簡介：心臟疾病的外科治療,廈門長庚醫(yī)院心臟外科主任醫(yī)師陳瑜,,在過去，得了心臟病，只能靠內(nèi)科吃藥治療，只治標(biāo)不治本。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，心臟病開刀治療已不是可怕的事，許多心臟病可以通過外科手術(shù)得到根治。許多心臟手術(shù)成功率都達到了95以上。,那些心臟病需要開刀治療,心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟??；細菌性心臟內(nèi)膜炎；心臟瓣膜退行性病變；先天性心臟瓣膜病。,ADULTCARDIACSURGERY,那些心臟病需要開刀治療,先天性心臟病室間隔，房間隔缺損；動脈導(dǎo)管未閉；先天性瓣膜狹窄；法樂氏四聯(lián)癥；先天性血管縮窄；其他復(fù)雜性先天性心臟疾病。,那些心臟病需要開刀治療,冠心病某些冠狀動脈狹窄性心臟病。,ADULTCARDIACSURGERYCABGTECHNIQUES,那些心臟病需要開刀治療,心臟腫瘤粘液瘤等。心包疾病縮窄性心包炎，心包腫瘤。主動脈疾病主動脈瘤；主動脈撕裂。,那些心臟病需要開刀治療,終末期心臟病心臟移植。,廈門長庚醫(yī)院對心臟病的外科治療技術(shù),儀器設(shè)備人員配備專業(yè)技術(shù)新的先進技術(shù),,心臟外科先進技術(shù),主動脈瘤、大動脈撕裂的介入覆膜支架治療。先天性心臟病心臟缺損微創(chuàng)封堵術(shù)。冠心病不停跳非體外循環(huán)手術(shù)。大隱靜脈射頻治療。,,謝謝,

簡介：2015年臨床醫(yī)學(xué)檢驗主管技師考試大綱臨床免疫學(xué)單元細目要點要求科目1抗原抗體反應(yīng)原理（1）抗原抗體結(jié)合力（2）抗原抗體親和力和親合力（3）親水膠體轉(zhuǎn)化為疏水膠體掌握12抗原抗體反應(yīng)的特點（1）特異性（2）可逆性（3）比例性（4）階段性熟練掌握13影響抗原抗體反應(yīng)的因素（1）反應(yīng)物自身因索（2）環(huán)境因素熟練掌握1二、抗原抗體反應(yīng)4免疫學(xué)檢測技術(shù)的類型基本類型掌握31免疫原的制備（1）顆粒性抗原的制備（2）可溶性抗原的制備和純化（3）半抗原免疫原的制備掌握了解掌握3三、免疫原和抗血清制備（1）佐劑的種類（2）試管凝集試驗3間接凝集反應(yīng)（1）間接凝集反應(yīng)的類型（2）間接血凝試驗（3）膠乳凝集試驗（4）明膠凝集試驗（5）間接凝集反應(yīng)的應(yīng)用熟練掌握熟練掌握掌握掌握掌握41沉淀反應(yīng)的特點掌握32液體內(nèi)沉淀試驗（1）絮狀沉淀試驗（2）免疫濁度測定熟練掌握43凝膠內(nèi)沉淀試驗（1）單向擴散試驗①試管法②平扳法（2）雙向擴散試驗①試管法②平扳法掌握熟練掌握掌握熟練掌掘44免疫電泳技術(shù)（1）對流免疫電泳（2）火箭免疫電泳（3）免疫電泳（4）免疫固定電泳（5）交叉免疫電泳了解了解熟練掌握掌握了解4六、沉淀反應(yīng)5沉淀反應(yīng)在醫(yī)學(xué)檢驗中的應(yīng)用掌握Z1放射免疫技術(shù)（1）基本類型及原理（2）常用的放射性核素（3）標(biāo)記物制備及鑒定（4）抗血清鑒定（5）方法學(xué)評價掌握熟練掌握掌握掌握掌握333222放射免疫分析（1）基本原理（2）試驗方法及測定方法掌握34七、放射免疫技術(shù)3免疫放射分析（1）基本原理（2）IRMA與RIA的比較掌握34

簡介：天宇考王手機版、網(wǎng)頁版、單機版三位一體多平臺學(xué)習(xí)模式2015年廣東省核醫(yī)學(xué)與技術(shù)專業(yè)主任藥師高級職稱考試習(xí)題集年廣東省核醫(yī)學(xué)與技術(shù)專業(yè)主任藥師高級職稱考試習(xí)題集天宇考王衛(wèi)生資格考試題庫包含章節(jié)練習(xí)、綜合復(fù)習(xí)題、模擬試卷、考前沖刺、歷年真題等；題型單項選擇題、共用題干單選題、多選題、案析分析題；試題量1306。廣東省廣州、深圳、珠海、汕頭、佛山、韶關(guān)、湛江、肇慶、江門、茂名、惠州、梅州、汕尾、河源、陽江、清遠、東莞、中山、潮州、揭陽、云浮主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任藥師、副主任藥師、主任護師、副主任護師、中醫(yī)主任醫(yī)師、中醫(yī)副主任醫(yī)師1、單選題（每題單選題（每題1個得分點）以下每道考題有五個備選答案，請選擇一個最個得分點）以下每道考題有五個備選答案，請選擇一個最佳答案。佳答案。1在門電路心血池顯像中，常規(guī)采集多少個心動周期后終止A100～200個B300～500個C600～800個D1000～1200個E1200～1500個答案B2骨顯像時，抗酸劑鋁血液水平高于多少時，肝臟出現(xiàn)二膦酸鹽沉積A10ΜG／MLB20ΜG／MLC40ΜG／ML天宇考王手機版、網(wǎng)頁版、單機版三位一體多平臺學(xué)習(xí)模式B甲亢患者吸I率2H／24H之比085C甲亢患者甲狀腺吸I率高低與病情嚴(yán)重程度不成正比關(guān)系D甲亢患者吸I率3H／24H之比080E缺碘患者吸I率降低答案C6如果肘窩顯像劑注射部位有較多的放射性滯留，骨顯像全身數(shù)據(jù)采集時，局部應(yīng)A用衣服覆蓋B用床單覆蓋C用鉛屏蔽注射部位D用有機玻璃屏蔽E用木板屏蔽答案C7XE肺通氣顯像的正常影像分析，以下哪項是正確的A吸入像影像放射性分布均勻，肺上下野無明顯差別B吸入像受胸腔內(nèi)負壓、肺組織順應(yīng)性不一致和重力等影響因素較小C平衡像影像自上而下，放射性分布呈從低到高的均勻性移行，無局部放射性的改變D清除像上無局部放射性滯留E清除像肺內(nèi)放射性在5～8分鐘逐漸減低答案D8腦脊液間隙顯像時，注射顯像劑后的采集時間最好為

簡介：四、復(fù)蘇后監(jiān)護,概念復(fù)蘇后監(jiān)護期是指傷病員經(jīng)過心肺復(fù)蘇搶救，恢復(fù)自主循環(huán)至運送到監(jiān)護病房的一段時間，約30MIN,,注意事項1復(fù)蘇后監(jiān)護期中的各種傷病員心跳剛恢復(fù)，生命體證有著很大的差別。可能完全恢復(fù)自主呼吸和達到血流動力學(xué)穩(wěn)定，也可能繼續(xù)處于昏迷狀態(tài)，呼吸和循環(huán)極不穩(wěn)定，甚至反復(fù)出現(xiàn)心臟停搏。所以，能否得到合適的治療關(guān)系到傷病員神經(jīng)系統(tǒng)的功能能否正?；謴?fù)，及能否最后存活。,,2復(fù)蘇后監(jiān)護期中會出現(xiàn)各種心律失常，這是缺氧和復(fù)蘇時應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物及其他各種因素造成的，因此不能把主要精力放在糾正心律失常，而要特別注意維持生命體征，反復(fù)檢查ABC，即氣道是否通暢、呼吸是否有效、血壓是否能維持正常范圍，要及時糾正問題，達到生命體征穩(wěn)定。一旦血壓、脈搏、呼吸達到接近正?；蛘?，心律失常尤其是室上性快速心律失常會自行糾正。,,糾正低血壓是最重要的措施之一，常用多巴胺，無好轉(zhuǎn)時可用去甲腎上腺素。維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能是很重要的措施，如頭部降溫、防止抽搐、頭部抬高30度；頸部不可側(cè)彎，以增加腦靜脈血回流、降低顱內(nèi)壓及減少耗氧如何防止抽搐呢,,5心室顫動、室性心動過速、室性心動過緩按有關(guān)項目處理，室上性心動過速原則上不予立即處理。6按實際情況選擇藥物，并注意適應(yīng)證和禁忌證,復(fù)蘇后監(jiān)護操作程序,恢復(fù)自主循環(huán)吸氧6－8L/MIN，保持氣道通暢，維持有效人工呼吸；頭部冷敷；頭部抬高30度，不側(cè)彎選用多巴胺40MG加入補液中，IVGTT去甲腎上腺素1MG加入補液中，IVGTT洛貝林3－15MGIV尼克剎米（可拉明）0375177G,IV納洛酮0408MGIV利多卡因50MGIV25硫酸鎂4MLIV阿托品05MGIV地塞米松10MGIV,五、緩慢性心律失常,診斷依據(jù)心率020S。II度房室傳道阻滯特征為部分心房沖動不能下傳至心室。又分為I型和II型。I型者PR間期逐漸延長，直至P波后脫離一個QRS波群；II型者部分P波后無QRS波群。III度房室傳道阻滯的特征為所有心房沖動都不能下傳至心室，P波與QRS波群毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，通常心房率高于心室率。,,注意事項緩慢性心律失?；颊呷魺o特別不適的主訴，僅給予吸氧治療，不必給藥。若有不適主訴，并有明顯異常的癥狀和體征，就需給予藥物急救。明顯異常的癥狀和體征指有下列情況之一劇烈胸痛、呼吸困難、神智改變、休克、心力衰竭、心肌梗死等?；颊叽嬖诿黠@異常的癥狀和體征，且為II度II型或III度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)采用體外心臟起搏，屬于I類效果治療。若心電圖呈直線或無脈搏心電活動，此時使用體外心臟起搏效果就差。異丙腎上腺素低濃度時屬于IIB類效果，高濃度時屬于III類效果。其治療劑量為2－10UG/MIN，用每毫升20滴輸液器，滴數(shù)控制在每分鐘8－40滴為宜。,緩慢性心律失常的操作程序,初診為緩慢性心律失常（心率120次/MIN心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫動、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速及寬QRS波快速心律。,,心房顫動心電圖表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)無P波，代之以小而快速完全不規(guī)則F波，頻率為350－600次/MIN，RR間隔完全不規(guī)則，心室率大多為100－160次/MIN。室上性心動過速心電圖表現(xiàn)為心率在160－220次/MIN，心律規(guī)則，房性者P波變形，PR間期011S，房室節(jié)性者無P波，PR間期120次/MIN在現(xiàn)場不能立即區(qū)分是哪類心律失常。常見的原因為預(yù)激綜合征、室上性心動過速伴功能性室內(nèi)差異傳導(dǎo)、室性心動過速等室性心動過速Q(mào)RS波群寬大畸形012S,頻率在100－220次/MIN,可伴有房室分離、心室奪獲獲心室融和波。,二注意事項,同緩慢性心律失常一樣，快速性心律失常也必須有明顯異常癥狀和體征才用藥物急救，明顯異常癥狀和體征的依據(jù)采考緩慢性心律失常。維拉帕米（異搏定）、毛花苷C（西地蘭）、利多卡因、普羅帕酮（心律平）等靜脈注射時必須緩慢，同時觸摸脈搏或聽心音。如果心率明顯減慢或患者感覺癥狀好轉(zhuǎn)，可以停止注射；心率120次/MIN無明顯異常癥狀和體征可氧氣吸入，然后護送去醫(yī)院有癥狀體征者氧氣吸入；09NACL250MLIVGTT1竇速不處理（2）房顫、房撲可選用25％葡萄糖溶液20ML加維拉帕米5MGIV收縮壓133KPA時）；25％葡萄糖溶液20ML加毛花苷CO4MGIV（3）室上速刺激迷走神經(jīng)，無昏迷者按房顫、房撲處理。有昏迷者（收縮壓150次/MIN,同步復(fù)律。,七、休克,診斷依據(jù)有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染、過敏等病史。精神改變，表情淡漠或煩躁不安，意識模糊，甚至昏迷。尿量減少，24H少于400ML四肢濕冷、皮膚和口唇粘膜蒼白。脈搏弱快，大于100次/MIN,血壓下降，收縮壓小于12KPA90MMHG,,注意事項1盡可能鑒別休克的原因，對治療有重要參考價值。低血容量休克院前治療為快速輸液，在未補足500ML液體時不要用升壓藥；過敏性休克原因一般比較明確，按程序進行；感染性休克應(yīng)用多巴胺、間羥胺（阿拉明）、去甲腎上腺素時要注意靜脈滴速，必要時開通第二條靜脈通道；心源性休克的急救最困難，應(yīng)用多巴胺后若血壓改善，可同時使用硝酸甘油和或多巴酚丁胺，同樣注意靜脈滴速,,2低濃度多巴胺（每公斤體重1－5UG）可引起血管擴張，主要使腎血管擴張而增加尿量，稱腎臟劑量；中濃度多巴胺（每公斤體重5－10UG）可引起心肌收縮增強，增加心排量，稱心臟劑量；高濃度多巴胺（每公斤體重10－20UG）可導(dǎo)致末梢血管收縮，升高血壓，若用至高濃度仍無效，應(yīng)該加用其他升壓藥物。,,對休克患者多巴胺的用量為每公斤體重5－20UG/MIN,用每毫升20滴的輸液器，09NACL250ML加40MG該藥，假設(shè)患者體重50KG,就是每分鐘25－100滴。多巴酚丁胺的用量和滴數(shù)與多巴胺相同。硝酸甘油的用量為10－20UG/MIN，09NACL250ML加5MG該藥，就是每分鐘16－32滴。去甲腎上腺素用量為0530UG/MIN，09NACL250ML加1MG該藥，就是每分鐘2－120滴。使用時可根據(jù)患者體重，調(diào)節(jié)靜脈滴速或調(diào)整藥物劑量。,（三）操作程序,初診為休克置患者于臥位或頭和軀干抬高10度，下肢抬高20度體位；氧氣吸入；09NACL250MLIVGTT感染性、神經(jīng)性多巴胺40MG加入補液中，選用山莨菪堿10MG加入補液中；去甲腎上腺素1MG加入補液中低血容量性09NACL250MLIVGTT（快速）過敏性腎上腺素1MGIV,地塞米松10MGIV心源性多巴胺40MG加入補液中，硝酸甘油5MG加入補液中,八、劇烈胸痛、心肌梗死、心絞痛,診斷依據(jù)心絞痛,（1）性質(zhì)胸痛為壓榨樣有窒息感。而針刺樣、觸電樣胸痛不支持心絞痛診斷。（2）部位范圍使一片而不是一點，常為胸骨中上段，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達環(huán)指和小指。（3）持續(xù)時間多數(shù)持續(xù)1－5MIN,不超過15MIN4癥狀緩解因素舍下含服硝酸甘油片可在1－2MIN緩解，含服后5MIN以上才有效者，不符合心絞痛。（5）心電圖示有缺血型ST段改變，可伴有T波及R波振幅改變,,2心肌梗死,驟然發(fā)病，劇烈胸痛。疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更嚴(yán)重更持久，休息及含服硝酸甘油不能緩解。心臟檢查有心音低鈍或微弱，心尖部收縮期雜音，各種心律失常。心電圖具有特征性改變，早期ST段抬高及T波變化，繼而出現(xiàn)心肌梗死Q波，以后心電圖表現(xiàn)一定的演變規(guī)律,,注意事項心肌梗死時常有心律失常、心源性休克、急性心力衰竭等并發(fā)癥，處理時要全面考慮。在有治療矛盾時，尤要注意藥物的禁忌證。例如合并房室傳導(dǎo)阻滯的期前收縮（又稱過早搏動），不能使用利多卡因發(fā)病6H內(nèi)用尿激酶容栓療法屬于I類效果的治療，6H以后使用屬IIA類效果，12H以后使用效果更差。使用容栓療法前必須確診是心肌梗死劇烈胸痛時可用嗎啡硝酸甘油的劑量，與休克項目相同,（三）操作程序,初診為心絞痛、心肌梗死心絞痛氧氣吸入，選用硝酸甘油片06MG舌下含服；麝香保心丸2粒舌下含服,,心肌梗死,氧氣吸入；0。9％NACL250MLIVGTT選用硝酸甘油片06MG舌下含服；麝香保心丸2粒舌下含服。嗎啡2－5MGIV,硝酸甘油5MGIVGTT當(dāng)收縮壓133KPA（100MMHG尿激酶50萬UIV心電圖檢查有并發(fā)癥（如心源性休克的心律失常、心力衰竭等），按相應(yīng)規(guī)范處理,九、急性左側(cè)心力衰竭（急性肺水腫）,診斷依據(jù)有高血壓或心臟病史發(fā)作時呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰、大量出汗、胸悶、心悸。兩肺聽診有廣泛大小不一的濕性啰音。注意與支氣管哮喘鑒別,,注意事項呋塞米（速尿）、嗎啡、硝酸甘油舌下給藥、氧氣治療為I類效果藥物，硝酸甘油靜脈滴注及多巴胺、多巴酚丁胺為IIA類效果藥物，氨茶堿、毛花苷C靜脈注射為IIB類藥物。硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺等藥的用法，與休克項目相同。毛花苷C只用于近期未用過洋地黃類藥物者。毛花苷C、氨茶堿靜脈推注時要緩慢，邊推邊觀察病情若不能區(qū)分心源性還是肺源性氣喘，應(yīng)使用氨茶堿和吸氧，不能使用嗎啡。,（三）操作程序,初診未急性左側(cè)心力衰竭（急性肺水腫）氧氣吸入；置患者于坐位，雙下肢下垂；09NACL250MLIVGTT呋塞米40MGIV,嗎啡1－3MGIV,硝酸甘油03舌下含服硝酸甘油5MG加入補液中（收縮壓133KPA多巴胺40MG加入補液中（收縮壓133KPA多巴酚丁胺40MG加入補液中（收縮壓133KPA氨茶堿025MG加入25％葡萄糖溶液20MLIV毛花苷C04MG加入25％葡萄糖溶液20MLIV,十、昏迷,診斷依據(jù)意識喪失淺昏迷時有生理反射，生命體征穩(wěn)定。深昏迷時無生理反射，生命體征不穩(wěn)定病因及分類（如顱腦疾病腦炎、腦膜炎、急性腦血管病、癲癇、中暑、腦膿腫、腫瘤、外傷；顱外疾病如缺氧、酸中毒、肝昏迷、藥物中毒）,（二）操作程序,初診為昏迷，判斷原因，能明確原因如中毒、顱外傷、急性腦血管病等按相應(yīng)方案處理,,保持呼吸道通暢；患者平臥，頭向一側(cè)或側(cè)臥；必要時氣囊面罩人工呼吸；必要時吸引器吸痰；氧氣吸入；納洛酮04MG當(dāng)收縮壓4MMOL/L80MG/DL護送去醫(yī)院血糖292KPA或舒張壓16KPA時，可用硝酸甘油5MG，09NACL250MLIVGTT護送去醫(yī)院,十四、呼吸困難,診斷依據(jù)患者自感呼吸費力，有窒息感呼吸頻率、深度、節(jié)律異常病因及分類（如肺源性支氣管炎、哮喘等，氣道異物、急性喉梗阻；氣胸、胸膜病變、肺不張；肺水腫、肺炎、肺栓塞、肺結(jié)核。非肺源性急性左側(cè)心力衰竭、心律失常、心包疾病等；癔病、急性血管意外病、各種中毒,（二）注意事項,大多數(shù)患者可知道病因或同時有其他癥狀，應(yīng)同時治療處理在每分鐘呼吸少于12次時，才用呼吸興奮劑如尼克剎米（可拉明）、洛貝林,（三）操作程序,初診為呼吸困難置坐位，頭部稍后仰；必要時吸引器吸痰，或氣囊面罩人工呼吸或氣管插管氧氣吸入09NACL250MLIVGTT,尼克剎米（可拉明）0375GIV,洛貝林3MGIV,必要時可重復(fù)護送去醫(yī)院,十六、氣胸,診斷依據(jù)有外傷或肺病病史自感胸痛、胸悶、呼吸困難檢查發(fā)現(xiàn)患者胸部飽滿，頸部氣管偏向健側(cè)，胸部叩診為過清音，呼吸音減弱或消失。,（二）操作程序,初診為氣胸置坐位；氧氣吸入有胸部外傷傷口時，傷口上敷料覆蓋后再用塑料布覆蓋，三角巾包扎封閉傷口緊急時用60ML注射器抽氣（在患側(cè)第二肋間鎖骨中線）護送去醫(yī)院,十七、大咯血,診斷依據(jù)大多有肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、血液病、風(fēng)濕性心臟病病史咯出血為鮮紅色，可帶有泡沫咯出血500ML以上為大咯血注意與嘔血鑒別,（二）注意事項,安慰患者不能煩躁，盡量咳出血液，極其煩躁者用地西泮（安定）肌內(nèi)注射,（三）操作程序,初診為大咯血置病側(cè)在下方，側(cè)臥位或半臥位；保持呼吸道通暢氧氣吸入；09NACL250MLIVGTT地西泮10MGIM呼吸減慢，昏迷時禁用）；立止血（REPTILASE1KUIV酚磺乙胺025G加入補液中,,患者窒息時使用吸引器吸痰，清除口、咽部血塊；必要時氣囊面罩或氣管插管人工呼吸與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系，送醫(yī)院,十八、嚴(yán)重過敏反應(yīng),診斷依據(jù)有過敏原接觸，如青霉素、磺胺類藥物等有頭暈、胸悶、呼吸困難、皮疹、發(fā)熱、疲乏等表現(xiàn)，甚至昏迷、心臟驟停,（二）操作程序,初診為嚴(yán)重過敏反應(yīng)當(dāng)收縮壓12KPA,09NACL250MLIVGTT地塞米松5MGIV，然后送醫(yī)院當(dāng)收縮壓12KPA01腎上腺素（小兒001MG/KG,最大劑量03MG成人051MG氧氣吸入09NACL250MLIVGTT地塞米松10MGIV與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系，送醫(yī)院,十九、上消化道出血,診斷依據(jù)有胃或十二指腸潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張、食管或胃腫瘤病史之一常有惡心、心慌等前驅(qū)癥狀，嘔血時無泡沫，有頭暈、乏力、心悸等癥狀、嘔吐物呈咖啡色，有時呈鮮紅色，大便呈黑色、柏油樣。出血兩多時可有休克表現(xiàn)注意與咯血的鑒別,（二）操作程序,初診為上消化道出血09NACL250MLIVGTT地西泮10MGIM酚磺乙胺025加入補液中；立止血1KUIV護送去醫(yī)院,二十、眩暈,診斷依據(jù)有自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)感覺，不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，只得平臥意識清楚,（二）注意事項,眩暈最常見為耳源性，一般預(yù)后較好。少見為中樞性，尤其是小腦出血科迅速導(dǎo)致患者死亡，應(yīng)特別引起警惕，因此不要使用丹參之類的活血藥物。,（三）操作程序,初診為眩暈50％葡萄糖溶液40ML加維生素B601GIV地西泮5MGIM護送去醫(yī)院,二十一、中毒,診斷依據(jù)有明確的中毒病史，如一氧化碳吸入、服農(nóng)藥、藥物或攝入、接觸其他化學(xué)品等。臨床表現(xiàn)為表情興奮或抑制，有脈搏、呼吸、血壓變化，甚至心臟停搏、呼吸驟停,（二）注意事項,盡可能取得毒品的實物，并與患者一起送往醫(yī)院,（三）操作程序,初診為中毒09NACL250MLIVGTT氧氣吸入,,酒精、食品中毒壓舌板刺激咽部摧吐表情抑制者使用納洛酮04MGIV表情興奮者使用地西泮10MGIV護送去醫(yī)院,,有機磷中毒若為食用中毒可摧吐接觸時脫去衣褲阿托品的用法輕者2MGIV中者4MGIV重者10MGIV護送去醫(yī)院,,一氧化碳中毒迅速將病人脫離現(xiàn)場保持氣道通暢納洛酮0408MGIV加大吸氧流量（6L/MIN，送高壓氧艙護送去醫(yī)院,,吸毒品納洛酮0408MGIV對癥治療護送去醫(yī)院,二十二、急腹癥,診斷依據(jù)有急性腹痛，呈持續(xù)或陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，以及腹部體征有可能造成急腹痛的原因鑒別診斷表,（二）操作程序,初診為急腹癥09NACL250MLIVGTT阿托品05MG皮下注射或肌注針刺足三里、合谷穴護送去醫(yī)院,二十三、外傷,診斷依據(jù)有明顯外傷史檢查有軟組織挫傷、裂傷或骨折，嚴(yán)重時生命體征有變化,（二）注意事項,外傷者若有心臟停搏應(yīng)先給予心肺復(fù)蘇處理嚴(yán)重多發(fā)外傷者的現(xiàn)場處理時間不要超過15MIN，可邊運輸邊搶救有鐵器等異物刺入體內(nèi)，不能在現(xiàn)場拔出。若刺入物過長，應(yīng)設(shè)法鋸斷，鋸時藥注意患者的生命體征有臟器外傷者不要回納，用無菌紗布包扎有斷肢（指）者，把離肢（指）包好隨車送往醫(yī)院,（三）操作程序,初診為外傷若有出血應(yīng)立即止血用三角巾包扎傷口骨折時用固定器材（夾板、負壓氣墊、鋼絲夾板、頸部固定器等），必要時用止痛噴劑布桂嗪（強痛定）01GIM出血多時給予09NACL250MLIVGTT特別注意伴有脊柱損傷傷員護送去醫(yī)院,二十四、顱腦外傷,診斷依據(jù)有頭部外傷史鑒別診斷如下,,鑒別診斷出現(xiàn)眼眶皮下淤血（熊貓眼）多為前顱凹骨折，鼻、耳先流血后流腦脊液為中顱凹或前顱凹骨折，耳后乳突區(qū)和上頸根部皮下淤血為后顱凹骨折,,2傷后立即昏迷，小于6H或雖無昏迷而有逆行性遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，大多為腦震蕩3傷后意識喪失持續(xù)時間長，可有癲癇樣發(fā)作，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，大多為腦挫傷。,,傷后立即或數(shù)小時后出現(xiàn)持續(xù)深度昏迷，瞳孔大小和形態(tài)變化不定，高熱，去大腦強直，四肢癱瘓或偏癱，生命體征不穩(wěn)定，大多為腦干損傷外傷著力點在顳頂部，表現(xiàn)昏迷－清醒－再昏迷，顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，大多為急性硬膜外血腫,,7與急性硬膜下血腫相似，常伴有腦室內(nèi)出血，經(jīng)CT掃描證實為腦內(nèi)血腫,（三）操作程序,初診為顱腦外傷保持呼吸道通暢，必要時人工呼吸，鼻、耳、流血不能填塞止血，吸氧，頸部固定抽搐者，地西泮10MGIM昏迷者，納洛酮04MGIV收縮壓20KPA有顱內(nèi)高壓征時用20％甘露醇250MLIVGTT必要時心電圖或心電監(jiān)護與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系護送去醫(yī)院,二十五、燒傷,診斷依據(jù)患者皮膚I度燒傷呈局部發(fā)紅、疼痛；II度燒傷呈水泡；III度燒傷有黃黑色焦痂燒傷源可是熱力、電、化學(xué)物質(zhì)、放射線所致,（二）注意事項,若有心臟停搏，應(yīng)先心肺復(fù)蘇搶救脫不掉的衣服不得硬撕，可用剪刀剪開化學(xué)燒傷要去掉衣服，立即用冷水沖洗10MINIII度燒傷用干敷料包扎，I、II度燒傷用濕敷料包扎,（三）操作程序,初診為燒傷若有心臟停搏，立即進行CPR脫去燒毀或浸濕的衣服用三角巾包扎傷處；給予布桂嗪（強痛定）01GIM09NACL250MLIVGTT氧氣吸入（嚴(yán)重時）護送去醫(yī)院,二十六、臨產(chǎn)和分娩,診斷依據(jù)臨產(chǎn)妊娠足月或特殊情況下（早產(chǎn)），由于有規(guī)律的子宮收縮引起陣陣腹痛，陰道見紅，陣痛時伴排便感，并反射地引起摒氣。有時有胎膜破裂，羊水外流分娩胎兒娩出,（二）注意事項,接生時應(yīng)注意無菌操作，預(yù)防感染若遇難產(chǎn)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送產(chǎn)婦連同胎兒去醫(yī)院接生后一定要護送產(chǎn)婦、新生兒及胎盤去醫(yī)院作進一步檢查和處理，胎兒的臍帶也需要在醫(yī)院作第二次處理,（三）操作程序,初診為分娩（順產(chǎn)）產(chǎn)婦取平臥位，雙腿屈曲并外展用01苯扎溴銨（新潔爾滅）在產(chǎn)婦外陰和大腿上1/3處消毒，鋪4塊消毒巾（左右大腿、腹部、臀下雙層），帶好手套；胎頭露出時，右手拇指與四指分開，手掌頂住會陰（避免會陰撕裂）。左手輕壓胎頭枕部，助其俯屈及緩慢下降，當(dāng)胎頭枕骨在恥骨弓下露時，左手助胎頭仰伸娩出,,4胎兒娩出后，左手將胎頭自鼻根向下顎擠壓出口鼻黏液及羊水，然后協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，使胎頭雙肩處上下位，先將胎兒向下牽拉，使前肩娩出，再托頭向上，使后肩慢慢娩出，右手方可松開。,,5胎兒完全娩出，在離胎兒臍帶根部10－15CM處用血管鉗鉗緊，離血管鉗近胎兒側(cè)3CM處用粗線結(jié)扎，中間切斷,,及時清除新生兒口腔、鼻腔中的黏液及羊水，必要時用吸管吸，當(dāng)無哭聲時可拍打其腳底；臍帶用75％酒精消毒，用紗布包圍后再用長繃帶包扎；新生兒包裹保暖產(chǎn)婦用縮宮素20UIM輕輕牽拉臍帶，按壓宮底，使胎盤娩出；檢查胎盤、胎膜是否完整護送去醫(yī)院,二十七、胎膜早破,診斷依據(jù)尚未臨產(chǎn)，胎膜已破，羊水外流，稱謂胎膜早破,（二）注意事項,胎膜早破隊母體無重大危險，但易造成臍帶脫垂，危及胎兒，導(dǎo)致宮內(nèi)窒息，甚至胎死宮內(nèi)，應(yīng)向家屬說明。,（三）操作程序,初診為胎膜早破囑產(chǎn)婦平臥或左側(cè)臥位，臀部稍抬高，千萬不能坐位或立位，聽胎心是否正常，120－160次/MIN屬于正常范圍羊水呈草綠色時，給予氧氣吸入4L/MIN，尼克剎米0375GIV,維生素C05G加25％葡萄糖溶液20MLIV護送去醫(yī)院,二十八、中暑,診斷依據(jù)有高溫環(huán)境明顯乏力、頭昏、出汗多等癥狀血壓、脈搏、呼吸等生命體征有變化,（二）操作程序,初診為中暑使患者離開高溫環(huán)境氧氣吸入；口服含鹽汽水；冷敷納洛酮04MGIV抽搐者，地西泮10MGIV呼吸慢者尼克剎米0375GIV或洛貝林3MGIV護送去醫(yī)院,二十九、淹溺,診斷依據(jù)有淹溺史臉色青紫、口鼻腔充滿泡沫、肢體冰冷、胃內(nèi)積水而上腹脹大，可能心跳停止,（二）注意事項,淹溺者喉頭痙攣肺內(nèi)很少有積水，所以用倒水的方法只會浪費寶貴的時間，若患者心臟停搏（心跳停止），在清除口鼻泥沙后應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇搶救,（三）操作程序,初診為淹溺迅速用紗布清除口鼻泥沙污物心臟停搏、呼吸停止者立即進行CPR護送去醫(yī)院,三十、電擊傷,診斷依據(jù)有觸電或電擊史患者皮膚有不同程度的灼傷，與周圍組織分界清楚，有兩處以上的創(chuàng)口，一個進口，一個或數(shù)個出口。有驚嚇、頭昏、心悸等癥狀，甚至心臟停搏、呼吸停止,（二）操作程序,初診為電擊傷立即用木棍等非導(dǎo)電物體切斷電源心臟停搏者按相應(yīng)方案處理；無心臟停搏者作局部處理護送去醫(yī)院,表4－3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡介：醫(yī)院感染預(yù)防和控制,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院01083997339,前言,醫(yī)院感染廣泛存在，成為死亡率和發(fā)病率的重要原因，對患者健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。為確保病人醫(yī)療安全，加強醫(yī)院感染管理已經(jīng)提到議事日程并成為現(xiàn)代醫(yī)院管理研究的重要課題。,醫(yī)院感染公共衛(wèi)生問題,盡管公共衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理取得了很大進步，但醫(yī)院感染仍在住院病人中發(fā)生，隨著相關(guān)影響因素的增強，醫(yī)院感染必將成為更加嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。,醫(yī)院感染增加病死率,在美國每年有200萬人發(fā)生醫(yī)院感染，每年有9萬人死于醫(yī)院內(nèi)感染。醫(yī)源性感染已成為第四位死因，每年導(dǎo)致88000病人死亡（MMWR，2000）全球死因分析中死于各種感染者占38。英、美統(tǒng)計，因醫(yī)院感染原因造成直接死亡09，間接原因占27；內(nèi)科41，外科重癥監(jiān)護21。,延長病人住院時間,平均每例感染病人延長住院時間1518天國內(nèi)；外科傷口感染的病人住院日延長82天，產(chǎn)科手術(shù)延長3天，普通外科手術(shù)延長99天，整形外科手術(shù)延長198天（WHO，2002）；,增加醫(yī)療費用,美國每年因醫(yī)院感染增加83130億美元醫(yī)療費用中國平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費用2400－3200元,醫(yī)院感染率居高不下,全世界每時每刻有140萬人發(fā)生醫(yī)院感染全球55所醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，平均87的住院病人發(fā)生感染。（WHO，2002）20072009年國內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)現(xiàn)患率調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率為48。2004年2006年，北京在二、三級醫(yī)院進行了現(xiàn)患率調(diào)查，感染部位以下呼吸道為主，其次是泌尿道和胃腸道。,醫(yī)院感染率居高不下,北京市醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查,北京市醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果,年份監(jiān)測病人數(shù)感染病例數(shù)感染率908382208232292008106371122258209,,,,,2007年北京市二級以上102所醫(yī)院參加了醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)，2008年增加到118所,醫(yī)院感染暴發(fā)時有發(fā)生,1993年沈陽婦嬰醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡。98年深圳婦兒醫(yī)院的感染暴發(fā)事件，166名手術(shù)切口的龜分支桿菌感染。2005年12月11日,宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù),9人被單眼球摘除,醫(yī)院感染暴發(fā)時有發(fā)生,2005年9月28日,吉林省德惠市人民醫(yī)院血庫自行采血后給患者輸血,造成25人感染愛滋病。2006年12月,黑龍江省北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致至少19人感染艾滋病。19名艾滋病感染者，已有18人發(fā)病，2人死亡。2008年9月5日15日間,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件,8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡。,醫(yī)院感染暴發(fā)時有發(fā)生,2009年3月天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例死亡。管理工作松懈新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱康復(fù)患者，部分病室空床租給家屬留宿，患兒家屬自由出入病區(qū)，人員混雜。新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求，未設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域。新生兒重癥監(jiān)護室暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。,醫(yī)院感染暴發(fā)時有發(fā)生,2009年4月衛(wèi)生部通報，山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。山西省衛(wèi)生廳于2009年2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴，反映在該院進行血液透析感染丙肝。太原公交公司職工醫(yī)院對47名患者進行檢測，20名患者丙肝抗體陽性，其中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進行血液透析。,醫(yī)院感染暴發(fā)時有發(fā)生,發(fā)生問題的原因血液透析室管理混亂重復(fù)使用一次性血液透析器，而且重復(fù)使用一次性血液透析管路。對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質(zhì)量監(jiān)測，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫(yī)院，對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區(qū)處理血液透析器，并使用工業(yè)過氧乙酸對血液透析器進行消毒，存在交叉感染和安全隱患。,醫(yī)院感染暴發(fā)時有發(fā)生,2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的38名剖宮產(chǎn)患者中，共有18名患者發(fā)生手術(shù)切口感染事件。主要原因為手術(shù)器械清洗滅菌不合格，存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患（用戊二醛浸泡）；忽視醫(yī)院感染管理，規(guī)章制度不健全不落實；醫(yī)院感染防控意識淡薄、防控意識欠缺。,醫(yī)院感染引發(fā)醫(yī)療糾紛,醫(yī)院感染引發(fā)糾紛明顯增加。醫(yī)源性感染、交叉感染醫(yī)院負有責(zé)任。,醫(yī)院感染的定義,醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染,但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染分類,外源性感染,病原體來自病人以外的地方其他患者,外環(huán)境,在檢查治療,手術(shù),護理等操作過程中導(dǎo)致的感染感染鏈為病原體傳播途徑易感宿主,內(nèi)源性感染,病原體來自病人本身免疫機能低下時,病人的正常菌群感染或濫用抗生素引起體內(nèi)微生態(tài)失衡導(dǎo)致的內(nèi)源性感染感染鏈為儲菌庫易位途徑易感生境,醫(yī)院感染診斷原則,下列情況屬于醫(yī)院感染,1、無明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。3、在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染除外膿毒血癥遷徙灶,或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體排除污染和原來的混合感染的感染。,下列情況屬于醫(yī)院感染,4、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。5、由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,下列情況不屬于醫(yī)院感染,1皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。2由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。3新生兒經(jīng)胎盤獲得出生后48小時內(nèi)發(fā)病的感染,如單純皰疹,弓形體病,水痘等。4患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。,醫(yī)院感染的國內(nèi)外現(xiàn)狀,醫(yī)院感染率,國外醫(yī)院感染情況經(jīng)濟發(fā)達國家感染率5經(jīng)濟中等國家感染率10發(fā)展中國家感染率15,國內(nèi)醫(yī)院感染情況,床位數(shù)（張）感染發(fā)手術(shù)部位感病率（）染率（）≤100≤7≤1100500≤8≤05≥500≤10≤05,醫(yī)院感染病原菌特點,①90以上為條件致病菌。②病原菌多重耐藥。③免疫功能低下病人病原菌譜廣，且隨抗生素應(yīng)用或免疫功能缺損程度而有變遷。④一種病原可引起多部位感染或一個部位有多種菌感染。,感染的多發(fā)部位,WHO調(diào)查感染部位排列為外科傷口泌尿道下呼吸道美國感染部位排列為泌尿道外科傷口下呼吸道菌血癥國內(nèi)感染部位排列為下呼吸道外科傷口泌尿道胃腸道,易感人群,年老或年幼慢性病患者接受各種介入性操作者免疫抑制劑的應(yīng)用者,相關(guān)影響因素,人口不斷增長與擁擠導(dǎo)致免疫力下降的因素新微生物不斷出現(xiàn)抗生素耐藥性不斷涌現(xiàn)新的診療技術(shù)不斷開發(fā)應(yīng)用,醫(yī)院感染的預(yù)防與控制,醫(yī)院感染監(jiān)測,監(jiān)測的目的,（1）、提供醫(yī)院感染本底情況；（2）、調(diào)查存在問題；（3）、采取控制措施；（4）、評價控制措施效果。,監(jiān)測的定義,醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集，分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其各種有關(guān)影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。,監(jiān)測分類,按照監(jiān)測的范圍分為全院綜合性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測,全院綜合性監(jiān)測,全院綜合性監(jiān)測是連續(xù)不斷地對醫(yī)院所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。這種監(jiān)測即可以提供醫(yī)院的總體情況，又能早期鑒別潛在的醫(yī)院感染的集聚性。,全院綜合性監(jiān)測,新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。全院綜合性監(jiān)測主要有發(fā)病率調(diào)查和現(xiàn)患率調(diào)查兩種監(jiān)測方法。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。,監(jiān)測內(nèi)容,1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測。2、消毒滅菌效果監(jiān)測。3、無菌器械保存液和使用中消毒劑監(jiān)測。4、醫(yī)院環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測。5、抗生素合理使用監(jiān)測。6、重點部門的醫(yī)院感染監(jiān)測。7、污水、污物處理監(jiān)測8、控制醫(yī)院感染措施,法規(guī)執(zhí)行情況監(jiān)測。,目標(biāo)性監(jiān)測,目標(biāo)性監(jiān)測是針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。,目標(biāo)性監(jiān)測內(nèi)容,以部位為目標(biāo)的監(jiān)測手術(shù)部位感染監(jiān)測、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測、呼吸機相關(guān)肺炎的監(jiān)測等；以病房為目標(biāo)的監(jiān)測ICU醫(yī)院感染監(jiān)測、高危新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測、燒傷病房的監(jiān)測等；以重點項目為目標(biāo)的監(jiān)測留置尿管病人的泌尿系感染護理項目監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測、臨床抗菌藥物使用監(jiān)測等。,醫(yī)院感染報告,加強監(jiān)測作到感染病例的早發(fā)現(xiàn)、早診斷；懷疑發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)作到快反應(yīng)、及時處置。醫(yī)院感染的報告范圍散發(fā)、疑似暴發(fā)和暴發(fā)。醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理遵循屬地管理、分級報告的原則。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)院感染報告工作程序。散發(fā)病例臨床醫(yī)師應(yīng)24小時內(nèi)報告；疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地的縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。,報告后處理,感染專職人員應(yīng)頂定期分析匯總監(jiān)測結(jié)果，以便及時發(fā)現(xiàn)感染隱患。臨床科室應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。臨床應(yīng)主動配合現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，以確定感染來源。,醫(yī)院感染的控制,控制感染的環(huán)境危險因素建筑（分區(qū)、流程、材料）通風(fēng)、空氣流向、空氣凈化醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生水（飲用水、醫(yī)療用水、污水處理系統(tǒng)）食物醫(yī)療廢棄物,醫(yī)院感染的控制,控制感染經(jīng)診療護理器具的傳播減少侵入性操作確保診療護理器具的消毒、滅菌控制感染經(jīng)醫(yī)務(wù)人員診療活動的傳播實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施針對不同傳播途徑的額外預(yù)防合理使用抗生素和免疫抑制類藥物,感染的傳播方式與控制,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物、非完整的皮膚與粘膜均可能含有感染性因子的原則。接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)容,手衛(wèi)生選用防護用品手套、口罩、隔離衣、護目鏡或防護面屏等。安全注射處理環(huán)境中的污染物品與醫(yī)療器械醫(yī)療廢物處理,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用范圍,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用于所有病人和所有醫(yī)務(wù)人員，以防止病人之間的傳播和病人與醫(yī)務(wù)人員的傳播。,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求,醫(yī)務(wù)人員進行每一次可能導(dǎo)致污染物的接觸時都必須帶手套；衣服或面部可能污染時應(yīng)當(dāng)穿隔離衣、帶口罩和眼罩；接觸感染物品后、脫手套后立即洗手；銳器的正確處理；被感染性物質(zhì)污染后的醫(yī)療器具的正確處理。,空氣傳播預(yù)防,除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施外，某些病人還應(yīng)執(zhí)行額外預(yù)防措施空氣傳播（飛沫核5ΜM）（如細菌性腦膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒）病人住通風(fēng)良好的單人病房，或?qū)⒁唤M相同診斷或相同風(fēng)險的患者安置在一個房間，并保持患者間距離至少1米以上；工作人員距離患者1米內(nèi)戴外科口罩；限制病人在病室內(nèi)活動，如果病人離開病房應(yīng)戴外科口罩。,接觸傳播預(yù)防,接觸傳播是疾病常見的傳播途徑，手通過接觸污染的物體表面，再接觸結(jié)膜或口鼻粘膜后，引起感染。接觸患者時，務(wù)必帶手套、穿隔離衣；接觸患者后，要立即安全脫去手套和隔離衣，并在去除個人防護用品后要立即洗手；盡量保證醫(yī)療儀器專人專用，如果共用，必須在下一個患者使用前進行清潔消毒；工作中盡量避免用手接觸臉部、眼睛和口鼻；盡可能將患者收治在單間，相同病原體感染可同室安置；盡量減少患者出入限制區(qū)域，并減少患者間的接觸。,呼吸道衛(wèi)生,呼吸道衛(wèi)生是控制呼吸道傳播疾病的重要措施；要鼓勵所有患者、醫(yī)務(wù)人員以及探視者無論在何時何地都應(yīng)注意呼吸道衛(wèi)生，以減少含呼吸道分泌物顆粒的傳播。,,隔離預(yù)防,隔離（ISOLATION）是采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。傳染源隔離是將處于傳染期內(nèi)的病人、可疑傳染病人和病原攜帶者同其他病人分開或?qū)魅驹粗糜诓荒軅魅窘o他人的條件下稱為隔離。,隔離預(yù)防的目的,避免病人之間的交叉感染保護職工減少職業(yè)暴露有效降低醫(yī)院感染率控制傳染病的傳播擴散,隔離原則,高致病性傳染病1、疑似患者、臨床診斷患者、確診患者均應(yīng)住院隔離治療，收治在不同的區(qū)域。2、密切接觸者應(yīng)實施醫(yī)學(xué)觀察。3、疑似病人單間隔離4、臨床診斷病例單間隔離,隔離原則,5、確診病例可同住一室6、密切接觸者一般采取家庭隔離，必要時實施集中醫(yī)學(xué)觀察7、采取有效防護措施的醫(yī)護人員，在診治患者期間不必隔離觀察，但要加強健康監(jiān)測。,隔離措施,1、隔離室2、戴手套、口罩、護目鏡或全面呼吸防護器3、穿隔離衣4、使用污衣袋、避污紙,醫(yī)院消毒,消毒的種類,預(yù)防性消毒疫源地消毒隨時消毒和終末消毒。,消毒方法,空氣消毒物體表面消毒地面清潔與消毒醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生污染物質(zhì)消毒污水污物處理,污染物質(zhì)的清洗消毒,采取集中管理的方式，對醫(yī)療機構(gòu)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品統(tǒng)一由醫(yī)院消毒供應(yīng)中心回收，進行集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。清洗是前提，是滅菌質(zhì)量的保證。,新生兒病房管理,洗澡間管理配奶間管理暖箱、藍光箱的消毒與管理呼吸機管理的清洗與消毒尤其關(guān)注手衛(wèi)生,手的清潔與消毒,手衛(wèi)生的重要性不良的手部衛(wèi)生是引起衛(wèi)生相關(guān)感染,促使耐藥微生物的傳播,導(dǎo)致感染暴發(fā)的主要因素。清潔的手能預(yù)防疾病和挽救生命。,手衛(wèi)生原則,當(dāng)手表面可見污染物時，應(yīng)當(dāng)用流動水和皂液洗手；如無可見污染物，可用速干手消毒劑揉搓雙手；接觸過患者傷口、體液和分泌物后，用流動水和皂液洗手；在做任何操作前，要保證手的干燥。,洗手設(shè)施設(shè)備,用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。1、流動水洗手2、采用非手觸式開關(guān)，如腳踏式、感應(yīng)式或肘式開關(guān)3、提供干手設(shè)施如擦手小方巾、一次性紙巾等4、配備洗手液和快速手消毒劑,手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測,衛(wèi)生手消毒細菌菌落總數(shù)應(yīng)小于或等于10CFU/CM2。外科手消毒細菌菌落總數(shù)應(yīng)小于或等于5CFU/CM2。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測應(yīng)每季度進行一次，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時應(yīng)及時進行監(jiān)測，并進行相關(guān)致病微生物檢測。衛(wèi)生部,手衛(wèi)生的實施,立即上班后之前戴手套前；治療前；護理前；下班前；之間可能手被污染時；之后接觸每個病人后；摘掉手套后；脫掉其他個人防護用品后；接觸過患者的體液、分泌物后或傷口滲出液污染的物品或表面后；咳嗽、打噴嚏時用手遮蓋后；便后。,手衛(wèi)生方法,正確的洗手技術(shù)能確保徹底地清洗雙手的每一個部位。按照6步洗手法進行手衛(wèi)生。,,一旦干燥，你的手是安全的,指尖在掌心中揉搓,拇指在掌中揉搓,手指互握，揉搓手指,手指交叉，掌心對掌心揉搓,手指交叉，掌心對手背揉搓,掌心對掌心揉搓,取適量產(chǎn)品于于掌心中，并涂抹雙手至所有皮膚,使用酒精類手消毒劑的手衛(wèi)生方法,用水打濕雙手取適量產(chǎn)品涂抹雙手所有皮膚掌心對掌心揉搓,拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓用水沖洗,用一次性毛巾徹底擦干用毛巾關(guān)水龍頭你的手是安全的,使用肥皂和水洗手方法,手指交叉，手指交叉，手指互握，掌心對手背揉搓掌心對掌心揉搓揉搓手指,正確使用防護用品,個人防護用品包括手套隔離衣護目鏡外科口罩和醫(yī)用防護口罩帽子、鞋套（根據(jù)需要選用）；根據(jù)暴露風(fēng)險、傳播途徑、醫(yī)療操作的需要，選擇適宜的防護用品。,戴手套,美國國家職業(yè)安全和保健管理局（NIOSHA）要求在所有可能接觸到血液或可能污染的體液的病人護理工作時，均要戴手套。另外接觸潛在感染性物質(zhì)，除了血液如粘膜和非完整皮膚時，應(yīng)戴手套。,正確使用手套,戴手套前應(yīng)進行手衛(wèi)生，不能因為戴手套而取代手衛(wèi)生；手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套；同一患者更換操作部位，如果有可能將該部位的感染傳播到另一個部位應(yīng)更換手套；接診下一個患者，或從一個可能污染的環(huán)境到另一個環(huán)境進行操作前，應(yīng)更換手套；脫掉手套后應(yīng)立即進行手衛(wèi)生。,戴口罩,依據(jù)暴露的危險性選擇適宜的口罩。外科口罩用于防噴濺，可以有效防止大的飛沫傳播；醫(yī)用防護口罩（N95）可以同時防止大的飛沫和較小的氣溶膠微粒；,外科口罩的選擇,戴外科口罩的指征為任何可能經(jīng)飛沫傳播呼吸道疾病患者提供常規(guī)醫(yī)療服務(wù)時，都應(yīng)戴外科口罩；任何有呼吸道感染癥狀的患者，無論確診與否，在離開隔離病房時都應(yīng)隨時配戴外科口罩。,醫(yī)用防護口罩的選擇,戴醫(yī)用防護口罩的指征當(dāng)進入醫(yī)院高風(fēng)險區(qū)域時，如空氣隔離病房；實施任何會產(chǎn)生氣溶膠操作時，如氣管插管、尸體處理等；患者感染一種新型或未知病原體，而且傳播途徑不明確時。,N95醫(yī)用防護口罩,N95是NIOSH（美國職業(yè)安全衛(wèi)生研究所）認(rèn)證的9種防塵口罩中的一種。NIOSH將口罩的標(biāo)準(zhǔn)分別三大類，分別是N系列,R系列和P系列，N為非油性顆粒，R、P則為油性顆粒，但R級的防護油性顆粒效僅能八小時而P級無此限制，這三大類每一類都有3種過濾效能的標(biāo)準(zhǔn)9595、9999、1009997，因此共九種口罩。由于生物性微粒多屬非油性顆粒，因此使用N級即可。而N95級即表示可防護非油性顆粒過濾效能為95。,N95醫(yī)用防護口罩,在85L/MIN檢測流量下，過濾03微米氯化鈉顆粒物，過濾效率至少達到95。符合美國CDC關(guān)于預(yù)防結(jié)核桿菌的標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)核桿菌長度小于4微米，寬度小于06微米）。,口罩的正確使用,一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上；摘取或處理口罩后，要立即進行手衛(wèi)生；選擇醫(yī)用防護口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗，調(diào)整合適后再進行操作。注外科口罩必須將光滑的一面朝外；醫(yī)用防護口罩必須保證口罩與面部貼合緊密不漏氣。,醫(yī)用防護口罩密合性試驗,深吸氣，進行負壓密合性試驗；快速呼氣，進行正壓密合性試驗。,穿防護衣,隔離衣及圍裙,,隔離衣的應(yīng)用指征,護理病人工作服有可能被病人的分泌物、排泄物、血液、體液污染；給腹瀉或便失禁的病人換床單，處理引流管等；進入嚴(yán)重感染性疾病病人的隔離室；進入免疫功能極度低下病人隔離室；進入具有特殊流行病學(xué)意義以及多重耐藥菌株感染病人隔離室。,隔離衣的正確應(yīng)用,使用前認(rèn)真檢查隔離衣有無破損；隔離衣確保大小合適，能夠遮蓋醫(yī)務(wù)人員的身體和衣服；處理大面積燒傷與傷口要穿無菌隔離衣；隔離衣使用中發(fā)現(xiàn)有滲漏要立即更換；隔離衣使用中被病人血液、體液污染應(yīng)立即更換；,隔離衣的正確應(yīng)用,處理下一個病人前，或進入不同的污染區(qū)前，應(yīng)更換隔離衣；在相同確診病例的病區(qū)，同時醫(yī)務(wù)人員又沒有直接接觸病人身體及其周圍環(huán)境的情況下，隔離衣可連續(xù)使用；使用完后，應(yīng)立即脫掉隔離衣，安全放置到有關(guān)容器中；脫隔離衣時要注意避免衣袖觸及面部或衣領(lǐng)引起的污染。,安全注射,據(jù)全球安全注射網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計，全世界每年發(fā)生一百六十億次注射。2000年估計，注射污染導(dǎo)致2100萬人感染乙肝病毒，200萬人感染丙肝病毒，26萬人感染艾滋病病毒，分別占新發(fā)感染病例的32、40和5。,肝炎預(yù)防,根據(jù)傳播途徑選擇適宜的預(yù)防方法血源性傳播（血液和血制品管理）安全注射，減少職業(yè)暴露阻斷母嬰傳播,防止銳器刺傷,美國每年發(fā)生銳器傷6080萬例，其中7096未報告。避免銳器損傷應(yīng)做到銳器必須在使用場所用有固定盒蓋的針刺防護盒收集，收集盒應(yīng)是嚴(yán)密、防漏和防針刺的。為避免濫用，容器應(yīng)難于打開或打破。WHO,防止銳器損傷,醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被銳器劃傷。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等。用后的針頭丟在可以避免刺穿的容器內(nèi)，或利用針頭處理設(shè)備進行安全處置；也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器，以防刺傷。,防止銳器損傷,不給針頭戴帽、不人為把它折斷和弄彎；給不配合的病人注射或輸液得到別人的幫助；處理使用后的針具小心行事；用針的地方盡可能設(shè)置針頭丟棄處；,安全型末梢采血針,基本防護,穿工作服必要時戴口罩、帽子、乳膠手套、穿隔離衣。,加強防護,有血液體液噴濺時，在基本防護的基礎(chǔ)上，應(yīng)穿防水隔離衣或防水圍裙，必要時戴護目鏡。接觸烈性呼吸道傳染病時，可戴防護面罩或全面型呼吸防護器,,,,,由于抗菌藥物的廣泛使用和不合理應(yīng)用，細菌的耐藥性日趨嚴(yán)重。由于耐藥菌感染不易控制，因此，容易引起交叉感染，甚至發(fā)生耐藥菌的暴發(fā)流行。耐藥菌株還可向社會擴散，從而增加了醫(yī)院感染的嚴(yán)重性、復(fù)雜性，并已成為一個復(fù)雜的社會問題而引起廣泛重視。,合理使用抗菌藥物,為達到這一宗旨每位醫(yī)生應(yīng)在應(yīng)用前認(rèn)真思考以下問題1致病菌對所選抗菌藥物是否敏感2給藥途徑是否恰當(dāng)3藥物劑量是否合適4給藥次數(shù)是否合理5藥物能否到達感染部位6藥物在體內(nèi)代謝及排泄對患者的影響7藥物的毒副不良反應(yīng),合理使用抗菌藥物,醫(yī)院感染的預(yù)防,高度重視更新理念“零容忍”是指我們對待每一個醫(yī)院感染都要當(dāng)作它永遠都不該發(fā)生那樣去追根溯源。,“零容忍”意味著發(fā)生了可預(yù)防HAIS不再是“可接受”的；僅僅低于國家平均感染水平并不足夠好；“零容忍”不僅意味著降低“率”，更在于盡可能避免每個可預(yù)防HAIS案例的發(fā)生；“零容忍”并不意味著懲罰那些發(fā)生了無法預(yù)防的HAIS的醫(yī)療機構(gòu)或ICP；“零容忍”并不意味著懲罰那些因條件所限而無法遵從感染控制措施的醫(yī)療團隊。,“零容忍”,,“過程控制比結(jié)果控制更重要”預(yù)防感染的各個環(huán)節(jié)作到位，結(jié)果一定好。,環(huán)節(jié)控制,,謝謝大家,

簡介：MRSA感染診治指南,一、MRSA的流行概況,,EUROPEMRSA28VREEFAECIUM822SPNEUMONIAE/PENICILLIN15,JONES,RNPERSONALCOMMUNICATIONS,FEBRUARY2008,,,,UNITEDSTATESMRSA54VREEFAECIUM2772SPNEUMONIAE/PENICILLIN15,ASIAPACIFICMRSA42VREEFAECIUM510SPNEUMONIAE/PENICILLIN32,LATINAMERICAMRSA38VREEFAECIUM936SPNEUMONIAE/PENICILLIN13,G全球耐藥狀況,2009年CHINET43670株細菌分布情況,FUWANGETALCHINJINFECTCHEMOTHER200995321329,,檢出率,,2009年CHINET43670株臨床分離株中前十位細菌,,FUWANGETALCHINJINFECTCHEMOTHER200995321329,我國CHINET耐藥監(jiān)測顯示葡萄球菌耐藥率較高,FUWANGETALCHINJINFECTCHEMOTHER200995321329,金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥菌株比例分別為557和759,11052株G菌菌株,2009年浙醫(yī)二院臨床分離細菌檢出排名表,,浙醫(yī)二院微生物檢測中心提供,,CRBSI的病原體分布,孫立英,張紅鷹,劉坤等血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的臨床分析中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2007,176676677,浙醫(yī)二院微生物檢測中心提供,,,浙醫(yī)二院微生物檢測中心提供,,,MRSA分離率,呼吸科中MRSA的分離率高,1CHASTREJETALAMJRESPIR2002165867–9032COSTASFETALINTERNATIONALJOURNALOFANTIMICROBIALAGENTS2001171471503KLEVENSRMETALCLINICALINFECTIOUSDISEASES200642389914周慶濤等中國抗感染與化療雜志2007715357。,各類肺炎中MRSA的檢出率,MRSA檢出率,自2002年1月至2004年12月，美國59所醫(yī)院的4543例培養(yǎng)陽性的肺炎患者，其MRSA檢出率結(jié)果,,對上述研究結(jié)果進行回歸分析，結(jié)果同時顯示金黃色葡萄球菌是唯一的與患者病死率相關(guān)的獨立的危險因素,RUBINSTEINEETALCLINICALINFECTIOUSDISEASES200846S378–85,亞洲國家HAP病原學(xué)研究提示金葡菌是主要致病菌,ASIANHAPWORKINGGROUPAMJINFECTCONTROL200836S8392,INICC報道的院內(nèi)MRSA檢出率,INICC搜集了20032008年全球173個綜合醫(yī)院ICU中155,358例患者的院內(nèi)感染監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示MRSA是全球院內(nèi)感染重要致病菌,INICC國際院內(nèi)感染監(jiān)控協(xié)會,檢出率,N155,358,INTERNATIONALNOSOCOMIALINFECTIONCONTROLCONSORTIUMINICCAMERICANJOURNALOFINFECTIONCONTROL201023895106,RICHARDGWUNDERINKETALSEMINRESPIRCRITCAREMED20093052–60,HCAPMRSA,MRSA流行病學(xué)特點正在發(fā)生變化醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染,MRSA流行病學(xué)特點正在發(fā)生變化以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在美國1、法國2、澳大利亞3和日本4越來越受到關(guān)注社區(qū)獲得性MRSACAMRSA感染菌株與醫(yī)院獲得性MRSAHAMRSA感染菌株存在差異1缺乏典型的與MRSA定植或感染有關(guān)的高危因素社區(qū)獲得性MRSA感染菌株通常僅對Β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥通過脈沖場凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)CAMRSA感染菌株的基因類型與典型的HAMRSA感染菌株不同,1CHAMBERSHFEMERGINFECTDIS20017178822DUFOURPYETALCLININFECTDIS200235819243MAGUIREGPETALMEDJAUST1996164721234YAMAGUCHITETALJINFECTDIS2002185151116,,?瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院對病人入院時進行篩檢發(fā)現(xiàn)了總數(shù)為515名的MRSA陽性病患，占被篩檢病人的51。JAMA，20082991011491157?香港大學(xué)感染及傳染病中心調(diào)查1697名送入10家公立醫(yī)院深切治療部的病人，入院時的MRSA帶菌率是121％，出院時帶菌率升至232％，意味有111個百分點的病人由于送入深切治療部而「無菌變有菌」，成為MRSA帶菌者。ANTIMICROBAGENTSCHEMOTHER,2007,514,15041507?目前世界范圍內(nèi)報道CAMRSA約在1020。NEJM,2006,3557666674?我國門、急診MRSA檢出率達636，這些菌株是否為CAMRSA目前無法確定。中國感染與化療雜志,2008,811014,社區(qū)MRSA,,,土生土長,從醫(yī)院走向社會,從動物到人,,受PVLMRSA感染死亡的英國士兵坎貝爾,MRSA感染死亡率明顯高于MSSA,CARMENGONAZALEZETALCLINICALINFECTIOUSDISEASES19992911711177,一項比較MRSA與MSSA死亡率的前瞻性研究結(jié)果顯示,2006年國際、國內(nèi)十大醫(yī)學(xué)新聞MRSA正在全世界快速蔓延,成為全球性公共衛(wèi)生問題LANCET2006,368874超級病菌（SUPERBUG）蔓延美國致死人數(shù)超艾滋病,2007年10月新華網(wǎng)，據(jù)美國醫(yī)學(xué)會雜志,MRSA可以在人體皮膚或者鼻子內(nèi)生存，嚴(yán)重情況下會感染人體血管、破壞肌肉，甚至導(dǎo)致死亡。選擇美國9個代表性地區(qū)在2005年的MRSA感染監(jiān)控數(shù)據(jù)，嚴(yán)重感染MRSA5287人。按此比例推算，美國當(dāng)年感染人數(shù)為94萬多人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率為10萬分之63，推算全國則為1865萬人。如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美國國內(nèi)由這種“超級病菌”造成的死亡人數(shù)將超過艾滋病致死人數(shù)，后者在2005年的數(shù)據(jù)為17萬左右。,?我國金葡菌中MRSA5070，凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS6080，居全球前列；?MRSA（MRCNS）已成為血行感染、肺部感染的老大或老二；?呼吸科和ICU已成為MRSA（MRCNS）的重災(zāi)區(qū)；?MRSA預(yù)后明顯差于MSSA；?CAMRCA正引起高度關(guān)注。,二、MRSA對萬古霉素的耐藥現(xiàn)狀,MRSA對萬古霉素的MIC值高漂,,,,MICMG/L,百分比,STEINKRAUSGETALJANTIMICROBCHEMOTHER20076078894,,,,VISA,VISA,VISA,VRSA,VRSA,VRSA,MRSA,VSSA,VSSA,VSSA,,,,,,萬古霉素的敏感性下降HVISA,我國HVISA的研究,1,012株臨床標(biāo)本,全部經(jīng)過瓊脂篩選法BHIT5、BHIV6），MACROETEST法以及PAPAUC法,BHIT5陽性者進行MET,確認(rèn)為HVISA的菌株P(guān)OOL，明確血標(biāo)本中HVISA的發(fā)生率,加入VSSA對照組病例,分子流行病學(xué)研究,,,多種藥物MIC測定,,臨床病例對照研究,,,812株其他類型臨床標(biāo)本,200株血標(biāo)本亞組,,篩選方法評價,,,,估計中國HVISA發(fā)生率,,,,,,,,孫聞嘉，王輝，等，2008,1012株篩選結(jié)果,在1012株大樣本中，METB的陽性預(yù)測值13/39333，HVISA的發(fā)生率估計188/1012333619。,,孫聞嘉，王輝，等，2008,HVISA發(fā)生率,陳宏彬，王輝，等，2009,我國也出現(xiàn)了VISA,研究方法改良后的PAPAUC法研究樣本血液樣本中200株MRSA,HVISA檢出率在總數(shù)中占13,HVISA檢出率呈年增長趨勢,WENJIASUNETALANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY20093642–3649,,,?HVISA感染的特點與菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨和關(guān)節(jié)感染、深部膿腫以及人工介入裝置有關(guān)1,2與長期萬古霉素暴露史有關(guān)3利福平耐藥具有提示意義4?HVISA對治療結(jié)局的影響（CONTROVERSIAL）與萬古霉素治療失敗直接相關(guān)1,5,6對臨床病死率有影響7,8不影響臨床病死率9,1WOODS,CWETAL2004CID381188912SAKOULAS,G,ETAL2002AAC4614925023SAKOULAS,G,ETAL2006JAC576997044YASMINMAORETAL200747THICAAC5ARIZA,ETAL1999LANCET35315878,6CHARLES,PG,ETAL2004CID38448517MOORE,MR,ETAL2003AAC47126268MAOR,Y,ETAL2007JCM45151149HOMEKETAL200646THICAAC,HVISA感染的危害,萬古霉素治療MRSA肺炎失敗率高,治療成功率,MOISE,DERYKE,CLINEVAL,LIT,WUNDERINK,N35,N42,N18,N20,N54,,FAGON,萬古霉素治療MRSA所致呼吸機相關(guān)肺炎失敗率高,WUNDERINKRGSEMRESPIRCRITICAREMED20062792103,VS,正方觀點萬古霉素治療MRSA感染未過時,反方觀點萬古霉素治療金黃色葡萄球菌抗生素過時了,萬古霉素治療MRSA有無過時,萬古霉素,不過時大部分仍有效耐藥罕見,過時組織濃度蛋白結(jié)合需要高的谷濃度MIC1失敗率高VISA和HVISA毒性殺菌相對較慢,MICHAELJRYBAKETALCLINICALINFECTIOUSDIEASES2009493257,美國IDSA萬古霉素治療指南,,萬古霉素谷濃度?5～10MG/L適用于藥物滲透理想的部位發(fā)生的感染如皮膚軟組織感染、無并發(fā)癥的菌血癥?10～15MG/L適用于依賴藥物的被動擴散進入的體內(nèi)無血管部位的感染，如骨髓炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎?15～20MG/L適用于HAP（在肺組織中的濃度為血藥濃度的20～40％）,萬古霉素有效組織濃度與血谷濃度的關(guān)系,MICHAELJRYBAKETALCLINICALINFECTIOUSDIEASES2009493257,為了提高藥物的組織滲透能力，以增加達到最佳血藥濃度的可能，并改善復(fù)雜性感染（如菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、醫(yī)院獲得性金葡菌肺炎）的臨床預(yù)后，推薦萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)維持在1520MG/L如果最低抑菌濃度MIC＜1MG/L，萬古霉素谷濃度在該范圍內(nèi)，絕大多數(shù)患者可達到曲線下面積與最低抑菌濃度比值（AUC/MIC）＞400。,MICHAELJRYBAKETALCLINICALINFECTIOUSDIEASES2009493257,劑量與療效,萬古霉素的目標(biāo)AUC/MIC,當(dāng)MIC增加時，AUC也應(yīng)隨之增加以達到目標(biāo)范圍,1張嬰元等。中國抗感染化療雜志。20033138142,AUC24/MIC,AUC280MGH/L,AUC192MGH/L,MIC≥1時，靜滴1G萬古霉素的AUC/MIC值遠低于治療目標(biāo),一項對男性老年健康志愿者平均年齡71歲及男性年輕健康志愿者平均年齡23歲靜脈滴注1G萬古霉素后，測定萬古霉素在在健康老年人及年輕人體內(nèi)藥代動力學(xué)參數(shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,560,280,140,384,192,91,0,100,200,300,400,500,600,MIC05,MIC1,MIC2,,老年組,,青年組,,劑量與耐藥,研究表明，金葡菌暴露于萬古霉素谷濃度＜10MG/L時，可產(chǎn)生具有萬古霉素中介金葡菌樣特點的菌株（HVISA）推薦其血藥谷濃度應(yīng)保持在＞10MG/L，以避免發(fā)生耐藥。,MICHAELJRYBAKETALCLINICALINFECTIOUSDIEASES2009493257,劑量與腎毒性,本指南將萬古霉素的腎毒性定義為如果患者應(yīng)用萬古霉素數(shù)日后，有多次（至少連續(xù)2次或以上）明確的血清肌酐升高（與基線值相比增高05MG/DL或＞50，以幅度大者為準(zhǔn)），且沒有其他解釋原因，則可認(rèn)定為萬古霉素腎毒性。,MICHAELJRYBAKETALCLINICALINFECTIOUSDIEASES2009493257,,THOMASPETALCLINICALINFECTIOUSDIEASES20094944816,20MG/LN12,初始谷濃度值MG/L,腎毒性的概率,P005,腎毒性的發(fā)生率隨萬古霉素谷濃度增加而增加,萬古霉素谷濃度≥15ΜG/ML的腎毒性,非ICU患者,腎毒副反應(yīng)發(fā)生率,ICU患者,萬古霉素臨床應(yīng)用要點,?萬古霉素對MRSA任然保持良好敏感性；?對于腎功能正常者（肌酐清除率為70100ML/MIN）當(dāng)MIC＜1MG/L時，萬古霉素劑量為1520MG/KG，1次/812小時，可達到建議的谷濃度當(dāng)萬古霉素MIC≥1MG時，常規(guī)劑量不能達到AUC/MIC＞400，則應(yīng)考慮替代治療（利奈唑胺）?對于重癥感染者，為快速達到AUC/MIC＞400可考慮予以2530MG/KG的負荷劑量，或考慮替代治療（利奈唑胺）；?為達到有效谷濃度（1520MG/KG或更大時）同時避免腎毒性，要進行穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度監(jiān)測?當(dāng)每次劑量達到或超過1G時，輸注時間應(yīng)延長至152個小時。,MICHAELJRYBAKETALCLINICALINFECTIOUSDIEASES2009493257,萬古霉素治療MRSA所面臨的挑戰(zhàn),萬古霉素分子量大，組織穿透率低,,,后果,組織中萬古霉素濃度低導(dǎo)致療效較低,,如何解決,,,增加萬古霉素劑量提高血谷濃度以提高療效,,,是否可行,增加萬古霉素劑量需要谷濃度的監(jiān)測增加萬古霉素劑量可能相應(yīng)增加其腎毒性,,萬古霉素對MRSA的敏感率降低已有HVISA的存在,,,后果,敏感率降低導(dǎo)致療效較低,,

簡介：抗感染藥物及其臨床合理使用,,抗生素的應(yīng)用現(xiàn)狀1,應(yīng)用面廣，使用量大不適當(dāng)預(yù)防用藥不適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用和療程過長缺少依據(jù)頻繁更換,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀2,應(yīng)用面廣，量大銷售量占藥品總量的35％～40％前15位占10～11種，國外僅0～2種住院患者抗菌藥物使用率67％～82％呼吸科8236神經(jīng)科3296％中醫(yī)科3510外科60％以上WHO調(diào)查4大州住院病人抗菌藥物使用率平均30％美國20％英國22％2003年153家醫(yī)院調(diào)查,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀3,不適當(dāng)預(yù)防用藥中位數(shù)3544內(nèi)科2289％外科4203產(chǎn)科7186圍手術(shù)期預(yù)防乳腺手術(shù)平均用7783天胃大部分切除7383天子宮全切5683天2003年153家醫(yī)院調(diào)查，2003年上海抽樣,抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀4,不適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用和療程過長二聯(lián)比率336三聯(lián)或四聯(lián)492％出院帶藥1～2周多見缺少依據(jù)頻繁更換年輕人肺炎≤3天更換104老年人肺炎≤3天更換208更換原因無效或療效差分別占288和492無明確原因或依據(jù)分別322和276,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,目的提高細菌性感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全減少細菌耐藥性降低醫(yī)療費用,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面1有無指征應(yīng)用抗菌藥物；2選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他Β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。,一概述,1抗生素的概念以往的概念在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物?，F(xiàn)將用化學(xué)方法合成的仿制品、具有抗腫瘤、抗寄生蟲等作用的微生物產(chǎn)物以及抗生素的半合成衍生物等也統(tǒng)稱為抗生素。有人將具有抗菌作用而非微生物產(chǎn)物的全合成藥物如喹諾酮類藥物等也列為抗生素類，不妥?！翱咕亍钡拿Q現(xiàn)已摒棄。,“抗生素”與“抗菌藥”有何區(qū)別,臨床常用，經(jīng)?；煊谩？股兀ˋNTIBIOTICS）完全由微生物生物合成的自然產(chǎn)物，即能抑制或殺滅其他微生物的化學(xué)物質(zhì)，如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等。半合成抗生素（SEMISYNTHETICANTIBIOTICS）以抗生素為基礎(chǔ)對其結(jié)構(gòu)進行改造，如氨芐西林、頭孢唑啉、二甲胺四環(huán)素、利福平、阿米卡星等?，F(xiàn)已納入抗生素?？咕帲ˋNTIBACTERIALDRUG）完全由人工合成，如磺胺類、喹諾酮類、呋喃類硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑），源于人工的產(chǎn)物。,2抗感染藥物分類,抗革蘭陽性細菌抗革蘭陰性細菌廣譜抗菌抗分支桿菌抗結(jié)核抗非結(jié)核抗麻風(fēng),抗真菌抗厭氧菌抗病毒抗寄生蟲原蟲蠕蟲,1按生物活性分類,Β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類四環(huán)素類,2按結(jié)構(gòu)分類,氯霉素類林可霉素和克林霉素類利福霉素類磺胺、硝基咪唑類、呋喃類其它,青霉素類頭孢菌素類其他頭霉素類碳青霉烯類青霉烯類單環(huán)類氧頭孢烯類Β內(nèi)酰胺酶抑制劑,普通青霉素耐酶青霉素甲氧西林異肟唑類廣譜青霉素氨基青霉素抗假單胞菌羧芐西林替卡西林哌拉西林苯咪唑類,二選用抗菌藥物時需考慮的因素,,,,藥物,感染部位濃度,對細菌MIC,結(jié)果,微生物學(xué)抗菌機制抗菌譜耐藥性,藥代動力學(xué)吸收分布代謝排泄給藥方案,藥效學(xué)時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效,臨床效果細菌清除患者依從性耐受性時效價格,,,選擇抗生素需要注意的方面,是否有使用抗菌藥物的指征（適用癥、禁忌癥）是否特殊人群或特殊病原體感染是否了解所選抗菌藥物的特點有否聯(lián)合使用抗菌藥物的指征如何給藥（給藥途徑．劑量、給藥時間、療程）是否存在抗菌藥物與其他藥物之間的相互作用是否需要協(xié)同抗感染的其他治療（如穿刺引流或手術(shù)）,1要注意感染的特殊人群的生理病理特點,老人（人口老齡化）兒童（尤其是新生兒）肝功能不良者腎功能不良者孕婦哺乳期婦女免疫功能低下患者,2要注重感染病原學(xué)的診斷,病原學(xué)診斷的意義有利于初始治療病情的評估和疾病診斷幫助后續(xù)序貫治療的適時更改指導(dǎo)更改針對性抗生素減少不必要的廣譜抗生素使用，降低耐藥率決定疾病治療療程恰當(dāng)估計疾病預(yù)后。絕大多數(shù)CAP和HAP均可獲得病原學(xué)診斷,抗生素的選擇與病原學(xué)的診斷,1門診輕、中度CAP采用合理、規(guī)范的經(jīng)驗性抗菌治療，大多能獲良好效果，可不依賴于病原學(xué)診斷。2需要住院的患者和重癥肺炎患者，應(yīng)將病原學(xué)檢查作為臨床處理的首要步驟，但不應(yīng)等待病原學(xué)診斷結(jié)果才開始治療。3初始經(jīng)驗性治療無效的病例更必須強調(diào)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，而不應(yīng)將重心放在頻繁更換抗生素上4特殊病例如細胞免疫抑制患者，非細菌性病原體感染特別常見，更應(yīng)重視病原學(xué)診斷。5但若病情允許，可不立即開始經(jīng)驗性抗菌治療，而是在病原學(xué)診斷明確后選擇特異性治療。,3要熟悉所選抗生素的PK/PD特點,PK/PD的概念藥代動力學(xué)參數(shù)如AUC、峰濃度和藥效學(xué)參數(shù)如MIC之間的定量關(guān)系稱之為PK/PD。應(yīng)用PK/PD的臨床意義1制定合理的抗菌藥物給藥方案2進行新要的臨床評價3用于篩選新藥或新的制劑,PK/PD常用參數(shù),1生物利用度BIOAVAILABILITY指藥物從以某制劑吸收進全身血循環(huán)的速度和程度。通常通過測定藥物進入全身血循環(huán)的相對量,用血藥濃度時間曲線下面積AUC0∞或尿中排藥量表示吸收程度。2半減期HALFLIFE,T1/2即指血藥濃度下降一半所需要的時間。3MICMINIMUMINHIBITORYCONCENTRATION最低抑菌濃度，即為能抑制細菌生長的最低的抗菌藥物濃度。4MIC90能抑制90以上細菌生長的抗菌藥物濃度。5AUC24H內(nèi)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間曲線下的面積。即24HAUC或AUC024，或AUC24。,6AUC/MIC即24HAUC和MIC的比值。7PEAK或CMAX血藥峰濃度，給藥后達到的最高血藥濃度。8PEAK/MICCMAX/MIC抗菌藥物峰濃度和MIC的比值。9抗生素后效應(yīng)POSTANTIBIOTICEFFECT,PAE即去除抗菌藥物后，能繼續(xù)抑制細菌生長的時間。10SUBMICEFFECT亞抑菌濃度作用，即在抗菌藥物濃度小于MIC時，抗菌藥物對細菌的抑制作用。,PK/PD常用參數(shù),抗菌藥物的PK/PD分類,時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物Β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類克拉霉素甲硝唑克林霉素兩性霉素BSMZ/TMP糖肽類萬古霉素等酮內(nèi)酯類噁唑烷酮類利奈唑胺等甘氨酰環(huán)素,,,,抗菌藥物的后效應(yīng),抗菌藥物抗生素后效應(yīng)Β內(nèi)酰胺類待無或輕中度大環(huán)內(nèi)酯類、克拉霉素輕中度克林霉素輕中度噁唑烷酮類利奈唑胺等輕中度SMZ/TMP輕中度氨基糖苷類持續(xù)較長氟喹諾酮類持續(xù)較長甲硝唑持續(xù)較長兩性霉素B持續(xù)較長阿齊霉素持續(xù)較長糖肽類萬古霉素等持續(xù)較長酮內(nèi)酯類持續(xù)較長,,,,三抗菌藥物簡介,1Β內(nèi)酰胺類,1青霉素類PENICILLINS2頭孢菌素類（CEPHALOSPORINS3單環(huán)菌素類4碳青霉烯類5Β內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑,1青霉素類抗生素,青霉素類抗生素的共同特點繁殖期殺菌劑對人類毒副作用小易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至過敏性休克，須作皮試易被Β內(nèi)酰胺酶水解、滅活對非典型病原體無效，混合感染需聯(lián)合其他藥物治療,青霉素G6氨基青霉烷酸（6APA）,青霉素分類普通青霉素耐酶青霉素廣譜青霉素,青霉素類抗生素①普通青霉素,主要作用于革蘭陽性細菌的藥物如青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V。特點窄譜革蘭陽性菌溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、消化鏈球菌等，對厭氧破傷風(fēng)桿菌、白喉棒狀桿菌、炭疽桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體及放線菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐藥臨床應(yīng)用上述細菌引起的感染,青霉素類抗生素②耐酶青霉素,耐青霉素酶青霉素甲氧西林METHICILLIN苯唑西林OXACILLIN氯唑西林CLOXACILLIN雙氯西林DICLOXACILLIN氟氯西林等FLUCLOXACILLIN。特點耐酶、耐酸窄譜限用于產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染。組織滲透性好，能透過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，難透過血腦屏障。,青霉素類抗生素③廣譜青霉素,氨基青霉素氨芐西林（AMPICILLIN）阿莫西林（AMOXICILLIN）特點廣譜青霉素不耐酶抗菌譜廣，對陽性菌的活性與青霉素類似，對腸桿菌屬、李斯特菌的作用優(yōu)于青霉素。臨床應(yīng)用輕中度感染如慢支急性發(fā)作、鼻竇炎、中耳炎、肺炎、腦膜炎、菌血癥、心內(nèi)膜炎等。,青霉素類抗生素③廣譜青霉素,抗假單胞菌青霉素類羧基青霉素羧芐西林（CARBENICILLIN）替卡西林（TICARCILLIN）酰脲類青霉素哌拉西林（PIPERACILLIN）苯咪唑類青霉素阿洛西林（AZLOCILLIN）（脲基）美洛西林（MEZLOCILLIN）特點抗菌譜廣，不耐酶，對銅綠假單胞菌有效?？咕钚员容^哌拉西林＞替卡西林＞美洛西林＞羧芐西林哌拉西林與氨基糖苷類合用可起協(xié)同作用臨床應(yīng)用治療包括銅綠假單胞菌等各種非產(chǎn)酶菌引起的感染。,（2）頭孢菌素類抗生素,第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素,第一代頭孢菌素,頭孢噻吩（CEPHALOTHIN）、頭孢噻啶（CEPHALORIDINE）、頭孢替唑（CEFTEZOLE）頭孢唑啉（CEPHAZOLIN）、頭孢拉定（CEPHRADINE）、頭孢西酮（CEFAZEDONE）頭孢替唑（CEPHAZOLE）、頭孢硫咪、頭孢匹林（CEFAPIRIN）、頭孢乙腈口服制劑頭孢氨芐（CEPHALEXIN）、頭孢羥氨芐（CEFADROXIL）頭孢拉定（CEFRADINE）、頭孢曲秦（CEFATRIZINE）、頭孢沙定（CEFROXADINE）特點對青霉素酶穩(wěn)定。廣譜。對革蘭陽性菌的作用非常強。對社區(qū)獲得的革蘭陰性菌如奇異變形桿菌、大腸桿菌、克雷伯菌等有活性。對G－桿菌產(chǎn)生的Β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。對腸球菌、MRSA、銅綠假單胞菌無效，對厭氧菌不敏感。有腎損害，不易透過血腦屏障。臨床應(yīng)用肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、產(chǎn)酶葡萄球菌、及敏感陰性菌引起的輕中度及部分重度感染。,第二代頭孢菌素,頭孢呋辛（CEFUROXIME）、頭孢孟多（CEFAMANDOLE）、頭孢尼西（CEFONICID）頭孢美唑（CEFMETAZOLE）、頭孢西?。–EFOXITIN）、頭孢替坦（CEFOTETAN）、頭孢替安（CEFOTIAM）、頭孢雷特（CEFORANIDE）口服制劑頭孢呋辛酯（CEFUROXIMEAXETIL）,頭孢克洛（CEFACLOR）,氯碳頭孢（LORACARBEF），頭孢丙烯（CEFPROZIL）等特點對部分G－桿菌產(chǎn)的Β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、腎毒性小。對G＋菌如金葡菌保留較好的活性，但不如一代頭孢菌素?？龟幮詶U菌↑↑，吲哚陽性變形桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、產(chǎn)酶嗜血流感桿菌等。對厭氧菌有效對銅綠假單胞菌、腸球菌無效可部分透過炎癥腦膜至血腦屏障中臨床應(yīng)用輕度、中度感染，包括部分產(chǎn)酶耐藥菌感染，有厭氧菌的混合感染。,第三代頭孢菌素,頭孢噻肟（CEFOTAXIME）、頭孢唑肟（CEFTIZOXIME）、頭孢曲松（CEFTRIAXONE）頭孢地嗪（CEFODIZIME）、頭孢他啶（CEFTAZIDIME）、頭孢哌酮（CEFOPERAZONE）頭孢匹胺（CEFPIRAMIDE）、頭孢甲肟（CEFMENOXIME）、頭孢磺啶（CEFSULODIN）頭孢咪唑（CEFPIMIZOLE）、口服制劑頭孢克肟（CEFIXIME），頭孢布坦（CEFTIBUTEN）頭孢泊肟酯（CEFPODOXIMEPROXETIL），頭孢妥侖酯（CEFDITOREN）頭孢他美酯（CEFETAMENTPIVOXIL）特點對多種革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的Β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定強大的抗陰性桿菌（銅綠假單胞菌、沙雷菌屬、不動桿菌屬）對銅綠假單胞菌↑↑抗厭氧菌作用↑（消化鏈球菌、部分脆弱擬桿菌）對G＋菌作用↓腸球菌無效可部分透過炎癥腦膜至血腦屏障中臨床應(yīng)用治療重度感染，特別是產(chǎn)酶耐藥菌引起的感染及以革蘭陰性桿菌感染為主的混合感染。,ESBL超廣譜Β內(nèi)酰胺酶,AMPCΒ內(nèi)酰胺酶,VRE耐萬古霉素腸球菌,第四代頭孢菌素,頭孢吡肟（CEFEPIME）、頭孢匹羅（CEFPIROME）頭孢唑蘭（CEFOZOPRAN）、頭孢瑟利（CEFOSELIS）頭孢克定（CEFCLIDIN）特點抗菌譜更廣對革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，特別對鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌↑對銅綠假單胞菌與頭孢他啶似頭孢匹羅、頭孢唑蘭對糞鏈球菌較強，頭孢瑟利對MRSA較強Β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性↑↑，對由陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌產(chǎn)生的AMPC酶穩(wěn)定。對超廣譜酶（ESBLS）不穩(wěn)定易產(chǎn)生二重感染，主要用在醫(yī)院獲得性感染臨床應(yīng)用用于耐藥革蘭陰性桿菌尤其是產(chǎn)AMPC酶菌株所致醫(yī)院內(nèi)感染及免疫缺陷者。,頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性比較,使用頭孢菌素類藥物注意事項,正確定位，合理使用防止過敏反應(yīng)與青霉素類有交叉過敏現(xiàn)象（10）可能引起二重感染如出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)考慮偽膜性腸炎可能嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起耐藥抗菌活性與血藥濃度超過病原菌的MIC的時間有關(guān)半衰期普遍較短，需多次給藥。,（3）單環(huán)Β內(nèi)酰胺類MONOBACTAMS,代表品種氨曲南AZTREONAM卡蘆莫南CARUMONM特點對革蘭陰性需氧菌具有強大抗菌作用，但可被ESBLS水解。對厭氧菌作用弱，對革蘭陽性菌無作用對多種Β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定分子量小，抗原性弱，較少引起變態(tài)反應(yīng)。,（4）碳青霉烯類（CARBAPENEMS）,代表品種亞胺培南IMIPENEM、美羅培南MEROPENEM帕尼培南PANIPENEM、比阿培南BIAPENEM特點超廣譜（G＋、G－、厭氧菌、多重耐藥菌、產(chǎn)超廣譜酶細菌）?？咕饔煤軓?。對Β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。亞胺培南、帕尼培南在體內(nèi)易受腎脫氫肽酶DHP1降解滅活，故需與西司他汀CILASTATIN合用。美羅培南對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用。半衰期較短。較易引起二重感染等,碳青霉烯類臨床應(yīng)用,腸桿菌科多重耐藥菌感染、不動桿菌、銅綠假單胞菌及其他假單胞菌重癥感染。復(fù)數(shù)菌所致嚴(yán)重醫(yī)院內(nèi)感染。病原不明的重癥感染，特別是醫(yī)院獲得性重癥感染。中性粒細胞減少免疫缺陷者重癥感染。包括腹腔感染、婦產(chǎn)科深部感染、敗血癥、膿毒癥、醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感染、術(shù)后感染等。亞胺培南應(yīng)避免用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，美羅培南可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。不宜作為一線用藥，更不應(yīng)作為預(yù)防用藥，對非典型病原體無效，重癥感染無法覆蓋軍團菌,（5）Β內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)合制劑,細菌產(chǎn)生Β內(nèi)酰胺酶是細菌產(chǎn)生耐藥性的重要機制臨床常用Β內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（CLAVULANICACID，棒酸）舒巴坦（SULBACTAM）他唑巴坦（TAZOBACTAM）作用使某些對Β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的Β內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素類、頭孢菌素類）重新敏感；擴大了原來的抗菌譜（如脆弱擬桿菌等厭氧菌及金黃色葡萄球菌等）。,Β內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)合制劑常用藥物,阿莫西林/克拉維酸（安美汀，AUGMENTIN）氨芐西林/舒巴坦（優(yōu)力新，URYSIN）替卡西林/克拉維酸（特美汀，TIMENTIN）臨床應(yīng)用產(chǎn)Β內(nèi)酰胺酶葡萄球菌腸桿菌科細菌嗜血流感桿菌卡他莫拉菌脆弱擬桿菌腸球菌感染。對假單胞菌無效。口服僅用于一般感染。,2喹諾酮類藥物,,,喹諾酮類藥物的發(fā)展歷程,喹諾酮類抗菌藥QUINOLONGS,一代萘啶酸，NALIDIXICACID窄譜，僅對大腸桿菌、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬的部分菌株具有抗菌作用。組織濃度低，中樞毒性大，易代謝，半衰期短二代吡哌酸，PIPEMIDICACID70年代，比較穩(wěn)定，毒性↓，尿中濃度高，對沙門菌屬、志賀菌屬部分菌株較萘定酸增強。三代70年代后期，在6位上加了一個氟原子后氟喹諾酮類諾氟沙星NORFLOXACIN、培氟沙星PEFLOFLOXACIN、環(huán)丙沙星CIPROFLOXACIN、依諾沙星ENOFLOXACIN、氧氟沙星OFLOXACIN、左氧沙星LEVOFLOXACIN、洛美沙星LOMEFLOXACIN、司帕沙星SPARFLOXACIN,83年環(huán)丙沙星CIPROFLOXACIN,,哌嗪增加對銅綠假單胞菌作用,,,85/95年代氧氟沙星和左旋氧氟沙星,氧氟沙星消旋體左旋氧氟沙星左旋異構(gòu)體,,烷基增加對G菌作用,,莫西沙星（MOXIFLOXACIN）,大分子－阿扎雙環(huán)降低外排,氧甲基抗G菌和抗突變株作用增強,,,第三代喹諾酮類抗菌藥特點,明顯提高抗G－作用，如腸桿菌科細菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有抗菌活性擴大抗菌譜，對革蘭陽性菌如金葡菌、鏈球菌等有活性對軍團菌，分枝桿菌，支原體、衣原體有活性口服吸收良好，血藥濃度相對較高，半衰期長，37小時。組織分布廣，組織穿透力強,第四代喹諾酮類抗菌藥特點,第四代90年代加替沙星GATIFLOXACIN、莫西沙星MOXIFLOXACIN吉米沙星GEMIFLOXACIN特點擴大抗菌譜，對革蘭陽性球菌如金葡菌、鏈球菌抗菌活性↑對軍團菌，分枝桿菌，衣原體，對不動桿菌屬、銅綠假單胞菌有較強抗菌活性。對厭氧菌活性增強，如脆弱擬桿菌藥代動力學(xué)進一步改善，半衰期↑莫西沙星12小時、加替沙星、吉米沙星68小時。組織分布廣，組織穿透力強。不良反應(yīng)↓,新喹諾酮特點,抗革蘭陽性球菌活性明顯增強對肺炎鏈球菌莫西沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞環(huán)丙沙星抗非典型病原體活性顯著增強顯著增強抗厭氧菌活性莫西沙星＝加替沙星＞＞左氧氟沙星＞環(huán)丙沙星抗革蘭陰性桿菌活性與環(huán)丙沙星相似安全性莫西沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星,－加替沙星于1999年獲得批準(zhǔn)上市，不良反應(yīng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品可影響患者血糖代謝，包括血糖升高和血糖降低。－2006年2月16日，美國FDA官方網(wǎng)站已經(jīng)發(fā)布了消息該藥對糖尿病患者可能產(chǎn)生副作用，有增加病人出現(xiàn)低血糖或高血糖癥狀的隱患，可能因此導(dǎo)致未老先衰、腎功能退化等，糖尿病患者禁用。－5月中旬,美國FDA網(wǎng)站“藥品短缺欄”中發(fā)布了百時美施貴寶公司宣布的“關(guān)于加替沙星的退市”聲明。聲明表示,百時美施貴寶決定終止TEGULGATIFLOXACIN,天坤加替沙星片及注射液的商業(yè)行為。,加替沙星的安全性問題,,,腎功能障礙包括肌酐清除率鏈霉素西索米星慶大霉素妥布霉素奈替米星、依替米星，包括前庭功能損害和聽神經(jīng)損害。,4大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MACROLIDES）,十四元環(huán)紅霉素（ERYTHROMYCIN）、克拉霉素（CLARITHROMYCIN）地紅霉素（DIRITHROMYCIN）、羅紅霉素（ROXITHROMYCIN）氟紅霉素（FLURITHROMYCIN）十五元環(huán)阿奇霉素（AZITHROMYCIN）十六元環(huán)柱晶白霉素（LEUCOMYCIN）、螺旋霉素（SPIRAMYCIN）麥迪霉素（MEDICAMYCIN）、羅他霉素（ROKITAMYCIN）交沙霉素（JOSAMYCIN）、，美歐卡霉素（MIOCAMYCIN）乙酰螺旋霉素（ACETYLSPIRAMYCIN）,新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,特點抗菌譜擴大，覆蓋G/G球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、部分G桿菌、部分非細菌微生物。對G菌有良好抗菌活性。對厭氧球菌、支原體、衣原體、彎曲菌、軍團菌、幽門螺桿菌、鳥結(jié)核桿菌具有部分抗菌作用。對酶穩(wěn)定性低。阿奇霉素、克拉霉素對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌有良好活性。,新大環(huán)內(nèi)酯類特性,對胃酸更穩(wěn)定，生物利用度高羅紅霉素、克拉霉素藥代動力學(xué)特征明顯改善，半衰期延長阿奇霉素、地紅霉素、羅紅霉素組織濃度血濃度阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍。對細胞滲透性很強，各種吞噬細胞內(nèi)藥物濃度高于血濃度對細胞內(nèi)病原菌療效顯著。PAE長，約4小時。,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素臨床應(yīng)用,可作為青霉素過敏的替代產(chǎn)品，用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌感染、白喉和白喉帶菌者。用于肺炎支原體、肺炎衣原體和其他非典型病原體所致鸚鵡熱、回歸熱、軍團病、百日咳等。新大環(huán)內(nèi)酯類尚可用于獲得性呼吸道感染（嗜血流感桿菌）、沙眼衣原體、脲原體所致泌尿生殖系感染、單純性淋病。對PRSP耐藥率非常高，對非典型病原體耐藥率逐年升高，不如新喹諾酮和四環(huán)素敏感。,5糖肽類抗生素（GLYCOPEPTIDES）,主要品種萬古霉素（VANCOMYCIN）去甲萬古霉素（NORVANCOMYCIN）替考拉寧（TEICOPLANIN）,糖肽類抗生素特點,對各種革蘭陽性菌包括球菌和桿菌均具有強大的抗菌作用耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、鏈球菌和腸球菌對糖肽類非常敏感大多數(shù)革蘭陰性菌耐藥去甲萬古霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)與萬古霉素相似，抗菌作用略強于萬古霉素,糖肽類抗生素,屬快速殺菌劑，抑制細菌細胞壁的蛋白合成?？诜晃辗植紡V泛，迅速分布到各組織和體液中，腦膜炎時，可部分透過血腦屏障，腦脊液中濃度為血濃度的720。主要以原型經(jīng)腎臟排泄。半衰期長，萬古霉素6小時，替考拉寧77小時，可每日一次單獨靜脈給藥。,糖肽類抗生素,萬古霉素有耳、腎毒性，一般不與氨基糖苷類合用替考拉寧耐受性較萬古霉素更好替考拉寧結(jié)構(gòu)與萬古霉素有關(guān)，它對革蘭陽性菌如葡萄球菌抗菌作用與萬古霉素相似。對腸球菌略強，鏈球菌弱些替考拉寧對難辨梭狀芽孢桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、消化鏈球菌、JK棒狀桿菌痤瘡丙酸桿菌敏感,糖肽類抗生素臨床應(yīng)用,用于嚴(yán)重的革蘭陽性菌感染耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和腸球菌感染多種嚴(yán)重感染口服給藥可用于治療難辨梭菌引起的偽膜性腸炎。替考拉寧可用于JK棒狀桿菌、消化鏈球菌等感染,6抗真菌類抗生素,常用抗深部真菌感染藥物兩性霉素B（AMPHOTERICINB）咪唑類酮康唑（KETOCONAZOLE）三唑類氟康唑（FLUCONAZOLE）伊曲康唑（ITRACONAZOLE）伏立康唑（VORICONAZOLE）其他卡泊芬凈（CONCIDAS，科賽斯氟胞嘧啶（5FC）抗真菌藥物種類不多，真正高效、安全的抗真菌藥更少。,抗真菌藥物分類,1多烯類兩性霉素BMAPHOTERICINB、制霉菌素NYSTATIN2唑類咪唑類酮康唑KETECONAZOLE、咪康唑MIEONAZOLE克霉唑ELOTRIMAZOLE、益康唑EEONAZOLE硫康唑SULCONAZOLE、布康唑BUTOEONAZOLE奧昔康唑OXICONAZOLE等。三唑類氟康唑FLUEONAZOLE、伊曲康唑ITRAEONAZOLE伏立康唑VORICONAZOLE、泊沙康唑POSAEONAZOLE雷烏康唑RAVUVONAZOLE。3棘白菌素類卡泊芬凈（CASPOFUNGIN）、阿尼芬凈（ANIDULAFUNGIN）米卡芬凈（MICAFUNGIN）等。4丙烯胺類特比萘芬（TERBINAFINE）、布替萘芬（BUTENAFINE）5其他類藥物阿莫羅芬（AMOROLFINE）、5氟胞嘧啶（5FLUOROCYTOSINE）雷帕霉素（RAPAMYCIN）、帕地霉素（PALDIMYCIN）等,1兩性霉素B（MAPHOTERICINB）,迄今仍是抗真菌作用最強的藥物?？拐婢V對深部真菌如念珠菌、新生隱球菌、暗色真菌、曲霉菌、毛霉菌等均有較好療效不良反應(yīng)毒性大。發(fā)冷、發(fā)熱、發(fā)抖；腎損害、低鉀血癥和低鎂血癥；血栓性靜脈炎等近年來兩性霉素B脂質(zhì)體明顯降低了毒性,2氟康唑FLUCONAZOLE,抗真菌譜包括念珠菌屬主要為白念珠菌，對光滑念珠菌的活性逐步降低，對克柔念珠菌幾乎無活性和隱球菌屬，對曲霉感染無效。臨床應(yīng)用各種淺部和深部真菌感染，如念珠菌病、隱球菌病、球孢子菌病、副球孢子菌病、組織胞漿菌病、著色芽生菌病等用法用量侵襲性念珠菌病200～4OOMG/D，嚴(yán)重者600～800MG/D，或與兩性霉素

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簡介：頸椎病外科治療中手術(shù)方式選擇頸椎病外科治療中手術(shù)方式選擇孫宇北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科100083目前頸椎病的手術(shù)根據(jù)入路分為前路和后路。前路手術(shù)的目的是徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫、穩(wěn)定頸椎。后路手術(shù)的目的是擴大椎管、解除脊髓的壓迫。從手術(shù)術(shù)式選擇的角度可以把頸椎病分為兩大類（1）脊髓多節(jié)段受壓（三個或三個以上節(jié)段），尤其是MRI上顯示脊髓腹背側(cè)均受壓者，如發(fā)育性和退變性頸椎管狹窄、OPLL，應(yīng)當(dāng)采用后路椎板成形術(shù)（雙開門、單開門）。（2）脊髓單節(jié)段或二個節(jié)段受壓而椎管比值等于或大于075者、頸椎后凸畸形或有明顯不穩(wěn)定者，采用前路減壓、椎體間植骨融合術(shù)。對于伴有局限性椎管狹窄的脊髓型頸椎病、局限性后縱韌帶骨化應(yīng)采用椎體次全切除術(shù)。實踐證明，脊髓型頸椎病合并發(fā)育性頸椎管狹窄者如果采取前路減壓，往往出現(xiàn)減壓范圍不夠、減壓不徹底、容易復(fù)發(fā)或甚至無效等現(xiàn)象。因此，術(shù)前仔細閱片，確定是否存在發(fā)育性頸椎管狹窄，選擇合理術(shù)式，是提高手術(shù)療效的重要因素。一、前路手術(shù)術(shù)式以及適應(yīng)癥1椎間盤切除椎體間植骨融合術(shù)這是頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，包括切除病變節(jié)段的椎間盤組織和上、下軟骨板、突入椎管的髓核組織和后骨刺、椎體間植骨重建椎體間穩(wěn)定性。后縱韌帶不要求常規(guī)切除，應(yīng)當(dāng)仔細分析術(shù)前MRI影像學(xué)資料，如果判斷有后縱韌帶肥厚或者有游離的髓核組織突破后縱韌帶進入椎管，則應(yīng)當(dāng)切除肥厚的后縱韌帶或者切開后縱韌帶取出游離的髓核組織，做到徹底減壓。傳統(tǒng)的植骨材料為自體髂骨（三面皮質(zhì)骨）。也可以使用人工植骨材料，例如同種異體骨、人工骨（包括珊瑚、羥基磷灰石、硫酸鈣、磷酸鈣等）。此術(shù)式為前一種術(shù)式的擴展，切除范圍包括上、下節(jié)段的椎間盤、后骨贅以及中間的椎體，再行椎體間植骨重建穩(wěn)定性，最后實施鈦板內(nèi)固定。植骨可以選用自體髂骨（三面皮質(zhì)骨）、自體腓骨。近年來多數(shù)學(xué)者采用鈦網(wǎng)（籠）內(nèi)填自體松質(zhì)骨（一般是切除的椎體）或者同種異體骨，來代替自體髂骨，也取得了很好的融合效果。手術(shù)適應(yīng)癥（1）由于嚴(yán)重的后骨贅造成節(jié)段性退變性椎管狹窄，壓迫脊髓導(dǎo)致的脊髓型頸椎?。唬?）孤立型后縱韌帶骨化導(dǎo)致脊髓局部受壓。（3）嚴(yán)重的節(jié)段性退變性椎管狹窄合并退變性后凸，需要減壓同時校正后凸畸形者。椎體次全切除術(shù)的手術(shù)節(jié)段可以包括一個椎體或者二個椎體，但是如果切除更多的椎體，雖然從減壓的角度來講，可以較好地解除脊髓腹側(cè)的壓迫，但是頸椎運動功能卻可以因此而受到嚴(yán)重損害，所以必須慎重。3椎間盤切除人工椎間盤置換術(shù)這是近年來開始應(yīng)用的一種新型手術(shù)。其目的是切除病變的椎間盤后，植入可以活動的人工椎間盤來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的椎體間植骨融合術(shù)，實現(xiàn)保留運動節(jié)段、減少相鄰節(jié)段椎間盤的退變的目的。目前在我國可以使用的是BRYAN人工椎間盤系統(tǒng)。BRYAN椎間盤系統(tǒng)假體采用復(fù)合材料制成，上下終板為鈦合金材質(zhì)，表面凸起并呈微孔狀，便于骨質(zhì)長入實現(xiàn)生物固定。上下終板之間是人工髓核，為高分子材料聚胺酯，具有高耐磨性。最外層的鞘是由聚胺酯材料組成，具有半透膜性質(zhì)，連接上下終板，將髓核包在其中，并灌滿生理鹽水。椎間盤切除人工椎間盤置換術(shù)的適應(yīng)癥為由于椎間盤突出造成神經(jīng)根或脊髓受壓而導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病和脊髓型頸椎病，不伴有明顯的椎間隙狹窄、局部后凸畸形、節(jié)段性不穩(wěn)定。以上介紹的三種手術(shù)方式的適應(yīng)癥為一般原則，在臨床實踐中還應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的實際情況靈活應(yīng)用。例如；如果一位患者為C34和C56椎間盤突出造成脊髓受壓，即跳躍式脊髓壓迫，表現(xiàn)為二個病變椎間盤中間夾著一個相對正常的椎間盤，如

簡介：轉(zhuǎn)變圍術(shù)期麻醉管理理念推進ERAS建設(shè),青島市市立醫(yī)院東院麻醉科張高峰,ERAS,ERASENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERY加速康復(fù)外科以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)通過外科、麻醉科、護理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)減少術(shù)后并發(fā)癥縮短住院時間促進病人康復(fù),1趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理。中華麻醉學(xué)雜志,2018,3818132朱斌，黃建宏加速康復(fù)外科在我國發(fā)展、挑戰(zhàn)與對策中國實用外科雜志20173712629,哥本哈根大學(xué)HENRIKKEHLET教授于1997年提出ERAS加速康復(fù)外科概念，其本人被譽為“加速康復(fù)外科”之父,加速康復(fù)外科概念的提出,3,加速康復(fù)外科的發(fā)展史,現(xiàn)今,2001年,20世紀(jì)90年代,20世紀(jì)70年代,ERAS在國內(nèi)迅速普及和應(yīng)用,中華麻醉學(xué)雜志2018年第1期,連續(xù)多篇介紹促進ERAS規(guī)范、健康開展總論ERAS共性問題,,加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因,禁食水、腸道準(zhǔn)備導(dǎo)尿管、鼻胃管,手術(shù),疼痛應(yīng)激反應(yīng)/炎性反應(yīng)惡心、嘔吐、腸梗阻引流管活動不便、半饑餓,康復(fù)延遲,康復(fù)加速,ERAS,常規(guī),手術(shù)創(chuàng)傷→疼痛、炎癥和應(yīng)激反應(yīng),8,炎癥,應(yīng)激,,,血管,P物質(zhì),脊髓,背根神經(jīng)節(jié),有害信號,有害信號,前列腺素,K,P物質(zhì),肥大細胞,促進腫脹,緩激肽,組胺,ERAS目標(biāo)及意義,,ERAS目標(biāo)及意義,疾病與創(chuàng)傷的恢復(fù)在于機體生理功能的恢復(fù)與重建,損傷控制性外科2000DAMAGECONTROLSURGERYDCS1993DAMAGECONTROLREHABILITATIONDCR,ERAS的主要措施,縮短禁食水時間不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、切口浸潤麻醉微創(chuàng)手術(shù)有效的鎮(zhèn)痛（非阿片類藥物）不常規(guī)放置胃管、導(dǎo)尿管、引流管早期進食早期下床活動,多學(xué)科協(xié)助是ERAS成功的必要條件,ERAS中麻醉管理方向,麻醉醫(yī)生需要做什么,,我們需要改變什么,縮短禁飲食時間開展神經(jīng)阻滯體液平衡預(yù)防惡心嘔吐PONV維持體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛,加速康復(fù),促進下床活動,最大限度減少手術(shù)應(yīng)激,改變傳統(tǒng)與創(chuàng)新的沖突,傳統(tǒng)理念傳承、規(guī)范熟悉有法可依感覺安全同事、協(xié)作科室、患者認(rèn)同,創(chuàng)新理念理解不夠信心不足超越規(guī)范無典范支持有風(fēng)險未廣泛認(rèn)可,理念不更新，猶如導(dǎo)航不更新，找不到目的地，甚至導(dǎo)海里去,一術(shù)前禁飲食,術(shù)前長時間歷史背景20世紀(jì)20～30年代返流誤吸和術(shù)中吸入肺炎引起重視麻醉藥品高濃度乙醚全身麻醉方能松馳腹肌深度乙醚麻醉導(dǎo)致肺不張，低氧，惡心嘔吐甚至誤吸和吸入性肺炎麻醉技術(shù)插管技術(shù)流程，解決困難插管椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉少插管無套囊當(dāng)時的條件和認(rèn)識嚴(yán)格長時間禁飲食，術(shù)前10～12H，結(jié)直腸手術(shù)再延長,術(shù)前禁飲食,體液丟失,非ＥＲＡＳ手術(shù)患者現(xiàn)狀,術(shù)后15PONV鎮(zhèn)靜/嗜睡增加術(shù)后疼痛,1LIBERALORRESTRICTIVEFLUIDADMINISTRATIONINFASTTRACKCOLONICSURGERYARANDOMIZED,DOUBLEBLINDSTUDYBRJANAESTH20079945002PREOPERATIVEORALCARBOHYDRATETHERAPYCURRENTOPINIONINANAESTHESIOLOGYCURROPINANAESTHESIOL20152833643693THEMETABOLICEFFECTSOFFASTINGANDSURGERYBESTPRACTRESCLINANAESTHESIOL20062044294ENTERALHYDRATIONPRIORTOSURGERYTHEBENEFITSARECLEARANESTHANALG2014118611631164ESSENTIALELEMENTSOFMULTIMODAL5ANALGESIAINENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERYERASGUIDELINESJANESTHESIOLCLIN2017352E115E143,縮短禁飲時間,300400ML清亮液體2H可排空胃液處于分泌、排空、吸收循環(huán)過程清亮液體可稀釋胃液，促進胃排空,術(shù)前禁飲食建議,術(shù)前68H起禁食，術(shù)前2H禁飲術(shù)前2小時飲125碳水化合物≤400ML術(shù)前10H飲125碳水化合物800ML,糖尿病胃食管返流胃腸動力障礙腸梗阻病態(tài)肥胖急診手術(shù),,糖水、清水清茶黑咖啡（無奶）無渣果汁碳酸類飲料,,牛奶酒精類飲料含奶飲料巧克力果凍,,加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南中華麻醉雜志,2018,3819,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）2017年最新指南禁食禁水建議,以上建議適用于擇期手術(shù)“健康”患者，但不適用于分娩婦女。遵循這些準(zhǔn)則并不能保證完全的胃排空。?清飲料包含糖鹽水，碳酸飲料，水,無果肉的果汁，清茶和黑咖啡?！煊捎诜悄溉榕c固體相似的胃排空時間，所以在確定適當(dāng)?shù)慕称跁r，必須考慮攝入的量。清淡餐通常由土司和清飲料。含油炸或油膩的食物或肉類可以延長胃排空時間，需要額外的禁食時間（如8H以上）。在確定適當(dāng)?shù)慕硶r，必須考慮攝入的食物的數(shù)量和種類。,PRACTICEGUIDELINESFORPREOPERATIVEFASTINGANDTHEUSEOFPHARMACOLOGICAGENTSTOREDUCETHERISKOFPULMONARYASPIRATIONAPPLICATIONTOHEALTHYPATIENTSUNDERGOINGELECTIVEPROCEDURESANUPDATEDREPORTBYTHEAMERICANSOCIETYOFANESTHESIOLOGISTSCOMMITTEEONSTANDARDSANDPRACTICEPARAMETERSANESTHESIOLOGY2017126374393,縮短禁飲時間遇到的問題,對縮短禁食水理解不全對清飲料概念和用法也是模糊病房醫(yī)生、護理縮短禁飲時間，會被麻醉醫(yī)生推遲甚至?xí)和Ｊ中g(shù)嗎麻醉醫(yī)生萬一返流誤吸了，我有責(zé)任嗎在未形成廣泛共識前，患者會得到不同的答復(fù),接臺手術(shù)會有提前可能手術(shù)銜接時會時間不確定性,主觀因素,客觀因素,我們現(xiàn)在做的,,針對第一臺手術(shù)患者糖水或水可分次喝，總量及時間限制,二術(shù)前準(zhǔn)備,戒煙至少2周可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥戒酒2周明顯改善血小板功能，推薦戒酒4周術(shù)前不常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥以減少術(shù)后蘇醒延遲老年人術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎給予抗膽堿藥物和苯二氮卓類藥物以降低術(shù)后譫妄,三術(shù)中呼吸的管理,低潮氣量68ML/KG中度PEEP58CMH2OFIO2＜60吸呼比10（2025），慢阻肺10（3040）PACO23545MMHG，以PETCO2評估間斷性肺復(fù)張，至少手術(shù)結(jié)束前、氣管拔管前1次，防止肺不張胰腺手術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著高于中下部手術(shù)，盡量通氣驅(qū)動壓（PPLATPEEP）＜13CMH2O,四阻滯麻醉,全身麻醉周轉(zhuǎn)快操作簡單避免神經(jīng)阻滯潛在的并發(fā)癥,阻滯麻醉依據(jù)解剖定位、異感，有可能效果差或者無效椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)阻滯操作耽誤時間神經(jīng)損傷，局麻藥中毒潛在的并發(fā)癥,,全身麻醉天下,阻滯麻醉將傷害性刺激阻斷在較低水平,椎管內(nèi)阻滯,切口浸潤阻滯,神經(jīng)叢阻滯,阻滯/浸潤麻醉將傷害性刺激阻斷在較低水平,減少傷害性刺激傳入中樞，降低應(yīng)激反應(yīng)提供良好術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，早下床活動減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用減少阿片類藥物副作用,膝關(guān)節(jié)置換封皮時逐層浸潤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥胸腰椎手術(shù)切片前浸潤一次；封皮時浸潤一次,骨科,胸外科,即使微創(chuàng)切皮前浸潤胸腔鏡直視下四五個肋間神經(jīng)阻滯（開胸及關(guān)胸）,扁桃體切除浸潤；LC腔鏡孔浸潤等,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯,超聲→可視化超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用越來越廣泛藥物不同濃度的羅哌卡因超聲引導(dǎo)筋膜阻滯腹橫肌平面、髂筋膜、腹直肌后鞘、前鋸肌平面及豎脊肌平面,外科手術(shù)醫(yī)生局部浸潤麻醉05或0375羅哌卡因,膝關(guān)節(jié)置換封皮時逐層浸潤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥胸腰椎手術(shù)切片前浸潤一次；封皮時浸潤一次,骨科,胸外科,即使微創(chuàng)切皮前浸潤胸腔鏡直視下四五個肋間神經(jīng)阻滯（開胸及關(guān)胸）,扁桃體切除浸潤,耳鼻喉科,腔鏡手術(shù),縫皮前或結(jié)束，腔鏡切口浸潤,五輸液,開放性輸液,限制性輸液,19世紀(jì)30年代,20世紀(jì)50年代,干濕之爭,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療,2001，RIVER,,,,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）,開放性輸液,限制性輸液,27505388ML,9982740ML,,,目標(biāo)導(dǎo)液體治療（GOALDIRECTEDFLUIDTHERAPY，GDFT）,19662008年研究,1趙玉沛，熊利澤。加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理。中華麻醉學(xué)雜志,2018,381813,,推薦,目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）,通過在實時監(jiān)測心排血量的指導(dǎo)下使用血管活性藥物或補液，使心臟前負荷、后負荷、血管張力達到最優(yōu)水平，保證重要臟器的灌注和氧供。目標(biāo)盡量減少機體液體量的改變動態(tài)指標(biāo)每搏變異量（SVV）、動脈脈壓變異（PPV）、灌注指數(shù)實時監(jiān)測SVV儀器和方法TEE，多普勒超聲心動圖經(jīng)肺熱稀釋結(jié)合脈搏輪廓分析PICCO技術(shù)脈搏波形分析NOTRAC技術(shù)以及鋰稀釋技術(shù),STROKEVOLUMEVARIATIONSVV,STROKEVOLUMEVARIATIONSVV,圍術(shù)期液體管理流程,,肝臟、PD、胃、結(jié)直腸手術(shù)輸液,GDFT為基礎(chǔ)液體種類乳酸林格或其他平衡晶體液，推薦不含乳酸的醋酸林格液，人工膠體，血制品推薦適當(dāng)使用Α激動劑，維持血壓波動＜±20，對特殊人群如阻塞性心腦血管疾病，血壓接近或略高基礎(chǔ)值研究表明腹腔鏡肝臟手術(shù)1限制性補液（24MLKG1H1），維持較高SVV（1020）減少出血SVV維持在1215較CVP＜5CMH2O，轉(zhuǎn)開腹率和失血量下降,EFFECTFOSTROKEVOLUMEVARIATIONDIRECTEDFLUIDMANAGEMENTONBLOODLOSSDURINGLIVINGDONORRIGHTHEPATECTOMYARANDOMIZEDCONTROLLEDSTUDYANAESHTESIA,2015,7010863871,液體平衡補與排的思考,既往研究入量干預(yù)措施，出量監(jiān)測指標(biāo)擴容后利尿?qū)Φ谌g隙液體影響利尿劑甘露醇速尿保持容量出入平衡監(jiān)測電解質(zhì),入,出,六圍術(shù)期低體溫,低體溫機體中心溫度＜36℃原因麻醉藥物抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能手術(shù)致熱量大量丟失所致,,,凝血功能異常心血管事件增加免疫功能抑制藥物代謝異常,圍術(shù)期低體溫,,保溫前,保溫后,,圍術(shù)期體溫維持,體溫監(jiān)測保持溫暖環(huán)境加熱毯、暖風(fēng)機、加熱床墊、循環(huán)水服靜脈輸入液體加溫體腔沖洗液加溫,目前我院每個手術(shù)間配備暖風(fēng)機麻醉前后、術(shù)中不影響手術(shù)、蘇醒時使用,七圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,中樞敏化,外周敏化,鎮(zhèn)痛ERAS的核心問題,多模式鎮(zhèn)痛,,,多模式鎮(zhèn)痛,,,,優(yōu)化鎮(zhèn)痛,減少阿片類藥物,降低不良反應(yīng),圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛1例,患者右腎腫瘤并下腔靜脈血栓，擬行開腹腎切除下腔靜脈取栓術(shù)術(shù)前1天右腎動脈栓塞后中重度缺血性疼痛，病房肌注兩次杜冷丁不佳，PCIA右美200UG羥考酮10MG舒芬50UG→100ML術(shù)前術(shù)畢時雙腹橫肌平面阻滯腹直肌后鞘阻滯，并PCIA右美200UG尼松120MG舒芬100UG→100ML,手術(shù)切口,蘇醒后,八術(shù)后惡心嘔吐,術(shù)后惡心嘔吐POSTOPERATIVENAUSEAANDVOMITING，PONV,生率約為25％～35％，高危人群為70,危險因素女性PONV或暈動癥病史非吸煙者阿片類藥物使用吸入麻醉藥使用成年人50歲腹腔鏡手術(shù)方式膽囊切除術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)剖宮產(chǎn),PONV的預(yù)防,多模式預(yù)防PONV策略,非藥物預(yù)防區(qū)域麻醉，減少全麻減少吸入麻醉藥靜脈麻醉藥首選丙泊酚縮短禁飲時間，碳水化合物盡量減少使用阿片類藥物,藥物預(yù)防5HT3受體拮抗藥司瓊類糖皮質(zhì)激素類地塞米松、甲潑尼龍抗組胺類藥美克洛嗪丁酰苯類氟哌啶醇M型膽堿能受體拮抗劑東莨菪堿透皮貼NK1受體拮抗劑阿瑞匹坦，羅拉匹坦；,PONV的預(yù)防,推薦不同作用機制的藥物復(fù)合使用PONV高危患者應(yīng)用2種或2種以上的聯(lián)合預(yù)防策略,九促進術(shù)后胃腸蠕動,腸麻痹時間決定患者術(shù)后腹部術(shù)后住院時間長短的主要因素之一,各個環(huán)節(jié)相互影響,縮短禁飲時間,減少術(shù)中補液量,減少阿片類用量,神經(jīng)阻滯,多模式鎮(zhèn)痛,降低PONV,促進胃腸功能恢復(fù),體溫維持,睡眠好早下床,,ERAS,,ERAS以安全為前提,ERAS理念以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)術(shù)后恢復(fù)強調(diào)的是質(zhì)量，而非速度“EMPHASIZETHATTHEKEYSURGICALENDPOINTSISTHEQUALITYRATHERTHANSPEEDOFRECOVERY”以“ENHANCEDRECOVERYAFTERSURGERY”代替“FASTTRACKSURGERY”,CASSANDRAPOGATSCHNIKETALREVIEWOFPREOPERATIVECARBOHYRATELOADINGNUTRITIONINCLINICALPRACTICE2016,ERAS,在保證醫(yī)療安全的前提盡可能讓患者舒適減少不良反應(yīng)縮短住院日加速康復(fù),提高患者術(shù)后舒適度的思考,全麻、椎管內(nèi)麻醉去枕平臥6H,薄枕，側(cè)臥位,蘇醒后幾小時須滴水未進,胃管、尿管、引流管,術(shù)后監(jiān)護儀器報警，血壓測量,抿幾毫升水,麻醉后放，不放，早拔,中央監(jiān)護,,,,,謝謝,

簡介：概述,急性胰腺炎（ACUTEPANCREATITIS是一個常見的外科急腹癥，輕型易于治療，重型病情兇險，病死率高，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一，不僅表現(xiàn)胰腺的局部炎癥，而且常常涉及全身的多個臟器。,分類,按病理分類1）急性水腫性胰腺炎2）急性壞死性胰腺炎按病因分類1）酒精性急性胰腺炎2）膽源性急性胰腺炎3）高脂血癥性急性胰腺炎4）損傷性急性胰腺炎5）藥物性急性胰腺炎6）妊娠性急性胰腺炎按臨床特點分類1）輕癥急性胰腺炎2）重癥急性胰腺炎,病因及發(fā)病機制,一、早期的始動病因,膽汁返流,十二指腸返流,酒精刺激胰液分泌,早期的始動病因,,,,胰酶異常激活,酒精對胰腺的損傷,,,酒精中毒因素,高脂血癥,其他,,,,,暴飲暴食,妊娠,損傷,,藥物,,,二、后期病情加重因素血液循環(huán)因素胰腺微循環(huán)障礙白細胞過度激活和全身性炎癥反應(yīng)急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身多器官功能不全感染胰腺壞死和全身膿毒癥是重癥急性胰腺炎后期的主要問題。其致病菌多為G桿菌、厭氧菌及真菌,,,病理,急性水腫性胰腺炎胰腺水腫、腫大，預(yù)后好急性壞死性胰腺炎1）胰腺外觀增大、肥厚，呈暗紫色2）腹腔有血性滲液3）網(wǎng)膜及腸系膜上有小片狀皂化斑出現(xiàn)4）壞死灶外有炎性區(qū)包圍,肉眼下的壞死性胰腺炎表現(xiàn),臨床癥狀,腹痛劇烈、位于上腹正中偏左。膽源性的始于右上腹腹脹常與腹痛同時存在惡心嘔吐發(fā)作早、頻繁，嘔吐后腹痛無緩解發(fā)熱一般中度發(fā)熱，高熱常提示胰腺有壞死和感染,體格檢查,（一）、輕癥急性胰腺炎常僅在腹部正中及偏左有壓痛，無腫塊，無腹膜炎體征。,（二）、重癥壞死性胰腺炎有休克癥狀、心動過速、血壓下降腹膜炎體征壓痛、反跳痛及肌緊張多數(shù)有移動性濁音少數(shù)有黃疸左胸腔常有反應(yīng)性滲液GREYTURNER征及CULLEN征腰部及臍周皮膚呈青紫色,實驗室檢查,血、尿淀粉酶升高血淀粉酶于發(fā)病后2小時開始升高，24小時達高峰，可持續(xù)45天；尿淀粉酶于發(fā)病后24小時開始升高，可持續(xù)12周。500U有診斷意義。血鈣降低20MMOL/L血糖升高,影像學(xué)檢查,B超檢查首選CT檢查不僅用于診斷，還能評判病情程度及預(yù)后情況。,診斷與鑒別診斷,診斷1）急性水腫性胰腺炎血尿淀粉酶升高大于5倍即可確診。2）急性壞死性胰腺炎腹部增強CT、腹腔穿刺抽出血性滲出且淀粉酶高鑒別診斷1）胃十二指腸穿孔2）急性膽囊炎3）急性腸梗阻4）腸系膜血管栓塞5）急性心肌梗死,病程分期,大體可分三期急性反應(yīng)期發(fā)病至2周全身感染期2周至2個月，真菌、細菌殘余感染期23個月后，全身營養(yǎng)不良為主要表現(xiàn),局部并發(fā)癥,急性液體積聚發(fā)病早期胰腺及胰周組織壞死做腹部CT可確診1）感染性胰腺壞死2）無菌性胰腺壞死急性胰腺假性囊腫是指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。胰腺膿腫發(fā)生于重癥急性胰腺炎后期（常在發(fā)病4周后），胰周的包裹性積膿。,治療,總體上，需要按個體化制定治療方案，包括手術(shù)和非手術(shù)治療。,（一）、輕型急性胰腺炎的治療禁食、胃腸減壓抑制胰液分泌及抗胰酶藥物的應(yīng)用6542、阿托品、H2受體阻止劑（甲氰米胍）、生長抑素（奧曲肽）鎮(zhèn)痛、解痙營養(yǎng)支持早期腸外營養(yǎng)（TPN），一旦腸道功能恢復(fù)即可全腸道內(nèi)營養(yǎng)（TEN）預(yù)防感染血胰屏障，如頭孢他啶、奎諾酮、甲硝唑、亞胺培南等中藥治療無嘔吐時用，清胰湯,（二）、急性膽源性胰腺炎治療根據(jù)有無膽道梗阻及臨床表現(xiàn)是以膽道疾病為主還是以胰腺疾病為主，可有不同的治療方案。,膽道無梗阻并以膽道疾病為主先非手術(shù)治療，待急性炎癥控制后，在一次住院期間一并切除膽囊。膽道有梗阻并以膽道疾病為主急診手術(shù)解除梗阻。1）做EST及鼻膽管引流術(shù)2）開腹膽囊切除膽總管探查取石“T”管引流術(shù)胰腺探查及小網(wǎng)膜囊灌洗。以胰腺疾病為主常為重癥急性胰腺炎合并感染，需手術(shù)治療。,（三）、非膽源性重癥急性胰腺炎的治療根據(jù)不同的病理采取不同的治療措施,急性反應(yīng)期1）先行非手術(shù)治療2）疾病發(fā)展迅猛非手術(shù)治療無效者應(yīng)及時引流全身感染期1）選用敏感、能通過血胰屏障的抗生素2）動態(tài)CT檢測3）警惕真菌感染4）壞死組織清除局部灌洗引流腹膜后殘余感染加強全身支持、竇道造影、殘腔擴創(chuàng)引流。,（四）局部并發(fā)癥的治療急性液體積聚多可自行吸收，無需手術(shù)，用皮硝500G外敷。胰腺及胰周組織壞死伴感染者需手術(shù)；無感染者，觀察，若有消化道壓迫癥狀，應(yīng)手術(shù)。急性胰腺假性囊腫16CM、無癥狀者觀察2）有癥狀者或進行性增大或繼發(fā)感染者行外引流術(shù)3）3個月后囊腫仍不吸收者內(nèi)引流術(shù)胰腺膿腫者需行手術(shù)引流,術(shù)后并發(fā)癥,成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）氣管插管或氣管切開，器械輔助呼吸。出血1）創(chuàng)口局部出血局部灌洗和填塞2）腐蝕大血管破裂出血立即手術(shù)止血3）消化道出血（1）上消化道出血急診胃鏡、局部灌洗、止血劑、抑酸劑、生長抑素（2）下消化道出血嚴(yán)重者急診手術(shù),瘺1）空腔臟器瘺胃瘺、小腸瘺、結(jié)腸瘺2）實性臟器瘺胰瘺感染1）局部殘余膿腫CT定位，盡早手術(shù)引流2）全身膿毒血癥及真菌感染據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素及抗真菌藥。,ICU重癥監(jiān)護及營養(yǎng)治療,全胃腸道外營養(yǎng)TPN全腸內(nèi)營養(yǎng)TEN,預(yù)后,急性水腫性胰腺炎預(yù)后良好急性膽源性胰腺炎預(yù)后較好，95急性壞死性胰腺炎不伴感染90急性壞死性胰腺炎伴感染預(yù)后最差7080,謝謝,

簡介：首爾醫(yī)學(xué)整形美容全程策劃案（要點闡述）企業(yè)品牌定位韓國美容時尚文化傳播者廣告語才貌雙全擁抱鉆石人生目標(biāo)消費者鎖定知性顧客策略要點1、低姿態(tài)入市消除競爭對手的戒備；2、深度挖掘并傳播品牌文化淵源；3、利用醫(yī)療專家個人品牌帶動企業(yè)品牌的傳播；4、根據(jù)手術(shù)項目細分市場并獨創(chuàng)項目品牌并進行整合傳播，如韓秀系列、韓韻系列等；5、剝離專家醫(yī)療技術(shù)進行包裝后附著為項目品牌支撐點，如“顯微高精縫合技術(shù)”，“隱形瞬間成型技術(shù)”，“復(fù)合雙效重瞼術(shù)”，“個性化三段成型技術(shù)”等；6、逐步弱化醫(yī)療專家個人品牌，整合傳播中突出項目品牌最終過渡到企業(yè)品牌；7、以游擊營銷的方式進行市場滲透；8、充分準(zhǔn)備后對競爭對手的主要宣傳陣地平面媒體發(fā)動強力攻擊，如系列軟文整形新銳入市、揭示韓國整形的真相、純韓國整形機構(gòu)、如何稱為一個360度美人、韓國SEOUL理念席卷春城、韓國整形博士坐鎮(zhèn)、首位韓國形體雕塑家蒞昆、我們造美首爾以技術(shù)樹品牌等，讓競爭對手猝不及防。9、利用競爭對手虛弱和獨特的社會關(guān)系資源優(yōu)勢，開展大型公關(guān)活動，提升品牌美譽度。10、加強企業(yè)內(nèi)部流程和技術(shù)管理，保持與宣傳的統(tǒng)一性。沒有預(yù)約決不進手術(shù)室親力親為累點也不要緊全程陪護追求貼心服務(wù)首爾韓國整形系列報道六首位韓國形體雕塑家蒞臨昆明默默造美的幕后英雄代表韓國參加全球整形會議天外有天藝無止境業(yè)精于專更顯卓越首爾韓國整形系列報道七我們造美首爾以技術(shù)樹品牌韓秀眼部整形靈動傳神韓秀鼻部整形高貴迷人首爾綠色除皺再現(xiàn)青春韓韻胸部整形挺拔性感首爾玲瓏塑身輕盈飄逸

簡介：2024/3/23,1,多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷的相加，而是一種對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化較嚴(yán)重且危及生命的一種損傷，多因嚴(yán)重休克、大出血、呼吸障礙等而死亡。及時早期處理即便得當(dāng)，后期亦可發(fā)生心肺功能不全、呼吸窘迫綜合癥、再灌注損傷綜合癥、多器官衰竭綜合癥、重癥感染性休克等嚴(yán)重的合并癥。因此，有人將多發(fā)傷稱為外傷癥候群，亦有人建議將多發(fā)傷看作為一個獨立的臨床綜合癥。,2024/3/23,2,多發(fā)傷是指在同一傷因打擊下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重的損傷，即使這些損傷單獨存在，也屬于較嚴(yán)重者。,2024/3/23,3,嚴(yán)重多發(fā)傷多由于車禍、爆炸傷、高處墜落傷等所致。,2024/3/23,4,一、多發(fā)傷的臨床特點（一）對危重多發(fā)傷初步觀察,2024/3/23,5,嚴(yán)重傷員到達醫(yī)院后，首診醫(yī)生首先應(yīng)注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、出血、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡，嘔吐物污染的程度等情況。這些征象，可以立即提供傷員的全身情況及生命的致命傷及其部位，為應(yīng)該采取那些緊急搶救措施，提供重要依據(jù)。,2024/3/23,6,（二）應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高,2024/3/23,7,。,嚴(yán)重多發(fā)傷都伴隨著一系列的復(fù)雜全身性應(yīng)激反應(yīng)，反應(yīng)程度除與創(chuàng)傷的嚴(yán)重度有關(guān)外，尚受創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和受傷時情況的影響。由于互相影響，發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂及病理生理變化（見圖）。這些嚴(yán)重的紊亂，對于來診的傷員，?？赡茉趲追昼妰?nèi)決定生與死。,2024/3/23,8,多發(fā)傷的病理生理變化,損傷部位主要病理變化臟器損害合并癥頭部高顱壓腦腦疝敗血癥胸部心循環(huán)功能不全腹部換氣不足肺ARDSDIC骨盆肝肝功能不全四肢出血性休克腎腎功能不全,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/3/23,9,有人報告，多發(fā)傷伴有頭部外傷的死亡率分別為771和42，二者有顯著的差異。受傷部位越多，死亡率越高。有人報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別是493，583，604，及714。胸、頭、腹部多發(fā)傷占844，胸、頭、腹及四肢多發(fā)傷占87。顱腦外傷合伴休克者死亡率可高達90。,2024/3/23,10,（三）傷勢重，休克發(fā)生率高,2024/3/23,11,嚴(yán)重多發(fā)傷損傷范圍廣、失血量大，休克發(fā)生率高。每例嚴(yán)重多發(fā)傷，無論低血容量體征明顯與否，都有休克。一般報告休克總發(fā)生率為50，胸、腹聯(lián)合傷為67。,2024/3/23,12,解放軍總醫(yī)院報告，嚴(yán)重多發(fā)傷的休克發(fā)生率667，其中收縮壓在107KPA80MMHG以下占80。嚴(yán)重多發(fā)傷休克的另一特點是低血容量休克與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞，心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗塞所致）有時同時存在。在搶救時要注意觀察，并進行分析及心電圖監(jiān)測，確診后早期處理。,2024/3/23,13,（四）嚴(yán)重低氧血癥,2024/3/23,14,嚴(yán)重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率很高，可高達90。尤其是顱腦外傷、胸部外傷伴有休克或昏迷時，PAO2可低至4053KPA3040MMHG嚴(yán)重水平。,,2024/3/23,15,嚴(yán)重顱腦外傷及胸部外傷為主的多發(fā)傷進行早期血氣分析，PAO2均有明顯的下降4661KPA（34546MMHG，臨床特點可分兩型一是呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；另一為隱蔽型，臨床上缺氧體不明顯，僅有煩燥不安的現(xiàn)象，如不注意低氧血癥，而給予止痛劑，傷員可能發(fā)生呼吸停止。必須提高警惕。,2024/3/23,16,三、多發(fā)傷的急救,2024/3/23,17,嚴(yán)重多發(fā)傷搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效。其程序和計劃的內(nèi)容是VIPC,2024/3/23,18,（一）VVCENTILAFION要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。,2024/3/23,19,在處理多發(fā)傷病人時，特別是頭、頸、胸部傷病人時，維持呼吸道通暢必須占最優(yōu)先的地位，其處理原則如下,2024/3/23,20,1顱腦外傷昏迷及時清除口腔血塊、嘔吐物，痰及分泌物，即刻作氣管內(nèi)插管，迅速清理呼吸道后，用呼吸機進行機械通氣。,2024/3/23,21,2頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷；早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。,2024/3/23,22,（二）IINFUSION指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液。,2024/3/23,23,多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足，微循環(huán)障礙。當(dāng)病人已出現(xiàn)明顯休克狀態(tài)時，預(yù)計失血量一般在10002000ML以上。因此，在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷病人時，恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。LUCAS主張，對多發(fā)傷并休克的病人一律在來診第一個1530MIN內(nèi)快速輸入平衡鹽液2000ML，以求傷情迅速好轉(zhuǎn)。,2024/3/23,24,對嚴(yán)重多發(fā)傷病人常規(guī)迅速在上肢及頸靜脈多個靜脈建立通道，于第一個30MIN內(nèi)推注平衡液10001500ML，中分子右旋糖酐500ML，如病人血壓仍不回升，再輸入非交叉配合的O型全血400600ML。,2024/3/23,25,如休克體征仍不見好轉(zhuǎn)，在排除心源性休克的基礎(chǔ)上，使用抗休克褲，為進一步搶救贏得時間。在大量快速輸液的基礎(chǔ)上，給予碳酸氫鈉（最初每公斤體重1MMOL/L），以糾正代謝性酸中毒，但要避免過量。,2024/3/23,26,三）PPULSATION指對心泵功能的監(jiān)測。,2024/3/23,27,多發(fā)傷病人的休克除低血容量外，亦要考慮到心源性休克，特別伴有胸部多發(fā)傷，可因心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞或冠狀動脈氣栓而致心泵衰竭。有些病例低血容量性休克和心源性休克同時存在。在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中要監(jiān)測心電圖及血液動力學(xué)的變化，如中心靜脈壓CVP和平均的動脈壓MAP。,2024/3/23,28,當(dāng)病人有休克體征，但靜脈怒張，中心靜脈壓升高，血壓又低，則為心源性休克。如果低血容量休克與心源性休克同時存在時，以上癥狀多在補充血容量后才明顯。對心源性休克應(yīng)查明原因，作針對性的治療。,2024/3/23,29,（四）CCONTROLBLEEDING是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性的出血。,2024/3/23,30,1明顯的外出血止血法目前仍多用敷料加壓包扎止血法并抬高患肢，較易控制出血。很少采用止血帶止血。對下肢開放性骨折伴有活動性出血，嚴(yán)重骨盆骨折伴有盆腔大出血導(dǎo)致休克的病人，急救時最好使用抗休克褲，即能壓迫止血，固定骨折，又可提高血壓，改善病人全身的血液供應(yīng)。,2024/3/23,31,2隱蔽性出血的止血法此類出血的診斷往往比較困難。最易被首診外科醫(yī)師忽視的隱蔽性出血是骨折傷員，可能有大量血液丟失在軟組織間隙。有人統(tǒng)計，一側(cè)閉合性股骨骨折失血量約8001200ML一側(cè)脛骨骨折失血量約350500ML。這樣的傷員，特別是年輕者，在急診時可以無休克體征，當(dāng)送入手術(shù)室施行骨折開放內(nèi)固定術(shù)或麻醉誘導(dǎo)后，可以發(fā)生血壓直線下降，頻臨休克狀態(tài)。,2024/3/23,32,因此，在處理多發(fā)性拌有骨折傷員時，務(wù)必想到各骨折區(qū)丟失到軟組織里的血液。如較嚴(yán)重的骨盆骨折，可以丟失20005000CM血液到骨盆間隙及腹膜后區(qū)。在大量快速輸血輸液的條件下，如傷員出現(xiàn)不能解釋的低血壓，既應(yīng)高度警惕胸、腹、或腹膜后有大出血的可能。用簡易有較的診斷方法是作胸或腹腔穿刺或B型超聲波檢查，明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血。,2024/3/23,33,五輸血問題,1、對危重患者，最容易，發(fā)生的錯誤是輸血量不足、速度不快和不及時。2、在緊急情況下，5分鐘內(nèi)快速輸入血液20OML較1小時內(nèi)慢慢輸入50OML血液更為有效。3、中等程度以上的失血患者，要在5分鐘內(nèi)輸血200ML以上，半小時以內(nèi)輸入800～100OML以上的全血，才能較快地恢復(fù)有效血容量。4、為此，要建立2條以上的V通道，加壓輸血或A輸血才能使血容最迅速恢復(fù)，并保證重要生命器官重新得到充足的血流灌注。,2024/3/23,34,六抗休克褲的的應(yīng)用,抗休克褲對骨盆和下肢骨折患者在急診早期階段的應(yīng)用十分有效，它有三方面的作用。1加壓包扎止血。2對下肢和骨盆骨折起到制動作用。3血流再分配。通過抗休克褲的壓力，將雙下肢和下腹部的部分血流擠壓進中、上腹部、胸部、頭頸部，以全身有限的血容量保證腦、心、肺、肝、腎等重要生命器官的血液供應(yīng)。,2024/3/23,35,在沒有抗休克褲的情況下，可采用雙下肢從遠端向近端肢體上加壓繃帶的辦法，可起到部分抗休克褲的作用。參閱吳岳富、華積德、抗休克褲搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克實用外科雜志1989年9期P427。,2024/3/23,36,四、多發(fā)傷的急診處理程序,一立即做到1、將患者從擔(dān)架上移至搶救室或診斷室的檢查臺上。2、清理呼吸道、吸氧或氣管插管以保持呼吸道通暢。3、脫去衣服、止血、包扎、患肢制動。4、同時建立L3條V通道。輸液、先鹽后糖。5、送血標(biāo)本做血型交叉、配血、同時化驗血生化、血細胞容積的測定。,2024/3/23,37,（二）在5～10分鐘內(nèi)做到1、有重點的全身體格檢查，同時做到邊檢查邊了解病史，著重了解與生命器官有關(guān)的損傷情況。2、請有關(guān)科室會診。3、在搶救室內(nèi)進行床邊X線、B超和心電圖檢查。4、疑及顱腦損傷，在傷情允許的情況下，在醫(yī)生的護送下進行CT檢查。5、確定有否胸腹臟器的損傷，必要時進行胸、腹部穿刺或腹腔灌洗。6、對危重病人常規(guī)插導(dǎo)尿管、必要時進行肛門指診。,2024/3/23,38,三在30分鐘內(nèi)做到1、輸血。2、明確診斷和確定手術(shù)的先后順序。3、做好術(shù)前準(zhǔn)備，并送手術(shù)室緊急手術(shù)（必要時在搶救室，〈有條件可在急診手術(shù)室內(nèi)〉進行緊急手術(shù)。,2024/3/23,39,五、多發(fā)傷的手術(shù)治療,一多發(fā)傷手術(shù)治療特點多發(fā)傷手術(shù)不同于一般情況下的手術(shù)?；颊邆槲Ｖ?，發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，如失血、中樞N系統(tǒng)功能紊亂、呼吸循環(huán)功能衰竭等。這些功能紊亂相互影響，形成惡性循環(huán)，如果及時手術(shù)，可以阻斷惡性循環(huán)，使患者擺脫危重狀態(tài)。處理不當(dāng)，手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，可加重惡性循環(huán)，進而加重病情。所以要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥。及時把握手術(shù)時機，合理按排手術(shù)先后的順序。,2024/3/23,40,二多發(fā)傷手術(shù)分類多發(fā)傷手術(shù)一般可以分為三類1、緊急手術(shù)該類手術(shù)不能拖延，需立即進行，有的醫(yī)院在急診室的簡易手術(shù)室做了多種手術(shù)。如心臟穿透傷、大血管傷等。手術(shù)越快越好，目的是修補出血部位，制止大出血。這類病人入院時血壓很低，甚至測不到血壓，隨時有生命危險，如果運送到病房手術(shù)室，許多病人將死在運送過程中。,2024/3/23,41,2、急性手術(shù)如脾破裂、肝破裂、子宮破裂、硬膜外血腫等病人，不象以上病人那樣緊急，有時稍微可以拖延2～3小時，待病情進一步診斷明確后或血壓恢復(fù)到一定水平，在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，到條件好一些的常規(guī)手術(shù)室進行手術(shù)。,2024/3/23,42,3、擇期手術(shù)這類手術(shù)的治療目的是為了改善治療效果，如閉合性骨折的內(nèi)固定。手術(shù)可在生命體征完全平穩(wěn)后再進行。,2024/3/23,43,（三）多發(fā)傷手術(shù)時機的選擇多發(fā)傷中擇期手術(shù)時機應(yīng)在病人生命體征完全平穩(wěn)后再進行。但是，病人常有某些臟器功能代償不全，在傷后第4～6天往往是肺炎、血栓形成、腎功能不全等并發(fā)癥出現(xiàn)的高峰時期，因此，擇期手術(shù)最好選在傷后第2～3天進行。,2024/3/23,44,（四）多發(fā)傷的手術(shù)順序手術(shù)順序主要根據(jù)受傷器官的嚴(yán)重性和重要性來區(qū)分，一般按上邊所講的緊急、急性和擇期的順序。如果同時都要緊急或急性手術(shù)時，則首先是顱腦手術(shù)。然后按胸、腹和盆腔臟器手術(shù)的先后執(zhí)行。最后是四肢、脊柱手術(shù)。注明，如果有脊柱骨折脊髓受壓并有水腫的情況下，也應(yīng)爭取早期（8～12小時內(nèi)）手術(shù)減壓加內(nèi)固定。,2024/3/23,45,假若有開放性損傷時，如果時間不超過8小時，可以先行閉合傷（無菌手術(shù)），再行污染手術(shù)，但是，肝、牌、腎等實質(zhì)臟器的損傷，雖屬閉合性損傷，由于內(nèi)出血隨時都可危及生命，所以也應(yīng)先手術(shù)。如果手術(shù)互不干擾，如顱腦手術(shù)和下肢手術(shù)，則要考慮同時進行。即使是擇期手術(shù)如閉合性骨折，如能爭取在一次麻醉過程中完成幾個不同部位的手術(shù)，反而有利于病人術(shù)后的恢復(fù)。,2024/3/23,46,關(guān)于多發(fā)骨折早期內(nèi)固定問題，以往對多發(fā)骨折多采取保守治療，待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療。現(xiàn)在的觀點是，只要病情允許，能在急診階段手術(shù)內(nèi)固定的盡量急診手術(shù)內(nèi)固定。這樣做的好處是1、患者只受一次打擊，可減少牽引和臥床的并發(fā)癥，減輕傷口的疼痛，降低創(chuàng)傷的反應(yīng)性。2、方便術(shù)后護理。3、早期功能鍛煉，減少畸形愈合或不愈合的發(fā)生。4、住院數(shù)天少、醫(yī)療費用低、功能恢復(fù)快等優(yōu)點。,2024/3/23,47,六、多發(fā)傷容易漏診誤治問題,多發(fā)傷的特點之一是損傷部位多，多數(shù)情況下是閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽性外傷同時存在，多部位與多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，加之大數(shù)傷員不能述說傷情，若首診外科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師缺乏對多發(fā)傷診斷的經(jīng)驗，易發(fā)生漏診。,2024/3/23,48,（一）漏診主要原因1、未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進行重點檢查。2、未能正確應(yīng)用X線進行檢查。3、收入專科病房后未能進一步作系統(tǒng)檢查。4、有些醫(yī)生長期從事于?？乒ぷ鳎谔幚矶喟l(fā)傷時，易于專注其?？品秶鷥?nèi)的創(chuàng)傷，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。5、有時閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時間內(nèi)可缺乏明顯的癥狀和體征，稍不注意，亦易于漏診。,2024/3/23,49,（二）漏診部位漏診部位最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后、腹腔的內(nèi)出血，往往使傷員失去搶救的機會，這是當(dāng)前在多發(fā)傷搶救中一個值得注意的實際問題。,2024/3/23,50,七、多發(fā)傷漏診的診斷,漏診的原因主要是病人傷情重，主訴困難，在到達醫(yī)院急診時，生命處在危重關(guān)頭，首診醫(yī)師以住院醫(yī)師為多，水平和專業(yè)知識均有一個提高的過程。為了盡量減少漏診的發(fā)生率，常采用以下幾種方法,2024/3/23,51,一九字母法常用“CRASHPLAN”（撞擊計劃）的方法來幫助記憶搶救次序，即其中每一個字母代表一個臟器或解剖部位。如LC代表心臟CARCLIC；（2）R代表呼吸RESPIRATORY；3A代表腹部ABDOMEN；4S代表脊柱SPINE；（5）H代表頭顱HEAD；（6）P代表骨盆PELVIC；（7）L代表四肢LIMB；（8）A代表血管ARTERY；（9）N代表神經(jīng)NERVE；記住CRASHPLAN這九個字母，然后根據(jù)這九個字母代表的器官或部位一個個去檢查，就不容易漏診。,2024/3/23,52,（二）反復(fù)檢查法在搶救多發(fā)傷病人過程中，常常是邊搶救，邊檢查，邊問病史，然后再搶救，再檢查以減少漏診的發(fā)生。緊急情況下進行全身系統(tǒng)的檢查；即不可能，也無必要。一旦傷情穩(wěn)定后，即在主要損傷部位明確和得到治療的情況下，必須進行一次全身系統(tǒng)的檢查，以免漏診和誤診。,2024/3/23,53,（三）經(jīng)驗法根據(jù)臨床經(jīng)驗，下述情況漏診的可能性較大1、有顱腦或頭面部傷時；要注意有無頸椎的損傷。2、當(dāng)有骨盆骨折時，要注意有無膀胱、尿道、子宮和直腸的損傷。3、股骨干骨折時，要注意有無關(guān)節(jié)的脫位和半脫位或同時有股骨頸的骨折。4、當(dāng)屬高處墜落傷時，如出現(xiàn)胸腰椎骨折時，要考慮有無跟骨骨折。,2024/3/23,54,（四）常規(guī)法對每一位患者，臨床醫(yī)師都應(yīng)做兩個常規(guī)檢查1、對每一個患者都要插導(dǎo)尿管，二方面可以了解尿量，幫助監(jiān)測血容量，另一方面可知道尿道是否通暢。如果導(dǎo)尿管插不進，說明有尿道損傷。2、每一患者，尤其是骨盆骨折患者都要求進行肛門指診，以了解尿道、前列腺及女性患者的子宮、陰道、卵巢等情況，更可以檢查肛門、直腸內(nèi)有無損傷。,2024/3/23,55,八、多發(fā)傷搶救或手術(shù)后的監(jiān)測與處理,嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)搶救或手術(shù)處理后，并不表明治療已經(jīng)結(jié)束，而是全身治療的開始。因為創(chuàng)傷、休克、重要臟器功能紊亂和多部位手術(shù)造成的組織破壞，再加上失血、缺氧等一系列打擊，使機體抵抗力受到嚴(yán)重破壞，如手術(shù)后不及時地加以監(jiān)測與糾正，可能會使已穩(wěn)定的傷情再度惡化，甚至死亡。,2024/3/23,56,因此，嚴(yán)重多發(fā)傷手術(shù)后應(yīng)進入ICU或搶救室內(nèi)對傷員的呼吸、循環(huán)、肝、腎功能等作全面、系統(tǒng)、連續(xù)地監(jiān)測，分析其結(jié)果、及時修正治療措施，是十分重要的。特別要注意可能發(fā)生的合并癥，尤其是感染及多臟器功能衰竭綜合征。,2024/3/23,57,謝謝大家,

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簡介：重癥醫(yī)學(xué)科臨床常用藥物說明及常用知識點重癥醫(yī)學(xué)科臨床常用藥物說明及常用知識點1咪達唑侖（咪唑安定，力月西）負荷劑量01503MGKG，維持濃度005013MG（KGH）。副作用與其他苯二氮卓類相似，可致呼吸抑制；氟嗎西尼可逆轉(zhuǎn)其作用。2丙泊酚負荷劑量13MGKG，鎮(zhèn)靜0540MG（KGH），一般不應(yīng)超過40MG（KGH）；麻醉412MG（KGH）。未經(jīng)稀釋的丙泊酚可以直接用于輸注也可稀釋使用，但只能使用5葡萄糖稀釋，稀釋度不超多15（2MGML）不推薦用于兒童；脂肪代謝紊亂病人和必須小心使用脂肪乳劑的其他情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用本品，本品10毫升約含脂肪01克，用藥超3天應(yīng)監(jiān)測血脂?？山档脱獕?。3嗎啡負荷劑量00302MGKG；維持劑量00503MG（KGH），連續(xù)使用35天即產(chǎn)生耐藥，一周以上可成癮；禁用于腦外傷顱內(nèi)高壓、慢阻肺、支氣管哮喘、甲減、前列腺肥大、肝功能減退、皮質(zhì)功能不全者；急性中毒臨床表現(xiàn)為昏迷、針狀瞳孔、呼吸減弱、血壓下降、發(fā)紺等，可用納洛酮解救。4芬太尼負荷劑量3UGKG，維持劑量002005UG（KGMIN）。納洛酮可拮抗其作用，常見副作用為呼吸抑制和嘔吐，快速靜脈推注可致胸壁僵直。5舒芬太尼負荷劑量12UGKG，維持劑量0315UG（KGH）。劑量相關(guān)性呼吸抑制，可致支氣管痙攣和骨骼肌僵直。6、維庫溴銨80100UGKG，維持劑量0812UG（KGMIN）。神經(jīng)肌肉傳遞恢復(fù)到正常常需數(shù)小時或數(shù)天，肝功能受損需減量。使用過量時，應(yīng)使用機械通氣，給予適當(dāng)膽堿酯酶抑制劑（如新斯的明）等，無效果不應(yīng)反復(fù)使用。用；漏出血管外可致局部組織壞死。15、腎上腺素?zé)o負荷劑量，維持劑量0052UG（KGMIN）。藥理呈劑量依賴性，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管使用，副作用有心動過速、高血壓等。16、硝酸甘油無負荷劑量，維持劑量550UGMIN。可致心動過速和低血壓。最大劑量不超過200UGMIN。17、硝普鈉無負荷量，維持劑量0510UG（KGMIN）。必須避光，用藥避免超72小時，長期使用應(yīng)當(dāng)監(jiān)測氰化物濃度低于10MGDL。18、異丙腎上腺素?zé)o負荷劑量，維持劑量110UGMIN。急性心肌梗死慎用，有明顯心律失常、心動過速、低血壓傾向。19、間羥胺（阿拉明）無負荷量，維持劑量0670UG（KGMIN）。主要作用于Α受體，可致心動過速，血壓過高可用酚妥拉明拮抗。慎用于甲亢、高血壓、充血性心衰、糖尿??；當(dāng)吩噻嗪類如奮乃靜中毒引起的血壓下降，避免應(yīng)用多巴胺升壓，可選用此藥。21、烏拉地爾需要快速降壓，先可負荷量25MG稀釋后，緩慢靜注125MG，15分鐘后血壓無變化，可再追加125MG，血壓下降后，維持劑量100500UGMIN。主動脈峽部狹窄或動靜脈分流患者禁用。22、注射丙戊酸鈉（德巴金）需要快速達到有效濃度并維持時以15MGKG劑量緩慢靜脈推注，持續(xù)至少5分鐘，然后以1MG（KGH），速度靜滴，一旦停止靜滴應(yīng)立即口服給藥以補充有效成分。二、抗生素1、哌拉西林哌拉西林他唑巴坦（特治星、凱倫）他唑巴坦（特治星、凱倫）敏感菌包括產(chǎn)Β內(nèi)酰胺酶的金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、產(chǎn)Β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腦膜炎奈瑟球菌、沙門菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、普羅威登菌屬、摩氏摩根菌屬、不動桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌