驗功底較好，工作基礎較扎實，具有較強的可行性，建議給予資助。該項目立足于前期研究結果即“XXX在XX細胞異常分布且XXX促進XX細胞增殖”，擬篩選與XXX相互作用的靶蛋白，探討其對XX細胞增殖的影響及效應機制。研究內容重點突出、總體研究方案可行，研究結果可能具有潛在的應用前景。項目組進行了較多與本課題直接相關的研究工作，前期工作基礎較好。綜上所述可給予資助。既往主持的國家自然基金的延續(xù)并且有著很好的前期研究基礎該課題利用蛋白質組學和信息學技術篩選出與XX細胞中XXX異常分布相關的蛋白質情況，從而為XX的治療提供

簡介：醫(yī)學統(tǒng)計學（6）,,,中華醫(yī)學雜志對來稿統(tǒng)計學處理的有關要求,卡方檢驗CHISQUARETEST,Χ2檢驗是現(xiàn)代統(tǒng)計學的創(chuàng)始人之一，英國人KARLPEARSON于1900年提出的一種具有廣泛用途的統(tǒng)計方法。可用于兩個或多個率間的比較，計數(shù)資料的關聯(lián)度分析，擬合優(yōu)度檢驗等等。,卡方檢驗基本思想,用卡方值的大小來衡量實際頻數(shù)和理論頻數(shù)之間的吻合程度。在零假設H0成立的條件下，實際頻數(shù)與理論頻數(shù)相差不應該很大，即X2值不應該很大。若實際計算出的X2值較大，說明實際頻數(shù)和理論頻數(shù)吻合程度小，相差大，則有理由懷疑H0的真實性，從而拒絕H0，接受H1。,X2檢驗,單個樣本構成比的X2檢驗擬合優(yōu)度檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗行列的X2檢驗配對設計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,X2檢驗,,單個樣本構成比的X2檢驗擬合優(yōu)度檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗行列的X2檢驗配對設計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,在中醫(yī)藥科研中，經(jīng)常遇到同一個樣本中兩個或多個構成比比較的問題，在滿足卡方檢驗的要求條件下，可用卡方檢驗來分析實際頻數(shù)的比率是否符合理論比率。,【例1】為探索高血壓患者中醫(yī)證型構成，調查原發(fā)性高血壓患者3578例，中醫(yī)證型構成見表。問原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型內部構成是否相同,,,A,T,X2392514V514P1CDFCHISQ392514，40000,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權個案例數(shù)→加權個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗,選擇分析→非參數(shù)檢驗→卡方中醫(yī)證型→檢驗變量列表,第5步結果解讀,結果解讀X2392514，P0000，說明原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證型內部構成不相同。,,,注意事項,進行擬合優(yōu)度X2檢驗，一般要求有足夠的樣本含量，理論頻數(shù)不小于5。理論頻數(shù)小于5時，需要合并計算。,X2檢驗,,單個樣本構成比的X2檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗行列的X2檢驗配對設計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,四格表的卡方檢驗，也是通過計算代表實際頻數(shù)A與理論頻數(shù)T之間的吻合程度的卡方值來進行檢驗的。理論頻數(shù)T采用兩組的合并情況來計算。,【例2】某醫(yī)院把慢性支氣管炎患者376名，隨機分為2組，分別用中西醫(yī)結合法和西醫(yī)法治療，結果見表。問兩種療法治療慢性支氣管炎病人的治愈率是否有差別,理論值T的計算,345/376（總的治愈率）27625324,,,276253242276,,345/376（總的治愈率）1009176,,1009176824,卡方值的計算,卡方值的影響因素1、格子數(shù)2、實測值與理論值的差距,,專用公式的推導,T11AC/ABCD（AB）,,,T12BD/ABCD（AB）,,T21AC/ABCD（CD）,,T22BD/ABCD（CD）,專用公式的推導,,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權個案頻數(shù)→加權個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框組別和療效分別進入行和列,輸出4種卡方檢驗結果1、PEARSON卡方2、卡方值的校正值3、似然比卡方，一般用于對數(shù)線性模型。4、FISHER的精確檢驗5、線性趨勢檢驗,,輸出2種相關系數(shù)1、PEARSON相關系數(shù)2、SPEARMAN相關系數(shù),,,列聯(lián)系數(shù)分析行與列之間的關聯(lián)程度,KAPPA一致性檢驗,,,風險計算相對危險度（RR）和比數(shù)比（OR）。,,MCNEMAR優(yōu)勢性檢驗。,,CMH多維卡方檢驗,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方,,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、百分比行、列,,第5步結果解讀（1）,結果解讀中西醫(yī)組的治愈率為982，西醫(yī)組的治愈率為740。,,,第5步結果解讀（2）,結果解讀X256772，P0000兩種療法治療慢性支氣管炎病人的治愈率的差別有統(tǒng)計學意義,,,四格表X2檢驗結果的選擇,1）當N≥40，所有理論值≥5時，用PEARSON卡方檢驗。2）當N≥40，但有理論頻數(shù)1≤理論值＜5時，用連續(xù)校正的卡方檢驗；或者確切概率法。3）N40X2|BC|12/BCN40,一致性檢驗KAPPA分析,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權個案頻數(shù)→加權個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框甲法和乙法分別進入行和列,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方、相關系數(shù)、KAPPA、MCNEMAR,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、期望值、百分比行、總計,第5步結果解讀（1）,結果解讀兩種方法交叉的例數(shù)關系。甲法陽性率650，乙法陽性率483。,,,第5步結果解讀（2）,結果解讀配對設計選用優(yōu)勢性檢驗結果，P0031。甲組的陽性率高于乙組的陽性率。,,第5步結果解讀（3）,結果解讀關聯(lián)性RP0395，P0001一致性KAPPA0406，P0004,,,KAPPA的意義002差002輕微020尚可040中等060好080100幾乎完全一致,【例9】下表為外側半月板撕裂的膝關節(jié)鏡診斷（金標準）與MRI（核磁共振成像）診斷的結果，試對兩種診斷方法進行分析。,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權個案頻數(shù)→加權個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框MRI診斷和關節(jié)鏡診斷分別進入行和列,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方、相關系數(shù)、KAPPA、MCNEMAR,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、期望值、百分比行、總計,第5步結果解讀（1）,結果解讀兩種方法交互的例數(shù)關系。,,,,,,,第5步結果解讀（2）,結果解讀優(yōu)勢性檢驗P0268。兩種診斷方法的診斷結果差異無統(tǒng)計學意義。,,第5步結果解讀（3）,結果解讀關聯(lián)性RP0580，P0000一致性KAPPA0515，P0000,,,X2檢驗,,單個樣本構成比的X2檢驗獨立樣本四格表的X2檢驗獨立樣本多個率和構成比的X2檢驗配對設計分類資料的X2檢驗多維分類資料的X2檢驗,【例10】某藥業(yè)集團研制了一種治療慢性皮炎的新藥，為了解該藥的藥物療效，同某種常用藥物的療效作了比較，資料如表。問該新藥與常用藥物的療效有無差異,SPSS軟件操作,第1步定義變量,第2步輸入原始數(shù)據(jù),第3步定義頻數(shù),選擇數(shù)據(jù)→加權個案頻數(shù)→加權個案（頻數(shù)變量）,第4步X2檢驗（1）,選擇分析→交叉表交叉表對話框組別、療效和中心分別進入行、列和層1的1,第4步X2檢驗（2）,選擇統(tǒng)計量按鈕在交叉表統(tǒng)計量對話框勾上卡方及CMH統(tǒng)計量。,第4步X2檢驗（3）,選擇單元格按鈕在交叉表單元顯示對話框勾上觀察值、百分比行、列,第5步結果解讀（1）,結果解讀每個中心的描述。,第5步結果解讀（2）,結果解讀每個中心的卡方檢驗。,第5步結果解讀（3）,結果解讀中心效應X21642，P0650,第5步結果解讀（4）,結果解讀X25531，P0019考慮分層（多中心）混雜因素影響后的卡方值。,,第5步結果解讀（5）,結果解讀如果是病例對照研究，或者隊列研究，OR值及其95CI。,,,,謝謝,

簡介：心臟與大血管系統(tǒng),一影像學檢查技術,X線檢查,普通檢查,透視,攝影,后前位右前斜位左前斜位左側位,常規(guī)心臟四位片,,,,搏動性改變,,攝影RADIOGRAPHY,攝影要求球管焦點至膠片距離2M心臟遠達片體位后前位（POSTEROANTERIORPROJECTION,PA）左前斜位（LEFTANTERIOROBLIQUEPROJECTION,LAO）向右旋轉600右前斜位（RIGHTANTERIOROBLIQUEPROJECTION,RAO）向左旋轉450～600吞鋇左側位（LEFTLATERALPROJECTION,LL）向右旋轉900吞鋇嬰幼兒平臥前后位,,,PA,LL,RAO,LRO,心血管造影檢查,右心造影,股靜脈,右側心腔和肺血管,適用于右心及肺血管的異常及伴有紫紺的先天性心臟病,左心造影,周圍動脈,左心腔,適用于二尖瓣關閉不全、主動脈瓣口狹窄、心室間隔缺損等,,,主動脈造影,周圍動脈,主動脈起始部,適用于動脈導管未閉，主肺動脈隔缺損等,冠狀動脈造影,周圍動脈,主動脈的左、右冠狀動脈開口,適用于冠狀動脈硬化性心臟病,,,CT檢查,常規(guī)CT掃描,超速CT掃描,CTA,大血管病變心包疾病,心臟活動觀察心臟功能評價（心室容量、心搏出量）心肌和血流灌注評價,大血管病變,,,,MRI檢查,MRI的優(yōu)勢,心臟大血管內流動的血流呈流空低信號,與周鄰肌壁形成自然對比無創(chuàng)性、多方位成像二維MR血管成像MRA,呼吸心跳影響,加用心電門控時間長,缺陷,,,成像方法,橫軸位,前斜位,冠狀位平行于室間隔的心臟長軸位垂直于室間隔的心臟長軸位垂直于室間隔的心臟長短軸位,,,,,脈沖序列,SE序列,梯度回波序列GRE,MRI電影技術,心功能血管成像血流的評價動態(tài)觀察心臟瓣膜病心內分流病變,顯示解剖結構,,,,影像學檢查的綜合應用,平片常規(guī)檢查，透視為其補充B超可顯示心臟的解剖、心肌瓣膜功能，實時，為心臟疾病的首選方法，特殊患者受限心血管造影有創(chuàng)，但是冠脈疾病及其它血管性疾病診斷的金標準，對心臟畸形診斷有重要價值CT及MR時間分辨率不及US和CAGCTA和MRA在三維顯示方面優(yōu)于CAG顯示心臟的解剖、心肌瓣膜功能方面MR優(yōu)于CT冠脈鈣化檢測CT優(yōu)于MR灌注顯像可評價缺血壞死的心肌,X線解剖,心臟、大血管的正常投影心臟、大血管的搏動心臟、大血管的形態(tài)心臟、大血管的大小正常心血管造影表現(xiàn),主要內容,心臟、大血管正常投影,后前位,觀察要點1、各心緣的影像結構2、心臟的位置3、相反搏動點4、主要觀察肺血情況和各房室大小,后前位,在透視下觀察，心左緣下段左心室與肺動脈的搏動方向相反，兩者的相交點為相反搏動點。該點的上下兩緣呈“翹翹板”樣運動。是判斷左右心室的重要標志。,右緣上段為上腔靜脈右緣下段則為右心房左緣上段為主動脈結左緣中段肺動脈段心腰左緣下段為左心室緣,相反搏動點,各心緣解剖,,,右前斜位,觀察要點1、心臟的位置2、各心緣的影像結構3、心前間隙、心后間隙4、食管的三個壓跡5、胃泡的位置6、主要觀察右心室和左心房的增大情況,觀察要點1、心臟的位置2、各心緣的影像結構3、心前間隙、心后間隙4、心胸接觸面、心膈接觸面、室間溝5、胃泡的位置6、主肺動脈窗的結構7、主要觀察左心室和右心房的增大情況,左前斜位,觀察要點1、心臟的位置2、各心緣的影像結構3、心前間隙、心后間隙4、主肺動脈窗的結構5、主要觀察左心室和右心房的增大情況,左側位,心臟、大血管的搏動,主動脈搏動,肺動脈搏動,左心室搏動,右下肺動脈正常無搏動,右心房搏動,,,,,,相反搏動點,在透視下后前位觀察，心左緣下段左心室與肺動脈的搏動方向相反，兩者的相交點為相反搏動點。該點的上下兩緣呈“翹翹板”樣運動。是判斷左右心室的重要標志。,室間溝,在透視下左前斜位觀察，在深吸氣時，心隔面上心室段下端常見一淺溝，稱室間溝。為左右心室交界點，是判斷左右心室的重要標志。,,,兩種動態(tài)觀察指標,心臟、大血管的形態(tài),觀察要點1、心長軸一水平夾角2、體型3、心隔面大小4、主動脈球部5、心腰部,橫位心,斜位心,垂直心,心臟、大血管的大小,心臟最大橫徑與胸腔最大橫徑之比。是心臟整體有無增大的主要指標。正常值為047052，平均值為05,心胸比率,,05正常上限051055輕度增大056060中度增大060重度增大,心胸比率,心臟橫徑T1T2,,胸廓橫徑T,1、體型2、年齡3、體位4、呼吸狀態(tài),影響心臟、大血管大小形態(tài)的生理因素,年齡影響心臟、大血管大小形態(tài),嬰幼兒,老年人,呼吸狀態(tài)影響心臟、大血管大小形態(tài),呼氣相,吸氣相,,右心系統(tǒng),上、下腔靜脈,右心房,右心室及肺動脈,左心系統(tǒng),肺靜脈與左心房,左心室,主動脈,,,冠狀動脈,左冠狀動脈,右冠狀動脈,,正常心血管造影,,,,右心造影,,上下腔靜脈位于右緣呈垂直走向,上下腔靜脈位于后方呈垂直走向,腔靜脈,右心房,右心造影,,位于右側呈卵圓形形成右心緣第二弧右緣為上下腔靜脈凹陷切跡為瓣膜開口,位于后方呈卵圓形上下腔靜脈開口位于后側前方為瓣膜開口,右心造影,,位于右側呈圓錐形左緣向左凹為室間隔中左上為心尖部左上呈管狀為流出道,位于前方呈新月形前緣為室前壁后緣為室間隔上方呈管狀為流出道,右心室,肺動脈,右心造影,,位于右側斜向左上方呈倒“人”字形左右分出左右肺動脈下端為瓣膜開口,位于主動脈前方自前向后呈弧形走向前端為瓣膜開口后為左右肺動脈分支,左心造影,肺靜脈,上肺靜脈于肺門處斜向上起行下肺靜脈于肺門下向呈水平走行,上肺靜脈于肺門上方向上分出下肺靜脈于心后緣向后下分出,左心房,左心造影,位于心影中部呈橢圓形左右緣為上下肺靜脈分出下方為瓣膜開口,位于主動脈窗氣管分叉下方呈橢圓形前方為主動脈根及瓣膜后方為食管,左心室,左心造影,位于心影左緣呈斜置橢圓形左下為心尖部由左下向內上為重疊為流出、入道,于心影前方呈長方形上呈圓管狀為流出道下為流入道,主動脈,左心造影,主動脈根心影中部呈三個袋狀突出主動脈呈先右上后左下行徑,主動脈部位于前上方升、降主動脈上方形成弓狀弓上有三個主要分支,肺動脈造影,正位相,左斜位相,主動脈造影,左斜位相,冠狀動脈影,右圓錐支銳緣支房室結支肌支心室支后降支,前降支對角支間隔支回旋支鈍緣支膈支心室前支,左冠狀動脈影,右冠狀動脈影,,,,前降支對角支間隔支回旋支鈍緣支膈支后側分支心室前支,,,,,,,,右前斜位,左冠狀動脈影,前降支對角支間隔支回旋支鈍緣支膈支后側分支心室前支,,,,,,,,左前斜位,左冠狀動脈影,右圓錐支銳緣支房室結支肌支心室支后降支,,,,,,,,右前斜位,右冠狀動脈影,右圓錐支竇房結支銳緣支房室結支心室支后降支,,,,,,,,左前斜位,左冠狀動脈影,MRI解剖,心、大血管信號強度特征,,,,橫斷面解剖,冠斷面解剖,失斷面解剖,長軸斷面解剖,,平行于室間隔，顯示左房、左室清楚,左室長軸層面,CINEMRI顯示二尖瓣及主動脈瓣,左室短軸,A定位像。BSE典型層面解剖，前方為右心室，后方為左心室。,CINEMRI示心動周期不同時相左、右心室收縮舒張情況,主動脈長軸平面,CINEMRI典型層面解剖，胸主動脈全程,CINEMRI，示心動周期不同時相肺動脈舒縮改變,

簡介：2024/3/24,DRHUBIJIE,1,2024/3/24,DRHUBIJIE,1,環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標準,類別范圍空氣物體表面醫(yī)務人員手Ⅰ層流室≤10≤5≤5Ⅱ普通手術室等≤200≤5≤5Ⅲ普通病房等≤500≤10≤10Ⅳ傳染科及病房－≤15≤15,,,,環(huán)境微生物到底還要不要監(jiān)測,2024/3/24,DRHUBIJIE,2,環(huán)境微生物在引發(fā)醫(yī)院感染的作用,外源性感染散發(fā)暴發(fā)內源性感染先定植,2024/3/24,DRHUBIJIE,3,醫(yī)院感染微生物來源醫(yī)療機構的環(huán)境,在水中或潮濕的地方、偶而出現(xiàn)在無菌物品或消毒劑中（假單胞菌屬，不動桿菌屬，分枝桿菌屬）物品如被服、護理過程中使用的器械和物品。合理的保潔能限制細菌存活的危險性，因為大多數(shù)微生物需要潮濕、熱及有營養(yǎng)的條件才能生存在食物中細小的塵埃和咳嗽或說話產生的飛沫（細菌小于直徑10UM能在空氣中保存數(shù)小時，它能象細小的塵埃一樣被吸入）,WHO醫(yī)院獲得性感染預防控制實用指南（2002年第二版）,2024/3/24,DRHUBIJIE,4,作為感染來源的醫(yī)院環(huán)境有哪些,空氣水物體表面醫(yī)療物品醫(yī)療器械，藥品接觸生活用品食物,2024/3/24,DRHUBIJIE,5,ENVIRONMENTALINFECTIONCONTROLINHEALTHCAREFACILITIES,AIRWATERENVIRONMENTALSERVICESENVIRONMENTALSAMPLINGLAUNDRYANDBEDDINGANIMALSINHEALTHCAREFACILITIESREGULATEDMEDICALWASTE,CDCGUIDELINESFORENVIRONMENTALINFECTIONCONTROLINHEALTHCAREFACILITIESRECOMMENDATIONSOFCDCANDTHEHEALTHCAREINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEHICPACMMWR200352NORR101–48,2024/3/24,DRHUBIJIE,6,2024/3/24,DRHUBIJIE,6,空氣微生物監(jiān)測,采樣方法（1）布點方法室內面積≤30M2，設內、中、外對角線3點，內、外點布點部位距墻壁1M處；室內面積＞30M2，設4角及中央5點，4角的布點部位距墻壁1處。（2）平板暴露法將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑為9CM）放在室內各采樣點處，采樣高度為距離地面15M，采樣時將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露5MIN，蓋好立即送檢。,2024/3/24,DRHUBIJIE,7,2024/3/24,DRHUBIJIE,7,平板沉降法奧氏公式,5分鐘在100CM2面積上降落的細菌數(shù)相當于10L空氣中所含的細菌數(shù)菌落數(shù)/M3＝N100/A）5/T）1000/10）＝50000N/AT將送檢的平板置37℃溫箱培養(yǎng)48，計算菌落數(shù)，并分離致病菌A為平板面積CM3；T為平均暴露時間MIN；N為平均菌落數(shù)CFU,2024/3/24,DRHUBIJIE,8,空氣微生物還要監(jiān)測嗎,經(jīng)空氣傳播的微生物常規(guī)空氣培養(yǎng)能監(jiān)測的微生物空氣培養(yǎng)的方法與準確性與醫(yī)院感染的關聯(lián)性超標后的處理方法,2024/3/24,DRHUBIJIE,9,經(jīng)空氣傳播的微生物,2024/3/24,DRHUBIJIE,10,2007年對中央空調出風口采樣,10,2024/3/24,DRHUBIJIE,11,曲霉菌的感染控制措施,中央空調系統(tǒng)的清潔與消毒抑制空氣中的粉塵正壓病房與層流,2024/3/24,DRHUBIJIE,12,水源性醫(yī)院感染的部分微生物,革蘭陰性菌銅綠假單胞菌嗜水氣單胞菌洋蔥伯克霍爾德氏菌嗜麥窄食單胞菌粘質沙雷菌腦膜膿毒敗血黃桿菌不動桿菌嗜肺性軍團菌分枝桿菌蟾分枝桿菌龜分枝桿菌鳥分枝桿菌，胞內分枝桿菌,WHO醫(yī)院獲得性感染預防控制實用指南（2002年第二版）,2024/3/24,DRHUBIJIE,13,水源性感染主要傳播形式,①直接接觸如水療②飲用受污染的水③間接接觸如不恰當操縱醫(yī)療設備④吸入從水源中濺出的氣溶膠⑤吸入污染的水,2024/3/24,DRHUBIJIE,14,空調系統(tǒng)冷凝水導致軍團菌病暴發(fā)流行,我國某市1997年～1999年對四、五星級14酒店空調冷卻塔水進行監(jiān)測，軍團菌污染率高達857％2000年7月某寫字樓多名員工出現(xiàn)發(fā)燒、咽喉痛、肌肉痛，在312名員工中共發(fā)病193人，發(fā)病率619％。查證是一次由空調系統(tǒng)冷凝水導致的上呼吸道感染型軍團菌病暴發(fā),2024/3/24,DRHUBIJIE,15,2024/3/24,DRHUBIJIE,16,中山醫(yī)院水龍頭軍團菌采樣（部分病區(qū)污染嚴重，高達100000/ML,16,,2024/3/24,DRHUBIJIE,17,上海市8所醫(yī)院供水系統(tǒng)軍團菌與阿米巴污染情況,上海市公共衛(wèi)生學科帶頭人項目,2024/3/24,DRHUBIJIE,18,預防水源性感染的措施,1RESTRICTPATIENTSFROMTAKINGSHOWERSIFWATERISCONTAMINATEDWITHLEGIONELLASPP2USEWATERWHICHISNOTCONTAMINATEDWITHLEGIONELLASPPFORPATIENTSPONGEBATHS3PROVIDESTERILEWATERFORDRINKING,TOOTHBRUSHING,ORFORFLUSHINGNASOGASTRICTUBES4PERFORMSUPPLEMENTALTREATMENTOFTHEWATERFORTHEUNIT5CONSIDERPERIODICMONITORINGCULTURINGOFTHEUNITWATERSUPPLYFORLEGIONELLASPP6REMOVESHOWERHEADSANDFAUCETAERATORSMONTHLYFORCLEANING71SOLUTIONOFCHLORINEBLEACHTODISINFECTSHOWERHEADS,AERATOR8DONOTUSELARGEVOLUMEROOMAIRHUMIDIFIERSTHATCREATEAEROSOLSUNLESSTHESEARESUBJECTEDTOHIGHLEVELDISINFECTIONDAILYANDFILLEDWITHSTERILEWATER9ELIMINATEWATERCONTAININGBATHTOYASSOCIATEDWITHPSEUDOMONAS,2024/3/24,DRHUBIJIE,19,2024/3/24,DRHUBIJIE,20,2009年中山醫(yī)院飲水機采樣,,20,,,2024/3/24,DRHUBIJIE,21,,手術室水浴箱水采樣結果,2024/3/24,DRHUBIJIE,22,肝移植病房人蒼白桿菌血流感染暴發(fā),2024/3/24,DRHUBIJIE,23,您做過哪些物體表面監(jiān)測,桌面儀器表面電話、電腦鍵盤,2024/3/24,DRHUBIJIE,24,2024/3/24,DRHUBIJIE,24,物品和環(huán)境表面微生物監(jiān)測,采樣方法用5CM5CM滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，采樣面積≥100CM2，連續(xù)采樣4個，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子，在規(guī)格板內橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉動采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10ML含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，立即送檢。門把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。,2024/3/24,DRHUBIJIE,25,2024/3/24,DRHUBIJIE,25,肥皂含菌濃度31034個/G,肥皂含菌濃度11045個/G,肥皂含菌濃度11067個/G,2024/3/24,DRHUBIJIE,26,2024/3/24,DRHUBIJIE,26,1部分醫(yī)院對內鏡消毒前的清洗不夠重視,50％支氣管鏡和59％胃鏡沒有使用流動水清洗。無單位采用酶液浸泡沖洗內鏡腔內有機物,2APIC建議使用的高水平消毒劑2％堿性戊二醛、過氧化氫或過氧乙酸。我國消毒技術規(guī)范要求內鏡消毒采用2％戊二醛或環(huán)氧乙烷。僅50％支氣管鏡和353％胃鏡采用2％戊二醛,3內鏡消毒時間過短，支氣管鏡浸泡超過10MIN（但多數(shù)20MIN）有8家胃鏡消毒時間短于10MIN，部分不足5MIN,2024/3/24,DRHUBIJIE,27,2024/3/24,DRHUBIJIE,27,4浸泡方法不當不少醫(yī)院沒有將活檢鉗插入孔浸入消毒劑液面以下，致使鏡鉗孔消毒不徹底，細菌檢出率極高,,5活檢鉗，均采用浸泡消毒，時間甚短，沒有1家按照消毒技術規(guī)范要求進行滅菌（浸泡10H或壓力蒸氣滅菌）處置,2024/3/24,DRHUBIJIE,28,17家消毒后胃鏡及其配件細菌檢出結果,2024/3/24,DRHUBIJIE,29,麻醉機內部管路消毒方法亟需改進，部分活瓣曲霉菌污染嚴重,29,2024/3/24,DRHUBIJIE,30,,30,2024/3/24,DRHUBIJIE,31,,31,2024/3/24,DRHUBIJIE,32,手衛(wèi)生依從性與電腦上的MRSA，鮑曼和綠膿污染,背景電腦鍵盤和鼠標是院內病原體潛在的附著體，但常規(guī)消毒對于防水的電腦設備來說可能無濟于事。依靠良好的手衛(wèi)生習慣，能否降低這些污染源對臨床感染的影響呢方法本次研究在臺灣南部的擁有1600床位的醫(yī)療中心內展開，其中含有47個病房和282臺電腦。在對醫(yī)務人員進行了手衛(wèi)生教育和監(jiān)測后，得到了本院手衛(wèi)生的平均依從性為74。我們通過PFGE和藥敏譜調查分析了來自鍵盤、鼠標的分離株及非感染暴發(fā)時的臨床分離株，主要MRSA,銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等三大院內獲得性病原菌。結果結果表明電腦設備上的金黃色葡萄球菌，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的污染率達到174。MRSA和鮑曼不動桿菌在病房中電腦的污染率為11和43，但未分離到銅綠假單胞菌。所有來自同一病房的電腦和臨床分離株顯示出不同的型別。然而，有2個病房的電腦上分離到的鮑曼不動桿菌為同一型。結論依靠良好的手衛(wèi)生依從性，我們發(fā)現(xiàn)MRSA，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌在病房電腦的污染率明顯降低，并且沒有造成內院感染。我們的研究結果提示在無院內感染暴發(fā)的情況下，常規(guī)消毒甚至電腦設備上的微生物監(jiān)測不應該強制執(zhí)行。,2024/3/24,DRHUBIJIE,33,2008年XX醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌感染調查,2024/3/24,DRHUBIJIE,33,ICU物品中分離的AB,2024/3/24,DRHUBIJIE,34,國內很多ICU均有耐藥鮑曼暴發(fā),怎么辦抗菌藥物管理環(huán)境消毒與微生物監(jiān)測,2024/3/24,DRHUBIJIE,35,ICU感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)在哪里,控制醫(yī)院感染的一系列技術規(guī)范、標準（有哪些）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)范隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測嚴格的環(huán)境消毒空氣消毒或層流手衛(wèi)生隔離措施（隔離誰怎么隔離）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測抗菌藥物管理,2024/3/24,DRHUBIJIE,35,2024/3/24,DRHUBIJIE,36,醫(yī)院環(huán)境的清潔,為保證醫(yī)院環(huán)境清潔、沒有灰塵，必須常規(guī)清潔90的微生物存在于“肉眼可見的灰塵”中，常規(guī)清潔旨在清除灰塵。肥皂和清潔劑沒有抗微生物活力，清潔主要依靠機械作用制定清潔的頻率和清潔劑，用于清潔墻壁、地面、窗、床、簾子、屏幕、安裝用具、家具、浴室、衛(wèi)生間和重復使用的醫(yī)療器械對于可能發(fā)生的污染，應采取合適的方法進行相應水平的消毒?？蓪⑨t(yī)院分為四個區(qū)域。不推薦環(huán)境的細菌學檢測，除非在以下情況下流行病學調查被懷疑的環(huán)境來源根據(jù)標準監(jiān)測透析液的細菌計數(shù)改變清潔措施時的質量控制,WHO醫(yī)院獲得性感染預防控制實用指南（2002年第二版）,2024/3/24,DRHUBIJIE,37,B、C、D區(qū)的所有物表和衛(wèi)生間都應每天清潔,A區(qū)不接觸病人的區(qū)域。正常的家居清潔（如管理部門，圖書館）。B區(qū)非感染病人，非易感病人的護理區(qū)域。清潔的方法不能使灰塵飛揚，不推薦干式打掃或吸塵清潔機。清潔劑溶液的使用可以提高清潔的質量。血液、體液污染的區(qū)域在清潔前先消毒。C區(qū)感染病人的區(qū)域（隔離病房）。使用清潔劑或消毒劑溶液清潔，每個房間有獨立的清潔用具。D區(qū)高度易感病人的區(qū)域（保護性隔離）或監(jiān)護區(qū)域如手術室、產房、重癥監(jiān)護病房、早產兒室、創(chuàng)傷病房和血液透析病房。使用清潔劑或消毒劑溶液清潔，有獨立的清潔用具。,WHO醫(yī)院獲得性感染預防控制實用指南（2002年第二版）,2024/3/24,DRHUBIJIE,38,關東病院ICU的布局與我國相似，但非常干凈,2024/3/24,DRHUBIJIE,39,關東病院設備科保養(yǎng)與維修,2024/3/24,DRHUBIJIE,40,2024/3/24,DRHUBIJIE,41,關東病院病房的坐便器，與我們的差別,2024/3/24,DRHUBIJIE,42,衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號,一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測MRSA、VRE、ESBLS、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日,中國的行動方案,2024/3/24,DRHUBIJIE,43,中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會ICU醫(yī)院感染管理指南（2008版）（意見征求稿）,工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關設施的管理醫(yī)療操作流程管理物品管理環(huán)境管理抗菌藥物管理廢物與排泄物管理監(jiān)測與監(jiān)督,2024/3/24,DRHUBIJIE,44,西安交通一附院新生兒感染暴發(fā)事件,回放9名新生兒自2008年9月3日起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日15日間發(fā)生DIC相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉。衛(wèi)生部于9月23日接到關于該事件的舉報信息后，立即組織專家調查組趕赴該院，與陜西省專家調查組共同開展實地調查。經(jīng)專家組調查，認為該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。處理撤銷西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務，免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務，免去醫(yī)院醫(yī)務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。,2024/3/24,DRHUBIJIE,45,天津薊縣婦幼保健院新生兒院感爆發(fā),回放2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應，及時上報我部。接到報告后，衛(wèi)生部立即成立專家組，。。。。經(jīng)過調查，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫(yī)院感染事件。處理免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務；免去醫(yī)務科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長的職務。,2024/3/24,DRHUBIJIE,46,物品管理（1）,呼吸機及附屬物品500MG/L含氯消毒劑擦拭外殼，按鈕、面板則用75酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進行洗凈、80℃～93℃消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆谩Ｒ嗫蛇x擇2戊二醛、氧化電位水、01％過氧乙酸或500MG/L含氯消毒劑浸泡消毒，無菌水沖洗晾干密閉保存?zhèn)溆谩２槐貙粑鼨C的內部進行常規(guī)消毒。其他醫(yī)療儀器診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，建議用75％酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設備應該專用，或一用一消毒。,2024/3/24,DRHUBIJIE,47,物品管理（2）,護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500MG/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75％酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000MG/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15MIN）后，應使用清水擦抹。勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。便盆及尿壺應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法1000MG/L含氯消毒劑浸泡30MIN。,2024/3/24,DRHUBIJIE,48,環(huán)境管理,空氣墻面和門窗應保持無塵和清潔，更不允許出現(xiàn)霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應立即用1000MG/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。地面所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)的ICU，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括02％過氧乙酸和1000MG/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000MG/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用65℃10MIN）或消毒劑浸泡消毒。禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。不宜在室內及走廊鋪設地毯，不宜在ICU入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。,2024/3/24,DRHUBIJIE,49,歡迎瀏覽BBSICCHINAORGCN上海國際醫(yī)院感染控制網(wǎng)上論壇（我國最大的醫(yī)院感染控制交流平臺）,THANKYOU,2024/3/24,DRHUBIJIE,50,2024/3/24,DRHUBIJIE,51,KEYRECOMMENDATIONSINCLUDE,INFECTIONCONTROLIMPACTOFVENTILATIONSYSTEMANDWATERSYSTEMPERFORMANCEESTABLISHMENTOFAMULTIDISCIPLINARYTEAMTOCONDUCTINFECTIONCONTROLRISKASSESSMENTUSEOFDUSTCONTROLPROCEDURESANDBARRIERSDURINGCONSTRUCTION,REPAIR,RENOVATION,ORDEMOLITIONENVIRONMENTALINFECTIONCONTROLMEASURESFORSPECIALCAREAREASWITHPATIENTSATHIGHRISKUSEOFAIRBORNEPARTICLESAMPLINGTOMONITORTHEEFFECTIVENESSOFAIRFILTRATIONANDDUSTCONTROLMEASURESPROCEDURESTOPREVENTAIRBORNECONTAMINATIONINOPERATINGROOMSWHENINFECTIOUSTUBERCULOSISTBPATIENTSREQUIRESURGERYGUIDANCEREGARDINGAPPROPRIATEINDICATIONSFORROUTINECULTURINGOFWATERASPARTOFACOMPREHENSIVECONTROLPROGRAMFORLEGIONELLAE,2024/3/24,DRHUBIJIE,52,KEYRECOMMENDATIONSINCLUDE,GUIDANCEFORRECOVERINGFROMWATERSYSTEMDISRUPTIONS,WATERLEAKS,ANDNATURALDISASTERSEG,FLOODINGINFECTIONCONTROLCONCEPTSFOREQUIPMENTTHATUSESWATERFROMMAINLINESEG,WATERSYSTEMSFORHEMODIALYSIS,ICEMACHINES,HYDROTHERAPYEQUIPMENT,DENTALUNITWATERLINES,ANDAUTOMATEDENDOSCOPEREPROCESSORSENVIRONMENTALSURFACECLEANINGANDDISINFECTIONSTRATEGIESWITHRESPECTTOANTIBIOTICRESISTANTMICROORGANISMSINFECTIONCONTROLPROCEDURESFORHEALTHCARELAUNDRYUSEOFANIMALSINHEALTHCAREFORACTIVITIESANDTHERAPYMANAGINGTHEPRESENCEOFSERVICEANIMALSINHEALTHCAREFACILITIESINFECTIONCONTROLSTRATEGIESFORWHENANIMALSRECEIVETREATMENTINHUMANHEALTHCAREFACILITIESANDACALLTOREINSTATETHEPRACTICEOFINACTIVATINGAMPLIFIEDCULTURESANDSTOCKSOFMICROORGANISMSONSITEDURINGMEDICALWASTETREATMENT,

簡介：寧波天一職業(yè)技術學院康復治療技術教研室楊發(fā)明,呼吸運動及排痰能力訓練,呼吸練習,作用增大肺活量，增加吸氧量，改善全身健康狀況。主要用于慢支、慢阻肺、支氣管哮喘等。,1膈肌是主要的呼吸肌。呼、吸2肋間肌深呼吸時起作用。肋間外肌吸；肋間內肌呼3輔助呼吸肌斜角肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、胸大肌吸腹外斜肌、腹直肌、腹內斜肌、腹橫?。ê鬞7L1）,呼吸運動的動力,呼吸肌群,呼吸的機理,胸廓的擴大三個平面前后徑增加胸骨的活動橫徑增加肋弓角度上下徑增加膈肌呼吸結束膈肌復原,呼吸時氣體的活動,外呼吸通過呼吸道與外界進行氣體交換呼吸練習有利改善內呼吸血液運輸?shù)浇M織氣體在血液和細胞間交換呼吸練習效果不佳,呼吸的過程,深而慢的呼吸需過多地對彈性阻力作功；而淺而快的呼吸則需過多地對氣道阻力及組織粘性阻力作功?；颊吣茉谶@兩種極端情形之間，自動選擇一個最佳水平。所以，呼吸鍛煉盡量不要改變患者已經(jīng)習慣了的呼吸頻率及深度。,作用,⑴呼吸運動在一定程度上受到大腦皮層支配，因此可進行主觀訓練，通過對呼吸運動的控制和調節(jié)來改善呼吸功能。⑵在增加呼吸肌的隨意運動時，呼吸容量可明顯增加，從而改善了氧氣的吸取和二氧化碳的排出。⑶通過主動訓練可以改善胸廓的順應性，因此也有可能改善肺組織的順應性。同時隨著血液循環(huán)的改善，有利于肺部及支氣管炎癥的吸收及肺組織的修復。⑷輔助呼吸肌在一定程度上可增加呼吸深度，但使用不當時，可增加無效耗氧量，加重呼吸困難癥狀。因此當輔助呼吸肌過度緊張時，應給予安靜、放松治療，從而減輕呼吸困難癥狀。,目標,⑴盡可能恢復有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。⑵清除氣道內分泌物，減少氣道刺激因素，保持呼吸道衛(wèi)生。⑶采取多種措施，防治并發(fā)癥。⑷提高患者心功能和全身體能，盡可能恢復活動能力，重返社會。,二呼吸系統(tǒng)檢查與功能評定,一般情況生命體征治療前/中/后觀察意識水平顏色皮膚狀況杵狀指頸靜脈怒張輔助呼吸肌肥大縮唇呼氣,呼吸系統(tǒng)檢查與功能評定,正常呼吸模式呼吸頻率1620次/分呼吸節(jié)律吸呼21呼吸過程膈肌活動胸腔擴大上胸部抬高健康人深呼吸時可出現(xiàn)頸部活動,,,呼吸系統(tǒng)檢查與功能評定,異常呼吸模式呼吸困難呼吸急促過度換氣端坐呼吸呼吸暫停長吸呼吸潮氣呼吸,呼吸系統(tǒng)檢查與功能評定,胸部活動對稱性移動深度姿勢/胸廓畸形對稱姿勢脊柱側彎/駝背軀干活動脊柱損傷胸廓畸形桶狀胸漏斗胸,呼吸系統(tǒng)檢查與功能評定,咳嗽與痰咳嗽聲音/深淺/頻率/干濕痰顏色清/白/黃/綠/血性狀厚/薄/泡沫量,呼吸訓練,定義通過指導患者學會呼吸控制并運用有效呼吸模式，使吸氣時胸腔擴大，呼氣時胸腔縮小，促進胸腔運動,改善通氣功能的方法。,呼吸訓練,目的改善換氣；增加咳嗽機制的效率；改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調性；保持/改善胸廓的活動度；建立有效呼吸方式；促進放松；教育患者處理呼吸急促；增強患者整體的功能。,呼吸訓練,適應征⒈急性/慢性肺疾病慢性阻塞性肺疾患、肺炎、肺擴張不全、肺栓塞、急性呼吸窘迫。⒉因手術/外傷所造成的胸部或肺部疼痛。⒊支氣管痙攣或分泌物滯留造成繼發(fā)性氣道阻塞。⒋中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后肌無力高位脊柱損傷、急性/慢性/進行性的肌肉病變或神經(jīng)病變。⒌嚴重骨骼畸形（脊柱側彎等）。,呼吸肌練習,通常吸氣是主動的，呼氣是被動的，在呼吸訓練中應著重訓練吸氣肌。形式橫膈肌阻力練習吸氣阻力練習誘發(fā)呼吸訓練,膈肌呼吸（腹式呼吸）（DIAPHRAGMATICBREATHING）,⒈機制和作用慢性阻塞性肺疾患（COPD）患者的橫膈平坦和松弛，其運動只占呼吸功的30。為彌補呼吸量的不足，在平靜呼吸時，肋間肌或輔助呼吸肌也參與重度呼吸肌疲勞時，也可出現(xiàn)錯誤的呼吸，即吸氣時收縮腹肌，使橫膈無法活動。輔助呼吸肌持續(xù)緊張，耗氧量大大增加。,⒉方法,腹式呼吸要領,思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼癟，呼時經(jīng)口，吸時經(jīng)鼻，細呼深吸，不可用力。,局部呼吸練習,通過延長呼吸道長度和直徑，增加呼吸潮氣量；幫助通暢氣道，促進肺泡擴張，增加肺容量/肺通氣。,呼吸訓練,胸部擴張練習的對象胸部手術前后肺栓塞肺不張肺炎,呼吸訓練,胸部擴張練習方法1取半臥或坐位。2對局部胸壁加壓，以獲得本體感受器刺激。3先呼氣，后抗壓吸氣擴張胸壁。4充分吸氣后保持3秒。5放松呼氣，調整呼吸。,單側低胸擴張訓練,,雙側低胸擴張練習,,胸背部擴張練習,,肺尖部擴張練習,,自我胸部擴張練習,吹吹笛式呼吸縮嘴呼吸,⒈作用可降低呼吸速率，增加潮氣量及增強運動耐力。2方法＊用鼻吸氣，用口呼氣＊強調呼氣時噘嘴（O型嘴）＊吸呼1215＊呼吸頻率＜20次/分,腹式、縮嘴呼吸注意點,放松輔助呼吸肌群，避免上胸部活動呼吸節(jié)律應緩慢、深長每分鐘78次避免用力呼氣和呼氣過長,以免發(fā)生喘息、憋氣,支氣管痙攣深呼吸練習時允許每次練34次吸/呼氣,避免過度通氣,呼吸訓練,呼吸與日?；顒酉鄥f(xié)調原則運用腹式呼吸、縮嘴呼吸身體屈曲時呼氣，伸展時吸氣用力時呼氣，放松時吸氣步行/上下樓梯時步伐配合呼吸節(jié)奏避免活動中憋氣,預防及解除呼吸急促,⒈作用適用于患者正常的呼吸模式被干擾而產生的呼吸短促①慢性阻塞性肺疾患（肺氣腫、氣喘）的周期性呼吸困難發(fā)作；②患者用力過度或接觸過敏原時。,2預防及解除呼吸急促的方法,放松技術氣急精神緊張氣短肌肉緊張耗氧量↑惡性循環(huán),,,,,,,⑴患者放松、身體前傾；該體位可刺激膈肌呼吸。,2預防及解除呼吸急促的方法,⑵按醫(yī)囑使用支氣管擴張劑。⑶讓患者吹笛式呼氣，同時減少呼氣速率，呼氣時不要用力。⑷每次吹笛式呼氣后，以腹式吸氣，不要使用輔助肌。⑸讓患者保持此姿勢，并盡可能放松地繼續(xù)吸氣。,四胸腔松動練習（EXERCISESTOMOBILIZETHECHEST）,胸腔松動練習是軀干或肢體結合深呼吸所完成的主動運動。其作用是維持或改善胸壁、軀體及肩關節(jié)的活動度；增強吸氣深度或呼氣控制。配合深呼吸進行軀干/上肢主動活動。改善脊柱和肩膀的活動,加強和強調呼吸的深度,方法徒手練習、器械練習內容肌肉牽伸、胸廓伸展肌力訓練、有氧訓練,四胸腔松動練習,五咳嗽（COUGH）,有效咳嗽能夠幫助過多支氣管分泌物排出氣道的咳嗽方法。在不加重病情或增加支氣管痙攣前提下，增加分泌物清除效率。步驟⒈深吸氣，暫停，放松呼氣⒉重復以上程序⒊深吸氣，閉氣2秒4收縮腹肌，用力連續(xù)幾次咳嗽，排痰5調整呼吸，舒緩氣喘，結束。,有效咳嗽訓練,1）患者坐位或立位，上身略前傾2）緩慢深吸氣，屏氣幾秒鐘后張口連咳3聲?？捎檬职锤共?。3）停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。4）連做23次，休息和正常呼吸幾分鐘后再重新開始。5）如深吸氣誘發(fā)咳嗽，可試斷續(xù)分次吸氣。,⒈手法協(xié)助咳嗽適用于腹肌無力者（例如脊髓損傷患者）。⑴治療師協(xié)助方法治療師協(xié)助咳嗽技巧（仰臥）、治療師協(xié)助咳嗽技巧（坐位）⑵患者的自我操作⒉傷口固定法適用于手術后因傷口疼痛而咳嗽受限者。前側手術切口的保護后外側切口的保護⒊氣霧劑吸入方法適用于分泌物濃稠者。,咳嗽注意點,避免失控的咳嗽痙攣陣發(fā)性避免用力咳嗽心腦血管病動脈瘤選擇豎直體位咳嗽無能力自主咳嗽或咳嗽反射差,選擇抽吸,,●定義以支氣管解剖為基礎將身體擺放于不同位置病變部位在上，支氣管開口處在下借助重力并輔以各種有效技術促進氣道分泌物的排出,六、體位引流,1原則將病變部位放在高位，使引流支氣管開口向下2方法每1/21小時翻身一次；引流體位下擺放1020分鐘，每日12次，清晨/入睡前為佳,體位引流,適應癥①身體虛弱、高度疲勞、麻痹、術后并發(fā)癥②COPD出現(xiàn)呼吸道感染、肺膿腫③分泌物長期不能被清除,禁忌癥①近期嚴重咯血、高血壓②嚴重心腦血管問題③肺水腫、氣胸④胃液返流⑤貧血等出血性疾病,體位引流注意事項,引流進行時間清晨晚前引流持續(xù)時間24次/天多12次/天常規(guī)引流先后次序生命體征變化,體位引流,提高引流效果的方法及措施飲溫水，霧化吸入藥物，支氣管解痙藥，化痰藥胸部擴張練習，呼吸控制，有效咳嗽,協(xié)助排痰的措施叩拍、震動,叩拍法手掌微屈、機械叩拍器由下而上每次15分鐘，每日23次,震動法用手緊按胸壁產生震動，使患側部位支氣管壁上的分泌物向較大支氣管移動。宜呼氣時進行，忌吸氣時進行,協(xié)助排痰的措施叩拍、震動,體位引流,叩擊與震顫禁忌范圍骨質疏松骨折骨突處腫瘤區(qū)域咯血、肺栓塞胸痛活動性肺結核、貧血活動性出血不穩(wěn)定性心絞痛叩拍和震動宜在進餐后2小時進行。,體位引流的姿勢,體位引流的姿勢,體位引流的姿勢,體位引流的姿勢,體位引流的姿勢,體位引流的姿勢,體位引流的姿勢,體位引流的姿勢,體位引流的姿勢,