多發(fā)性硬化的中醫(yī)治療

1、多發(fā)性硬化(MS）診治,成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內科,MS的定義,多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種中樞神經(jīng)脫髓鞘性疾病，主要累及白質，病因尚不明確，與免疫、遺傳、環(huán)境、感染等因素可能有關。,流行病學,歐美國家發(fā)病率大于30/10萬人。我國MS患者接近65000例，發(fā)病率0.5/10萬人，且確診人數(shù)逐漸增多。 2018年5月，我國公布《第一批罕見病目錄》，MS納入其中。全球約300萬例，

2、中青年居多，男女比例1:2。較高的致殘率。 許賢豪.多發(fā)性硬化研究進展[J].中華神經(jīng)科雜志，2004.37（1）：3-6,我國診斷現(xiàn)狀,47%患者不能立即確診，標準治療率遠低于歐美38%患者被誤診為其他疾病，如NMOSD、焦慮抑郁、血管病、眼科疾病等,我國治療現(xiàn)狀,疾病修正治療（DMT）國內外指南推薦的緩解期標準治療藥物。歐美，使用率86%中國，使用率10%,,特點

3、：病灶的多發(fā)(DIS) 時間的多發(fā)(DIT)病理變化主要是髓鞘破壞，灶周可見淋巴細胞浸潤和膠質增生。臨床癥狀：復視、視力下降、癱瘓、感覺異常、共濟失調、自主神經(jīng)紊亂等排除其他疾病,DIT,按照時間臨床分型,,1983年Poser診斷標準,2010年MeDonald標準,,2017年改版MeDonald標準,DIS典型表現(xiàn),直角脫髓鞘征特征性征象，側腦室周圍的病灶與側腦室壁垂直。多發(fā)性硬化髓鞘破壞圍繞

4、腦室旁白質內的深髓靜脈走行方向，與腦室壁相垂直，其靜脈回流入室管膜下靜脈?！?Dawson’s fingers”。,直角脫髓鞘征,,融冰征主要見于多發(fā)性硬化早期和緩解期。T1WI上病灶中心呈低信號，其外圍信號漸變，比中心稍高，但仍為低信號； T2WI和FLAIR上病灶中心呈高信號，外圍呈稍高信號，邊緣模糊。融冰征也可見于顱內吸收期血腫，為其特征性表現(xiàn)，但是信號與多發(fā)性硬化不同。,,,膏藥征/煎蛋征/同心圓征：&

5、#160;T2WI呈高信號，內部病灶呈高信號，周圍呈帶狀中等程度高信號.病灶在T1WI上呈低信號而中心信號更低，這種表現(xiàn)在組織學上是“層狀”脫髓鞘，與病灶中心軸索缺失有關，或是由于膠質增生引起。,,,樹征見于矢狀面T2WI，表現(xiàn)為胼胝體上方線束狀縱向垂直于側腦室旁的高信號，類似于“樹干”這種高信號的上方冠以幔狀高信號，類似于“冠”。故稱為“樹征”。 主要位于胼胝體旁。,,,暈環(huán)征急性期MS斑塊周邊在DWI上可出現(xiàn)環(huán)形高信號，

6、其表觀擴散系數(shù) ADC值相對減低，稱為“暈環(huán)征”，考慮為急性期MS斑塊病灶邊緣聚集大量巨噬細胞，細胞外間隙縮小，水分子擴散受限。但很快會轉變?yōu)锳DC值升高的血管源性水腫。,,,開環(huán)征MRI增強掃描時活動性病灶可呈結節(jié)狀強化或環(huán)形強化，MS強化的斑塊易見到不完全的環(huán)形強化，稱為“開環(huán)征”(open ring sign),,西醫(yī)治療,急性期治療緩解期（disease modyfying theapy，DMT）治療 國際上批準上

7、市的DMT藥物有13種。目前CFDA批準上市的2種： 特立氟胺和重組人β干擾素。,,,對癥治療 痛性痙攣、疼痛、感覺異常、抑郁/焦慮、乏力/疲勞、震顫、膀胱直腸功能障礙、認知障礙等康復治療,中醫(yī)病名,1.中醫(yī)按照“主癥辨病”的原則，目前無一個完全對應的病名。2.多發(fā)性硬化有復發(fā)期和緩解期，臨床表現(xiàn)輕重變化不一，符合“伏邪”理論。3.多發(fā)性硬化主癥不易明確，臨床根據(jù)不同癥狀特點進行劃分。,,病位病性,陰虛為本,,痰、濕

8、、熱、瘀,樊永平.216例多發(fā)性硬化患者臨床特點和中醫(yī)證候分布.首都醫(yī)科大學學報.2012,33（3：301）,虛實夾雜,病機,多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎中醫(yī)臨床診療規(guī)范.北京中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會.首都醫(yī)科大學學報,2018，39(6）833-835,證型,21篇文獻，851例患者中醫(yī)證型,陳克龍，樊永平.多發(fā)性硬化中醫(yī)證型分類的文獻分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011,38（1:85-87）,證候分型,多發(fā)性硬化/視神經(jīng)脊髓炎中醫(yī)臨床

9、診療規(guī)范.北京中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會.首都醫(yī)科大學學報,39(6）833-835,肝腎虧虛,遇熱加重，腰膝疼痛，足跟痛，手足心熱，視歧，視力減退，盜汗，骨蒸潮熱，健忘，急躁易怒，顴紅，舌紅少苔，脈細,脾腎陽虛,遇冷加重，肢體僵硬冷痛，四肢涼，下肢甚，面色晄白，畏寒，便秘遺尿，性欲減退，失聰，脈沉，舌體胖大，苔白滑或白膩。,痰濕熱,足跟酸重，視歧，視力減退，肢體困重，頭蒙如裹，頭暈目眩，嘔吐，排尿無力，苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù),氣虛血瘀

10、,勞累后加重，肢體拘急，肌膚肢體麻木刺痛，局部發(fā)緊或束帶感，倦怠食少，面色少華，自汗，口淡，苔白膩，面色晦暗，舌黯，脈緊,中醫(yī)治療,伏邪,中藥辨證治療,1.肝腎陰虛治法：補益肝腎方藥：二黃湯、左歸丸、六味地黃丸或大補陰丸加減：頭暈+菊花、枸杞子 視力減退+女貞子、茺蔚子、青葙子、密蒙花 肢體無力+龜板、鹿角膠、黃芪,感覺障礙如麻木、疼痛+桃仁、紅花、桂

11、 枝、桑枝、路路通、鉤藤、僵蠶頭暈、面部麻木+白蒺藜、沙苑子、菊花2.脾腎陽虛治法：溫補脾腎方藥：右歸丸、金匱腎氣丸、地黃飲子加減：腹瀉、下利清谷+補骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸,小便不利、面部浮腫+白術、澤瀉、豬苓、 茯苓肢體瞬動+僵蠶、全蝎、天麻、鉤藤、蜈蚣、蟬蛻3.氣虛血瘀治法：補氣活血方藥：補陽還五湯 癥狀偏于上肢，使用黃芪桂枝五物湯 偏于下肢，用黃芪赤風湯血虛，月經(jīng)不調，少寐多夢，用歸脾

12、湯,血瘀較重，明顯瘀斑瘀點，肌膚甲錯，閉經(jīng)或針刺樣疼痛，夜間加重，配合使用活血化瘀藥物4.痰濕熱治法：清熱化濕方藥：溫膽湯、二妙散加減:頭昏健忘、舌僵語蹇+菖蒲郁金湯 痰熱內擾、失眠多夢、舌紅苔黃膩+黃連 溫膽湯,下肢沉重僵硬、小便頻數(shù)、舌紅苔黃+四妙散舌苔黃厚而干、大便干結、肢體麻木+升降散加減熱盛動風、高熱驚厥+羚羊角、石決明、牛黃常用藥：黃芪、石斛、 土茯苓、黃精等結

13、合現(xiàn)代藥理,癥狀,痛性痙攣疼痛感覺異常抑郁/焦慮乏力/疲勞、震顫膀胱直腸功能障礙認知障礙等,針灸治療,針刺主穴：肩髃、曲池、合谷、足三里、髀關、伏兔、陽陵泉、三陰交、夾脊穴局部肢體麻木，選血海、太沖,配伍,上肢無力，選肩髃、曲池、合谷下肢無力，選足三里、髀關、伏兔、陽陵泉、三陰交局部肢體麻木，選血海、太沖,,疲勞患者，選足三里、三陰交、百會二便障礙，選中髎、次髎背部僵痛，選夾脊穴,辨證配穴,配穴：痰濕熱證，加

14、陰陵泉、大椎、內廷氣虛血瘀，加太白、中脘、關元肝腎虧虛，加太溪、腎俞、肝俞,操作手法,補法：足三里、三陰交瀉法或平補平瀉法：余穴、夾脊穴配穴：虛補實瀉法每次留針20-30min一日一次10次一個療程,灸法,取穴：中脘、足三里、肝俞、腎俞、肩髃、曲池、手三里、合谷、陽溪、外關、髀關、伏兔、解溪、陽陵泉,,操作：艾條或艾柱施灸，每次4-6穴，穴位交替，每穴3-5壯，每日1次，14日為一療程。一般用于緩解期，用于虛證患者，濕熱

15、患者慎用。,其他療法,推拿 、中藥熏洗、穴位貼敷、物理治療康復治療：肢體運動障礙、言語障礙、吞咽障礙、認知功能障礙,綜合護理,1.遵醫(yī)囑用藥2.病情觀察3.護理評估4.健康教育5.預防復發(fā),遵醫(yī)囑用藥,指導病人了解本病常用藥物、不良反應和用藥注意事項糖皮質激素用大劑量短程療法干擾素用藥：時間持續(xù)2年以上，通常3年以后療效下降。,病情觀察,癱瘓減輕或加重、藥物療效及副作用糖皮質激素副作用：低鉀、低鈣、應激性潰瘍、鈉潴留

16、干擾素不良反應：流感樣癥狀，24-48小時反生，部分病人注射部位紅腫疼痛、肝損害、過敏,護理評估,1.生活自理缺乏 與肢體乏力、共濟失調或視覺、觸覺障礙有關2.尿潴留、尿失禁 與脊髓或旁中央小葉膀胱反射功能障礙有關3.自我形象紊亂 與藥物副作用有關4.焦慮 與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關,,5.知識缺乏 缺乏相關知識6.有窒息或誤吸風險 與球麻痹有關7.感染風險 與免疫低下、長期臥床、糖皮質激素使用有關,活動與休息,

17、急性期臥床休息，變換體位，避免局部長時間受壓，合理休息與活動，保持肢體功能位置，指導主動或被動運動；肌張力高者，輔助支持，指導步行訓練；勞逸結合，避免過度疲勞或受涼。,尿潴留、尿失禁,監(jiān)測尿量，必要時導尿指導病人膀胱訓練方法與步驟保持尿道口清潔，每日擦洗及會陰護理及時更換床單，病人有尿路感染癥狀時，及時處理，必要時使用抗生素,自我形象紊亂,與患者及時溝通讓患者了解藥物副作用及注意事項，告知激素引起的肥胖是可逆的告知病人維持正常

18、活動的必要性避免誘發(fā)因素，如情緒激動、感染、懷孕、勞累、外傷、冷熱刺激、預防接種等,誤吸及窒息風險,吞咽困難者減少塊狀食物，以糊狀流質為主注意進食體位，抬高床頭30°以上,健康指導,疾病知識的指導健康心理的指導用藥指導飲食指導 高蛋白、低脂、低糖、富含維生素、易消化、易吸收無刺激性，足夠纖維，足夠液體攝入，預防便秘生活方式指導 充足睡眠，避免吸煙、飲酒、壓力、感冒，增加抵抗力,中國導引之術,太極拳八段錦易筋經(jīng)