簡(jiǎn)介：UNIT11、SOMEFACTSTHATMAYLEADTOTHECOMPLAINTNEURONOVERLOADPATIENTSHIGHEXPECTATIONSMISTRUSTMISUNDERSTINGBETWEENTHEPATIENTTHEDOCT2、MRSOSIO’SCONDITIONA56YEAROLDWOMANSOMEWHATOVERWEIGHTREASONABLYWELLCONTROLLEDDIABETESHYPERTENSIONCHOLESTEROLONTHEHIGHSIDEWITHOUTANYMEDICATIONSFITNOTENOUGHEXERCISESSHESHOULDTAKEHERBONESALITTLETHINONHERLASTDEXASCAN3、GOODTHINGSBLOODTESTSDONEGLUCOSEALITTLEBETTERHERBLOODPRESSUREALITTLEBETTERBUTNOTSOGREATBADTHINGSCHOLESTEROLNOTSOGREATHERWEIGHTALITTLEUPHERBONESALITTLETHINONHERLASTDEXASCAN44、THESITUATIONTHEAUTHWASINAMODERATESTATEOFPANICJUGGLINGSOMANYTHOUGHTSABOUTMRSOSIO’SCONDITIONSTRYINGTORESOLVETHEMALLBEFETHECLOCKRANDOWN7X535THOUGHTS10PATIENTSTHATAFTERNOON35X10350THOUGHTS5RESIDENTSUNDERTHEAUTHSSUPERVISION4PATIENTSSEENBYEACHRESIDENT10THOUGHTSATLEASTGENERATEDFROMEACHPATIENT5X4X10ANTHER200THOUGHTS350200550THOUGHTSTOBEHLEDINTOTALIFTHEDOCTDOESAGOODJOBJUGGLING98OFTHETIMETHATSTILLLEAVESABOUT10THOUGHTSTHATMIGHTGETLOSTINTHEPROCESS7、POSSIBLESOLUTIONSCOMPUTERGENERATEDREMINDERSCASEMANAGERSANCILLARYSERVICESTHESIMPLESTSOLUTIONTIME

簡(jiǎn)介：國(guó)內(nèi)外災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的現(xiàn)狀解放軍解放軍306306醫(yī)院醫(yī)院岳茂興岳茂興當(dāng)今世界災(zāi)害頻發(fā)，我們應(yīng)該怎么辦首先我們要回顧百年的巨災(zāi)，來矚目未來的安全是非常非常重要的。像2004年12月26號(hào)印度洋大海嘯導(dǎo)致了225萬人的喪生；2004年我國(guó)多數(shù)省份暴發(fā)了非典，造成了全國(guó)乃至世界性的恐慌，我國(guó)在2008年5月12日汶川大地震當(dāng)中也造成了重大的傷亡和損失；2010年1月12日海地大地震又導(dǎo)致了20余萬人的死亡，2011年的3月11號(hào)日本東北部海域發(fā)生的9級(jí)特大地震并引發(fā)海嘯及核電站的泄漏事故，已造成上萬的人死亡。這都是自然災(zāi)害一次又一次的為我們敲響了警鐘并留下了沉重的思考。而震驚世界的“911”事件以及其它的恐怖事件，這是人為災(zāi)害給人類帶來的陰影。災(zāi)害一般可以分為兩類一類是自然災(zāi)害，另一類是人為的災(zāi)害。自然災(zāi)害包括天文災(zāi)害、氣象災(zāi)害、地質(zhì)災(zāi)害、地貌災(zāi)害、水文災(zāi)害、生物災(zāi)害、環(huán)境災(zāi)害等等。人為災(zāi)害主要包括有火災(zāi)、爆炸、交通事故、工傷事故、衛(wèi)生災(zāi)害、礦山事故、科技事故、戰(zhàn)爭(zhēng)及恐怖爆炸等等。當(dāng)前的災(zāi)害形勢(shì)給我們醫(yī)務(wù)工作者帶來了巨大的挑戰(zhàn)。同時(shí)也給我們?yōu)暮︶t(yī)學(xué)的快速發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇。所以我們要以創(chuàng)新的理念和思維去發(fā)展我們的災(zāi)害醫(yī)學(xué)事業(yè)，災(zāi)害醫(yī)學(xué)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要億萬群眾積極參與，需要專家學(xué)者發(fā)揮重要的作用。國(guó)內(nèi)外災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的現(xiàn)狀與進(jìn)展是怎么樣的現(xiàn)代救援醫(yī)學(xué)的定義是什么現(xiàn)代救援醫(yī)學(xué)是指研究現(xiàn)代社會(huì)在醫(yī)院外環(huán)境中發(fā)生的各種危重急癥、意外災(zāi)害事故，去及時(shí)組織救護(hù)力量，在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)個(gè)體或群體實(shí)施及時(shí)有效的救援、救護(hù)，進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)處理。并在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下的情況下，采用現(xiàn)代的交通工具，將傷病人運(yùn)至醫(yī)院，接受進(jìn)一步的全面的救治的一門科學(xué)。這就是現(xiàn)代救援醫(yī)學(xué)。救援醫(yī)學(xué)的目的是“挽救生命、減輕傷殘；維護(hù)人類健康、爭(zhēng)取可持續(xù)發(fā)展”。為所有人提供免費(fèi)的緊急醫(yī)療救護(hù)服務(wù)。英國(guó)的院前急救網(wǎng)絡(luò)體系在世界上是比較先進(jìn)的而且是完善的。英國(guó)院前的空中急救中心有兩個(gè)，一個(gè)是在倫敦，另一個(gè)在英格蘭的中部伯明瀚。由于有了這種救護(hù)，所以在創(chuàng)傷的患者的死亡率下降了50。因此它的速度快了，所以搶救的成功率也就高了。德國(guó)擁有目前世界上最密集的院前急救網(wǎng)絡(luò)。它的高效率是急救醫(yī)療服務(wù)體系的最大特點(diǎn)，德國(guó)的院前急救服務(wù)是以醫(yī)生趕往事發(fā)地點(diǎn)提供專業(yè)救治為主導(dǎo)，并有輔助急救人員及大眾參與的全國(guó)性的服務(wù)。綜上所述，國(guó)際上現(xiàn)在的醫(yī)療急救模式大致有這兩種，即英美模式和法德模式。英美模式主要它的急診方式是“把傷病員快速的送到醫(yī)院”，他們的觀點(diǎn)是把傷病員被送到以醫(yī)院為基礎(chǔ)的急診科從而得到更好的醫(yī)護(hù)。采用這種模式的有澳大利亞、加拿大、奧爾蘭、以色列、日本、新西蘭、菲律賓、韓國(guó)等等。法德模式它的主要的方式是“把醫(yī)院帶到傷病員的家中”，采取急救的手段多為救生和止痛。采用這種模式的有奧地利、比利時(shí)、芬蘭、挪威、波蘭、葡萄牙、俄羅斯、瑞士等等國(guó)家。所以綜合起來，英美模式是把傷病員快速的護(hù)送，法德模式是把急救前移。這兩種模式都有它的優(yōu)點(diǎn)，但是也存在它的不足，所以我們研究了國(guó)際上的現(xiàn)在的模式。結(jié)合他們的優(yōu)點(diǎn)，加上我們的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)建了信息化、網(wǎng)絡(luò)化、整體華、環(huán)環(huán)相扣的無縫隙連接的現(xiàn)場(chǎng)急救新模式。這個(gè)急救新模式的基金來源是由江蘇省衛(wèi)生廳社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目、常州市社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目等組成。它主要的研究項(xiàng)目是采用現(xiàn)代的科技加上技能的培訓(xùn)把它形成一個(gè)系統(tǒng)工程，這個(gè)系統(tǒng)工程包括這些內(nèi)容，有無線的預(yù)告知系統(tǒng)、會(huì)診系統(tǒng)、無線通信系統(tǒng)，有為重傷情的控制系統(tǒng)、途中的不間斷的治療，有基本的急診技能培訓(xùn)，醫(yī)院內(nèi)的整體化的救治組成。這樣形成一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的無縫隙連接的現(xiàn)場(chǎng)救治的模式，突出一個(gè)“快”字。它的關(guān)鍵技術(shù)是這樣的，就是采取集成的創(chuàng)新技術(shù)，用在病人的急救當(dāng)中。首先，首創(chuàng)了“流動(dòng)便攜式ICU病房”，研制“流動(dòng)便攜式ICU急救車”。它的急救車上

簡(jiǎn)介：外科護(hù)理技術(shù)外科護(hù)理技術(shù)一、手一、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)區(qū)皮膚準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備（SURGERYSKINPREPARATION）是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)，包括剃除毛發(fā)、清潔手術(shù)區(qū)皮膚。擇期手術(shù)患者，當(dāng)醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前1D為患者備皮；急癥手術(shù)患者應(yīng)立即備皮。一般患者在換藥室內(nèi)備皮，臥床患者用屏風(fēng)遮擋后，在病室床上備皮。【目的】清除皮膚上的污垢、毛發(fā)，利于消毒，預(yù)防術(shù)后切口感染。【評(píng)估】1患者的病情和手術(shù)部位。2皮膚準(zhǔn)備范圍，有無感染或皮膚病。3患者的心理狀態(tài)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)了解及配合程度?！緶?zhǔn)備】1操作者準(zhǔn)備（1）護(hù)士素質(zhì)衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。（2）洗手、戴口罩。2患者準(zhǔn)備向患者家屬解釋備皮的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作、有安全感。3用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)放安全剃刀、彎盤、換藥碗（20肥皂液）、軟毛刷、紗布、繃帶、棉簽、75乙醇溶液、汽油、手電筒、治療巾、臉盆（盛溫水）、毛巾等。4環(huán)境準(zhǔn)備將患者移至換藥室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者，如需在病房備皮需用屏風(fēng)遮擋。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全?！緦?shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1備齊用物推之床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2關(guān)門窗、圍屏風(fēng)，暴露備皮部位◆注意保暖、照明3鋪巾◆保護(hù)床單位4剃除毛發(fā)◆用肥皂水紗布涂局部皮膚◆一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛◆刀架與皮膚呈45度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā)5清潔皮膚◆用溫水毛巾擦凈皮膚◆臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈6檢查◆用手電筒照射，在水平視線上，是否剃凈，皮膚有無刮傷7整理◆取出治療巾，整理患者衣服和床單位，幫助患者取舒適臥位8清理用物9洗手、記錄【注意事項(xiàng)】1備皮應(yīng)按順序，自上而下，避免出現(xiàn)盲區(qū)。并應(yīng)順行剃除毛發(fā)，用力均勻，動(dòng)作輕柔，以免損傷毛囊。2隨時(shí)清除刀內(nèi)毛發(fā)，以免影響刀片銳利。操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、操作時(shí)間合適5護(hù)士素質(zhì)護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。溝通得體有效5總分總分100二、二、換藥換藥（拆（拆線）技）技術(shù)換藥（TRADESZHEMEDICINE）也稱敷料更換，是為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預(yù)防、控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合?！灸康摹?觀察傷口變化，了解傷口愈合情況。2清潔傷口分泌物、除去壞死組織促進(jìn)傷口愈合。3保持引流通暢，控制感染?！驹u(píng)估】1核對(duì)醫(yī)囑核對(duì)患者姓名、床號(hào)、手術(shù)部位及傷口情況。2患者的評(píng)估（1）全身情況病情、手術(shù)種類，術(shù)后恢復(fù)情況，是否可以下床活動(dòng)。（2）局部情況傷口敷料是否干燥，有無滲血、滲液，傷口大小、深度、有無引流物。（3）心理狀態(tài)及認(rèn)知情況有無緊張、焦慮、恐懼感，理解能力與合作程度。是否了解換藥的作用。3環(huán)境評(píng)估清潔、干燥、明亮，符合換藥條件。4操作者自我評(píng)估了解患者病情，熟悉換藥操作的基本要求?！緶?zhǔn)備】1環(huán)境準(zhǔn)備換藥前半小時(shí)內(nèi)不可鋪床及打掃。2患者準(zhǔn)備向患者家屬解釋換藥的目的和注意事項(xiàng)，使患者愿意合作、有安全感。將患者移至換藥室，關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者，如需在病房換藥需用屏風(fēng)遮擋。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。3操作者準(zhǔn)備（1）個(gè)人準(zhǔn)備衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)范，展示出護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。（2）安排換藥順序應(yīng)先換無菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口。傳染性傷口應(yīng)有專人負(fù)責(zé)換藥。（3）洗手、戴口罩。4用物準(zhǔn)備無菌換藥包、消毒棉球（02碘伏、75乙醇棉球數(shù)個(gè)）、無菌紗布數(shù)塊；有的傷口還需準(zhǔn)備引流物、探針等，彎盤1只，放置污染敷料。另備膠布、剪刀、棉簽、手套等。【實(shí)施】操作步驟要點(diǎn)說明1核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備并檢查用物2核對(duì)患者，告知目的，評(píng)估并指導(dǎo)患者

簡(jiǎn)介：1目錄一、換藥術(shù)2二、拆線5三、清創(chuàng)術(shù)8四、急救止血法9五、腹膜腔穿刺術(shù)10六、胃插管術(shù)12七、氣管切開術(shù)13八、胃腸減壓術(shù)15九、清創(chuàng)縫合術(shù)16十、胸腔閉式引流術(shù)19十一、骨牽引22十二、皮牽引23十三、石膏固定24十四、小夾板的制作和應(yīng)用25十五、外固定架技術(shù)28十六、內(nèi)固定技術(shù)29十七、關(guān)節(jié)穿刺及引流31十八、局部注射療法323理。清潔傷口由內(nèi)向外回字型消毒，污染傷口應(yīng)由外向內(nèi)消毒2遍，范圍≥15CM。有壞死組織或異物的應(yīng)進(jìn)行清理。清理后再消毒2遍。5創(chuàng)面處理完畢，覆蓋無菌干紗布，膠布粘貼固定。創(chuàng)面大，滲液多的創(chuàng)口，可加用棉墊，必要時(shí)用引流物，若膠布不易固定時(shí)須用繃帶或頭套包扎。6協(xié)助患者整理衣物。7分類處理醫(yī)療廢物，污染的紗布、敷料應(yīng)放入污物桶或彎盤，按感染性醫(yī)療廢物處理。不得與生活垃圾混放；尖銳器具放在利器盒，不得將損傷性的醫(yī)療廢物與一般醫(yī)療廢物混放。未使用的已開包裝的棉球、紗塊等不得放入無菌柜內(nèi)再次使用。8摘去口罩及帽子置于醫(yī)療廢物桶，按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生?！拘g(shù)后處理】告知注意事項(xiàng)1術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，35天后第一次換藥。2感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。3新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次。4嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)。5橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除?！咀⒁馐马?xiàng)】1在換藥過程中兩把換藥鑷要保持其中一把始終處于相對(duì)的無菌狀態(tài)，不可污凈不分，隨意亂用。用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。

簡(jiǎn)介：多學(xué)科合作快速康復(fù)外科工作模式在手術(shù)室的護(hù)理實(shí)踐,汕頭市第二人民醫(yī)院黃麗云,,,快速康復(fù)外科,快速康復(fù)外科（ENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERY，ERAS）是指在圍術(shù)期間通過應(yīng)用綜合多學(xué)科管理的方法，有效、合理、適度地改良一系列常規(guī)治療措施。,丹麥哥本哈根大學(xué)KEHLET教授于1997年提出ERAS，被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父,發(fā)展歷程,2015年中國(guó)成立第一個(gè)ERAS協(xié)作組20157月南京召開第一屆全國(guó)ERAS大會(huì)2016年3月12日,中國(guó)第一個(gè)“加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)”在杭州成立,國(guó)內(nèi)發(fā)展,減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),減少患者術(shù)后并發(fā)癥,加快患者術(shù)后的恢復(fù),縮短住院總時(shí)間,減少住院總費(fèi)用,提高術(shù)后患者生命質(zhì)量,目的,快速康復(fù)外科的理念核心,減輕術(shù)中機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo),減輕患者心理及機(jī)體的損傷,ERAS對(duì)護(hù)理的作用,,滿足優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求,延伸護(hù)理工作的內(nèi)涵,促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展,ERAS的實(shí)施,ERAS的實(shí)施,,成立快速康復(fù)小組,全科成員學(xué)習(xí)關(guān)于快速康復(fù)外科理念在手術(shù)室的護(hù)理措施,快速康復(fù)小組成員加強(qiáng)日常工作的指導(dǎo)和落實(shí),快速康復(fù)小組成員加強(qiáng)日常工作的總結(jié)、治療收集及數(shù)據(jù)分析,,,,ERAS在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用,,實(shí)施手術(shù)醫(yī)生器械個(gè)性化配置,醫(yī)護(hù)一體化，實(shí)現(xiàn)ERAS在麻醉中的應(yīng)用,加強(qiáng)與病房的交流與溝通，為共同實(shí)現(xiàn)ERAS目標(biāo),組織病房專業(yè)組長(zhǎng)參觀部分?？埔呻y手術(shù),,,,ERAS在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用,ERAS理念在手術(shù)室護(hù)理的措施,,,,,術(shù)前,術(shù)前訪視,優(yōu)化術(shù)前身體狀況,術(shù)前口服碳水化合物,術(shù)前禁食要求,術(shù)前訪視,,術(shù)前宣教手術(shù)方式、麻醉方式快速康復(fù)內(nèi)容,術(shù)前評(píng)估了解患者病情術(shù)前準(zhǔn)備患者心理狀態(tài),,,優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況,,戒煙戒酒,狀態(tài)優(yōu)化,增強(qiáng)體育鍛煉,術(shù)前口服碳水化合物,,,,,術(shù)前2H給予口服125碳水化合物,減輕術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài),不增加術(shù)中誤吸及返流的危險(xiǎn),減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率,減少手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng),術(shù)前禁食時(shí)間,,,美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)對(duì)禁食時(shí)間的推薦,,,ERAS理念在手術(shù)室護(hù)理的措施,術(shù)中,麻醉管理,,體溫管理,皮膚管理,感染預(yù)防,手術(shù)器械管理,,,,,,,麻醉管理,配合麻醉醫(yī)生做好疼痛預(yù)防神經(jīng)阻滯麻醉硬膜外腔阻滯麻醉手術(shù)切口局部浸潤(rùn)麻醉,如果區(qū)域麻醉能夠滿足手術(shù)需要，盡量不選擇全麻,術(shù)中體溫管理,術(shù)中低體溫危害,傷口感染率,,心血管并發(fā)癥,凝血功能障礙,延遲恢復(fù),代謝性酸中毒,,,,,低體溫的預(yù)防,提高手術(shù)室環(huán)境溫度病人入室前30分鐘將室溫設(shè)置成2325°C，濕度5060患者非手術(shù)部位的保暖術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，應(yīng)用暖風(fēng)機(jī)、復(fù)溫毯和保溫被等防止體溫減低,術(shù)中體溫管理,低體溫的預(yù)防,液體加溫術(shù)中輸入液體采用液體加溫器控制在37℃～38℃術(shù)中沖洗液常規(guī)放于恒溫箱內(nèi)，沖洗液維持在３６－３８℃左右,術(shù)中體溫管理,術(shù)中皮膚的管理,患者入室前備好皮膚保護(hù)的用物檢查患者皮膚有無帶入壓瘡預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生，杜絕非計(jì)劃性壓瘡的發(fā)生,感染預(yù)防抗生素的使用,預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮3060分鐘單劑量的方式使用。,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,,,手術(shù)器械管理,外科手術(shù)基礎(chǔ)器械專科化?？茖Ｈ似餍祩€(gè)性化的配置,,術(shù)后疼痛管理,術(shù)后早期活動(dòng),術(shù)后早期禁食,術(shù)后,ERAS理念在手術(shù)室護(hù)理的措施,術(shù)后疼痛管理,術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。,胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）是腹部大手術(shù)提供術(shù)后鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)方法區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥在切口部位的封閉阿片類藥物和非甾體鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合使用,多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)后早期活動(dòng),術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害,,胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強(qiáng)度下降肺功能萎縮組織氧合下降血栓栓塞,術(shù)后早期活動(dòng)床上活動(dòng)，床邊活動(dòng)，站立，室內(nèi)活動(dòng)，戶外鍛煉（因人而已，因手術(shù)而異）,術(shù)后早期進(jìn)食,刺激腸蠕動(dòng)，防止腸梗阻鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,,,小結(jié),ERAS是一種理念而非程序ERAS需要多學(xué)科理念轉(zhuǎn)變ERAS只有起點(diǎn)而沒有終點(diǎn),THANKYOU,

簡(jiǎn)介：外科重癥監(jiān)測(cè)與治療,外科教研室,目的與要求,掌握急性呼吸、循環(huán)衰竭的表現(xiàn)與診斷呼吸循環(huán)支持的基本方法氧治療、容量治療熟悉機(jī)械通氣的適應(yīng)癥及常用通氣模式呼吸器的調(diào)設(shè)與參數(shù)設(shè)置了解呼吸器撤離及其標(biāo)準(zhǔn)呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥及防治,重點(diǎn)與難點(diǎn),重點(diǎn)圍術(shù)期外科常見危重癥的病理生理與病情評(píng)估外科重癥的診斷與基本處理方法難點(diǎn)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)理論和臨床操作呼吸循環(huán)支持的內(nèi)容與方法,生命美好，燦爛,生命繁花似錦，春意盎然,生命頑強(qiáng)、拼搏,但生命也會(huì)被擊倒,生命甚至是脆弱的,脆弱的生命,挽救生命外科重癥監(jiān)測(cè)與治療,什么是外科重癥,病例介紹（1）,患者，男，71歲，以往體健。9746突發(fā)胃穿孔全麻下剖腹發(fā)現(xiàn)是胃癌穿孔，予胃大部切除手術(shù)順利，術(shù)畢清醒拔管2130回病房后血壓尚好，但SPO2鼻管吸氧下為9223時(shí)SPO2為78，突然呼吸心跳驟停緊急心肺復(fù)蘇，5MIN后復(fù)跳，血?dú)馐緡?yán)重低氧血癥涉及肺、心臟,患者48歲，診斷為晚期肝癌。積極作了右半肝切除術(shù)，為極量切肝。術(shù)后早期恢復(fù)尚可，10天出院。但2月后死于肝功能衰竭。涉及肝,病例介紹3,男，49歲，診斷膽管癌、梗阻性黃疸于97年11月13日行根治術(shù)，手術(shù)尚順利術(shù)后呼吸困難逐漸加重、低氧血癥、尿少，全身浮腫，肌酐尿素氮大幅增高累及器官肝、肺、腎,外科重癥,發(fā)生在圍術(shù)期，由創(chuàng)傷、手術(shù)或處理失當(dāng)引發(fā)的重要器官或系統(tǒng)功能障礙1創(chuàng)傷車禍、工傷、斗毆2手術(shù)骨關(guān)節(jié)、心血管外科、腫瘤,重癥的危險(xiǎn)性在哪里,器官功能障礙→衰竭→死亡,監(jiān)測(cè)什么呼吸、循環(huán)功能血液、肝腎功能為了什么掌握病情，指導(dǎo)治療，評(píng)估預(yù)后,何謂監(jiān)測(cè)治療,直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),（一）循環(huán)功能監(jiān)測(cè),循環(huán)功能監(jiān)測(cè),多功能監(jiān)護(hù)儀,1動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),意義實(shí)時(shí)、連續(xù)了解循環(huán)血壓,動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),橈動(dòng)脈穿刺,連接壓力傳感器,顯示動(dòng)脈壓力波形和數(shù)值,2中心靜脈壓監(jiān)測(cè),意義反映循環(huán)容量和心功能,CV穿刺方法,導(dǎo)管置入,3漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè),SWANGANZ導(dǎo)管歷史和現(xiàn)狀,1970年進(jìn)入臨床USA每年售出150萬根導(dǎo)管,置入導(dǎo)入鞘,置入漂浮導(dǎo)管,漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)原理,心排血量測(cè)定,循環(huán)參數(shù),心功能參數(shù)心排血量（CO）心臟指數(shù)CI每搏指數(shù)SI左室作功LVWI左室每搏功LVSWI右室作功RVWI右室每搏功RVSWI,前負(fù)荷參數(shù)右房壓RAP肺毛楔壓PCWP后負(fù)荷參數(shù)肺血管阻力PVRI肺循環(huán)總阻力PTRI體循環(huán)阻力SVRI,按血流動(dòng)力特征對(duì)外科休克分類,血容量不足低血容量休克血管功能失常分布性休克心功能不全心源性休克血流通路受阻梗阻性休克,注↑高于正常，一正常，↓低于正常，＝兩者相等，＞前者大于后者，RAP右心房壓力，PADP肺動(dòng)脈舒張壓,二呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè),呼吸動(dòng)力外呼吸通氣效果內(nèi)呼吸（血?dú)夥治觯┪锢碚飨笮夭空掌嗡?呼吸動(dòng)力監(jiān)測(cè),物理征象,胸部照片肺水監(jiān)測(cè),血?dú)夥治?PACO2PAO2SAO2PAAO2CAO2PAO2/FIO2,（三）肝功能,酶譜（SGPT）血漿膽紅素白蛋白，球蛋白,（四）腎功能,尿量每H及24H尿量尿比重、PH值血肌酐和尿素氮含量,（五）胃腸功能,腹脹、腹痛腸鳴音，腸麻痹胃腸出血腹水排氣排便,（六）血液系統(tǒng),紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)凝血功能及凝血因子纖溶活性,（七）其他,血糖水、電解質(zhì),（一）病情作判斷與評(píng)估,怎樣通過監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療,單個(gè)器官或系統(tǒng)的判斷評(píng)估,全身發(fā)熱程度（40℃，WBC增高）呼吸肺部炎癥、呼吸促、低血氧程度心功呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力肝功GPT和黃疸程度腎功尿量、肌酐尿素氮情況,多器官病變病情復(fù)雜，怎樣評(píng)估,評(píng)分系統(tǒng),APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)ACUTEPHYSIOLOGYANDCHRONICHEALTHEVALUATION治療評(píng)分系統(tǒng)TISSTHERAPEUTICINTERVENTIONSCORINGSYSTEM,,A急性生理異常共12項(xiàng)參數(shù)B年齡評(píng)分分5個(gè)年齡段C既往健康狀況器官或系統(tǒng)疾病,APACHEⅡ的三部分,A、生理評(píng)分,30次/分,窘迫感、煩躁不安低氧血癥PAO260MMHG，氧合指數(shù)PAO2/FIO2200，PACO2早期35MMHG,后期增高,五治療1呼吸支持,初期面罩持續(xù)氣道正壓通氣復(fù)張肺泡進(jìn)展期氣管插管PEEP或IMV，恢復(fù)肺泡和功能殘氣量短時(shí)高FIO2，糾正低氧血癥,2循環(huán)功能支持,血容量補(bǔ)充補(bǔ)充膠體，控制水分心功能支持正性藥物，Β阻滯藥血管功能調(diào)整調(diào)整前后負(fù)荷,3控制炎癥,控制感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果減輕炎癥反應(yīng)腺皮質(zhì)激素,TNFA抗體和己酮可可堿改善肺泡功能肺表面活性物質(zhì)霧化吸入改善微循環(huán)及肺水腫PGE1，PGI2，NO,,CTSCANOFA53YROLDPATIENTWITH“DIFFUSE”ARDSCAUSEDBYPNEUMOCYSTISCARINIITHEFRCIS273ML,ANDTHELUNGTISSUEVOLUMEIS1404MLNORMAL,800–1000MLALOWERINFLECTIONPOINTISPRESENTONTHEPVCURVEAT12CMH2O,ANDTHESLOPEIS32ML/CMH2OAPEEPOF17CMH2OINDUCEDALUNGRECRUITMENTOF821MLWITHOUTANYDETECTABLEPULMONARYOVERINFLATIONCRITICALCAREMEDICINE2003314SUPPLEMENTS285S295,50YROLDPATIENTWITH“LOBAR”ARDSCAUSEDBYASPIRATIONPNEUMONIASECONDARYTOADENTALCELLULITISFRCIS725ML,ANDLUNGTISSUEVOLUMEIS1486MLNORMALVALUES,800–1000MLONTHEPVCURVE,THELOWERINFLECTIONPOINTISAT4CMH2O,ANDTHESLOPEIS42ML/CMH2OAPEEPOF10CMH2OINDUCEDALUNGRECRUITMENTOF275ML,ASSOCIATEDWITHALUNGOVERINFLATIONOF187MLCRITICALCAREMEDICINE2003314SUPPLEMENTS285S295,CTSCANSOBTAINEDINA74YROLDPATIENTWITH“PATCHY”ARDSCAUSEDBYSEVEREBRONCHOPNEUMONIATHEFRCIS1486ML,ANDTHELUNGTISSUEVOLUMEIS1423MLNORMAL,800–1000MLONTHEPVCURVE,THELOWERINFLECTIONPOINTISAT8CMH2O,ANDTHESLOPEIS46ML/CMH2OAPEEPOF15CMH2OINDUCEDALUNGRECRUITMENTOF478ML,WITHALUNGOVERINFLATIONOF92MLCRITICALCAREMEDICINE2003314SUPPLEMENTS285S295,CTSCANOFA53YROLDPATIENTWITH“DIFFUSE”ARDSCAUSEDBYPNEUMOCYSTISCARINIITHEFRCIS273ML,ANDTHELUNGTISSUEVOLUMEIS1404MLNORMAL,800–1000MLALOWERINFLECTIONPOINTISPRESENTONTHEPVCURVEAT12CMH2O,ANDTHESLOPEIS32ML/CMH2OAPEEPOF17CMH2OINDUCEDALUNGRECRUITMENTOF821MLWITHOUTANYDETECTABLEPULMONARYOVERINFLATION,50YROLDPATIENTWITH“LOBAR”ARDSCAUSEDBYASPIRATIONPNEUMONIASECONDARYTOADENTALCELLULITISFRCIS725ML,ANDLUNGTISSUEVOLUMEIS1486MLNORMALVALUES,800–1000MLONTHEPVCURVE,THELOWERINFLECTIONPOINTISAT4CMH2O,ANDTHESLOPEIS42ML/CMH2OAPEEPOF10CMH2OINDUCEDALUNGRECRUITMENTOF275ML,ASSOCIATEDWITHALUNGOVERINFLATIONOF187ML,CTSCANSOBTAINEDINA74YROLDPATIENTWITH“PATCHY”ARDSCAUSEDBYSEVEREBRONCHOPNEUMONIATHEFRCIS1486ML,ANDTHELUNGTISSUEVOLUMEIS1423MLNORMAL,800–1000MLONTHEPVCURVE,THELOWERINFLECTIONPOINTISAT8CMH2O,ANDTHESLOPEIS46ML/CMH2OAPEEPOF15CMH2OINDUCEDALUNGRECRUITMENTOF478ML,WITHALUNGOVERINFLATIONOF92ML,,,,三、圍術(shù)期心功能不全,外科重癥病人中心功能不全很常見心衰可造成對(duì)病人生命威脅正確認(rèn)識(shí)與處理圍術(shù)期心衰十分重要,一圍術(shù)期影響心功能的因素,1心臟疾病2肺部和外科疾病3心臟負(fù)荷增加4其他心臟問題心律失常，心室順應(yīng)性降低，心室收縮不協(xié)調(diào),二心衰的血流動(dòng)力學(xué)改變,,1心排血量降低與臨床表現(xiàn),CI20時(shí)出現(xiàn)低灌注尤皮膚、胃腸、腎和腦表現(xiàn)蒼白，紫紺、少尿、神淡、昏迷CI18心源性休克,2心臟前負(fù)荷增加,主要原因心功能降低；血容量過多左室前負(fù)荷增加出現(xiàn)LVEDP、PCWP增高，肺郁血，呼吸費(fèi)力右心室前負(fù)荷增加出現(xiàn)RVEDP、RAP增高頸V怒張，肝腫大；肝頸回流征，外周郁血水腫,4后負(fù)荷增高,血管收縮維持血壓正?；蚱?，但脈壓減少外周血管阻力增加組織血流降低，供氧減少出現(xiàn)血壓下降提示病情嚴(yán)重,（三）心功能不全分類,1．發(fā)病緩急慢性心衰瓣膜、高心、冠心、肺心急性心衰心包填塞，血容量急增慢性急發(fā)圍術(shù)期常見2．高排或低排低心排性心衰各類心臟病及失血、梗阻高心排心衰甲亢，SIRS3左、右心或全心衰竭,（四）診斷,1．根據(jù)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查確立診斷2．圍術(shù)期外科病人主要根據(jù)器官灌注情況,（七）治療,治療要求糾正基礎(chǔ)病因及誘因控制心衰基本原則①減輕心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷②加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量③維持心肌供氧與耗氧平衡供氧冠脈血流和血液氧合狀態(tài)耗氧心肌收縮性、心率、前負(fù)荷及后負(fù)荷,治療措施一減輕心臟前負(fù)荷,應(yīng)用利尿劑速尿和利尿酸鈉使靜脈容量血管擴(kuò)張?jiān)黾逾c、水排出使升高的PCWP下降、前負(fù)荷減低PCWP降到15～18MMHG，對(duì)CO幾無影響降到15MMHG以下，可使CO減少左心衰并急性肺水腫首選速尿05～10MG／KG靜注利尿酸胃腸道反應(yīng)和耳毒性較明顯,下列情況可影響利尿效果①腎血流量與心排血量和灌注壓有關(guān)②血氯過低連續(xù)利尿未補(bǔ)氯者（堿中毒）③繼發(fā)醛固酮增加利尿后血容量驟減，腎素血管緊張素醛固酮活動(dòng)增加④其他肝硬化、應(yīng)激反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)不全注意利尿指征主要是CO降低合并肺或體循環(huán)郁血者僅有CO降低而無肺郁血者效差,治療措施一減輕心臟后負(fù)荷,心衰時(shí)外周血管反應(yīng)性收縮外周血管阻力（后負(fù)荷）增加心肌氧耗增加治療措施擴(kuò)血管藥對(duì)心梗、高壓心衰，比強(qiáng)心療效佳機(jī)制降低小動(dòng)脈阻力，減輕心臟后負(fù)荷，使心排血量增加尚可擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，減輕前負(fù)荷這種血液重新分布有利于改善肺郁血和體、肺循環(huán)狀況,應(yīng)用血管擴(kuò)張藥指征①正肌力和利尿療效不佳者②左室充盈壓或外周阻力明顯升高③伴有急性肺水腫者④不能耐受洋地黃者⑤急、慢性主動(dòng)脈或二尖瓣返流者因此，容量負(fù)荷過重、CO減低者適宜擴(kuò)血管治療僅有CO降低、容量負(fù)荷正常者則否,應(yīng)用血管擴(kuò)張藥注意問題,①凡前負(fù)荷不足PAWP15MMHG者，將使病情惡化②利尿、強(qiáng)心治療已使PAWP降至正常，擴(kuò)血管可使血壓下降并反射性心動(dòng)過速③心肌收縮功能正常但舒張順應(yīng)性降低者，血管擴(kuò)張藥可致低血壓④應(yīng)用血管擴(kuò)張藥須監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力，以指導(dǎo)合理給藥,3．加強(qiáng)心肌收縮功能,正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力增加心排血量降低PCWP,注意適應(yīng)于心衰CO降低或合并肺郁血者增加心肌收縮力時(shí)多使心肌耗氧增加急性心肌缺血病人慎用主要藥物去乙酰毛花甙丙、地高辛和兒茶酚胺類,表814具有正性肌力作用的常用藥物,腎上腺素受體激動(dòng)藥多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素異丙腎上腺素,磷酸二酯酶Ⅲ抑制藥安力農(nóng)和米力農(nóng)依諾昔酮維司力農(nóng)匹莫苯PIMOBENDANLEVOSIMENDANTOBORINONE,強(qiáng)心甙去乙酰毛花甙C地高辛毒毛花甙K,4．其它藥物,嗎啡心衰肺水腫常用藥物主要機(jī)制①擴(kuò)張周圍血管②輕微正性肌力作用③中樞鎮(zhèn)靜,嗎啡對(duì)心衰肺水腫作用降低PCWP增加心排血量緩解肺水腫的呼吸困難雖然可抑制呼吸，常規(guī)劑量不會(huì)造成呼吸衰竭和PACO2升高應(yīng)用注意劑量過大可致CO減少和血壓下降尤同時(shí)使用血管擴(kuò)張藥時(shí)必要時(shí)應(yīng)用心血管藥物支持呼吸和氧治療，提高PAO2和SAO2，改善急性肺水腫和氧合狀態(tài)。,病例介紹（1）,男，71歲，以往體健。97年4月6日上午突發(fā)劇烈腹痛，診斷胃穿孔急診剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃癌并發(fā)穿孔，予胃大部切除。手術(shù)順利，清醒拔除氣管導(dǎo)管后送回病房。術(shù)后血壓維持尚好，但SPO2偏低，鼻管吸氧下為92，并逐漸下降。晚上23時(shí)降低為78，并發(fā)呼吸心跳驟停，緊急搶救約5分鐘后心臟復(fù)蘇，動(dòng)脈血?dú)獬蕠?yán)重低氧問題低氧血癥的原因是什么心跳驟停的原因是什么下一步如何作處理,病例介紹（2）,女，78歲，慢性膽囊炎膽石癥，擬行膽囊切除，膽總管探查，T管引流術(shù)。慢性肺氣腫病史，術(shù)前反復(fù)發(fā)熱咳嗽，X線示右下肺炎癥。在異丙酚芬太尼維庫(kù)溴銨及異氟醚麻醉下完成手術(shù)。術(shù)畢初步清醒，自主呼吸，潮氣量250ML，經(jīng)導(dǎo)管吸氧SPO2可達(dá)99100，但吸空氣時(shí)70。聽診雙肺散在哮鳴音和小水泡音。問題SPO2不能維持的原因是什么根據(jù)介紹，可診斷為什么對(duì)此病例怎樣處理,病例介紹（3）,女，42歲。97年12月1日午飯后突感頭痛、頭暈，10分鐘內(nèi)迅即昏迷。約半小時(shí)后由醫(yī)護(hù)人員救護(hù)上車時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停。立即行胸外按壓和人工呼吸。復(fù)蘇后CT掃描發(fā)現(xiàn)腦室出血，急行右側(cè)腦室前角穿刺外引流術(shù)，并間斷腦室內(nèi)注入尿激酶。后出現(xiàn)微弱的自主呼吸，給予呼吸機(jī)人工呼吸。復(fù)查CT雙側(cè)腦室積血減少近消失，第3腦室前部積血也減少，但3腦室后部和第4腦室鑄型還存在。轉(zhuǎn)入SICU繼續(xù)治療問題心跳呼吸驟停的原因是什么病人轉(zhuǎn)入SICU治療的主要目的是什么,小結(jié),重癥監(jiān)測(cè)治療能力是現(xiàn)代醫(yī)院水平的標(biāo)志對(duì)重癥病人的生理的監(jiān)測(cè)、認(rèn)識(shí)及處理能力是醫(yī)生水平的標(biāo)志重癥病人的成功救治有賴各方面的努力,復(fù)習(xí)思考題,為什么圍術(shù)期重癥病人常常需要監(jiān)測(cè)呼吸和循環(huán)功能有哪些主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容呼吸循環(huán)支持的主要內(nèi)容有哪些,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：外科感染病人的護(hù)理NURSINGCAREOFPATIENTSWITHSURGICALINFECTION,教學(xué)內(nèi)容,1外科感染的概述定義、特點(diǎn)、處理原則2常見軟組織感染（癤、癰、急性蜂窩織炎、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎）3手部感染（甲溝炎、膿性指頭炎）4全身性感染5破傷風(fēng)6自學(xué)氣性壞疽,感染,外科感染SURGICALINFECTION,,指需要外科手術(shù)治療的感染性疾病或創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷及介入性診療操作后并發(fā)的感染,致病微生物侵入人體所引起的局部和全身性炎癥反應(yīng)的病理過程,一、外科感染定義,外科感染的特點(diǎn),1．多為多種細(xì)菌引起的混合感染。2．大部分病人有明顯的局部癥狀和體征；3感染常集中于局部，發(fā)展后可導(dǎo)致壞死、化膿，愈后形成瘢痕，影響功能。,二、外科感染分類（一）,按病菌種類和疾病性質(zhì)分為非特異性感染特異性感染,,,二、外科感染分類二）,按病變進(jìn)程分類,慢性感染,亞急性感染,急性感染,二、外科感染分類三）,二、外科感染分類四）,二、外科感染分類五）,三、外科感染病因,三、外科感染病因,四外科感染的結(jié)局,全身擴(kuò)散,轉(zhuǎn)化為慢性感染,,局限化膿腫,炎癥吸收消退,,,,,,,,,,,五、臨床表現(xiàn),1局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙2全身癥狀畏寒、發(fā)熱，頭痛、乏力、納差，呼吸、心跳加快等，嚴(yán)重者伴休克、多器官功能衰竭。3特異性表現(xiàn),六、輔助檢查,1實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增加。2影象學(xué)檢查,,淺表膿腫局部有波動(dòng)感,深部膿腫深壓痛,穿刺可抽出膿液,,,,,預(yù)防PREVENTION一、防止病原微生物侵入衛(wèi)生、創(chuàng)口處理二、增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力1、改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2、積極治療原有疾病3、有效的特異性免疫療法如破傷風(fēng)等4、合理使用抗菌藥三、切斷病原菌傳播環(huán)節(jié),六、處理原則,（一）局部1制動(dòng)、休息抬高患肢,2藥物外敷魚石脂軟膏、金黃散外敷。局部腫脹者50硫酸鎂溶液濕熱敷,3物理療法紅外線頻譜儀超短波理療,4膿腫形成切開引流（碘紡紗條、生理鹽水紗條、凡士林紗條）,六、處理原則,（二）全身應(yīng)用抗菌藥、清熱解毒類中藥支持療法加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、維持體液平衡對(duì)癥降溫、止痛、保暖,七、護(hù)理,1非手術(shù)治療者采取相應(yīng)的措施防止炎癥擴(kuò)散2手術(shù)治療者定期換藥,第二節(jié)淺部軟組織急性化膿性感染,淺部軟組織感染,是皮膚、皮下組織、淋巴管和淋巴結(jié)、肌間隙及其周圍的疏松結(jié)締組織間隙等軟組織的外科感染。,幾種常見的軟組織急性化膿性感染,癤癰蜂窩織炎淋巴管/結(jié)炎（丹毒）,,一、癤FURUNCLE,癤單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染致病菌金黃色葡萄球菌,初期為紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，后逐漸腫大，化膿后呈白色，破潰可見黃白色膿栓。,輔助檢查,血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高膿液細(xì)菌培養(yǎng),處理原則,早期25碘酊消毒，外敷魚石脂軟膏/玉露散局部理療熱敷、紅外線理療,處理原則,出現(xiàn)膿頭者，頂部涂石炭酸用針頭、刀尖剔除膿栓必要時(shí)切開引流,處理原則,注意休息選擇抗生素治療補(bǔ)充維生素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),護(hù)理措施,保持皮膚清潔、干燥促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)傷口愈合合理使用抗生素注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)避免擠壓未成熟的癤注意發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭疼、嘔吐等觀察,二、癰（CARBUNCLE,多個(gè)相鄰的毛囊、皮脂腺、汗腺的急性化膿性感染。發(fā)生在頸、背等部位。,病因、病理特點(diǎn),致病菌金黃色葡萄球菌,局部皮膚硬腫，色暗紅，界限不清，中央表面有多個(gè)膿栓頭區(qū)域淋巴結(jié)腫大局部疼痛劇烈,臨床表現(xiàn),全身癥狀畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不振。白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比例明顯升高,臨床表現(xiàn),處理原則,全身應(yīng)用抗生素，休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)局部早期階段同癤局部有膿點(diǎn)、皮膚表面呈紫褐色、中央組織破潰流膿盡早切開引流,護(hù)理措施,控制感染，維持正常體溫觀察感染局部征象，及時(shí)換藥，合理使用抗生素，維持正常體溫，注意營(yíng)養(yǎng)和休息控制疼痛預(yù)防膿毒癥健康指導(dǎo)加強(qiáng)防護(hù)，注意個(gè)人衛(wèi)生,三、皮下急性蜂窩織炎ACUTECELLULITIS,皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染,致病菌,溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌大腸桿菌/其他,溶血素透明質(zhì)酸酶鏈激酶,毒素（毒性強(qiáng)）,,疏松結(jié)締組織,病因與病理,炎癥擴(kuò)散迅速,,,,臨床表現(xiàn),多有皮膚受傷史，或手足等部位的化膿感染局部紅腫明顯、劇痛、炎癥邊界不清、病變部位近側(cè)淋巴結(jié)常腫大、疼痛，深部蜂窩織炎表面組織水腫、深壓痛全身癥狀明顯WBC升高,厭氧菌（腸球菌、擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）所致蜂窩織炎,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎,特點(diǎn)擴(kuò)展快皮下捻發(fā)音破潰后膿液惡臭全身狀況較快惡化,產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎,進(jìn)行性皮膚、皮下組織及深筋膜壞死,新生兒皮下壞疽背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴(kuò)大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時(shí)皮膚壞死破潰,處理原則,全身應(yīng)用有效的抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持局部提高患肢早期可用黃金散、玉露散等局部外敷,膿腫形成盡早實(shí)施多處切開減壓、引流并清除壞死組織，術(shù)后加強(qiáng)換藥。,預(yù)防（多有皮膚受傷史，手足等部位的化膿感染）皮膚受傷后要及早處理；有化膿性病變更應(yīng)及時(shí)治療。,四、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎（ACUTELYMPHANGITIS，ACUTELYMPHADENITIS,致病菌乙型溶血性鏈球菌金黃色葡萄球菌致病菌（經(jīng)破損處/局部感染）淋巴管（急性淋巴管炎）淋巴結(jié)（急性淋巴結(jié)炎）,,,1網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）2管狀淋巴管炎3急性淋巴結(jié)炎,（二）臨床表現(xiàn),（1）網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）,本病特點(diǎn)是皮膚紅如丹涂，熱如火灼，故名丹毒。好發(fā)于下肢和面部,（1）網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）,起病急驟鮮紅色片狀紅疹（急性期紅疹中間可發(fā)生水皰）邊界清燒灼樣劇痛全身癥狀明顯少見化膿,（2）管狀淋巴管炎四肢（下肢）多見淺層急性淋巴管炎深層淋巴管炎,（3）急性淋巴結(jié)炎,輕區(qū)域淋巴結(jié)腫大重疼痛、觸痛劇烈明顯的全身癥狀,處理原則,1積極處理原發(fā)病灶2局部休息、抬高患肢金黃散、玉露散等用涼開水調(diào)敷或用50硫酸鎂濕熱敷3全身應(yīng)用有效抗生素丹毒要在癥狀消失后，繼續(xù)使用35天抗生素,膿腫形成切開引流,第三節(jié)手部急性化膿性感染,手部急性化膿性感染,甲溝炎指頭炎腱鞘炎滑囊炎掌深間隙感染,甲溝炎和膿性指頭炎,甲溝指甲的近側(cè)（甲根）與皮膚緊密相連沿指甲兩側(cè)遠(yuǎn)端伸延而成,（一）甲溝炎（PARONYCHIA,發(fā)生在微小刺傷、挫傷、倒刺、指甲剪得過深等損傷后。特點(diǎn)指甲一側(cè)皮膚組織紅、腫、疼痛?？捎心撃[形成（波動(dòng)感）,處理原則,（一）膿腫未形成前甲溝炎局部熱敷，外敷魚石脂軟膏，泡溫鹽水,（二）膿腫形成后1甲溝炎膿腫切開減壓/拔甲,（二）指頭炎FELON,手指末節(jié)掌面皮下組織的急性化膿性感染。多發(fā)生于指尖或指末節(jié)。,特點(diǎn)指頭腫脹,疼痛劇烈，多伴全身癥狀?？梢鹬腹侨毖詨乃?。,處理原則,（一）膿腫未形成前指頭炎避免下垂患指，其他同甲溝炎,（二）膿腫形成后指頭炎有指頭搏動(dòng)性跳痛，及時(shí)切開引流,二、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎TENOVAGINITISANDBURSITIS三、手掌深部間隙感染,,,,,二、急性化膿性腱鞘炎病因多為掌側(cè)面深部刺傷、多為金葡臨床表現(xiàn)發(fā)病快，除末節(jié)外腫脹，疼痛明顯，屈伸痛加劇，肌腱壞死。超聲有助診斷治療理療，外敷藥物，抗菌素應(yīng)用，手術(shù)引流、擺管沖洗治療,,,,,三、化膿性滑囊炎病因多為掌側(cè)面深部刺傷、多為金葡臨床表現(xiàn)橈側(cè)滑囊伴拇指腱鞘炎拇指腫脹微屈、不能伸直和外展。尺側(cè)滑囊伴小指腱鞘炎小指腫脹、小指及無名指半屈狀治療理療，外敷藥物，抗菌素應(yīng)用，手術(shù)引流、擺管沖洗治療,,,,,五、掌深間隙感染病因多為化膿性腱鞘炎蔓延或掌側(cè)面深部刺傷、金葡臨床表現(xiàn)全身癥狀，白細(xì)胞高，掌心隆起手背水腫，各指彎曲，屈伸劇痛，局部壓痛治療抗菌素、理療、切開引流,,第四節(jié)全身性感染SYSTEMICINFECTION,致病菌侵入人體進(jìn)入血循環(huán),并在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖,產(chǎn)生毒素而引起嚴(yán)重的全身性感染或中毒癥狀。,全身性感染,全身性感染膿毒癥SEPSIS菌血癥BACTEREMIA,膿毒癥有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染。菌血癥膿毒癥的一種，血培養(yǎng)檢出致病菌者。,全身性感染“毒血癥”“菌血癥”“敗血癥”“膿血癥”目前臨床仍在沿用,（一）病因ETIOLOGY,人體抵抗力下降。年老、體弱、幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良,（一）病因,2局部病灶處理不當(dāng)清創(chuàng)不徹底、膿腫未及時(shí)引流。,（一）病因,3體內(nèi)長(zhǎng)期置管中心靜脈置管（輸液、術(shù)中監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓測(cè)定和靜脈營(yíng)養(yǎng)）,美國(guó)大約每年有5萬～10萬病人發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染（CVCRI），感染率約為2～4。CVCRI的病死率達(dá)10～20，ICU病房25。日本CVCRI在5～20之間。中國(guó)CVCRI達(dá)854167,（一）病因,4其他長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑、抗生素、抗癌藥等。,,常見的致病菌革蘭陰性桿菌（最常見）革蘭陽(yáng)性球菌無芽孢厭氧菌真菌,二、臨床表現(xiàn),1寒戰(zhàn)后高熱（4041℃）2頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白、出冷汗3神志淡漠、譫妄、昏迷4脈搏細(xì)速、呼吸急促5感染性休克、多器官功能衰竭6代謝紊亂、代謝性酸中毒,,1革蘭陽(yáng)性細(xì)菌膿毒癥稽留熱面色潮紅、四肢溫暖多呈譫妄、昏迷常有皮疹休克發(fā)生晚可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫,2革蘭陰性桿菌膿毒癥寒戰(zhàn)高熱（間歇熱）四肢厥冷譫妄、昏迷少見三低低溫、低血壓、低白細(xì)胞休克發(fā)生早少見轉(zhuǎn)移性膿腫,輔助檢查,1血液常規(guī)WBC??，2030?1092生化檢查3尿液常規(guī)尿蛋白、管型4血培養(yǎng)寒戰(zhàn)高熱時(shí)抽血,處理原則,1及時(shí)妥善處理原發(fā)病灶,處理原則,2早期大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素3支持療法休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),抗菌藥物的選擇,抗生素的應(yīng)用1、提高了許多外科感染疾病的防治效果。2、增加手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥。3、擴(kuò)大手術(shù)范圍和提高治愈率等。但是，隨著各種新抗菌藥物的應(yīng)用，也出現(xiàn)了一些濫用抗菌藥物的不良現(xiàn)象，有些甚至還引起了嚴(yán)重的后果。一部分人更錯(cuò)誤地將抗菌藥物作為彌補(bǔ)無菌術(shù)或手術(shù)上缺陷的一種手段。事實(shí)上，抗菌藥物并不能代謝外科治療中的基本原則，如嚴(yán)格的無菌操作，徹底的清創(chuàng)、膿腫的及時(shí)切開引流和提高病人全身抵抗力的各種措施。不加選擇地應(yīng)用抗菌藥物，還可增加致病菌對(duì)藥物的耐藥性，發(fā)生過敏性反應(yīng)和造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎損害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。,一適應(yīng)證預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證是①嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)空腔臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等。②大面積燒傷。③結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。,一適應(yīng)證④急癥手術(shù)病人身體其他部位有化膿性感染。⑤營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物等的病人需作手術(shù)治療時(shí)。⑥進(jìn)行人造物留置手術(shù)。⑦有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者，因病需作手術(shù)時(shí)。,二抗菌藥物的選擇1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時(shí)，應(yīng)選用藥源充足、價(jià)格較廉和副作用較小的。4、對(duì)全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素5、對(duì)不同類細(xì)菌選擇首選藥物。,,,抗菌藥物的選用,,三給藥方法1、對(duì)較輕和較局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法給藥。2、嚴(yán)重的感染，能靜脈應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)從靜脈途徑給藥。一般來說，除個(gè)別的抗菌物外，分次靜脈注射給藥的方法較好，與靜脈滴注相比，它產(chǎn)生的血清內(nèi)和組織液內(nèi)的藥物濃度較高。3、常用劑量在血清內(nèi)可產(chǎn)生超過敏感細(xì)菌的敏感度數(shù)倍至十?dāng)?shù)倍的抗菌藥物濃度，能滿足一般的治療要求。,關(guān)于停藥時(shí)間1、一般認(rèn)為在體溫恢復(fù)正常，全身情況和局部感染灶好轉(zhuǎn)后3～4日停藥。2、嚴(yán)重感染如敗血癥等，而應(yīng)在1～2周后停藥，以免感染復(fù)發(fā)。3、某些特殊感染，如急性骨髓炎，則需在感染控制后3～4周才能停藥。在抗菌藥物應(yīng)用過程中，應(yīng)注意防止嚴(yán)重過敏和毒性反應(yīng)的發(fā)生。,四聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物目的（1）獲得協(xié)同作用，更快、更有效控制感染。（2）提高抗菌效能，降低個(gè)別藥物的劑量，減少毒性反應(yīng)。（3）防止或延遲細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。,四聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物主要用于①敗血癥；②混合感染，腹膜炎、創(chuàng)傷感染、肺部感染等；③未確定何種致病菌引起的嚴(yán)重感染或敗血癥；④在較長(zhǎng)期用藥中，防止耐藥菌株的產(chǎn)生。聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同、相加、無關(guān)和拮抗四種結(jié)果。但多數(shù)呈現(xiàn)加或無關(guān)作用，協(xié)同或拮抗都較少見,處理原則,4對(duì)癥處理高熱者予降溫抗休克糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡,護(hù)理措施,（一）防治感染，維持正常體溫（二）觀察和預(yù)防并發(fā)癥（三）心理護(hù)理,【護(hù)理措施】,（一）防治感染，維持正常體溫1、密切觀察注意病人的體溫、脈搏變化及原發(fā)感染灶的處理效果等。2、加強(qiáng)靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，避免并發(fā)導(dǎo)管性感染。3、根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持5、維持正常體溫高熱病人，給予物理降溫或按醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥。6、及時(shí)做血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),【護(hù)理措施】,（二）觀察和防治并發(fā)癥1、感染性休克密切觀察病情，積極配合搶救（包括置病人于合適的體位、建立輸液通道、輸液和應(yīng)用抗菌素等）。2、水電解質(zhì)代謝紊亂注意觀察脫水表現(xiàn)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。（三）心理護(hù)理關(guān)心和體貼病人。多交流，解釋和安慰，緩解其焦慮情緒。（四）其他提供病人安靜、舒適的休息環(huán)境，保證病人充分休息和睡眠。,【健康教育】,（一）注意個(gè)人衛(wèi)生。（二）積極治療糖尿病、氮質(zhì)血癥等全身性疾病。（三）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、鍛煉身體，提高機(jī)體抵抗力。,第五節(jié)特異性感染,一、破傷風(fēng)（TETANUS）,破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起一種急性特異性感染。,致病菌破傷風(fēng)桿菌（革蘭染色厭氧芽孢桿菌）,開放性傷口傷口內(nèi)厭氧環(huán)境新生兒臍帶處理不當(dāng)/不潔的人流/分娩,病因ETIOLOGY,病理生理,臨床表現(xiàn),潛伏期612天，潛伏期越短，預(yù)后越差前驅(qū)期頭痛、頭暈、乏力、咬肌酸脹、煩躁不安等。不典型，易誤診發(fā)作期在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣,臨床表現(xiàn),肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣發(fā)作順序咀嚼肌→面部表情肌→頸部肌→背腹肌→四肢→膈肌,膈肌、呼吸肌痙攣呼吸困難窒息,并發(fā)癥,骨折肌痙攣尿潴留膀胱括約肌痙攣窒息呼吸肌和膈肌痙攣肺部感染心肺功能衰竭,死亡的主要原因,,處理原則,清除毒素中和游離毒素控制和解除痙攣保持呼吸道通暢和防止并發(fā)癥,1消除毒素來源清創(chuàng)，并用3過氧化氫溶液沖洗傷口,處理原則,2盡快中和游離毒素（1）16萬UTAT5GS5001000ML（2）破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG）,處理原則,3控制和解除肌肉痙攣,（1）病情輕者地西泮安定）1020MG肌注或靜脈滴注；苯巴比妥鈉（魯米娜）0102G肌注。（2）病情重者冬眠I號(hào)合劑全量或半量（哌替定100MG、氯丙嗪50MG、異丙嗪50MG）人工冬眠的理想狀態(tài)（3）痙攣發(fā)作頻繁、藥物不易控制者者25硫噴妥鈉緩慢靜注（警惕喉頭痙攣和呼吸抑制）（4）肌松藥可引起呼吸肌麻痹,4防治并發(fā)癥（1）防治呼吸道并發(fā)癥（2）防治水電解質(zhì)酸堿失衡和營(yíng)養(yǎng)不良（3）預(yù)防感染靜脈應(yīng)用抗生素（青霉素、甲硝唑）,預(yù)防,（一）受傷后，早期、徹底清創(chuàng)。（二）主動(dòng)免疫法破傷風(fēng)類毒素（二）被動(dòng)免疫法破傷風(fēng)抗毒素15003000U皮下或肌肉注射（TETANUSANTITOXIN，TAT）,護(hù)理,護(hù)理評(píng)估,1受傷史、傷口污染情況2肌痙攣、呼吸情況，其他并發(fā)癥3破傷風(fēng)接種史4心理狀況,護(hù)理診斷/問題,（1）有窒息的危險(xiǎn)與持續(xù)性喉痙攣氣管堵塞有關(guān)（2）有體液不足的危險(xiǎn)與肌痙攣及大量出汗有關(guān)（3）有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈肌痙攣有關(guān),（4）尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)（5）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與痙攣性消耗和不能進(jìn)食有關(guān),1急救準(zhǔn)備物品、藥品2松開病人衣領(lǐng)、褲帶3抽搐停止后頭側(cè)向一邊,（一）呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢,4及時(shí)清除呼吸道分泌物協(xié)助排痰（定時(shí)翻身拍背、霧化吸入）吸痰頻繁抽搐、無法咳嗽者（使用鎮(zhèn)靜藥后，每次吸痰時(shí)間15Ｓ,禁忌上下提拉吸痰，病人劇烈咳嗽時(shí)應(yīng)立即退出）抽搐頻繁者，協(xié)助緊急氣管切開，并做好氣管切開病人的護(hù)理（如遇到病人突然窒息如何處理）,（一）呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢,5飲食頻繁抽搐者，禁止經(jīng)口飲食6加強(qiáng)觀察抽搐發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間,（一）呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢,（二）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒（三）營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)食要在痙攣發(fā)作后不能進(jìn)食者，予鼻飼或靜脈輸液必要時(shí)給予TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）,（四）保護(hù)病人防止墜床（加床攔）防舌咬傷（用牙墊）抽搐發(fā)作時(shí)不能用力按壓病人肢體,（五）排尿和留置導(dǎo)尿管的護(hù)理,（六）人工冬眠的護(hù)理觀察患者的睡眠深度、睡眠時(shí)間、節(jié)律、深淺度及脈搏等，有無用藥過量引起呼吸抑制防治有無體位性低血壓，頭部過高或突然變動(dòng)體位都可誘發(fā)。保持淺睡狀態(tài),（七）其他1良好的住院環(huán)境單間隔離病室，遮光，燈光柔和、安靜，室內(nèi)溫/濕度要適宜。,,,2減少外界刺激病房環(huán)境安靜，護(hù)理人員說話、走路、動(dòng)作要輕減少家屬探訪次數(shù)治療、護(hù)理工作要盡量集中（在使用鎮(zhèn)靜劑30分鐘內(nèi)進(jìn)行）,3嚴(yán)格消毒隔離,病房門口標(biāo)識(shí)隔離病房“穿隔離衣、洗手器械、器具處理專用，用后浸泡消毒,3嚴(yán)格消毒隔離,一次性物品的消毒處理焚燒病室（地面、空氣）每天消毒,健康教育,1傷后及時(shí)正確處理以下傷口應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院處理（1）銹釘或木刺；（2）傷口雖淺但污染人畜糞便；（3）醫(yī)院外的急產(chǎn)或流產(chǎn)2兒童定期進(jìn)行免疫注射3被動(dòng)免疫,二、氣性壞疽（自學(xué)）,

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簡(jiǎn)介：外科感染SURGICALINFECTION,,第一節(jié)概論,2,外科感染在外科領(lǐng)域中最常見,占所有外科疾病（INJURYTUMORINFECTIONMALFORMATION）的1/31/2。,,外科感染概念,感染微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程。外科感染是指需要外科治療的感染，也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。,,,4,常為多種細(xì)菌的混合感染局部癥狀明顯多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理,外科感染的特點(diǎn),5,一、外科感染的分類CLASSIFICATION）,一按病菌種類和病變性質(zhì)分類非特異性感染NONSPECIFICINFECTION又稱一般感染或化膿性感染。如癤、癰、闌尾炎等。常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。特異性感染SPECIFICINFECTION是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如破傷風(fēng)、結(jié)核病、氣性壞疽等。,,,6,（二）按病程長(zhǎng)短分類,急性感染（病程3周以內(nèi)）慢性感染（病程超過2個(gè)月）亞急性感染（病程介于前二者之間）,7,三其他分類,1按發(fā)生條件二重感染條件性感染醫(yī)院內(nèi)感染指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術(shù)后感染等）。,8,2按病原體來源及入侵時(shí)間,原發(fā)性感染傷口直接污染造成的感染。繼發(fā)性感染在傷口愈合過程中出現(xiàn)的病原菌感染。內(nèi)源性感染由原存體內(nèi)病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺或闌尾造成的感染。外源性感染病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染。,9,二、病原體致病因素與宿主防疫機(jī)制,（一）病菌的致病因素病菌有粘附因子、莢膜或微莢膜能附著于人體組織細(xì)胞以利入侵；許多病菌有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細(xì)胞的作用而在組織內(nèi)生存繁殖；或在吞噬后抵御殺滅仍能在細(xì)胞內(nèi)繁殖，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷、病變。,10,侵入組織病菌的數(shù)量與增值速率在健康個(gè)體，傷口污染的細(xì)菌數(shù)如果超過105常引起感染，低于此數(shù)量則較少發(fā)生感染。病菌毒素胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素，致病菌的作用與其有關(guān)。多種病菌可釋出蛋白酶、磷脂酶、膠原酶等胞外酶，侵蝕組織細(xì)胞；玻璃質(zhì)酸酶可分解組織，使感染更容易擴(kuò)散。膿液的臭味、膿栓、氣泡等，常與病菌胞外酶的作用相關(guān)。外毒素有很強(qiáng)的毒性作用。如破傷風(fēng)毒素作用于神經(jīng)而引起肌痙攣等。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，可激活補(bǔ)體、凝血系統(tǒng)與釋放細(xì)胞因子等，引起發(fā)熱、代謝改變、休克、白細(xì)胞增多或減少等全身反應(yīng)。,11,（二）宿主的抗感染免疫,1天然免疫宿主屏障皮膚屏障、細(xì)菌屏障吞噬細(xì)胞與自然殺傷（NK）細(xì)胞補(bǔ)體病原體進(jìn)入體內(nèi)首先遇到體液中的補(bǔ)體。在感染早期，補(bǔ)體通過替代途徑激活，形成膜攻擊復(fù)合物，發(fā)揮溶細(xì)胞作用。補(bǔ)體還具有免疫調(diào)理作用。細(xì)胞因子TNF、IFN、IL1、IL6,12,2獲得性免疫⑴T細(xì)胞免疫應(yīng)答⑵B細(xì)胞免疫應(yīng)答⑶免疫記憶,13,（三）人體易感染的因素,1、局部情況①皮膚粘膜病變或缺損；如開放性創(chuàng)傷、燒傷、胃腸穿孔、手術(shù)、穿刺等使屏障破壞，病菌易于入侵；②留置血管或體腔內(nèi)的導(dǎo)管處理不當(dāng)為病菌侵入開放了通道；；③管腔阻塞；管腔阻塞內(nèi)容物淤積，使細(xì)菌繁殖侵襲組織。如乳腺導(dǎo)管阻塞、乳汁淤積后發(fā)生急性乳腺炎。,14,④異物或壞死組織存在使得吞噬細(xì)胞不能有效發(fā)揮功能；⑤局部組織缺血。局部組織血流障礙或水腫、積液，使得吞噬細(xì)胞、抗體等不能到達(dá)病原體入侵部位，降低了組織防御和修復(fù)的能力；局部組織缺血缺氧不僅抑制吞噬細(xì)胞的功能還有助于致病菌的生長(zhǎng)，例如褥瘡、下肢靜脈曲張發(fā)生潰瘍均可繼發(fā)感染。,15,,2、全身抗感染能力降低①嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷或休克,可使機(jī)體抗感染能力降低；②嚴(yán)重慢性病變（糖尿病、尿毒癥、肝衰），嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,使病人易受感染；③特殊治療（激素、化療、放療）,使免疫功能顯著降低；④高齡老人與嬰幼兒抵抗力差，屬易感人群；⑤愛滋病病人。,16,3．條件性感染,條件性或機(jī)會(huì)性感染在人體局部或（和）全身的抗感染能力降低的條件下，本來?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會(huì)性感染。二重感染或菌群交替癥在使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用抗菌藥物治療感染過程中，原來的致病菌被抑制，但耐藥菌株如金黃葡萄球菌、難辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。這種情況稱為二重感染或菌群交替癥。,17,,,三、感染發(fā)生的病理,,致病菌侵入機(jī)體68H,病原菌繁殖并產(chǎn)生毒素,炎癥反應(yīng),發(fā)熱白細(xì)胞升高等,血管反應(yīng)炎癥介質(zhì)炎癥滲出,,紅、腫、熱痛、功能障礙,,年齡營(yíng)養(yǎng)不良創(chuàng)傷或手術(shù)免疫抑制劑疾病,18,（一）病理過程,血管反應(yīng)早期充血，后期淤血。炎癥介質(zhì)組胺和5羥色胺、白細(xì)胞三烯、前列腺素、氧自由基、補(bǔ)體成分裂解物、激肽系統(tǒng)炎性滲出炎性細(xì)胞和血漿滲出增多,19,（二）結(jié)局,1非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)局限、吸收、治愈經(jīng)有效藥物的治療，吞噬細(xì)胞和免疫成分能較快地制止病原體，清除組織細(xì)胞崩解產(chǎn)物與死菌，炎癥消退，感染就可以治愈。局部化膿形成膿腫人體抵抗力占優(yōu)勢(shì)，感染局限化，組織細(xì)胞崩解物和滲液可形成膿性物質(zhì)，積聚于創(chuàng)面或組織間，或形成膿腫。在有效的治療下，炎癥病變或小的膿腫可以吸收消退；比較大的膿腫破潰或經(jīng)手術(shù)引流膿液后感染好轉(zhuǎn)。肉芽組織生長(zhǎng)，形成瘢痕愈合。,20,炎癥擴(kuò)展感染擴(kuò)散為全身性感染病菌毒性大、數(shù)量多或（和）宿主抵抗力明顯不足，感染迅速擴(kuò)展，病菌可定植于血液出現(xiàn)菌血癥；機(jī)體對(duì)于感染的過度反應(yīng)還可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）成為膿毒癥，對(duì)宿主造成很大的損害。轉(zhuǎn)為慢性感染病菌大部分被消滅，但尚有少量殘存；組織炎癥持續(xù)存在，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少而成纖維細(xì)胞和纖維增加，變?yōu)槁匝装Y。在人體抵抗力減低時(shí)，病菌可再次繁殖，感染可重新急性發(fā)作。,21,2特異性感染此類感染的病菌各有特別的致病作用，其病理改變各有特點(diǎn)，較常見者有結(jié)核病的局部病變，形成比較獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫等。破傷風(fēng)和氣性壞疽都成急性過程，但兩者的病變完全不同。外科的真菌感染一般發(fā)生在病人的抵抗力低下時(shí)，常為二重感染。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞。,四、臨床表現(xiàn),紅（充血鮮紅；淤血暗紅）腫（滲出，膿腫）熱（充血、淤血）痛（壓迫、介質(zhì)刺激）功能障礙（痛、腫限制；組織破壞）,1局部癥狀,,,,23,四、臨床表現(xiàn),2器官一系統(tǒng)功能障礙泌尿系統(tǒng)感染時(shí)有尿頻、尿急；肝膿腫時(shí)可有腹痛、黃疸。3全身狀態(tài)發(fā)熱、呼吸心跳加快，頭疼乏力、全身不適、食欲減退；嚴(yán)重時(shí)有膿毒癥和MODS表現(xiàn)。4特殊表現(xiàn)如破傷風(fēng)－肌強(qiáng)直性痙攣；氣性壞疽－皮下捻發(fā)音；皮膚炭疽－發(fā)癢性黑色膿皰。,24,五、診斷初步診斷局部全身癥狀白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高定位深部組織間及臟器內(nèi)的膿腫，常需超聲波檢查及CT等影像學(xué)檢查；骨、關(guān)節(jié)的感染常需進(jìn)行X線檢查；必要時(shí)作診斷性穿刺。病原診斷細(xì)菌培養(yǎng)藥敏,25,六、預(yù)防（一）防止病原微生物侵入①認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理；②認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)；③堅(jiān)持無菌術(shù)原則；④及時(shí)正確處理傷口。,26,（二）增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力①改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血與低蛋白血癥等。②積極治療降低抗感染能力的原發(fā)??；糖尿病、尿毒癥、腫瘤化療、皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用。③特異性免疫療法，如TAT、狂犬病可接種疫苗（RVRV）與注射免疫球蛋白（RIG）；④有明確指征時(shí)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染。（三）切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)－院內(nèi)交叉感染的預(yù)防,27,七、治療原則①去除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力（一）局部治療1．保護(hù)感染部位避免受壓，局部制動(dòng)，減輕疼痛2．理療與外用藥物，促進(jìn)局部炎癥吸收外敷中藥魚石脂軟膏、金黃膏局部熱敷、理療3．手術(shù)治療切除闌尾炎，膽囊炎，等）切開引流（膿腫、癰、乳腺炎等）,28,（二）抗感染藥物的應(yīng)用范圍較大或有擴(kuò)展趨勢(shì)的感染，需全身用藥。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)選用有效藥物，在培養(yǎng)與藥敏尚無明確結(jié)果時(shí)，可以根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、膿液性狀等估計(jì)病原菌種類，選用適當(dāng)抗菌藥物。對(duì)厭氧菌感染可用過氧化氫溶液、高錳酸鉀溶液等。清熱解毒藥為主的中藥，如血必凈。,29,（三）全身支持療法①休息②維持機(jī)體水、電解質(zhì)與酸堿平衡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)高熱量、高維生素③輸血、輸液、輸?shù)鞍注芙禍丌葜委熢胁“Y（如糖尿病、腎功能不全等）⑥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療⑦糖皮質(zhì)激素和胸腺素、丙種球蛋白、干擾素等免疫制劑,30,第二節(jié)淺部組織急性化膿性感染,31,一、癤（FURUNCLE,癤（FURUNCLE）是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征。,,（二）臨床表現(xiàn),33,,面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴(yán)重，死亡率很高。不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。蚱つw不潔且常受擦傷相關(guān)。,（三）預(yù)防注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。（四）治療早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開引流；口服抗菌素。治療行管疾病如糖尿病,（一）病因和病理癰指多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。致病菌以金黃葡萄球菌為主。,二、癰CARBUNCLE,①病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。②病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項(xiàng)部和背部（俗稱“對(duì)口疔”和“搭背”）。③局部微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口”狀。④全身畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑。,（二）臨床表現(xiàn),全身治療休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。,（三）治療,局部治療早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，需要及時(shí)切開改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“”形切口切開引流，深達(dá)筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,（一）病因致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）病理是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。,三、急性蜂窩織炎（ACUTECELLULITIS,,,,,41,,局部一般皮下蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時(shí)有波動(dòng)感。頜下蜂窩織炎迅速波及咽喉阻礙通氣,（三）臨床表現(xiàn),42,全身高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑；感染中毒性休克，多器官功能衰竭M(jìn)ODS,43,（四）治療,全身及局部早期治療同一般原則。患部休息、早期熱敷理療；抗菌素治療；嚴(yán)重的急性蜂窩織炎應(yīng)做廣泛的切開?？诘住㈩M下、頸部的急性蜂窩織炎應(yīng)早期切開。對(duì)有捻發(fā)音者要早期切開。,第四節(jié)全身性外科感染,45,,膿毒癥（SEPSIS是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)（INFECTIONSIRS）,體溫、循環(huán)、呼吸有明顯的改變者,用以區(qū)別一般非侵入性的局部感染。菌血癥BACTEREMIA細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）是機(jī)體失去控制的過度放大且造成自身?yè)p害的炎癥反應(yīng)。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞激活，炎性介質(zhì)釋放。,DEFINITION,46,,病因細(xì)菌毒力太強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下。◆靜脈導(dǎo)管感染靜脈留置導(dǎo)管、尤其是中心靜脈置管，護(hù)理不慎或留置時(shí)間過長(zhǎng)而污染，很易成為病原菌直接侵入血液的途徑?！裟c源性感染腸道是人體中最大的“儲(chǔ)菌所”和“內(nèi)毒素庫(kù)”。健康情況下，腸粘膜有嚴(yán)密的屏障功能。在嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重的病人，腸粘膜屏障功能受損或衰竭時(shí)，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位而導(dǎo)致腸源性感染。,47,膿毒癥的臨床表現(xiàn),起病急、發(fā)展快、高熱40～41℃。頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差），呼吸困難，脈搏細(xì)速。肝脾腫大，黃疸，皮下淤血。代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿。白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于2萬3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染性休克,48,革蘭氏染色陽(yáng)性細(xì)菌與革蘭氏染色陰性桿菌膿毒癥的鑒別,49,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，判斷為哪一類細(xì)菌引起的膿毒癥。血培養(yǎng)（多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)）、膿液培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)。,治療,原發(fā)感染灶的處理治療的關(guān)鍵，要盡早、徹底充分引流。靜脈導(dǎo)管感染和腸源性感染的防治?？咕幬锏膽?yīng)用早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。對(duì)真菌性膿毒癥，應(yīng)盡量停用廣譜抗生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。,51,支持治療輸血、輸液等，提高機(jī)體抵抗力。對(duì)癥處理降溫、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等。臟器功能支持治療。,52,第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥的原則,53,,預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷。2、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。3、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。4、營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人需手術(shù)治療時(shí)。5、進(jìn)行人造留置物手術(shù)。6、有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手術(shù)時(shí)。,54,抗菌素選擇的原則1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時(shí)，應(yīng)選用藥源充足、價(jià)格較廉和副作用較小的。4、對(duì)全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素。,55,

簡(jiǎn)介：口腔頜面外科病歷書寫格式及范文口腔頜面外科病歷書寫格式及范文一、口腔科病歷書寫要求（一）病史病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項(xiàng)1兒童時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。2口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。3家族史詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結(jié)核病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述1牙齒（1）牙齒部位的記錄符號(hào)以十字形線條將上下左右四區(qū)的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記載于各區(qū)內(nèi)。恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，乳牙用羅馬數(shù)字代表。見下表。（2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置注意牙齒形態(tài)、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯(cuò)位、傾斜、阻生等情況。（3）松動(dòng)度正常生理性松動(dòng)度不計(jì)度數(shù)，大于生理性松動(dòng)度而不超過1MM者為Ⅰ，松坳度相當(dāng)于1～2MM者為Ⅱ，松動(dòng)度大于2MM者為Ⅲ，異常松動(dòng)至上下浮動(dòng)者為Ⅳ。（4）牙體缺損及病變記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時(shí)進(jìn)行溫度、電活力或局部麻醉試驗(yàn)，以查明病變部位及性質(zhì)。（5）修復(fù)情況有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發(fā)性病變。（6）咬合關(guān)系記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復(fù)、對(duì)刃、開及低間隙等。（7）缺牙情況缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。2牙齦（1）形態(tài)、色澤及堅(jiān)韌度注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。（2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測(cè)量其深度，以MM計(jì)算，盲袋內(nèi)有無分泌物。（3）牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（），中等量（），大量（）（牙石多或面亦附有者）。3唇及粘膜注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，（四）X線及其他檢查口腔頜面部X線檢查，對(duì)口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。1口內(nèi)X線攝片及透視（1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)片（約34CM），兒童則采用兒童片（約23CM），病變范圍較大時(shí)，可采用咬合片（68CM）。醫(yī)學(xué)全在線（2）攝片時(shí)，應(yīng)注意X線中心射線的投射角度，務(wù)使所攝牙齒的大小、長(zhǎng)度適合，牙體及牙根周圍的骨質(zhì)，均清晰可辨。2口外X線攝片（1）頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。（2）口外X線攝片方法較多，如側(cè)位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應(yīng)根據(jù)檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。（3）必要時(shí)可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互關(guān)系。3X線造影慢性涎腺炎癥、涎瘺、結(jié)石（應(yīng)先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時(shí)可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。4CT及MRI檢查對(duì)于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應(yīng)用價(jià)值。二、口腔科病歷舉例病例一入院記錄王成偉，男，25歲，未婚，籍貫上海，漢族，本市大都機(jī)器廠車工，因右下頜部無痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日記錄，本人口述。1991年4月經(jīng)他人無意中發(fā)現(xiàn)右下頜部腫大，以后逐漸增大，不痛，無紅腫及發(fā)熱史，未引起重視，也未作任何診治，同年8月份因兩側(cè)面部不對(duì)稱，往上海市醫(yī)院就診，經(jīng)X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術(shù)治療。10月19日來我科門診，擬診為右下頜造釉細(xì)胞瘤，待床至今入院。平素身體健康，否認(rèn)曾患急慢性傳染病史和藥物過敏史。平時(shí)不太注意口腔衛(wèi)生，患齲病而拔除。自20歲起，舌兩側(cè)葉狀乳頭經(jīng)常發(fā)炎，迄今未愈。出生于上海，7歲上學(xué)，未到過外省市，無煙酒嗜好。父50歲，身體健康。母48歲，3年來經(jīng)常有“胃痛”史。一兄一妹，身體健康。否認(rèn)家族中有癌、糖尿病、結(jié)核病史。體格檢查體溫37℃，脈搏72MIN，呼吸18MIN，血壓160106KPA12080MMHG。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，表情焦慮，神志言語(yǔ)清晰，檢查合作。膚色紅潤(rùn)，有光澤，無黃染及紫癜。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱發(fā)育無異常，毛發(fā)濃黑，分布均勻。兩眼瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)存在。外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛，鼻腔無阻塞，鼻竇無壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大?？谇灰妼？魄闆r。頸軟，活動(dòng)不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜磨擦音。心率72MIN，律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟平坦，無壓痛。肝、脾未觸及。外陰及肛門未見異常。肋脊角無叩擊痛。兩足趾間皮膚有鱗屑及輕度糜爛，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均陰

簡(jiǎn)介：骨折FRACTURE,1,1,定義,骨折骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷,2,2,成因,1直接暴力DIRECTVIOLENCE骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位橫斷粉碎軟組織損傷重,3,3,成因,2間接暴力INDIRECTVIOLENCE暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折螺旋嵌插壓縮斜行軟組織損傷輕,4,4,,成因,2間接暴力肌肉拉力MUSCULARCONTRATION拉斷肌肉附著處的骨質(zhì)髕骨橫骨折撕脫骨折移位大,5,5,成因,3積累性勞損疲勞性骨折FATIGUEFRACTURE長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的傷力集中在骨骼的某一點(diǎn)骨折與骨痂同時(shí)存在,6,6,7,7,疲勞性骨折,成因,4病理性骨折PATHOLOGICALFR有病骨骼受輕微外力即斷裂骨髓炎、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松,8,8,骨折成因,1直接暴力2間接暴力肌肉拉力3積累性勞損4病理性骨折,9,9,分類,（一）骨折與外界是否相通骨折處皮膚粘膜閉合性開放性感染恥骨尾骨,10,10,分類,（二）骨折的程度不完全性骨折完全性骨折,11,11,分類（二）骨折的程度,1不完全性骨折骨的完整性或連續(xù)性部分中斷裂縫骨折青枝骨折,12,12,分類（二）骨折的程度,2完全性骨折骨的完整性或連續(xù)性完全中斷,13,13,14,分類,（三）骨折的形態(tài)橫骨折斜骨折螺旋骨折粉碎骨折骨碎成兩塊以上嵌插骨折壓縮骨折骨骺分離,骨折的形態(tài),15,15,分類,（四）骨折的穩(wěn)定性復(fù)位后是否穩(wěn)定穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折,16,16,分類,（五）骨折的時(shí)間新鮮骨折陳舊骨折3周,17,17,分類,AO分類法,18,18,骨折移位（一）,暴力的大小、作用方向、性質(zhì)肢體重量肌肉牽拉力搬運(yùn)及治療不當(dāng),19,19,骨折移位,肢體重量肌肉牽拉力,20,20,骨折移位（二）,成角移位角頂方向側(cè)方移位遠(yuǎn)側(cè)骨折端移向側(cè)方,21,21,骨折移位,22,22,縮短移位重疊移位、嵌插分離移位兩斷端分離旋轉(zhuǎn)移位圍繞骨的縱軸旋轉(zhuǎn),臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)休克大量失血內(nèi)臟損傷劇烈疼痛廣泛軟組織損傷,23,23,臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)體溫吸收熱感染,24,24,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)骨折的專有體征畸形DEFORMITY反?；顒?dòng)ABNORMALMOVEMENT骨擦音或骨擦感CREPITUSFROMBONEENDSRUBBING,25,25,骨折的專有體征1畸形DEFORMITY骨折局部肢體形狀變化,26,26,骨折的專有體征,2反常活動(dòng)ABNORMALMOVEMENT無關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)不正常的活動(dòng),27,27,骨折的專有體征,3骨擦音或骨擦感CREPITUSFROMBONEENDSRUBBING由骨折端互相摩擦所產(chǎn)生,28,28,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)骨折的其他表現(xiàn)疼痛、壓痛腫脹、瘀斑功能障礙,29,診斷,病史外力的大小、性質(zhì)、方向體征全身、局部、專有輔助檢查X線平片、XCT、MRX線平片具有重要參考價(jià)值骨折移位、骨折類型,30,30,輔助檢查,31,31,MR,CT,骨折并發(fā)癥,休克內(nèi)臟損傷肺、肝、脾、膀胱、尿道、直腸脂肪栓塞肺脂肪栓塞、腦脂肪栓塞,32,32,骨折并發(fā)癥,感染墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成DVTDEEPVENOUSTHROMBOSIS,33,33,骨折并發(fā)癥,重要?jiǎng)用}損傷肱、腘、脛前、脛后A脊髓損傷脊柱骨折脫位、血腫周圍神經(jīng)損傷橈、尺、正中、腓總N,34,34,重要?jiǎng)用}神經(jīng)損傷,35,35,脊髓損傷,36,36,骨折并發(fā)癥,缺血性肌攣縮骨筋膜室綜合征急性骨萎縮痛性骨質(zhì)疏松骨化性肌炎關(guān)節(jié)周圍血腫機(jī)化骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨磨損剝脫關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連,37,37,缺血性骨壞死,38,38,骨折的急救,簡(jiǎn)單、有效搶救生命保護(hù)肢體,39,39,骨折的急救,搶救生命AF順序ASPIRATIONDIGESTIVEBLEEDINGEXCRETECEREBRALFRACTURE,40,40,骨折的急救,妥善的臨時(shí)固定止痛、防止休克便于搬運(yùn)避免進(jìn)一步損傷,41,41,妥善的臨時(shí)固定,牽引患肢就地取材固定肢體糾正畸形、緩解疼痛,42,42,骨折的治療原則,復(fù)位固定功能鍛煉,43,43,骨折的治療原則（1）,復(fù)位REDUCTION將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系重建骨骼的支架作用解剖復(fù)位功能復(fù)位,44,44,解剖復(fù)位,矯正各種移位，恢復(fù)正常解剖關(guān)系對(duì)位骨折端接觸面對(duì)線骨折段縱軸的關(guān)系,45,45,功能復(fù)位,未達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對(duì)肢體功能無明顯影響旋轉(zhuǎn)、分離成角、短縮橫形骨折端端1/3兒童骨折,46,46,骨折的治療原則（2）,固定FIXATION將骨折維持于復(fù)位后的位置，等待骨折的堅(jiān)固愈合。外固定內(nèi)固定EXTERNALINTERNAL,47,47,復(fù)位與固定方法,閉合復(fù)位切開復(fù)位外固定內(nèi)固定,48,48,,,,,復(fù)位與固定方法,閉合復(fù)位外固定小夾板、石膏托、石膏型骨外固定器持續(xù)牽引皮膚、骨牽引,49,49,閉合復(fù)位外固定,50,50,小夾板不包括上下關(guān)節(jié)石膏托、型超關(guān)節(jié)，塑形好,閉合復(fù)位外固定,骨外固定器不干擾損傷區(qū)域持續(xù)牽引兼有復(fù)位固定作用,51,51,復(fù)位與固定方法,持續(xù)牽引兼有復(fù)位固定作用復(fù)位軸向牽引固定牽引將骨折周圍肌肉牽緊，形成壓力，達(dá)到固定。皮膚牽引骨牽引脛骨結(jié)節(jié)、股骨髁上、跟骨、尺骨鷹嘴,52,52,持續(xù)牽引,53,53,,,,,,,,,,,,,,復(fù)位與固定方法,切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)直視下將骨折復(fù)位，并使用內(nèi)固定物維持復(fù)位，達(dá)到解剖復(fù)位和相對(duì)固定。接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘,54,54,切開復(fù)位內(nèi)固定,張力帶固定,55,55,切開復(fù)位內(nèi)固定,56,56,切開復(fù)位內(nèi)固定,缺點(diǎn)手術(shù)損傷致骨折部血供感染內(nèi)固定金屬電解再次手術(shù)取內(nèi)固定,57,57,切開復(fù)位內(nèi)固定,指征骨折端有軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位失敗將影響關(guān)節(jié)功能未能達(dá)到功能復(fù)位并發(fā)重要血管損傷多處骨折畸形愈合或不愈合,58,58,復(fù)位與固定方法,閉合復(fù)位內(nèi)固定股骨頸骨折螺紋釘內(nèi)固定切開復(fù)位外固定外固定支架,59,59,60,60,,閉合復(fù)位內(nèi)固定,外固定支架,61,61,骨折的治療原則（3）,功能鍛煉保證有效固定，恢復(fù)軟組織功能，防止并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。,62,62,功能鍛煉,早期12周中期2周后期臨床愈合促進(jìn)血循，消腫，防肌萎縮，增加骨折端應(yīng)力刺激，利于骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。,63,63,骨折的治療原則,復(fù)位固定功能鍛煉,64,64,骨折愈合,重新建立連續(xù)性，恢復(fù)骨的生理功能一期愈合骨組織直接生長(zhǎng)越過骨折線二期愈合形成骨痂，骨痂改造，完成愈合,65,65,骨折愈合過程（一）,血腫機(jī)化演進(jìn)期2周血腫凝塊機(jī)化毛細(xì)血管吞噬細(xì)胞肉芽組織成纖維細(xì)胞纖維組織,66,66,,骨折愈合過程（二）,原始骨痂形成期臨床愈合膜內(nèi)化骨骨膜成骨細(xì)胞內(nèi)骨痂外骨痂軟骨內(nèi)化骨機(jī)化的纖維組織環(huán)狀骨痂腔內(nèi)骨痂,67,67,,,原始骨痂形成期48周,68,68,骨折愈合過程（二）,減少軟骨內(nèi)化骨，使骨折較快愈合防止血腫增大骨折端緊密接觸固定制動(dòng)足夠的血供,69,69,骨生長(zhǎng)因子,骨形態(tài)發(fā)生蛋白BMP轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子ΒTGFΒ胰島素樣生長(zhǎng)因子IGF成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子FGFS血小板衍生生長(zhǎng)因子PDGF表皮生長(zhǎng)因子EGF白介素IL,70,70,臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),局部無壓痛及縱向叩擊痛局部無反?；顒?dòng)X線片骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過去外固定上肢平舉1KG1分鐘，下肢步行3分鐘30步二周不變形,71,71,骨折愈合過程（三）,骨痂改造塑形期應(yīng)力的作用，使原始骨痂轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰霉丘瑁哂姓５墓墙Y(jié)構(gòu)，恢復(fù)骨之原形。,72,72,骨痂改造塑形期,73,73,74,74,骨折愈合過程,,微動(dòng)，血供，應(yīng)力WOLF定律,影響骨折愈合的因素,年齡骨折部血供感染軟組織損傷程度健康軟組織嵌入治療方法,75,75,影響骨折愈合的因素,骨折部血供二折段血供均良好二折段之一血供減弱二折段血供均減弱一折段血供完全喪失,76,76,骨折部血供,77,77,影響骨折愈合的因素,治療方法反復(fù)多次手法復(fù)位加重?fù)p傷切開復(fù)位破壞血供骨牽引過度分離固定不確實(shí)功能鍛煉不恰當(dāng)清創(chuàng)時(shí)過度清除碎骨片,78,78,骨折不愈合、延遲愈合,骨折經(jīng)治療，已超過一般愈合所需時(shí)間而仍未愈合骨折不愈合NONUNIONX線片骨折端被致密硬化的骨質(zhì)封閉骨折延遲愈合DELAYEDUNION未達(dá)不愈合，經(jīng)適當(dāng)治療，仍有愈合可能,79,79,骨折不愈合、延遲愈合的治療,去除妨礙愈合的因素手術(shù)去除致密的硬化骨豐富植骨堅(jiān)強(qiáng)固定非手術(shù)療法脈沖電磁場(chǎng)、藥物、骨髓基質(zhì)細(xì)胞,80,80,骨折畸形愈合,骨折愈合未達(dá)到功能復(fù)位成角、旋轉(zhuǎn)、重疊、短縮復(fù)位不佳、固定不牢固、不恰當(dāng)負(fù)重,81,81,開放性骨折特點(diǎn),骨折軟組織開放傷細(xì)菌污染、異物存留,82,82,83,83,,開放性骨折的處理,正確處理傷口，防止感染，力爭(zhēng)創(chuàng)口迅速愈合，使開放性骨折轉(zhuǎn)為閉合性骨折，再行復(fù)位固定。直接暴力間接暴力,84,84,開放性骨折治療,恢復(fù)骨支架，創(chuàng)面覆蓋目的控制感染、創(chuàng)口愈合、骨折愈合、保持功能,85,85,分類損傷性質(zhì),1、由內(nèi)向外皮膚損傷為骨折移位所引起尖端、鈍端、撕裂2、由外向內(nèi)外力致皮膚損傷銳器、壓砸、碾軋、撕脫,86,86,分型GUSTILOANDERSON,Ⅰ型傷口小于1CM，軟組織損傷輕Ⅱ型傷口大于1CM，輕、中度挫傷Ⅲ型軟組織廣泛挫傷、污染嚴(yán)重ⅢA軟組織覆蓋可，節(jié)段性粉碎骨折ⅢB廣泛軟組織缺損，需行皮瓣ⅢC伴主要血管損傷，截肢率2540,87,87,88,88,分型,Ⅰ型Ⅱ型ⅢA型ⅢB型ⅢC型,清創(chuàng)術(shù),目的使開放污染的傷口經(jīng)外科手術(shù)轉(zhuǎn)為接近無菌創(chuàng)面,89,89,清創(chuàng)術(shù)的時(shí)間,傷后68小時(shí)內(nèi)黃金時(shí)間824小時(shí)可清創(chuàng)、傷口閉合24小時(shí)以上創(chuàng)口敞開引流，二期處理與污染程度、氣溫等有關(guān)。,90,90,清創(chuàng),按序進(jìn)行由淺入深徹底清創(chuàng),91,91,清創(chuàng)術(shù)方法,1、清除創(chuàng)面及周圍的污物2、切除一切污染的組織3、切除無生機(jī)組織4、清除異物5、清除血腫、消滅死腔,92,92,創(chuàng)口閉合,創(chuàng)口全部閉合，爭(zhēng)取一期愈合直接縫合減張縫合植皮術(shù)轉(zhuǎn)移皮瓣,93,93,,創(chuàng)口閉合,94,94,,,95,95,術(shù)后處理,破傷風(fēng)抗毒素抗生素早期合理應(yīng)用術(shù)前、術(shù)中防止肢體水腫影響微循環(huán)盡早開始關(guān)節(jié)功能性鍛煉,96,96,發(fā)生感染的常見原因,1、張力下閉合創(chuàng)口2、血運(yùn)不良的組織未徹底清除3、血腫形成與引流不充分4、術(shù)中軟組織處理粗暴5、內(nèi)固定物不正確，覆蓋的組織血運(yùn)不良,97,97,開放性骨折治療原則,1、所有無生機(jī)組織的切除2、保留軟組織與骨骼的血運(yùn)3、穩(wěn)定的固定4、肌肉與關(guān)節(jié)早期活動(dòng),98,98,骨折概論,定義和成因分類外界、程度、形態(tài)、穩(wěn)定性、時(shí)間臨床表現(xiàn)專有體征并發(fā)癥治療原則骨折愈合開放性骨折清創(chuàng)術(shù),99,99,

簡(jiǎn)介：肝疾病LIVERDISEASES,葉勇江門市中心醫(yī)院肝膽外科,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)面試題1、在你值班的時(shí)候，如果發(fā)現(xiàn)群體性亞硝酸中毒你如何做在你值班的時(shí)候，如果發(fā)現(xiàn)群體性亞硝酸中毒你如何做回答要點(diǎn)一，立刻向院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)這一情況，包括中毒的大致人數(shù)，地點(diǎn)，嚴(yán)重情況等；二，立刻與總值班醫(yī)生聯(lián)系，匯報(bào)具體情況后，請(qǐng)求總值班醫(yī)生通知醫(yī)院各個(gè)科室，做好搶救大量病人的準(zhǔn)備；三，搶救病人應(yīng)分清輕重緩急，重傷的應(yīng)先搶救，進(jìn)行搶救的同時(shí)，務(wù)必盡快與患者家屬取得聯(lián)系；四，通知醫(yī)院保安人員維持秩序，并且注意安撫家屬情緒，防止事態(tài)進(jìn)一步惡化；五，這一過程中有什么情況要隨時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。2、作為一名醫(yī)務(wù)工作者，你認(rèn)為你有哪些優(yōu)勢(shì)和不足作為一名醫(yī)務(wù)工作者，你認(rèn)為你有哪些優(yōu)勢(shì)和不足回答要點(diǎn)個(gè)人優(yōu)勢(shì)團(tuán)隊(duì)精神敬業(yè)精神不斷完善等3、別人給你送紅包，你怎么處理別人給你送紅包，你怎么處理回答要點(diǎn)一，分析原因醫(yī)生收紅包的原因主要有①醫(yī)務(wù)人員工作辛苦，收入?yún)s并不高，加上經(jīng)不起誘惑，所以收下了紅包。②患者不信任的就醫(yī)心里，認(rèn)為只有送了紅包，醫(yī)生才盡心盡力。救死扶傷是醫(yī)生的職責(zé)，醫(yī)生收紅包，不僅損壞了醫(yī)患關(guān)系，也損害了醫(yī)護(hù)人員的形象。收紅包輕者加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者則耽誤病人最佳治療時(shí)間。小小的紅包，收與不收直接考量了醫(yī)生的醫(yī)德水準(zhǔn)，也直接關(guān)系到民生的經(jīng)濟(jì)利益，更直接影響到一個(gè)醫(yī)院和整個(gè)社會(huì)風(fēng)氣的正與邪。二，處理方式①表明立場(chǎng)，我們醫(yī)務(wù)工作者是不能收紅包的，救死扶傷是我們的天職。②若病人及家屬情緒特別激動(dòng)，則暫時(shí)先收下紅包，等手頭工作結(jié)束再退還給病人，或把錢打到病人住院費(fèi)中。③要反省自己的言行，是否某些地方引起患者的誤解，從而促使他們想到送紅包。4、如何正確處理人際關(guān)系如何正確處理人際關(guān)系回答要點(diǎn)①首先做好本職工作，不讓人際關(guān)系影響到工作的進(jìn)程。②反省自己，找出問題所在。③若自身方面問題，向其道歉，求得對(duì)方原諒；若是他的問題，則與之溝通，化解矛盾。④實(shí)在難以處理，匯報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，讓領(lǐng)導(dǎo)處理。5、你剛參加工作，病人不多，怎么辦你剛參加工作，病人不多，怎么辦回答要點(diǎn)①分析原因，找出癥結(jié)，及時(shí)改正。②虛心向有經(jīng)驗(yàn)的前輩學(xué)習(xí)。③業(yè)務(wù)上精益求精，不斷學(xué)習(xí)理論知識(shí)，勇于創(chuàng)新。④努力提高服務(wù)質(zhì)量，對(duì)待病人熱情體貼。2、立即進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)，并將結(jié)果通知臨床3、血型鑒定ABO、RH血型。過程取清潔小試管1支標(biāo)記，配制36紅細(xì)胞懸液，取清潔小試管3支標(biāo)記，分別加入抗A、抗B、RH標(biāo)準(zhǔn)血清1滴，每支加入患者紅細(xì)胞懸液1滴，離心1分鐘（300轉(zhuǎn)／分）觀看結(jié)果并記錄。4、交叉配血主次交叉無凝定集反應(yīng)，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單。5、通知臨床科室取血，雙方核對(duì)無誤后方可發(fā)血。五、你的崗位專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)，假如你這次被錄用，到新單位報(bào)到工作后，你的同事老是你的崗位專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)，假如你這次被錄用，到新單位報(bào)到工作后，你的同事老是向你請(qǐng)教問題，有時(shí)候都影響你的工作了，你怎么處理向你請(qǐng)教問題，有時(shí)候都影響你的工作了，你怎么處理出題思路情景性問題?？疾炜忌穗H交往的意識(shí)和技巧。參考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)好善于與他人溝通，能采取合適的措施，有效協(xié)調(diào)雙方的關(guān)系，并妥善解決問題。中能夠與同事溝通，采取的措施基本上能處理好雙方的關(guān)系。差采取的措施不得力，不能妥善解決問題。好了，XXX號(hào)考生，今天的面試到此結(jié)束，請(qǐng)你稍等，你的成績(jī)馬上出來。注情緒控制題不再單獨(dú)出題，請(qǐng)各位考官觀察考生整個(gè)面試過程評(píng)判打分。

簡(jiǎn)介：外科休克的監(jiān)測(cè)與小容量復(fù)蘇新概念,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科白祥軍,休克常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者高危手術(shù)患者心臟手術(shù)中等大小以上的手術(shù)急性胃腸道液體的丟失或消化道出血嚴(yán)重的感染膿毒癥）等等,在美國(guó)每年2400萬次手術(shù)，15死亡率80的死亡是由于休克不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委煷蠖鄶?shù)是可以通過無創(chuàng)監(jiān)測(cè)和正確的治療從而早期發(fā)現(xiàn)，避免死亡。,在我國(guó)臨床上我們經(jīng)?？梢钥吹揭蛐菘瞬磺‘?dāng)液體治療所造成的毛細(xì)血管滲漏、呼衰、腎衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。,發(fā)病機(jī)理,各種原因引起的有效循環(huán)血量的減少應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌作用異常微循環(huán)功能障礙細(xì)胞損傷代謝異常血管活性物質(zhì)作用,休克的診斷,早期發(fā)現(xiàn)（不準(zhǔn)確）體征及主觀癥狀脈搏細(xì)數(shù)皮膚濕冷神志改變、暈厥生命體征不穩(wěn)定紫紺口渴、心慌、頭暈,病理生理診斷客觀血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)低血壓酸中毒少尿氧輸送下降,難題早期發(fā)現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,出血或有效容量丟失的估計(jì),人體總血容量約占體重的10?；颊呙}搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15；患者焦慮不安，脈率100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15～30；收縮壓降至75MMHG，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30～40；精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75MMHG以下或難以測(cè)到，無尿，則失血量往往超過40。,對(duì)復(fù)雜問題的簡(jiǎn)單解決方法,如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果輸液治療無效，給予多巴胺如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動(dòng)脈楔壓低于10或12MMHG如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NAHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿,推薦的治療方法,傳統(tǒng)方法每次確定一個(gè)異常指標(biāo)發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)立即糾正目標(biāo)使指標(biāo)恢復(fù)正常,全面的生理治療方法心臟功能最佳呼吸功能最佳組織灌注最佳PTCO2/FIO2目標(biāo)使上述指標(biāo)最佳化,休克病理生理學(xué)綜合分析,心臟功能血流和心肌收縮力增強(qiáng)肺功能動(dòng)脈血紅蛋白氧合降低組織灌注（氧合）全身血流增加、正?；蚪档臀⒀h(huán)血流分布不均局部組織缺氧、器官衰竭、死亡,休克的監(jiān)測(cè),休克的監(jiān)測(cè),臨床監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)微循環(huán)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè),臨床監(jiān)測(cè),意識(shí)狀態(tài)脈搏呼吸體溫尿量皮膚的色澤及溫度頸靜脈及外周靜脈充盈度,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),血常規(guī)檢查血細(xì)胞比容尿液及腎功能肝臟功能監(jiān)測(cè)出血凝血監(jiān)測(cè)乳酸鹽監(jiān)測(cè)胃腸黏膜PH監(jiān)測(cè),血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血壓中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓心臟排出量監(jiān)測(cè)血管阻力監(jiān)測(cè)休克指數(shù)與休克度的監(jiān)測(cè),早期診斷、鑒別心源性或低容量性、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后,微循環(huán)監(jiān)測(cè),常規(guī)微循環(huán)監(jiān)測(cè)氧運(yùn)輸功能監(jiān)測(cè),呼吸功能監(jiān)測(cè),動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)休克患者呼吸功能的變化特征,心電監(jiān)測(cè),常規(guī)心電監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè),休克的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)常用監(jiān)測(cè),精神狀況皮膚色澤、溫度血壓收縮壓20嚴(yán)重休克尿量30ML,休克糾正VO2DO2監(jiān)測(cè)DO2CO?HB?138?SAO2VO2CO?HB?138?SAO2SVO2,休克有創(chuàng)監(jiān)測(cè)常用監(jiān)測(cè),CVP正常510CMH2O,15CMH2O心功能不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高PCWP正常615MMHG,反應(yīng)容量與循環(huán),進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治鯟OCI和SVRCO46L/MIN,CI2535L/MINM2,SVRMAPCVP/COX80,100130KPAS/L其它動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽,DIC,胃腸黏膜PH值,肺動(dòng)脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn),在ICU床旁提供基本的心臟導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室資料永久性改變了ICU患者的治療評(píng)價(jià)心肌功能；STARLING曲線本質(zhì)上為診斷方法，并非監(jiān)測(cè)通過DO2和VO2評(píng)價(jià)組織灌注功能早期使生理指標(biāo)達(dá)到最佳時(shí)，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法能夠顯示其效果缺點(diǎn)大多數(shù)單位不能實(shí)施,問題有創(chuàng)監(jiān)測(cè),有效的監(jiān)測(cè)開始過晚在器官功能衰竭后再監(jiān)測(cè)無效常常不能進(jìn)行DO2和VO2監(jiān)測(cè)很少監(jiān)測(cè)組織灌注功能有創(chuàng)肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)價(jià)格昂貴，耗費(fèi)人力診斷方法而非監(jiān)測(cè)手段,假設(shè),如果我們預(yù)防性使患者的生理指標(biāo)達(dá)到存活組范圍，這些患者能否存活早期積極治療使得CI,DO2和VO2達(dá)到最佳指標(biāo)，能否降低死亡率和器官功能的發(fā)生率。,各組患者臨床資料的總結(jié)SUMMARYOFCLINICALDATAOFTHEGROUPS,術(shù)后重要器官的衰竭POSTOPERATIVEVITALORGANFAILURE,問題,ICU進(jìn)行過多的監(jiān)測(cè)但僅局限于極少數(shù)患者且開始過晚能否進(jìn)行早期的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)而達(dá)到目的,無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為低血壓是休克的首發(fā)而且最重要的表現(xiàn)這種觀點(diǎn)對(duì)于已有腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)代償?shù)穆允а颊卟⒉贿m用當(dāng)持續(xù)失血的影響超過了應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，進(jìn)入死亡三角“低溫酸中毒凝血功能障礙”時(shí)，常常突發(fā)致死性循環(huán)功能衰竭我們認(rèn)為對(duì)于休克的單一變量進(jìn)行的簡(jiǎn)單分析應(yīng)當(dāng)被針對(duì)所有變量的綜合分析所取代,無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),無創(chuàng)監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括全面生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)心臟功能MAP和心指數(shù)肺功能PAO2的變化組織灌注功能PTCCO2和PTCO2/FIO2需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè),總結(jié)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)的目標(biāo),發(fā)現(xiàn)早期的心臟、肺和組織灌注不足早期判斷預(yù)后進(jìn)行滴定式治療以達(dá)到最佳指標(biāo)改善預(yù)后,休克的容量治療（創(chuàng)傷、手術(shù)、感染）,TRAUMA/ICUSURGERY,VOLUMEDEFICIT容量不足,IMMUNESUPPRESSION免疫抑制,ARDS,ALTEREDENDOTHELIUM血管內(nèi)皮改變,DISTURBEDHEMOSTASIS凝血機(jī)制紊亂,INFLAMMATION炎癥,MOF,ALTEREDHEMODYNAMICS血液動(dòng)力學(xué)改變,,,,,,,,,VOLUMEDEFICIT容量不足,容量替代治療人工合成膠體,,,,,,供應(yīng)充足增加血容量適用于不同血型改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)減少血液/白蛋白用量增加氧輸送可隨時(shí)應(yīng)用增加組織氧合儲(chǔ)存方便/有效期長(zhǎng)加強(qiáng)器官/系統(tǒng)功能無感染危險(xiǎn)縮短機(jī)械通氣/ICU停留時(shí)間/住院天數(shù)費(fèi)用最低降低死亡率/費(fèi)用,膠體液的優(yōu)點(diǎn),,代血漿發(fā)展歷史,,復(fù)蘇液體進(jìn)展,選用何種液體復(fù)蘇低血容量休克以往爭(zhēng)議較多，傳統(tǒng)觀點(diǎn)主張晶體液與膠體液兩者兼補(bǔ)為宜。新近的看法是單純葡萄糖液或等滲鹽水不能作為擴(kuò)容劑，單純輸注葡萄糖液可導(dǎo)致腦或肺水腫、高血糖、低鉀、低鈉血癥；而單純輸注等滲鹽水可導(dǎo)致高氯血癥，加重酸中毒,晶體溶液,平衡鹽液（乳酸林格液）,其配方為氯化鈉6G，氯化鉀03G，氯化鈣02G，乳酸鈉31G，加注射用水1000ML。由于其滲透壓、電解質(zhì)、緩沖堿含量及PH與血漿相似，因此是一種有效的維持循環(huán)血量、提高血壓、降低血黏度、增加血液流速、改善微循環(huán)和防止不可逆休克的復(fù)蘇液體。但其并不能替代輸血。血漿半衰期短，約45分鐘、迅速分布到全部細(xì)胞外間隙。單純輸注大量平衡鹽液抗休克，最后可導(dǎo)致血紅蛋白急劇下降，對(duì)危重患者不利，必需及時(shí)輸血。,高滲鹽溶液,高滲氯化鈉（72～75NACL）溶液特點(diǎn)是輸注量少，僅4ML/KG，升高血壓的速度快效果確切且對(duì)腎功能無不良影響，小劑量有提高腎血流量，改善腎功能作用機(jī)理快速輸注,血漿滲透壓迅速上升，在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成了滲透壓梯度，從而使液體從血管內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血液循環(huán)。這種內(nèi)生流體在快速輸注高滲鹽溶液后幾秒內(nèi)開始，在機(jī)體失血20的情況下，小容量復(fù)蘇可以在1分鐘內(nèi)使循環(huán)血容量完全恢復(fù),但這種液體的轉(zhuǎn)移是非常短暫的。,膠體溶液,全血、血漿和白蛋白,嚴(yán)重低血容量休克患者在容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上必須輸注一定量的全血以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血漿蛋白等以滿足攜氧和恢復(fù)凝血功能等需要。成分輸血因其具有療效好、副作用少及節(jié)約血液資源等優(yōu)點(diǎn)，目前應(yīng)用越來越廣泛。白蛋白所提供的膠體滲透壓對(duì)維持血管內(nèi)容量和防止水腫療效較好，但因其價(jià)格昂貴且與后來的人工膠體（右旋糖酐、羥乙基淀粉）相比擴(kuò)容作用差而較少用于擴(kuò)容治療。,血液代用品,分為血漿代用品和血紅蛋白代用品兩種,血漿代用品,目前常用的為右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠衍生物三種，主要用于提高膠體滲透壓和維持血容量，用于低血容量休克效果明顯，但它們沒有攜氧能力，不能替代必要的輸血。,右旋糖酐,右旋糖酐又稱葡聚糖，系一種高分子葡萄糖聚合物，有右旋糖酐70、右旋糖酐40和右旋糖酐10三種劑型，目前常用于低血容量休克治療的為右旋糖酐70（相對(duì)分子質(zhì)量約7萬～8萬）。每輸注1G右旋糖酐70可使20～25ML的組織間液滲入血管內(nèi)，并能較長(zhǎng)時(shí)間維持其膠體滲透壓，其半衰期為12～24H，因此有良好的擴(kuò)容效果并且輸注后可降低血黏度及血小板的黏附性，有利于疏通微循環(huán)。,右旋糖酐,右旋糖酐輸注的缺點(diǎn)是少數(shù)病人可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，輸注后在血循環(huán)內(nèi)可改變凝血因子Ⅷ和血小板的特性而影響血凝，使部分患者出現(xiàn)出血傾向。但隨著對(duì)右旋糖酐不良反應(yīng)的逐漸了解，將其作為擴(kuò)容劑的應(yīng)用已逐漸減少。,羥乙基淀粉（HES）,由高分子量支鏈淀粉經(jīng)降解、羥乙基化并進(jìn)一步加工處理后制成。一般而言，HES的擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于分子量大小。體內(nèi)停留時(shí)間則主要由HES的羥乙基化程度大小以平均克分子取代級(jí)MS表示決定。低分子量HES擴(kuò)容強(qiáng)度小，而高取代級(jí)HES因體內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)可能會(huì)發(fā)生凝血機(jī)制障礙和體內(nèi)蓄積。所以,適當(dāng)?shù)姆肿恿亢土u乙基化程度是HES溶液有效性和安全性的關(guān)鍵因素。,賀斯HAESSTERIL/FRESENIUSAG,GERMANY,即是中分子量低取代級(jí)HES的代表藥物，是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的一種血漿代用品。其平均分子量為200000D，平均克分子取代級(jí)為05，其半衰期為4小時(shí)，有效維持血容量4～8小時(shí)，能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)及組織氧供，提高器官灌注壓，降低血液黏滯度，防止毛細(xì)血管滲漏，減少休克時(shí)血漿和白蛋白的滲出，對(duì)腎功能無損害，對(duì)凝血機(jī)制無明顯影響，在低血容量休克救治中較右旋糖酐和明膠類代血漿相比有更多的優(yōu)點(diǎn)。,萬汶（VOLUVEN/FRESENIUSAG,GERMANY,系新上市的第三代HES溶液，其平均相對(duì)分子質(zhì)量為130000D,取代級(jí)為04,取代方式約為9/1,分布容積為59L,血漿半衰期14小時(shí)。上述特點(diǎn)使其更容易從腎臟排泄,從而在血漿和組織內(nèi)蓄積明顯降低,患者不良反應(yīng)少,過敏反應(yīng)低,對(duì)凝血功能的影響優(yōu)于賀斯,并具有獨(dú)特的毛細(xì)血管滲漏封閉效應(yīng)。,明膠衍生物,明膠衍生物為牛骨膠原的降解產(chǎn)物。血定安（BBRAUNGERMANY）含4％琥珀酰明膠的血漿代用品，由牛膠原經(jīng)水解和琥珀?；渲贫?。半衰期5H，可增加血容量，使靜脈血流及心輸出量增加，加快血流速度，改善微循環(huán)，增加血液運(yùn)氧能力，也能減輕組織水腫，有利于組織對(duì)氧的利用，其滲透性利尿作用也有助于維持休克病人的腎功能。在降低血液黏度、改善微循環(huán)方面可能優(yōu)于血漿。但因其原料多取自牛骨，瘋牛病傳播問題使人們對(duì)明膠的使用很謹(jǐn)慎，目前幾乎已經(jīng)被羥乙基淀粉所取代。,血紅蛋白代用品,由于晶體液、血漿和血漿代用品均無攜氧能力，而輸血可能傳播疾病，因此能運(yùn)輸和釋放氧到組織的非細(xì)胞液、容易獲得、無須配血、無病毒和細(xì)菌污染、無血液免疫抑制作用和保存時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)的血紅蛋白代用品應(yīng)運(yùn)而生。血紅蛋白代用品近年發(fā)展較快的有全氟化碳溶液、無基質(zhì)血紅蛋白溶液和人工紅細(xì)胞溶液等。但目前還沒有理想的血紅蛋白代用品應(yīng)用于低血容量休克的臨床治療。,晶膠混合溶液,應(yīng)用高滲氯化鈉溶液小容量復(fù)蘇低血容量休克效果確切，由于NA進(jìn)入機(jī)體后很快滲透到組織間隙,因而高滲氯化鈉溶液輸注后擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間較短。單用晶體液時(shí)由于其易于透過毛細(xì)血管屏障,有約79的晶體液滲入組織間隙,有效循環(huán)中僅保留約21易致組織水腫。在用高滲鹽溶液復(fù)蘇低血容量休克患者同時(shí)伴隨著膠體給藥，可增加高滲鹽溶液對(duì)血液循環(huán)的作用、提高存活率。目前應(yīng)用于低血容量休克治療的晶膠混合溶液主要有賀蘇。,賀蘇,為72氯化鈉和6羥乙基淀粉200/05的高滲晶體等滲膠體混合溶液，在歐洲廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)并且已經(jīng)上市。賀蘇因含有高滲電解質(zhì)溶液更適合用于小容量液體復(fù)蘇?？焖佥斪①R蘇后，在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成滲透壓梯度，促使液體從血管內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，因此促使循環(huán)血容量快速恢復(fù)。,賀蘇,來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速流入血管，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小。內(nèi)皮細(xì)胞體積減小使毛細(xì)血管阻力減弱從而引起毛細(xì)血管血流加快。高滲內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞膜兩側(cè)的最大滲透壓梯度形成后，內(nèi)皮細(xì)胞水腫越明顯，這種微循環(huán)療效的改善也越明顯。,各種膠體和乳酸林格氏液的擴(kuò)容效果的比較,膠體可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏降低手術(shù)、創(chuàng)傷、感染和外傷患者的發(fā)病率和死亡率,可預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏,膠體相對(duì)白蛋白的優(yōu)點(diǎn),不易增加肺水（BOLDT）改善肺換氣（BOLDT）對(duì)ARDS患者有利（LAGGNER）防止并堵塞ARDS血管滲漏（SHOEMAKER）不丟失于組織間隙（GUIDET）,,,膠體的適應(yīng)癥,治療和預(yù)防低血容量和休克1容量替代治療以下原因引起的低血容量和休克出血急性創(chuàng)傷感染燒傷脫水和電解質(zhì)丟失2節(jié)約異體輸血擇期手術(shù)3治療性血液稀釋（如腦卒中、眼/耳梗塞）4脊麻的擴(kuò)容,結(jié)論,晶體不適合,擴(kuò)容時(shí)間短暫有器官衰竭的危險(xiǎn)白蛋白有效，價(jià)格貴,USE25G/DL右旋糖苷有效，過敏反應(yīng),出血傾向,腎損傷明膠擴(kuò)容效果短暫羥乙基淀粉有效、擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定,也過敏提高BV,CI,DO2,VO2，改善結(jié)局,降低成本推薦早期抗休克治療應(yīng)首選膠體,急診低血容量患者的輸液選擇,,晶體,,,全血紅細(xì)胞血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,血制品需求量不斷上升捐血量處于平臺(tái)或正在減少血制品帶來的風(fēng)險(xiǎn)也在激增必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn),血制品,手術(shù)出血和大量輸血在治療大量失血的病人時(shí)，是否使用FFP和使用多少FFP，應(yīng)在及時(shí)進(jìn)行的凝血功能檢查（包括床旁檢查）的指導(dǎo)下進(jìn)行。,FFP、冷沉淀和冷上清臨床使用適應(yīng)證英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)輸血工作組,BRJHAEMATOL2004,12611,FFP決不能在成人或兒童中作為單純?nèi)萘垦a(bǔ)充使用,新鮮冷凍血漿（FFP）,FFP是全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離，于20至30℃保存的血漿。含各種凝血因子。失血性休克可預(yù)防性的應(yīng)用FFP。PT或APTT大于正常值的15倍時(shí)，應(yīng)輸入FFP糾正凝血紊亂，F(xiàn)FP輸入量1015ML/KG。大量輸血，紅細(xì)胞輸入量小于6個(gè)單位時(shí)不需補(bǔ)充FFP；大于6個(gè)單位，若繼續(xù)出血，則補(bǔ)充FFP2個(gè)單位，以后每5個(gè)單位紅細(xì)胞對(duì)應(yīng)2單位FFP。,血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量,急診搶救時(shí)的輸血指征失血量大于全血容量30單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品“衛(wèi)生部輸血指南”,擴(kuò)容效果不理想全血的血漿增量效力僅76，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想AHNEFELD1965全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險(xiǎn)性大病原體傳播HCV,HBV,HIV免疫抑制,并發(fā)危險(xiǎn)性大病原體傳播HCV,HBV,HIV免疫抑制,小容量復(fù)蘇新概念,容量復(fù)蘇的觀念在不斷變化,即刻復(fù)蘇與延遲（控制）復(fù)蘇,對(duì)失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。過早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復(fù)蘇）,并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加病死率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。,BICKELL，MARTIN等對(duì)比研究了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的情況。即刻復(fù)蘇組液體2478ML延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ML但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及病人死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇組20H成活率50，延遲復(fù)蘇組20H成活率為65。但即刻復(fù)蘇組發(fā)生ARDS、膿毒癥、肺炎等并發(fā)癥低于延遲復(fù)蘇組發(fā)生并發(fā)癥（P0003）。,低溫復(fù)蘇,指中心體溫低于35℃。輕度32～35℃,中度28～32℃,重度28℃以下。研究表明,低溫能降低腦組織氧需要量,抑制ATP的減少和白三烯、自由基的生成,調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,降低腦水腫和缺血再灌注損傷。低溫對(duì)最易受損傷的腦都有保護(hù)作用,對(duì)臟器乃至整個(gè)機(jī)體可能也具有保護(hù)作用。,低溫復(fù)蘇,STEIZEMANN等對(duì)創(chuàng)傷低體溫進(jìn)行的研究顯示,創(chuàng)傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時(shí)21患者體溫低于35℃。我們認(rèn)為,宜采用中度低溫復(fù)蘇亞低溫,既能降低組織的代謝和氧耗,節(jié)約能量,又能避免重度低溫對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制和誘發(fā)心律失常。結(jié)合人工呼吸機(jī)的應(yīng)用和液體復(fù)蘇等措施,還可避免寒顫和血液黏稠度增加。,小容量復(fù)蘇,對(duì)于非控制性出血的低血容量休克，給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒。同時(shí)大量快速輸液可影響血管的收縮反應(yīng)，可以造成血栓移位，進(jìn)而導(dǎo)致出血量增加。短期內(nèi)輸注大量液體也存在加重組織水腫消化道黏膜和肺組織，加劇了與休克有關(guān)的微循環(huán)障礙。,小容量復(fù)蘇,即靜脈快速輸注小容量的高滲鹽溶液（72～75）以快速糾正休克。這種策略的目標(biāo)是盡可能快速地使宏觀和微觀血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)失血量為50時(shí)，僅用劑量為4ML/KG體重的高滲氯化鈉溶液，就足以使心輸出量正常，使機(jī)體血壓顯著升高。同時(shí)伴隨著膠體（6～10的右旋糖酐60或70；6～10的羥乙基淀粉200/05或200/062）給藥可增加高滲鹽溶液對(duì)血液循環(huán)的作用提高存活率。,小容量復(fù)蘇,小容量復(fù)蘇對(duì)血液循環(huán)的快速效應(yīng)源自血漿滲透壓的迅速上升，從而在血管內(nèi)外空間和細(xì)胞膜內(nèi)外形成了滲透壓梯度。與標(biāo)準(zhǔn)的容量替換相比，小容量復(fù)蘇的優(yōu)越性在于其目標(biāo)是微循環(huán)。通過高滲作用使來自微血管內(nèi)皮細(xì)胞的液體迅速進(jìn)入循環(huán)，使得休克期間由于水腫導(dǎo)致體積增加的內(nèi)皮細(xì)胞體積迅速減小，使毛細(xì)血管阻力減弱，從而引起毛細(xì)血管血流加快，進(jìn)而改善微循環(huán)與酸中毒。,急性失血性休克,由于大量的快速失血,急性失血性休克快速進(jìn)入機(jī)體失代償狀態(tài),死亡發(fā)生率高。各類災(zāi)害事故統(tǒng)計(jì)顯示，創(chuàng)傷傷員第一死亡高峰是創(chuàng)傷后１小時(shí)內(nèi)，死亡率占50。而對(duì)急性失血性休克的搶救時(shí)間急救黃金１小時(shí)是世界公認(rèn)的救治時(shí)間。,,急救黃金1小時(shí),早期的容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時(shí)內(nèi)死亡率的關(guān)鍵措施。需要一個(gè)快速、有效的容量復(fù)蘇的方法。,失血性休克病人液體治療的主要目的,恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；改善器官和組織毛細(xì)血管灌注恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；預(yù)防炎性介質(zhì)的激活預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。,使用晶體液生理鹽水或乳酸林格液?jiǎn)栴}需要較大的劑量短時(shí)間輸注困難可以使血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降組織水腫含氯高,大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒大量輸注乳酸林格液可能影響乳酸水平,目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案,目前臨床急性失血性休克容量復(fù)蘇方案,使用等滲膠體液?jiǎn)栴}需要較大的劑量短時(shí)間輸注困難對(duì)未控制出血的失血性休克病人進(jìn)行復(fù)蘇，可能導(dǎo)致凝血障礙和再出血,急救黃金1小時(shí),早期的容量復(fù)蘇是降低急性失血性休克一小時(shí)內(nèi)死亡率的關(guān)鍵措施需要一個(gè)快速、有效的容量復(fù)蘇的方法小容量復(fù)蘇（SMALLVOLUMERESUSCITATION）,小容量復(fù)蘇（SVR）,小容量復(fù)蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（7275NACL），以恢復(fù)急性失血性休克患者血液動(dòng)力學(xué)，由于其臨床用量較小，僅需34ML/KG，故稱為“小容量復(fù)蘇”。,因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供，以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量復(fù)蘇治療。,小容量復(fù)蘇（SVR）,小容量復(fù)蘇的作用機(jī)制,內(nèi)皮細(xì)胞,組織間隙,小容量復(fù)蘇時(shí)，高滲鹽溶液使?jié)B透壓升高，使內(nèi)源性液體從細(xì)胞和組織間隙進(jìn)入血管內(nèi)，從而快速恢復(fù)有效血容量。在機(jī)體失血20的情況下，小容量復(fù)蘇可以在1分鐘內(nèi)使循環(huán)血容量完全恢復(fù)。,小容量復(fù)蘇（SVR）的優(yōu)勢(shì),獲得血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定所需的容量更小?節(jié)省時(shí)間減少休克導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞水腫和白細(xì)胞內(nèi)皮貼附?優(yōu)化微循環(huán)減少缺血再灌注損傷?改善預(yù)后,小容量復(fù)蘇的突破,SVR中高滲鹽溶液的問題由于NACL被迅速分布到全身并被排泌，因此則僅能獲得非常短期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定加入羥乙基淀粉是SVR概念的發(fā)展中的突破羥乙基淀粉極大延長(zhǎng)了容量效果的時(shí)間小容量復(fù)蘇后，立即進(jìn)行足量的標(biāo)準(zhǔn)容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內(nèi)容量,賀蘇?（HYPERHAES?）即可用于SVR,72NACL（高滲）通過滲透梯度的途徑（內(nèi)源性液體的轉(zhuǎn)移）迅速增加血管內(nèi)容量。依靠6HES200/05（等滲）穩(wěn)定容量復(fù)蘇的效果因此，賀蘇可以通過小容量復(fù)蘇快速產(chǎn)生強(qiáng)大的效果。,賀蘇HYPERHAES?能夠,賀蘇作用機(jī)制,,,,,,血管內(nèi),間隙,細(xì)胞內(nèi),,,,,,NA,,ATP,,NA,,,6HES200/05延長(zhǎng)體液在血管內(nèi)的維持時(shí)間，產(chǎn)生擴(kuò)容效力,,,,容量效力容量效果是所輸容量的37倍效力平臺(tái)期3060分鐘后續(xù)治療立即進(jìn)行繼續(xù)的容量治療（晶體和膠體），以繼續(xù)穩(wěn)定血管內(nèi)容量。,賀蘇的作用機(jī)制,賀蘇的臨床應(yīng)用院前急救,目的觀察院前復(fù)蘇和轉(zhuǎn)移到急診室途中使用HYPERHAES?進(jìn)行ＳＶＲ的可行性和血流動(dòng)力學(xué)效果。研究設(shè)計(jì)采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)35名出血性休克患者院前和轉(zhuǎn)移途中初始輸注250ML賀蘇?或250ML賀斯?隨即使用膠體和／或晶體進(jìn)行傳統(tǒng)的容量替代治療,MOLSETALJEUR1999399–104,,使用HYPERHAES?獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定需要的額外容量較少,結(jié)果,結(jié)果,更快地向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間就是生命,高滲羥乙基淀粉200/05氯化鈉注射液（HYPERHAES，72氯化鈉/6羥乙基淀粉注射液）用于創(chuàng)傷失血性低血液容量患者液體復(fù)蘇治療時(shí)的安全性與有效性評(píng)價(jià)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)結(jié)果2006年8月,觀察指標(biāo),首要有效性指標(biāo)生命體征SBP/DBP,P,HRR每5分鐘測(cè)定至用藥結(jié)束30分鐘血壓上升幅度次要有效性指標(biāo)血液容量擴(kuò)充量（）（ALB0ALB1）/ALB1,SBP變化趨勢(shì)圖,,,,,,,,1賀蘇2賀斯,血收縮壓水平研究組用藥后在各觀測(cè)時(shí)點(diǎn)顯著比對(duì)照組高，血收縮壓升高幅度研究組也顯著高于對(duì)照組。,DBP變化趨勢(shì),,,,,,1賀蘇2賀斯,血舒張壓水平研究組在用藥后的前15分鐘內(nèi)，均顯著高于對(duì)照組，升高幅度也高于對(duì)照組；用藥后第2030分鐘，研究組與對(duì)照組舒張壓水平無差異。,休克指數(shù)變化趨勢(shì)圖,休克指數(shù)研究組用藥后在各觀測(cè)時(shí)點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組。,血漿容量變化量組間比較,用藥后計(jì)算所得的血漿容量變化，研究組與對(duì)照組無差異,小結(jié),與用藥前相比，研究組與對(duì)照組用藥后血壓顯著升高；心率、呼吸頻率、休克指數(shù)顯著下降，并保持這些指標(biāo)在用藥后30分鐘內(nèi)維持穩(wěn)定。,賀蘇、萬汶的“續(xù)灌”治療,賀蘇是針對(duì)急性失血性休克病人搶救用藥為“小容量復(fù)蘇”快速、小量黃金一小時(shí)內(nèi)緊急搶救用藥賀蘇與萬汶的“續(xù)灌”治療單劑量賀蘇萬汶晶體,賀蘇HYPERHAES?臨床利益點(diǎn),迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量改善心臟循環(huán)功能預(yù)防或減輕組織水腫腦水腫、肺水腫等,謝謝,THANKSFORYOURATTENTION,精品課件資料分享,SL出品,精品課件資料分享,SL出品,精品課件資料分享,SL出品,

簡(jiǎn)介：1,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,ANTIPYRETICANALGESICANDANTIINFLAMMATORYDRUGS,,張莉蓉教授鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室,2,解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,一、概念二、藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，將NSAIDS分為四類,是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、較強(qiáng)抗炎和抗風(fēng)濕作用的藥物,稱為非甾體類抗炎藥NSAIDS,也稱為“阿司匹林類藥物”。,水楊酸類苯胺類吡唑酮類其它有機(jī)酸類,3,前列腺素（PROSTAGLANDIN，PG）,PG是一族含有一個(gè)五碳和兩條側(cè)連的二十碳不飽和脂肪酸，廣泛存在于人和哺乳動(dòng)物的各種重要組織和體液中。參與多種體內(nèi)功能的調(diào)節(jié)。,PGE2,PGF2A,,合成和釋放,①體溫調(diào)定點(diǎn)↑→體溫升高②致痛作用、↑致痛物質(zhì)的敏感性③參與炎癥反應(yīng),,,PG,MEMBRANEPHOSPHOLIPIDS,,ARACHIDONICACID,,,,,PGG2,PGH2,PGI2,PGF,PGE,TXA2,LTS白三烯,,,,VESSEL,PLATELET,血管舒張痛敏感血小板解聚,支氣管收縮,血管舒張發(fā)熱致痛痛敏感,血栓形成血管收縮,支氣管收縮血管通透性↑,環(huán)氧酶COX,PLA2,SAIDS–,NSAIDS–,酯氧酶,5,COX1STRUCTURALTYPE結(jié)構(gòu)型,CYCLOOXYGENASE,COX,COX2DERIVATIONALTYPE誘導(dǎo)型,參與血管舒縮、血小板聚集、胃粘膜血流、胃粘液分泌及腎功能的調(diào)節(jié),在炎癥部位呈誘導(dǎo)性表達(dá)，是產(chǎn)生PGE2等炎癥介質(zhì)的關(guān)鍵酶。,6,1解熱作用2鎮(zhèn)痛作用3抗炎作用,非甾體類抗炎藥的共同作用,起效快，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，改善功能。不能根治原發(fā)病，不影響愈后，可延緩病程發(fā)展。,中等程度軀體慢性鈍痛不產(chǎn)生欣快感，無成癮性作用的部位在外周,降低發(fā)熱病人的體溫，但對(duì)正常人的體溫?zé)o影響,7,非甾體類抗炎藥的共同作用,1解熱作用降低發(fā)熱病人的體溫，但對(duì)正常人的體溫?zé)o影響2鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn)①中等程度鎮(zhèn)痛②不產(chǎn)生欣快感，無成癮性③作用的部位在外周3抗炎作用抑制炎癥介質(zhì)PG的合成，緩解癥狀，減輕炎癥時(shí)的紅腫熱痛。,正常體溫的調(diào)節(jié),細(xì)菌毒素病毒等,,粒細(xì)胞吞噬、處理,內(nèi)熱原,CNSPG合成與釋放?,體溫調(diào)定點(diǎn)?,,,,產(chǎn)生、釋放,370C,,發(fā)熱,PYRETIC,,,,ANTIPYRETICMECHANISM,ASPIRIN㈠,正常,,,,,,,0,400C,,370C,,,,,,,12345,DAY,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低熱,稽留熱,,,,,,,,,,,弛張熱,,T,11,NSAIDS與氯丙嗪對(duì)體溫影響的比較,藥物解熱正常體溫散熱產(chǎn)熱作用機(jī)制,,,NSAIDS氯丙嗪,↑↓COX↓↑↓↓體溫（加物理降溫）調(diào)節(jié)中樞,,組織損傷局部炎癥,MECHANISMOFANALGESIC,,局部釋放,致痛物質(zhì)PG等,,（）,痛覺感受器,疼痛,,NSAIDS㈠,,,,痛覺增敏,,,,NSAIDS㈠COX?PG??ANALGESIC,13,,,,,,,協(xié)同作用,（）,,,,組織胺、緩激肽、5HT等釋放,PG合成增加,,非特異性致炎物質(zhì)和抗原,擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加致痛,擴(kuò)張血管、毛細(xì)血管通透性增加痛覺增敏,炎癥（紅斑、水腫、疼痛）,NSAIDS,,,,,14,解熱鎮(zhèn)痛藥分類及代表性藥物,水楊酸類乙酰水楊酸苯胺類對(duì)乙酰氨基酚,非那西丁吡唑酮類保泰松,羥基保泰松有機(jī)酸類吲哚美辛,15,阿司匹林ASPIRIN,體內(nèi)過程吸收口服吸收迅速，被酯酶水解為乙酸和水楊酸分布,水楊酸血漿蛋白結(jié)合率為8090％,游離藥物分布于各組織，可透過胎盤,12H達(dá)血濃度高峰,代謝肝藥酶代謝排泄主要以代謝產(chǎn)物的形式排出體外小劑量1G按0級(jí)動(dòng)力學(xué)消除T1/215～30H大劑量長(zhǎng)期用藥時(shí)游離水楊酸的濃度急劇上升。堿化尿液可以促進(jìn)水楊酸的排出。,16,藥理作用和應(yīng)用,1解熱鎮(zhèn)痛較強(qiáng),2抗炎、抗風(fēng)濕較強(qiáng),,,,適應(yīng)癥發(fā)熱、軀體鈍痛,,適應(yīng)癥風(fēng)濕、類風(fēng)濕，首選用藥24～48H癥狀緩解鑒別診斷,,03G06G/次,35G/D,17,藥理作用和應(yīng)用,,3影響血小板的功能,阿司匹林使PG合成酶活性中心的絲氨酸乙?；Щ?血小板中TXA2生成減少而抗血小板聚集,抗血栓形成,,阿司匹林抑制血管壁PG合成酶,減少前列環(huán)素PGI2生成。PGI2是TXA2生理對(duì)抗劑,PGI2生成減少可能促進(jìn)血栓形成,每天口服50100MG可以防止血栓形成治療缺血性心臟病,心絞痛,心肌梗塞,降低病死率和再梗塞率。防止腦血栓形成,小劑量,高濃度,,,18,不良反應(yīng)ADVERSEEFFECTS,1胃腸道反應(yīng)惡心、上腹部不適、疼痛長(zhǎng)期大量應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍病及胃出血3～5G/日26天，胃腸出血3～10ML/日,,原因較大劑量刺激CTZ抑制PGS合成，消除其對(duì)胃粘膜的保護(hù)作用,預(yù)防1．飯后服2．咬碎，同服抗酸藥3．改用腸溶片,19,不良反應(yīng)ADVERSEEFFECTS,,2加重出血傾向,,原因常用量可抗血小板聚集,延長(zhǎng)出血時(shí)間。大劑量可以抑制凝血酶原形成,預(yù)防措施用維生素K禁用于肝功不全,低凝血酶原血癥,維生素K缺乏,20,不良反應(yīng)ADVERSEEFFECTS,3過敏反應(yīng)如皮疹,血管神經(jīng)性水腫,過敏性休克阿司匹林哮喘用腎上腺素?zé)o效,可用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素,,原因LTS↑,禁用1．阿司匹林過敏者2．哮喘,鼻息肉,慢性蕁麻疹,21,不良反應(yīng)ADVERSEEFFECTS,4水楊酸反應(yīng)頭痛,眩暈,惡心,嘔吐,耳鳴,視,聽力降低嚴(yán)重時(shí)酸堿平衡失調(diào),精神錯(cuò)亂。,,原因5G/D水楊酸中毒的表現(xiàn),措施堿化尿液,加快水楊酸排出,5瑞夷（REYE）綜合征嚴(yán)重肝功不全合并腦病急性肝脂肪變性腦病綜合征患病毒感染患兒不宜應(yīng)用,,22,乙酰水楊酸的藥物相互作用,合并藥物相互作用機(jī)制雙香豆素出血競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合甲酰丁脲低血糖同上糖皮質(zhì)激素更易誘發(fā)潰瘍同上甲氨喋呤毒性↑抑制其從腎小管分泌速尿水楊酸積蓄中毒競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌系統(tǒng),,23,,,,苯胺類對(duì)乙酰氨基酚（ACETAMINOPHEN）,（撲熱息痛，PARACETAMOL）解熱鎮(zhèn)痛與乙酰水楊酸相似抗炎作用不明顯對(duì)胃無刺激性主要是作為解熱鎮(zhèn)痛藥，用于感冒發(fā)熱、神經(jīng)痛，肌肉痛。,5在肝臟經(jīng)羥基化為對(duì)肝臟有毒性的代謝產(chǎn)物過量中毒可引起肝損害,24,吡唑酮類保泰松,【體內(nèi)過程】【藥理作用及應(yīng)用】【不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)】,1吸收快而完全；2血漿蛋白結(jié)合率90；3可穿過滑膜在關(guān)節(jié)腔內(nèi)濃集,T1/25065H4肝臟代謝,誘導(dǎo)肝藥酶保泰松→羥基保泰松,抗炎、抗風(fēng)濕作用強(qiáng)解熱鎮(zhèn)痛作用弱,1胃腸道反2水鈉潴留3過敏反應(yīng)4其他,25,其它抗炎有機(jī)酸類吲哚美辛（消炎痛）,【體內(nèi)過程】【藥理作用及應(yīng)用】【不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)】,口服吸收快而完全；血漿蛋白結(jié)合率90；經(jīng)肝臟代謝；T1/223H,腎排泄,最強(qiáng)的一類PG合成酶抑制劑之一，具有顯著的抗炎抗風(fēng)濕和解熱鎮(zhèn)痛作用。僅用于對(duì)其他藥物不能耐受或無效者,胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)抑制造血系統(tǒng)過敏反應(yīng),26,布洛芬IBUPROFEN芳基丙酸類,,,,,【體內(nèi)過程】【藥理作用及應(yīng)用】【不良反應(yīng)】,口服吸收良好，12H達(dá)峰值，幾乎均與血漿蛋白結(jié)合；肝代謝；腎排泄，T1/22H,明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎,胃腸反應(yīng)阿司匹林、吲哚美辛長(zhǎng)期用藥可引起胃出血，頭痛、耳鳴、眩暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,27,選擇性COX2抑制藥,塞來昔布（CELECOXID）,特點(diǎn),應(yīng)用風(fēng)濕性,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)后疼痛,牙痛,痛經(jīng),,,,28,1910,常用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥比較（1）,,,,,,29,,常用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥比較（2）,,,,30,,,,30,,嗎啡與阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用比較,,,31,1解熱作用2鎮(zhèn)痛作用3抗炎作用,非甾體類抗炎藥的共同作用,起效快，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，改善功能。不能根治原發(fā)病，不影響愈后，可延緩病程發(fā)展。,中等程度軀體慢性鈍痛不產(chǎn)生欣快感，無成癮性作用的部位在外周,降低發(fā)熱病人的體溫，但對(duì)正常人的體溫?zé)o影響,32,非甾體類抗炎藥的共同作用,1解熱作用降低發(fā)熱病人的體溫，但對(duì)正常人的體溫?zé)o影響2鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn)①中等程度鎮(zhèn)痛②不產(chǎn)生欣快感，無成癮性③作用的部位在外周3抗炎作用抑制炎癥介質(zhì)PG的合成，緩解癥狀，減輕炎癥時(shí)的紅腫熱痛。,33,,,,33,,嗎啡與阿司匹林的鎮(zhèn)痛作用比較,,,34,思考題,1試述解熱鎮(zhèn)痛藥的共同作用。2試比較解熱鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)痛藥在鎮(zhèn)痛方面的作用和應(yīng)用。3試比較解熱鎮(zhèn)痛藥與氯丙嗪在影響體溫方面的作用和應(yīng)用。,