多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(shí)

1、多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(shí) (2014版),劉愛芬山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,多發(fā)性硬化(MS),以CNS白質(zhì)炎癥性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的免疫介導(dǎo)性疾病，CNS各個(gè)部位均可受累。病因尚不明確MRI表現(xiàn)：CNS白質(zhì)廣泛髓鞘脫失并伴有少突膠質(zhì)細(xì)胞壞變，也可伴有神經(jīng)細(xì)胞及其軸索壞變。病變具有時(shí)間多發(fā)和空間多發(fā)的特點(diǎn)。好發(fā)于青壯年，女性更多見，男女患病比率為1:1.5～1:2。臨床表現(xiàn)多樣，包括：視力下降、復(fù)視、肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失

2、調(diào)、膀胱或直腸功能障礙等。,MS的臨床分型,復(fù)發(fā)緩解型MS(RRMS)：80％～85％MS患者最初為本類型。繼發(fā)進(jìn)展型MS(SPMS) ：約50％RRMS患者在患病10～15年后疾病不再有復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進(jìn)行性加重過程。原發(fā)進(jìn)展型MS(PPMS)：占10％，病程大于1年。進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS(PRMS)：占5％。其他類型：良性型MS：目前對(duì)此型無法做出早期預(yù)測。惡性型MS：又名爆發(fā)型MS 或Marburg變異型MS。,病程分型,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A,B,C,D,E,F,G,Relapsing Remitting A，BSecondary Progressive C，DPrimary Progressive E，F(xiàn)Progressive Relapsing G,Time,MS的診斷：診斷原則,以客

4、觀病史和臨床體征為基本依據(jù)充分結(jié)合輔助檢查特別是MRI特點(diǎn)，尋找病變的時(shí)間多發(fā)及空間多發(fā)證據(jù)排除其他可能疾病除滿足以上3項(xiàng)條件外盡可能尋找電生理、免疫學(xué)等輔助證據(jù)鑒于MRI在MS診斷中的重要地位，推薦最好應(yīng)用1.5T及以上場強(qiáng)MRI掃描儀；頭部序列應(yīng)該包括平掃(矢狀面FLAIR序列，橫斷面T1、T2、DWI)及增強(qiáng)(橫斷面T1)；掃描層數(shù)為全腦覆蓋(30～32層)，層厚4 mm； 中心定位線為平行胼胝體膝部、壓部下緣連線；推薦

5、注射造影劑后延遲10～15min做增強(qiáng)掃描。,MS的診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn),成人MS：推薦使用2010年McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。其適合于典型發(fā)作MS的診斷。應(yīng)與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMO spectrum disorders，NMOSDs) 進(jìn)行鑒別。,MS的診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn),確診MS：完全符合標(biāo)準(zhǔn)的MS，其他疾病不能更好地解釋臨床表現(xiàn)；可能MS(possible MS)：不完全符合標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑MS；非MS(not M

6、S)：在隨訪和評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷。,2010年McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn),兒童MS,95％的兒童MS為RRMS80％兒童MS與成人MS特點(diǎn)相似，其MRI相關(guān)空間多發(fā)、時(shí) 間多發(fā)標(biāo)準(zhǔn)同樣適用；15％～20％兒童MS，尤其是小于11歲的兒童，疾病首次發(fā)作類似于急性腦病或ADEM過程10～15％的兒童MS可有長節(jié)段脊髓炎的表現(xiàn)推薦對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài) MRI隨訪，當(dāng)觀察到新增病變或觀察到2次臨床非 ADEM樣

7、發(fā)作方可診斷MS,臨床孤立綜合征(CIS):定義,指由單次發(fā)作的CNS炎性脫髓鞘事件組成的臨床綜合征。既可表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)炎、 腦干腦炎、脊髓炎或某個(gè)解剖部位受累后導(dǎo)致的臨床事件，亦可出現(xiàn)多部位同時(shí)受累的復(fù)合臨床表現(xiàn)。常見的有視力下降、肢體麻木、無力、尿便障礙等；病變表現(xiàn)為時(shí)間上的孤立，癥狀持續(xù)≥24 h,CIS與MS的關(guān)系,>50%的CIS患者最終發(fā)展為MS，有如下特點(diǎn)的CIS易演變?yōu)镸S①運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累者；②發(fā)病時(shí)單

8、側(cè)視神經(jīng)炎(特別是伴有疼痛者)，局灶性脊髓炎(特別是伴有Lhermitte征)，夸大的疼痛、痛性痙攣、麻木以及束帶感等感覺異常者；③局限性腦干、小腦炎，有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)者；④MRI示顱內(nèi)多發(fā)病變者。CSF寡克隆區(qū)帶、IgG合成率、血清MBP-Ab和髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體等指標(biāo)對(duì)CIS診斷有一定參考意義。CIS的臨床表現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)預(yù)后良好者：只有感覺癥 狀，臨床癥狀完全緩解，5年后仍沒有活動(dòng)障礙，MRI 正常。

9、預(yù)后較差者：多病變，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累，不完全緩解，有大病變者,MS鑒別診斷,MS的治療,(1)急性期治療；(2)疾病修正治療；(3) 對(duì)癥治療；(4)康復(fù)治療。,MS急性期治療,治療目標(biāo)：減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。適應(yīng)證：有客觀神經(jīng)缺損證據(jù)的功能殘疾癥狀主要藥物及用法糖皮質(zhì)激素：一線治療。血漿置換：二線治療 (D級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）。IVIG：缺乏有效證據(jù)，用于妊娠或哺乳期婦女不能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的成人

10、患者或?qū)に刂委煙o效的兒童患者。推薦用法：靜脈滴注0.4g/kg/d，5d為1個(gè)療程。無效，則不建議再用，有療效但療效不是特別滿意，可繼續(xù)qw，連用3～4周。注意鑒別假復(fù)發(fā)。,MS急性期治療：糖皮質(zhì)激素,治療期內(nèi)能促進(jìn)急性發(fā)病的MS患者神經(jīng)功能恢復(fù) (I級(jí)推薦)，但延長用藥對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)無長期獲益(Ⅱ級(jí)推薦)。治療原則：大劑量， 短療程。常見不良反應(yīng)包括電解質(zhì)紊亂，血糖、血壓、血脂異常，上消化道出 血，骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。

11、,MS急性期治療：糖皮質(zhì)激素,推薦方法：大劑量甲潑尼龍沖擊治療(A級(jí)證據(jù)，I級(jí)推薦)成人：臨床常用2種方案：a．病情較輕者：1 g/d開始，靜脈滴注3～4 h，共 3～5d，如臨床神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)可直接停用，如疾病仍進(jìn)展則轉(zhuǎn)為階梯減量方法。b．病情嚴(yán)重者：1 g/d開始，靜脈滴注3～4 h，共3～5d，此后劑量階梯依次減半，每個(gè)劑量用2～3d，至120mg以下，改為口服60～80mg，qd，每個(gè)劑量2- 3d，繼續(xù)階梯依次減

12、半，直至減停，原則上總療程不超過3～4周。c．若在減量的過程中病情明確再次加重或出現(xiàn)新的體征和(或)出現(xiàn)新的MRI病變，可再次甲潑尼龍沖擊治療或改用二線治療。兒童20 ～30 mg/kg/d，靜脈滴注3～4 h，qd，共5d，癥狀完全緩解者，可直接停用，否則可繼續(xù)給予口服潑尼松，1mg/kg/d，每2天減5 mg， 直至停用?？诜に販p量過程中，若出現(xiàn)新發(fā)癥狀，可再次甲潑尼龍沖擊治療或給予1個(gè)療程靜脈大劑量免疫球蛋白治療(IVI

13、G)。,MS緩解期治療,治療目標(biāo)：控制疾病進(jìn)展。推薦使用疾病修正治療(DMT)。主要藥物：美國FDA批準(zhǔn)上市的DMT藥物有10種。中國目前批準(zhǔn)上市的有：倍泰龍(Betaseron)和利比(Rebif)。治療策略對(duì)RRMS首選一線治療藥物一線治療藥物療效不理想的RRMS和伴有復(fù)發(fā)過程的SPMS及PRMS可采用二線治療二線治療仍無效者，可選用三線治療。對(duì)PPMS目前尚無有效治療。治療評(píng)價(jià)治療無效：在正規(guī)DMT過程中，疾病出現(xiàn)

14、頻繁復(fù)發(fā)或病情惡化(>3次/年)，EDSS評(píng)分增加≥1分/年或顱內(nèi)活動(dòng)病變數(shù)量較前明顯增加。評(píng)價(jià)治療失敗的最短治療時(shí)間：6～12M。,MS緩解期治療：DMT,β-干擾素：一線治療藥物推薦意見：① 可降低RRMS和可能發(fā)展為MS的高危CIS患者的臨床發(fā)作和MRI發(fā)作 (I級(jí)推薦)。② 可減少M(fèi)S患者的T2病灶容積和延緩殘疾進(jìn)展（ Ⅱ級(jí)推薦)。③適應(yīng)癥：有可能發(fā)展為MS的高危CIS；已確診的RRMS；仍有復(fù)發(fā)的SPMS

15、患者 (I級(jí)推薦)。 ④對(duì)臨床無復(fù)發(fā)的SPMS患者的療效不確定 (Ⅳ級(jí)推薦)。治療原則：早期、序貫、長期。,MS緩解期治療：DMT,米托蒽醌(mitoxantrone)：三線治療藥物，第一個(gè)被FDA批準(zhǔn)的治療MS的免疫抑制劑環(huán)磷酰胺：三線治療藥物，可用于<40歲的早期進(jìn)展型(進(jìn)展時(shí)間<1年)的MS患者,MS緩解期治療： β-干擾素,推薦用法①倍泰龍：推薦劑量250µg，ih，qod。起始劑量62.5

16、81;g ，ih， qod ，每注射2次后，增加62.5µg ，直至推薦劑量。②利比：推薦劑量44µg ，ih，tiw。起始劑量22µg ，ih，tiw/2w，后加量至推薦劑量。常見不良反應(yīng)及處理①注射部位反應(yīng)： 常見，甚至可引起注射局部壞死。②流感樣癥狀：常見于首次注射或增加劑量時(shí)。③無癥狀肝功能異常：注意定期監(jiān)測肝功能。④其他：少數(shù)可出現(xiàn)WBC減少和甲功異常，用藥的前6個(gè)月每月檢查。,MS

17、緩解期治療：米托蒽醌,推薦意見：可以減少RRMS患者的復(fù)發(fā)率(II級(jí)推薦)；延緩RRMS、 SPMS和PRMS患者的疾病進(jìn)展(Ⅲ級(jí)推薦)。建議用于快速進(jìn)展、其他治療無效的患者(II級(jí)推薦)。推薦用法：8～12mg/m2，iv，q3m，終身總累積劑量≯104mg/m2 ，療程≯2年。主要不良反應(yīng)：心臟毒性和白血病。2010年一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示應(yīng)用米托蒽醌治療，心臟收縮功能障礙、心力衰竭和急性白血病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為12％、 0.

18、4％和0.8％。注意監(jiān)測其心臟毒性，每次注射前應(yīng)檢測LVEF，若LVEF<50或較前顯著下降，應(yīng)停用。心臟毒性有遲發(fā)效應(yīng)，治療結(jié)束后，也應(yīng)定期監(jiān)測LVEF。,MS緩解期治療：環(huán)磷酰胺,推薦意見研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺沖擊治療不能改變進(jìn)展型MS的病程(11級(jí)推薦)。環(huán)磷酰胺沖擊加強(qiáng)化治療可能對(duì)年輕的進(jìn)展型MS患者有一定療效(Ⅳ級(jí)推薦)。推薦用法：400mg/2周，靜脈滴注，6～12次鞏固治療，總劑量不超過10 g。主要不良反應(yīng)

19、惡心、嘔 吐、感染、脫發(fā)、性腺抑制、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎。每次治療前應(yīng)行尿常規(guī)檢查， 若出現(xiàn)出血性膀胱炎，可適當(dāng)延長用藥間隔。,MS治療：DMT藥物,MS治療：對(duì)癥治療,痛性痙攣：卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬。慢性疼痛、感覺異常：阿米替林、普瑞巴林、SNRI及NaSSA類藥物。抑郁焦慮：SSRI、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。乏力、疲勞：莫達(dá)非尼、金剛烷胺。震顫：鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。膀胱直腸功

20、能障礙：配合藥物治療或借助導(dǎo)尿等性功能障礙：可應(yīng)用改善性功能藥物等認(rèn)知障礙：可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。,MS治療：康復(fù)治療及生活指導(dǎo),功能康復(fù)訓(xùn)練。宣教指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、早期治療的必要性，合理交代病情及預(yù)后增加患者治療疾病的信心，提高治療的依從性。在遺傳、婚姻、妊娠、飲食、心理及用藥等生活的各個(gè)方面提供合理建議，包括避免預(yù)防接種，避免過熱的熱水澡、強(qiáng)烈陽光下高溫暴曬，保持心情愉快，不吸煙，作息規(guī)律，適量運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充維生素D等。,謝