中國暈厥診斷與治療專家共識

1、中國暈厥診斷與治療專家共識(草案 ),中國生物醫(yī)學工程學會心律學分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會,前言1,我國未曾出臺過暈厥指南或其他指導性文件。暈厥的評估策略在中國醫(yī)生和醫(yī)院之間有很大差別，需要對暈厥的評估進行規(guī)范。中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會和中國生物醫(yī)學工程學會心律學分會,前言2,2004年歐洲心臟病學會（ESC）修訂的暈厥診斷和治療指南2006年美國AHA/ACCF暈厥評估的科學陳述ACC/AHA/NASPE 2

2、002年發(fā)布的心臟起搏器抗心律失常裝置應用指南等相關指南或專家共識根據(jù)中國臨床暈厥的診斷治療現(xiàn)狀適合中國國情的暈厥診斷與治療的指導性文件。,暈厥原因及分類,1.反射性暈厥·  血管迷走神經性暈厥（一般暈厥）–      典型–      非典型·  頸動脈竇性暈厥·

3、0; 條件性暈厥–      急性出血–      咳嗽、打噴嚏–      胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）–      排尿（排尿后）–      運動后– 

4、0;    餐后–      其他（如銅管樂器吹奏、舉重）·  舌咽神經痛,暈厥原因及分類,2.直立性低血壓·  自主神經調節(jié)失常–      原發(fā)性自主神經調節(jié)失常綜合征（如單純自主神經調節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經功能障礙的Parkinson’s?。?/p>

5、–      繼發(fā)性自主神經調節(jié)失常綜合征（如糖尿病性神經病變、淀粉樣變性神經病變）。·  藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥·  血容量不足–      出血、腹瀉、Addison’s病,暈厥原因及分類,3.心律失常性暈厥·  竇房結功能異常（包括慢快綜合征）·

6、  房室傳導系統(tǒng)疾患·  陣發(fā)性室上性和室性心動過速·  遺傳性心律失常（如長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）·  植入設備（起搏器、ICD）功能障礙·  藥物誘發(fā)的心律失常,暈厥原因及分類,4.器質性心臟病或心肺疾患·  梗阻性心臟瓣膜病·  急性

7、心肌梗死/缺血·  心肌病·  心房粘液瘤·  主動脈夾層·  心包疾病/填塞·  肺栓塞/肺動脈高壓,暈厥原因及分類,5.腦血管性暈厥 血管竊血綜合征,暈厥診斷流程,初步評估,仔細詢問病史，體格檢查（包括直立位血壓測量）和標準ECG 明確(1)是否是暈厥造成的意識喪失；(2)是否存在心臟??；(3)病史中有無重要的有助于診

8、斷的臨床特征。,基于初步評估的診斷標準（I類）,1．典型血管迷走神經性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、劇烈疼痛、悲痛、吹奏或長時間站立導致典型的前驅癥狀。2．條件性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或緊跟其后發(fā)生的暈厥。3．直立性低血壓性暈厥：證實直立性低血壓與暈厥或先兆暈厥有關。建議平臥5分鐘后站立，隨后每分鐘測量一次直立位血壓，測量3分鐘。如果在3分鐘時血壓仍然降低，測量可持續(xù)更長時間。如果患者在此間不能耐受站立，應該記錄直立體位的最低

9、收縮壓。不管是否出現(xiàn)癥狀，收縮壓降低≥20㎜Hg或收縮壓降低到90㎜Hg以下定義為直立性低血壓。4．   心臟缺血：無論發(fā)生機制如何，有癥狀并伴有急性缺血（有或無心肌梗死）的ECG證據(jù)，則診斷與暈厥有關的心肌缺血。,基于初步評估的診斷標準（I類）,5．當存在下列情況時，根據(jù)ECG可以診斷心律失常相關性暈厥：l   在未使用負性變時性藥物時，＜40次/分的竇性心動過緩或反復性的竇房阻滯

10、或＞3秒的竇性停搏。l    莫氏II度II型或III度房室阻滯。l    交替性的左右束支阻滯l    快速的陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速l         伴有心臟停搏的起搏器故障,進一步檢查,適應證(1),1． 

11、;  實驗室基礎檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥。2．   懷疑為心臟病的患者應首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，如果仍未做出診斷可以做電生理檢查。3．   對于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動圖檢查。4．   對于胸痛的患者提示意識喪失前后有心肌缺血，應首先檢查運動試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測。5．   反復暈厥的年輕患者不考慮

12、心臟病或神經系統(tǒng)疾病，應首先做傾斜試驗；老年患者應首先進行頸動脈竇按摩。,適應證(2),6．   對于在轉頭時誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進行頸動脈竇按摩。7．   勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應首先檢查超聲心動圖和運動試驗。8．   有自主神經功能障礙和神經系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應作出相應診斷。9．   暈厥頻繁反復發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，通過初步評估發(fā)現(xiàn)

13、患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應該進行精神疾病評估。10．   所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示心律失常性暈厥；或者反復暈厥發(fā)作引起摔傷，應植入式心電事件記錄儀。,心電監(jiān)測（無創(chuàng)和有創(chuàng)心電監(jiān)測）,適應證（ I級）： 1．  如果患者有嚴重器質性心臟病并且具有高度威脅生命的心律失常的危險，應住院監(jiān)測（床旁或遙測）以明確診斷。2．  如果ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常

14、性暈厥；或者頻繁發(fā)作的暈厥或暈厥先兆，行Holter監(jiān)測。3．  當充分評估后暈厥原因仍不明確，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示為心律失常性暈厥；或者反復暈厥發(fā)作引起摔傷，推薦植入式心電事件記錄儀。,基于心電監(jiān)測的診斷,I級：1. ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)暈厥與心電異常（緩慢或快速心律失常）相關，即可做出診斷。2.   ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)暈厥時為正常竇性心律時可以排除心律失常性暈厥。3. 未

15、發(fā)現(xiàn)相關心電改變時推薦進行其他檢查,以下情況除外： -清醒狀態(tài)下心室停搏>3秒 -清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)莫氏II型或III度房室阻滯 -快速陣發(fā)性室性心動過速II級： 先兆暈厥不能確診暈厥，因此，不能依據(jù)先兆暈厥進行治療,電生理檢查,適應證 I級：有創(chuàng)電生理檢查適用于初步評估考慮為心律失常性暈厥的患者（ECG 異常和/或器質性心臟病或暈厥時伴有心悸或有猝死家族史）。II級：1．   評估已明

16、確為暈厥原因的心律失常的性質。2．   高危職業(yè)必須除外心源性暈厥的患者。III級：不適于ECG 正常、無心臟病、無心悸的患者。,電生理檢查的診斷價值,I級：1．ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當懷疑心律失常時推薦作進一步檢查（如植入式心電事件記錄儀）。2．僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥的病因。3．下列情況，電生理檢查具有診斷價值無須其他檢查： 1）竇性心動過緩和CSNRT顯著延長。

17、 2）雙束支阻滯伴有：l          基礎HV間期≥100ms或l          心房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或l        

18、60; （如果基礎電生理檢查不能明確診斷）靜脈應用藥物誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。,,3）誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動過速。 4）誘發(fā)出導致低血壓和自發(fā)性暈厥的快速室上性心律失常。II級：1．   HV間期>70 ms但<100 ms2．   Brugada綜合征、致心律失常性右室發(fā)育不良和心臟驟停幸存者誘發(fā)出多形性室性心動過速或室顫III類：在缺血性或擴張型心肌病患者

19、誘發(fā)出多形性室性心動過速或心室顫動的預測價值低,超聲心動圖,超聲心動圖適應證I級當懷疑暈厥由心臟病引起時應檢查超聲心動圖。超聲心動圖結果有助于心臟病危險分層超聲心動圖的診斷價值超聲心動圖僅能對嚴重主動脈瓣狹窄和心房黏液瘤引起的暈厥作出明確診斷。,傾斜試驗,,傾斜試驗推薦方法,(1)傾斜試驗前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；(2)傾斜角度600~700；(3)被動傾斜時間20~45分鐘；(4)如果基礎傾斜試驗陰

20、性時，靜脈應用異丙腎上腺素或舌下應用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗時間為15~20分鐘；(5)異丙腎上腺素的劑量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用藥時不必將患者放回仰臥位；(6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400μg；(7)試驗終點為誘發(fā)暈厥或完成試驗過程包括用藥，暈厥發(fā)作為試驗陽性。,傾斜試驗陽性反應的分類,1型 混合型 暈厥時心率減慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的時間短于10秒伴有或不伴有時

21、間短于3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2A型 心臟抑制但無心臟停搏。心率減慢，心室率低于40bpm，時間超過10秒，但無超過3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2B型 伴有心臟停搏的心臟抑制。心臟停搏超過3秒，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時出現(xiàn)。3型 血管減壓型。暈厥高峰時心率減慢不超過10%。,傾斜試驗適應證,I級 1．   從事高危作業(yè)不明原因的單次暈厥患者、或反復發(fā)作但無器質性心

22、臟病的患者、或有器質性心臟病但已經排除心源性暈厥的患者。2．   臨床上提示可能為反射性暈厥的患者。II級1．   了解暈厥血流動力學改變類型調整治療方案。2．   鑒別劇烈運動引起的暈厥與癲癇。3．   評估不明原因反復暈倒的患者4．   評估反復先兆暈厥或頭暈,傾斜試驗診斷價值,I級1．無器質性心臟病的患者，當誘發(fā)出自發(fā)

23、性暈厥時傾斜試驗可以作為診斷方法，無須做進一步檢查。2．有器質性心臟病的患者，在考慮傾斜試驗陽性所致的神經反射性暈厥之前應首先排除心律失?；蚱渌脑葱詴炟?。II級： 除誘發(fā)暈厥外傾斜試驗異常反應的其他臨床意義尚不清楚。,,III級1．   評估治療效果2．   無創(chuàng)傷的單次發(fā)作、從事非高危作業(yè)。明確反射性暈厥的診斷不可能改變治療方案而僅僅為了證明是血管迷走神經性暈厥。,頸動脈竇按

24、摩,頸動脈竇按摩是揭示頸動脈竇過敏綜合征暈厥的一種檢查方法。,適應證和方法,I級1．   頸動脈竇按摩適用于經初步評估原因不明的暈厥患者，年齡在40歲以上。有頸動脈疾病和卒中危險的患者應避免做頸動脈竇按摩。2．   頸動脈竇按摩中必須持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。按摩時間最短5秒，最長10秒。應取仰臥位和直立位兩個體位按摩。,頸動脈竇按摩陽性標準,頸動脈竇按摩的反應傳統(tǒng)上分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血

25、管抑制型（收縮壓下降）或混合型。室性停搏持續(xù)≥3 sec，收縮壓下降≥50mmHg為混合型。,診斷價值,I級l          陽性標準：按摩中誘發(fā)出癥狀、室性停搏持續(xù)≥3 sec、收縮壓下降≥50mmHg。 頸動脈竇按摩試驗陽性，除外了其他原因引起的暈厥，可以診斷為頸動脈竇過敏。,暈厥的治療,,反射性暈厥推薦意見,I 級：評價血管迷

26、走神經性暈厥的危險性和預后。 盡量避免誘發(fā)因素，降低潛在的誘發(fā)因素和避免引起暈厥的誘因。調整或停用降壓藥。起搏治療心臟抑制型和混合型頸動脈竇綜合征。頸動脈竇刺激引起的反復暈厥;在未使用任何抑制竇房結或房室傳導藥物的情況下,輕微壓迫頸動脈竇可導致室性停搏超過3 s。,,II 級：l 體位性暈厥通過補充鹽增加血容量、運動訓練或頭部抬高傾斜睡眠（>100）改善癥狀。l  血管迷走神經性暈厥的患者應

27、進行傾斜訓練。l 血管迷走神經性暈厥的患者應進行上下肢等長運動鍛煉l 心臟抑制型血管迷走神經性暈厥，發(fā)作頻率>5次/年或嚴重創(chuàng)傷或意外、年齡>40歲，應植入起搏器。III 級：β－阻滯劑無效。β－阻滯劑能加重某些心臟抑制型患者的心動過緩。,體位性低血壓,(1)鼓勵患者長期多進食鹽和水每天2~2.5L擴充血管內容量。應用小劑量氟氫可的松(0.1~ 0.2 mg/d)，睡覺時高枕位維持重力作用。但應預

28、防臥位/夜間高血壓(證據(jù)級別 B)。(2)佩戴腹帶和/或連褲襪預防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。(3)應用便攜式坐椅。(4)少量多餐，減少碳水化合物。(5)采取某些保護性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。(6)進行腿部和腹部肌肉運動的運動項目特別是游泳。,緩慢心律失常性暈厥起搏器治療推薦意見,Ⅰ類竇房結功能障礙導致暈厥竇房結功能障礙導致有癥狀的心動過緩,雖無暈厥但必須使用引起或加重心動過緩的藥物(證據(jù)級別:C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯導

29、致暈厥 (證據(jù)級別: B、 C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯雖無暈厥但必須使用引起或加重心動過緩的藥物(證據(jù)級別:C),,Ⅱa 類(1) 不能證明暈厥系由于房室阻滯,但排除了其它原因,特別是室性心動過速(簡稱室速),。(證據(jù)級別:B)(2) 無法解釋原因的暈厥,存在竇房結功能異常或電生理檢查誘發(fā)者。(證據(jù)級別:C)(3) 長QT 綜合征伴有2∶1房室阻滯或Ⅲ房室阻滯。(證據(jù)級別: B),心動過速,ICD治療推薦意見,I 級l &

30、#160;記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無法去除(如不能停用的藥物) (證據(jù)級別A)l   藥物治療無效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動力學明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明顯原因的暈厥有關。無其他引起暈厥的疾病(證據(jù)級別 B),,II 級l          伴有左室收縮功能障礙的不

31、明原因暈厥患者，無其他引起暈厥的疾病 (證據(jù)級別 B)l          長QT 綜合征, Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病（ARVD）或肥厚型梗阻性心肌?。℉CM）,有猝死家族史，無其他引起暈厥的疾病l          –Brugada綜

32、合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴重血流動力學改變的室性心律失常，無其他引起暈厥的疾病 (II 級)l          等待心臟移植的病人因室性快速性心律失常引起的嚴重癥狀(如暈厥) 時 (證據(jù)級別:C) 。l          嚴重器質性心臟病

33、病人的暈厥,有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查不能明確病因時(證據(jù)級別:C)。,,Ⅲ 級l 不明原因的暈厥,病人沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常,且沒有器質性心臟病(證據(jù)級別:C)。l  無休止性室速或室顫(證據(jù)級別:C)。l  由暫時或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質紊亂、藥物或腫瘤) ,認為糾正這些因素是切實可行的,并且可能從本質上減少心律失常復發(fā)的危險(證據(jù)級別:B)。l 

34、 嚴重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒絕系統(tǒng)隨訪(證據(jù)級別:C)。l  終未期疾病,預期壽命小于6 個月(證據(jù)級別:C)。l  冠心病左室功能異常、QRS 時限延長,而無頻繁發(fā)作的或可誘發(fā)的持續(xù)或非持續(xù)性室速,其正要實施冠脈搭橋術 (證據(jù)級別:B) 。l 心功能NYHA Ⅳ級,藥物難治性充血性心衰,沒有心臟移植的指征的病人 (證據(jù)級別:C) 。,器質性心臟病或心肺疾病導致的暈厥,推薦意見I級:

35、糾正解剖上的改變或其導致的病變是最佳治療方案,心肌病導致的暈厥的ICD治療,,暈厥患者的特殊問題,收住院標準 老年人暈厥兒童暈厥 駕車與暈厥 名詞解釋,老年人暈厥,推薦意見 I級:l  準確詢問病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細了解用藥情況l  上午測量不同體位的血壓、臥位和直立位頸動脈竇按摩作為基本檢查，有禁忌癥者除外。l  對于能活動、有獨立能力、認知功能正