淹溺專(zhuān)家共識(shí)

1、淹溺2016專(zhuān)家共識(shí),什么是淹溺？,國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟（ILCOR）將淹溺定義為一種于液態(tài)介質(zhì)中而導(dǎo)致呼吸障礙的過(guò)程。并非時(shí)間上某一點(diǎn)的概念，其含義是氣道入口形成一道液/氣界面，它可以阻止人進(jìn)一步呼吸，在這一過(guò)程之后，無(wú)論患者存活或死亡都屬于淹溺概念的范疇。,,分類(lèi),淹沒(méi)：指面部位于水平面以下或受到水的覆蓋，此時(shí)數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停。浸泡：指頭部露出于水面之上，大多數(shù)情況下是借助救生衣時(shí)的表現(xiàn)。大多數(shù)情況氣道是開(kāi)放的。兩者都會(huì)出

2、現(xiàn)低體溫。了解不同狀態(tài)，對(duì)病理生理、臨床表現(xiàn)及預(yù)后非常重要。浸泡??浸泡指,,推薦意見(jiàn)1,如果淹溺者被救，淹溺過(guò)程中斷，稱(chēng)為“非致命性淹溺”。如果是因?yàn)檠湍缍谌魏螘r(shí)候?qū)е滤劳龅模Q(chēng)為“致命性淹溺”。不再使用“干或濕性淹溺”，“主動(dòng)/被動(dòng)/靜默性淹溺”，“二次淹溺”，“瀕臨淹溺”。,,病理生理,?患者被水淹沒(méi)以后起初會(huì)屏住呼吸，隨后會(huì)反復(fù)吞水。隨著屏氣持續(xù)，會(huì)出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。?喉痙攣反射會(huì)暫時(shí)防止水進(jìn)入肺內(nèi)，最終會(huì)逐漸減弱

3、，水被吸入肺內(nèi)。多數(shù)成年人肺內(nèi)會(huì)有150ml水（2.2ml/kg），足夠引起嚴(yán)重缺氧癥狀。很少引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變。,病理生理,研究顯示：無(wú)論肺內(nèi)水量多少、海/淡水，臨床角度沒(méi)有實(shí)質(zhì)區(qū)別，共同之處都是缺氧。此時(shí)逆轉(zhuǎn)缺氧可防止心博驟停。?很多患者在心博驟停前因低氧出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，糾正低氧血癥至關(guān)重要。?部分患者僅靠單純通氣即可恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)。,推薦意見(jiàn)2：有效人工通氣迅速糾正缺氧是現(xiàn)場(chǎng)急救關(guān)鍵。?現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者或?qū)I(yè)人員，初始復(fù)

4、蘇時(shí)首先從開(kāi)放氣道和人工通氣開(kāi)始。,,,,,淹溺生存鏈,歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)提出淹溺生存鏈，包括：預(yù)防、預(yù)識(shí)、提供漂浮物、脫離水面、現(xiàn)場(chǎng)急救五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,淹溺的預(yù)防,推薦意見(jiàn)3：?根據(jù)水源地情況制定有針對(duì)性的預(yù)防措施，包括安置醒目的安全標(biāo)識(shí)、警告牌，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的救生員，公眾淹溺預(yù)防宣傳教育。?過(guò)飽、空腹、酒后、藥后、身體不適避免下水或進(jìn)行水上活動(dòng)。?兒童、老年人、傷殘人士避免單獨(dú)接近水源。,?游泳前做好熱身、適應(yīng)水溫，減少抽筋、心臟病

5、發(fā)作機(jī)會(huì)。?遠(yuǎn)離激流，避免自然環(huán)境使用充氣式游泳圈。?不建議公眾使用過(guò)度換氣的方法進(jìn)行水下閉氣前的準(zhǔn)備。?公眾普及心肺復(fù)蘇術(shù)可大大提高搶救成功率。,,,?在早期營(yíng)救和復(fù)蘇中起關(guān)鍵作用。也容易受傷或死亡。推薦意見(jiàn)4：?立刻啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)救援程序，呼叫周?chē)罕娫?，通知附近?zhuān)業(yè)水上救生員、110/120。?向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。?不推薦非專(zhuān)業(yè)救生員、多人手拉手下水救援，跳水時(shí)頭扎入水中。,第一目擊者救援,專(zhuān)業(yè)人員水

6、中救援,通常會(huì)先評(píng)估淹溺者存活可能性。年齡、急救系統(tǒng)響應(yīng)時(shí)間、淡水/海水、水溫、目擊狀況判斷并不可靠。頸椎損傷幾率非常低，不必頸椎固定。,推薦意見(jiàn)5：現(xiàn)場(chǎng)營(yíng)救應(yīng)盡一切可能將患者救出，除非有明顯的不可逆死亡證據(jù)（尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等），立即復(fù)蘇，并在能夠保持按壓質(zhì)量的前提下盡量轉(zhuǎn)送到急診進(jìn)一步治療。推薦意見(jiàn)6：除非是淺水跳水、使用水滑道、滑水運(yùn)動(dòng)、風(fēng)箏沖浪、賽舟等，無(wú)需實(shí)施脊柱防范措施。不建議水中常規(guī)固定頸椎，應(yīng)立即救上岸。推薦

7、意見(jiàn)7：在不影響心肺復(fù)蘇前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，防止出現(xiàn)體溫過(guò)低。推薦意見(jiàn)8：呼吸停止者盡早開(kāi)始人工呼吸。,,,岸邊基礎(chǔ)生命支持,推薦意見(jiàn)9：遵循A→B→C→D順序，上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草等，常規(guī)手法開(kāi)放氣道。不應(yīng)為患者實(shí)施各種方法的控水措施，包括倒置軀體或海姆立克手法。開(kāi)放氣道后盡快進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓。,推薦意見(jiàn)10：患者置于平臥位，頭高足低會(huì)降低腦血流灌注，頭低足高會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。有自主呼吸置于恢復(fù)體

8、位，避免發(fā)生氣道窒息。推薦意見(jiàn)11：用5~10s觀察胸腹是否有呼吸起伏，沒(méi)有呼吸或僅有瀕死呼吸盡快給予2~5次人工通氣，吹氣1s，確?？吹叫乩行У钠鸱\(yùn)動(dòng)。專(zhuān)業(yè)人員可實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫。通氣時(shí)患者口鼻可涌出大量泡沫狀物質(zhì)，無(wú)需擦抹。,推薦意見(jiàn)12：不建議水中實(shí)施胸外按壓、不做通氣的單純胸外按壓。按壓深度5~6cm,，初始按壓時(shí)根據(jù)胸骨彈性調(diào)節(jié)到胸壁可完全回彈的最大可接受深度，避免肋骨骨折。出現(xiàn)嘔吐立即翻轉(zhuǎn)到一側(cè)清除嘔吐物防止窒息。推

9、薦意見(jiàn)13：特殊情況下（海灘、山地、絞車(chē)懸吊）推薦使用自動(dòng)體外按壓設(shè)備進(jìn)行復(fù)蘇。推薦意見(jiàn)14：在CPR開(kāi)始后使用AED或除顫儀進(jìn)行除顫。,基礎(chǔ)生命支持流程,判斷意識(shí)，沒(méi)有→呼叫救援并啟動(dòng)EMS→判斷呼吸、脈搏（專(zhuān)業(yè)人員）→開(kāi)放氣道→給予2~5次人工呼吸（最好連接氧氣）→30:2的心肺復(fù)蘇→除顫。,高級(jí)生命支持,推薦意見(jiàn)15：氣管插管可提供更好的氣道保護(hù)和呼吸管理。SPO2維持在94%~99%之間。PEEP5~10cmH2O，嚴(yán)重缺氧可

10、能需要15~20cmH2O的PEEP。必要時(shí)可行胃腸減壓。推薦意見(jiàn)16：淹溺者處于心臟驟停，遵循高級(jí)生命支持標(biāo)準(zhǔn)流程搶救。低體溫按照目標(biāo)體溫管理流程處理。院前開(kāi)放外周大靜脈（肘正中、頸外靜脈），低血壓不能糾正，給予快速的生理鹽水補(bǔ)液。對(duì)電解質(zhì)影響很小，一般無(wú)需特殊治療。,推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn)17：無(wú)論是否伴有嚴(yán)重的低體溫（<30℃），只要出現(xiàn)室顫立即除顫。腎上腺素給予標(biāo)準(zhǔn)劑量，成人：1mg，IV/IO,兒童及嬰兒：0.01mg/k

11、g，IV/IO，每3~5min重復(fù)。警惕患者低溫狀態(tài)藥物蓄積問(wèn)題。,復(fù)蘇后生命支持,推薦意見(jiàn)18：無(wú)論病情輕重，所以經(jīng)歷淹溺的患者均應(yīng)常規(guī)到醫(yī)院觀察或治療。危重患者根據(jù)臨床情況給予保護(hù)性通氣預(yù)防ARDS，放置胃管減壓，常規(guī)檢查胸片、心電圖、血?dú)夥治龅?。發(fā)生代謝性酸中毒首先通過(guò)改變呼吸參數(shù)予以調(diào)節(jié)，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。若淹沒(méi)于污水中可給予預(yù)防性抗生素，明確感染給予廣譜抗生素。,推薦意見(jiàn)19：考慮伴有心功能不全時(shí)，液體復(fù)蘇不能穩(wěn)定循環(huán)時(shí)

12、，超聲心動(dòng)結(jié)果可指導(dǎo)臨床決定如何使用正性肌力藥物和縮血管藥物。推薦意見(jiàn)20：早期積極進(jìn)行評(píng)估和治療神經(jīng)功能惡化。常規(guī)治療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)正常的血糖、動(dòng)脈血氧飽和度、二氧化碳分壓，避免任何情況下增加大腦新陳代謝。?嚴(yán)重低體溫早期往往需要實(shí)施積極的復(fù)溫措施。,?自主呼吸和循環(huán)恢復(fù)后，為改善神經(jīng)預(yù)后可能受益于主動(dòng)性的誘導(dǎo)低溫。推薦誘導(dǎo)體溫的核心溫度保持32℃~36℃之間至少24h。?伴有腦水腫、抽搐的患者，首選低溫治療?伴有嚴(yán)重出血?jiǎng)?chuàng)傷患

13、者應(yīng)首選較高溫度。?檢查臨床癥狀、電生理、血液標(biāo)志物進(jìn)行積極的神經(jīng)學(xué)評(píng)測(cè)。?積極預(yù)防和處理SIRS.,終止復(fù)蘇,? 被水淹沒(méi)的時(shí)間與死亡率直接相關(guān)。5min→10%,10min→56%,25min→88%,>25min接近100%。? 提示預(yù)后有利的因素：水溫低于10℃、女性、3歲以上兒童、開(kāi)始有效復(fù)蘇的時(shí)間少于10min、快速恢復(fù)自主心跳、核心體溫低于35℃、GCS>6、瞳孔有反應(yīng)。,推薦意見(jiàn)21：?對(duì)所有淹溺患者