tia中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、短暫性腦缺血發(fā)作的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),中華內(nèi)科專(zhuān)家組2007年,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài),傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā),我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài),TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事

2、件，亟待更新觀(guān)念，加強(qiáng)重視。,我國(guó)目前TIA認(rèn)識(shí)狀態(tài),目前我國(guó)TIA的診治領(lǐng)域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴(yán)重；“救治不及時(shí)、不規(guī)范”等問(wèn)題突出鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請(qǐng)國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家充分討論并最終達(dá)成TIA概念、發(fā)病機(jī)制、病因分層評(píng)估與治療決策的專(zhuān)家共識(shí)。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,TIA的概念—傳統(tǒng)的 2002年以前,TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且

3、排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”,TIA的概念—現(xiàn)代的2002年以后,TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h, 在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h，超過(guò)1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。,TIA新概念的意義,把TIA的時(shí)間界限縮

4、短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進(jìn)行處理。同時(shí)新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時(shí)間和臨床癥狀”標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)為“組織學(xué)損害”標(biāo)準(zhǔn)。,新舊TIA概念的比較,專(zhuān)家共識(shí)建議,TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念—即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。,目 錄,前言 概念

5、發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,發(fā)病機(jī)制,TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型心源性栓塞動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制,TIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過(guò)性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類(lèi)型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓的治療最重要,微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞,由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落

6、的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會(huì)出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。,微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞,與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來(lái)源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。,血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn),專(zhuān)家共識(shí)建議,TIA是一個(gè)綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機(jī)制診斷。建議TIA的

7、主要發(fā)病機(jī)制可以分為血流動(dòng)力學(xué)型，動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型和心源性栓塞型。,目 錄,前言 概念 發(fā)病機(jī)制 臨床評(píng)價(jià)與治療決策,,臨床評(píng)價(jià),積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層（TIA的評(píng)估）高危患者盡早收入院 （住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑）盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）全面的檢查及評(píng)估（六項(xiàng)評(píng)估）,,TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。常用的TIA風(fēng)

8、險(xiǎn)評(píng)估量表有ABCD評(píng)分加利福尼亞評(píng)分ABCD2評(píng)分,加利福尼亞評(píng)分,最終評(píng)分0-5,Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901,加利福尼亞評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,ABCD評(píng)分,最終評(píng)分 0-6,Reuters Health 2005.6.24,ABCD評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Reuters Health 2005.6.24,ABCD2評(píng)分,評(píng)分 0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分,此評(píng)分法綜合ABCD

9、和加利福尼亞評(píng)分 二者特點(diǎn),ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度,Lancet 2007, 369 (9558): 283,住院指征下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院,初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分高危者,,新發(fā)TIA患者處理流程,,否,是,,盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查,懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為

10、TIA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。,全面的檢查及評(píng)估,一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評(píng)估根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查,一般檢查,心電圖全血細(xì)

11、胞計(jì)數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測(cè)定,血管檢查,應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。,側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估,通過(guò)下列檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要DSACTPTC

12、D,不穩(wěn)定斑塊的檢查,不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測(cè)上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià),心臟評(píng)估,心臟評(píng)估指征懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線(xiàn)索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主

13、動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來(lái)源。,特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),特殊病史可疑TIA患者的評(píng)價(jià),治療決策,治療原則：針對(duì)不同病因進(jìn)行分層，采用不同的治療決策 治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA – 抗凝動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA – PAS血流動(dòng)力學(xué)性TIA – 管理血壓 + PAS外科手術(shù)及血管內(nèi)治療 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方式：CEA或CAS,,TIA病因分層與

14、臨床決策流程圖,TIA病因分層與臨床決策流程圖,TIA病因分層與臨床決策流程圖,心源性栓塞性TIA,持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)的TIA患者，建議長(zhǎng)期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)INR值為2.5 (范圍為2.0 – 3.0)。對(duì)于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具

15、有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病[EF<20%],非心源性栓塞性TIA,不推薦使用口服抗凝藥物，應(yīng)建議其進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性TIA,抗血小板聚集穩(wěn)定斑塊強(qiáng)化降脂治療建議對(duì)于無(wú)禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)

16、阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀類(lèi)藥物（DCL-C目標(biāo)值＜2.1 mmol/L）丙丁酚（0.5g bid）,血流動(dòng)力學(xué)性TIA,抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下,其他,血流動(dòng)力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且tPA溶栓后癥狀性

17、出血的風(fēng)險(xiǎn)較小（2%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對(duì)于TIA（包括小卒中）患者不應(yīng)輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。 加強(qiáng)對(duì)TIA各種危險(xiǎn)因素的控制,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)TIA（6個(gè)月內(nèi)）同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）年齡在40～75歲（預(yù)期壽命＞5年 ）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化

18、性狹窄的手術(shù)治療,手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重或最佳內(nèi)科治療無(wú)效者其具體情況（年齡、性別、合并疾?。┙ㄗh行CEA或CAS。,顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療,TIA者有CEA或CAS適應(yīng)癥時(shí)，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)狹窄程度<50%時(shí)不適合行CEA,椎基底動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù),適應(yīng)癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗