中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識2013年

1、中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識（2013年）,主要內(nèi)容,一、前言二、病因及危險因素三、臨床表現(xiàn)四、并發(fā)癥五、診斷與鑒別原則六、治療及預(yù)防七、治療中的幾個問題八、預(yù)防,普通感冒即急性鼻咽炎，是上呼吸道感染（upper respi-ratory tract infections，URTIs）的一個最常見類型，也是兒科容易濫用抗菌藥物的疾病，其可發(fā)生于任何年齡尤其年幼兒，每年最多可達5~7次/年。普通感冒影響患兒的健康和學(xué)習(xí)

2、積極性，可能并發(fā)鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎乃至肺炎等；另一方面，小兒肝臟解毒和腎臟排泄等功能發(fā)育尚不完善，用藥不當(dāng)較易引起不良反應(yīng)，甚至對健康造成的危害甚于疾病本身。,一、前言,2010年由中國哮喘聯(lián)盟和中國循證醫(yī)學(xué)中心共同組織進行的關(guān)于“普通感冒的診治現(xiàn)狀與認(rèn)知程度的調(diào)查”表明，臨床醫(yī)師對普通感冒的認(rèn)知程度存在不足，存在治療上的盲目性、重復(fù)用藥尤其不恰當(dāng)聯(lián)合用藥，過多使用抗菌藥物和抗病毒藥物等現(xiàn)象。 本著改善兒科醫(yī)師對普

3、通感冒的認(rèn)識，避免因治療不當(dāng)所致的危害，提高臨床的診治水平，國內(nèi)部分兒科呼吸病學(xué)專家參考國內(nèi)外有關(guān)指南和研究治療，共同制定了《中國兒童普通感冒規(guī)范診治專家共識》,合理應(yīng)用抗生素,臨床使用抗生素有1/4左右為不合理使用（歐美10%，我國最低有30%，基層醫(yī)院50%）濫用抗生素可以損害人體器官（藥物不良反應(yīng)1/3是由抗生素引起的，涉及到每一個器官、每一個系統(tǒng)）導(dǎo)致二重感染（加大治療難度，尤其是多重感染）誘發(fā)細菌的耐藥性（細菌耐

4、藥產(chǎn)生的速度遠遠快于新藥開發(fā)的速度）,如何經(jīng)驗性選擇抗生素,兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的抗生素治療往往是經(jīng)驗性或習(xí)慣性的，正確診斷，盡可能確立病原學(xué)是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。除個人經(jīng)驗外，更重要的是文獻資料的經(jīng)驗總結(jié)，選擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、原先抗生素使用情況、患兒肝腎功能、當(dāng)?shù)丶毦退幥闆r等等。,中華兒科雜志2007年2、3月：兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南,經(jīng)驗選擇抗生素的依據(jù)？,抗生素-機體-致病菌三者關(guān)

5、系,兒童CAP的治療策略,口服抗生素對CAP兒童安全有效。由于嘔吐、腹瀉等影響藥物吸收時應(yīng)當(dāng)靜脈給藥，病情嚴(yán)重時也應(yīng)當(dāng)靜脈用藥。要注意靜脈抗生素血清濃度和感染組織部位濃度。常用β內(nèi)酰胺類是時間依賴性抗生素，半衰期僅1~2小時，為了達到最高細菌清除率，必須每6~8小時使用1次。,中華兒科雜志2007年2、3月：兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南,抗生素給藥途徑？,抗生素時間依賴性和濃度依賴性的認(rèn)識,時間依賴性抗生素的臨床意義：此類抗生素的殺

6、菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度MIC的時間，使其24小時內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時間或一個給藥間隔內(nèi)T>MIC時間>40%。濃度依賴性抗生素的臨床意義：原則上濃度依賴性抗生素應(yīng)將其一天劑量集中使用，適當(dāng)延長投藥時間間隔以提高血藥峰濃度。,抗生素的藥代動力和藥效學(xué)的新發(fā)展,應(yīng)重視時間與濃度依賴性抗生素的合理應(yīng)用（劉又寧）,β內(nèi)酰胺類抗生素怎樣應(yīng)用才更合理？大多數(shù)內(nèi)酰胺類抗生素屬于典型時間

7、依賴性殺菌藥物，理論上講投藥時間短些更好，24小時內(nèi)血藥濃度超過致病菌MIC時間的50%~60%就以足夠，所以應(yīng)按藥物半衰期、血、組織濃度及致病菌MIC等確定投藥方案。對半衰期較短的藥物一般間隔時間6小時或8小時比較合適。而有些醫(yī)院為了方便，將青霉素等藥物一日一次投藥是顯然不合適的，應(yīng)盡量避免。按照時間依賴性殺菌藥物的理論，半衰期短的藥物本應(yīng)當(dāng)每日多次應(yīng)用，是否可日劑量單次應(yīng)用，尚有異議：1次投藥是否毒性增大，尤其是兒童、孕婦和投藥前

8、已有腎功能損害者，應(yīng)該慎重。,合理應(yīng)用抗生素體會,重視時間與濃度依賴性抗生素的合理應(yīng)用不提倡注射1次，口服1次能口服不注射需要用就足量重視血象的分析（白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)、CRP值）做了檢查就要認(rèn)真分析注意混合感染的多發(fā)性與患者溝通的重要性,二、病因及危險因素,普通感冒可由多種病原引起，病毒病原占了突出地位，其中以鼻病毒最常見（30%~50%），其次為冠狀病毒（10%~15%）、呼吸道合胞病毒（5%）、副流感病毒（5%

9、）、腺病毒（<5%）和腸道病毒（<5%）等。營養(yǎng)不良、貧血、維生素AD缺乏、過度疲勞、著涼或缺乏鍛煉、居住環(huán)境擁擠、大氣污染等均是普通感冒的誘因。特應(yīng)性體質(zhì)兒童易患感冒，而其鼻炎癥狀又常與普通感冒相混淆。免疫缺陷病或免疫功能低下的普通感冒患兒癥狀多較嚴(yán)重。,三、臨床表現(xiàn),普通感冒常發(fā)生在季節(jié)交替之際尤其冬春季，起病較早，以鼻部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕、咽部充血等癥狀，始于感染后的10~12h, 2~3d達到

10、高峰，之后逐漸減輕，持續(xù)時間約為7~10d，部分患兒癥狀可持續(xù)到3周甚至更長。,年長兒可能主訴咽癢、咽痛和咽部灼燒感?；純嚎梢蚨使茏枞霈F(xiàn)聽力減退，也可有流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、咳嗽、少量咳痰等癥狀，全身癥狀輕，發(fā)熱不明顯或僅有低熱。嚴(yán)重者則可高熱，出現(xiàn)乏力、畏寒、四肢酸痛、頭痛和食欲不振等全身癥狀。,嬰幼兒普通感冒往往鼻咽部卡他癥狀輕而全身癥狀較重，常驟然起病，呈高熱、咳嗽、食欲減退，可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉、煩躁等，甚至高熱驚厥。

11、,四、并發(fā)癥,多見于嬰幼兒患者，波及臨近器官或者向下蔓延，引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管肺炎等 。年長兒患鏈球菌性咽炎2~4周后可能引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等，故需加強隨訪。,五、診斷與鑒別原則,（一）診斷原則 普通感冒主要依據(jù)臨床癥狀而診斷，但須排除其他疾病，必須注意小兒多種傳染病的前驅(qū)期癥狀與普通感冒癥狀相似，如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、猩紅熱、、脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎、手足口病等

12、，屆時應(yīng)結(jié)合傳染病的流行病史、接觸史、癥狀和體征以及實驗室資料等綜合分析，并密切觀察病情演變加以鑒別,（二）實驗室檢查,外周血象：病毒感染者外周白細胞總數(shù)不高或偏低，中性粒細胞減少，淋巴細胞比例相對增加，重癥患者可有白細胞總數(shù)和淋巴細胞數(shù)下降。細菌感染者外周白細胞可增高，中性粒細胞增高。病毒學(xué)檢查：多用于流行病研究，臨床一般不必開展普通感冒的病毒學(xué)檢查。,普通感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點見表1.,（三）鑒別診斷,表一

13、 普通感冒與有上呼吸道感染癥狀的部分疾病鑒別要點,,,六、治療及預(yù)防,（一）治療原則 普通感冒具有一定自限性，癥狀較輕者無需藥物治療；癥狀明顯影響日常生活者則需服藥，以對癥治療為主，并注意休息、適當(dāng)補充水分、避免繼發(fā)細菌感染等。,目前，臨床對普通感冒者存在重復(fù)用藥、不恰當(dāng)聯(lián)合用藥和盲目用藥等問題，例如含退熱成分的復(fù)方感冒制劑與退熱藥連用；給予無發(fā)熱患兒使用含退熱成分的復(fù)方感冒制劑；同時服用兩種以上感冒藥等，以致超量用藥

14、并增加不良反應(yīng)。本共識推出治療路徑（圖1）可供臨床醫(yī)師參考。,圖1 普通感冒臨床治療路徑,注：A/D 第一代抗組胺藥/減充血劑,適當(dāng)臥床休息，多飲水、清淡飲食，保持鼻、咽及口腔衛(wèi)生。藥物治療應(yīng)首選口服途徑，避免盲目靜脈補液。靜脈補液用于以下情況：因感冒導(dǎo)致患者原有基礎(chǔ)疾病加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，而需要靜脈給藥；因患兒嚴(yán)重腹瀉或高熱導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂者；因腸胃不適、嘔吐而進食甚少者。,（二）一般治療,1. 病因治療 尚

15、無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒者無需使用口服抗病毒藥物治療，可以試用利巴韋林氣霧劑噴鼻咽部。,（三）藥物治療,（1）減充血劑： 能使腫脹的鼻黏膜血管收縮，以減輕鼻充血，緩解鼻塞、流涕和打噴嚏等癥狀，減充血劑連續(xù)使用不宜超過7d。給藥方法有鼻腔局部給藥和全身口服給藥，偽麻黃堿是兒科最常用的口服鼻減充血劑。注意鼻腔長期使用減充血劑有可能導(dǎo)致藥物性鼻炎和鼻黏膜充血反彈。,2.對癥治療,（2）抗組胺藥：

16、 通過阻斷組胺受體抑制小血管擴張，降低血管通透性，消除或減輕普通感冒患者的打噴嚏和流涕等癥狀。第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏和苯海拉明尚具有抗膽堿作用，有助于減少鼻部分泌物、減輕咳嗽癥狀，第二代抗組胺藥則無抗膽堿的作用。因此，第一代抗組胺藥（如氯苯那敏）及減充血劑（如偽麻黃堿）通常作為經(jīng)典復(fù)方制劑被推薦用于普通感冒早期的對癥用藥。,,（3）解熱鎮(zhèn)痛藥： 針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀。該類藥物包括對乙酰氨基酚、布洛

17、芬等，通過減少前列腺素合成，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點下調(diào)，產(chǎn)生周圍血管擴張、出汗散熱而發(fā)揮解熱作用。注意：診斷不明者應(yīng)慎用解熱鎮(zhèn)痛藥以免掩蓋病情而影響診斷，過量使用解熱鎮(zhèn)痛藥物會損傷肝臟和消化道黏膜。,《中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》建議：對于體溫 ≥38.5°C和（或）出現(xiàn)明顯不適時，可采用退熱藥物治療。阿司匹林即乙酰水楊酸，其解熱鎮(zhèn)痛作用強而迅速，同時還具有抗炎、抗風(fēng)濕、抗血栓形成的作用。但其可引起胃腸道不

18、良反應(yīng)，甚至可引起胃潰瘍和胃出血，對肝、腎功能也有損害，嚴(yán)重者可致腎乳頭壞死、肝昏迷甚致死。其還可引起瑞氏綜合癥，并造成白細胞、血小板降低。,目前普通感冒發(fā)熱已不使用阿司匹林兒童制劑，世界衛(wèi)生組織主張急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)使用阿司匹林。尼美舒利解熱鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用均較強。但該藥在兒童治療應(yīng)用中引起多起嚴(yán)重肝臟毒副反應(yīng)，應(yīng)引起我國兒科臨床的足夠重視。尼美舒利不推薦作為退熱首選藥物。,有關(guān)退熱劑的合理應(yīng)用,對乙酰氨基酚：10-1

19、5mg/kg,口服，間隔時間≥4h，每天最多4次( lla ) 。用藥不超過3天（lb）布洛芬：5-10mg/kg,口服，每6h1次，每天最多4次（la）,對乙酰氨基酚和布洛芬退熱用法,------王藝，萬朝敏，中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）,對乙酰氨基酚和布洛芬的區(qū)別,退熱持續(xù)時間：對乙酰氨基酚和布洛芬維持降溫時間有差別，布洛芬維持時間長退熱起效時間：對乙酰氨基酚和布洛芬退熱起效時間都很短，但對乙酰氨基

20、酚比布洛芬起效時間更短 一些特殊情況：在患兒低血容量情況下，使用布洛芬退熱，增加腎損害的機會（1項I b研究）。在脫水、腎臟病或同時應(yīng)用腎毒性藥物的患兒應(yīng)慎用布洛芬。,退熱劑臨床應(yīng)用的有關(guān)問題,對嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用方法：先用布洛芬10mg/kg,4h后對乙酰氨基酚15mg/kg(1項la研究）對乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg每4h交替使用，療程不超過3d (1項lb研究）,------王藝

21、，萬朝敏，中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南（標(biāo)準(zhǔn)版）,是否可以交替應(yīng)用退熱劑？,有關(guān)退熱劑比較合理的交替方法,布洛芬10mg/kg,4小時熱不退或又上升，服用對乙酰氨基酚15mg/kg。如4小時后熱仍不退或又上升，繼續(xù)每4小時交替。對乙酰氨基酚15mg/kg，4小時熱不退或又上升，服用布洛芬10mg/kg,如4小時后熱仍不退或上升，繼續(xù)每4小時交替。,有關(guān)退熱劑的不合理應(yīng)用,阿司匹林的副作用較大，如增加胃潰瘍和胃出血的危

22、險，同時阿司匹林可以影響血小板的功能，增加出血的幾率。研究顯示小兒在病毒感染性疾病時使用阿司匹林，增加發(fā)生小兒患Reye綜合征的危險。因此不推薦阿司匹林作為退熱劑在小兒中應(yīng)用（1項Ⅲ研究）。,阿司匹林？,有關(guān)退熱劑的不合理應(yīng)用,研究顯示小兒在病毒感染性疾病時使用阿司匹林，增加發(fā)生小兒患Reye綜合征的危險因此不推薦阿司匹林作為退熱劑在小兒中應(yīng)用（1項Ⅲ研究）,注射賴氨匹林（賴氨酸阿司匹林）？,有關(guān)退熱劑的不合理應(yīng)用,安乃近可致中粒

23、性細胞減少，兒童不推薦應(yīng)用（1項Ⅲ研究）70年代本品所致嚴(yán)重不良反應(yīng)引起臨床廣泛關(guān)注，陸續(xù)報道指出安乃近臨床應(yīng)用有引發(fā)致命性粒細胞減少癥的危險，據(jù)此美國1977年停止該產(chǎn)品多種劑型的臨床應(yīng)用。目前27個國家禁止或限制使用安乃近。,安乃近？,有關(guān)退熱劑的不合理應(yīng)用,22~140個月患兒，使用尼美舒利后短期內(nèi)（10d）不良反應(yīng)有低體溫、消化道出血和無癥狀肝酶升高（Ic）。國外文獻發(fā)現(xiàn)尼美舒利可引起肝臟不良反應(yīng)，包括嚴(yán)重不良反應(yīng)，如肝炎、

24、肝衰竭等?；谝陨显颍姨m、西班牙、葡萄牙、愛爾蘭、土耳其等國家已相繼暫停了該藥的使用。我國食品藥品監(jiān)督管理局2011年5月下發(fā)通知：尼美舒利作為解熱藥物，禁止用于12歲以下兒童。,尼美舒利？,糖皮質(zhì)激素是否可作為退熱劑,鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻報道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱（Ⅳ）,⑷鎮(zhèn)咳藥：可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和周圍性鎮(zhèn)咳藥，又根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用又可分為依賴性和非依賴性兩類：

25、 a.依賴性鎮(zhèn)咳藥：如可待因，可直接抑制延髓中樞，鎮(zhèn)咳作用強而迅速，并具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，但具有成癮性。 b.非依賴性鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，也無成癮性。,2009年《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥》建議兒童禁用具有成癮性的中樞性鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑。英國胸科學(xué)會指南指出，阿片類鎮(zhèn)咳藥可待因療效并不優(yōu)于右美沙芬，且不良

26、反應(yīng)更多，不推薦用于咳嗽治療。,⑸祛痰藥：普通感冒者后期可有少量痰液，鼻分泌物倒流也會帶來類似“痰液”的感覺。 兒科常用的普通感冒治療藥物成分見表2，常用復(fù)方制劑的組分見表3,表2 兒科常用的普通感冒治療藥物成分,表3 兒童普通感冒常用復(fù)方制劑的組分,注：“—”表示不含有該種成分,注：“—”表示不含有該種成分,七、治療中的幾個問題,（一）抗菌藥物的使用 過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)

27、，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院資料分析發(fā)現(xiàn)62%普通感冒患兒接受抗菌藥物治療。Arroll等比較11項抗菌藥物與安慰劑隨機對照研究，薈萃分析結(jié)論不支持使用抗菌藥物（兩組間療效比較P>0.05 ）,（二）抗病毒藥物的使用 尚無專門針對普通感冒的特異性抗病毒藥物。有些復(fù)方感冒制劑的組分中加入金剛烷胺，該藥僅對甲型流感病毒有抑制作用，通過阻斷M2離子通道，核糖核蛋白（RNP，病毒RNA與核蛋白的復(fù)合體）將不能成為游離型

28、，從而抑制病毒的復(fù)制。金剛烷胺對引起普通感冒的鼻病毒、冠狀病毒并無抑制作用。,（三）中藥 中藥的泛用、誤用及其不良反應(yīng)的報道近年有所增多。臨床實踐中，普通感冒的中西醫(yī)結(jié)合療法已被廣泛采用，而許多治療普通感冒藥物又同時含有中藥和西藥。 應(yīng)用中藥時注意以下幾點 ：對其組分應(yīng)充分了解；選擇最適宜的中藥方劑或中西醫(yī)混合藥物，避免錯誤用藥；需重視理化性質(zhì)的配伍，避免形成難溶性物質(zhì)、有毒化合物或酸堿中和等而造

29、成的療效下降；注意藥理作用的配伍，避免引起生物效應(yīng)的拮抗作用。,中醫(yī)治療的原則是辨證施治，感冒有風(fēng)熱型、風(fēng)寒型、內(nèi)傷型等，可以選用金蓮清熱泡騰片、桑菊飲加減、杏蘇散加減、小兒肺熱咳喘口服液、金振口服液、養(yǎng)陰清肺口服液等，詳細中藥方劑可參考“兒童咳嗽中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識”,八、預(yù)防,養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，均衡膳食、充足的睡眠、適度運動和避免被動吸煙。普通感冒的密切接觸者有被傳染的可能，故要注意相對隔離。勤洗手是減少普通感冒的有效方法