簡介：抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的選擇,廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科余楠生,為何治療骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松易并有骨折椎體、髖和前臂髖部骨折1年內(nèi)死亡率20（男女）其余有50致殘耗資巨大美國年US150億英國年US14億澳大利亞年US70億具備有效安全的治療減少骨折的危險,骨質(zhì)疏松癥常見骨折,椎體骨折,腕關(guān)節(jié)周圍骨折（COLLE’S骨折）,髖關(guān)節(jié)周圍骨折,股骨粗隆間骨折股骨頸骨折,循證醫(yī)學EVIDENCEBASEDMEDICINE,經(jīng)驗醫(yī)學實驗醫(yī)學循證醫(yī)學，被認為是醫(yī)學發(fā)展史上的第三個里程是醫(yī)師的具體臨床經(jīng)驗與最佳科學研究的依據(jù)相結(jié)合的臨床模式為解決具體臨床問題提供了已經(jīng)明確的、全面綜合的科學信息將醫(yī)學研究的結(jié)果用于臨床實踐，從而為病人提供最佳醫(yī)療,好的RCTS,必須隨機雙盲，對照組用安慰劑或陽性藥試驗以骨折包括髖部骨折為終點研究病例數(shù)足夠多，骨折的發(fā)生率才可靠。隨訪時間至少3年骨折下降率不低于40％才有價值,規(guī)范的RCTRANDOMISEDPLACEBOCONTROLLEDCLINICALTRIALS隨機安慰劑對照臨床試驗,臨床前研究,觀察性研究,單個RCT,證據(jù)的層次性,臨床經(jīng)驗,多個RCT薈萃分析,,,按循證醫(yī)學的要求，選擇抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)符合以下五項,一降低骨折率是首要的要求；二相對危險度和統(tǒng)計的顯著性必須用骨折患者人數(shù)而不是骨折數(shù)（率）來計算；,,三臨床，實驗研究結(jié)果必須是隨機雙盲對試驗；四某種藥物如有幾個臨床試驗，應(yīng)有一致結(jié)果；五臨床，實驗研究結(jié)果全文應(yīng)發(fā)表在同行審查的雜志上，不能以摘要的形式發(fā)表，否則它還不是作為正式結(jié)果；,何人何時應(yīng)當治療,決定于個體的絕對骨折危險性年齡增長約85的骨折發(fā)生于60歲婦女骨密度降低，有骨關(guān)節(jié)疾病癥狀有椎體或非椎體骨折史者家族有骨折，尤其母親髖部骨折史骨轉(zhuǎn)換增高者骨丟失的危險因素（甲旁亢、甲亢、糖皮質(zhì)激素、制動等）,何人何時應(yīng)當治療,,骨質(zhì)疏松并有骨折骨量減少并有骨折骨質(zhì)疏松者,抗骨質(zhì)疏松藥物治療的適應(yīng)征,骨量減少骨折危險性增加，但絕對危險性較低，建議隨訪13年給予抗骨質(zhì)疏松藥以減少骨量丟失，減少骨折發(fā)生的危險性,骨量減少不伴骨折的婦女意見不一,更年期癥狀HRTBMDT值1SD不需治療BMDT值125SD治療取決于年齡BMDT值1SD不需治療BMDT值125SD可考慮治療BMDT值65歲的婦女，BMDT評分10SD也主張應(yīng)用藥物治療,如何選擇抗骨質(zhì)疏松的藥物治療,阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉降鈣素雷洛昔芬維生素D鈣劑雌激素,降低髖部骨折的危險性,阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉降鈣素雷洛昔芬甲狀旁腺素活性維生素D,降低椎體骨折的危險性,給藥方式（口服，每周、每月或每年一次）骨骼外作用雷洛昔芬減少乳腺癌危險性，HRT治療更年期癥狀,藥物選擇的其他影響因素,尚無一致的意見阿侖膦酸鈉有治療10年的資料降鈣素有治療5年的資料雷洛昔芬有治療4年的資料甲狀旁腺素15年（適用于嚴重骨質(zhì)疏松癥）注意停止藥物治療有骨重建、骨丟失的增加，結(jié)構(gòu)的損害，是否治療一段時間后，再間歇一段時間為好（未有定論）,治療應(yīng)持續(xù)多長時間,適合中國人的骨質(zhì)疏松癥治療方案探索,中國人體表面積白種人小劑量藥物治療；小劑量、聯(lián)合藥物治療；間歇治療方案；,如何具體選擇,治療骨質(zhì)疏松性藥物,一、骨質(zhì)疏松癥骨折骨質(zhì)疏松癥骨科圍手術(shù)期鮭魚降鈣素（密蓋息?）注射液50U/100UIMQDX21D,,早期急性期,,二、骨質(zhì)疏松癥骨折后期骨質(zhì)疏松癥阿侖膦酸納（福善美?、固邦等）10MGQD鮭魚降鈣素（密蓋息?）鼻噴劑200U噴鼻QOD,,慢性期,,三、骨質(zhì)疏松癥骨折后期骨質(zhì)疏松癥,雌激素雌技術(shù)受體調(diào)節(jié)劑（雷諾昔酚）1）婦科，內(nèi)分泌科等?？剖褂?）明確適應(yīng)征3）個性化,女性病人,,,四、骨質(zhì)疏松癥治療輔助藥物（一）,活性維生素D（ΑD3、羅蓋全）1）國人體內(nèi)活性維生素D形成因素豐富2）南方人比北方人接觸光機會多3有條件可用,,五、骨質(zhì)疏松癥治療輔助藥物（二）,鈣劑1）國人缺鈣19921994，30省市94749人405MG/D2）鈣能吸收多少3）體內(nèi)異位鈣堆積結(jié)石產(chǎn)生,,五、骨質(zhì)疏松癥治療輔助藥物（二）,鈣劑4）主張從飲食補充，牛奶制品5）體弱，胃腸吸收功能差者，需補充鈣6）鈣劑應(yīng)與活性維生素D一起補充,,謝謝,

簡介：河南省重癥醫(yī)學科初河南省重癥醫(yī)學科初級職級職稱第三部分相關(guān)知稱第三部分相關(guān)知識模擬試題擬試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、臨床上腹腔間室綜合征最常見的病因為A火量液體復(fù)蘇B腹水C急性胃擴張D腹部創(chuàng)傷和腹主動脈瘤破裂E腸梗阻2、阻力血管主要是指A大動脈B小動脈及微動脈C毛細血管D小靜脈E大靜脈3、患者男性，25歲，因高處墜落傷后昏迷2小時入院，患者角弓反張，四肢強直，肌張力增高，可能引起此現(xiàn)象的原因是A中腦水平腦干損傷，來自紅核以上部位的下行抑制性影響被阻斷B外傷致大腦皮質(zhì)廣泛損傷C網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)的活動增強D中腦及腦橋上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損E小腦和本體感覺損傷4、患者男性，49歲，嘔鮮血400ML，擬“上消化道出血”急診入院。既往有胃病史。查體腹部膨隆，移動性濁音，肝未觸及，脾肋下15CM，最可能的診斷是A消化性潰瘍B肝硬化食管靜脈曲張破裂出血C急性糜爛性胃炎D胃黏膜脫垂E食管賁門撕裂癥5、平均動脈壓MAP的計算公式是AMAPDBP23SBPDBPBMAPDBP13SBPDBPCMAP132SBPDBPDMAP23SBP2DBPEMAP2DBP13SBP6、細菌對氨基糖苷類抗菌藥物獲得性耐藥的主要機制是A藥物作用靶位的改變B細菌產(chǎn)生氨基糖苷鈍化酶C主動排外D細菌產(chǎn)生Β內(nèi)酰胺酶EDNA螺旋酶的改變7、下列創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)中，錯誤的是A急性損傷早期12～36小時，機體代謝常處于抑制狀態(tài)B創(chuàng)傷后的高血糖素增加了肝和組織糖異生糖酵解及脂解C應(yīng)激后的3～5天出現(xiàn)高分解代謝的峰期D糖皮質(zhì)激素可抑制胰島素分泌、誘導胰島素抵抗，進一步升高血糖E在應(yīng)激后的代謝消退期，患者可表現(xiàn)為分解代謝率、氧耗和心排血量均升高15、下面哪項不屬于出血性腦卒中的治療A脫水降顱壓B亞低溫治療C外科治療D防治并發(fā)癥E降血壓16、患者女性，16歲，百米賽跑沖刺后突然倒地，顏面青紫，意識不清，間斷張口呼吸，約10分鐘送入急診科，患者被搬至搶救床時顏面青紫，瞳孔散大，立即給予胸外按壓，人工氣囊輔助呼吸，并接除顫儀，判斷為心室顫動，給予200J電除顫，恢復(fù)竇性心律，血壓12060MMHG。并予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，顏面漸紅潤，瞳孔回縮，出現(xiàn)無意識肢體活動，約6小時后出現(xiàn)自主呼吸。接下來關(guān)鍵是A維持血壓B控制心律失常C糾正電解質(zhì)紊亂D抗感染E腦復(fù)蘇17、最常見的病毒性腦炎是A帶狀皰疹病毒性腦炎B單純皰疹病毒性腦炎C巨細胞病毒性腦炎D柯薩奇病毒性腦炎E脊髓灰質(zhì)炎病毒性腦炎18、引起輸血發(fā)熱反應(yīng)，最常見的原因是A細菌污染B致熱原C血型不合D紅細胞破壞E過敏物質(zhì)19、起搏器的工作原理中，刺激心臟是通過發(fā)放A電脈沖B電磁場C運動力D電除顫E電復(fù)律20、男性，76歲。反復(fù)咳嗽、咳痰21年，活動性氣急8年；發(fā)熱并咳、痰、喘加重3天，查體神清，氣促RR31BPM、發(fā)紺，雙肺散在干濕性啰音，心率108分鐘；PH734、PACO255MMHG、PAO252MMHG。下列呼吸支持措施中，最合理的處理是A高流量吸氧

簡介：1濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院規(guī)章制度匯編規(guī)章制度匯編3目錄第一章院級委員會工作制度26醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度26學術(shù)委員會工作制度27人力資源委員會工作制度27藥事管理委員會工作制度27臨床用血管理委員會工作制度27繼續(xù)醫(yī)學教育委員會工作制度27住院醫(yī)師規(guī)范化培訓委員會工作制度28醫(yī)學倫理學工作制度28護理質(zhì)量管理委員會工作制度28醫(yī)院感染管理委員會會議制度29病案管理委員會工作制度29醫(yī)院安全保衛(wèi)委員會工作制度29教學工作管理委員會制度29院報編輯委員會工作制度29愛國衛(wèi)生委員會制度30醫(yī)院設(shè)備配置論證和管理委員會工作制度30計劃生育委員會工作制度30第二章行政管理30會議制度30職能科室辦公守則32院總值班制度33關(guān)于加強醫(yī)院總值班工作的管理規(guī)定33周末、節(jié)假日值班制度33院領(lǐng)導深入科室制度34會務(wù)管理規(guī)定34請示報告制度34醫(yī)院管理人員請銷假制度35社會監(jiān)督制度35院外監(jiān)督員會議制度35信訪工作制度35服務(wù)社區(qū)單位代表座談會制度36院長接待日制度36衛(wèi)生制度36醫(yī)院辦公室工作制度36大事記記載制度37文件傳閱制度及流程37接待工作暫行規(guī)定37外事工作制度39醫(yī)院會議室、接待室管理規(guī)定39醫(yī)院辦公室值班工作細則39印章使用管理規(guī)定40

簡介：手部肌腱損傷遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院田萬斌,肌腱的滑動結(jié)構(gòu),腱周組織，滑膜鞘，纖維鞘管或肌腱支持帶是保證肌腱滑動，發(fā)揮肌腱功能的重要結(jié)構(gòu)。屈伸肌腱的部位不同，所以滑動結(jié)構(gòu)也不一樣。一般說，肌腱在平面上滑動的部位只有腱周組織。肌腱作成角牽拉部位則有滑膜鞘，纖維鞘管或支持帶。,腱周組織是一種疏松網(wǎng)狀組織，連接肌腱與其周圍的骨膜或筋膜等比較固定的組織。其纖維較長而有彈性，便于肌腱能在其周圍較固定的組織上來回滑動。,滑膜鞘肌腱滑膜鞘分臟層和壁層。包裹肌腱者為臟層，又稱腱外膜。臟層又分出纖維進入肌腱，將肌腱分成束，形成間隔稱腱內(nèi)膜。被覆于纖維鞘管內(nèi)壁者為壁層。二層滑膜在鞘的遠近端反褶呈盲囊狀。鞘內(nèi)有滑液，便于肌腱滑動。,滑膜鞘的二層沿其縱軸相連，形成半透明薄膜，為腱系膜。內(nèi)含有營養(yǎng)肌腱的血管及淋巴管。在手指內(nèi)的腱系膜形成腱鈕，短腱紐于屈指深、淺肌腱的抵止部。長腱紐位于屈指深肌腱一個，淺肌腱有二個。,纖維鞘管或肌腱支持帶纖維鞘管包繞手指屈肌腱，其背側(cè)附著在指骨上，鞘管的厚薄不一致，關(guān)節(jié)部的管壁較薄，便于關(guān)節(jié)活動，纖維呈斜行交叉，稱十字支持帶。近、中節(jié)指骨部的管壁厚韌，呈橫行纖維，稱環(huán)狀支持帶。腕掌側(cè)肌腱支持帶即腕橫韌帶。當手指屈曲時，支持帶能起到屈肌腱不離開指骨，并起滑車作用，以增強屈指力量。,肌腱愈合的組織學變化,肌腱斷端正確縫合后，其愈合情況進展如下第一周為纖維架形成期。腱斷端10～１5CM紅腫梭形、周圍結(jié)締組織和血管增生，斷端間隙由膠樣物質(zhì)充填，由腱的附屬組織、腱鞘、腱周組織、腱外膜及腱內(nèi)膜生長纖維母細胞，伸入斷端，構(gòu)成纖維樣臨時支架，腱細胞至45天后開始生長。,第二周為結(jié)締組織增生期。腱腫脹充血顯著，纖維支架由結(jié)締組織替代。自第八天開始由肌腱細胞發(fā)生的肌腱纖維，經(jīng)過結(jié)締組織和膠樣物質(zhì)的腫塊相對生長。至二周未肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅實。,第三周肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細胞分裂增殖，腱斷端間隙完全為結(jié)締組織和肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅固，同時二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動。,第四周為吸收期腫脹消失，充血減退，肌腱與周圍組織之間聯(lián)系松弛，便于滑動。,肌腱愈合機制,長期以來對肌腱愈合有著不同的認識一種意見認為肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱斷裂后要靠腱鞘和腱周的增生，斷腱間隙為肉芽組織所填充，形成局部疤痕，才能恢復(fù)肌腱的連續(xù)性，認為粘連是斷裂肌腱愈合的一種營養(yǎng)方式，斷腱依靠粘連獲得血液供應(yīng)，因而粘連是肌腱愈合過程中的生理過程，隨著實驗手段的現(xiàn)代化，上述理論逐漸為肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽組織才能愈合的觀點所替代。,屈肌腱的血液供應(yīng),營養(yǎng)肌腱和血管，通過腱系膜和腱紐作較均勻的節(jié)段性分布，節(jié)段血管有縱向吻合，通過微循環(huán)維持整個腱代謝。,肌腱近段由肌肉為腱聯(lián)合及腱周提供。肌腱中段由長腱紐提供為主。肌腱遠段由短腱紐及腱的骨附著處提供。,手指有腱鞘內(nèi)的屈指肌腱的血供1）來自腱鈕系統(tǒng)的長腱紐為主。2）A2、A4處血管少，交叉韌帶及膜狀部血管較多。3）腱系膜及腱紐的血供接受指動脈橫支分布，所經(jīng)手術(shù)時保護好肌腱的血供對肌腱不愈合和防止粘連有重要意義。,有人主張肌腱與指動脈同時損傷要修復(fù)每時動脈有利肌腱愈合根據(jù)損傷的部位判斷傷情，放寬損傷處與供血的關(guān)系比無人區(qū)更具有重要意義。,4）手指內(nèi)屈肌腱的血管分布存在于肌腱的背側(cè)，掌側(cè)有缺血區(qū)約為整個肌腱厚度的1/31/4故肌腱縫合時要注意盡量減少對肌腱血運的干擾，鞘管區(qū)內(nèi)的肌腱除血管系統(tǒng)提供營養(yǎng)處，特別是肌腱的缺如區(qū)。,5）靠滑液推進系統(tǒng)提供的滑液營養(yǎng)肌腱屈腱表面有縱溝深入腱內(nèi)，手指屈伸活動時縱溝與環(huán)狀韌帶的滑動擠壓推動滑液進出肌腱完成物質(zhì)交換。,肌腱的縫合方法,端端縫合法適用于新鮮肌腱損傷，粗細相等的肌腱，此法對肌腱血運干擾較大。,端端鋼絲可抽出縫合法,單絲錨式縫合法此法對肌腱血運干擾較小，有較好的抗張強度。,編入縫合法適用于縫合粗細不等肌腱抗繼強度好,“8”縫合法適用于肌腱移位,魚嘴縫合法肌腱止點縫合法多用于游離植腱或腱止點前移。顯微縫合可在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下作肌腱縫合。,總之，縫合肌腱時要求縫線組織反應(yīng)要小；要能經(jīng)受住一定的張力；縫合面要光滑不留粗糙面；縫線針數(shù)盡可能要少，少干擾腱內(nèi)血運。,肌腱損傷的治療（一）腱損傷的治療原則,1、新鮮肌腱損傷應(yīng)一期修復(fù)。凡動物咬傷，肌腱嚴重廣泛損傷且嚴重污染者可做二期修復(fù)。,2、肌腱修復(fù)前應(yīng)恢復(fù)恢復(fù)骨架的連續(xù)性，肌腱修復(fù)處要有良好的軟組織床，肌腱修復(fù)后應(yīng)有良好的皮膚覆蓋。,3、肌腱修復(fù)時，先修復(fù)伸側(cè)肌腱，后修復(fù)屈側(cè)肌腱，并使肌張力調(diào)節(jié)與休息位。肌腱修復(fù)后應(yīng)予以制動并做牽引，進行有限的自主練習。,4、選用無創(chuàng)尼龍單線材料進行縫合，術(shù)中注意無創(chuàng)技術(shù)。,5、凡肌腱缺損，有可利用的動力肌，可以做肌腱移位修復(fù)。無動力肌者，可做游離肌腱移植。,6、旋轉(zhuǎn)及扭曲。,7、為了保證肌腱有正常力的傳導,應(yīng)重建滑車。,肌腱損傷的治療二屈指肌腱損傷的治療,根據(jù)屈指肌腱的解剖特點,不同部位的肌腱損傷采取不同的治療方法I區(qū)自中節(jié)指骨中部屈指淺肌腱止點以遠至末節(jié)手指的腱止點，腱鞘內(nèi)僅有一條屈指深肌腱，損傷后引起遠指間關(guān)節(jié)屈曲障礙。不論一期修復(fù)還是二期修復(fù)，效果均良好，恢復(fù)其解剖止點是最理想的方法。,具體方法1、腱止點前移術(shù)。適用于腱止點1CM以內(nèi)的斷裂者。2、延長切口一期修復(fù)，是用于超過1CM以上的斷裂者。3、延期腱縫合或止點前移。適用于傷時較長，污染較重或皮膚不好者。4、選擇性病例可考慮做腱固定術(shù)，遠指間關(guān)節(jié)融合術(shù)或有游離肌腱移植術(shù)。,II區(qū)從掌指關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨中部，即纖維鞘管近端到屈指淺止點。屈指深、淺肌腱并列纖維骨性管中。此區(qū)腱修復(fù)較困難，效果不夠理想，這一區(qū)又叫“無人區(qū)”。,1早期一期修復(fù)。這一原則已經(jīng)得到統(tǒng)一的認識。2同時修復(fù)指深、淺兩根肌腱，并修復(fù)腱鞘。3選擇性病例作游離肌腱移植術(shù)。,III區(qū)自掌間關(guān)節(jié)近側(cè)即鞘管起始部近側(cè)至腕橫韌帶遠側(cè)緣。此區(qū)有屈指深淺兩條肌腱,淺肌腱在淺層,屈指深肌腱撓側(cè)有蚓狀肌，它常能限制斷腱回縮。,1單純屈指淺肌腱斷裂不予縫合。2屈指深線兩條肌腱均斷，可都縫合，用蚓狀肌隔開以防粘連。或切除屈指淺肌腱，僅修復(fù)屈指深肌腱。,IV區(qū)系腕管區(qū)，有九條肌腱及正中神經(jīng)通過。淺層為中環(huán)指屈指淺，中層為食小指屈指淺肌腱，深層為屈指淺肌腱及拇長屈肌腱。此區(qū)常易發(fā)生多根肌腱斷裂及正中神經(jīng)損傷，有時還可伴有屈腕肌腱斷裂及尺神經(jīng)損傷，修復(fù)時要注意區(qū)別神經(jīng)和肌腱，分別予以縫合。,1單純屈指淺肌腱斷裂，不要縫合。2多發(fā)性肌腱斷裂只修復(fù)拇長屈肌腱及屈指深肌腱,切除滑膜鞘避免粘連,調(diào)整肌腱縫合,使吻合點上下錯落,不再一個平面上,以防互相粘連,必要時切除部分腕橫韌帶。,V區(qū)腕橫韌帶近緣至肌肉肌腱連接部。此區(qū)軟組織松軟，有腱周組織，修復(fù)效果好。均可做一期縫合。,肌腱損傷的治療（三）屈肌腱損傷的一期修復(fù),一期修復(fù)的特定指征是受傷時間短的整潔傷，感染機會少，操作較易，效果較好者，目前已經(jīng)不再堅持68小時是一期修復(fù)的時限，傷后二周到一個月內(nèi)做一期修復(fù)仍可獲得良好效果，只要斷腱能直接吻合，任何時候修復(fù)都可以，但主張愈早愈好，術(shù)后早期被動伸指活動，是減少術(shù)后肌腱粘連的有效措施，確能改善鞘管內(nèi)屈肌腱修復(fù)的療效。,屈指肌腱一期修復(fù)的具體步驟如下1、徹底清創(chuàng)刷洗傷口，切除失去活力的組織，延長切口只要做到能做肌腱手術(shù)即可，屈伸手指掌能找到一側(cè)斷腱，這樣只要延長一側(cè)切口。2、尋找斷腱可用體位調(diào)節(jié)或擠出法尋找斷腱，如仍找不到，則可用驅(qū)血帶自近向遠側(cè)繃扎，擠出斷腱。,3、切割傷不需清創(chuàng)，斷端不齊者用剃順刀切齊，或用修成1/23/4的斜面。4、縫合方法KESSLESS氏法，用60單絲尼龍線縫合斷腱后，腱外膜加作連續(xù)縫合。5、爭取同時修復(fù)指深、淺兩腱。6、用60單絲尼龍線修復(fù)腱鞘。,7、固定自肘以下至五指尖作背側(cè)石膏托固定，使腕關(guān)節(jié)受阻于屈腕20度位及掌指關(guān)節(jié)受阻于40度位，避免手指過分伸直。包扎傷后的敷料要薄，，以利手指活動。肘屈曲前臂旋前。指端尼龍線上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近側(cè)用安全針固作于腕關(guān)節(jié)側(cè)面，橡皮筋上要無張力。術(shù)后48小時開始做主動伸指活動，持續(xù)4周，拆石膏后開始無阻力的屈曲活動，如在術(shù)后8周內(nèi)不能完全伸直，則晚上用靜力支具，如術(shù)后6月功能不理想，功能恢復(fù)停滯不前，可考慮作肌腱松解術(shù)。,肌腱損傷的治療（四）伸指肌腱損傷,由于伸肌腱損傷的部位不同,處理原則不一、伸肌腱分為五區(qū)I區(qū)伸肌腱止點附近，腱止點薄與關(guān)節(jié)束組合止于末節(jié)指骨基底背側(cè)，切割傷和戳傷引起錘狀指畸形。1、新鮮切割一期縫合，術(shù)后固定六周。2、戳傷引起者，用非手術(shù)治療，石膏或鋁板固定，使指間關(guān)節(jié)屈曲，遠指間關(guān)節(jié)過伸。3、錘狀指有斯脫骨折者，骨折片小可用非手術(shù)治療，骨折片超過關(guān)節(jié)面1/3者作鋼絲縫合加外固定。,4、陳舊性錘狀指根據(jù)年齡，側(cè)別，指別，職業(yè)及功能障礙而定（1）伸肌指點疤痕重疊縫合法。（2）遠指間關(guān)節(jié)融合。（3）腱皮縫合ISLME法（皮膚有疤痕者）（4）骨折小者切除縫合肌腱，大者鋼絲縫合加外固定。,II區(qū)近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)此區(qū)伸肌腱分為中央腱束和側(cè)腱束，中央腱束與指近間關(guān)節(jié)背側(cè)融合，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，手的內(nèi)在肌腱加入側(cè)腱束形成薄而功能復(fù)雜的腱帽。1、新鮮者一期縫合，伸指位固定4周。2、陳舊性者（1）側(cè)腱束交叉修復(fù)。（2）側(cè)腱短縮成不能利用時作掌長肌腱移植。,III區(qū)手背區(qū)，腕橫韌帶遠端至掌指關(guān)節(jié)的肌腱，一期修復(fù)效果良好，腱帽擴張部損傷應(yīng)同時修復(fù)。,IV區(qū)（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘內(nèi)，有腕背橫韌帶于其上。肌腱斷裂時，一期修復(fù)將縫合處的滑膜鞘支持帶切除防止粘連。,V區(qū)（前臂區(qū)）腕背橫韌帶近端至肌腱肌肉移行處。一期縫合效果好。,肌腱松解肌腱粘連是肌腱外科中尚未很好解決的問題，術(shù)后發(fā)生粘連而有障礙功能者，可施行肌腱松解術(shù)，,要點如下1、肌腱縫合術(shù)后的粘連可比肌腱移植術(shù)后的粘連松解早做而效果好。2、肌腱修復(fù)后六個月，功能不再恢復(fù)，被動屈曲度大于主動屈曲度者。3、松解要充分，感到無阻擋，牽拉肌腱指關(guān)節(jié)的主動屈曲度等于被動屈曲度，證明松解已經(jīng)徹底。4、充分止血。5、術(shù)后24小時即開始主動活動。,

簡介：心肺腦復(fù)蘇,,,CPR心肺復(fù)蘇是指采用徒手和（或）輔助設(shè)備來維持呼吸、心臟驟?；颊呷斯ぱh(huán)和呼吸最基本的搶救方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫以及藥物治療等，目的是盡快使自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），最終達到腦神經(jīng)功能良好的存活。,,心臟驟停（SCA）是指各種原因所致心臟射血功能突然停止，隨即出現(xiàn)意識喪失、脈搏消失、呼吸停止，經(jīng)過及時有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活。心臟性猝死（SCD）指未能預(yù)料的突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。心臟驟停不治是心臟性猝死的常見直接原因。,,SCA常見原因,心臟心肌損傷呼吸通氣不足，呼吸道梗阻，呼吸衰竭循環(huán)機械性梗阻，有效循環(huán)血量過低代謝電解質(zhì)紊亂中毒藥物，毒品，毒性物質(zhì)環(huán)境雷電、高/低溫，淹溺,病理生理機制,心臟驟停與復(fù)蘇相關(guān)的缺血再灌注損傷的病理生理機制驟停前期集體潛在疾病及促發(fā)驟停的因素能明顯影響心肌細胞代謝狀態(tài)，及復(fù)蘇后細胞的存活能力。驟停期血液循環(huán)中斷，導致組織缺氧，細胞代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝。復(fù)蘇期全身缺血病理過程的延續(xù)，標準胸外按壓心排血量僅為正常30，并隨時間延長下降。復(fù)蘇后期持續(xù)缺血誘發(fā)的代謝紊亂及再灌注啟動的一系列級聯(lián)反應(yīng)，介導了細胞的繼發(fā)性損傷。,心臟驟停后綜合征,PCAS嚴重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙和衰竭。腦損害心肌損害全身缺血/再灌注損傷,心臟驟停的表現(xiàn),突發(fā)的意識喪失、呼吸停止和大動脈搏動（三聯(lián)征）消失病人意識突然喪失，昏倒于任何場合。大動脈無搏動。呼吸停止。面色蒼白或紫紺，瞳孔散大?？砂橛幸蚰X缺氧引起的抽搐和大小便失禁，全身松軟。心電圖（1）室顫；（2）無脈性室速；（3）心室靜止；（4）無脈心電活動。,SCA可能病因及并發(fā)癥,復(fù)蘇有效性的監(jiān)測,判斷復(fù)蘇有效性心電波出現(xiàn)，大動脈搏動和循環(huán)體征改善客觀監(jiān)測指標1冠狀動脈灌注壓CPP主動脈舒張壓和右心房舒張壓壓差，決定心肌血流量多少。2中心靜脈血氧飽和度SCVO2能直接反映心排血量多少。3呼氣末CO2分壓ETCO2反映心排血量的可靠指標。,復(fù)蘇有效性的監(jiān)測,冠狀動脈灌注壓（有創(chuàng)）中心靜脈血氧飽和度（有創(chuàng)）呼氣末CO2分壓（無創(chuàng)，簡便，反應(yīng)靈敏）,CPR的三個階段,,基本生命支持（BLS）,進一步生命支持（ACLS）,延續(xù)生命支持（PLS）,,BLS基本生命支持,,BLS包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫等基本搶救方法。,生存鏈中5個環(huán)節(jié),1立即識別CA并啟動急救系統(tǒng)2盡早CPR，并強調(diào)胸外按壓3快速除顫4早期的高級生命支持5綜合的心臟驟停后治療,BLS,,,ACLS,心肺復(fù)蘇的意義,心跳停止4分鐘內(nèi)進行CPRBLS，并于8分鐘內(nèi)進行進一步生命支持（ALS），則病人的生存率43,4分鐘以后再進行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。70以上的猝死發(fā)生在院前強調(diào)黃金4分鐘,,,時間就是生命早CPR,心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，心搏驟停1分鐘內(nèi)實施CPR成功率＞90心搏驟停4分鐘內(nèi)實施CPR成功率約40心搏驟停6分鐘內(nèi)實施CPR成功率約10且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實施CPR成功率幾乎為0,,救怎么救“沒救”,大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇,,成人BLS,檢查意識及呼吸,FIRST判斷周圍環(huán)境安全突然意識喪失?拍打其雙肩?大聲呼叫,方法,,判斷意識拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫識別不呼吸或僅僅是喘息,摸頸動脈搏動,判斷依據(jù)宜簡,檢查呼吸時要暴露胸腹部皮膚，時間510秒不再推薦傳統(tǒng)的“一看二聽三感覺”，精簡為“一看”當判斷無呼吸或者僅有嘆氣樣呼吸時，立即呼救并開始CPR,,呼救，求助EMSS,檢查脈搏,10秒內(nèi)不能明確的觸及脈搏，應(yīng)立即開始胸外按壓。,無意識脈搏立即胸外心臟按壓30次,胸外按壓,通過增加胸腔內(nèi)壓和（或）直接按壓心臟驅(qū)動血流，有效的胸外按壓能產(chǎn)生6080MMHG動脈壓。心臟驟停最初心電圖多表現(xiàn)為室顫，對室顫4MIN的患者，除顫前的胸外按壓尤為重要。電擊后也應(yīng)立即按壓。按壓頻率100次/分深度至少5CM按壓后胸廓恢復(fù)原狀減少按壓的中斷,,復(fù)蘇體位患者仰臥位，平躺于堅實平面上。,按壓位置（雙乳頭連線中點）,按壓部位,,按壓部位意圖,以掌跟按壓,按壓手法,,兩手手指蹺起扣在一起離開胸壁,按壓手法,,,按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進行按壓,按壓手法,,深度至少5厘米,錯誤1肘部彎曲,錯誤2手掌交叉,,?成人按壓通氣30︰2每個周期5組CPR，時間大約2MIN,,胸外心臟按壓和通氣比,,人工呼吸2次，302CPR，共5個循環(huán),,2人以上CPR每隔2分鐘應(yīng)交替，避免勞累致使CPR有效性降低。盡量減少各種治療措施引起的按壓中斷，中斷時間1歲頸動脈嬰兒肱動脈或股動脈,小兒BLS人工循環(huán),雙掌按壓法8歲以上及成人單掌按壓法18歲小兒雙指按壓法單掌環(huán)抱按壓法新生兒和早產(chǎn)兒雙手環(huán)抱按壓法嬰兒和新生兒深度胸廓厚度1/31/2適宜，頻率100次/分，按壓/通氣比例單人302雙人152,,高級心血管生命支持,ACLS由專業(yè)急救人員到達現(xiàn)場進行，通過應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)和藥物等，進一步提供更有效的呼吸、循環(huán)支持，以恢復(fù)自主循環(huán)或維持循環(huán)和呼吸功能。AAIRWAYBBREATHINGCCIRCULATIONDDIFFERENTIALDIAGNOSIS,人工氣道與機械通氣,在BLS及ACLS階段，應(yīng)給與患者100吸氧濃度，以糾正嚴重缺氧，后期可降低FIO2，并維持SAO293。早期胸外按壓較人工氣道更重要，應(yīng)盡量避免影響胸外按壓。CPR過程中權(quán)衡利弊。,人工氣道,盡早建立確切的人工氣道，多采取氣管內(nèi)插管會給氣道管理帶來很大便利。更重要的是可不再中斷連續(xù)的胸外按壓。1插管位置避免進入食管。2氣管導管的維護保持導管通暢；導管保護；導管套囊維護。,機械通氣,臨床確切而有效的呼吸支持手段糾正低氧血癥糾正呼吸性酸中毒降低顱內(nèi)壓保障鎮(zhèn)定劑使用安全,機械通氣,無自主呼吸時采用CV模式容量控制通氣VCV壓力控制通氣PCV,,復(fù)蘇藥物應(yīng)用,給藥途徑,靜脈給藥優(yōu)選氣管給藥其次，靜脈劑量225倍骨髓內(nèi)給藥無法建立靜脈通路時可選擇。,給藥時機,在1次電擊和（或）CPR后，如VF/VT持續(xù)存在，推薦給予血管加壓藥物，，但不能中斷CPR。CPR檢查心律給藥除顫反復(fù)電除顫、CPR和應(yīng)用血管加壓藥物后，如果VF/VT持續(xù)存在，可使用抗心律失常藥物，首選胺碘酮300MG，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，可選用鎂劑。,復(fù)蘇藥物,血管加壓藥物腎上腺素、加壓素√,腎上腺素,激動Α受體，提高心腦灌注經(jīng)典用法腎上腺素1MG,IV每35分鐘一次注意避免與碳酸氫鈉同時同一靜脈通道應(yīng)用,,推薦經(jīng)典用法,加壓素VASOPRESSIN,同時導致冠狀動脈，腎動脈收縮，聯(lián)合腎上腺素能提高自主循環(huán)恢復(fù)。用法40IUIV代替首次或第2次腎上腺素治療，僅用1次。,,抗心律失常藥,首選氨碘酮、利多卡因尖端扭轉(zhuǎn)型室速硫酸鎂12GIV,,,藥物除顫,氨碘酮（可達龍）,提高入院存活率，提高VF/VT對電除顫的成功率。VF、無脈搏性VT胺碘酮初劑量300MG靜注，無效加用150MG,利多卡因,無胺碘酮時替代藥物劑量初始115MG/KG,IV,VF/VT持續(xù)，予以額外劑量05075MG/KG，510′可重復(fù)。最大量3MG/KG。,硫酸鎂,12G溶于10ML5GS中，緩慢靜推而后12G溶于50100ML5GS緩慢靜滴可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速,碳酸氫鈉,延時、間歇、慎用血氣提示為代酸高血鉀三環(huán)類抗抑郁藥過量初始計量1MMOL/KG，血氣分析監(jiān)測下使用,,阿托品,阿托品對心室靜止或PEA有益，也可加劇心室靜止，故不推薦。,阿托品,,,評價CPR有效復(fù)蘇指標,意識恢復(fù)有自主呼吸觸及大動脈瞳孔縮小面色紅潤，皮溫變暖,心肺復(fù)蘇終止指標,①病人已恢復(fù)自主呼吸和心跳。②確定病人已死亡。③心肺復(fù)蘇進行30分鐘以上，檢查病人仍無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。,特殊情況下的心肺復(fù)蘇,淹溺呼吸道淹沒引起窒息，盡快恢復(fù)通氣。1確保自身安全下盡快從水中救起；2人工通氣適當清除溺水者口中異物；3胸外按壓；4低體溫時按照低溫治療處理。雷、電擊對心、腦、血管平滑肌直接作用，以及體內(nèi)轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生的熱損傷。1確保自身安全；2立即CPR；3注意頭頸部、脊柱制動；4面部、頸部燒傷患者盡早建立人工氣道；5低血容量休克及廣泛組織損傷盡早抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡。,特殊情況下的心肺復(fù)蘇,低溫嚴重低體溫（30℃）伴隨心排出量、組織灌注下降，機體功能降低，對藥物、起搏刺激反應(yīng)均降低。原則是積極處理低體溫同時CPR。1保溫；2復(fù)溫（1）被動復(fù)溫；（2）主動體外復(fù)溫；（3）被動體外復(fù)溫。復(fù)蘇的特殊方法1患者未出現(xiàn)心臟呼吸驟停時，重點處理復(fù)溫；若出現(xiàn)邊CPR，邊復(fù)溫。2人工通氣時加溫加濕氧氣面罩通氣。3體溫復(fù)溫至30℃時再二次除顫。4長時間低溫，復(fù)溫時需及時補液。,特殊情況下的心肺復(fù)蘇,創(chuàng)傷現(xiàn)場CPR，疑似頸部損傷托頜法開放氣道；考慮呼吸停止立即予以氣囊面罩通氣。通氣過程中注意張力性氣胸及血胸的可能，注意檢查潛在致命傷并及時處理。妊娠1左側(cè)臥位；2吸入純氧；3靜脈輸液；4考慮可能的可逆因素并及時處理?，F(xiàn)場復(fù)蘇注意食管返流；人工通氣壓迫環(huán)狀軟骨，避免誤吸；墊子置于右腹部側(cè)方，孕婦左側(cè)傾斜15°30°，再實施按壓。按壓部位可位于胸骨中間靠上。氣管插管時壓迫環(huán)狀軟骨，并選擇內(nèi)徑偏小的導管。20周不考慮剖宮產(chǎn)，2023周利于孕婦，無法挽救胎兒；2425周挽救孕婦及胎兒均有利。剖宮產(chǎn)盡量于孕婦心臟驟停5分鐘內(nèi)實施。,氣道異物梗阻,任何人突然呼吸驟停都應(yīng)考慮到FBAO1氣道部分阻塞有通氣，能用力咳嗽，停止咳嗽時出現(xiàn)喘息。2氣道完全阻塞不能講話，不能呼吸。,氣道異物梗阻,腹部沖擊法HEIMLICH自行腹部沖擊法胸部沖擊法意識喪失者1解除FBAO中意識喪失立即CPR，并反復(fù)通氣。2發(fā)現(xiàn)患者時已無反應(yīng)（CPR過程中考慮FBAO）口腔內(nèi)可見異物，嘗試手指清除；異物清除困難，考慮進一步措施（如氣管切開）,小兒氣道異物,咳嗽有力，鼓勵主動咳嗽。拍背/沖胸法HEIMLICH手法臥位腹部沖擊法,,指以減輕心臟驟停后全腦缺血損傷，保護神經(jīng)功能為目標的救治措施。,腦復(fù)蘇,,腦血流與代謝異常腦代謝占體重2，消耗占機體20的氧，25的糖。對腦血流（CBF）依賴極大。CBF停止15S昏迷1MIN腦干功能停止24MIN無氧代謝停止46MIN所有需能代謝停止,,腦水腫細胞性腦水腫細胞腫脹，間隙縮小，顱內(nèi)壓變化較小。血管源性腦水腫常伴有顱內(nèi)壓升高，并可繼發(fā)性出血，主要由于再灌注期血腦屏障破壞引起。,,神經(jīng)細胞損傷能量代謝異常神經(jīng)細胞損傷最重要的啟動環(huán)節(jié)。神經(jīng)細胞損傷細胞損傷的最終環(huán)節(jié)包括壞死、炎癥和凋亡。,植物狀態(tài)診斷,1認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令2保持自主呼吸和血壓3有睡眠、覺醒周期4不能理解和表達言語5能自動睜眼或刺激下睜眼6可有無目的性眼球跟蹤運動7下丘腦及腦干功能基本保存植物狀態(tài)持續(xù)1月以上即可診斷為持續(xù)性植物狀態(tài),,腦復(fù)蘇的治療策略,神經(jīng)元的損傷是決定心臟驟停后復(fù)蘇療效的關(guān)鍵因素之一。原則是盡快恢復(fù)腦血流、縮短無灌注和低灌注時間、維持合適的腦代謝、中斷細胞損傷的級聯(lián)反應(yīng)、減少神經(jīng)細胞喪失。1改善微循環(huán)的治療（1）盡早的CPR及電除顫；（2）積極處理低血壓，及時補充血容量和血管活性藥物；（3）維持PACO2最為安全合適。2體溫調(diào)節(jié)低溫治療3234℃低溫治療1224小時。3血糖控制積極處理高血糖，避免輸注含糖液體。4抗癲癇可因全腦缺血引起。5其他治療。,,,健康每顆心,謝謝,

簡介：株洲市中心醫(yī)院泌尿外科株洲市中心醫(yī)院泌尿外科工作手冊工作手冊第1章質(zhì)量與安全管理第一節(jié)、科室質(zhì)量與安全管理小組組成第二節(jié)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責第三節(jié)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度第2章科室工作制度第一節(jié)、泌尿外科其他管理制度第3章泌尿外科各崗位醫(yī)師職責第一節(jié)、泌尿外科主任職責第二節(jié)、病房醫(yī)師職責（一）、總住院醫(yī)師職責（二）、住院醫(yī)師職責（三）、二級醫(yī)師職責（四）、三級醫(yī)師職責第四章泌尿外科常見病診療指南（一）、慢性前列腺炎（二）、尿道狹窄（三）、膀胱癌（四）、膀胱結(jié)石（五）、前列腺增生（六）、鞘膜積液（一）、各類導管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（二）、氣管切開病人意外拔管應(yīng)急預(yù)案與處理程序吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（三）、吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（四）、吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與處理程序

簡介：江蘇省初級康復(fù)醫(yī)學技士相關(guān)專業(yè)知識模擬試題江蘇省初級康復(fù)醫(yī)學技士相關(guān)專業(yè)知識模擬試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共23題，每題的備選項中，只有題，每題的備選項中，只有1個事最符合題意）個事最符合題意）1、脊柱術(shù)后護理有哪項不妥A觀察下肢運動有無異常B觀察下肢血循環(huán)C翻身時保持軸線翻D絕對臥床E下肢活動由主動到被動2、顳區(qū)硬膜外血腫的出血多來自A大腦中動脈B顳淺動脈C腦膜中動脈D大腦前動脈E下矢狀竇3、懷疑小腦出血時一般不主張做的檢查ACTBMRICDSAD腰穿ETCD4、心室收縮時關(guān)閉的是A主動脈瓣和肺動脈瓣B二尖瓣和三尖瓣C主動脈瓣和二尖瓣D肺動脈瓣和三尖瓣E主動脈瓣和三尖瓣5、站立時，下列哪項是感受支持面站立面引起的刺激的感受器A肌梭B肌腱C皮膚D觸覺感受器E壓覺感受器6、血腫最好發(fā)的部位是A顳區(qū)B額頂區(qū)C頂枕區(qū)D額極區(qū)E矢狀竇上下騎跨型7、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的病理、生理變化表現(xiàn)A局部缺血，導致細胞內(nèi)鈣離子外流B局部缺血，導致細胞外鈣離子內(nèi)流CATP合成增加D遞質(zhì)釋放減少E花生四稀酸減少B微細按摩效應(yīng)C聲化效應(yīng)D熱效應(yīng)E壓力效應(yīng)16、患者成某，男，20歲。主訴腰部不能向前彎曲，左側(cè)下肢后側(cè)面疼痛。5年前在籃球比賽中損傷腰部，近1年來疼痛加劇呈放射狀，伴麻木，不能負重而且抬高受限?；颊哂?天前行L5～S1椎體部分切除髓核摘除術(shù)。下列哪項是術(shù)前最具診斷價值的試驗A臀中肌試驗B床邊伸髖試驗C直腿抬高背屈踝試驗D股神經(jīng)緊張試驗E“4”字試驗17、關(guān)于糖原的概念錯誤的是A是體內(nèi)糖的貯存形式B主要貯存在肌肉和肝中C糖原合成來自葡萄糖D糖原合成產(chǎn)生ATPE肝糖原分解主要維持血糖濃度18、下列哪項不是自然步態(tài)的要點A合理的步長、步寬、步頻B上身姿勢穩(wěn)定C最佳能量消耗D最省力的步行姿態(tài)E具備控制肢體前向運動的肌力或機械能19、下列哪項不是脊神經(jīng)的相鄰結(jié)構(gòu)A椎間盤B椎體C椎間孔D棘突E關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)20、關(guān)于急性軟組織損傷，錯誤的是A適當制動B控制狀態(tài)下盡量早期做肌肉等長收縮C關(guān)節(jié)活動度訓練D控制狀態(tài)下適當?shù)刈黾∪獾葟埵湛sE早期仍能從事競技運動21、人們面臨細菌感染壓力時的第三線防衛(wèi)是A健全的免疫系統(tǒng)B評估自身的健康狀況C請醫(yī)生、護士治療D向家屬求救E積極鍛煉身體，增強體質(zhì)22、臨床上用于反映人體腎功能狀況的檢測指標是下列哪一組

簡介：常見引流管的種類,一腹腔引流管二T型管三胸腔閉式引流管四胃管五顱內(nèi)引流管六持續(xù)膀胱沖洗引流管七尿管,腹部引流管和胃腸減壓管是外科術(shù)后成功的必要保證。引流管可將人體積血、積氣、膿血、及胃內(nèi)容物等引出體外，對引流物量、顏色及性質(zhì)的觀察，可判定術(shù)后又有無大出血及病人恢復(fù)情況。因此，對外科術(shù)后留置引流管或胃腸減壓管的患者，應(yīng)做好護理。,腹腔引流管,1、通常腹引管安置在腹腔的低位,吻合口,或易發(fā)生出血滲出的部位,以便于腹腔內(nèi)積存的液體減少2、血漿管有單根血漿管和雙套管血漿管,采用雙套管血漿引流管的目的在于防止由于負壓的作用使血漿管管壁塌陷,阻礙了引流的通暢,護理特點,1根據(jù)病情需要，腹腔內(nèi)可能安置幾種引流管，病人轉(zhuǎn)入病房后必須點清，根據(jù)名稱或作用做好標志，并接好引流袋，要妥善的固定,防止扭曲,受壓,折疊2接引流管時注意無菌技術(shù)操作,引流管應(yīng)低于出口平面,防止逆行回流感染保持引流管的通暢，每30分鐘擠捏管道一次，引流管如果無液體流出可能管道被堵塞，要根據(jù)實際情況，通知醫(yī)生處理。3分別觀察引流液的量,色,質(zhì),正常色澤為淡紅色,后期為黃色,清亮液,每日0100ML,若每小時量大于50ML,持續(xù)3小時且呈紅色則為異常,或血漿管引流液呈膽汁色,或顏色混濁均為異常,應(yīng)立即告之醫(yī)生4妥善固定導管，病人翻身、下床、排便時應(yīng)防止引流管脫出或折斷滑入腹腔?；稣邞?yīng)重新更換新管插入,（5）需要負壓引流者，應(yīng)調(diào)整好所需負壓壓力，并注意維持負壓狀態(tài)。用封閉式負壓引流時，負壓可達20KPA，可減少腹腔內(nèi)腔隙和清除積液。（6）紗布和凡士林紗布填塞止血者應(yīng)密切觀察全身情況，若已穩(wěn)定應(yīng)在2472小時內(nèi)拔除，或更換新的紗布再填塞，腹腔內(nèi)引流管如23天不能拔除者則23天轉(zhuǎn)動皮管一次，以防長期固定造成繼發(fā)性損傷。（7）如果需要外引流管注入抗生素等藥物或作管腔沖洗，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作。（8）若為雙套管引流管,注意要保持排氣管的通暢,不可將其折疊,外套一薄膜手套,留出孔不可扎緊,以利排氣,防止管壁塌陷（9）觀察引流物可能引起的并發(fā)癥如壓迫組織壞死出血、腸瘺、繼發(fā)感染、疼痛等及時拔除或換管。,拔管,預(yù)防性的應(yīng)用引流管應(yīng)在4872小時內(nèi)拔除，如果為防止吻合口破裂后消化液漏入腹腔則應(yīng)在術(shù)后備46天拔除。若引流腹膜炎的膿液根據(jù)流出物的具體情況決定，若為引流膿腫的膿腔則引流管應(yīng)逐漸拔除以免形成口小腔大的殘腔,T型管,膽總管切開術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷可引起膽道水腫、縫合口膽汁外漏，引起膽汁性腹膜炎、隔下膿腫等并發(fā)癥，腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持治療，或需置管溶石排石，術(shù)畢常規(guī)在膽總管內(nèi)放置T型引流管,其目的是為支撐膽道,以保證膽總管縫合處不承受過高的張力而造成膽汁外溢,促進炎癥的消退,有利于愈合,防止膽總管狹窄梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生,置T管目的,1、引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽道滲漏、感染2、防止發(fā)生膽道狹窄3、術(shù)后可經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況4、術(shù)后可經(jīng)過局部竇道處理殘余結(jié)石等,護理要點,置管期間的護理1、無菌定時按無菌操作原則更換引流袋，定時做膽汁常規(guī)和細菌培養(yǎng)，平時注意引流袋位置勿高于引流口，平臥時不高于腋中線，以防膽汁倒流增加感染的機會，保證無菌是T管引流護理中的重要內(nèi)容。2、密閉和妥善固定引流的整個裝置需銜接緊密，避免滲漏，T管出腹壁處用縫線固定在皮膚上，另外，在腹帶和床單上再加固定，對病人進行各項操作時勿拉緊引流管，固定時為病人翻身活動留有余地，以免引流管拉脫，若術(shù)后早期引流管不慎滑出，會導致膽汁性腹膜炎，后果嚴重,3、通暢是有效引流的前提，護理工作中須隨時調(diào)整引流管的位置，以免發(fā)生折疊扭曲等現(xiàn)象，若管道內(nèi)部堵塞，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系進行相應(yīng)處理。4、觀察記錄膽汁的色、質(zhì)、量正常膽汁色澤為金黃色或棕色，稠厚，色清、無渣，每日6001000，術(shù)后膽汁引流的量一般由多到少，這與膽總管下端炎性水腫消退，膽汁能排入十二指腸有關(guān)，若膽汁突然減少，應(yīng)尋找原因，是否為膽道的扭曲、受壓或管腔的堵塞，并作相應(yīng)的處理；膽汁色淡稀薄要考慮肝功能不全，膽汁混濁提示感染可能，需注意膽汁中的泥沙樣結(jié)石和膽道出血問題,,5、保護引流管周圍皮膚腹壁引流管出口處每日用75乙醇消毒，擦凈分泌物，以剪開一缺口的紗布圍繞引流管，若有膽汁滲漏應(yīng)及時更換敷料；局部涂氧化鋅軟膏，減少膽鹽對皮膚的刺激,拔管后護理,1、拔管指征1）T管留置達4周左右，可使T管周圍形成堅實的纖維竇道，拔除T管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎2）引流量逐漸減少、色清、體溫下降、黃疸消退、全身情況改善、食欲增進、大便色澤加深3）膽汁培養(yǎng)陰性4）夾管12天病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸后全日夾管仍無不適5）T管造影顯示肝管、膽總管、十二指腸通暢，無殘余結(jié)石2、拔管后觀察了解病人食欲、大便色澤、有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況,二胸腔閉式引流管,用于胸腔手術(shù)后排出滲液積氣,恢復(fù)胸膜腔內(nèi)負壓,同時胸腔閉式引流也治療氣胸,血胸,膿胸的重要措施,護理要點,1使用前將瓶內(nèi)注入無菌鹽水,長管要埋入水內(nèi)23ML,檢查是否通暢密閉2保持引流的通暢,觀察水柱波動情況及其幅度,一般為35ML,每1530分鐘擠捏管道一次3妥善固定,引流瓶慶低于穿刺口60CM,防止脫落,扭曲,受壓,折疊,更換水封瓶時應(yīng)先用兩把止血鉗交叉夾閉導管后再更換,以防止氣胸的發(fā)生4嚴格無菌技術(shù)操作,每日更換水封瓶5觀察并記錄量,色,質(zhì),若每小時100ML,持續(xù)3小時,應(yīng)立即報告醫(yī)生6引流管于4872小時后拔除,拔管前應(yīng)試夾管,觀察有無氣緊,滲液現(xiàn)象后再拔除,顱內(nèi)引流腦室引流,引流目的腦室穿刺引流,可以解除因腦脊液循環(huán)阻礙所致的顱內(nèi)高壓,并可通過引流管注入空氣行造影以明確診斷及定位,也可引流血性腦脊液以減輕腦膜激惹癥狀防止粘連,護理要點,1術(shù)后立即接無菌引流瓶,引流管的開口需高于側(cè)腦室額角（眼睛外角）1015CM,固定好引流瓶，是腦脊液緩慢流出，術(shù)后早期應(yīng)該嚴格控制引流速度，裝置太低會造成腦脊液短時間內(nèi)大量流失，顱內(nèi)壓力驟降引起腦室出血或腦組織移位,裝置太高不利于引流，接頭處最好包無菌紗布2妥善固定,防止脫落,扭曲,受壓,折疊，搬運時要夾閉引流管，防止腦脊液或空氣逆流進腦室引起顱內(nèi)壓急劇變動3術(shù)后8小時觀察記錄量,色,質(zhì),每日更換引流瓶，先夾管再更換，必要時做腦脊液常規(guī)或細菌培養(yǎng)，保持引流通暢。勿使引流瓶內(nèi)液體過滿，保持引流管周圍敷料干燥,腦室引流不暢的原因,1）、引流管放入腦室過深過長，在腦室內(nèi)盤曲，可拍片對照，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出重新固定2）、引流管太淺3）、引流管吸附于腦室壁，可旋轉(zhuǎn)引流管使管離開腦室壁4）、若懷疑引流管被小凝血塊或腦組織碎塊膿栓阻塞，可輕輕向外擠壓引流管或用注射器輕輕抽吸，不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至導水管引起梗阻性腦積水,顱內(nèi)引流創(chuàng)腔引流,腦腫瘤切除后,在腫瘤床處安置引流,目的在于引流血性腦脊液,緩解腦膜激惹癥狀,降低顱內(nèi)壓,術(shù)后48小時內(nèi),引流瓶高度應(yīng)與創(chuàng)腔相平,以免引流過快造成腦組織移位,引起顱內(nèi)出血,術(shù)后72小時,可略低于創(chuàng)腔,使引流順利,每日更換引流瓶,每天觀察記錄量,色,質(zhì),一般術(shù)后3天腦水腫消退后拔除,顱內(nèi)引流硬腦膜下引流,常用于硬膜下血腫,手術(shù)鉆孔,血腫引流后,術(shù)后引流瓶低于頭部1015CM,病人臥向患側(cè),便于引流,觀察記錄量,色,質(zhì),每日更換引流瓶,持續(xù)膀胱沖洗引流,引流目的常用于前列腺增生癥術(shù)后,通常有恥骨上膀胱造瘺與氟雷氏尿管形成一個循環(huán),以無菌生理鹽水由尿管持續(xù)沖入膀胱,經(jīng)恥骨造瘺管引流,達到止血,防止血塊阻塞的目的,護理要點,1接膀胱造瘺時應(yīng)與腹腔的血漿引流管區(qū)分開來2沖洗的過程中密切觀察沖洗的滴速是否與流出的滴速一致,若流也速度減慢則表示有阻塞,應(yīng)減慢或停止沖洗,用手擠捏引流管必要時用注射器取生理鹽水抽吸,直致通暢后再接持續(xù)沖洗3觀察記錄引流夜的量,色,質(zhì),準確記錄出入量,兩者之差則為尿量,因此引流液必須多于滴入量。若引出液顏色逐漸變清則為正常,若引流液顏色加深,甚至有大量鮮紅色液,則表示有大出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生4根據(jù)流出的顏色調(diào)節(jié)沖洗的滴速5每日更換沖洗瓶,尿道口消毒2次,胃管,引流目的常用于胃腸手術(shù)的準備,腸梗阻,昏迷,腦外傷病人,由于適應(yīng)證不同,作用也不同,對普通的腸道手術(shù)成人一般選擇20號胃管,腸梗阻患都要選擇22號較粗的胃管,并且要保持其通暢胃腸減壓的目的將積聚在胃腸道內(nèi)的氣體液體吸出，降低胃腸道內(nèi)壓力和張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥局限，促進胃腸功能的恢復(fù),護理要點,（1）按置胃管時動作要輕柔,按前要做好解釋工作,以取得患者的配合,并要交待患者在操作的過程中怎樣配合,石蠟油可多涂一些,必要時如肝硬化食道靜脈曲張者可讓患者口服10ML石蠟油,以潤滑食道,便于操作,防止血管破裂出血（2）記錄胃管插入的深度，妥善固定裝置（3）胃腸減壓的過程中若出現(xiàn)胃管阻塞不適，可用溫冷的白開水沖洗胃管．（4）對于胃腸手術(shù)，胃管接置在吻合口以下的患者，不可隨意上下調(diào)節(jié)胃管．（5）對于鼻飼的患者要記錄按置日期，標記在胃管上，每７天更換一次，于當日晚最后一次鼻飼后拔出，第二日再由另一鼻孔按置，置于再次做好日期標記．,（6）每次管胃前需抽吸胃內(nèi)容物，觀察患者的消化情況，鼻飼完后需沖入溫開水１０－－２０ＭＬ，防止食物殘渣留于胃管中．（7）胃腸減壓期間一般禁食禁水，必須經(jīng)口服藥時，如為片劑要研碎調(diào)水后注入，注后夾管30分鐘（8）通常術(shù)后4872小時肛門有排氣，腸鳴音恢復(fù)后，可拔除胃管。拔管時，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外牽拉，當胃管前端近咽喉部時，迅速將胃管拔出。,尿管,（１）短期留置（１－－３）天者，每日用碘復(fù)消毒尿道口２次，每日更換引流袋．（２）長期留置（３天以上者）每日行膀胱沖洗２次，尿道口每日消毒２次，每周更換尿管一次，觀察記錄尿的量，色，質(zhì)．（３）訓練膀胱功能，夾閉尿管，每４小時開放一次．,尿管膀胱沖洗的護理,間斷膀胱沖洗用于長期留置導尿，合并感染，術(shù)前準備或術(shù)后拔管前，沖洗時采用保留法，即滴入液體至有尿意后停止滴入，如滴入治療用藥，盡量保留30分鐘后再放開引流管，每天14次，沖洗瓶內(nèi)液面距床面約60CM，滴速為6080滴/分，注意無菌操作，Y型管低于恥骨聯(lián)合，以便引流徹底小劑量膀胱沖洗用于尿管發(fā)生堵塞，尿液出現(xiàn)渾濁沉淀及需要注入藥物治療時，液體注入膀胱后抽吸不得用力過猛，吸出藥液不可回注，注藥時應(yīng)排盡尿液，注藥后提起尿管尾端使藥液全部進入膀胱，然后緩慢拔出尿管，囑病人暫不排尿,普通引流管護理技術(shù)操作方法,１、戴口罩，洗手。２、將所備用物放置治療車上，推至病人床旁，向病人做好解釋工作。冬天關(guān)好門窗，安置病人體位（低半臥或平臥位）３、檢查傷口，暴露引流管，松開別針，注意保暖。４、檢查無菌引流袋是否密封，過期。打開外包裝，檢查引流袋有無破損或管子扭曲，將引流管掛于床沿，再將引流袋外包裝墊在引流管接口下面。５、擠壓引流管，用血管鉗夾注引流管尾端上３厘米處。,６、用碘伏棉簽消毒引流管連接處，先以接口為中心，環(huán)行消毒，然后向接口以上及以下各縱形消毒２５厘米。７、用左手取消毒紗布捏住連接處的引流管部分，脫開連接處。８、再用碘伏棉簽消毒引流管的管口。９、連接無菌引流袋，松開血管鉗，并擠壓引流管，觀察是否通暢，將引流管用別針固定于床單上。１０、整理用物，妥善安置病人。１１、嚴格記錄引流液量和性質(zhì)。,注意事項,１、嚴格無菌操作，保持引流袋位置低于引流部位，引流袋可１周更換１－２次（引流液有性狀，顏色改變的需每日更換）。２、保持引流管通暢，定時擠壓，避免引流管折疊，扭曲。３、觀察引流液的量，性狀，色澤變化，與病情是否相符，每日記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系。４、引流管妥善固定，以防滑脫，病人活動時勿將引流管拉脫。５、負壓引流器更換方法相同。,

簡介：解表劑,廣州中醫(yī)藥大學方劑學教研室,21世紀課程教材－中醫(yī)學專業(yè)教學課件,,【主治】A表證；B邪在肌表的疾患。,【組成】解表藥為主；,【作用】宣通肌表，發(fā)散外邪。（發(fā)汗,解肌,透疹；）,【立法依據(jù)】“因其輕而揚之”、“其在皮者，汗而發(fā)之”。,概念,解表劑,外受六淫邪氣，邪留肌表之證發(fā)熱，惡寒，頭痛，脈浮。,解表劑,麻疹初起證；癰瘡初起證；水腫初起證。,解表劑,,辛涼解表,辛溫解表,扶正解表,分類,解表劑,辛溫解表,【適應(yīng)證】外感風寒表證【證候】共證無汗，項強身痛，口不渴,苔薄白,脈浮緊【代表方】麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯、小青龍湯,解表劑,辛涼解表,【適應(yīng)證】外感風寒表證；【證候】共證口渴,咽痛，舌偏紅舌苔薄黃,脈浮數(shù)；【代表方】銀翹散、桑菊飲、麻杏甘石湯。,解表劑,扶正解表,【適應(yīng)證】體虛外感表證【證候】氣血陰陽之虛證表證【代表方】敗毒散、加減葳蕤湯。,解表劑,解表劑使用注意,二、發(fā)汗程度,三、煎服法,四、飲食宜忌,一、辨別表里,,解表劑,凡邪已入里（麻診已透、癰瘡已潰、虛性水腫、吐瀉傷津者）不宜應(yīng)用。表里同病者，宜“先表后里”；表里俱急者，則宜表里雙解。,辨別表里,解表劑,掌握發(fā)汗程度,藥后取汗應(yīng)適度，以全身微微汗出者為佳；傷寒論“遍身漐漐，微似有汗”。若藥后無汗或汗出不透，則外邪不得盡去。若汗出太過，甚則大汗淋漓，則易傷津耗氣，甚則亡陰亡陽。,解表劑,煎服法,入湯劑不宜久煎；宜熱服以助汗；溫覆要適度；藥后應(yīng)避風，以免重感外邪；藥后不汗，可再服。,解表劑,飲食宜忌服藥期間忌食生冷、油膩食物。,解表劑,張仲景,解表劑,麻黃湯,傷寒論,,麻黃去節(jié)，三兩桂枝二兩杏仁去皮尖，七十個甘草炙，一兩,【組成】,【用法】,麻黃湯,原方四味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不需啜粥，余如桂枝法將息。,【主治】外感風寒表實證。太陽病傷寒正邪相爭發(fā)熱惡寒，苔薄白，脈浮緊；風寒束表毛竅閉塞無汗；經(jīng)氣不舒頭痛身疼；肺氣不宣氣喘、咳嗽?！静C】風寒束表（主），肺氣不宣（次）?！局畏ā績?nèi)經(jīng)“其在皮者，汗而發(fā)之”。發(fā)汗散寒,宣肺平喘。,,,麻黃湯,【方解】君麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘。臣桂枝散寒解肌發(fā)表，溫通經(jīng)絡(luò)。佐杏仁降利肺氣，止咳平喘。使炙甘草和中，調(diào)和藥性。配伍要點麻桂、麻杏。,麻、桂相配，相須為用，發(fā)汗散寒力強。,麻、杏相配，宣降肺氣，增強平喘之力。,麻黃湯,【運用】1本方是治療風寒表實證的代表方。名醫(yī)論方2辨證要點惡寒發(fā)熱，無汗而喘，脈浮緊。本方為發(fā)汗之峻劑，凡表虛自汗、體虛外感、新產(chǎn)婦人、失血者均不宜使用。3臨證加減若風寒較輕者，可去桂枝蘇葉；咳痰清稀，氣急者蘇子、橘紅；風寒夾濕者白術(shù)或蒼術(shù)。,麻黃湯,3現(xiàn)代運用流行性感冒、支氣管哮喘、支氣管炎等屬于風寒束表或犯肺者。4衍化方,麻黃湯,麻黃,桂枝,名醫(yī)論方,“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛,惡風，無汗而喘者,麻黃湯主之”（張仲景傷寒論）“此足太陽藥也,麻黃中空,辛溫氣薄,肺家專藥而走太陽,能開腠散寒桂枝辛溫,能引營分之邪達之肌表杏仁苦甘,散寒而降氣甘草甘平,發(fā)散而和中”汪昂醫(yī)方集解,麻黃湯,三拗湯（局方本方去桂枝生姜；功效宣肺解表。主治感冒風邪，肺氣不宣。鼻塞身重，語音不出，傷風受寒，頭痛目眩，肢倦，咳嗽痰多，胸滿氣短者。華蓋散（局方）本方去桂枝蘇子、桑白皮、陳皮、赤茯苓功用宣肺解表，祛痰止咳。主治外感風寒?？人陨蠚猓禋獠焕?，呀呷有聲，脈浮緊者。,麻黃湯,傷寒表實劉渡舟醫(yī)案劉某,男,50歲隆冬季節(jié),因工作需要出差外行,途中不慎感受風寒之邪,當晚即發(fā)高燒,體溫達398°C,惡寒甚重,雖覆兩床棉被,仍淅淅惡寒,發(fā)抖,周身關(guān)節(jié)無一不痛,無汗,皮膚滾燙而咳嗽不止舌苔薄白,脈浮緊有力。分析辨證太陽傷寒表實之證治法辛溫發(fā)汗,解表散寒方藥麻黃湯麻黃9G桂枝6G杏仁12G炙甘草3G,醫(yī)案選錄,麻黃湯,小青龍湯傷寒論,【組成】,麻黃去節(jié)，三兩芍藥三兩細辛三兩干姜三兩半夏洗，半升桂枝去皮，三兩五味子半升甘草炙，三兩,【用法】,原方八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去沫，內(nèi)諸藥煮取三升，去滓，溫服一升。,小青龍湯,【主治】外感風寒，內(nèi)停水飲證風寒束表惡寒發(fā)熱，無汗身痛，脈??；水飲肺失宣降喘咳痰多而清稀，胸悶，苔白滑；停肺溢于肌膚頭面四肢浮腫，體重?！静C】風寒束表，（主證）表里同病，水飲內(nèi)停。（兼證）表證為主。【治法】散寒解表，溫肺蠲飲，（平喘止咳）。,,,小青龍湯,君麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘。桂枝散寒解肌發(fā)表；溫陽化氣以行水化飲。臣干姜、細辛溫肺散寒化飲；佐五味子溫斂肺氣以止喘咳；白芍藥養(yǎng)陰和營，防麻、桂發(fā)汗傷陰。半夏燥濕化痰，蠲飲降濁。使炙甘草調(diào)和藥性。,方解,姜、辛、味相配散中有收，使散肺寒，化寒飲而不傷正，斂肺氣，止喘咳而不留邪；具有散寒化飲，止咳平喘之功。,麻、桂相須為用發(fā)，汗散寒解表力強。,小青龍湯,配伍要點1散收并用、相反相成姜、辛味；2解表藥與溫肺藥并用以表里雙散。,運用,1本方是治療外感風寒，水飲內(nèi)停的常用方劑。（名醫(yī)方論）2辨證要點惡寒發(fā)熱，無汗，喘咳痰多清稀，苔白滑。3臨證加減本方用治寒飲停肺之喘咳。表證不顯者，可去桂枝，并改用炙麻黃。,小青龍湯,4現(xiàn)代用治支氣管哮喘、支氣管肺炎、慢性支氣管炎或肺氣腫合并感染等屬于外寒內(nèi)飲者。5現(xiàn)代研究具有平喘、抗過敏、降低血流阻力等作用。6附方本方石膏小青龍加石膏湯（金匱）7病案分析,細辛,,小青龍湯,“夫風寒之表不解，桂枝、麻黃、甘草所以解之。水寒之相搏，干姜、半夏、細辛所以散之。然寒欲散而肺欲收，芍藥、五味子者，酸以收氣之逆也。然則是湯也，乃直易于散水寒也。其尤龍之不難于翻江倒海之謂歟?！狈接袌?zhí)傷寒論條辨“此方全為外有風，內(nèi)蓄水而設(shè)。所以不用石膏者，因水停胃中，不得復(fù)用石膏以益胃之寒。故一變而為辛散，外去風而內(nèi)行水，亦名曰青龍者，亦取發(fā)汗，天氣下為雨之義也?！辟M伯雄醫(yī)方論,小青龍湯,胸膜炎、胸腔積液陳某，女，59歲?？却刀喾磸?fù)發(fā)作4月余，伴胸痛1周入院。曾在美國多家醫(yī)院求治，用多種抗生素無效?？却瓭u甚，痰多質(zhì)稀，近1周伴右側(cè)胸脅疼痛，咳嗽氣促，病情加重，而回國就診。診見神疲乏力，咳嗽痰多，質(zhì)稀色白，臥則氣短，右胸脅疼痛，咳唾轉(zhuǎn)側(cè)左側(cè)亦有引痛。口渴喜熱飲，舌淡偏暗，苔白略滑，脈細滑。胸片示陳舊性肺結(jié)核伴胸腔積液。,醫(yī)案選錄,小青龍湯,診斷懸飲方藥小青龍湯加減炙麻黃、五味子、桂枝各10G細辛3G干姜、炙甘草各6G法夏、杏仁各12G白芍、桃仁、云茯苓、絲瓜絡(luò)各15G水煎服，日1劑。服3劑后，咳嗽、胸痛等癥明顯減輕，咯痰少，可平臥。以此方加減進服20余劑，呼吸平順，臥起行走自如，咳嗽、胸痛等癥均愈。后以理中丸調(diào)理而愈。,小青龍湯,醫(yī)案續(xù),小青龍加石膏湯（金匱要略）組成本方石膏功效解表蠲飲，兼清熱除煩。主治肺脹。心下有水氣，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者。,小青龍湯,桂枝湯傷寒論,【組成】桂枝三兩芍藥三兩大棗十二枚生姜三兩甘草炙，二兩,【用法】,大棗,原方五味口父咀，以水七升，微火取煮取三升，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑；若不汗，更服如前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若不汗出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。,桂枝湯,原方服用法,,【主治】外感風寒表虛證。（太陽病中風）正邪相爭發(fā)熱、惡風、頭痛、風寒客表苔白不渴、脈浮緩；邪氣波及肺胃鼻鳴、干嘔；營衛(wèi)不和衛(wèi)陽不固，腠理疏松惡風；營陰不能內(nèi)守而外泄汗出?！静C】風寒客表，營衛(wèi)不和?！局畏ā拷饧“l(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)?？马嵅兄^“自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃營衛(wèi)不和，發(fā)汗使營衛(wèi)相合，自汗傷正，發(fā)汗去邪”。,,,,桂枝湯,君桂枝散寒解肌發(fā)表；溫助衛(wèi)陽。臣白芍滋養(yǎng)營陰，收斂陰液。佐生姜辛散風寒，助君以解表調(diào)衛(wèi)；溫胃止嘔；大棗補益脾胃；助白芍以和營血。姜、棗相配，助桂、芍以調(diào)和營衛(wèi)。使（兼）炙甘草調(diào)和諸藥。,桂、芍相配A解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)；B散中有收，使祛邪而不傷正，養(yǎng)陰而不留邪。,桂、草相配，辛甘化陽，以助陽實衛(wèi)；芍、草相配，酸甘化陰，以養(yǎng)陰和營。,方解,桂枝湯,原方服用法強調(diào)A“啜熱稀粥”補充谷氣，以助驅(qū)邪外出；B“溫覆”以助汗祛邪。配伍要點桂芍桂草芍草。,【運用】,1本方是治療外感風寒表虛的代表方劑。（名醫(yī)論方）2辨證要點發(fā)熱頭痛，汗出惡風，脈浮緩。,桂枝湯,“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之”張仲景傷寒論“此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)汗之總方也凡頭痛發(fā)熱,惡風惡寒,其脈浮而弱,汗自出者,不拘何經(jīng),不論中風、傷寒,雜病,咸得用此發(fā)汗若妄汗妄下,而表不解者仍當用此解肌如所云頭痛,發(fā)熱,惡寒,惡風,鼻鳴干嘔等病,但見一癥即是,不必悉具,惟以脈弱自汗為主耳”柯琴傷寒來蘇集傷寒附翼,名醫(yī)論方,桂枝湯,3臨證加減本方亦能“化氣調(diào)陰陽”而用治內(nèi)科雜病屬于陰陽、營衛(wèi)、氣血不和者，諸如A虛人自汗證黃芪、白術(shù)；B低熱證白薇、銀柴胡；C病后、產(chǎn)后體虛黃芪、當歸。,4現(xiàn)代用治感冒、流行性感冒、上呼吸道感染屬風寒表虛者。此外神經(jīng)衰弱、神經(jīng)性頭痛、病毒性心肌炎、凍瘡、冠心病等屬于營衛(wèi)、陰陽不和者。,桂枝湯,5現(xiàn)代研究本方具有發(fā)汗解熱、抗炎鎮(zhèn)痛、抑制病毒、調(diào)節(jié)腸道和免疫功能及心血管等作用。5名詞術(shù)語解釋調(diào)和營衛(wèi)6衍化方本方葛根桂枝加葛根湯（傷寒論）。7類方比較麻黃湯若元氣素弱之人,藥雖外行,氣從中餒,輕者半出半不出,留連為困,重者隨元氣縮入,發(fā)熱無休,去生遠矣所以虛弱之體,必用人參三,五七分,入表藥中,少助元氣,以為驅(qū)邪之主,使邪氣得藥,一涌而去,全非補養(yǎng)虛弱之意也”卷4,

簡介：動態(tài)顯像動態(tài)顯像在顯像劑引入體內(nèi)后，迅速已設(shè)定的顯像速度動態(tài)采集臟器的多幀連續(xù)影像或系列影像。功能自主性甲狀腺腺瘤（功能自主性甲狀腺腺瘤（PLUMMER病）?。┢湎倭鼋M織功能自主，不受TSH調(diào)節(jié)，但其分泌的甲狀腺激素可通過TSH反饋抑制周圍的正常甲狀腺組織?？灯疹D效應(yīng)康普頓效應(yīng)能量較高的Γ光子與原子的核外電子碰撞，將一部分能量傳遞給電子，使之脫離原子軌道束縛成為高速運行的電子，而Γ光子本身能量很低，運行方向發(fā)生改變。帕金森病（帕金森?。≒D）是一種老年人常見的運動障礙性疾病，主要病理基礎(chǔ)是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元和黑質(zhì)紋狀體通路的變性，臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常等。免疫放射分析（免疫放射分析（IRMA）用放射性核素（125I）標記的抗體，待測物與過量抗體發(fā)生反應(yīng)，是非競爭性的免疫反應(yīng)。隨機效應(yīng)隨機效應(yīng)研究的對象是群體，是輻射效應(yīng)發(fā)生的幾率（或發(fā)病率而非嚴重程度）與劑量相關(guān)的效應(yīng)，不存在具體的閾值。吸收劑量吸收劑量定義為單位質(zhì)量的受照射物質(zhì)吸收射線的平均能量。精密度精密度又稱重復(fù)性，是指同一樣品在多次重復(fù)測定中所得的結(jié)果的一致程度，即復(fù)管的重復(fù)性。外照防護三原則外照防護三原則時間、距離、設(shè)置屏障。放射免疫分析原理放射免疫分析原理RIA的基本原理是利用放射性標記的抗原和非標記抗原同時與限量的特異性抗體進行競爭性免疫結(jié)合反應(yīng)。這種競爭結(jié)合反應(yīng)可用下式表示AGABAGABAGAG‖AGABAG在反應(yīng)體系中，AG和AG為恒定量，AG和AG的總量大于AB上的有效結(jié)合點，AG和AG兩者進行競爭性地與AB結(jié)合。并相互抑制，形成一定量的抗原抗體復(fù)合物。不同的臟器、組織或病變選擇性聚集顯像劑的機理不同的臟器、組織或病變選擇性聚集顯像劑的機理一，合成代謝；二，細胞吞噬；三，循環(huán)通路；四，選擇性濃聚；五，選擇性排泄；六，通透彌散；七，離子交換和化學吸附；八，特異性結(jié)合。異位胃粘膜顯像異位胃粘膜顯像異位胃粘膜是指發(fā)生在胃以外消化道節(jié)段的胃黏膜組織，見于BARRETT食管、MECKEL憩室和小腸重復(fù)畸形等三種疾病。異位胃粘膜顯像是診斷該癥的特異檢查方法。輻射的防護和劑量監(jiān)測儀輻射的防護和劑量監(jiān)測儀1表面污染和工作環(huán)境監(jiān)測儀。表面污染和工作環(huán)境監(jiān)測儀是監(jiān)測放射性核素工作場所或?qū)嶒炇夜ぷ骺臻g，以及工作人員體表和衣物表面污染的儀器。此類儀器包括監(jiān)測ΑΒΓ等不同輻射類型表面污染的設(shè)備，有便攜式和固定式之分2個人劑量監(jiān)測儀。個人劑量監(jiān)測儀是用來測量個人接受外照射劑量的儀器，其射線探測器部分體積較小，可佩帶在人體的適當部位。包括膠片劑量監(jiān)測劑量監(jiān)測計和熱釋光劑量監(jiān)測計。放射性治療常用的核素放射性治療常用的核素根據(jù)衰變發(fā)生射線的不同，可將放射性核素分為三類。第一類是Α粒子發(fā)射體，Α粒子射程5090ΜM，約為10個細胞直徑的距離。第二種核素是可能用于治療的發(fā)射Β射線的核素。根據(jù)射線在組織內(nèi)的射程可分為短射程（1MM）。第三類核素通過電子復(fù)活或內(nèi)轉(zhuǎn)換發(fā)射俄歇電子或內(nèi)轉(zhuǎn)換電子，射程多為10NM，只有當衰變位置靠近DNA時，才產(chǎn)生治療作用。試述甲狀腺靜態(tài)顯像，甲狀腺結(jié)節(jié)的分類及其影像表現(xiàn)及臨床意義試述甲狀腺靜態(tài)顯像，甲狀腺結(jié)節(jié)的分類及其影像表現(xiàn)及臨床意義甲狀腺能特異的攝取和濃聚碘離子用以合成和儲存甲狀腺素，因此碘在甲狀腺內(nèi)的分布狀態(tài)可以反映其形態(tài)和功能，口服放射性碘后，通過觀察甲狀腺部位放射性分布，可判別甲狀腺病變，即甲狀腺靜態(tài)顯像。結(jié)節(jié)類型常見疾病惡變幾率熱結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)顯像劑分布增高）功能性自主性甲狀腺瘤、先天性一葉確如的功能1AGABAGABAGAG‖AGABAG在反應(yīng)體系中，AG和AG為恒定量，AG和AG的總量大于AB上的有效結(jié)合點，AG和AG兩者進行競爭性地與AB結(jié)合。并相互抑制，形成一定量的抗原抗體復(fù)合物。不同的臟器、組織或病變選擇性聚集顯像劑的機理不同的臟器、組織或病變選擇性聚集顯像劑的機理一，合成代謝；二，細胞吞噬；三，循環(huán)通路；四，選擇性濃聚；五，選擇性排泄；六，通透彌散；七，離子交換和化學吸附；八，特異性結(jié)合。異位胃粘膜顯像異位胃粘膜顯像異位胃粘膜是指發(fā)生在胃以外消化道節(jié)段的胃黏膜組織，見于BARRETT食管、MECKEL憩室和小腸重復(fù)畸形等三種疾病。異位胃粘膜顯像是診斷該癥的特異檢查方法。輻射的防護和劑量監(jiān)測儀輻射的防護和劑量監(jiān)測儀1表面污染和工作環(huán)境監(jiān)測儀。表面污染和工作環(huán)境監(jiān)測儀是監(jiān)測放射性核素工作場所或?qū)嶒炇夜ぷ骺臻g，以及工作人員體表和衣物表面污染的儀器。此類儀器包括監(jiān)測ΑΒΓ等不同輻射類型表面污染的設(shè)備，有便攜式和固定式之分2個人劑量監(jiān)測儀。個人劑量監(jiān)測儀是用來測量個人接受外照射劑量的儀器，其射線探測器部分體積較小，可佩帶在人體的適當部位。包括膠片劑量監(jiān)測劑量監(jiān)測計和熱釋光劑量監(jiān)測計。放射性治療常用的核素放射性治療常用的核素根據(jù)衰變發(fā)生射線的不同，可將放射性核素分為三類。第一類是Α粒子發(fā)射體，Α粒子射程5090ΜM，約為10個細胞直徑的距離。第二種核素是可能用于治療的發(fā)射Β射線的核素。根據(jù)射線在組織內(nèi)的射程可分為短射程（1MM）。第三類核素通過電子復(fù)活或內(nèi)轉(zhuǎn)換發(fā)射俄歇電子或內(nèi)轉(zhuǎn)換電子，射程多為10NM，只有當衰變位置靠近DNA時，才產(chǎn)生治療作用。試述甲狀腺靜態(tài)顯像，甲狀腺結(jié)節(jié)的分類及其影像表現(xiàn)及臨床意義試述甲狀腺靜態(tài)顯像，甲狀腺結(jié)節(jié)的分類及其影像表現(xiàn)及臨床意義甲狀腺能特異的攝取和濃聚碘離子用以合成和儲存甲狀腺素，因此碘在甲狀腺內(nèi)的分布狀態(tài)可以反映其形態(tài)和功能，口服放射性碘后，通過觀察甲狀腺部位放射性分布，可判別甲狀腺病變，即甲狀腺靜態(tài)顯像。結(jié)節(jié)類型常見疾病惡變幾率熱結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)顯像劑分布增高）功能性自主性甲狀腺瘤、先天性一葉確如的功能代償1溫結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)顯像劑分別無異常）功能正常的甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎45涼結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)顯像劑分布降低甲狀腺囊腫、甲狀腺囊性變、大多數(shù)甲狀腺癌、慢10

簡介：1選擇題選擇題（A1型題）型題）1、放射性核素治療主要是利用哪種射線A、Α射線B、Γ射線C、Βˉ射線D、X射線E、正電子2、放射性核素顯像最主要利用哪種射線A、Α射線B、Γ射線C、Βˉ射線D、X射線E、俄歇電子3、以下哪一項不是不是放射性核素顯像的特點A、較高特異性的功能顯像B、動態(tài)定量顯示臟器、組織和病變的血流和功能信息C、提供臟器病變的代謝信息D、精確顯示臟器、組織、病變的細微結(jié)構(gòu)E、本顯像為無創(chuàng)性檢查4、下面哪一項描述是正確的A、Γ閃爍探測器由鍺酸鉍（BGO）晶體、光電倍增管和前置放大器組成B、Γ照相機不可進行動態(tài)和全身顯像C、STECT是我國三級甲等醫(yī)院必備的設(shè)備D、PET儀器性能不如SPECTE、液體閃爍計數(shù)器主要測量發(fā)射Γ射線的放射性核素5、指出下面不正確不正確的描述A、ROENTGEN發(fā)現(xiàn)X射線B、BECQUERAL發(fā)現(xiàn)鈾鹽的放射性C、CURIE夫婦成功提取放射性釙和鐳D、JOLIOT和CURIE首次成功獲得人工放射性核素E、YALOW和BERSON開創(chuàng)了化學發(fā)光體外分析技術(shù)6、有關(guān)PET的描述下面哪一項不正確不正確A、PET是正電子發(fā)射型計算機斷層顯像儀的英文縮寫B(tài)、它是核醫(yī)學顯像最先進的儀器設(shè)備C、臨床上主要用于腫瘤顯像D、顯像原理是核素發(fā)射的正電子與體內(nèi)負電子作用后產(chǎn)生湮滅輻射發(fā)出一對能量相等、方向相反的511KEVΓ光子經(jīng)符合探測技術(shù)而被多排探測器探測到，數(shù)據(jù)經(jīng)計算機處理和圖象重建后獲得不同斷面的斷層影像E、常用放射性核素99TCM及其標記化合物作為正電子藥物7、在SPECT臟器顯像中，最理想最常用的放射性核素為A、131IB、67GAC、99TCMD、125IE、123I8、有關(guān)高能準直成像不正確不正確的是A、探測正電子湮滅輻射時產(chǎn)生的兩個511KEVΓ光子中的一個B、探測正電子湮滅輻射時產(chǎn)生的兩個511KEVΓ光子中的兩個C、不宜進行腦和軀體腫瘤的正電子斷層顯像D、對判斷心肌存活有較大臨床價值E、是一種單光子探測方式9、有關(guān)符合線路SPECT不正確不正確的是A、兼?zhèn)鋯喂庾雍蚑12較長的正電子18F斷層顯像B、不適用于11C、15O、13N等超短半衰期正電子發(fā)射體的顯像3相反，能量各為511KEV的Γ光子D、能量大于1022MEV的Γ光子在物質(zhì)原子核電場作用下，能量為1022MEV的部分轉(zhuǎn)化為一對正負電子E、射線使原子的軌道電子從低能級躍遷至高能級24、Γ計數(shù)器的探頭部分由NAI晶體、光電倍增管、前置放大器等部件組成，其基本探測原理基于Γ射線對NAI晶體的哪種作用A、電子B、激發(fā)C、韌致輻射D、湮滅輻射E、康普頓效應(yīng)25、反映射線引起的生物效應(yīng)大小的電離輻射量是A、照射量B、吸收劑量C、放射性活度D、當量劑量E、放射性比度26、射線作用于生物體內(nèi)的水分子，引起水分子的電離和激發(fā)，產(chǎn)生活性自由基，繼而作用于生物大分子引起損傷，稱為A、原發(fā)作用B、繼發(fā)作用C、直接作用D、間接作用E、物理作用27、放射防護的基本原則是A、時間防護、距離防護、屏蔽防護B、工作場所分為非活性區(qū)、低活性區(qū)、高活性區(qū)C、內(nèi)照射與外照射的防護D、為人類提供一個適宜的防護標準而不致過分地限制產(chǎn)生輻射照射的有益實踐E、實踐的正當化、放射防護最優(yōu)化、個人劑量的限制28、帶負電粒子和生物體作用后不會不會出現(xiàn)以下哪種現(xiàn)象A、產(chǎn)生離子對B、吸收C、危害D、激發(fā)E、康普頓散射29、以下哪項不符合不符合放射性核素特征A、核內(nèi)引力與斥力平衡B、隨時間而減少其量C、原子核處于不穩(wěn)定狀態(tài)D、釋放出射線E、核處于激發(fā)狀態(tài)30、Β粒子和物質(zhì)作用后，不會不會出現(xiàn)以下哪種情況A、產(chǎn)生能量相等的一對Γ光子B、產(chǎn)生一對能量分別為140KEV的Γ光子C、產(chǎn)生一對Γ光子的輻射方向相反D、產(chǎn)生一對Γ光子的穿透能力比99TCM的強E、PET利用這對Γ光子進行成像31、放射性核素衰變的指數(shù)規(guī)律描述哪種關(guān)系A(chǔ)、活度隨著能量的變化B、能量隨著時間的變化C、電離能力隨著速度的變化D、射程隨著密度的變化E、活度隨著時間的變化32、放射性活度單位100BQ表示A、每秒10次核衰變B、每秒100次核衰變C、每秒37105次核衰變D、每秒37104次核衰變E、每秒37108次核衰變33、處于激發(fā)態(tài)的原子核把躍遷能量傳遞給本原子的一個電子，使其脫離原子由此產(chǎn)生的自由電子的名稱是A、Β粒子B、Βˉ粒子C、光電子D、Α粒子E、內(nèi)轉(zhuǎn)換電子34、在影響電力輻射照射量的因素中，哪個因素的作用最明顯A、活度B、溫度C、時間D、距離E、屏蔽35、屏蔽Β射線首選A、鉛B、鋁C、有機玻璃D、由于Β射線穿透性差，一般情況下無須屏蔽E、由于Β射線穿透性強，應(yīng)視具體情況而定

簡介：三十八章肝疾病LIVERDISEASED,溫州醫(yī)學院附屬二院肝膽外科張偉,教學大綱,掌握原發(fā)性肝癌的診斷熟悉肝膿腫的診斷，鑒別診斷和治療熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)，鑒別診斷和治療,教學大綱,了解肝膿腫的病因，原發(fā)性肝癌的病因，病理，繼發(fā)性肝癌的臨床特點，肝棘球蚴病的病因，病理，臨床表現(xiàn)，診斷和治療,第一節(jié),解剖及生理概要,,,韌帶三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶,肝門,第一肝門第二肝門第三肝門,肝臟的分葉,2000年，國際肝膽胰學會（IHPBA肝；主肝和尾狀葉主肝；三級結(jié)構(gòu)，半肝，區(qū)，段左半肝左內(nèi)區(qū)，左外區(qū)右半肝右前區(qū)，右后區(qū)，,肝臟的分段,臨床上常用以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的COUINAUD分段法，把肝分為8段。,,成年；12001500克，2新生兒5雙重血液供應(yīng)；1/4心排出量1500ML/MIN7075來自門靜脈供氧50供給肝臟營養(yǎng)2530來自肝動脈供氧50,,顯微解構(gòu)肝小葉肝竇狄氏間隙（DISSE肝臟的功能1，分泌膽汁6001000ML2，代謝功能3，凝血功能,,4，解毒作用5，吞噬或免疫作用6，間接參與造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)7，肝臟的再生能力,第二節(jié),偶發(fā)肝臟腫塊的診斷與鑒別診斷肝臟腫塊占位性病變圖，表，427,428頁,肝腫瘤（TUMOROFLIVER,,原發(fā)性肝癌PRIMARYLIVERCANCER,流行病學調(diào)查,東南沿海地區(qū)男性女性4050歲發(fā)病率上升占腫瘤死亡率的第二位,,8090發(fā)生在乙肝→肝硬化基礎(chǔ)上肝病病人AFP、肝功能、B超半年檢查一次,病因,肝硬化病毒性肝炎（乙肝，丙肝）黃曲霉素等化學物質(zhì)，水土因素（微量元素）,病理,大體病理形態(tài)結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型按腫瘤大小5CM為界；小肝癌，大肝癌,病理,新的分類微小肝癌（直徑≤2CM）小肝癌（直徑＞2CM≤5CM）大肝癌（直徑＞5CM≤10CM）巨大肝癌（直徑＞10CM）,,類型肝細胞型915膽管細胞型混合型轉(zhuǎn)移血運轉(zhuǎn)移一肝內(nèi)轉(zhuǎn)移血運轉(zhuǎn)移一肝外轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移直接轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),肝區(qū)疼痛全身癥狀和消化道癥狀進行性肝腫大特殊表現(xiàn)低血糖癥，高血鈣癥，高膽固醇血癥，紅細胞增多癥,并發(fā)癥,肝性昏迷上消化道出血破裂出血繼發(fā)感染,診斷與鑒別診斷,診斷；臨表檢查（腫瘤標志物及影像學）腫瘤標志物基因類標志物蛋白類標志物,肝癌血清標志物的檢測,1，AFP測定和AFP異質(zhì)體測定AFP400NG/L30病人為陰性妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤AFP也會升高，應(yīng)鑒別。低度升高，應(yīng)動態(tài)觀察,定性診斷,2，血液酶學及其他腫瘤標記物Γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及同工酶異常凝血酶原Α1抗胰蛋白酶ΑL巖藻糖苷酶酸性同工鐵蛋白堿性磷酸酶膽管細胞癌，CEA,CA199,影像學檢查,1，超聲檢查2，CT檢查3，MIR4，PETCT5，選擇性肝動脈造影,其他檢查,6，肝穿刺活檢（B超引導下肝穿刺針吸細胞學檢查）7，腹腔鏡及剖腹探查,,,,,,鑒別診斷,肝硬化,轉(zhuǎn)移性肝癌,,肝良性腫瘤,,肝膿腫,,,肝包蟲病,治療；,以手術(shù)切除為主的綜合治療手術(shù)治療介入治療化學藥物治療放射治療免疫治療中醫(yī)中藥治療靶向治療基因治療,1，手術(shù)一部分肝切除術(shù)，肝移植,手術(shù)；首選，5年生存率；肝癌；30一50小肝癌；75微小肝癌；90早期切除，二期切除，復(fù)發(fā)癌再切除難切部位肝癌切除肝癌破裂出血肝癌切除,切除適應(yīng)癥,全身情況良好無心肺腎功能嚴重損害無嚴重肝硬化肝功能代償良好（A級，B級經(jīng)治療后恢復(fù)到A級）癌腫局限未超過半肝，肝外無廣泛轉(zhuǎn)移。癌腫未侵犯第一第二肝門及下腔靜脈,開腹，腹腔鏡,肝葉切除術(shù)半肝切除術(shù)肝段切除術(shù)局部切除術(shù)全肝切除、肝移植術(shù),肝移植,遠期療效不理想復(fù)發(fā)適應(yīng)癥；肝功能C級的小肝癌。米蘭標準；1腫瘤5CM2一3個腫瘤3CM無血管侵犯，無肝外轉(zhuǎn)移。杭州標準；上海標準,2，腫瘤消融一介入治療,B超引導下經(jīng)皮穿刺行，微波，射頻，冷凍，無水乙醇注射等消融治療。液氮冷凍激光氣化微波熱凝射頻治療無水酒精注射,3，放射治療,,,4，經(jīng)肝動脈和（或）門靜脈區(qū)域化療或肝動脈化療栓塞TACE一介入治療,肝動脈置管化療介入性區(qū)域性化療肝動脈栓塞或化療栓塞標準介入治療TAE,TACE,肝動脈栓塞或化療栓塞（TACE）,對直徑35CM的肝癌術(shù)前TACE后部分病灶壞死的復(fù)發(fā)率反而高于未行術(shù)前TACE組和完全壞死組，而介入治療又不能保證腫瘤完全壞死。結(jié)論認為術(shù)前TACE對減少直徑8CM的可切除肝癌的術(shù)后復(fù)發(fā)、提高生存率幫助不大。,5，全身藥物治療,生物和分子靶向治療，中醫(yī)中藥，全身化療基本不做一療效差,治療,總之，肝癌的綜合治療中首選仍是手術(shù)切除，影響手術(shù)療效的主要原因是術(shù)后復(fù)發(fā)（肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移），目前肝癌治療研究著手于此。,,預(yù)后小肝癌手術(shù)切除率＞80手術(shù)死亡率＜25年生存率70755年內(nèi)6070轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)再切除術(shù)后5年生存率532,繼發(fā)性肝癌,亦稱轉(zhuǎn)移性肝癌57來自消化系統(tǒng)的原發(fā)腫瘤以肝外原發(fā)腫瘤引起的癥狀為主要表現(xiàn)腫瘤標志物；CEA,CA199,CA125影像學檢查治療手術(shù)切除，綜合治療,,謝謝,

簡介：,第一節(jié)抗癲癇藥癲癇是大腦局部病灶神經(jīng)元興奮性過高,產(chǎn)生陣發(fā)性放電,并向周圍擴布而引起的大腦功能失調(diào)綜合征。病因原發(fā)性繼發(fā)性,,類型1部分性發(fā)作僅限于一側(cè)大腦的某一部分,表現(xiàn)大腦局部功能紊亂癥狀1單純部分性發(fā)作局灶性癲癇或局限性發(fā)作,只表現(xiàn)為局部肢體運動或感覺障礙,發(fā)作不超過1分鐘,意識多不受影響2復(fù)雜部分性發(fā)作精神運動性發(fā)作,相當于顳葉癲癇,主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常,伴有意識障礙,發(fā)作持續(xù)時間長短不一。2全身性發(fā)作異常放電累及全腦,意識喪失。1強直陣攣性發(fā)作又稱大發(fā)作。病人突然意識喪失,摔到在地,口吐白沫,牙關(guān)緊閉,四肢抽搐,出現(xiàn)全身肌肉強直性痙攣,約20秒后轉(zhuǎn)入陣攣,持續(xù)數(shù)分鐘。如發(fā)作頻繁,間歇期短,患者持續(xù)昏迷,則稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。2失神性發(fā)作即小發(fā)作,以突然神志喪失為主要表現(xiàn),持續(xù)5～30秒鐘,不出現(xiàn)抽搐,清醒后對發(fā)作無記憶。3肌陣攣性發(fā)作突然、短暫、快速的肌肉收縮,可遍及全身,也可局限于面部、軀干或四肢。,,苯妥英鈉藥動學吸收慢而且不規(guī)則,不同制劑的生物利用度顯著不同,且有明顯的個體差異,分布脂溶性高,易透過血腦屏障,腦中濃度高?？稍谥尽⒓∪?、肝等組織中儲存血漿蛋白結(jié)合率90代謝主要經(jīng)肝藥酶羥化代謝。常用劑量時個體差異較大,并注意藥物相互作用，應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。作用機制苯妥英鈉可抑制NA、CA2＋內(nèi)流,從而穩(wěn)定膜電位,阻止癲癇病灶異常放電的擴散而達到治療。大劑量抑制K＋外流,延長動作電位時程和不應(yīng)期,抑制神經(jīng)末梢對GABA的攝取,誘導GABA受體增生,間接增強GABA的作用,使CL內(nèi)流而致超極化,抑制高頻放電。,,,,作用和用途1抗癲癇強直陣攣性發(fā)作為首選藥,部分性發(fā)作有效失神性無效,有時甚至使病情惡化。2抗外周神經(jīng)痛對三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及坐骨神經(jīng)痛。3抗心律失常強心甙過量中毒所致心律失常的首選藥。,,不良反應(yīng)1局部刺激強堿性,局部刺激大,口服引起食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等,飯后服可減輕靜脈注射可致靜脈炎。2牙齦增生多見于青少年和兒童,長期服用者發(fā)生率20,干擾膠原代謝引起結(jié)締組織增生。3神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)血藥濃度大于20UG/ML出現(xiàn)眼球震顫,復(fù)視等。嚴重者共濟失調(diào)、精神錯亂。4血液及造血系統(tǒng)長期服用可致葉酸缺乏,發(fā)生巨幼紅細胞性貧血,也可引起粒細胞和血小板減少以及再生障礙性貧血,應(yīng)定期檢查血象。5其他低血鈣誘導VD代謝加速，骨軟化癥女性多毛，男性乳房增大致畸作用房室傳導阻滯靜脈注射過快,苯巴比妥,藥理作用◆抑制病灶內(nèi)細胞的興奮性和異常高頻放電；◆提高病灶周圍正常組織興奮閾值，阻止病灶異常放電向周圍組織的擴散,◆增加實驗動物腦內(nèi)GABA含量。臨床應(yīng)用強制陣攣發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)，首選,復(fù)雜部分性發(fā)作有效,小發(fā)作無效。,卡馬西平酰胺咪嗪,藥理作用膜穩(wěn)定作用,能降低神經(jīng)細胞摸對NA＋和K＋的通透性,從而降低細胞的興奮性,延長不應(yīng)期。臨床應(yīng)用1復(fù)雜部分性發(fā)作首選,強直陣攣性發(fā)作和單純部分性發(fā)作也有效。2治療外周神經(jīng)痛療效優(yōu)于苯妥英鈉。3抗燥狂有一定療效,可用于治療鋰鹽無效者,或與鋰鹽合用治療燥狂癥。,,丙戊酸鈉藥理作用抑制NA＋通道增加GABA含量增強腦內(nèi)谷氨酸脫羧酶活性,抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶,從而使GABA合成增加,降解減少，增強GABA的突觸后抑制作用,阻止異常放電的擴散。臨床應(yīng)用為廣譜抗癲癇藥。失神性發(fā)作,優(yōu)于乙琥胺,為首選藥之一。強直陣攣性發(fā)作和難治性癲癇也有一定療效。乙琥胺僅對失神發(fā)作有效,為首選藥。作用與阻斷CA2通道有關(guān)。地西泮地西潘靜脈注射用于癲癇持續(xù)狀態(tài),為首選藥,,抗癲癇藥的臨床應(yīng)用一般原則1根據(jù)癲癇類型選藥2劑量從小量開始，不致不良反應(yīng)又能控制癥狀3堅持長期用藥，不可隨意停藥，4減藥要緩慢，強直陣攣性發(fā)作減藥過程至少1年，失神性發(fā)作6個月,,第二節(jié)抗驚厥藥驚厥是中樞神經(jīng)過度興奮所致,表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強烈收縮,硫酸鎂MAGNESIUMSULFATE鎂是細胞內(nèi)重要的陽離子,在神經(jīng)沖動的傳遞和神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的維持方面基本上是一抑制性離子。血漿中MG2低于正常值時,出現(xiàn)神經(jīng)及肌肉組織的興奮性升高,而MG2濃度升高時,可致中樞抑制和肌肉松弛。MG2的這種作用可被CA2所對抗。,,作用和用途1中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制中樞2抗驚厥作用阻斷神經(jīng)肌肉接頭的傳遞，骨骼肌松弛。3心血管系統(tǒng)抑制心臟，舒張外周血管平滑肌,可使血壓下降,用于子癇、破傷風致的驚厥高血壓危象口服導泄,大學課件出品版權(quán)歸原作者所有聯(lián)系QQ910670854如侵權(quán)，請告知，吾即刪更多精品文檔請訪問我的個人主頁HTTP//WWWDOCINCOM/611696569,附贈人生心語,人生太短，聰明太晚,人生太短，聰明太晚1,我們都老得太快卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結(jié)果退休后，因為年紀大，身體差，行動不方便，哪里也去不成。錢存下來等養(yǎng)老，結(jié)果孩子長大了，要出國留學，要創(chuàng)業(yè)做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。,人生太短，聰明太晚2,當自己有足夠的能力善待自己時，就立刻去做，老年人有時候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中，大學以后就要自立更生，要留學，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想辦法，自己要留多一點錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學長去年喪妻。這突如其來的事故，實在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學長說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費，總推說等到下次再買，結(jié)果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎等到、等到，似乎我們所有的生命，都用在等待。,人生太短，聰明太晚3,「等到我大學畢業(yè)以后，我就會如何如何」我們對自己說「等到我買房子以后」「等我最小的孩子結(jié)婚之后」「等我把這筆生意談成之后」「等到我死了以后」人人都很愿意犧牲當下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購買后世的安逸在臺灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到「農(nóng)舍」變「精舍」，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個保障，不必再受苦。許多人認為必須等到某時或某事完成之后再采取行動。明天我就開始運動，明天我就會對他好一點，下星期我們就找時間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。,人生太短，聰明太晚4,然而，生活總是一直變動，環(huán)境總是不可預(yù)知，現(xiàn)實生活中，各種突發(fā)狀況總是層出不窮。身為一個醫(yī)生，我所見過的死人，比一般人要來得多。這些人早上醒來時，原本預(yù)期過的是另一個平凡無奇的日子，沒想到一個意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發(fā)作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進一片黑暗之中。那么我們要如何面對生命呢我們毋需等到生活完美無瑕，也毋需等到一切都平穩(wěn)，想做什么，現(xiàn)在就可以開始做起。一個人永遠也無法預(yù)料未來，所以不要延緩想過的生活，不要吝于表達心中的話，因為生命只在一瞬間。,人生太短，聰明太晚5,記住給活人送一朵鮮花，強過給死人送貴重的花圈，每個人的生命都有盡頭，許多人經(jīng)常在生命即將結(jié)束時，才發(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒有做，有許多話來不及說，這實在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留「為時已晚」的空余恨。逝者不可追，來者猶未卜，最珍貴、最需要實時掌握的「當下」，往往在這兩者蹉跎間，轉(zhuǎn)眼錯失。,人生太短，聰明太晚6,人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉(zhuǎn)眼即長暮。正是道盡了人生如寄，轉(zhuǎn)眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來不及用心之前已成舊人。遺憾的事一再發(fā)生，但過后再追悔「早知道如何如何」是沒有用的，「那時候」已經(jīng)過去，你追念的人也已走過了你。,人生太短，聰明太晚7,一句瑞典格言說「我們老得太快，卻聰明得太遲?！共还苣闶欠癫煊X，生命都一直在前進。人生并未售來回票，失去的便永遠不再得到。將希望寄予「等到方便的時間才享受」,人生太短，聰明太晚8,我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你「可以松口氣」，或是「麻煩都過去了」。生命中大部分的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，善待你周圍的每一個人，別把時間浪費在等待所有難題的「完滿結(jié)局」上。-找回迷失的生命-死亡也許是免費的─但是，卻要付出生命的代價。-勸大家一句話把握當下，莫等待。,成功人生的十堂課,人生成功第1課,做一個終生學習的人，離開學校并不意味著學習就結(jié)束了。學習可以成為一種生活方式，幫助你發(fā)揮最大的潛能。我們從未停止學習，總會有新的，有趣的東西等待我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。學習新的技能可能讓人感到有一點恐懼，但每當我們在個人學習上停滯不前時，我們都需要去學習新的東西。積極地尋求支援和建議，突破停滯期。參加一些培訓，進修，夜校－任何新的興趣都將會有助于發(fā)展你的優(yōu)勢。多看，多聽，讓你的頭腦保持活躍。活到老，學到老。,人生成功第2課,令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時間去煩惱自己是否快樂。所以不要費事去想它摩拳擦掌干起來吧。你將熱血沸騰，你會頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。行動起來，忙碌起來。這是世界上最便宜的一種藥，也是最好的一種。,人生成功第3課,在困境中尋找成功的希望逆境是一所最好的學校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊育著成功的萌芽，都教會我在下一次有更出色的表現(xiàn)。我再也不會逃避現(xiàn)實，也不會拒絕從以往的錯誤中獲取經(jīng)驗，我不再因此而促成自己的失敗。因為我知道，寶玉不經(jīng)磨礪就不能發(fā)光，沒有，我也不能完善自我?，F(xiàn)在我知道，靈魂倍受煎熬的時刻，也正是生命中最多選擇與機會的時刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時是抬起頭還是低下頭。無論何時，當我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過去之后，我都要想方設(shè)法將苦難變成好事。偉大的機遇就在這一刻閃現(xiàn)－這苦澀的根必將迎來滿園芬芳我將一直在困境中尋找成功的希望。,人生成功第4課,沒有人可以使你感到自卑我選擇自我感覺良好，這樣我能更加開放地學習。如果人們給我負面的回應(yīng)或是批評我做的事情，我不會認為他們所說的就表明我是一個“差勁的”人。我堅信自尊由我掌控，這讓我毫無戒心地去聽取別人的反饋，想看看是否有我可以學習的東西。我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會選擇后者嗎,人生成功第5課,緊緊抓住夢想我們每個人都有夢想。我們每個人都希望能發(fā)自內(nèi)心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發(fā)揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。在一生中，我們都曾經(jīng)對自己渴望并追求的生活品質(zhì)抱有憧憬。然而，對我們大多數(shù)人來說，這些憧憬在日常生活的成規(guī)和挫敗中已經(jīng)變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實現(xiàn)它們。對太多人來說，夢想已經(jīng)遠離，隨之遠離的還有塑造我們命運的意愿。很多人已經(jīng)推動了堅定的信念，而正是堅定的信念為勝利者創(chuàng)造了優(yōu)勢。我們所要做的就是重拴夢想，并實現(xiàn)夢想，讓我們每個人都記住，并去運用深藏在自己身上的無限潛能。,人生成功第6課,毅力無法替代世界上沒有任何東西可以替代毅力。才干不可以，無所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無為的天才盡人皆知教育不可以，受過良好教育的沒落者更是隨處可見。只要有毅力和決心，就是無所不能的。毅力并不總是意味著永遠堅持做同一件事。它意味著無論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來的滿足和回報。它意味著開心地工作，渴望更多的知識和進步。它意味著多打幾個電話，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經(jīng)歷考驗和過失的成功。,人生成功第7課,駐足片刻聞花香在現(xiàn)代生活的忙忙碌碌中，人們很少會停下來欣賞自然的美。問問自己，你有多少次傾聽過鳥兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時候時光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們在急于謀生的過程中，往往忽視了我們生活的品質(zhì)。多少次，你聽見人們?yōu)檫@為那說“我忙死了?！倍嗫上О∮幸惶?，當他們真的找到時間能夠駐足片刻聞花香時，可能已經(jīng)太遲了。,人生成功第8課,加入到微笑者和贊美者的行列來當你對別人，別人也會對你報以，你自然會感覺很棒。即使他有對你報以，你也會感覺很棒，因為你認識到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當你對那個人微笑，你立刻變得更加富有。贊美也是這個道理。當你真誠地毛病抑或恭維一個人時，他將立刻受益，更喜歡自己。當你讓別人感覺更好時，你自己也會感覺更好。,人生成功第9課,讓自己快樂。調(diào)查表明，我們當中70的人在生活中時間有臨床性的抑郁現(xiàn)象。如今我們有這么多的機遇，為什么我們還這么不快樂呢人們嘗試各種東西金錢，權(quán)利，事業(yè)，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數(shù)人只是想要得到一樣東西－快樂?？鞓肥侨说囊环N自然的身心狀態(tài)；我們只要去相信快樂，讓自己感受快樂。要宣稱我應(yīng)當?shù)玫娇鞓?。說出來，唱出來，喊出來。優(yōu)先考慮快樂，讓快樂成為你最重要的事情。對你所擁有的一切抱以感激之情吧。,人生成功第10課,我擁有無與倫比的想象力現(xiàn)在我將通過這種神奇的力量得到我想要的。如果我害怕發(fā)表演講，我就想象自己在公眾場合無所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有?，F(xiàn)在我明白了人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力?，F(xiàn)在，我精通這個技巧，我將從中受益。最大的回報將是成功和愈加快樂。,你會管理時間嗎,如何讓自己一天的時間不止24小時呢這里有一些總結(jié),你會管理時間嗎（1）,1對目標、任務(wù)、會議等事件分別按優(yōu)先級進行排序；2從優(yōu)先級最高的事物著手；3和拖延做斗爭，如果事情重要，從現(xiàn)在開始做；4把大的、艱難的任務(wù)細分為小的、容易的部分；5為自己創(chuàng)造一小時的寧靜，哪怕這需要很強的意志力，或者有時不起作用；,你會管理時間嗎（2）,6找到一個隱蔽的地方，如圖書館或空閑的辦公室；7當你有重要的事情要處理時，學會對別人說“不”；8學會委派別人做事；9歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10減少例行事務(wù)它們不值得花費過多時間?？s短低價值的事件。拋開沒有價值的信件和文書工作。委派別人完成、減少或推遲優(yōu)先級很低的任務(wù)；,你會管理時間嗎（3）,11避免完美主義。記住80/20定律；12避免做出過多許諾。對你在有限時間內(nèi)能完成的工作持現(xiàn)實態(tài)度；13不要把時間表排得滿滿的，為自己留下一定機動時間應(yīng)付突發(fā)事件；14設(shè)置時間限制。例如，做某些決定時，不應(yīng)超過3分鐘；15聚精會神地做手頭的事情；,你會管理時間嗎（4）,16處理重要事情時，使用大塊的時間；17迅速處理困難的事情，等待和拖延不會使它們變?nèi)菀祝?8文書工作爭取只處理一次；19在行動以前，徹底地思索整件工作；20第一次就做好。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（1）,1找方法，不找借口。2遇到挫折時，對自己說“太棒了”。3不說消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現(xiàn)立即正面處理。4隨時用零碎時間做零碎的事。5寫下來，不要太依靠腦袋記憶。6隨時記錄靈感。7守時8把重要的觀念方法寫下來，并隨時提醒自己。9走路時，比平時快30，肢體語言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。10每天自我反省一次。11每天堅持一次運動。12開會坐在前排。13微笑。14說話時，聲音有力。15說話之前，先考慮對方的感受16每天有意識或真誠地贊美別人3次17不要用訓斥指責的口吻跟別人說話18每天做一件分外事19節(jié)儉20恪守誠信,說到做到,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（2）,“好的習慣讓人立于不敗之地，壞的習慣則讓人從成功的寶座上跌下來”。拿破侖希爾認為，保羅蓋蒂的這句話很有道理。有一段時期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國度假的途中，在一個小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開了好幾個鐘頭的車之后，蓋蒂實在是累極了。吃過晚飯，他就回到自己的房間里，睡著了。但是清晨時分蓋蒂突然醒了過來，他很想抽支煙，于是他就打開了燈，很自然的伸手去摸他一般都會放在床頭的煙，但是沒有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒有。于是他又在行李袋里找，結(jié)果他又一次失望了。他知道這個時候旅館的酒吧和餐廳早就關(guān)門了。他想，這個時候把不耐煩的門房叫過來，實在是不可能。現(xiàn)在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車站去，但是那還在6條街之外呢。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（3）,看來情形并不樂觀，外面還下著雨。他的汽車也停在離旅館還有一段距離的車房里。而且，在他住店的時候，別人也提醒過他了。車房的門是午夜關(guān)，第二天早上6點才開門，現(xiàn)在能叫到出租車的機率也相當于零。顯然，要是他真的迫切地需要一支煙，那么他只能在雨里走到黑暗中。抽煙的欲望不斷地折磨著他。于是，他下了床，脫下睡衣，穿好衣服，準備出去。正在他伸手拿雨衣的時候，他突然笑了起來，笑自己傻。他突然覺得，自己的行為多荒唐可笑。蓋蒂站在那里，心里不停地想著，一個所謂的知識分子，一個商人，一個認為自己有足夠的智慧可以對別人下命令的人，居然在三更半夜要離開舒適的旅館，冒著大雨走上好幾條街去買香煙。蓋蒂也是生平第一次注意到，他現(xiàn)在早就養(yǎng)成了一個壞習慣，那就是為了一個不好的習慣，他可以放棄極大的舒適?？磥恚@個習慣對他并沒有什么好處，于是，他的頭腦立刻就清醒了過來，很快他就做出了決定。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（4）,他已經(jīng)決定好了，就走到桌子旁邊把那個煙盒團起來扔出去，然后重新?lián)Q上睡衣，回到舒服的床上。心里懷著一種解脫，甚至是一種勝利的感覺，很滿足地關(guān)上燈，合上了眼睛。在窗外的雨聲里，他進入了一個從來沒有過的深沉的睡眠。自從那個晚上之后，他再也沒抽過一根煙，也再沒有想過要抽煙。蓋蒂說，他并不是想用這件事來指責那些有抽煙習慣的人。但是他經(jīng)常回憶那天晚上的情形，他只是為了表示，按照他當時的情況，他差點被一種惡習俘虜。經(jīng)常做一件事就會形成習慣，而習慣的力量是難以抗拒的。但是人類還有一種潛藏的緩沖能力，也不容小覷。既然人有可能養(yǎng)成一種習慣，那肯定他也有能力改掉這種習慣。還有些人說，奇怪的是，養(yǎng)成好習慣很難，但是一個壞習慣卻在不知不覺中就已經(jīng)形成了。但是，事實并非如此，這還要看一個人的毅力。不管怎么說，習慣終歸是習慣，并沒有合理的理論說壞習慣要比好習慣更容易養(yǎng)成。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（5）,動作敏捷或遲緩只是個時間的問題，一個人要么習慣了準時，要么他就會習慣遲到。一個準時的人，總會體會到這種習慣給他帶來的好處，無論是約會，會議，還是什么別的方面的承諾。如果別人請你吃飯，你遲到了，那就會給主人和其他的客人造成不便。你可能會因此而變得很不受歡迎，以后人家都不會再請你吃飯了。拿破侖希爾認為，對商人來說，準時是一項特別寶貴的資產(chǎn)。俗話說得好，“時間就是金錢”，這句話永遠是正確的，現(xiàn)在這個時代里，這個原則比以前更加重要?，F(xiàn)代企業(yè)的步調(diào)是一日千里，分秒必爭。主管和高級職員的每日安排都是滿滿的，因為他們可沒有多余的時間可以浪費，就像生產(chǎn)線不能耽擱一樣。守信對生意人來說，是個難得的品德，最有希望成功的商人和公司，他們一定是準時接受定單，準時回復(fù)并交貨，提供服務(wù)，準時付款，準時還債。如果等時間已過去了，訂貨還沒到，那顧客下次可能就不找你了。,成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（6）,節(jié)儉是另外一種可以養(yǎng)成的習慣，對天生節(jié)儉的人來說，這個習慣給他帶來的成功的機會要比別人多。而習慣了節(jié)儉的人，他只知道在乎時就要注意節(jié)減開支和成本。,受用一生的教誨職場10只魔戒N條箴言,第１只魔戒,第一條箴言習慣仿佛像一根纜繩，我們每天給它纏上一股新索，要不了多久，它就會變得牢不可破。第二條箴言人類所有優(yōu)點都要變成習慣才有價值，即使“愛“這樣一個永恒的主題，你也必須通過不斷的修煉，變成你的習慣，才真正會化為你的行動。第三條箴言很多好的觀念、原則，我們“知道“是一回事，但知道了是否能“做到“是另一碼事。這中間必須架起一座橋，這橋便是習慣。第四條箴言科學家研究發(fā)現(xiàn)，一個習慣的養(yǎng)成需要２１天的時間，這２１天是個平均數(shù)，但習慣一旦養(yǎng)成就將終生受用。第五條箴言任何一個習慣的培養(yǎng)都不會是輕而易舉的，因此一定要遵循循序漸進、由淺入深、由近及遠、由漸變到突變的原則。,第２只魔戒,第一條箴言人生來是簡單的，和文明打交道之后變得復(fù)雜了，陷入了某種復(fù)雜的旋渦中無法自拔，這些羈絆使人忘記人性的最終追求是平靜、簡單、自由。第二條箴言不經(jīng)過復(fù)雜的簡單是一種蒼白，我曾經(jīng)很人為地把金錢放在一邊它卻不安分，但今天當我駕馭了金錢，它就能很安分地呆在一邊。第三條箴言要鍛煉一個人的財商，讓他具有富人心態(tài)，首先他確實要學會放棄，同時也要學會克服，要學會走出很多障礙和陰影。第四條箴言財商教育的根本目的是讓人們獲得自由，增加收入、減少財務(wù)問題的初衷是減少人們在金錢上的虛榮心和攀比風。第五條箴言財商教育要解決人類面對金錢的兩大問題恐懼與貪婪。而為了生活穩(wěn)定這個假象，人們常常淪為金錢的奴隸。第六條箴言對于金錢，不是說你要成為它的主人，而是要做到與之和諧、平等，因為它反映的是你自己，所以對它要多一分寬容。,第３只魔戒,第一條箴言成功的實質(zhì)就是獲得自由度，就是當你想當?shù)娜?，做你想做的事，去你想去的地方，說你想說的話。第二條箴言世上沒有懶惰的人，只有沒有目標的人。世界上最貧窮的人就是沒有目標的人，因為連“夢想“都沒有，還會擁有什么第三條箴言只有明確而具體的目標才可衡量，而只有可衡量的目標才可能達到。第四條箴言付出就表示富有，索取就是貧窮，快行動起來，用行動表現(xiàn)你的“富有“。第五條箴言心態(tài)、目標、時間管理三者的集中點就是在行動上，三者的表現(xiàn)特征也是“行動“。它們共同形成“知行合一“的統(tǒng)一體。,第４只魔戒,第一條箴言人的一生就是不斷地闖入一個又一個圈子并不斷爭取承認的過程。第二條箴言在西方社會，特別是在北美，只有那些樹立自我推銷和成功意識的人，才有可能贏得機會與成功。第三條箴言國際化人才不是一個地理意義上的概念，而是文化、心理層面的概念。是否是國際化人才取決于一個人的涵養(yǎng)、知識構(gòu)成和思維模式。第四條箴言創(chuàng)業(yè)的失敗率是非常高的，在美國，每年有幾十萬人開公司，每年也有幾十萬家公司倒閉，所以創(chuàng)業(yè)只適合一部分人。第五條箴言我時常摸著跳動的心口，數(shù)著那一下一下的脈搏，計算著我的生命長河究竟能卷起多少浪花。我要讓短暫的生命，爆發(fā)出火花。第六條箴言命運不是機遇，而是一種選擇。命運從來都不是一種可以等到的東西，而是一件需要去完成的事情。,第５只魔戒,第一條箴言不管你對成功如何定義，積極總是有價值的。積極不一定成功，但消極肯定失敗。第二條箴言成功學的最大的特征就是強調(diào)標準化和量化，把認為說不清楚、不可琢磨的東西都變成可琢磨、可操作的東西。第三條箴言成功絕對有捷徑，當然它的捷徑絕對不是整個過程，這個捷徑告訴我們的是必須按照最有效的成功策略去做，否則你就會越忙越出錯。第四條箴言人的改變會遵循一定的軌跡，即結(jié)果決定于行為，行為決定于態(tài)度，態(tài)度決定于信念，信念決定于自我期望。第五條箴言人對環(huán)境有四種反應(yīng)第一是離開環(huán)境；第二是改變環(huán)境；第三是適應(yīng)環(huán)境；第四是抱怨環(huán)境。前三種反應(yīng)都有可能從中找到新的生機，只是千萬不要選擇第四種反應(yīng)。第六條箴言成功的秘訣第一個是堅持到底，永不放棄；第二個就是當你想放棄的時候，再照著第一個秘訣去做堅持到底，永不放棄。,第６只魔戒,第一條箴言人們總是感到自己是對的，別人和世界都是不對的；所以人們總想改變世界、改變別人，很少想到改變自己。其實，改變世界應(yīng)該先從改變自己開始。第二條箴言不少老板都恨不得把員工改造成跟自己一樣的人，其實最不像你的人、你最不喜歡的人，或許正是你的團隊最需要的人。第三條箴言性格本身并沒有好壞之分，也沒有誰對誰錯。樂觀和悲觀對這個世界都有貢獻，前者發(fā)明了飛機，后者發(fā)明了降落傘。第四條箴言這是一個充斥著個性的時代，這是一個崢嶸著個性的社會，許多個性相差甚遠的人都在適于自己的路上找到了自己最好的歸宿。第五條箴言個性是半個生命，喪失個性就是半個死亡。,第７只魔戒,第一條箴言中國人的問題是更重視歷史，但缺少前瞻性的思維。其實我們更應(yīng)該具有未來決定現(xiàn)在這樣一種思考。第二條箴言如果中國只變成一個世界工廠是不行的，我們的最大優(yōu)勢是人，但現(xiàn)在還只是重視數(shù)量而沒重視質(zhì)量。第三條箴言社會認可是動態(tài)的，歷史上有很多人就是生前不被社會認可的

簡介：心肺復(fù)蘇術(shù)CARDIOPULMONARYRESUSCITATIONCPR,,心內(nèi)科王旭渤,適應(yīng)癥,因突發(fā)意外事件（電擊、溺水、自縊等），心臟疾病，手術(shù)及麻醉意外，藥物中毒，藥物過敏，電解質(zhì)紊亂等引起呼吸、心臟驟停者。,2005年心肺復(fù)蘇指南主要變化,爭取有效、不間斷的心臟按壓按壓/通氣比302避免過度通氣每次人工呼吸為1秒以上盡早電除顫除顫時僅做1次電擊，之后立即行CPR,,心臟按壓中斷時冠脈灌注壓降低心肌損傷加重可能導致持續(xù)室性心律失常和復(fù)發(fā)性心臟停搏中斷時間越長需進行CPR時間也越長自主循環(huán)恢復(fù)的可能性越小患者生存率越低復(fù)蘇后動脈壓和左室射血分數(shù)也越低,胸部按壓地位?人工呼吸地位?,,各臟器對無氧缺血的耐受能力,大腦46分鐘小腦1015分鐘延髓2025分鐘心肌和腎小管細胞30分鐘肝細胞12小時肺組織大于2小時,盡早開始復(fù)蘇,取自199799ADVANCEDCARDIACLIFESUPPORTAHAP42,,,盡早呼救并到達患者身旁。盡早進行徒手CPR。盡早進行電擊除顫。盡早進行高級生命支持。,“生存鏈”是提高CPR成功率的唯一途徑,心肺復(fù)蘇的分期,基本生命支持（BASICLIFESUPPORT，BLS）高級生命支持（ADVANCEDCARDIACLIFESUPPORT,ACLS）,基本生命支持（BLS）,A開放氣道AIRWAYB人工呼吸BREATHINGC人工胸外心臟按壓CIRCULATIOND電除顫DEFIBRILLATION,,復(fù)蘇搶救程序,判斷（A）呼救CPR（ABCD）,復(fù)蘇搶救程序,1單人1確定成人患者無反應(yīng)，應(yīng)該“首先求救（打急救電話）”,再行CPR，目的是讓急救人員帶來AED。2對無反應(yīng)嬰兒或兒童，應(yīng)該“首先行CPR”，5個循環(huán)CPR（約2分鐘）后再求救。雙人一人打電話，另一人CPR如患者心臟性猝死，盡快使用AED。如患者可能是缺氧性（窒息性）猝死，如溺水，應(yīng)該先進行5個循環(huán)（約2分鐘）CPR。,復(fù)蘇搶救程序,2檢查是否有“足夠”的呼吸及循環(huán)指征無呼吸，有心跳應(yīng)開放氣道，予成人1012次/分、嬰兒和兒童1220次/分的人工呼吸，每次通氣1秒。每2分鐘檢查一次脈搏呼吸、心跳均無應(yīng)開放氣道，先予2次人工呼吸后，再開始30次胸外按壓與2次人工呼吸周而復(fù)始的CPR。在EMS專業(yè)人員攜AED抵達前，急救人員應(yīng)不間斷地CPR。,復(fù)蘇搶救程序,3輪換心臟按壓一位以上急救人員現(xiàn)場CPR時,每隔2分鐘應(yīng)相互輪換按壓。每2分鐘或每5個CPR循環(huán)后，輪換“按壓者”應(yīng)在5秒鐘以內(nèi)完成，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠（IIB類）,復(fù)蘇搶救程序,4高級氣道支持一旦建立了高級氣道，急救人員不用再中斷按壓行人工通氣。取而代之，以連續(xù)100次/分鐘頻率進行按壓，每分鐘通氣810次。,復(fù)蘇程序,復(fù)蘇搶救程序,判斷（A）呼救CPR（ABCD）,心臟呼吸驟停的快速判斷,意識突然喪失；大動脈搏動摸不到；面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺；部分病人可有短暫抽搐，伴頭眼偏斜，隨即全身肌肉松軟。判斷意識、心跳、呼吸應(yīng)在10秒內(nèi)完成,判斷意識,輕搖病人肩部，高聲問“喂，你怎么啦”如認識，可直呼其名意識喪失主要表現(xiàn)為喚之不應(yīng)，壓眶無反應(yīng)，對光、角膜反射消失，瞳孔散大，尿便失禁,判斷心跳（A）,一手置于病人額部使頭后仰，保持氣道通暢，另一手食指及中指并攏，置于頸前甲狀軟骨外側(cè)，滑向氣管與胸鎖乳突肌之間，觸摸頸動脈有無搏動,注意,對非醫(yī)務(wù)人員不再要求判斷脈搏，無反應(yīng)病人，只要沒有正常呼吸運動等即可開始復(fù)蘇專業(yè)人員應(yīng)在10秒內(nèi)做出判斷若不能確定，則即刻開始復(fù)蘇,判斷呼吸（A）,維持氣道開放位置，搶救者將自己的耳貼近病人口鼻，面部側(cè)向病人胸部，眼睛觀察病人胸部有無起伏；面部感覺病人呼吸道有無氣體排出；耳聽病人呼吸道有無氣流通過的聲音,注意,心臟驟停早期，可出現(xiàn)無效的“嘆息樣”呼吸動作，但不能與有效的呼吸動作相混淆判斷時間不超過10秒,復(fù)蘇搶救程序,判斷（A）呼救CPR（ABCD）,搶救的體位要求,呼救的同時，應(yīng)迅速將病人擺放成仰臥位。翻身時整體轉(zhuǎn)動，保護頸部。身體平直，無扭曲。擺放的地點地面或硬板床。搶救者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)，為保證按壓時力量垂直作用于胸骨，搶救者可根據(jù)患者所處位置的高低采用跪式或用腳凳等不同體位。,搶救的體位要求,復(fù)蘇體位適用于心跳呼吸停止病人。將病人放置于仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)。,搶救的體位要求,昏迷體位適用于心跳呼吸存在，處于昏迷狀態(tài)的病人。,復(fù)蘇搶救程序,判斷（A）呼救CPR（ABCD）,A開放氣道AIRWAY,患者無反應(yīng)/無意識時，肌張力下降，舌體和會厭可能把咽喉部阻塞，加上可能存在的分泌物等，產(chǎn)生氣道阻塞。故此時應(yīng)取下假牙，以防脫落阻塞氣道；同時清除患者口中的異物和嘔吐物。,A開放氣道AIRWAY,（1）頭后仰下頦上提法一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰。另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使舌離開咽喉部，氣道開放。此手法可導致頸部后仰，在無頸部創(chuàng)傷使用。,A開放氣道AIRWAY,（2）頭后仰頸部上提法（3）雙手抬頜法把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜。使下頜與耳垂連線和地面垂直。此法效果肯定，但費力，也有一定技術(shù)難度。對于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全。,B人工呼吸BREATHING,常用人工呼吸方式1口對口呼吸2口對鼻呼吸3口對氣管套管呼吸4球囊面罩通氣急救人工呼吸時，每次吹氣必須使患者的肺膨脹充分。,口對口呼吸,口對口人工呼吸,在保持呼吸道暢通和病人口部張開的位置進行；搶救者用按于前額一手的拇指和食指，捏閉病人鼻孔搶救開始時先緩慢吹氣兩口，以擴張萎陷的肺臟，并檢查氣道開放的效果。,口對口人工呼吸,每次吹氣不少于1秒見到胸廓起伏運動500～600ML（10ML/KG,7001000ML）對有自主循環(huán)，無呼吸的病人（有明顯脈搏的病人）1012次/分，每次通氣1秒每次通氣可見胸廓運動每2分鐘檢查一次脈搏,可看到胸廓起伏,B人工呼吸BREATHING,潮氣量,潮氣量,潮氣量,氣囊面罩給氧與氣管插管療效相同,C人工胸外心臟按壓CIRCULATION,胸外按壓是在胸骨下段提供一系列壓力，這種壓力通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動，可為腦和其它重要器官供血、供氧。研究表明，胸外按壓時，血流產(chǎn)生的機制基于胸泵機制和心泵機制（直接對心臟的按壓）。短時間的CPR，血流更多地是由直接按壓心臟產(chǎn)生。心臟停跳時間較長或胸外按壓時間較長時，心臟順應(yīng)性減低，胸泵機制則占優(yōu)勢。,C人工胸外心臟按壓CIRCULATION,胸外按壓技術(shù)A．用手指按壓在患者近側(cè)的胸廓下緣；B．手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；C．一手置于胸骨中下部正中處，手掌根部長軸與胸骨長軸平行，另一手平行置于其上，手指交叉（互握）抬起；,C人工胸外心臟按壓CIRCULATION,胸外按壓技術(shù)D．搶救者雙肩繃直，置于病人胸骨上方正中，利用上半身體重及雙上肢力量垂直向下按壓E．按壓應(yīng)平穩(wěn)、連續(xù)、有節(jié)奏的進行，按壓與放松時間大致相等，按壓至最低點應(yīng)有明顯的停頓，按壓時手掌位置不能移動F．按壓深度45CMG．按壓頻率100次/MIN,人工胸外心臟按壓注意事項,按壓與放松時間大致相等,研究表明按壓與放松間隔比為1∶1時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓按壓后完全放松,每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時雙手不要離開胸壁最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動每2分鐘（5個循環(huán)）按壓者更換，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠，每次換人在5秒中之內(nèi)盡可能不挪動病人,僅胸外按壓的CPR,由于害怕傳染疾病，有人行CPR時，不愿對患者行口對口呼吸，因此2005指南規(guī)定，如給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)開始即行胸外按壓，而不能什么都不做。研究表明，僅單獨行胸外按壓，而未做口對口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。另有研究表明，成人CPR最初6～12分鐘，并非一定需要正壓通氣。,按壓呼吸比例,嬰兒、兒童雙人復(fù)蘇按壓通氣152其他無人工氣道的復(fù)蘇按壓通氣302建立人工氣道的復(fù)蘇按壓100次/分通氣8～10次/分,初級心肺復(fù)蘇－通氣與循環(huán),心臟按壓與呼吸比值為302－減少過度通氣的可能－減少因通氣而導致的按壓中斷－一旦氣道得到保護，不再進行此種循環(huán)，連續(xù)以100次/分頻率心外按壓，通氣時不中斷按壓減少因判斷循環(huán)是否恢復(fù)等而引起按壓中斷每進行5個循環(huán)周期（5個302，約持續(xù)2分鐘）進行評估,D電除顫DEFIBRILLATION,大多成人突發(fā)非創(chuàng)傷性心臟驟停的原因是心室顫動，對這些患者除顫時間的早晚是決定能否存活的關(guān)鍵室顫后每延遲電除顫1分鐘，其死亡率會增加710，故應(yīng)盡早行電除顫35分鐘內(nèi)電除顫后立即進行心臟按壓及CPR,直至進行5個周期30﹕2（約2分鐘）的CPR后再進行循環(huán)評估室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律（無脈電活動、停搏）除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血，不能有效灌注除顫后立即進行幾分鐘CPR直至適當?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn)減少心臟按壓中斷時間,D電除顫DEFIBRILLATION,能量單向波360J→360J雙向波150～200J方波）120J線性波形）步驟電除顫1次CPR（5個30﹕2）檢查脈搏,心肺復(fù)蘇有效指標,1、按壓時可捫及大動脈搏動2、收縮壓可達8KPA（60MMHG）以上3、散大的瞳孔再度縮小4、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤5、神志恢復(fù)，有眼球活動或某些反射恢復(fù)6、出現(xiàn)自主呼吸,心肺復(fù)蘇終止指征,呼吸及心跳已恢復(fù)良好自主呼吸及心跳一直未恢復(fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇操作已達30分鐘以上，醫(yī)生判斷已臨床死亡。,心肺復(fù)蘇合并癥,1人工呼吸的合并癥急救人工呼吸時，常用的球囊面罩，可每次提供通氣容量約1600ML，這遠遠超過CPR所要的潮氣量（10ML/KG，7001000ML），過度通氣會引起胃膨脹，其次是反流與誤吸。通過維持通暢的氣道，限制通氣容量，調(diào)節(jié)通氣容量才能最大限度降低胃擴張發(fā)生率。,心肺復(fù)蘇合并癥,2胸外按壓的合并癥正確的CPR技術(shù)可減少合并癥，但即使胸外按壓動作得當，也可造成肋骨骨折，肋骨從胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓子。按壓過程中，手的位置要正確，用力要均勻有力，可避免一些合并癥。,心肺復(fù)蘇禁忌癥,1、開放性胸外傷，合并開放性氣胸或張力性氣胸2、前胸多根多處肋骨骨折3、心肺有嚴重損傷4、患者已出現(xiàn)死亡的繼發(fā)特征（尸斑、身體僵硬）5、患者被發(fā)現(xiàn)時已無生命征象并心臟已無起始收縮節(jié)律,心肺復(fù)蘇禁忌癥,6、已超過15分鐘未對患者進行任何方式的復(fù)蘇治療，患者心臟已無起始收縮節(jié)律7、患者為創(chuàng)傷性，心臟已無起始收縮節(jié)律8、患者攜帶禁止復(fù)蘇的文件9、患者為疾病的終末期。,謝謝,

簡介：ISO15189質(zhì)量管理體系范本文件（第一冊）質(zhì)量管理體系范本文件（第一冊）質(zhì)量手冊文件編號ABCD12015第A版依據(jù)依據(jù)ISO151892015醫(yī)學實驗室醫(yī)學實驗室質(zhì)量和能力的專用要求質(zhì)量和能力的專用要求編制編制編制編制審核審核批準批準生效日期生效日期2015年4月8日ABCDABCD人民醫(yī)院檢驗科人民醫(yī)院檢驗科文件編號ABCD12015ABCDABCD人民醫(yī)院檢驗科人民醫(yī)院檢驗科版本修訂號A0生效日期20150408主題內(nèi)容質(zhì)量手冊第3頁共91頁批準令本手冊依據(jù)ISO151892015學實驗室質(zhì)量和能力的專用要求的規(guī)定而制定，它闡述了ABCD人民醫(yī)院檢驗科的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，并對ABCD人民醫(yī)院檢驗科的質(zhì)量管理體系提出了具體要求，適用于ABCD人民醫(yī)檢驗科全面質(zhì)量管理工作。本手冊第A版已經(jīng)審定，現(xiàn)予批準，并于批準之日起生效。批準人簽字批準人職務(wù)ABCD人民醫(yī)院檢驗科主任批準日期2015年04月08日