簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)影像學(xué)泌尿與生殖系統(tǒng),第一節(jié)泌尿系統(tǒng)與腎上腺,引言,適應(yīng)證腫瘤、結(jié)石、囊腫、先天性異常等。非適應(yīng)證急性腎小球腎炎。部分腎功能異常等。需結(jié)合臨床選擇影像檢查方法。腎上腺屬內(nèi)分泌腺之一，但位于腎筋膜內(nèi)，故歸在本系統(tǒng)介紹。,一腎與輸尿管,（一）檢查技術(shù)（二）正常影像表現(xiàn)（三）基本病變表現(xiàn)（四）疾病診斷（五）各種影像檢查比較與優(yōu)選,（一）檢查技術(shù),X線(xiàn)檢查1腹部平片2尿路造影1排泄性尿路造影（IVPINTRAVENOUSPYELOGRAPHY,EXCRETORYUROGRAPHY2逆行性尿路造影（RETROGRADEUROGRAPHY3腹主動(dòng)脈造影（ABDOMINALAOROGRAPHY與選擇性腎動(dòng)脈造（SELECTIVERENALARTERIOGRAPHY,,超聲檢查CT檢查1平掃檢查2增強(qiáng)檢查MRI檢查1平掃檢查2增強(qiáng)檢查3磁共振尿路檢查（MRU，MRUROGRAPHY,X線(xiàn)檢查,1腹部平片觀察腎大小、形狀和位置，顯示泌尿系統(tǒng)結(jié)石和鈣化。,,2排泄性尿路造影（IVP）原理有機(jī)碘化物的水溶液于靜脈注入后，幾乎全部由腎小球?yàn)V過(guò)而排入腎盞和腎盂內(nèi)。顯示腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱內(nèi)腔了解兩腎的排泄功能。,IVP,,3逆行性尿路造影逆行性膀胱造影（RETROGRADECYSTOGRAPHY逆行性腎盂造影（RETROGRADEPYELOGRAPHY適用于排泄性尿路造影顯影不佳者。方法經(jīng)尿管注入對(duì)比劑，或借助膀胱鏡將導(dǎo)管管插入輸尿管內(nèi)并注入對(duì)比劑。,逆行腎盂造影,4腹主動(dòng)脈與選擇性腎動(dòng)脈造影,超聲檢查,選用線(xiàn)陣式或凸陣式探頭，頻率35MHZ，消瘦者或新生兒用5MHZ。腎的檢查體位俯臥、側(cè)臥及仰臥位，必要時(shí)站立位輸尿管側(cè)臥位、仰臥位，沿輸尿管走行區(qū)進(jìn)行尋找。,,,正常腎臟聲像圖,CT檢查,1平掃檢查仰臥位，層厚10MM；2增強(qiáng)檢查靜脈內(nèi)快速注入（23ML/S）對(duì)比劑60100ML。雙期增強(qiáng)檢查對(duì)比劑注畢后即刻和2分鐘掃描雙腎區(qū)，可觀腎皮、髓質(zhì)強(qiáng)化程度的變化。腎盂期510分鐘后，再次掃描雙腎區(qū)并包括輸尿管，可觀察腎盞、腎盂和輸尿管充盈、強(qiáng)化。,CT,,CT尿路造影（CTUROGRAPHY應(yīng)用多層螺旋CT，在腎盂期行薄層掃描并用最大密度投影（MIP）行三維重建，可獲得類(lèi)似X線(xiàn)排泄性尿路造影圖像。,MRI檢查,平掃檢查常規(guī)用SE序列，行軸位T1WI和T2WI檢查，必要時(shí)輔以矢狀位及冠狀位T2WI檢查。T2WI檢查并用脂肪抑制技術(shù)，有利于腎的皮、髓質(zhì)分辨及含脂肪病變的診斷。2增強(qiáng)檢查靜脈注入順磁性對(duì)比劑GDDTPA，行快速成像序列，或SE序列T1WI，獲不同時(shí)期腎和輸尿管的增強(qiáng)圖像，GDDTPA0102MMOL/KG,MR,,3磁共振尿路造影（MRUROGRAPHY，MRU）主要用于尿路梗阻性病變。用重T2WI檢查，及MIP行三維重建，可獲得與X線(xiàn)尿路造影相似的圖像。,（二）正常影像表現(xiàn),1X線(xiàn)檢查（1）腹部平片位置T1112L23,左腎略高，隨呼吸、立臥可移動(dòng)13CM形態(tài)蠶豆形，腎軸向外下傾斜。大小長(zhǎng)徑1113CM，寬徑56CM，實(shí)質(zhì)厚度23CM,,（2）尿路造影主要觀察腎盞、腎盂和輸尿管。腎小盞體部（漏斗部）；穹隆部，杯口狀，環(huán)狀412個(gè)。腎大盞24個(gè)，頂端、峽部、基底腎盂三角形或錐形，喇叭,分支，壺腹,,,,輸尿管全長(zhǎng)2530CM，寬35MM，沿橫突下行與脊柱平行生理狹窄1與腎盂連接處2越過(guò)骨盆處3進(jìn)入膀胱處,輸尿管寬度可有較大變化，但邊緣光滑，走行柔和，可有折曲。,腎盂回流,腎小管回流放射狀、扇狀腎竇回流角狀、帶狀靜脈周?chē)亓鞴伴T(mén)狀、細(xì)條狀淋巴管回流纖細(xì)迂曲線(xiàn)條影，趨向腎門(mén)。,,（3）腹主動(dòng)脈造影與選擇性腎動(dòng)脈造影檢查分三期①腎動(dòng)脈期②腎實(shí)質(zhì)期③腎靜脈期,腎動(dòng)脈期,腎動(dòng)脈期,腎實(shí)質(zhì)期,腎靜脈期,2CT檢查,,平掃,雙期增強(qiáng)掃描早期,雙期增強(qiáng)掃描晚期,腎盂期,3MRI檢查,,T1WI,T2WI,T2WI,（三）基本病變表現(xiàn),1腎臟數(shù)目、大小、形態(tài)和位置的異常。2腎臟腫塊3異常鈣化影4腎盂、腎盞和輸尿管異常5腎血管異常,,,右側(cè)獨(dú)腎,馬蹄腎,,左側(cè)雙腎盂輸尿管畸形，伴結(jié)石,（四）疾病診斷,1腎和輸尿管結(jié)石2腎癌3腎盂癌4腎囊腫與多囊腎5腎血管平滑肌脂肪瘤6腎與輸尿管先天異常7腎與輸尿管結(jié)核,1腎和輸尿管結(jié)石RENALANDURETERALSTONE,陽(yáng)性結(jié)石結(jié)石含鈣，密度較高，能在X線(xiàn)平片顯影，占90。陰性結(jié)石尿酸鹽類(lèi)結(jié)石含鈣少，X線(xiàn)片上不能顯影，需造影診斷。平片是檢查腎結(jié)石的首選方法。,（1）腎結(jié)石,具有腎盂或腎盞形狀為腎結(jié)石的特征。桑椹、分層和鹿角形結(jié)石為三種典型的結(jié)石。側(cè)位腎結(jié)石與脊柱重疊腎結(jié)石需與淋巴結(jié)鈣化、膽石、腸內(nèi)容物等鑒別。陰性結(jié)石在造影上顯示為充盈缺損。,腎結(jié)石,,,,,,雙腎結(jié)石,右腎囊腫伴結(jié)石,,（2）輸尿管結(jié)石常為黃豆大或米粒大的致密影，其長(zhǎng)軸與輸尿管走向一致；易停留在生理性狹窄處。排泄性尿路造影及增強(qiáng)CT檢查可確定致密影是否在輸尿管內(nèi)，受梗阻的輸尿管常擴(kuò)大。,,,左側(cè)輸尿管結(jié)石,右輸尿管結(jié)石,2腎癌RENALCARCINOMA,臨床與病理最常見(jiàn)的腎惡性腫瘤。好發(fā)中老年，男性多于女性。臨床典型表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿。多發(fā)生于腎上極或下極，瘤周可有假包膜，瘤體血供豐富，常有壞死、出血和囊變。,影像學(xué)表現(xiàn),造影見(jiàn)腎盞伸長(zhǎng)、狹窄和受壓變形，各腎盞分離移位或“手握球”或“蜘蛛足”樣表現(xiàn)。,,CT檢查腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊，密度略低或等。增強(qiáng)早期密度不均一強(qiáng)化，后期瘤體密度低于周?chē)ＤI外侵犯，致腎周脂肪密度增高、消失和腎筋膜增厚；靜脈瘤栓，周?chē)馨徒Y(jié)。,右側(cè)腎癌,左腎癌,腎癌,,腎癌,MRI檢查,T1WI，腫塊信號(hào)強(qiáng)度低于正常腎皮質(zhì)。T2WI，常呈混雜信號(hào)。周邊假包膜呈低信號(hào)帶。平掃可發(fā)現(xiàn)腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)瘤栓增強(qiáng)掃描，腫塊呈不均一強(qiáng)化。,右腎癌,3腎盂癌（RENALPELVICCARCINOMA,臨床與病理好發(fā)于40歲以上男性典型臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿。病理8090為移行細(xì)胞癌，常呈乳頭狀生長(zhǎng)，可順行種植在輸尿管和/或膀胱壁上。,影像學(xué)表現(xiàn),尿路造影腎盂或腎盞出現(xiàn)固定不變的充盈缺損，形狀不規(guī)則,CT和MRI檢查,CT見(jiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損，通過(guò)其CT值及形態(tài)可鑒別新鮮血塊、囊腫、結(jié)石。MRI見(jiàn)腫瘤在T1及T2WI呈等信號(hào)或T2較短，常依腎竇脂肪受壓推移征像幫助判斷MRU檢查，可清楚顯示腫瘤所致的充盈缺損。,腎盂癌,,腎盂癌,腎盂癌,4腎囊腫與多囊腎,臨床與病理單純性腎囊腫SIMPLERENALCYST多無(wú)癥狀。病理為一薄壁充液囊腔，大小不等，可單發(fā)或多發(fā)。多囊性腎?。≒OLYCYSTICRENALDISEASE遺傳性病變，成人型多見(jiàn)?？沙霈F(xiàn)腹部腫塊、血尿、高血壓病理雙腎布滿(mǎn)大小不等多發(fā)囊腫,影像學(xué)表現(xiàn),單純性腎囊腫尿路造影見(jiàn)局部腎盂腎盞受壓CT平掃腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類(lèi)圓形低密度影，邊緣光滑銳利；增強(qiáng)檢查無(wú)強(qiáng)化。MRI見(jiàn)囊腫T1WI低、T2WI高異常信號(hào)影，形態(tài)同CT表現(xiàn)。,雙腎囊腫,腎囊腫,成人型多囊腎,平片見(jiàn)兩腎增大，成分葉狀。造影見(jiàn)腎盂、腎盞不同程度的受壓、變形、分離，腎功能受損。CT見(jiàn)平掃兩腎多個(gè)囊腫，大小不等，壁薄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)鈣化，常伴肝脾胰囊腫。MRI見(jiàn)囊腫T1WI呈低或混雜信號(hào)，T2WI呈高或混雜信號(hào),多囊腎,多囊腎,多囊腎,MRI見(jiàn)囊腫T1WI呈低或混雜信號(hào)，T2WI呈高或混雜信號(hào)。,脂肪抑制,5腎血管平滑肌脂肪瘤（RENALANGIOLEIOMYOLIPOMA,臨床與病理腎臟較為常見(jiàn)的良性腫瘤多無(wú)癥狀一般為孤立性，常見(jiàn)中年女性病理由平滑肌、血管和脂肪構(gòu)成，比例上可有很大差異。,影像學(xué)表現(xiàn),尿路造影小時(shí)無(wú)異常所見(jiàn)，大時(shí)顯示腎盞腎盂受壓、變形和移位。CT檢查腫塊內(nèi)密度不勻，有脂肪低密度影。MRI檢查腫塊內(nèi)信號(hào)高低不等，在T1WI內(nèi)有高信號(hào)脂肪影，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)，高信號(hào)脂肪灶轉(zhuǎn)為低信號(hào)，具有特征。,血管平滑肌脂肪瘤,血管平滑肌脂肪瘤,血管平滑肌脂肪瘤,T1WI,脂肪抑制,T2WI,6腎與輸尿管先天異常,臨床與病理常見(jiàn)且類(lèi)型繁多，與泌尿系統(tǒng)胚胎的以下發(fā)育過(guò)程有關(guān)來(lái)自胚胎不同始基的腎曲管與集合系統(tǒng)的連接，腎軸的旋轉(zhuǎn)，腎自盆腔升到腰部等。,（CONGENITALABNORMLITIESOFURINARYSYSTEM,影像學(xué)表現(xiàn),1腎盂、輸尿管重復(fù)畸形（DOUBLEPELVISANDDOUBLEURETER一側(cè)或雙側(cè)腎分為上、下兩部分，各自有腎盂和輸尿管。,腎盂、輸尿管重復(fù)畸形,,2異位腎（ECTOPICKIDNEY系胚胎發(fā)育中，腎上升過(guò)程發(fā)生異常所致，多位于盆腔，少數(shù)位于膈下，甚至后縱隔內(nèi)。,異位腎,異位腎,,3腎缺如（RENALAGENSIS臨床上均為單側(cè)性，故又稱(chēng)孤立腎。排泄性尿路造影單側(cè)腎不顯影，需與其它病因所致病側(cè)腎不顯影鑒別。CT、MRI檢查缺如側(cè)無(wú)腎結(jié)構(gòu)且無(wú)異位腎，腎床為腸管等結(jié)構(gòu)占據(jù)，健側(cè)腎代償性增大。,孤立腎,孤立腎,4馬蹄腎（HORSESHOEKIDNEY,為兩腎上或下極相互融合，多為下極，狀如馬蹄。尿路造影兩腎位置較低，且下極融合為峽部，腎軸由外上斜變?yōu)橄騼?nèi)下，腎盂位于腹側(cè)，而腎盞指向背側(cè)，并可伴有腎積水和結(jié)石。CT、MRI檢查可清楚顯示兩側(cè)腎實(shí)質(zhì)下極相連及腎軸異常。,馬蹄腎,7腎與輸尿管結(jié)核,臨床與病理腎結(jié)核（RENALTUBERCULOSIS多為繼發(fā)性臨床尿頻、尿痛、膿尿或血尿，并有消瘦、乏力和低熱癥狀。病理初期為皮質(zhì)感染，后蔓延至髓質(zhì)，并形成干酪性壞死。腎乳頭受累則發(fā)生潰瘍，繼而造成腎盞和腎盂破壞。結(jié)核灶可發(fā)生鈣化，甚至全腎鈣化（腎自截）輸尿管結(jié)核（URETERALTUBERCULOSIS繼發(fā)于腎結(jié)核，管壁增厚，僵直和管腔狹窄、閉塞。,影像學(xué)表現(xiàn),尿路造影腎結(jié)核較早期腎小盞邊緣不整如蟲(chóng)蝕狀→空洞形成，表現(xiàn)為一團(tuán)造影劑影與腎盂相連→腎盂腎盞廣泛破壞→不顯影或延遲顯影且淺淡。晚期平片可見(jiàn)全腎鈣化，腎影增大或縮小為腎自截的表現(xiàn)。輸尿管結(jié)核管腔邊緣不整、僵直或形成不規(guī)則串珠狀表現(xiàn)。,,CT檢查較早期平掃顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，邊緣不整；增強(qiáng)掃描可有對(duì)比劑進(jìn)入空洞。進(jìn)展期部分腎盞乃至全部腎盞、腎盂擴(kuò)張，呈多囊狀低密度灶，密度高于尿液，并有腎盂和輸尿管壁的增厚。腎結(jié)核灶鈣化時(shí)，可見(jiàn)點(diǎn)狀或不規(guī)則致密影，甚至全腎鈣化。,,MRI檢查形態(tài)上表現(xiàn)類(lèi)似CT檢查所見(jiàn)，腎實(shí)質(zhì)的干酪壞死灶、空洞和擴(kuò)張的腎盞、腎盂各有不同信號(hào)強(qiáng)度。MRU可顯示尿路的異常形態(tài)改變。,腎結(jié)核,左腎結(jié)核,腎結(jié)核,A,B,,,,（五）各種影像檢查比較,1腹部平片較少用2X線(xiàn)尿路造影檢查腎盂和輸尿管擴(kuò)張、積水及其病因檢查，先天性異常，術(shù)前腎功能評(píng)估。3CT、超聲最常用4MR通常作為輔助檢查方法。,二膀胱,一檢查技術(shù)二正常影像表現(xiàn)三基本病變表現(xiàn)四疾病診斷,（一）檢查技術(shù),1X線(xiàn)檢查目前已較少用（1）X線(xiàn)平片膀胱結(jié)石（2）膀胱造影排泄性為排泄性尿路造影的組成部分，了解膀胱大致情況逆行性極少用，膀胱瘺2超聲檢查,,3CT檢查平掃檢查檢查前23小時(shí)內(nèi)分次口服12泛影葡胺1000ML，以利識(shí)別盆腔內(nèi)腸管，膀胱在充盈狀態(tài)下。增強(qiáng)檢查注入對(duì)比劑即進(jìn)行掃描，觀察病變?cè)缙趶?qiáng)化改變。30分鐘后再掃描，使膀胱充盈對(duì)比劑。,,4MRI檢查平掃常規(guī)SE序列橫斷面和矢狀面T1WI和T2WI，層厚10MM或5MM增強(qiáng)掃描平掃發(fā)現(xiàn)病變后進(jìn)行，靜脈內(nèi)注入GDDTPA后行病變區(qū)的T1WI檢查，劑量01MMOL/KG,（二）正常影像表現(xiàn),1X線(xiàn)檢查平片不能分辨造影檢查充盈較滿(mǎn)的膀胱呈圓形或卵圓形，邊緣光滑。頂部可略凹，橫置于恥骨聯(lián)合上。收縮狀態(tài)邊緣不整，可呈鋸齒狀。,,2CT檢查平掃檢查呈圓形或橢圓形，充盈較滿(mǎn)呈類(lèi)方型。腔內(nèi)尿液呈均勻水樣低密度。膀胱壁厚度均一薄壁的軟組織密度影，內(nèi)外緣均較光整。增強(qiáng)檢查早期顯示膀胱壁強(qiáng)化；30分鐘后延遲掃描，腔內(nèi)呈均勻高密度，內(nèi)辟光整。,正常膀胱,,3MRI檢查橫斷面形態(tài)同CT，矢狀面呈淚滴狀。腔內(nèi)尿液呈均勻低T1、高T2信號(hào)。膀胱壁厚度均一的薄壁環(huán)狀影，在T1WI和T2WI上均與肌肉信號(hào)類(lèi)似。T2WI上有化學(xué)位移性偽影。增強(qiáng)T1WI，腔內(nèi)尿液強(qiáng)化。,正常膀胱,（三）基本病變表現(xiàn),1膀胱大小、形態(tài)異常大膀胱尿道梗阻小膀胱慢性炎癥，結(jié)核病形態(tài)不規(guī)則膀胱憩室，腫瘤2膀胱壁增厚彌漫性增厚炎癥，慢性梗阻局限性增厚腫瘤，某些炎癥，周?chē)∽冇绊?膀胱內(nèi)團(tuán)塊腫瘤、血塊、結(jié)石,膀胱炎，壁增厚,膀胱炎,（四）疾病診斷,1膀胱結(jié)石2膀胱癌,1膀胱結(jié)石（URINARYBLADDERSTONE,臨床與病理主要見(jiàn)于男性，多為10歲以下兒童或老年人。原發(fā)形成于膀胱。繼發(fā)腎結(jié)石下降而成。臨床表現(xiàn)排尿疼痛，尿流中斷尿頻尿急和血尿等。,影像學(xué)表現(xiàn),X線(xiàn)檢查多為陽(yáng)性結(jié)石，常橫置于恥骨聯(lián)合上方，圓形或卵圓形；密度可以均勻，不均勻或呈分層狀；結(jié)石可隨體位而改變位置。,膀胱結(jié)石,,CT檢查膀胱內(nèi)高密度致密影，即使陰性結(jié)石，其密度也常顯著高于其它病變。MRI檢查在T1WI和T2WI上皆呈非常低的信號(hào)影,膀胱結(jié)石,2膀胱癌（BLADDERCARCINOMA,臨床與病理是膀胱腫瘤中最常見(jiàn)的，好發(fā)于40歲以上的男性。臨床表現(xiàn)血尿，可件有尿痛和尿急病理主要為移行細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗癌和腺癌。移行細(xì)胞癌多呈乳頭狀向腔內(nèi)生長(zhǎng)，部分移行細(xì)胞癌及鱗癌和腺癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。,影像學(xué)表現(xiàn),膀胱造影乳頭狀癌自膀胱壁突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或菜花狀充盈缺損，表面多凹凸不平。非乳頭狀癌僅顯示局部膀胱壁僵硬。,膀胱癌,,,CT和MRI檢查因腫瘤的密度和信號(hào)不同于膀胱腔內(nèi)尿液及其周?chē)窘M織，CT及MRI均易于發(fā)現(xiàn)膀胱向腔內(nèi)生長(zhǎng)的腫塊；可顯示腫瘤侵犯肌層所造成的腔壁增厚；可發(fā)現(xiàn)膀胱癌對(duì)周?chē)M織和鄰近器官的侵犯，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,膀胱癌,,膀胱癌,膀胱癌,膀胱癌,T1WI,DWI,脂肪抑制,三腎上腺,（一）檢查技術(shù)（二）正常影像表現(xiàn)（三）基本病變表現(xiàn)（四）疾病診斷,（一）檢查技術(shù),1超聲檢查2CT檢查（1）平掃檢查檢查前空腹后口服12泛影葡胺200400ML，區(qū)別腸道。層厚35MM，可用靶掃描技術(shù)（2）增強(qiáng)檢查靜脈內(nèi)快速團(tuán)注后即對(duì)病變區(qū)進(jìn)行掃描,,3MRI檢查（1）平掃檢查常規(guī)SE序列T1WI和FSE序列T2WI橫斷面檢查，必要時(shí)行冠狀面和/或矢狀面T1WI和T2WI檢查。層厚均為35MM可選用T1WI脂肪抑制序列。（2）增強(qiáng)檢查靜脈快速注入GDDTPA01MMOL/KG），后行病變區(qū)T1WI或T1WI脂肪抑制檢查。,（二）正常影像表現(xiàn),1CT檢查密度軟組織密度,形態(tài)右側(cè)，斜線(xiàn)狀，倒“V”，倒“Y”；左側(cè)，倒“V”或倒三角。邊緣光滑，側(cè)支厚小于10MM，面積小于150MM2，均一強(qiáng)化。,正常腎上腺,,2MR檢查橫斷位位置、形態(tài)、邊緣、大小與CT同。冠狀位位于腎上極，呈倒“V”，倒“Y”。信號(hào)強(qiáng)度T1WI和T2WI上類(lèi)似肝實(shí)質(zhì)，T1WI或T2WI并脂肪抑制技術(shù)，信號(hào)明顯高于周?chē)窘M織。,正常腎上腺,（三）基本病變表現(xiàn),1腎上腺大小改變2腎上腺腫塊,（四）疾病診斷,1腎上腺皮質(zhì)增生2腎上腺腫瘤腎上腺腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,1腎上腺增生（ADRENALHYPERPLASIA,臨床與病理①庫(kù)欣綜合征CUSHINGSYNDROME增生占7085，系垂體腫瘤、增生、或其它部位腫瘤過(guò)度分泌腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）而致。中年女性，向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、皮膚紫紋、血和尿皮質(zhì)醇增高②原發(fā)醛固酮增多癥（CONN綜合征）增生占535，中年女性，高血壓、肌無(wú)力、低血鉀、血和尿醛固酮增高③先天性腎上腺皮質(zhì)增生,影像學(xué)表現(xiàn),CT檢查雙側(cè)腎上腺?gòu)浡栽龃?，?cè)支厚度大于10MM和/或面積大于150MM2，密度和形態(tài)仍維持正常，有時(shí)增大腎上腺邊緣可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)。MR檢查形態(tài)表現(xiàn)同CT，信號(hào)強(qiáng)度同正常腎上腺。,腎上腺皮質(zhì)腺瘤（CUSHING綜合征）,,,,腎上腺增生,CONN腺瘤（原醛）,2腎上腺腫瘤,部位皮質(zhì)、髓質(zhì)、間質(zhì)組織；功能功能性、非功能性；性質(zhì)良性、惡性,（1）腎上腺腺瘤（ADRENALADENOMA,臨床與病理功能性庫(kù)欣腺瘤、CONN腺瘤，具相應(yīng)臨床癥狀，直徑多在3CM以下；非功能性發(fā)生率較高，無(wú)癥狀，直徑較大。均有完整包膜，并含有豐富的脂質(zhì)。,影像學(xué)表現(xiàn),CT檢查常為單側(cè)性，圓形或橢圓形，邊緣光滑，密度較底。強(qiáng)化廓清迅速。庫(kù)欣腺瘤23CM,同側(cè)殘部和對(duì)側(cè)腎上腺萎縮；CONN腺瘤小于2CM；非功能腺瘤35CM或更大。MR檢查不同腺瘤的形態(tài)和大小同CT，T1及T2信號(hào)均類(lèi)似肝實(shí)質(zhì)。,腎上腺非功能性腺瘤,左腎上腺腺瘤,（2）腎上腺皮質(zhì)癌（ADRENOCORTICALCARCINOMA,臨床與病理是指原發(fā)于腎上腺皮質(zhì)的惡性腫瘤，其中50有分泌激素功能，以庫(kù)欣綜合征多見(jiàn)。病理腫瘤較大，內(nèi)有出血和壞死灶，常有鈣化。,影像學(xué)表現(xiàn),腫塊常超過(guò)7CM，呈類(lèi)圓形、分葉狀或不規(guī)則。腫塊呈混雜密度和信號(hào)。腫塊呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)有不規(guī)則無(wú)強(qiáng)化區(qū)。,腎上腺皮質(zhì)癌,腎上腺皮質(zhì)癌,,（3）腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（ADRENALPHEOCHROMOCYTOMA,臨床與病理為發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)腫瘤，多為良性，腫瘤產(chǎn)生和分泌兒茶酚胺。臨床2040歲多見(jiàn)，陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、多汗，發(fā)作數(shù)分鐘后緩解，尿中兒茶酚胺代謝物增高。病理腫瘤較大，易發(fā)生出血、壞死和囊變。,,嗜鉻細(xì)胞瘤也稱(chēng)為“10腫瘤”10腫瘤位于腎上腺外10腫瘤為多發(fā)10腫瘤為惡性,影像學(xué)表現(xiàn),常為單側(cè)，呈圓形或橢圓形，常較大，直徑多在3CM以上。腫塊呈低或中等密度，T1WI上為低信號(hào)而T2WI上呈非常高的信號(hào)；較大腫瘤易發(fā)生出血、壞死和囊變，使腫塊內(nèi)有低密度影。增強(qiáng)檢查腫塊部分發(fā)生明顯強(qiáng)化。,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,（4）腎上腺轉(zhuǎn)移瘤（ADRENALMETASTASIS,臨床與病理較常見(jiàn)，多為肺癌轉(zhuǎn)移。開(kāi)始發(fā)生于髓質(zhì)，后累及皮質(zhì)。臨床腫瘤較少影響腎上腺皮質(zhì)功能。常為雙側(cè)，腫瘤內(nèi)常有壞死和出血。,影像學(xué)表現(xiàn),常為雙側(cè)腎上腺腫塊，呈圓形、橢圓形或分葉狀，25CM。腫塊內(nèi)的密度或信號(hào)可均一或不均。強(qiáng)化也可均一或不均。,雙腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,第二節(jié)女性生殖系統(tǒng),一檢查技術(shù),X線(xiàn)檢查骨盆平片子宮輸卵管造影（HYSTEROSALPINGOGRAPHY盆腔動(dòng)脈造影CT檢查MRI檢查超聲檢查,二正常影像表現(xiàn),（一）X線(xiàn)檢查骨盆平片觀察骨盆形態(tài)、大小、有無(wú)畸形及骨質(zhì)病變；觀察生殖器官病變的異常鈣化。,子宮輸卵管造影（HYSTEROSALPINGOGRAPHY,適應(yīng)癥不孕癥；各種絕育措施后觀察輸卵管情況。禁忌癥生殖器管急性炎癥、月經(jīng)期、子宮出血、妊娠期。檢查方法插管經(jīng)宮頸口注入40碘化油顯示子宮和輸卵管內(nèi)腔。,正常子宮輸卵管造影表現(xiàn),子宮腔倒置三角形，壁光滑整齊子宮頸管長(zhǎng)柱形，邊緣呈羽毛狀輸卵管自子宮角向外，并稍向下走行，呈迂曲柔軟線(xiàn)條狀影。,分部峽部、壺腹部、傘部,盆腔動(dòng)脈造影,顯示髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈作用1生殖器管的血管性病變2經(jīng)導(dǎo)管作局部治療3確定盆腔腫塊的血供、來(lái)源和性質(zhì),（二）CT檢查,子宮體橫置梭形或橢圓形的軟組織密度影，邊緣光滑，宮體中內(nèi)密度略低。宮頸呈圓形或橢圓形，外緣光滑，橫徑小于3CM。子宮大小受年齡、生理狀態(tài)及膀胱充盈程度影響，一般成人前后徑153CM，左右徑為35CM。增強(qiáng)檢查子宮肌明顯均一強(qiáng)化。,,,,A,B,C,D,子宮體,,宮頸,,陰道,,卵巢,,子宮圓韌帶,,,直腸,,膀胱R(shí),,子宮直腸窩,,子宮,,女性生殖系統(tǒng)CT正常表現(xiàn),（三）MRI檢查,T1WI為一致性較低信號(hào)T2WI宮體中心高信號(hào)為子宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)分泌物，中間薄的低信號(hào)帶（聯(lián)合帶）為子宮肌內(nèi)層，周?chē)械刃盘?hào)為子宮外肌層宮頸自?xún)?nèi)向外宮頸管內(nèi)粘液高信號(hào)，宮頸粘膜中等信號(hào)，宮頸纖維化間質(zhì)低信號(hào)，宮頸肌層中等信號(hào)。陰道陰道內(nèi)容物高信號(hào)，陰道壁低信號(hào)卵巢T1WI低信號(hào)，T2WI其內(nèi)卵泡呈高信號(hào),女性生殖系統(tǒng)MRI正常表現(xiàn),女性生殖系統(tǒng)MRI正常表現(xiàn),三基本病變表現(xiàn),（一）子宮異常子宮大小形態(tài)異常子宮腫塊（二）盆腔腫塊,四疾病診斷,（一）卵巢囊腫和卵巢腫瘤（二）子宮肌瘤（三）子宮癌（四）先天性異常,（一）卵巢囊腫和卵巢腫瘤,臨床與病理卵巢囊腫OVARIANCYST卵巢腫瘤OVARIANTUMOR良性卵巢囊腺瘤、卵巢囊性畸胎瘤惡性卵巢囊腺癌、卵巢轉(zhuǎn)移瘤,有多種類(lèi)型，如濾泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫和多囊卵巢等,,1卵巢囊腫,CT檢查邊緣光滑、薄壁的圓形病變，呈水樣密度。MRI檢查視囊內(nèi)成分，T1WI上可表現(xiàn)為低、中或高信號(hào)，T2WI上信號(hào)強(qiáng)度明顯增高。,影像學(xué)表現(xiàn),,,,,,2漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤,漿液性囊腺瘤（SEROUSCYSTADENOMA壁薄而均一，可為單房或多房性；粘液性囊腺瘤（MUCINOUSCYSTADENOMA壁較厚，通常為多房性,兩側(cè)漿液性囊腺瘤,,粘液性囊腺瘤,,平片畸胎瘤可顯示骨和牙影。巨大囊腫可見(jiàn)腸曲被推向上腹部，腸管下緣形成弧形壓跡。CT表現(xiàn)混雜密度腫塊，含脂肪、鈣化、牙或骨組織。,,,,,3囊性畸胎瘤,左側(cè)附件畸胎瘤,,4漿液性囊腺癌和粘液性囊腺癌,最常見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤。腫塊邊緣多不規(guī)則，同時(shí)具有囊性和較明顯的實(shí)質(zhì)性部分，實(shí)質(zhì)部分發(fā)生強(qiáng)化。可有腹膜及腸系膜轉(zhuǎn)移。,5卵巢轉(zhuǎn)移瘤（OVARIANMETASTASIS,常稱(chēng)為庫(kù)肯勃（KRUKENBERG）瘤。表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)卵巢區(qū)腫塊，常呈混雜密度或信號(hào)。腫塊呈不規(guī)則強(qiáng)化。,胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移,,（二）子宮肌瘤,子宮最常見(jiàn)的良性腫瘤臨床月經(jīng)改變、鄰近器官受壓、疼痛、不孕和盆腔腫塊。病理由旋渦狀排列的平滑肌細(xì)胞和數(shù)量不等的纖維結(jié)締組織分隔所構(gòu)成。腫瘤增大，可發(fā)生多種變性。分型漿膜下、壁內(nèi)和粘膜下型。,影像學(xué)表現(xiàn),平片能顯示鈣化血管造影子宮動(dòng)脈增粗、增多、推移、變直，可見(jiàn)螺旋狀病理性血管。CT子宮增大，等或低密度腫塊，可見(jiàn)鈣化。增強(qiáng)檢查肌瘤有不同程度強(qiáng)化。MRIT1WI均勻等或略低信號(hào)，T2WI信號(hào)高于子宮肌層。增強(qiáng)檢查肌瘤為不均一強(qiáng)化。,子宮肌瘤,子宮肌瘤,子宮肌瘤,子宮肌瘤,,,（三）子宮癌,臨床與病理是女性生殖器官常見(jiàn)的惡性腫瘤，分宮體癌和宮頸癌，以后者多見(jiàn)臨床表現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，白帶增多并血性和膿性分泌物，晚期疼痛。病理宮頸癌多為鱗狀上皮，宮體癌常為腺癌。,宮頸癌,CT、MRI檢查均可發(fā)現(xiàn)宮頸增大，形成不規(guī)則腫塊，呈不均一低密度及長(zhǎng)T2高信號(hào)表現(xiàn)。,子宮頸癌,子宮內(nèi)膜癌,TRAC,CORC,子宮內(nèi)膜癌,CORC,TRAC,（四）先天性異常,子宮畸形雙子宮、雙角子宮、半膈子宮、鞍狀子宮、羊角子宮。,鞍狀子宮,雙角子宮,雙角子宮,單角子宮,半隔子宮,五節(jié)育環(huán)檢查與異常,檢查方法透視、平片宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的正常表現(xiàn)立位位于恥骨聯(lián)合上方26CM，中線(xiàn)兩旁3CM范圍之內(nèi)。宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的異常表現(xiàn)環(huán)影超過(guò)恥骨聯(lián)合上6CM或在恥骨聯(lián)合以下，環(huán)呈不規(guī)則形或三角形。,,,第三節(jié)男性生殖系統(tǒng),一檢查技術(shù),CT檢查MRI檢查超聲檢查,二正常影像表現(xiàn),（一）CT檢查前列腺緊鄰膀胱下緣，橫斷位上呈橫置橢圓形軟組織密度影，大小隨年齡而增大。年輕人平均上下徑3CM，前后徑23CM，橫徑31CM老年人平均上下徑5CM，前后徑43CM，橫徑48CMCT不能分辨前列腺各區(qū),,（二）MRI檢查T(mén)1WI前列腺呈均一低信號(hào)，強(qiáng)度類(lèi)似肌肉信號(hào)T2WI移行區(qū)和中央?yún)^(qū)呈低信號(hào)，周?chē)鷧^(qū)為較高信號(hào)，被膜呈低信號(hào)環(huán)影。,三基本病變表現(xiàn),（一）前列腺增大（二）精囊腫塊（三）睪丸腫塊,左睪丸腫瘤,四疾病診斷,（一）良性前列腺增生（BENIGNPROSTATICHYPERPLASIA，BPH臨床與病理是老年人常見(jiàn)病變臨床尿頻、夜尿及排尿困難病理增生主要發(fā)生在移行區(qū),影像學(xué)表現(xiàn),膀胱造影見(jiàn)膀胱底部有弧形壓跡，邊緣光滑，也可略呈分葉狀。CT見(jiàn)前列腺對(duì)稱(chēng)性增大，其上緣超過(guò)恥骨聯(lián)合2CM，常向膀胱底突入，邊緣光滑，密度均勻。,,MRI增大的前列腺在T1WI呈均一低信號(hào)，在T2WI上顯示中央?yún)^(qū)和移行區(qū)體積明顯增大。周?chē)鷧^(qū)仍維持正常較高信號(hào)，并顯示受壓變薄。外科包膜在增大的移行區(qū)、中央?yún)^(qū)與變薄的周?chē)鷧^(qū)之間?？梢?jiàn)環(huán)形線(xiàn)狀低信號(hào)影。,前列腺肥大,,,前列腺肥大,前列腺肥大,AAXIALT1WIMRI,BAXIALT2WIMRI,CCORONALT2WIMRI,DSAGITTALT2WIMR

簡(jiǎn)介：醫(yī)療器械使用環(huán)節(jié)IVD監(jiān)管政策實(shí)務(wù),廣西食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械處凌紫毅,使用環(huán)節(jié)IVD監(jiān)管政策實(shí)務(wù),一、法規(guī)要求二、存在問(wèn)題三、法律責(zé)任四、監(jiān)管措施,第一部分法規(guī)要求,醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例第三十二、三十三、三十四、三十六、三十七、三十八、三十九、四十、四十一、四十二條,購(gòu)進(jìn)記錄要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第三十二條醫(yī)療器械使用單位購(gòu)進(jìn)醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)供貨者的資質(zhì)和醫(yī)療器械的合格證明文件，建立進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度。記錄什么,使用單位進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度記錄事項(xiàng)包括,（一）醫(yī)療器械的名稱(chēng)、型號(hào)、規(guī)格、數(shù)量；（二）醫(yī)療器械的生產(chǎn)批號(hào)、有效期、銷(xiāo)售日期；（三）生產(chǎn)企業(yè)的名稱(chēng)；（四）供貨者或者購(gòu)貨者的名稱(chēng)、地址及聯(lián)系方式；（五）相關(guān)許可證明文件編號(hào)等。進(jìn)貨查驗(yàn)記錄和銷(xiāo)售記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)，并按照國(guó)務(wù)院食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)規(guī)定的期限予以保存。國(guó)家鼓勵(lì)采用先進(jìn)技術(shù)手段進(jìn)行記錄。,儲(chǔ)運(yùn)要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第三十三條運(yùn)輸、貯存醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療器械說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽標(biāo)示的要求；對(duì)溫度、濕度等環(huán)境條件有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施，保證醫(yī)療器械的安全、有效。,貯存要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第三十四條醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)有與在用醫(yī)療器械品種、數(shù)量相適應(yīng)的貯存場(chǎng)所和條件。使用單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)工作人員的技術(shù)培訓(xùn)，按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)、技術(shù)操作規(guī)范等要求使用醫(yī)療器械。,養(yǎng)護(hù)要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第三十六條醫(yī)療器械使用單位對(duì)需要定期檢查、檢驗(yàn)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維護(hù)的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維護(hù)并予以記錄，及時(shí)進(jìn)行分析、評(píng)估，確保醫(yī)療器械處于良好狀態(tài)，保障使用質(zhì)量；記錄保存期限不得少于醫(yī)療器械規(guī)定使用期限終止后5年。,追溯要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第三十七條醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)妥善保存購(gòu)入第三類(lèi)醫(yī)療器械的原始資料，并確保信息具有可追溯性。,安全要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第三十八條發(fā)現(xiàn)使用的醫(yī)療器械存在安全隱患的，醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并通知生產(chǎn)企業(yè)或者其他負(fù)責(zé)產(chǎn)品質(zhì)量的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢修；經(jīng)檢修仍不能達(dá)到使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械，不得繼續(xù)使用。,監(jiān)管要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第三十九條食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)和衛(wèi)生計(jì)生主管部門(mén)依據(jù)各自職責(zé)，分別對(duì)使用環(huán)節(jié)的醫(yī)療器械質(zhì)量和醫(yī)療器械使用行為進(jìn)行監(jiān)督管理。,,,,合法要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第四十條醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)、使用單位不得經(jīng)營(yíng)、使用未依法注冊(cè)、無(wú)合格證明文件以及過(guò)期、失效、淘汰的醫(yī)療器械。,轉(zhuǎn)讓要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第四十一條醫(yī)療器械使用單位之間轉(zhuǎn)讓在用醫(yī)療器械，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)當(dāng)確保所轉(zhuǎn)讓的醫(yī)療器械安全、有效，不得轉(zhuǎn)讓過(guò)期、失效、淘汰以及檢驗(yàn)不合格的醫(yī)療器械。,進(jìn)口要求醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例,第四十二條進(jìn)口的醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)是已注冊(cè)或者已備案的醫(yī)療器械。進(jìn)口的醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)有中文說(shuō)明書(shū)、中文標(biāo)簽。說(shuō)明書(shū)、標(biāo)簽應(yīng)當(dāng)符合本條例規(guī)定以及相關(guān)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，并在說(shuō)明書(shū)中載明醫(yī)療器械的原產(chǎn)地以及代理人的名稱(chēng)、地址、聯(lián)系方式。沒(méi)有中文說(shuō)明書(shū)、中文標(biāo)簽或者說(shuō)明書(shū)、標(biāo)簽不符合本條規(guī)定的，不得進(jìn)口。,說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽管理要求醫(yī)療器械說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽管理規(guī)定,第十八條說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽不符合本規(guī)定要求的，由縣級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)按照醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例第六十七條的規(guī)定予以處罰。,第二部分存在問(wèn)題,從無(wú)證經(jīng)營(yíng)渠道購(gòu)進(jìn)使用無(wú)證產(chǎn)品使用不合格產(chǎn)品儲(chǔ)運(yùn)養(yǎng)護(hù)不規(guī)范研究用于臨床,從無(wú)證經(jīng)營(yíng)渠道購(gòu)進(jìn),供貨商無(wú)IVD經(jīng)營(yíng)資質(zhì)供貨商經(jīng)營(yíng)IVD許可證過(guò)期套用、偽造IVD經(jīng)營(yíng)許可證,使用無(wú)注冊(cè)證產(chǎn)品,產(chǎn)品注冊(cè)證過(guò)期套用、偽造注冊(cè)證注冊(cè)證的注冊(cè)時(shí)間與生產(chǎn)時(shí)間不一致,儲(chǔ)運(yùn)養(yǎng)護(hù)不規(guī)范（倒置）,電化學(xué)發(fā)光試劑，如甲功激素腫瘤心標(biāo)類(lèi)試劑，傾斜甚至倒置會(huì)使磁珠吸附于瓶蓋上，造成試劑溶液的磁珠減少，影響患者標(biāo)本中的抗原/抗體與試劑螯合效果，使檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生誤差。,使用不合格產(chǎn)品,使用不符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)、不符合產(chǎn)品技術(shù)要求的IVD產(chǎn)品（質(zhì)量不穩(wěn)定、儲(chǔ)運(yùn)影響）,儲(chǔ)運(yùn)養(yǎng)護(hù)不規(guī)范（傾斜）,傾斜運(yùn)輸影響瓊脂糖電泳類(lèi)，如血紅蛋白電泳試劑電泳膠片和緩沖條上緩沖液分布均勻度影響電泳結(jié)果,儲(chǔ)運(yùn)養(yǎng)護(hù)不規(guī)范（平衡）,不平衡運(yùn)輸影響血平板、鑒定平板瓊脂形態(tài)分布影響菌液涂布觀察哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基嗜血桿菌巧克力瓊脂培養(yǎng)基沙保氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基,儲(chǔ)運(yùn)管理不規(guī)范（溫度）,冷鏈外運(yùn)行對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生影響占比172,,,對(duì)溫度比較敏感的試劑,凝血酶原時(shí)間檢測(cè)試劑盒（PT）凝血酶時(shí)間檢測(cè)試劑盒（TT）活化部分凝血活酶時(shí)間檢測(cè)試劑盒（APTT）纖維蛋白原檢測(cè)試劑盒（FIB）,養(yǎng)護(hù)管理不規(guī)范,法規(guī)意識(shí)淡薄藥械產(chǎn)品混放進(jìn)貨驗(yàn)收粗放貯存管理隨意產(chǎn)品溯源困難,第三部分法律責(zé)任,經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)第六十三條、六十四條、六十五條無(wú)證生產(chǎn)、無(wú)證經(jīng)營(yíng)、經(jīng)營(yíng)無(wú)證產(chǎn)品使用環(huán)節(jié)第六十三、六十四、六十五、六十六、六十七、六十八條,第六十六條有下列情形之一的，沒(méi)收違法使用的醫(yī)療器械；貨值金額不足1萬(wàn)元的，并處25萬(wàn)元罰款；貨值金額1萬(wàn)元以上的，并處貨值金額510倍罰款,（一）生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用不符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)或者不符合經(jīng)注冊(cè)或者備案的產(chǎn)品技術(shù)要求的醫(yī)療器械的；（三）經(jīng)營(yíng)、使用無(wú)合格證明文件、過(guò)期、失效、淘汰的醫(yī)療器械，或者使用未依法注冊(cè)的醫(yī)療器械的；,第六十七條有下列情形之一的，處13萬(wàn)元罰款,（三）未按照醫(yī)療器械說(shuō)明書(shū)和標(biāo)簽標(biāo)示要求運(yùn)輸、貯存醫(yī)療器械的；（四）轉(zhuǎn)讓過(guò)期、失效、淘汰或者檢驗(yàn)不合格的在用醫(yī)療器械的。,第六十八條下列情形之一，由食藥監(jiān)管部門(mén)和衛(wèi)計(jì)部門(mén)依據(jù)各自職責(zé)責(zé)令改正，給予警告；拒不改正的，處50002萬(wàn)元罰款,（二）使用單位未建立并執(zhí)行醫(yī)療器械進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度的；（六）使用單位未按照器械產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求檢查、檢驗(yàn)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)、維護(hù)并予以記錄，及時(shí)進(jìn)行分析、評(píng)估，確保醫(yī)療器械處于良好狀態(tài)的；（七）使用單位未妥善保存購(gòu)入第三類(lèi)醫(yī)療器械的原始資料；（八）使用單位發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械存在安全隱患未立即停用、通知檢修，或者繼續(xù)使用經(jīng)檢修仍不能達(dá)到使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械的；（九）使用單位未依照本條例規(guī)定開(kāi)展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)，未按照要求報(bào)告不良事件，或者對(duì)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)不予配合的。,第四部分監(jiān)管措施（廣西）,要求經(jīng)營(yíng)使用環(huán)節(jié)按規(guī)范強(qiáng)化進(jìn)貨驗(yàn)收、拒收鼓勵(lì)委托規(guī)范的第三方倉(cāng)儲(chǔ)和物流配送鼓勵(lì)行業(yè)自律升級(jí)（在線(xiàn)溯源、質(zhì)控、理貨、抽驗(yàn)聯(lián)合衛(wèi)計(jì)委全區(qū)開(kāi)展IVD使用環(huán)節(jié)專(zhuān)項(xiàng)檢查查處大案要案開(kāi)展靶向性監(jiān)督抽驗(yàn)全區(qū)IVD冷庫(kù)實(shí)現(xiàn)溫度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),聯(lián)合衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查,,查處大案要案,,開(kāi)展IVD靶向性監(jiān)督抽驗(yàn),擺放位置敏感的試劑梅里埃血平板類(lèi)，如血平板，鑒定平板，瓊脂糖電泳類(lèi)，如血紅蛋白電泳試劑對(duì)溫度較敏感的試劑凝血酶原時(shí)間檢測(cè)試劑盒（PT）凝血酶時(shí)間檢測(cè)試劑盒（TT）活化部分凝血活酶時(shí)間檢測(cè)試劑盒（APTT）纖維蛋白原檢測(cè)試劑盒（FIB）,開(kāi)展IVD靶向性監(jiān)督抽驗(yàn),對(duì)運(yùn)輸條件與溫度均較敏感的試劑羅氏電化學(xué)發(fā)光試劑，如甲功激素腫瘤心標(biāo)類(lèi)試劑CA153IICA199AFP乳腺癌的腫瘤標(biāo)志物胰腺癌腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白檢測(cè)試劑,IVD冷庫(kù)溫度監(jiān)控,今年全區(qū)IVD冷庫(kù)實(shí)時(shí)溫度監(jiān)測(cè)、溫控?cái)?shù)據(jù)上傳,醫(yī)療器械使用環(huán)節(jié)IVD監(jiān)管政策實(shí)務(wù),歡迎多提批評(píng)意見(jiàn)歡迎各位到廣西指導(dǎo)工作謝謝凌紫毅廣西食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械處472902243QQCOM18977197399,

簡(jiǎn)介：2024/3/25,1,下肢骨、關(guān)節(jié)損傷,2024/3/25,2,第一節(jié)髖關(guān)節(jié)脫位,分類(lèi)1髖關(guān)節(jié)后脫位2髖關(guān)節(jié)前脫位3髖關(guān)節(jié)中心脫位,2024/3/25,3,一髖關(guān)節(jié)后脫位,脫位機(jī)理分類(lèi)1單純后脫位無(wú)骨折2髖臼后緣單塊大骨折片3髖臼后緣粉碎性骨折4髖臼后緣及后壁亦骨折5合并股骨頭骨折,2024/3/25,4,一髖關(guān)節(jié)后脫位,臨床表現(xiàn)1外傷史2疼痛、活動(dòng)障礙3患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形4可觸及脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯5坐骨神經(jīng)損傷表現(xiàn)6X線(xiàn)檢查,2024/3/25,5,髖關(guān)節(jié)后脫位,2024/3/25,6,治療,（一）第1型的治療1復(fù)位⑴ALLIS法⑵BIGELOW法⑶STIMSON法2固定皮牽引23W3功能鍛煉4W，3M（二）第25型的治療手術(shù),2024/3/25,7,二髖關(guān)節(jié)前脫位,脫位機(jī)制間接暴力墜落分類(lèi)閉孔下、髂骨下、恥骨下臨床表現(xiàn)與診斷1外傷史2典型畸形3腹股溝處觸及股骨頭4X線(xiàn),2024/3/25,8,髖關(guān)節(jié)前脫位,治療1復(fù)位2固定3功能鍛煉,2024/3/25,9,三髖關(guān)節(jié)中心脫位,脫位機(jī)制分類(lèi)1第1型前壁骨折2第2型后壁骨折3第3型臼頂4第4型全髖臼,2024/3/25,10,三髖關(guān)節(jié)中心脫位,臨床表現(xiàn)與診斷1暴力2休克3畸形、短縮4合并傷5X線(xiàn)治療,2024/3/25,11,第二節(jié)股骨頸骨折,解剖概要頸干角、前傾角、血液供應(yīng),2024/3/25,12,股骨頸骨折對(duì)血運(yùn)的破壞,2024/3/25,13,股骨頸骨折,分類(lèi)1按骨折線(xiàn)的部位頭下、經(jīng)頸、基底2按X線(xiàn)表現(xiàn)PAUWELLS角50°內(nèi)收型30°外展型3按移位程度不完全、完全骨折GARDON分型臨床表現(xiàn)與診斷治療,2024/3/25,14,按骨折線(xiàn)的部位,2024/3/25,15,按骨折端的移位程度,2024/3/25,16,按X線(xiàn)表現(xiàn),2024/3/25,17,,2024/3/25,18,股骨頸骨折完全移位,2024/3/25,19,股骨頸骨折,臨床表現(xiàn)與診斷治療保守治療手術(shù),2024/3/25,20,股骨頸骨折的手術(shù)治療,2024/3/25,21,股骨頸骨折的手術(shù)治療,2024/3/25,22,股骨頸骨折的手術(shù)治療,2024/3/25,23,第三節(jié)股骨轉(zhuǎn)子骨折,解剖概要病因與分類(lèi)臨床表現(xiàn)與診斷治療非手術(shù)手術(shù),2024/3/25,24,股骨轉(zhuǎn)子骨折,2024/3/25,25,股骨轉(zhuǎn)子骨折,2024/3/25,26,股骨轉(zhuǎn)子骨折的治療,2024/3/25,27,第四節(jié)股骨干骨折,解剖概要病因與分類(lèi)臨床表現(xiàn)與診斷治療（一）非手術(shù)療法（二）手術(shù)療法,2024/3/25,28,股骨干骨折的移位特點(diǎn),2024/3/25,29,股骨干骨折的分類(lèi),2024/3/25,30,股骨干骨折非手術(shù)治療,下肢皮牽引,2024/3/25,31,下肢皮牽引,2024/3/25,32,股骨干骨折手術(shù)治療DCP內(nèi)固定,2024/3/25,33,DCP內(nèi)固定,2024/3/25,34,DCP內(nèi)固定,2024/3/25,35,DCP內(nèi)固定,2024/3/25,36,DCP內(nèi)固定,2024/3/25,37,帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,2024/3/25,38,髓內(nèi)釘內(nèi)固定,2024/3/25,39,逆行髓內(nèi)釘,2024/3/25,40,第六節(jié)髕骨骨折,解剖概要籽骨伸膝裝置30,2024/3/25,41,髕骨骨折,病因直接暴力粉碎骨折間接暴力橫骨折分類(lèi)髕骨上極、中份、下極骨折,2024/3/25,42,髕骨骨折,臨床表現(xiàn)治療1無(wú)移位骨折2橫骨折3粉碎骨折,2024/3/25,43,髕骨骨折,2024/3/25,44,髕骨骨折,2024/3/25,45,解剖概要內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶前交叉韌帶后交叉韌帶,2024/3/25,46,損傷機(jī)制及病理變化內(nèi)側(cè)副韌帶膝外翻暴力外側(cè)副韌帶膝內(nèi)翻暴力前交叉韌帶膝關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)翻、屈曲位外翻后交叉韌帶前方暴力膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征韌帶損傷扭傷、部分?jǐn)嗔?、完全斷裂、?lián)合損傷韌帶斷裂的部位體部斷裂、連接處斷裂、撕脫骨折,2024/3/25,47,臨床表現(xiàn)與診斷側(cè)方引力試驗(yàn)抽屜試驗(yàn)軸移試驗(yàn)影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查引力位片MRI關(guān)節(jié)鏡檢查治療,2024/3/25,48,第八節(jié)膝關(guān)節(jié)半月板損傷,解剖概要內(nèi)C外O功能1填充間隙、穩(wěn)定2吸收震蕩3散布滑液、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)4協(xié)同運(yùn)動(dòng),2024/3/25,49,膝關(guān)節(jié)半月板損傷,發(fā)病機(jī)理和病理研磨力量膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn),2024/3/25,50,膝關(guān)節(jié)半月板損傷,臨床表現(xiàn)外傷史膝關(guān)節(jié)疼痛、積液關(guān)節(jié)交鎖關(guān)節(jié)間隙壓痛特殊體征過(guò)伸、過(guò)屈試驗(yàn)MCMURRAYFOUCHE試驗(yàn)研磨試驗(yàn)（APLEY試驗(yàn)蹲走試驗(yàn),2024/3/25,51,膝關(guān)節(jié)半月板損傷,影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查X線(xiàn)、造影、MRI治療石膏固定4周股四頭肌鍛煉手術(shù),2024/3/25,52,脛骨平臺(tái)骨折,解剖概要病因與分類(lèi)1單純劈裂骨折2劈裂加凹陷骨折3單純中央凹陷骨折4內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折5雙髁倒Y形骨折6脛骨平臺(tái)骨折伴有干骺端和骨干骨折,2024/3/25,53,脛骨平臺(tái)骨折,治療,1單純劈裂骨折2劈裂加凹陷骨折3單純中央凹陷骨折4內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折5雙髁倒Y形骨折6脛骨平臺(tái)骨折伴有干骺端和骨干骨折,2024/3/25,54,,2024/3/25,55,脛骨平臺(tái)骨折,2024/3/25,56,第十節(jié)脛腓骨干骨折,解剖概要病因與分類(lèi),2024/3/25,57,分類(lèi),單純脛骨骨折單純腓骨骨折脛腓骨干骨折,2024/3/25,58,脛腓骨干骨折的治療,非手術(shù)小夾板石膏、跟骨牽引手術(shù)外固定架內(nèi)固定,2024/3/25,59,脛腓骨干骨折的治療,2024/3/25,60,第十一節(jié)踝部骨折,分類(lèi)Ⅰ型內(nèi)翻內(nèi)收型內(nèi)翻受傷外踝骨折內(nèi)踝Ⅱ型①外翻外展型極度外翻，內(nèi)踝骨折外踝②內(nèi)翻外旋型外踝骨折后踝內(nèi)踝骨折下脛腓韌帶完整，踝關(guān)節(jié)不脫位,2024/3/25,61,踝部骨折,3Ⅲ型外翻外旋型外翻暴力內(nèi)踝骨折下脛腓韌帶斷裂腓骨斜形骨折臨床表現(xiàn)和診斷治療恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性手術(shù),2024/3/25,62,踝部骨折,2024/3/25,63,踝部骨折,2024/3/25,64,踝部骨折,2024/3/25,65,第十二節(jié)踝部扭傷,踝關(guān)節(jié)扭傷解剖概要病因臨床表現(xiàn)與診斷治療1韌帶部分損傷2韌帶損傷較重者3韌帶完全斷裂或半脫位者4反復(fù)扭傷者,2024/3/25,66,踝部扭傷,2024/3/25,67,跟腱斷裂,解剖概要病因與分類(lèi)臨床表現(xiàn)治療,2024/3/25,68,第十三節(jié)跟骨骨折,解剖概要病因與分類(lèi)臨床表現(xiàn)與診斷治療,2024/3/25,69,,2024/3/25,70,,2024/3/25,71,,2024/3/25,72,第十四節(jié)足骨骨折,解剖概要一跖骨骨折二趾骨骨折,

簡(jiǎn)介：骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護(hù)理臨床實(shí)習(xí),,,,,,,,,,掌握骨折的定義、急救,,掌握石膏固定病人的護(hù)理,,掌握牽引病人的護(hù)理,,,,,熟悉骨折病人的疼痛護(hù)理,,,了解四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,,目的要求,骨折指骨的完整性或連續(xù)性中斷。多由暴力或意外損傷引起。,骨折的定義,骨折的急救,骨折的急救,搶救休克,,傷口包扎、止血、骨折端的處理,,妥善固定,,避免骨折端造成新的損傷,減少骨折端的活動(dòng)，減輕疼痛,便于運(yùn)輸,迅速轉(zhuǎn)移,,搶救的目的用最簡(jiǎn)單有效的方法搶救生命，保護(hù)肢體，迅速轉(zhuǎn)運(yùn),運(yùn)用石膏繃帶技術(shù)是治療骨折常用的方法之一。因它的可塑性好，能更好的適應(yīng)人體的各種形態(tài)，固定效果可靠，因此應(yīng)用非常廣泛。,石膏固定病人的護(hù)理,常見(jiàn)的幾種石膏型,石膏固定病人的護(hù)理,石膏托,肩人字石膏,髓人字石膏,石膏背心,管型石膏,石膏托常用于四肢長(zhǎng)管骨骨折及四肢軟組織損傷暫固定。,石膏固定病人的護(hù)理,肩人字石膏常用于肩部、肘部及臂部骨折或矯形手術(shù)后,石膏固定病人的護(hù)理,管型石膏常用于四肢骨折或四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后。,石膏固定病人的護(hù)理,髓人字石膏常用于髖部大腿骨折的病人及矯形術(shù)、股骨截骨術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)、髖關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)等。,石膏固定病人的護(hù)理,石膏背心常用于第6胸椎至第3腰椎之間的脊柱損傷，結(jié)核或脊柱融合術(shù)后。,石膏固定病人的護(hù)理,石膏固定病人的護(hù)理,1、注意事項(xiàng),2、護(hù)理措施,3、并發(fā)癥的預(yù)防,護(hù)理,注意事項(xiàng),石膏固定病人的護(hù)理,1、抬高患肢，有利于靜脈血及淋巴液回流，以減輕肢體腫脹。2、石膏固定后應(yīng)及時(shí)修邊開(kāi)窗，防止腋下、腰部、髂骨等部位因壓迫而發(fā)生壓瘡，軀干、腹部石膏邊緣開(kāi)窗可防止心肺合并癥，以利呼吸和消化。3、臥硬板床，要用軟墊保護(hù)好石膏，避免因病人翻身不當(dāng)而折斷石膏。4、定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡，保持石膏干燥，不要著水，更不要被糞便、尿液污染，冬季注意保暖，以防凍瘡。5、密切觀察肢體末梢血液循環(huán)，注意皮膚顏色是否發(fā)紫、浮腫，有無(wú)劇烈疼痛。手指是否發(fā)涼、麻木、活動(dòng)受限等。6、注意患肢切口有無(wú)感染跡象，要經(jīng)常檢查腋下、腹股溝等部位的淋巴結(jié)有無(wú)增大和壓痛。7、適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，有利于骨折的愈合?護(hù)理措施,石膏固定病人的護(hù)理,1、向患者講解石膏固定的基本原理，以取得患者的配合，解除患者的焦慮，保證固定后不要隨意亂動(dòng)，以免影響固定的效果。2、上石膏前做患者的皮膚準(zhǔn)備用肥皂水清洗皮膚，擦去皮膚的污垢，可用酒精消毒后用無(wú)菌治療巾包裹，有創(chuàng)面的地方要換藥，以防感染。3、注意肢體血液循環(huán)，防止肢體組織缺血性壞死1）適當(dāng)抬高患肢，以利于血液循環(huán)和消腫。2）隨時(shí)觀察肢體，尤其是肢體末端的血液循環(huán)情況，當(dāng)石膏包扎過(guò)緊或由于石膏未硬化前擠壓石膏繃帶使局部下凹時(shí)，都可能影響肢體血液循環(huán)。3）當(dāng)皮膚瘙癢時(shí)，可用一些酒精滴入，千萬(wàn)不可用竹針、筷子等堅(jiān)硬物向石膏內(nèi)亂捅，以免戳傷皮膚引起感染。4）注意觀察石膏內(nèi)有無(wú)異常氣味，如果有腐臭味，則表明傷口有感染或石膏內(nèi)皮膚形成壓瘡造成組織壞死。4、促進(jìn)石膏盡快干燥夏季可采用自然晾干，冬季可采用電燈烘烤，但要注意防止觸電、燒傷，可用支架將棉被支起，以利于水分蒸發(fā)。,并發(fā)癥的預(yù)防,石膏固定病人的護(hù)理,1、壓迫性神經(jīng)癱瘓石膏包扎過(guò)緊還可能壓迫周?chē)窠?jīng)組織，導(dǎo)致壓迫性神經(jīng)癱瘓。如下肢壓迫腓骨小頭處，容易引起腓神經(jīng)癱瘓；上臂石膏壓迫橈神經(jīng)，容易引起橈神經(jīng)癱瘓。因此石膏干固后要注意觀察肢體麻木、疼痛、手指足趾活動(dòng)障礙時(shí)，可能是壓迫神經(jīng)癱瘓的早期癥狀。2、石膏綜合征包扎軀干部的石膏（石膏背心、胸肱石膏、髖人字石膏等）后發(fā)生的急性胃擴(kuò)張為石膏綜合征，是石膏固定的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。如果發(fā)現(xiàn)的早，尚有搶救的余地；如發(fā)現(xiàn)的晚，則很難處理且預(yù)后不良，因此要注意①包扎石膏時(shí)一定不要過(guò)緊，要留出食后腹部膨出的空隙；②少量多餐，不要進(jìn)食過(guò)飽；③脊柱固定的位置不要過(guò)度伸展；④要適當(dāng)變換體位，如側(cè)臥或俯臥以緩解對(duì)十二指腸橫部的壓迫。,并發(fā)癥的預(yù)防,石膏固定病人的護(hù)理,3、肢體缺血性攣縮石膏管內(nèi)沒(méi)有寬松的空余，如果石膏繃帶過(guò)緊，或是肢體腫脹嚴(yán)重，就會(huì)導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，造成肢體缺血性肌攣縮或肢體壞死，此種并發(fā)癥非常嚴(yán)重，因此不可掉以輕心。4、壓迫性潰瘍石膏干固后非常硬，如果壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致皮膚潰爛，形成潰瘍，因此病人如果感覺(jué)石膏內(nèi)某些部位持續(xù)疼痛時(shí)，就要注意有無(wú)壓迫性潰瘍。,牽引的分類(lèi)1、皮膚牽引重量約35公斤，不超過(guò)5公斤。2、兜帶牽引包括枕頜帶牽引、骨盆帶牽引和骨盆懸吊牽引。3、骨牽引重量一般為體重的1/101/7，牽引時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。,牽引病人的護(hù)理,下肢皮牽引,牽引病人的護(hù)理,寰樞椎牽引,牽引病人的護(hù)理,顱骨牽引,牽引病人的護(hù)理,骨牽引,牽引病人的護(hù)理,如何保持有效牽引1、臥硬板床，有反牽引作用，如下肢牽引應(yīng)抬高床尾，頭顱牽引應(yīng)抬高床頭，上肢牽引肩應(yīng)離床。2、擺下骨盆，將肢體置功能位，如下肢保持外展中立位，保持髂前上棘、髕骨中點(diǎn)和第1、2趾間在一條線(xiàn)上，牽引線(xiàn)應(yīng)與身體的縱軸線(xiàn)一致。3、牽引錘應(yīng)保持懸空，不可墜在地上或觸及床欄，牽引繩要光滑保持順暢，擴(kuò)張板不可抵觸滑輪，否則失去牽引作用。4、牽引重量不可隨意增減或移去，做日常護(hù)理時(shí)不必要去掉重量或放松牽引繩。,牽引病人的護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥1、隨時(shí)注意牽引帶有無(wú)松散或脫落，有否壓迫神經(jīng)，卡壓皮膚。2、指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，用力咳嗽、定時(shí)拍打背部，用拉手練習(xí)起坐，防止墜積性肺炎。3、保持床鋪清潔、干燥，在骨突處放置氣墊等，并定時(shí)按摩，以防止發(fā)生褥瘡。4、鼓勵(lì)患者多飲水，多吃粗纖維食物，定時(shí)按摩腹部，以防發(fā)生便秘。,牽引病人的護(hù)理,5、保持牽引針眼清潔、干燥，牽引弓偏移時(shí)不可隨手將牽引針推回，每日用酒精滴針眼2次，以防止發(fā)生針眼感染。6、顱骨牽引要擰緊牽引弓的螺母，防止脫落。7、認(rèn)真交班，每班嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況。8、冬季注意肢體保暖，可用棉被覆蓋或包裹患肢。,牽引病人的護(hù)理,疼痛與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的體驗(yàn)。三個(gè)特征疼痛是個(gè)體身心受到侵害的危險(xiǎn)警告。疼痛是一種身心不舒適的感覺(jué)。疼痛常伴有生理、行為和情緒反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛本身就是疾病，而不能僅僅把疼痛當(dāng)成一種癥狀去看待。也就是說(shuō)，疼痛應(yīng)該是患者所說(shuō)的那樣，而不是醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)該是怎樣。,病人的疼痛護(hù)理,疼痛面部表情測(cè)量圖,病人的疼痛護(hù)理,,術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛是人體對(duì)手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，它所引起的病理生理改變能影響術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致呼吸、泌尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。因而越來(lái)越引起人們的重視。1術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物有口服洛索洛芬、鹽酸曲馬多點(diǎn)滴氟比洛芬肌注帕瑞昔布鈉、地佐辛,病人的疼痛護(hù)理,如何進(jìn)行疼痛的護(hù)理,病人的疼痛護(hù)理,疼痛的評(píng)估方法詢(xún)問(wèn)病史認(rèn)真聽(tīng)取主訴觀察和體格檢查注意生理、行為和情緒反應(yīng)閱讀和回顧既往病史使用疼痛評(píng)估工具,病人的疼痛護(hù)理,患者疼痛的觀察疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的程度疼痛的急緩疼痛的誘因、緩解因素疼痛的伴隨癥狀疼痛時(shí)患者的表情、體位及姿勢(shì)重要生命器官功能的觀察,病人的疼痛護(hù)理,1、去除疼痛的刺激因素抬高腫脹部位有繃帶、石膏固定的患者要注意血運(yùn)情況檢查患者的姿勢(shì)和體位指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰主動(dòng)耐心與患者交談傾聽(tīng)患者述說(shuō)醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作輕柔，解釋耐心，態(tài)度和藹。,病人的疼痛護(hù)理,疼痛患者的心理護(hù)理1）減輕患者的心理壓力建立信賴(lài)關(guān)系鼓勵(lì)表達(dá)尊重行為反應(yīng)2）分散注意力參加活動(dòng)選聽(tīng)音樂(lè)有節(jié)律的按摩深呼吸想象松馳法,病人的疼痛護(hù)理,放松療法4個(gè)基本成份安靜環(huán)境舒適位置淘空一切雜念精神勸說(shuō)進(jìn)行性放松具體步驟在安靜的環(huán)境中確保位置舒適閉上眼睛作深和慢的呼吸呼吸逐漸減慢吸氣時(shí)緊張肌肉，呼氣時(shí)放松，交替進(jìn)行BENSON’S放松集中于呼吸，每次呼氣時(shí)重復(fù)一個(gè)詞,病人的疼痛護(hù)理,功能鍛煉的作用1功能鍛煉可促進(jìn)腫脹的消退傷后局部軟組織腫脹是外傷性炎癥反應(yīng)。骨折整復(fù)固定后,及早進(jìn)行功能鍛煉可以發(fā)揮肌肉對(duì)血液循環(huán)的“水泵”及肌源調(diào)節(jié)作用,促進(jìn)軟組織和骨內(nèi)血液循環(huán),肌肉活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的乳酸等代謝產(chǎn)物又刺激局部血管擴(kuò)張,肌肉內(nèi)備用血管開(kāi)放,保證更多的血液通過(guò),從而促進(jìn)傷后軟組織腫脹的消退。2功能鍛煉可防止關(guān)節(jié)粘連、僵硬骨折固定后,就必須同時(shí)積極進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉和涉及固定關(guān)節(jié)、肌肉的等張收縮,2～3周后開(kāi)始固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉,可以及早恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,功能鍛煉的作用3功能鍛煉可減少肌肉萎縮程度肢體廢用性缺鈣、肌肉萎縮是必不可避免的,即使盡最大努力鍛煉,也難以避免,但程度上卻有明顯差別,所以早期即開(kāi)始進(jìn)行鍛煉,可使大腦始終保持對(duì)相關(guān)肌肉的支配作用,從而無(wú)須愈合后重建支配關(guān)系4功能鍛煉對(duì)骨折斷端的影響當(dāng)全身或局部運(yùn)動(dòng)受限,骨鈣和體鈣與漿鈣的交換發(fā)生負(fù)平衡,日久出現(xiàn)全身或局部骨質(zhì)疏松,這種廢用性骨鈣丟失在石膏固定中表現(xiàn)尤為突出,骨質(zhì)疏松意味著部分骨小梁的“總崩潰”,所以靜止和缺乏功能鍛煉是骨質(zhì)疏松和骨組織修復(fù)力失常的一個(gè)重要因素。而持續(xù)性的生理壓力可以促進(jìn)骨組織增生,加速骨折愈合。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,功能鍛煉的注意事項(xiàng)1練功前向患者做好解釋工作,以取得患者主動(dòng)配合,堅(jiān)持鍛煉2要求患者在鍛煉時(shí)思想集中,呼吸均勻,動(dòng)作準(zhǔn)確,切忌粗暴過(guò)猛；3要做到循序漸進(jìn),根據(jù)隔著愈合情況逐漸加大活動(dòng)范圍和時(shí)間,同時(shí)以不使患者感到疲勞、不加重隔著部位疼痛為度。4應(yīng)嚴(yán)格限制不利于骨折愈合的動(dòng)作,如前臂骨折的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,上肢骨折的功能鍛煉肩關(guān)節(jié)凡是上臂、肘關(guān)節(jié)、前臂、腕關(guān)節(jié)部位的骨折部位的骨都要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)凡肱骨髁上骨折、肱骨下骨折、前臂上骨折及肘關(guān)節(jié)挫傷固定術(shù)后,均需進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。方法是將前臂平放于桌面上,以健手固定患肢上臂,作肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。前臂凡前臂骨折患者均需作前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。方法是將肘關(guān)節(jié)屈曲90°將上臂貼于身體兩側(cè),作主動(dòng)旋前,旋后動(dòng)作。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,上肢骨折的功能鍛煉腕關(guān)節(jié)凡前臂下骨折,腕關(guān)節(jié)挫傷骨折,均需作腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。方法是將兩手相握,用健手帶動(dòng)患手作腕部背伸,掌屈、內(nèi)收、外展等動(dòng)作?；螂p手對(duì)掌,前臂與身體平行、兩手用力推。注意事項(xiàng)為了有利于復(fù)位,對(duì)于屈曲型肱骨髁上骨折要先開(kāi)始練習(xí)伸肘功能,對(duì)伸直型肱骨髁上骨折要先開(kāi)始練習(xí)屈肘功能。每次練習(xí)后,將患肢固定懸吊在最大屈伸位。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,上肢骨折的功能鍛煉根據(jù)骨折類(lèi)型、是否脫位以及術(shù)中固定方法牢固程度決定功能鍛煉的方法鐘擺或劃圈活動(dòng)彎腰,上肢下垂與地面垂直,作懸重回旋動(dòng)作劃圈,或作鐘擺樣兩側(cè)擺動(dòng)仰臥位雙手放在頭部枕后,兩肘向前、后活動(dòng),作肩關(guān)節(jié)外展,外旋活動(dòng)肩關(guān)節(jié)后伸活動(dòng)雙手扶椅背,背朝椅背,緩慢下蹲；肩肘關(guān)節(jié)患側(cè)手扶墻壁,練習(xí)患肢上舉腱肢帶動(dòng)患肢雙手持一木棍作上舉動(dòng)作,或用健手握住患手上舉,練習(xí)患側(cè)外展,上舉、前屈練習(xí)肩關(guān)節(jié)后伸、屈曲用健手手背摸背部最高點(diǎn),摸到肩胛骨處,再以患手手背向健側(cè)手手背靠攏。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,下肢部位的功能鍛煉髖關(guān)節(jié)凡髖部股骨頸骨折,粗隆間骨折,均需進(jìn)行功能鍛煉。方法是給患肢腳穿上丁字鞋,木板置于患者床上,在木板上水平位練習(xí)髖部外展、內(nèi)收。膝關(guān)節(jié)凡股骨干、粗隆間及髕骨肌折,半月板切除術(shù)后,及骨牽引患者,均需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。踝關(guān)節(jié)凡下肢部位骨折均需作踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。方法是腳踩一球,作滾動(dòng)動(dòng)作,練習(xí)足的背伸、蔗屈及踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,下肢骨折的功能鍛煉根據(jù)骨折類(lèi)型、是否脫位以及術(shù)中固定方法牢固程度決定功能鍛煉的方法股四頭肌等長(zhǎng)收縮肢體靜止情況下收縮肌肉將下肢平放于床上,伸直膝關(guān)節(jié),足跟用力下蹬,足背屈,反復(fù)動(dòng)作。髕骨被動(dòng)活動(dòng)用手活動(dòng)髕骨,做上下左右被動(dòng)活動(dòng)。直腿抬高活動(dòng)患肢平放于床上,膝關(guān)節(jié)伸直,抬腿。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)患者取俯臥位,將患肢放平,用一繃帶,一端套在踝關(guān)節(jié)上,另一端拉在手中,用力牽拉后再放松,反復(fù)動(dòng)作,被動(dòng)練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。再逐漸將繃帶去掉,練習(xí)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。以加強(qiáng)股四頭肌的收縮力量。主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)在股骨干骨折臨床愈合后開(kāi)始。仰臥位時(shí),將患肢平放于床上,主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)。坐在床邊時(shí),患肢放到床下,踝部加沙袋,練習(xí)膝的屈伸活動(dòng)。在髖部骨折后期可開(kāi)始用手扶床欄桿,練習(xí)下蹲動(dòng)作。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,脊柱部位術(shù)后麻醉消失，即可協(xié)助患者直腿抬高鍛煉，術(shù)后3天開(kāi)始讓患者主動(dòng)鍛煉，抬高肢體3070°，每日鍛煉時(shí)間可酌情掌握，逐漸增加。一般術(shù)后7天開(kāi)始訓(xùn)練腰背肌，先用“飛燕式”方法，然后用五點(diǎn)支撐法，12周后開(kāi)始改為三點(diǎn)支撐法，每日34次，每次50下，根據(jù)患者的耐受力，循序漸進(jìn)。目的促進(jìn)腰背肌功能恢復(fù)，防止術(shù)野粘連發(fā)生。內(nèi)容腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)結(jié)束僅僅是恢復(fù)的開(kāi)始，特別是腰背肌和下肢的鍛煉是非常重要的，防止肌肉萎縮無(wú)力，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，還可以防止腰椎間盤(pán)再次突出。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,腰椎壓縮性骨折復(fù)位后,要下墊一薄枕,以維持復(fù)位角度。翻身時(shí),保持其軀干上下一致,切忌使脊柱旋轉(zhuǎn)、扭曲。腰椎壓縮性骨折功能鍛煉法五點(diǎn)支撐法仰臥硬板床,用頭部、雙肘集雙足跟五點(diǎn)支撐全身,背部盡量騰空后伸。一般無(wú)休克等合并癥的單純壓縮性骨折患者,復(fù)位后第2天氣即可練功,對(duì)于不穩(wěn)定骨折,須臥床1～2周后開(kāi)始練習(xí)三點(diǎn)支撐法仰臥硬板床,患者雙臂置于胸前,用頭部及雙足跟撐起全身,背部騰空后伸,此法根據(jù)患者體力,于傷后3周開(kāi)始,逐漸增加練習(xí)次數(shù)飛燕點(diǎn)水法患者俯臥,上肢后伸,抬起頭肩部下肢伸直抬起,全身僅上腹部著床,呈一弧形,伸展松弛,反復(fù)進(jìn)行,也使用于傷后3～4周開(kāi)始練習(xí)股骨上1/3骨折的內(nèi)收活動(dòng),四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,脊柱部位脊柱骨折的后期,應(yīng)進(jìn)行腰背肌鍛煉。方法挺胸練習(xí)仰臥位,雙肘支起胸部,腰背部懸空。五點(diǎn)支撐法仰臥位,用頭部、雙肘、雙足跟五點(diǎn)撐起全身,使背部騰空后伸。四點(diǎn)支撐法仰臥位,用雙手,雙足撐起,全身騰空,呈一拱橋狀。背伸法俯臥位,勁部后伸,稍用力后,抬起胸部,伸直膝關(guān)節(jié)。先抬起一條腿,再抬起另一條腿,然后將雙腿同時(shí)抬起。雙上肢向背后,肘伸直雙手拉起。身體上下兩頭翹起,腹部為支點(diǎn),形似飛燕,又稱(chēng)“飛燕點(diǎn)水”。俯臥撐俯臥在床上,雙上肢撐起上身,兩肘伸直,雙下肢挺直,足尖為著力點(diǎn),上下屈肘,帶動(dòng)全身活動(dòng)。脊柱骨折患者應(yīng)平臥硬板床,床尾用護(hù)足架,防止足下垂。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,脊柱骨折的注意事項(xiàng)直腿抬高練習(xí)為防止組織疤痕形成及防止神經(jīng)根粘連，術(shù)后三天行直腿抬高訓(xùn)練，每日增加幅度和次數(shù)。腰背肌鍛煉術(shù)后拆線(xiàn)次日，應(yīng)逐漸在床上鍛煉腰背肌。術(shù)后不過(guò)早離床，不宜過(guò)早恢復(fù)工作，要有較長(zhǎng)的適應(yīng)期，一般情況術(shù)后1014D可下床活動(dòng)。為了避免和減少術(shù)后并發(fā)癥，取得較好的近遠(yuǎn)期療效，生活和工作中需要多方面的注意。,四肢骨折與腰腿痛病人的功能鍛煉,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：2014SABCS,乳腺癌診斷及外科治療研究進(jìn)展,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺，乳腺外科陳祥錦,內(nèi)容,一、乳腺癌影像診斷二、乳腺癌保乳手術(shù)三、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢四、對(duì)側(cè)乳腺預(yù)防性切除術(shù)五、乳房重建六、男性乳腺癌,內(nèi)容,一、乳腺癌影像診斷,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)S512腺體密度與MRI成像在鉬靶成像中的隱性乳腺癌中的應(yīng)用P101023乳腺M(fèi)RI在乳腺癌患者術(shù)前腋窩的評(píng)估價(jià)值P10103,1、縱使天天不能相見(jiàn)，也不能阻擋我的日日懷念牛郎織女七夕見(jiàn)，我們不久會(huì)相見(jiàn)在沒(méi)見(jiàn)面前，我也要對(duì)你說(shuō)那句“兩情若是長(zhǎng)久時(shí)，又豈在朝朝暮暮”2、銀河的一邊是牛郎，一邊是織女，每逢七夕有鵲橋，鵲橋相會(huì)時(shí)空的這邊是我的思念，那邊是你的思念，每當(dāng)念起有信息，短信傳情。幸福七夕3、夜色綺麗，月照七夕我緊握手機(jī)，將真誠(chéng)與祝愿融匯，編輯字字珠璣，讓祝福穿越記憶中的往昔，傳去我久違的愛(ài)意，捎來(lái)我依然的氣息祝你幸福、安康4、思念的彎月一搖一搖，一端是我一端是你牽掛的燭光一閃一閃，這邊是我那邊是你愛(ài)情的銀河，你是牛郎，我是織女，愿月月日日都七夕，分分秒秒相偎依5、愛(ài)纏綿，心纏綿，與汝共纏綿愛(ài)了然，心了然，與汝難了然天上人間，歲歲年年，今宵團(tuán)圓，唯愿永遠(yuǎn)只想對(duì)你說(shuō)愛(ài)你的那顆真心，今生不變6、幸福是用來(lái)追求的，快樂(lè)是用來(lái)分享的，朋友是用來(lái)珍惜的，祝福是用來(lái)傳遞的，思念是用來(lái)牽掛的，短信是用來(lái)聯(lián)系的，七夕是用來(lái)表白的我愛(ài)你一生一世。7、年年七夕，今又七夕。鵲橋橫架，相思如雨。月華似練，千年不變。繁星點(diǎn)點(diǎn)，愛(ài)戀繾綣。水不可阻，山不可斷，愿美好祝福永圍你,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),目的雙側(cè)乳腺超聲篩查能否提高乳腺攝片發(fā)現(xiàn)乳腺組織致密（50）人群中乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率,JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,雙側(cè)乳腺超聲篩查流程,5,JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),6,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),1，2，3，4年篩查結(jié)果,JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,7,1，2，3，4年統(tǒng)計(jì)結(jié)果,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,8,第4年的病灶特征,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,對(duì)乳腺鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)乳腺組織致密（50）人群中，增加雙側(cè)乳腺超聲將提高乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率新發(fā)現(xiàn)的腫瘤以小腫瘤、淋巴結(jié)陰性為主，但可能存在高分級(jí)對(duì)這部分人群應(yīng)每年定期行超聲篩查,結(jié)論,1致密型乳腺雙側(cè)乳腺超聲篩查的4年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),JEANMWEIGERTETAL2014SABCSS51,2腺體密度與MRI成像在鉬靶成像中的隱性乳腺癌中MOBC的應(yīng)用,方法雙側(cè)乳腺入組本中心20102014年間1781名乳腺癌患者，其中1106為鉬靶成像的隱性乳腺癌MOBC,余167194為鉬靶診斷陽(yáng)性乳腺癌MEBC利用MRI檢測(cè)并記錄了纖維腺體組織FGT和背景實(shí)質(zhì)增強(qiáng)密度BPE,CHUNJENNIFERETAL2014SABCSP10102,結(jié)果入組患者中位診斷年齡為59歲，72患者為早期乳腺癌，61患者為浸潤(rùn)性癌。MEBC患者導(dǎo)管內(nèi)癌比例22高于MOBC17鉬靶腺體密度高與MOBC發(fā)生密切相關(guān)P90為ER高度陽(yáng)性，77的患者接受輔助內(nèi)分泌治療通常選擇他莫西芬，但5患者接受AI或AI他莫西芬,30患者接受輔助化療，方案蒽環(huán)/蒽環(huán)紫衫為基礎(chǔ),47,病理學(xué)類(lèi)型及分期最常見(jiàn)為浸潤(rùn)性癌，分期為2期,ER和PR男性乳腺癌通常為ER，PR,六、男性乳腺癌的研究進(jìn)展,48,任何生物標(biāo)志物都未顯示隨時(shí)間改變的趨勢(shì)KI67和PGR被觀察到存在趨勢(shì)，但需要進(jìn)一步研究,AR、HER2及KI67男性乳腺癌多為L(zhǎng)UMINALA型，9HER2，90為ER高度陽(yáng)性，77的患者接受輔助內(nèi)分泌治療通常選擇他莫西芬，但5患者接受AI或AI他莫西芬最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌G2,小結(jié),FATIMACARDOSOETAL2014SABCSS605,小結(jié),男性乳腺癌通常為ER，PR，AR，LUMINALA（9HER2，1TNBC）近年來(lái)總生存及乳腺癌特異死亡率略有改善ER和PR與預(yù)后相關(guān)，高表達(dá)者預(yù)后更佳AR也有預(yù)后價(jià)值，但依據(jù)較少未見(jiàn)分級(jí)、KI67、IHC替代分型提示預(yù)后的依據(jù)進(jìn)一步的分析仍在進(jìn)行中,THANKS,,

簡(jiǎn)介：貧血廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,貧血概述【定義】外周血中單位容積內(nèi)HB、RBC、HCT低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。以HB濃度降低最為重要。,平原地區(qū)成人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)男性女性HBG/L1003235巨幼貧正細(xì)胞性801003235AA、HA、失血小細(xì)胞50UG/L才停藥,2、肌注鐵劑總量MG150患者HB（G/L）體重（KG）033或正常HBG/DL病人HBG/L300500【預(yù)防】營(yíng)養(yǎng)宣教；防治疾病【預(yù)后】取決于原發(fā)病,再生障礙性貧血再障是多種原因所致的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。表現(xiàn)為貧血、感染和出血。,【病因和發(fā)病機(jī)制】一、病因1、多數(shù)病例原因不明2、可能的原因化學(xué)因素、物理因素、生物因素,二、發(fā)病機(jī)制1、造血干細(xì)胞缺陷（種子異常）2、免疫異常3、造血微環(huán)境缺陷（土壤異常）4、遺傳傾向,【臨床表現(xiàn)】貧血、出血、感染根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩和嚴(yán)重程度分為重型再障慢性再障,【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血象“三少”；正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅減少；WBC減少，L相對(duì)增多；BPC減少。二、骨髓象骨髓小粒少，脂滴多；增生不良，造血細(xì)胞減少（巨核），非造血細(xì)胞相對(duì)增多。,再障骨髓活檢,急性再障造血島,有核細(xì)胞增生極度減低,【診斷和鑒別診斷】一、診斷1、癥狀脾不大血象檢查骨髓檢查2、排除其它全血細(xì)胞減少性疾病重型再障的血象診斷標(biāo)準(zhǔn)RET結(jié)合珠蛋白的結(jié)合量→HB尿或含鐵血黃素尿,2、血管外溶血單核吞噬細(xì)胞吞噬、裂解HB→珠蛋白、血紅素珠蛋白分解成AA，進(jìn)入蛋白質(zhì)代謝池血紅素分解成FE和卟啉，卟啉進(jìn)入膽紅素代謝途徑（間接膽紅素增高為主）,【臨床表現(xiàn)】一、血管內(nèi)溶血急起，疼痛，寒戰(zhàn)，高熱，惡心，嘔吐，蒼白，HB尿，黃疸，休克，腎衰二、血管外溶血緩起，貧血，黃疸，肝脾大，膽石癥，肝損,【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、提示紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)檢查1、血管外溶血高膽紅素血癥，糞膽原排出↑，尿膽原排出↑2、血管內(nèi)溶血HB血癥、血清結(jié)合珠蛋白降低、HB尿、含鐵血黃素尿,二、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)檢查1、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多2、血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞3、骨髓幼紅細(xì)胞增生三、提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)檢查,1、形態(tài)異常2、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象與自凝反應(yīng)3、海因小體4、紅細(xì)胞滲透脆性增加5、紅細(xì)胞壽命縮短【診斷和鑒別診斷】一、診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)檢查,溶血性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,單核細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞,二、鑒別診斷1、貧血網(wǎng)織紅增多IDA、失血、巨幼貧2、貧血間接膽紅素↑無(wú)效性紅細(xì)胞生成3、無(wú)貧血間接膽紅素↑家族性非溶血性黃疸,4、幼粒幼紅細(xì)胞性貧血、成熟紅細(xì)胞畸形、網(wǎng)織紅增多骨髓轉(zhuǎn)移癌三、病因診斷1、理化、生物因素接觸史2、COOMB’SAIHA3、COOMB’S，球形紅細(xì)胞多考慮為HS，做滲透脆性檢查,4、畸形紅細(xì)胞增多HE、DIC、海洋性貧血5、COOMB’S，無(wú)畸形做HB電泳（HB?。└哞F血紅蛋白還原實(shí)驗(yàn)（G6PD缺乏癥）6、血紅蛋白尿做HAM’S、CD55、CD59檢查（PNH）,【治療】一、去除病因藥物、DIC等二、藥物治療糖皮質(zhì)激素等三、輸血成分輸血四、脾切除術(shù)HS、AIHA、海洋性貧血,謝謝,

簡(jiǎn)介：重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)第九講,授課老師諸葛傳德上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,發(fā)熱,,內(nèi)容提要,發(fā)熱是傳染病、感染性疾病的重要癥狀。臨床醫(yī)師的基本功，應(yīng)熟練區(qū)別感染性與非感染性發(fā)熱，并判斷感染性發(fā)熱的病因。,通常認(rèn)為口溫高于373℃，肛溫高于376℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)12℃時(shí)即稱(chēng)為發(fā)熱，大多數(shù)情況下，發(fā)熱是人體對(duì)致病因子的一種病理生理反應(yīng)。,熱程在2周以?xún)?nèi)的發(fā)熱稱(chēng)為急性發(fā)熱，急性發(fā)熱病人病程短,多伴有明顯的伴隨癥狀，大部分急性發(fā)熱性疾病都有感染性的病因。,感染主要發(fā)生在機(jī)體與外界環(huán)境易于直接接觸的部位，如上、下呼吸道、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)以及皮膚軟組織。大多數(shù)急性的呼吸道和胃腸道的感染是病毒性的。,原因不明發(fā)熱（FUO,FEVEROFUNKNOWNORIGIN發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)383℃，經(jīng)過(guò)至少一周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。,一發(fā)熱的病理生理,正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37℃上下的狹窄范圍內(nèi)（362～372℃，不因地理區(qū)域或外界環(huán)境溫度的改變而有所變異。,（一）體溫的調(diào)節(jié),體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)包括溫度感受器和位于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞。,目前生理學(xué)上多采用調(diào)定點(diǎn)SETPOINT的學(xué)說(shuō)來(lái)解釋下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫調(diào)節(jié)的功能活動(dòng)。此調(diào)定點(diǎn)的高低決定體溫的水平。,,（二）致熱源與發(fā)熱的機(jī)制,致熱源（PYROGENS）是一類(lèi)能引起恒溫動(dòng)物體溫異常升高的物質(zhì)的總稱(chēng)，微量即可引起發(fā)熱。致熱源可概括為兩類(lèi)外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源。,外源性致熱源有病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原抗體復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇（如原膽脘醇酮，又名尿睪酮），炎癥的某些內(nèi)源性因子、尿酸結(jié)晶、博來(lái)霉素等。,這一類(lèi)致熱源的分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不透過(guò)血腦屏障，不直接進(jìn)入下丘腦作用于體溫中樞，而是通過(guò)宿主細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱源再作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，引起發(fā)熱。,但內(nèi)毒素既能直接作用于下丘腦，又能促使各種宿主細(xì)胞合成內(nèi)源性致熱源。,內(nèi)源性致熱源（EP,ENDOGENOUSPYROGENS）是從宿主細(xì)胞內(nèi)衍生的致熱物質(zhì)，其主要來(lái)自大單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。目前認(rèn)為有下列一些因子白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素等。,體溫超過(guò)425℃時(shí)，由于蛋白質(zhì)的變性和酶功能失常可導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆的損害。,（三）發(fā)熱時(shí)人體功能的變化,二發(fā)熱性感染病,在發(fā)熱性疾病中，癥狀可有潛在的疾病或發(fā)熱本身產(chǎn)生。,許多發(fā)熱患者可有因運(yùn)用肌肉收縮而產(chǎn)熱導(dǎo)致的肌痛。雖然背部和腿部的酸痛常常與病毒血癥有關(guān)，但是一些發(fā)熱刺激物也可產(chǎn)生該類(lèi)癥狀。畏寒或許和表面血管收縮以升高機(jī)體核心體溫有關(guān)。,急性發(fā)熱診斷思路環(huán)節(jié),1、流行病學(xué),感染性疾病與病原體、易感宿主以及環(huán)境因素相關(guān)。許多感染經(jīng)由直接接觸（手、污染物）、進(jìn)食（食物、水）、呼吸，或媒介載體（如蚊子）在人群中傳播。對(duì)確診或疑似感染的患者應(yīng)該對(duì)其狀況進(jìn)行評(píng)估，如是否是可傳播病原體的傳染源、病原體的來(lái)源、傳播途徑等。,2、年齡,自然感染或免疫接種常使兒童或青少年所患的疾病受到一定的限制，如麻疹、風(fēng)疹和水痘。,免疫力的下降可導(dǎo)致年輕人發(fā)生百日咳以及年長(zhǎng)者的結(jié)核再次活動(dòng)。老年人因前列腺肥大,膀胱有殘余尿,或有會(huì)陰損傷可導(dǎo)致泌尿道感染增加。,3、職業(yè)和旅游史,如屠宰場(chǎng)工作者可能比從事其他職業(yè)的人更多接觸布魯病菌（BRUCELLA）。,一些疾病與是否進(jìn)入疫區(qū)相關(guān)，且發(fā)病的潛伏期不同。傷寒熱在病菌隨進(jìn)食侵入消化道后1～2周就表現(xiàn)出來(lái)，而從流行地區(qū)回來(lái)的旅行者患上阿米巴肝膿腫則幾個(gè)月才表現(xiàn)出臨床癥狀。,一些旅行者回到家后經(jīng)過(guò)不同的潛伏期出現(xiàn)發(fā)熱，并常常伴隨其他的癥狀和體征。對(duì)這些患者首先要考慮與旅行不相關(guān)的感染。當(dāng)除外這些常見(jiàn)的感染后，鑒別診斷應(yīng)該包括旅行相關(guān)的感染。。如對(duì)進(jìn)入瘧疾流行區(qū)的發(fā)熱患者應(yīng)盡力采血作瘧原蟲(chóng)的鑒定。,4、熱度的高低,較高的發(fā)熱常與內(nèi)臟感染有關(guān)。如社區(qū)獲得性肺炎或腎盂腎炎。大多數(shù)的病毒性呼吸道感染和胃腸炎，以及一些亞急性的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)熱均低于39℃。許多感染并不一定有發(fā)熱，如萊姆病、骨髓炎、以及大多數(shù)性傳播疾病。,5、癥狀和體征,在大多數(shù)情況下，發(fā)熱性疾病常伴發(fā)局部的癥狀和體征。例如，腿部紅斑、疼痛、發(fā)熱發(fā)生于足癬或隱靜脈植入切開(kāi)的患者時(shí)，可以立即診斷為鏈球菌蜂窩織炎。,毒性癥狀包括心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、或是對(duì)所見(jiàn)的事物感到焦慮或疑惑。,三不明原因發(fā)熱,不明原因發(fā)熱（或稱(chēng)發(fā)熱待查，F(xiàn)EVEROFUNKNOWNORIGIN，F(xiàn)UO）的病因龐雜，常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)而成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。,引起發(fā)熱待查的病因超過(guò)200種，不同時(shí)期、不同地區(qū)其疾病譜有所不同。特殊人群的FUO病因構(gòu)成也有其特殊性，如HIV感染者多為感染性疾病，結(jié)締組織性疾病罕見(jiàn)。,大致來(lái)說(shuō)可分為以下4大類(lèi)1、感染性疾病2、結(jié)締組織－血管性疾病3、腫瘤性疾病4、其他,1、感染性疾病,長(zhǎng)期以來(lái)一直是引起FUO最主要的病因，以細(xì)菌引起的占多數(shù)，病毒次之。我國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家約有40％～50％的FUO由感染性疾病引起，因此感染性疾病仍是發(fā)熱最常見(jiàn)的病因。,2、結(jié)締組織－血管性疾病,該組疾病在發(fā)熱待查中所占的比例近年來(lái)有所上升，約占20～30％左右，常見(jiàn)的病因有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、STILL病、血管炎、多發(fā)性肌炎、藥物熱、混合性結(jié)締組織病等。風(fēng)濕熱及SLE，尤其是風(fēng)濕熱的比例有所下降，但社會(huì)老年化的趨勢(shì)使風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛、顳動(dòng)脈炎等既往罕見(jiàn)的疾病的發(fā)病率日見(jiàn)上升。,3、腫瘤性疾病,隨著CT、MRI等影象學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其所占比例有所下降，約占20％左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。,4、其他,約占10％，包括肉芽腫性疾病、栓塞性靜脈炎、溶血發(fā)作、隱匿性血腫、周期熱、偽裝熱等。,上述4類(lèi)原因約囊括了80～90％的發(fā)熱待查病因。仍有約10％的發(fā)熱待查患者始終不能查明原因，而且這一比例仍有不斷升高的趨勢(shì)。（見(jiàn)下表）,病因的分布受地理、年齡因素的影響。在年齡方面可區(qū)分為三個(gè)不同的組別，6歲以下的FOU患兒以感染性疾病的發(fā)病率為高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；,614歲年齡組則以結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見(jiàn)的病因。,14歲以上的成人組，雖然感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯地增長(zhǎng)。,（一）、診斷思路,發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜，但如能詳細(xì)全面又有重點(diǎn)地詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行詳盡規(guī)范的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，則絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明。,1、病史在診斷中的重要性,對(duì)發(fā)熱病人尤應(yīng)注意以下幾點(diǎn),在對(duì)發(fā)熱待查患者著手進(jìn)行觀察前，首先必須確定患者是否發(fā)熱。必要時(shí)口腔與直腸溫度同時(shí)記錄。因?yàn)橹髟V發(fā)熱的患者中有少數(shù)經(jīng)觀察證明無(wú)發(fā)熱，而是生理性體溫波動(dòng)或偽裝熱。,⑴．觀察體溫與熱型,熱型,許多發(fā)熱性疾病具有特殊的熱型，有時(shí)可起提示診斷的作用，常見(jiàn)的熱型有①稽留熱多為高熱，常持續(xù)在40℃上下，一日間溫差僅在1℃以?xún)?nèi)，見(jiàn)于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等。,②弛張熱體溫在39℃以上，但波動(dòng)較大，一日間溫差在2℃以上，但最低體溫不到正常，較多見(jiàn)于風(fēng)濕熱、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等。,③間歇熱一日間溫差大，波動(dòng)在正常與高熱之間，或高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)，如瘧疾、腎盂腎炎、回歸熱、淋巴瘤、布魯菌病及周期熱等。,④不規(guī)則熱熱無(wú)一定的規(guī)律，熱度高低不等，呈不規(guī)則波動(dòng)，見(jiàn)于流行性感冒、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、癌性發(fā)熱等。,⑤波狀熱熱度逐漸上升，達(dá)高峰后又逐漸下降至低熱或常溫，如此反復(fù)有似波浪，可連續(xù)達(dá)數(shù)月之久，見(jiàn)于布氏桿菌病等。,⑥消耗熱熱度波動(dòng)幅度更大，在45℃之間，自高熱降至常溫以下，常提示毒血癥嚴(yán)重，病情險(xiǎn)惡，見(jiàn)于敗血癥等。,必須提到的是在疾病過(guò)程中，也可有兩種或兩種以上熱型交互存在，如大葉性肺炎并發(fā)膿胸及肺膿腫等，熱型可由典型稽留熱變?yōu)槌趶垷?。由于解熱藥與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也可使發(fā)熱變?yōu)椴坏湫汀?熱型還與個(gè)體反應(yīng)有關(guān)，例如老年人患休克型肺炎，發(fā)熱可不高或甚至無(wú)發(fā)熱。,⑵．觀察熱程與伴隨癥狀,熱程長(zhǎng)短對(duì)發(fā)熱待查診斷具較大參考價(jià)值。一般來(lái)說(shuō)，熱程短，有乏力、寒戰(zhàn)等中毒癥狀者，在抗生素應(yīng)用、病灶切除、膿腫引流后發(fā)熱即終止，全身情況也隨之改善，則有利于感染性疾病的診斷。,如熱程中等，但呈漸進(jìn)性消耗、衰竭者，則以腫瘤多見(jiàn)；熱程長(zhǎng)，無(wú)毒血癥狀，而發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，則有利于結(jié)締組織病的診斷。,發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，結(jié)膜充血，皮疹，呼吸道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心血管系統(tǒng)癥狀，胃腸道癥狀，黃疸，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，出血現(xiàn)象等均有重要感染定位定性的參考價(jià)值。可按照癥狀與體征的特點(diǎn)做出相應(yīng)的診斷。,⑶、仔細(xì)追溯病史,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史是進(jìn)行正確診斷的重要環(huán)節(jié)，尤其對(duì)缺乏客觀體征的長(zhǎng)期發(fā)熱患者更為重要（見(jiàn)下表）。,發(fā)熱的病史線(xiàn)索,2、全面反復(fù)規(guī)范的體格檢查,包括每日觀察一般情況，檢查皮膚、甲床、淋巴結(jié)、五官、心、肺、肝、膽囊、脾、外陰及肛門(mén)、脊柱與四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等。如STILL病的皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間短暫，且隨體溫的升降而有所改變。淋巴結(jié)、肝、脾在惡性組織細(xì)胞病與淋巴瘤的病程中常呈進(jìn)行性腫大。多次仔細(xì)的眼底檢查，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜有結(jié)核結(jié)節(jié)有助于粟粒性結(jié)核的早期診斷。,每日聽(tīng)診心臟如發(fā)現(xiàn)雜音改變，為診斷感染性心內(nèi)膜炎提供證據(jù)。男性患者的睪丸與附睪檢查、女性患者的盆腔檢查，以及所有發(fā)熱待查患者的直腸指檢或乙狀結(jié)腸鏡檢查均應(yīng)列為常規(guī)。脊柱有無(wú)壓痛點(diǎn)以及指、趾甲有無(wú)瘀點(diǎn)等亦應(yīng)反復(fù)查找。,要重視新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性的癥狀和體征，并據(jù)此作有關(guān)的檢查，對(duì)確診可有相當(dāng)重要的意義。體格檢查中，皮疹和發(fā)熱疾病的病因有密切相關(guān)，可鑒別的皮疹可能導(dǎo)致對(duì)某種病原體迅速的識(shí)別，但仍要考慮到鑒別診斷。皮膚損害形態(tài)學(xué)的不同在鑒別診斷中有一定的意義。,淋巴結(jié)腫大也是常見(jiàn)的體征，可能提示了許多疾病，包括感染和非感染性疾病。淋巴結(jié)病可以是局部的，也可以是全身的。局部的淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于局部或一些全身性疾病（如EB病毒感染的頸部淋巴結(jié)增大和其他的病毒性疾?。?全身淋巴結(jié)病常提示全身性的異常，感染性或非感染性。雖然發(fā)熱和繼發(fā)于感染的淋巴結(jié)病在兒童尤其常見(jiàn)，在成人也很常見(jiàn)。在其他的綜合征中，如急慢性腺病導(dǎo)致了很大范圍內(nèi)疾病種類(lèi)的診斷。在后者，對(duì)增大淋巴結(jié)的組織病理學(xué)檢測(cè)可能有助于疾病的診斷。如弓形體病或貓抓熱可以很容易地與分枝桿菌疾病或肉狀瘤病區(qū)別開(kāi)來(lái)。,肝脾腫大為發(fā)熱性疾病的病因研究提供了重要的線(xiàn)索，如提示感染或骨髓、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的惡性病變。黃疸也可縮小鑒別診斷的范圍，除了病毒性肝炎以及其他主要影響肝臟的疾病外，其他病原體導(dǎo)致的膿毒癥也可產(chǎn)生高膽紅素血癥。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中的意義,對(duì)有診斷與鑒別診斷價(jià)值的檢查項(xiàng)目必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽(yáng)性率，既不可過(guò)分信賴(lài)，也不可忽視檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。,

簡(jiǎn)介：膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)病MRI診斷,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)部,主要內(nèi)容,膝關(guān)節(jié)退行性變膝關(guān)節(jié)韌帶損傷膝關(guān)節(jié)半月板損傷膝關(guān)節(jié)骨挫傷膝關(guān)節(jié)囊腫,膝關(guān)節(jié)退行性變,診斷要點(diǎn),1、骨質(zhì)病變2、關(guān)節(jié)軟骨病變3、半月板病變,膝關(guān)節(jié)退行性變,,病例男，50歲，左膝疼痛腫脹一個(gè)月,膝關(guān)節(jié)退行性變,,病例男，50歲，左膝疼痛腫脹一個(gè)月,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷,前交叉韌帶損傷后交叉韌帶損傷脛側(cè)副韌帶損傷腓側(cè)副韌帶損傷髕韌帶損傷,前交叉韌帶損傷,診斷要點(diǎn),1、韌帶連續(xù)性中斷2、韌帶扭曲，呈波浪狀改變3、韌帶內(nèi)形成假瘤4、T2WI韌帶呈彌漫高信號(hào),前交叉韌帶損傷（病例1）,前交叉韌帶損傷（病例2）,后交叉韌帶損傷,診斷要點(diǎn),1、韌帶連續(xù)性中斷2、韌帶未顯示3、信號(hào)異常，纖維不連續(xù)4、脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折,病例1后交叉韌帶撕裂伴脛骨平臺(tái)骨挫傷,病例2后交叉韌帶撕裂,病例2后交叉韌帶撕裂,脛側(cè)副韌帶損傷,診斷要點(diǎn),1、韌帶連續(xù)性中斷2、韌帶增粗、腫脹3、T2WI彌漫高信號(hào),病例脛側(cè)副韌帶損傷,腓側(cè)副韌帶損傷,診斷要點(diǎn),1、韌帶連續(xù)性中斷2、韌帶增粗、腫脹3、T2WI彌漫高信號(hào),病例腓側(cè)副韌帶損傷,髕韌帶損傷,診斷要點(diǎn),1、韌帶連續(xù)性中斷，呈波浪狀改變2、韌帶附著點(diǎn)骨撕脫3、彌漫性信號(hào)異常,右側(cè)髕韌帶損傷,左側(cè)髕韌帶損傷,半月板損傷,半月板Ⅰ級(jí)損傷半月板Ⅱ級(jí)損傷半月板Ⅲ級(jí)損傷,半月板Ⅰ級(jí)損傷,診斷要點(diǎn),表現(xiàn)為不與半月板關(guān)節(jié)面接觸的灶性橢圓形或球形高信號(hào)。,半月板Ⅰ級(jí)損傷,半月板Ⅱ級(jí)損傷,診斷要點(diǎn),表現(xiàn)為水平的、線(xiàn)形的半月板內(nèi)高信號(hào)，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣。,半月板Ⅱ級(jí)損傷,半月板Ⅲ級(jí)損傷,診斷要點(diǎn),半月板內(nèi)高信號(hào)到達(dá)一個(gè)或兩個(gè)關(guān)節(jié)面，可以呈線(xiàn)形、不規(guī)則形或彌漫性信號(hào)增高。,半月板Ⅲ級(jí)損傷,膝關(guān)節(jié)骨挫傷,診斷要點(diǎn),T1WI軟骨下骨內(nèi)形態(tài)各異的地圖樣低信號(hào)T2WI地圖樣高信號(hào),左膝關(guān)節(jié)骨挫傷,膝關(guān)節(jié)囊腫,半月板囊腫腘窩囊腫,半月板囊腫,診斷要點(diǎn),1、半月板內(nèi)、半月板旁和滑膜囊腫2、T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)3、囊腫內(nèi)可有分房狀或分隔狀改變,半月板囊腫,半月板囊腫,腘窩囊腫,謝謝,

簡(jiǎn)介：1,結(jié)核病的外科治療,北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所北京胸科醫(yī)院胸外科白連啟,2,黎明時(shí)期,1．19世紀(jì)初，開(kāi)胸使肺萎陷，使空洞縮小。2．19世紀(jì)末，F(xiàn)ORLANINIC,MURPHY人工氣胸術(shù)；QUINCKEH肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形術(shù)的誕生。3．胸廓成形術(shù)（脊椎旁肋膜外全胸廓成形術(shù)；全胸廓成形術(shù)即111肋切除等）人工氣胸術(shù)、人工氣腹術(shù)、斜角肌切斷術(shù)、弛緩成形術(shù)、復(fù)合肺尖萎縮術(shù)、愈合燒灼術(shù)、胸膜外氣胸術(shù)、胸膜外填充術(shù)、空洞切開(kāi)術(shù)肺部分切除術(shù)（局灶性，硬化性，小干酪灶）。問(wèn)題抗結(jié)核藥的不充分，創(chuàng)傷之感染，直接療法難以推廣應(yīng)用。,3,興盛時(shí)期（二次戰(zhàn)以后，1945年）,興盛初期1．ペニシリン；ストレプトマィシン2．封閉式氣管內(nèi)麻醉。3．手術(shù)技巧。4．術(shù)后管理，（50年代初，美國(guó)麻醉醫(yī)生SUFER建立ICU病房）5．結(jié)核化療的進(jìn)步，使愈合燒灼術(shù)、胸膜外氣胸術(shù)、胸膜外填充術(shù)、人工氣胸術(shù)、人工氣腹術(shù)療效增強(qiáng)。第二次世界大戰(zhàn)以后，有機(jī)無(wú)刺激高分子材料問(wèn)世，胸膜外小球填充術(shù)誕生。致命缺點(diǎn)壓迫壞死，幾年后廢止。代之彈性多孔小球的骨膜外填充隨著抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，直接療法再次討論，空洞切開(kāi)，搔刮，肌肉填充。6．1955年SM、PAS、INH作為化療的主流。7．肺葉切除、全肺切除。8．肺解剖進(jìn)展，肺近代生理學(xué)的誕生。,4,興盛中期（1955年后）上述術(shù)式進(jìn)一步發(fā)展，接著1．難治性肺結(jié)核作為討論重點(diǎn)。2．60年代RFP，EMB出現(xiàn)。3．結(jié)核性膿胸的治療（在以前采用胸廓成形術(shù)，現(xiàn)在可采用胸膜剝脫術(shù)）。興盛末期（1965年后）1．初治患者痰菌陰轉(zhuǎn)率100。2．需手術(shù)病歷明顯減少，手術(shù)對(duì)象慢性膿胸。,5,轉(zhuǎn)換期（1975年后）,1．肺結(jié)核外科的萎縮。2．肺癌比例增加。,,7,一、肺結(jié)核外科治療進(jìn)展,肺結(jié)核的外科治療在我國(guó)已有70余年的歷史。初期，各種形式的萎陷療法、胸廓成形術(shù)以及肺切除術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，這些手術(shù)方法大大地降低了因活動(dòng)性結(jié)核感染造成的死亡率。隨著肺解剖、肺功能研究的進(jìn)步及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，外科治療也以停止排菌，空洞閉合為目的。由于規(guī)范化療對(duì)肺結(jié)核病越來(lái)越有效，外科治療在確保肺斷面內(nèi)無(wú)活動(dòng)病灶存在的情況下，以小范圍切除病灶或肺葉為宜。,8,一、肺結(jié)核外科治療進(jìn)展（續(xù)）,1、上世紀(jì)60年代，肺結(jié)核合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核病例由于采用粘膜外縫合方法，大大降低了支氣管胸膜瘺的發(fā)生率。2、70年代，支氣管成形術(shù)最大限度地保留了遠(yuǎn)端正常支氣管和肺組織。適用于氣管、支氣管的局部狹窄或阻塞而遠(yuǎn)端支氣管、肺組織正常。3、近年來(lái)，手術(shù)入路從切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋間入胸，更易被患者接受。4、電視胸腔鏡輔助下小切口開(kāi)胸手術(shù)，使肺結(jié)核外科治療創(chuàng)傷變得更小。,9,一、肺結(jié)核外科治療進(jìn)展（續(xù)）,近年來(lái)其它氣管內(nèi)治療，包括高頻電刀治療，激光治療，冷凍治療，微波治療和管腔內(nèi)支架及球囊擴(kuò)張治療氣道狹窄等已逐步應(yīng)用于臨床。另外，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)成為治療大咯血的一種有效手段。采用SELDINGER法行股動(dòng)脈穿刺，將浸泡于造影劑中已軟化的小明膠海綿顆粒注入咯血部位的支氣管動(dòng)脈，栓塞該部位的支氣管動(dòng)脈治療大咯血。還有對(duì)肺結(jié)核嚴(yán)重并發(fā)癥的治療也取得了一定的成績(jī)，大網(wǎng)膜填塞或轉(zhuǎn)移肌瓣治療支氣管胸膜瘺，以及生物膠粘堵治療微小支氣管胸膜瘺都取得了較好的效果。,10,一、肺結(jié)核外科治療進(jìn)展（續(xù)）,隨著肺結(jié)核治療的進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)證也在發(fā)生變化，肺結(jié)核手術(shù)治療趨于慎重，除慢性耐多藥者外，空洞肺結(jié)核一般均先采取內(nèi)科規(guī)范抗結(jié)核治療。直徑小于3CM的結(jié)核瘤排除癌性病變者，應(yīng)規(guī)范抗結(jié)核治療。單側(cè)毀損肺、結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張合并反復(fù)感染、耐多藥結(jié)核或大咯血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。隨著新抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)以及治療模式的改進(jìn)，適于外科手術(shù)的肺結(jié)核病例將會(huì)減少，外科手術(shù)治療的患者一般占肺結(jié)核病患者總數(shù)的25。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，把握手術(shù)機(jī)，術(shù)前及術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療，在一定范圍內(nèi)發(fā)揮外科手術(shù)在結(jié)核病整體治療中的作用勢(shì)在必行。,11,,12,,13,北京胸科醫(yī)院胸外科肺結(jié)核臨床資料本文報(bào)道我院胸外科1999年1月2007年12月手術(shù)切除的388例肺結(jié)核病的臨床療效，供大家參考。388例中男性208例，女性180例，男/女為1161。年齡12歲76歲，平均400歲。本組病例占我院同期住院肺結(jié)核病例的21。全組術(shù)后病灶及支氣管殘斷均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)。入院查痰結(jié)核菌陽(yáng)性72例，陽(yáng)性率186。術(shù)前診斷浸潤(rùn)性肺結(jié)核95例、結(jié)核球或干酪性肺炎22例、肺內(nèi)陰影81例、慢性纖維空洞性肺結(jié)核58例、肺結(jié)核合并曲菌球形成15例、結(jié)核性支氣管狹窄28例、結(jié)核性毀損肺59例、結(jié)核性支氣管胸膜瘺6例、急診結(jié)核性大咯血24例。24例大咯血患者24小時(shí)平均量為900ML600ML1800ML。,14,全組有耐藥資料22例，其中單一耐藥肺結(jié)核2例，多耐藥肺結(jié)核5例，MDRTB15例。耐藥患者包括單或雙肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核5例，慢性纖維空洞性肺結(jié)核7例和結(jié)核性毀損肺10例。全組平均病史365個(gè)月，其中初治病人34例，復(fù)治病人306例。全組患者抗結(jié)核治療平均201個(gè)月（0月180月）。,15,全組388例肺結(jié)核病手術(shù)方式（例）,胸膜全肺2例、胸膜復(fù)合肺葉1例、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)胸廓成形術(shù)3例,16,全組手術(shù)平均出血量3755ML。全肺切除平均出血量2763ML，肺葉切除平均出血量195ML，肺段或楔形切除平均出血量652ML，其它手術(shù)平均出血量8522ML。全組耐藥肺結(jié)核病22例，包括全肺切除術(shù)9例、肺葉或復(fù)合肺葉切除術(shù)11例、支氣管胸膜瘺補(bǔ)胸廓成形術(shù)1例、帶血管蒂肌瓣移植術(shù)1例。耐藥肺結(jié)核手術(shù)平均出血量7029ML。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率8533/388，其中急性呼吸衰竭18例、胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血1例、胸腔感染6例、心律失常8例。無(wú)手術(shù)死亡病例。全組平均住院日42天（13天416天）。臨床治愈率960。白連啟388例肺結(jié)核外科切除病例分析中國(guó)防癆雜志，2009年8月，31（8）484487,17,二、空洞性肺結(jié)核的外科治療,空洞性肺結(jié)核是浸潤(rùn)性肺結(jié)核、肺結(jié)核瘤和干酪性肺炎等的干酪性壞死組織發(fā)生液化、脫落與排出，形成空洞?？斩葱苑谓Y(jié)核是結(jié)核病的重要傳染源。（一）手術(shù)適應(yīng)癥1、初治和復(fù)治空洞性肺結(jié)核患者經(jīng)內(nèi)科規(guī)范抗結(jié)核治療18個(gè)月，空洞無(wú)明顯變化或增厚、增大,痰結(jié)核菌持續(xù)陽(yáng)性，尤其是對(duì)多種抗結(jié)核藥物耐藥者。2、空洞性肺結(jié)核特別是厚壁空洞，合并反復(fù)咯血或繼發(fā)感染等，臨床癥狀明顯，藥物治療無(wú)效者。3、不能除外癌性空洞者。,18,二、空洞性肺結(jié)核的外科治療（續(xù)）,（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、痰結(jié)核菌檢查及耐藥性試驗(yàn)。2、氣管鏡檢查，如存在內(nèi)膜結(jié)核病變應(yīng)做相應(yīng)治療，病變治愈或好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。3、呼吸道霧化吸入治療，對(duì)防止術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。4、肺功能測(cè)定和血?dú)夥治?，?duì)保證手術(shù)安全十分必要。（三）手術(shù)要點(diǎn)空洞所在肺段或肺葉的切除。一側(cè)肺多發(fā)空洞，必要時(shí)可考慮全肺切除，對(duì)側(cè)肺應(yīng)無(wú)活動(dòng)病變。手術(shù)應(yīng)做到肺斷面無(wú)結(jié)核病灶，以免出現(xiàn)術(shù)后肺斷面瘺或膿胸。支氣管殘端縫合應(yīng)組織狀態(tài)正常并無(wú)張力，用周?chē)M織包埋支氣管殘端。術(shù)中操作應(yīng)避免結(jié)核空洞破損污染胸腔。（四）術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后應(yīng)根據(jù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查結(jié)果以及結(jié)核菌是否耐藥和術(shù)后余肺狀況來(lái)確定化療時(shí)間。對(duì)于長(zhǎng)期排菌及耐藥病例，術(shù)后應(yīng)給予3種以上的敏感抗結(jié)核藥物治療12個(gè)月以上。,19,三、結(jié)核瘤,結(jié)核球也稱(chēng)結(jié)核瘤，直徑一般2CM，呈圓、橢圓或稍不規(guī)則形等。有完整的纖維包膜，內(nèi)含干酪壞死組織，可見(jiàn)鈣化，活動(dòng)性病灶部分干酪樣壞死組織溶解，甚至空洞形成，結(jié)核瘤附近常有結(jié)節(jié)性衛(wèi)星灶。有效的藥物不能達(dá)到病灶或僅有少許藥物滲入病灶，無(wú)法達(dá)到治療目的，并對(duì)不同藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥。（一）手術(shù)適應(yīng)癥1、結(jié)核瘤規(guī)范抗結(jié)核治療12月以上，痰菌陽(yáng)性，合并咯血者。2、結(jié)核瘤不能排除惡性病變者。3、結(jié)核瘤直徑大于3CM，經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療無(wú)效，或規(guī)范抗結(jié)核治療期間結(jié)核瘤短期內(nèi)增大，可作為手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證。,20,三、結(jié)核瘤（續(xù)）,（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、痰結(jié)核菌檢查。2、氣管鏡檢查，如存在內(nèi)膜結(jié)核病變應(yīng)做相應(yīng)治療，如呼吸道霧化吸入治療，病變治愈或好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。3、肺功能測(cè)定，手術(shù)方式及切除范圍應(yīng)注意患者是否能耐受。（三）手術(shù)要點(diǎn)術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查以明確診斷，結(jié)核球者手術(shù)宜保守，對(duì)位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺深部者可行肺段或肺葉切除。手術(shù)應(yīng)做到肺斷面無(wú)結(jié)核病變，以免出現(xiàn)術(shù)后肺斷面瘺或膿胸。（四）術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后行結(jié)核瘤內(nèi)病變組織的結(jié)核菌檢查。術(shù)后應(yīng)給予規(guī)范抗結(jié)核治療6個(gè)月以上。,21,四、大咯血的外科治療,臨床上將一次咯血量超過(guò)300ML，或24H咯血量超過(guò)600ML的咯血稱(chēng)為大咯血。大咯血的病因大致有以下幾類(lèi)感染性疾病，腫瘤，胸部創(chuàng)傷，先天性血管畸形，胸腔內(nèi)心血管病變，異物，醫(yī)源性損傷等。肺結(jié)核是咯血最為常見(jiàn)的病因。大咯血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床，一般應(yīng)平臥或身體偏向患側(cè)，解除呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢，使用止血藥物，輸血補(bǔ)充丟失的血容量。必要時(shí)行出血部位支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)等。上述措施無(wú)效時(shí)應(yīng)請(qǐng)胸外科會(huì)診。,22,四、大咯血的外科治療（續(xù)）,（一）手術(shù)適應(yīng)癥1、一次咯血量超過(guò)300ML，或24H咯血量大于600ML，內(nèi)科保守治療無(wú)效者。2、反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。3、出血部位明確。4、心肺功能和全身狀況能耐受手術(shù)。,23,四、大咯血的外科治療（續(xù)）,（二）術(shù)前準(zhǔn)備出血部位的判斷結(jié)合肺結(jié)核病史、癥狀體征、X線(xiàn)檢查、胸部CT斷層、纖維支氣管鏡檢查支氣管、動(dòng)脈或肺動(dòng)脈造影等，出血部位的判斷一般比較容易。另外，咯血期間的肺部聽(tīng)診，對(duì)咯血部位的判斷常有很大幫助。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)等技術(shù)的應(yīng)用，使許多大咯血患者獲得滿(mǎn)意療效。然而，咯血患者原發(fā)病因依然存在，許多患者在支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后再次出現(xiàn)咯血，因此后續(xù)的外科根治性治療仍然是必要的。手術(shù)應(yīng)在休克糾正，血容量補(bǔ)足，大咯血暫停，病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。但當(dāng)大咯血危及患者生命，其它治療措施又不能奏效時(shí)，應(yīng)抓緊時(shí)間行手術(shù)治療。,24,四、大咯血的外科治療（續(xù)）,（三）手術(shù)要點(diǎn)1、麻醉應(yīng)行雙腔氣管插管，左右側(cè)隔絕良好，可防止患側(cè)積血灌入對(duì)側(cè)肺內(nèi)，避免術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2、手術(shù)切除范圍應(yīng)以咯血部位肺葉切除為主，術(shù)中不斷吸凈肺內(nèi)積血保證余肺復(fù)張，由于肺結(jié)核咯血患者病程多較長(zhǎng)，臟層及壁層尤其是縱隔處胸膜毛細(xì)血管增生明顯，甚至形成大量側(cè)支血管，血運(yùn)十分豐富，操作必須小心謹(jǐn)慎，止血徹底，避免病灶及內(nèi)容物污染胸腔。另外，肺動(dòng)脈及靜脈由于水腫質(zhì)地較脆，剝離應(yīng)避免暴力。預(yù)防胸腔感染。（四）術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后應(yīng)根據(jù)痰菌的情況，余肺的病灶情況，切除標(biāo)本的微生物及組織病理學(xué)的情況來(lái)確定術(shù)后抗結(jié)核時(shí)間。術(shù)后應(yīng)予以規(guī)范抗結(jié)核治療12個(gè)月。,25,五、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核主要是吸入含有結(jié)核菌的微滴飛沫引起。當(dāng)結(jié)核菌經(jīng)呼吸道到達(dá)肺泡后，是否發(fā)病取決于結(jié)核菌量及毒力以及患者的免疫力。發(fā)病者在肺內(nèi)形成原發(fā)灶，結(jié)核菌在沿淋巴途徑到達(dá)氣管及支氣管淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。由于兒童及青年人對(duì)結(jié)核菌敏感，故淋巴結(jié)腫大可十分明顯。當(dāng)患者對(duì)結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)而機(jī)體免疫力低下時(shí)，腫大淋巴結(jié)可發(fā)生干酪壞死或壓迫氣管和支氣管產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥征。Ｘ線(xiàn)胸部檢查肺門(mén)區(qū)呈圓形或卵圓形中密度陰影，有時(shí)外緣不規(guī)則或成分葉狀向肺門(mén)突出，雙縱隔陰影增寬增重。,26,五、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（續(xù)）,診斷肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)于兒童和青年人。舊結(jié)核菌素試驗(yàn)（“ＯＴ”）72小時(shí)硬結(jié)呈（兒童≥1515MM2,成人≥2020MM2）強(qiáng)陽(yáng)性者，兒童有診斷意義而成人則有助于診斷。臨床根據(jù)結(jié)核病史、Ｘ線(xiàn)檢查、“ＯＴ”試驗(yàn)不難確診。縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一經(jīng)確診首先應(yīng)采取有效的抗結(jié)核治療。但經(jīng)規(guī)則的抗結(jié)核治療病灶增大或病灶壓迫呼吸道產(chǎn)生呼吸困難者或引起肺不張者可考慮外科手術(shù)治療。,27,五、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（續(xù)）,（一）手術(shù)適應(yīng)癥1、壓迫或侵及鄰近器官、臟器并引起相應(yīng)不良反應(yīng)及癥狀，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療下，病灶不見(jiàn)吸收而繼續(xù)擴(kuò)大者。2、與其它縱隔淋巴結(jié)疾患無(wú)法鑒別，不能做出明確診斷者。3、病變淋巴結(jié)直徑大于3CM，且已形成結(jié)核性膿腫者。4、伴有肺不張，干酪性肺炎，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。（二）術(shù)前準(zhǔn)備縱隔淋巴結(jié)結(jié)核首先應(yīng)經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療。,28,五、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（續(xù)）,（三）手術(shù)要點(diǎn)對(duì)于淋巴結(jié)腫大未與肺及縱隔器官牢固粘連，應(yīng)完整摘除。淋巴結(jié)內(nèi)壞死明顯且與周?chē)鞴倜黠@壓迫粘連，行病灶清除術(shù)為宜。當(dāng)病變侵犯肺組織在摘除淋巴結(jié)同時(shí)應(yīng)行肺切除術(shù)，支氣管已經(jīng)產(chǎn)生不可逆病變時(shí)應(yīng)作肺葉切除術(shù)。支氣管淋巴瘺以修補(bǔ)為主，瘺口較大可行肺切除或支氣管成形術(shù)。應(yīng)避免病灶破損污染胸腔導(dǎo)致結(jié)核性膿胸的發(fā)生。清掃腫大的淋巴結(jié)后應(yīng)充分止血以減少內(nèi)出血的發(fā)生。（四）術(shù)后注意事項(xiàng)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核術(shù)后規(guī)范抗結(jié)核治療至少12個(gè)月以上。,29,六、肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的外科治療,肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核并非單一的肺結(jié)核或支氣管結(jié)核，多年來(lái)此病治療常按普通肺結(jié)核手術(shù)對(duì)待，術(shù)后并發(fā)癥多、療效欠滿(mǎn)意，如何治療肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核應(yīng)引起高度關(guān)注。本文報(bào)道我所胸外科1973年1月至2007年底手術(shù)切除的205例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的病例特點(diǎn)和治療效果，供大家參考。,30,臨床資料,205例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核中男性113例，女性92例，年齡從2歲半68歲，平均31歲。14歲以下3例占15，1535歲135例占659，3660歲62例占302，60歲5例占24。全組患者平均病史465個(gè)月。其中初治病人37例，復(fù)治病人156例。術(shù)前癥狀咳嗽132例，發(fā)熱58例，咯血31例。術(shù)前痰查結(jié)核菌陽(yáng)性率566（116/205），包括G115例、G226例、G328例、G432例、G57例、G63例、G72例、G82例、G91例。全組205例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核術(shù)前均行支氣管鏡檢查。支氣管結(jié)核分型見(jiàn)表1。,31,表1全組類(lèi)型,32,術(shù)式與肺結(jié)核類(lèi)型,胸膜肺葉切除術(shù)1例、胸膜全肺切除術(shù)1例、余肺切除胸膜纖維板剝脫術(shù)1例、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)胸膜纖維板剝脫胸改術(shù)1例、支氣管胸膜瘺修補(bǔ)胸改術(shù)2例。,,33,進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)顯示全組65例胸改術(shù)中切除810根肋骨9例，切除47根肋骨44例，切除4根肋骨12例。從時(shí)間上看,2000年以前行胸改術(shù)63例，2000年以后2例。采用支氣管殘端粘膜外縫合28例，發(fā)生支氣管胸膜瘺1例。非粘膜外縫合177例，發(fā)生支氣管胸膜瘺2例。全組手術(shù)病例病灶及支氣管殘斷均經(jīng)病理檢查證實(shí)。,34,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率112（23/205），包括內(nèi)出血3例、胸腔感染1例、急性呼吸衰竭16例、支氣管胸膜瘺3例。支氣管胸膜瘺發(fā)生率15（3/205）。圍手術(shù)期死亡1例，占005（1/205）。臨床治愈率950。術(shù)后支氣管胸膜瘺3例，患者經(jīng)充分胸腔引流、抗炎抗結(jié)核治療后1例治愈，2例追加部分胸改術(shù)后治愈。病理證實(shí)肺內(nèi)結(jié)核為開(kāi)放病灶者141例，占688141/205。術(shù)后患者使用包括利福平在內(nèi)的4種以上抗結(jié)核藥物半年～兩年?；蚋鶕?jù)患者耐藥情況選擇34種敏感抗癆藥物治療一年以上。白連啟，205例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的外科治療分析中國(guó)防癆雜志，2009年10月,35,七、耐藥結(jié)核的外科治療,近年來(lái)，耐多藥結(jié)核發(fā)病率逐漸增高，內(nèi)科化療效果差。外科手術(shù)作為對(duì)耐多藥結(jié)核一項(xiàng)重要的治療措施越來(lái)越受到關(guān)注。目前耐藥結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚無(wú)定論。FRIEDEN等報(bào)道抗結(jié)核治療2個(gè)月者，耐藥發(fā)生率為7，214個(gè)月為19，14個(gè)月以上為39。明安宇“拖延無(wú)效的內(nèi)科治療，有可能對(duì)更多的藥物產(chǎn)生耐藥性”。另外，耐藥病人本身也成為耐藥菌的傳染源，感染人后，形成原發(fā)性耐藥患者。我們認(rèn)為多耐藥結(jié)核的外科治療應(yīng)趨積極。,36,MDRTB的治療極為困難,1、無(wú)新藥。2、結(jié)核病治療的二個(gè)重要?dú)⒕幫瑫r(shí)產(chǎn)生了耐藥，而其他配伍用藥和大部分二線(xiàn)藥物殺菌作用是有限的。3、至今最佳的治療方案，最完好的治療模式，最有效的療程尚未得到證實(shí)。,37,MDRTB文獻(xiàn),38,七、耐藥結(jié)核的外科治療（續(xù)）,（一）手術(shù)適應(yīng)癥1、耐多藥的局限性肺結(jié)核，規(guī)則化療18個(gè)月以上，痰菌陽(yáng)性者。2、耐多藥的結(jié)核性慢性纖維空洞、膿胸、支氣管胸膜瘺或一側(cè)毀損肺，對(duì)側(cè)肺無(wú)活動(dòng)性病變者。3、耐多藥的肺結(jié)核合并難以控制的咯血，反復(fù)肺部感染者。4、心肺功能和全身狀況能耐受手術(shù)。,39,七、耐藥結(jié)核的外科治療（續(xù)）,（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、痰結(jié)核菌檢查及耐藥試驗(yàn)。2、氣管鏡檢查，如存在內(nèi)膜結(jié)核病變應(yīng)做相應(yīng)治療，病變治愈或好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。氣管鏡檢查?？纱_定支氣管胸膜瘺的部位及程度。3、呼吸道霧化吸入治療。4、肺功能測(cè)定和血?dú)夥治龅?，手術(shù)方式及切除范圍應(yīng)注意患者是否能耐受。,40,七、耐藥結(jié)核的外科治療（續(xù)）,（三）手術(shù)要點(diǎn)在充分了解患者身體狀況及心肺功能的基礎(chǔ)上，根據(jù)病變范圍及程度，應(yīng)盡量切除活動(dòng)性的結(jié)核病灶，從而達(dá)到相對(duì)根治的目的。（四）術(shù)后注意事項(xiàng)關(guān)于術(shù)后的化療時(shí)間，GOBLE等建議術(shù)后抗結(jié)核治療1824個(gè)月，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)后痰菌的情況，術(shù)后余肺的病灶情況，切除標(biāo)本的微生物及組織病理學(xué)的情況來(lái)確定術(shù)后化療的時(shí)間。我們認(rèn)為一般耐多藥結(jié)核術(shù)后應(yīng)規(guī)范抗結(jié)核治療18個(gè)月以上。,41,八、肺結(jié)核主要并發(fā)癥的外科治療（一）支氣管胸膜瘺1形成原因1由于肺內(nèi)結(jié)核性病灶破潰進(jìn)入胸膜腔。2結(jié)核性膿胸侵及穿破肺組織導(dǎo)致支氣管與胸膜腔相通。3肺切除術(shù)后殘端瘺或肺段面瘺。,42,2外科治療手術(shù)的關(guān)鍵是將瘺口分離到正常組織及將瘺口閉合于無(wú)張力狀態(tài)，確保足夠的覆蓋及免除感染因素。（1）胸膜肺葉或胸膜全肺切除術(shù)本術(shù)式要求有可以處理到正常氣管、支氣管空間，進(jìn)而在氣管、支氣管瘺口近心端重新閉合殘端。在嚴(yán)重瘢痕粘連的肺門(mén)區(qū)處理肺血管，勿求過(guò)分剝離，因?yàn)榇藭r(shí)血管與外膜之間層次消失，易造成血管大出血。（2）胸廓成形術(shù)有學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核全肺切除術(shù)后追加胸改的合理指征是術(shù)后胸腔感染及支氣管胸膜瘺。,43,有學(xué)者認(rèn)為全肺切除附加胸廓成形術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能影響很大。從遠(yuǎn)期效果上看，胸廓成形術(shù)在防止縱隔移位，防止對(duì)側(cè)代償性肺氣腫，防止心肺功能的進(jìn)一步損害起著十分重要的作用。對(duì)結(jié)核性膿胸特別是合并支氣管胸膜瘺的治療，胸廓成形術(shù)仍有不可替代的作用。,44,（二）結(jié)核性損毀肺結(jié)核性毀損肺是指肺內(nèi)同時(shí)存在纖維空洞、干酪病灶、并可合并肺段不張或支氣管擴(kuò)張。肺門(mén)上移，縱隔向患側(cè)移位，胸壁塌陷，肋間隙變窄。另外結(jié)核性毀損肺常伴有混合感染及排菌，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血及支氣管胸膜瘺。,45,毀損肺以全肺切除為主，手術(shù)操作需按解剖層次認(rèn)真仔細(xì)，必要時(shí)行胸膜外分離。術(shù)中操作應(yīng)避免結(jié)核空洞破損污染胸腔。術(shù)前痰結(jié)核菌檢查，陽(yáng)性患者需做結(jié)核菌耐藥檢查。毀損肺手術(shù)后4例出現(xiàn)胸腔感染，經(jīng)對(duì)癥治療后治愈。手術(shù)適應(yīng)癥病變位于一側(cè)肺內(nèi),經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效，對(duì)側(cè)肺內(nèi)病變穩(wěn)定。并且1、伴痰菌陽(yáng)性或咯血者。2、合并支氣管胸膜瘺或嚴(yán)重感染者。3、MDRTB。術(shù)后應(yīng)根據(jù)結(jié)核菌是否耐藥和術(shù)后余肺狀況來(lái)確定化療時(shí)間，應(yīng)給予4種及以上的敏感抗結(jié)核藥物治療12個(gè)月以上。,46,（三）結(jié)核性膿胸結(jié)核菌通過(guò)各種途徑侵入胸膜腔后感染積膿導(dǎo)致結(jié)核性膿胸。合并其它細(xì)菌感染則成為混合性膿胸，且多以慢性膿胸多見(jiàn)。外科治療1胸腔閉式引流術(shù)2胸膜纖維板剝脫術(shù)關(guān)于手術(shù)入路，臨床上一般是以是否侵透胸壁為界限，未侵透胸壁者手術(shù)于包裹性膿胸之外進(jìn)入胸腔，徹底剝脫胸膜纖維板，再將肺臟充分游離，使肺充分膨脹充滿(mǎn)整個(gè)胸腔。此手術(shù)入路要求同側(cè)肺內(nèi)無(wú)活動(dòng)結(jié)核病灶、而且肺可以充分膨脹。手術(shù)操作要輕柔，術(shù)后引流通暢，消炎抗癆治療足量規(guī)范。,47,關(guān)于手術(shù)入路，臨床上一般是以是否侵透胸壁為界限，未侵透胸壁者手術(shù)于包裹性膿胸之外進(jìn)入胸腔，徹底剝脫胸膜纖維板，再將肺臟充分游離，使肺充分膨脹充滿(mǎn)整個(gè)胸腔。此手術(shù)入路要求同側(cè)肺內(nèi)無(wú)活動(dòng)結(jié)核病灶、而且肺可以充分膨脹。手術(shù)操作要輕柔，術(shù)后引流通暢，消炎抗癆治療足量規(guī)范。,48,手術(shù)適應(yīng)癥1規(guī)范抗結(jié)核治療一年以上。2膿胸已形成邊界清晰的包裹。3肺內(nèi)無(wú)結(jié)核病灶或結(jié)核病灶已經(jīng)鈣化穩(wěn)定。侵透膿胸者多采用包裹性膿胸病灶內(nèi)入路，以徹底剝脫壁層胸膜纖維板，再將肺的臟層纖維板盡可能的徹底剝除，盡最大的可能不損傷肺的臟層胸膜，以免術(shù)后漏氣及感染。充分膨脹肺臟，觀察是否可充滿(mǎn)整個(gè)胸腔，當(dāng)肺臟不能充滿(mǎn)整個(gè)胸腔，可行局部胸廓成形術(shù)。當(dāng)同側(cè)肺內(nèi)有活動(dòng)結(jié)核病灶、而且肺不能充分膨脹時(shí)，臟層纖維板不必過(guò)分剝離，直接追加局部胸廓成形術(shù)。,49,（四）胸廓成形術(shù)胸改術(shù)是治療結(jié)核外科治療手術(shù)后殘腔或并發(fā)癥的有力措施。如何掌握胸改的手術(shù)適應(yīng)癥多年以來(lái)爭(zhēng)論不休。有學(xué)者認(rèn)為全肺切除附加胸改術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能影響很大。有學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核全肺切除術(shù)后追加胸改術(shù)的合理指征是術(shù)中胸膜污染和術(shù)后胸腔感染及支氣管胸膜瘺。我們認(rèn)為全肺切除胸膜腔感染合并支氣管胸膜瘺或?qū)?cè)有較多的活動(dòng)結(jié)核病變，以及耐多藥肺結(jié)核是可以考慮的指證。,50,我所胸外科1973年1月至2007年底手術(shù)切除的205例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的病例特點(diǎn)和治療效果，供大家參考。本組2000年以前行胸改術(shù)63例，2000年以后2例（均是支氣管胸膜瘺患者），足以說(shuō)明對(duì)采用胸改術(shù)的慎重態(tài)度。從遠(yuǎn)期效果上看，胸改在防止縱隔移位，防止對(duì)側(cè)代償性肺氣腫，防止心肺功能的進(jìn)一步損害起著十分重要的作用。對(duì)結(jié)核性膿胸特別是合并支氣管胸膜瘺的治療，胸改術(shù)仍有不可替代的作用。,51,謝謝,

簡(jiǎn)介：肩關(guān)節(jié)概述,肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)最靈活的關(guān)節(jié),容易受傷，肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的50,可以完成復(fù)雜的大范圍的動(dòng)作，如吊環(huán)、單杠、仰泳、蝶泳及投擲,肩關(guān)節(jié)的解剖,骨性結(jié)構(gòu),,肩峰,,喙突,,肱骨,,鎖骨,,肱骨頭,,關(guān)節(jié)盂,,解剖頸,肩關(guān)節(jié)韌帶,,喙肩韌帶,,喙鎖韌帶,,肩鎖韌帶,,12,3,6,9,2,10,8,4,關(guān)節(jié)盂,,,關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)盂,鐘面,關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶喙肱韌帶支持肱骨頭，防止過(guò)度外旋盂肱上韌帶盂肱中韌帶盂肱下韌帶限制外旋,角度不同,,,,,,小而平的肩胛盂和大而圓的肱骨頭組成，就像高爾夫球放在球托上,關(guān)節(jié)囊較松弛,象袖子腋部,盂肱關(guān)節(jié),囊內(nèi)肌腱,,關(guān)節(jié)鏡下檢查的重要標(biāo)識(shí)（正上方）,,,,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱,盂肱上韌帶,盂肱中韌帶,盂肱下韌帶,肩峰下間隙,肱骨頭與喙肩弓之間肩峰前部、喙肩韌帶、喙突喙肩弓，是肩峰下關(guān)節(jié)的頂棚，是撞擊綜合癥的撞擊部位內(nèi)容物肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，肱骨的上端位于其下。,肩峰,三型I型水平狀肩峰（17）II型曲線(xiàn)形（43）III型鉤狀肩峰（40）,肩袖,肩袖由四條肌肉構(gòu)成，分別為小圓肌，岡下肌，岡上肌，肩胛下肌,,均起于肩胛骨內(nèi)側(cè)，向外側(cè)走行，越過(guò)肱骨頭，止于肱骨大，小結(jié)節(jié)上,分別使得肩關(guān)節(jié)前屈，外展，外旋，內(nèi)旋等,肩關(guān)節(jié)損傷的幾種常見(jiàn)類(lèi)型,有必要對(duì)肩疼痛疾病分類(lèi),凍結(jié)肩肩峰撞擊證肩袖損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),凍結(jié)肩,有明確的時(shí)限性疼痛有固定的曲線(xiàn)有固定的癥狀和體現(xiàn)沒(méi)有明確的發(fā)病原因最終結(jié)局是樂(lè)觀、一般不留關(guān)節(jié)障礙,病程分期,冷凍期初期19個(gè)月疼痛凍結(jié)期中期312個(gè)月關(guān)節(jié)僵硬解凍期后期5個(gè)月2年疼痛減輕功能恢復(fù),凍結(jié)肩是一種自限性疾病不必憂(yōu)慮,如何確診凍結(jié)肩,病史沒(méi)有明確的原因疼痛的特點(diǎn)疼痛逐漸加重，夜間疼痛關(guān)節(jié)僵硬逐漸盂肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)度減少肌肉無(wú)損傷肌力無(wú)明顯改變,臨床檢查,肩關(guān)節(jié)功能ROM前屈外展上抬0度180度外旋0度60度內(nèi)旋體側(cè)6、7胸椎棘突全方位功能受限,APLEY摸背試驗(yàn)（APLEYSCRACHTEST）,,粗略估計(jì)內(nèi)旋外旋活動(dòng)度,輔助檢查,影像學(xué)沒(méi)有明確的陽(yáng)性改變,MRI,,肩峰撞擊癥,何為肩峰撞擊癥肩峰撞擊癥的概念NEER提出肩關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中有一些結(jié)構(gòu)性因素和動(dòng)力性因素與肩峰發(fā)生摩擦產(chǎn)生病理性疼痛包括內(nèi)容肩峰的形態(tài)BIGLIANI分型肌腱炎滑囊炎,構(gòu)性因素因素肩峰的形態(tài)肌腱的炎性退變?cè)龃只已兹莘e增大大結(jié)節(jié)骨折,撞擊的病理,動(dòng)力性因素肩胛骨失效肌腱過(guò)度負(fù)荷盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定重復(fù)性微細(xì)創(chuàng)傷,撞擊癥的癥狀,疼痛發(fā)病疼痛成隱匿性進(jìn)展部位肩前外側(cè)有時(shí)放射至肘方式肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)到某一部位夜間疼痛只在患側(cè)臥位時(shí)疼,特殊檢查,NEERHAWKINS,肩峰撞擊誘發(fā)試驗(yàn),NEER征,NEER試驗(yàn)包括兩部分，一為患者在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋，做肩關(guān)節(jié)上舉動(dòng)作的過(guò)程中誘發(fā)疼痛；二為將手臂外旋，然后做上舉動(dòng)作，則不能誘發(fā)疼痛或疼痛減輕。同時(shí)符合上述兩部分表現(xiàn)即為NEER試驗(yàn)陽(yáng)性。,肩峰撞擊誘發(fā)試驗(yàn),HAWKING征,HAWKIN’S試驗(yàn)患者肩關(guān)節(jié)前屈90°，屈肘90°時(shí)，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)誘發(fā)疼痛，即為陽(yáng)性。,影像學(xué)檢查,肩袖損傷,肩袖的構(gòu)成肩袖的位置肩袖的肌腱走行和方向肩袖的作用,肩袖損傷的原因和機(jī)制,急性損傷運(yùn)動(dòng)（過(guò)頂運(yùn)動(dòng)）創(chuàng)傷慢性損傷年齡（退變）過(guò)度使用骨贅機(jī)械撞擊癥,臨床評(píng)估,病史與凍結(jié)肩鑒別疼痛肩關(guān)節(jié)無(wú)力和功能障礙臨床檢查影像學(xué)評(píng)估關(guān)節(jié)鏡評(píng)估,臨床評(píng)估方法,崗上肌JOBE癥崗下肌LEG癥小圓肌肩胛下肌LIFTOFF,特殊試驗(yàn),JOBE試驗(yàn),岡上肌肌力檢查外展,JOBE’STEST（肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30°冠狀位外展80°90°,肩內(nèi)旋、旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻上抬，疼痛無(wú)力者為前臂陽(yáng)性）,特殊試驗(yàn),落臂征,岡上肌肌力檢查外展,DROPARMTEST（肩關(guān)節(jié)外展90°以上，囑患者自行保持，無(wú)力墜落為陽(yáng)性），此試驗(yàn)診斷崗上肌損傷具有高度特異性，但陽(yáng)性率不高，多見(jiàn)于崗上肌完全撕裂的病例。,肩胛下肌肌力檢查內(nèi)旋,拿破侖試驗(yàn),NAPOLEONTEST（患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90°，肘關(guān)節(jié)不要貼近身體，檢查者將患者手向前抬，囑患者做抗阻壓腹運(yùn)動(dòng)，兩次對(duì)比，里弱者為陽(yáng)性）,岡下肌小圓肌肌力檢查外旋,外旋衰減試驗(yàn),外旋抗阻試驗(yàn)（肩處于內(nèi)收位，屈肘90°，肘部處于體側(cè)并夾緊，囑患者雙臂外旋抗阻）,岡下肌小圓肌肌力檢查外旋,墜落征,墜落試驗(yàn)（患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，檢查者使肩關(guān)節(jié)到達(dá)最大程度外旋，然后放松囑患者自行保持，無(wú)力保持，手從上方墜落，至肩內(nèi)旋為陽(yáng)性）,影像學(xué)評(píng)估,超聲波敏感性較高準(zhǔn)確性差磁共振敏感性準(zhǔn)確性均好費(fèi)用高基層醫(yī)院無(wú)配置,肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎,本病多見(jiàn)于中年人，多因外傷或勞損后急性發(fā)病，是肩痛的常見(jiàn)原因之一。,臨床表現(xiàn),1肩關(guān)節(jié)前部疼痛，可向上臂前外側(cè)放射，夜間加劇，肩部活動(dòng)后加重，休息后好轉(zhuǎn)。急性期不能取患側(cè)臥位，穿、脫衣服困難。、2早期肩活動(dòng)尚無(wú)明顯受限，但外展、后伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛。逐漸加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患手不能觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。3肱骨結(jié)節(jié)間溝處壓痛明顯。,臨床評(píng)估方法,肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)（ＹＥＲＧＡＳＯＮ征）陽(yáng)性抗阻力屈肘及前臂旋后時(shí)，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱處出現(xiàn)劇烈疼痛。,YERGASONTEST（患者屈肘90度，前臂旋前，檢查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位?；颊咦骺棺枇η氨坌髣?dòng)作。此時(shí)，肩前部結(jié)節(jié)間溝內(nèi)產(chǎn)生局限性疼痛者為陽(yáng)性）,YERGASONTEST,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn),,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的定義,定義肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是指有癥狀的肩關(guān)節(jié)松弛，即肪骨頭相對(duì)于肩腳孟的位移增加。臨床表現(xiàn)包括肩關(guān)節(jié)的疼痛、交鎖以及易脫臼的傾向?；颊叱３ＳX(jué)得不能控制自己的肩關(guān)節(jié)。,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分型,BANKART損傷是肩關(guān)節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷。因肩關(guān)節(jié)前脫位引起，是造成習(xí)慣性前方不穩(wěn)定和脫臼的基本損傷。BANKART損傷經(jīng)常伴隨發(fā)生關(guān)節(jié)囊的異常，30％的患者會(huì)有前下盂肱韌帶復(fù)合體的延長(zhǎng)及松弛。纖維性BANKART損傷（FIBROUSBANKARTLESION）關(guān)節(jié)囊破裂，盂肱韌帶連同附著的關(guān)節(jié)盂唇從關(guān)節(jié)盂上撕脫。肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)最常見(jiàn)的是下盂肱韌帶－盂唇復(fù)合體損傷，即經(jīng)典的BANKART損傷，占創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的85。骨性BANKART損傷（BONYBANKARTLESION）下盂肱韌帶盂唇復(fù)合體損傷同時(shí)伴有關(guān)節(jié)盂前下方的撕脫性骨折。由于關(guān)節(jié)盂前下方的骨質(zhì)缺損，可以導(dǎo)致梨形的肩盂變?yōu)椤暗估嫘巍苯Y(jié)構(gòu)（INVERTEDPEARL），出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素。,BANKART傷的影像學(xué)損表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)常規(guī)X片往往沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。CT可以鑒別有無(wú)關(guān)節(jié)盂或肱骨頭的骨性缺損。核磁共振或核磁共振造影可以比較清楚的顯示BANKART損傷。,BANKART傷的影像學(xué)損表現(xiàn),骨性BANKART,BANKART損傷,BANKART損傷的影像學(xué)表現(xiàn),SLAP損傷,STEVESNYDERLA最早定義SLAP損傷（1990）SLAP損傷通常出現(xiàn)在兩組主要人群中1）病人無(wú)征兆性肩關(guān)節(jié)癥狀，但是有牽拉對(duì)抗?fàn)坷慕?jīng)歷，包括哪些肱二頭肌異常收縮（如從梯子上落下時(shí)抓樓梯）、前臂外展的情況下摔倒或者手握方向盤(pán)時(shí)汽車(chē)被追尾的病人。2）經(jīng)常需要揮臂過(guò)頂?shù)倪\(yùn)動(dòng)員（投擲運(yùn)動(dòng)員）,SLAP損傷定義了四種類(lèi)型,Ⅰ型是指上盂唇的磨損或退變Ⅱ型上盂唇和肱二頭肌肌腱附著部從肩胛盂解離Ⅲ型上盂唇桶柄樣撕裂，但余下的上盂唇組織和肱二頭肌肌腱附著于上肩胛盂。Ⅳ型上盂唇的桶柄樣撕裂、延伸至肱二頭肌長(zhǎng)肌腱。,,SLAP損傷的影像學(xué)表現(xiàn),SLAP損傷,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的查體,視診觀察患者肩關(guān)節(jié)有無(wú)畸形，萎縮，腫脹，瘀斑等變化。,觸診檢查患者肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)和肌肉是否有壓痛，包括肩胛骨，鎖骨，肩鎖關(guān)節(jié)，胸鎖關(guān)節(jié)，肩峰，喙突，大結(jié)節(jié)，小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間溝，肱二頭肌，三角肌，崗上肌，崗下肌，肩胛下肌，小圓肌。,活動(dòng)度檢查檢查患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否正常。上舉180°、內(nèi)收45°、外展90°、外旋60°、前屈90°、后伸45°、內(nèi)旋90°,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查,抽屜試驗(yàn),前抽屜試驗(yàn)可以檢出前側(cè)關(guān)節(jié)囊松弛的程度。檢查時(shí)患者仰臥位，患肩外展80。120。，前屈0。20。，外旋0。30。，檢查者一手固定患側(cè)肩胛，一手向前推壓肱骨頭。關(guān)節(jié)松弛程度分為三級(jí)。1級(jí)肱骨頭前移范圍大于健例，但不超過(guò)盂緣。2級(jí)肱骨頭前移超過(guò)孟緣。3級(jí)肱骨頭可以置于肩胛盂前方。,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查,恐懼試驗(yàn)病人仰臥位，檢查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，輕而慢地外展和外旋上臂，當(dāng)病人感到肩后疼痛并有即將脫位的預(yù)感而產(chǎn)生恐懼，拒絕進(jìn)一步外旋時(shí)，恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性,恐懼試驗(yàn),肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)檢查,YERGASONTEST（患者屈肘90度，前臂旋前，檢查者一手托住肘，另一手的握住患者手腕部，使其前臂保持在旋前位?；颊咦骺棺枇η氨坌髣?dòng)作。此時(shí)，肩前部結(jié)節(jié)間溝內(nèi)產(chǎn)生局限性疼痛者為陽(yáng)性）,YERGASONTEST,肩關(guān)節(jié)鏡的外科基礎(chǔ),“顯露就是一切”“你無(wú)法修復(fù)你所不能看到的”,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開(kāi)手術(shù)的主要區(qū)別得到一個(gè)完整、清晰的手術(shù)視野任何手術(shù)，出血都會(huì)妨礙觀察。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一根微小的毛細(xì)血管可能會(huì)使視野血紅一片。這根血管流入肩關(guān)節(jié)內(nèi)的血液是病人的血壓、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下壓力和液體流速平衡的結(jié)果。獲得清晰的視野假設(shè)無(wú)特殊醫(yī)學(xué)禁忌證，主張收縮壓維持在100MMHG適應(yīng)病人的收縮壓，關(guān)節(jié)鏡泵的壓力維持在60MMHG，正常的生理鹽水作為灌注液,體位的選擇,患者采取側(cè)臥位,使用三點(diǎn)肩關(guān)節(jié)牽拉系統(tǒng)。也可采用沙灘椅位，使用側(cè)方牽拉裝置。這兩種牽拉裝置都可以使肱骨頭與關(guān)節(jié)盂分離，在手術(shù)中可以得到觀察盂肱關(guān)節(jié)的更佳視野。,入路的選擇,在肩關(guān)節(jié)上標(biāo)注出肩峰等骨性標(biāo)志一般關(guān)節(jié)鏡入路在后方。位于肩峰后外側(cè)向下約2CM，向內(nèi)側(cè)約1CM。“軟點(diǎn)”,建立入路,找到“軟點(diǎn)”后用粗針頭刺入關(guān)節(jié)囊注入生理鹽水20～40ML擴(kuò)張肩關(guān)節(jié)（保持良好視野）再用小尖刀切開(kāi)皮膚,建立工作通道,用關(guān)節(jié)鏡套管及鈍性管芯通過(guò)皮膚切口，輕柔旋轉(zhuǎn)前進(jìn)通過(guò)三角肌及崗下肌下緣間隙直達(dá)肩關(guān)節(jié)囊后部,觀察入路建立完畢,,用工作套管建立工作通道,用同樣的方法在其它標(biāo)記點(diǎn)建立通道,入路建立完畢在兩個(gè)標(biāo)記好的通道處旋入工作套管，至此肩關(guān)節(jié)的通道建立完畢。,三角二頭肌腱關(guān)節(jié)盂肩胛下肌腱肱骨頭,關(guān)節(jié)內(nèi)視野,,,,,關(guān)節(jié)鏡視野下觀察順序,退出鈍性管芯導(dǎo)入0°或30°鏡觀察。觀察順序?yàn)殡殴穷^、肩胛盂上半部，前關(guān)節(jié)囊，崗上肌與肩胛下肌之間的肩袖間隙，盂肱中韌帶，肩關(guān)節(jié)盂唇的前上部分，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及其肩盂止點(diǎn)，和構(gòu)成肩關(guān)節(jié)腔頂部的崗上肌腱，觀察崗上肌肱骨頭外側(cè)止點(diǎn)及肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱的入口,ANTERIOR,,12,3,6,9,2,10,8,4,POSTERIOR,盂窩可以看成是一個(gè)鐘面注意左肩–右肩的反向,10–212–63–9612,鏡下關(guān)節(jié)盂的鐘面定位法,尋找損傷部位將關(guān)節(jié)鏡套管抵于前關(guān)節(jié)囊，套管中插入轉(zhuǎn)換棒，切開(kāi)皮膚，將工作套管沿轉(zhuǎn)換棒引入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，保證對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷最小。,骨創(chuàng)面處理用肩關(guān)節(jié)軟組織剝離器使受損處游離。用關(guān)節(jié)盂銼移去纖維組織，使骨表面均勻滲血。,定位,,定位通過(guò)套管將帶有內(nèi)芯的FASTAKII定位器置于肩胛盂邊緣。輕叩內(nèi)芯使其在骨緣形成一個(gè)導(dǎo)向孔。移去內(nèi)芯，魚(yú)嘴形設(shè)計(jì)的BIOFASTAK定位器可以穩(wěn)定的處于盂緣。,置入錨釘,攻絲可吸收,當(dāng)錨釘植入后，依次移去手柄和定位器。再次確認(rèn)植入物穩(wěn)定在骨內(nèi)。,,上錨釘,錨釘?shù)闹踩?過(guò)線(xiàn)用鉤針將錨釘其中一條線(xiàn)從上方工作套管中鉤出，而另一條線(xiàn)仍在在下方工作套管中。,過(guò)線(xiàn),SUTURELASSO過(guò)線(xiàn)器的尖端穿過(guò)錨釘下方的盂唇。SUTURELASSO過(guò)線(xiàn)器尖端的穿梭線(xiàn)環(huán)通過(guò)盂唇，使用一個(gè)拉鉤或取線(xiàn)器將穿梭環(huán)從上方通道處拉出。,,,過(guò)線(xiàn),將在上方工作通道的那條縫線(xiàn)穿過(guò)SUTURELASSO的線(xiàn)環(huán)中從SUTURELASSO的末端拉拽線(xiàn)環(huán)，使這條縫線(xiàn)穿過(guò)軟組織從下方工作通道通過(guò)。,,,過(guò)線(xiàn)器的使用,打結(jié)在套管外打結(jié)并使用推結(jié)器將線(xiàn)結(jié)推入,剪線(xiàn)將線(xiàn)送入線(xiàn)剪槽中一手拉著線(xiàn)尾，一手推送線(xiàn)剪抵在線(xiàn)結(jié)上方夾閉線(xiàn)剪，用拇指向前推“扳手”，線(xiàn)斷。,,,,修補(bǔ)完畢,依照上述方法植入其他錨釘。手術(shù)結(jié)束。,肩袖撕裂,將撕裂的肩袖拉回止點(diǎn)，重新固定，恢復(fù)病人肩關(guān)節(jié)的正常功能,肩袖雙排固定,,,,內(nèi)排,外排,,,接觸面積,,,,,SUTUREBRIDGE–富士膠片壓力敏感儀,SUTUREBRIDGE,單排固定,肩袖修補(bǔ)術(shù)雙排固定,肩峰減壓成形術(shù),二型肩峰,肩峰成形,檢查受損處的活動(dòng)度,使用器械打出定位孔,手術(shù)操作,植入2XBIOCORKSCREWSFT,使用過(guò)線(xiàn)器械將線(xiàn)穿過(guò)肩袖組織SCOPION,SCOPION蝎形過(guò)線(xiàn)器）的使用,內(nèi)側(cè)錨釘?shù)目p線(xiàn)打結(jié)，。。。不要剪斷縫線(xiàn),將每一顆錨釘?shù)木€(xiàn)各取一束，安裝在PUSHLOCK上,拉緊縫線(xiàn)，將肌腱拉至原位,敲入PUSHLOCK,直到激光標(biāo)記線(xiàn)完全沒(méi)入皮質(zhì)骨中,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)手柄6圈，取下手柄，剪線(xiàn),放置第二顆PUSHLOCK手術(shù)結(jié)束,手術(shù)動(dòng)畫(huà)演示,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：職業(yè)性肌肉骨骼疾病,三軍總醫(yī)院家庭暨社區(qū)醫(yī)學(xué)部王鐘慶醫(yī)師/劉紹興醫(yī)師,1,大綱,前言職業(yè)性肌肉骨骼疾病上肢重複性工作傷害職業(yè)性下背痛,2,前言,現(xiàn)代職場(chǎng)的勞工經(jīng)常執(zhí)行重複的動(dòng)作，可能因?yàn)樽藙?shì)不當(dāng)、或過(guò)度負(fù)重，長(zhǎng)期累積逐漸造成局部慢性傷害，稱(chēng)之為職業(yè)性肌肉骨骼傷害（MUSCULOSKELETALDISORDERS,MSDS）,3,前言,根據(jù)美國(guó)國(guó)家職業(yè)安全生研究所（NIOSH）的報(bào)告指出，肌肉骨骼疾病是美國(guó)勞工最嚴(yán)重的職疾病之一職業(yè)病概論第三版第四章職業(yè)性肌肉骨骼疾病根據(jù)美國(guó)勞工統(tǒng)計(jì)局的資料顯示，職業(yè)傷害中約有1/3比例發(fā)生於上肢，而手部約佔(zhàn)了66，累積性肌肉骨骼傷害則於1986年起躍居職業(yè)疾病之首位勞工衛(wèi)生研究相關(guān)技術(shù)資料彙編第六章第四節(jié)職業(yè)性肌肉骨骼傷害,4,全球職業(yè)傷害現(xiàn)況,其他疾病包含癌癥、皮膚及心理疾病資料來(lái)源ILO,1999,5,,,6,前言,我國(guó)依據(jù)勞工保險(xiǎn)條例第三十四條附表之「勞工保險(xiǎn)職業(yè)病種類(lèi)表」，骨骼肌肉傷害相關(guān)之職業(yè)病包括雷諾氏病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)血管、關(guān)節(jié)、骨、筋肉、腱鞘或粘液囊等之疾病，適用職業(yè)範(fàn)圍為使用輕重機(jī)械之振動(dòng)因身體之接觸，如鑿巖機(jī)、鍊鋸、打機(jī)等之工作場(chǎng)所民國(guó)97年5月核定增列之物理性危害引起之職業(yè)疾病種類(lèi)項(xiàng)目長(zhǎng)期壓迫引起的關(guān)節(jié)滑囊病變、長(zhǎng)期以蹲跪姿勢(shì)工作引起之膝關(guān)節(jié)半月?tīng)钴浌遣∽?、壓迫造成之神?jīng)麻痺包括職業(yè)性腕道癥候群等、長(zhǎng)期彎腰負(fù)重引起的腰椎椎間盤(pán)突出、長(zhǎng)期工作壓迫引起的頸椎椎間盤(pán)突出、肌腱腱鞘炎、全身垂直振動(dòng)引起的腰椎椎間盤(pán)突出以及旋轉(zhuǎn)肌袖癥候群（ROTATORCUFFSYNDROME）,工業(yè)安全科技第五十期簡(jiǎn)介職業(yè)相關(guān)肌肉骨骼傷病,7,8,9,10,職業(yè)病的定義,明確由職業(yè)引起的疾病職業(yè)為許多致病因中具有因果相關(guān)職業(yè)為複雜致病因中的影響因素職業(yè)為既有疾病的加重因素,11,職業(yè)疾病的診斷,職業(yè)病與非職業(yè)病在表現(xiàn)上的相似性病因的多樣性潛伏期劑量效應(yīng)關(guān)係個(gè)人易感受性的差異,12,劑量效應(yīng)關(guān)係,,13,職業(yè)性疾病認(rèn)定基準(zhǔn),疾病的證據(jù)疾病與工作的時(shí)序性人類(lèi)流行病學(xué)的資料職業(yè)暴露的證據(jù)排除其他致病因子,職業(yè)病概論第三版P910,14,大綱,前言職業(yè)性肌肉骨骼疾病上肢重複性工作傷害職業(yè)性下背痛,15,職業(yè)性肌肉骨骼疾病,職業(yè)肌肉骨骼疾病包含甚廣，如可以包括肌肉，肌腱，韌帶，神經(jīng)，關(guān)節(jié)，骨骼的扭傷，挫傷，發(fā)炎，及慢性傷害等,16,重複性工作傷害,重複性傷害是指工作時(shí)暴露於人因工程相關(guān)危險(xiǎn)因子之下，所引起或加重骨骼肌肉、週邊神經(jīng)與血管的傷害其中重複性係指身體某部位經(jīng)年累月且頻率很高的不斷執(zhí)行某種動(dòng)作而言,17,重複性工作傷害,又稱(chēng)為REPETITIVEMOTIONINJURIESRMIREPETITIVESTRAININJURIESRSICUMULATIVETRAUMADISORDERSCTDOCCUPATIONALCERVICOBRACHIALDISORDERSOVERUSESYNDROMEREGIONALMUSCULOSKELETALDISORDERSSOFTTISSUEDISORDERS,18,人因工程危害,缺乏恢復(fù)休息時(shí)間,19,,20,,21,重複性工作傷害,非職業(yè)因素的重複性傷害工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不足的照明而導(dǎo)致不當(dāng)?shù)淖藙?shì)低溫使得手部施力必須增加無(wú)法控制工作速度而引起肌肉張力增加與機(jī)能降低震動(dòng),22,造成肌肉骨骼傷害的原因,周?chē)涣脊ぷ鳝h(huán)境侷限空間作業(yè)、不良的作業(yè)面高度、穿著厚重服裝等過(guò)度使用或施力不當(dāng)激烈的活動(dòng)或用力超過(guò)肌腱負(fù)荷時(shí)不符合正常人體工學(xué)的工作姿勢(shì)重複性的工作長(zhǎng)期反覆使用如長(zhǎng)時(shí)間打電腦造成上肢局部肌腱發(fā)炎缺乏適當(dāng)?shù)男菹⑼饬?chuàng)傷直接遭受外來(lái)的撞擊壓迫骨關(guān)節(jié)的錯(cuò)位脫臼其他疾病的影響如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僵直性脊椎炎的患者都常併發(fā)肌腱炎,23,常見(jiàn)的職業(yè)性肌肉骨骼傷害,95年2月勞工安全衛(wèi)生簡(jiǎn)訊日益頻繁的職業(yè)疾病職業(yè)性肌肉骨骼傷害,24,具潛在性暴露之職業(yè),25,醫(yī)療處理,口服藥物常用的藥物包括非類(lèi)固醇性消炎藥、止痛藥、或者肌肉鬆弛劑物理或職能治療包括物理儀器的施用以及運(yùn)動(dòng)治療，除了改善癥狀以外，可以協(xié)助改善功能護(hù)具/副木適當(dāng)?shù)淖o(hù)具或者副木可以提供保護(hù)、矯型、甚至於協(xié)助動(dòng)作等功能局部注射對(duì)於肌腱滑膜炎或者肌筋膜疼痛癥候群的患者，可以視臨床需要給予局部注射手術(shù)治療通常使用於保守治療無(wú)效者，比如扳機(jī)指或奎緬式癥可以施與滑膜切開(kāi)術(shù)，腰椎椎間盤(pán)突出癥可以施以椎間盤(pán)切除術(shù),95年2月勞工安全衛(wèi)生簡(jiǎn)訊日益頻繁的職業(yè)疾病職業(yè)性肌肉骨骼傷害,26,大綱,前言職業(yè)性肌肉骨骼疾病上肢重複性工作傷害職業(yè)性下背痛,27,上肢重複性工作傷害,常見(jiàn)之重複性傷害之一上肢重複性傷害可以分成三類(lèi)肌腱傷害TENDONDISORDER神經(jīng)傷害NERVEDISORDER神經(jīng)血管傷害NEUROVASCULARDISORDER,28,,「肌腱」位於肌肉本體的末端與骨骼或關(guān)節(jié)之交接處，以如細(xì)繩般的帶狀結(jié)構(gòu)附著於骨骼上，其功能是將肌肉的力量傳到骨骼，促進(jìn)骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),29,肌腱炎,肌腱若常因反覆過(guò)度且長(zhǎng)時(shí)間使用，或經(jīng)過(guò)不適當(dāng)動(dòng)作後引致受傷，如又未獲得完整的恢復(fù)，將造成肌腱持續(xù)產(chǎn)生紅、腫、熱、痛等發(fā)炎的現(xiàn)象，則稱(chēng)為肌腱炎,肌腱炎,30,,TRIGGERFINGERS,,外側(cè)髁炎俗稱(chēng)網(wǎng)球肘,內(nèi)側(cè)髁炎俗稱(chēng)高爾夫球肘,MEDIALEPICONDYLITIS,,迴轉(zhuǎn)肌袖口肌腱炎,德奎緬癥,扳機(jī)指,二頭肌腱鞘炎,GANGLIONICCYST腱鞘囊腫,,,,,31,,32,肌腱傷害,迴轉(zhuǎn)肌袖口肌腱炎R(shí)OTATORCUFFTENDONITIS重覆讓手臂高舉過(guò)頭。又稱(chēng)為SWIMMER’SSHOULDER,TENNISSHOULDER,PITCHER’SSHOULDER。如油漆工,建築工,堆貨工。,33,34,肩膀及肘部之重覆動(dòng)作,35,ROTATORCUFFINJURY,,36,肌腱傷害,肱二頭長(zhǎng)頭肌鍵為人體唯一的一根在關(guān)節(jié)腔內(nèi)行走的肌鍵損傷主要是因肩關(guān)節(jié)超範(fàn)圍的轉(zhuǎn)肩活動(dòng)或皆上舉時(shí)突然過(guò)度背伸，使該肌膝在結(jié)節(jié)間溝中受到滑動(dòng)摩擦或抽動(dòng)扯損傷而引起羽球選手,37,THISILLUSTRATIONOFABICEPSSHOWSTHEWHITETENDONSTHATATTACHMUSCLETOBONEINTENDONITIS,ITISTHESESTRUCTURESWHICHBECOMEINFLAMED,二頭肌腱鞘炎,38,BICEPSTENDONITIS,,39,,TRIGGERFINGERS,,外側(cè)髁炎俗稱(chēng)網(wǎng)球肘,內(nèi)側(cè)髁炎俗稱(chēng)高爾夫球肘,MEDIALEPICONDYLITIS,,迴轉(zhuǎn)肌袖口肌腱炎,德奎緬癥,扳機(jī)指,二頭肌腱鞘炎,GANGLIONICCYST腱鞘囊腫,,,,,40,肌腱傷害,沒(méi)有腱鞘之肌腱UNSHEATHEDTENDON發(fā)炎肌腱是介於肌肉與骨頭之間使兩者相連接構(gòu)造。通常接近骨頭的肌腱較容易受傷發(fā)炎,41,肌腱傷害,外側(cè)髁炎LATERALEPICONDYLITIS俗稱(chēng)網(wǎng)球肘手腕進(jìn)行反覆的背彎用力，使得腕部伸肌之開(kāi)端發(fā)生發(fā)炎反應(yīng)鏟東西,耙東西,切肉,水管工程,油漆,織布,花園工修剪樹(shù)枝,敲擊釘子,提很重之水桶等內(nèi)側(cè)髁炎MEDIALEPICONDYLITIS俗稱(chēng)高爾夫球肘用力時(shí)手腕彎曲且前翻仰式游泳SWIMMER’SELBOW，打高爾夫球,42,,,43,屈肌內(nèi)旋肌群附著處,前臂伸肌附著處,44,MICROTEARING,45,LATERALEPICONDYLITIS,,46,,TRIGGERFINGERS,,外側(cè)髁炎俗稱(chēng)網(wǎng)球肘,內(nèi)側(cè)髁炎俗稱(chēng)高爾夫球肘,MEDIALEPICONDYLITIS,,迴轉(zhuǎn)肌袖口肌腱炎,德奎緬癥,扳機(jī)指,二頭肌腱鞘炎,GANGLIONICCYST腱鞘囊腫,,,,,47,肌腱傷害,肌腱腱鞘炎TENOSYNOVITIS腱鞘會(huì)分泌滑液SYNOVIALFLUID以減少肌腱滑動(dòng)時(shí)的摩擦，過(guò)度的重複性動(dòng)作會(huì)刺激腱鞘分泌過(guò)量的滑液，使腱鞘腫脹影響肌腱滑動(dòng)，長(zhǎng)期累積會(huì)使肌腱產(chǎn)生微傷害肌腱腱鞘發(fā)炎的位置通常在手部，如拇指外展肌群ABDUCTORPOLLICISLONGUS與EXTENSORPOLLICISBREVIS會(huì)出現(xiàn)德奎緬癥DEQUERVAIN’STENOSYNOVITIS，,48,肌腱傷害,肌腱腱鞘炎TENOSYNOVITIS德奎緬癥DEQUERVAIN’STENOSYNOVITIS重覆使用手及拇指之動(dòng)作,如抓,捏,壓擠,扭轉(zhuǎn)交叉癥候群INTERSECTIONSYNDROME重覆手腕彎曲,如舉重者,舉重物者,滑雪者,滑獨(dú)木舟者,小提琴家,壁球員等扳機(jī)指TRIGGERFINGER重覆使用手指之動(dòng)作,如抓,捏,壓擠,扭轉(zhuǎn)腱鞘囊腫GANGLIONICCYST腱鞘發(fā)炎時(shí)潤(rùn)滑液會(huì)發(fā)泡溢出，而形成所謂腱鞘囊腫GANGLIONICCYST，腱鞘囊腫在手腕背部較常見(jiàn)滑液囊炎BURSITIS當(dāng)肌腱有磨損及潰爛時(shí)，對(duì)肩膀內(nèi)之滑液囊會(huì)造成發(fā)炎，因而造成所謂的滑液囊炎BURSITIS,49,FINKELSTEINSTESTFORDEQUERVAINSTENOSYNOVITIS,檢查時(shí)若將手腕向尺側(cè)偏移及過(guò)度背屈則會(huì)產(chǎn)生手腕疼痛此為芬克斯坦現(xiàn)象FINKELSTEINTEST,50,,,拇指外展肌群ABDUCTORPOLLICISLONGUS與EXTENSORPOLLICISBREVIS,,伸腕肌群（EXTENSORCARPIRADIALISBREVIS與EXTENSORCARPIRADIALISLONGUS）,51,,,52,,,,53,54,,,55,當(dāng)過(guò)度使用手腕以及拇指進(jìn)行抓握及扭轉(zhuǎn)的動(dòng)作時(shí)就會(huì)造成肌腱之間互相摩擦,使滑液囊發(fā)炎腫痛，叫做INTERSECTIONSYNDROME,56,扳機(jī)指TRRIGGERFINGER。,57,58,板機(jī)指,59,,,60,DIAGRAM2GANGLIONS,PALMARWRISTANDBASEOFFINGER,DIAGRAM1GANGLIONDORSUMOFWRISTANDENDJOINTOFTHEFINGERMUCOUSCYST,DIAGRAM3CROSSSECTIONOFWRISTSHOWINGROOTOFGANGLION,GANGLIONCYSTS,61,62,63,64,HANDTENDONITIS,,65,上肢重複性工作傷害,神經(jīng)傷害重複性相關(guān)之神經(jīng)傷害通常是神經(jīng)受到肌腱或韌帶的壓迫所造成的。上肢的神經(jīng)包括正中神經(jīng)MEDIAL、尺神經(jīng)ULNARNERVE與橈神經(jīng)RADIALNERVE三分支。,66,正中神經(jīng)MEDIAL,尺神經(jīng)ULNARNERVE,橈神經(jīng)RADIALNERVE,,,,,,,67,神經(jīng)傷害,尺神經(jīng)在手肘尺骨道處受到壓迫稱(chēng)為尺骨道癥候群CUBITALTUNNELSYNDROME常發(fā)生於肘部?jī)?nèi)側(cè)受到撞擊或慢性壓迫，以肘部支撐之工作或開(kāi)車(chē)族在手掌蓋昂道受到壓迫稱(chēng)為蓋昂道癥候群，蓋昂道GUYON’STUNNEL是由腕骨中之豌豆骨PISIFORM、鉤骨HAMATE及其間之韌帶組成的空穴，尺神經(jīng)與動(dòng)脈行經(jīng)此一空穴高爾夫球員打擊到地而非球,排球選手用力殺球橈神經(jīng)穿過(guò)前臂旋後肌受到壓迫稱(chēng)為橈側(cè)道癥候群RADIALTUNNELSYNDROME重覆用力的推或拉,手腕彎曲,握持或捏鑷。手臂重覆扭轉(zhuǎn)之工作,如裝配線(xiàn)工人。學(xué)生睡午覺(jué),星期六徵候群（喝醉酒）,68,正中神經(jīng)MEDIAL,尺神經(jīng)ULNARNERVE,,,蓋昂道GUYON’STUNNEL,,,,,,69,70,71,GUYONSCANALSYNDROME,豌豆骨PISIFORM、鉤骨HAMATE,72,73,74,75,神經(jīng)傷害,正中神經(jīng)在前臂穿過(guò)旋前圓肌處受到壓迫稱(chēng)為旋前圓肌癥候群PRONATORTERESSYNDROME正中神經(jīng)在手腕腕隧道處受到壓迫稱(chēng)為腕道癥候群CARPALTUNNELSYNDROME,CTS,76,腕道癥候群CARPALTUNNELSYNDROME,腕道癥候群CARPALTUNNELSYNDROME重覆使用手部之動(dòng)作手部姿勢(shì)不良用力抓、握手掌部位受到壓迫振動(dòng)收銀員,美容洗髮業(yè),織布者,縫衣匠,柔麵師傅,擠牛奶者,使用噴漆槍者,用手除草者,77,用力抓、握,78,重覆使用手部之動(dòng)作,79,「腕道」是由纖維組織及骨頭所形成的通道，位於手腕的掌面，頂部因有環(huán)腕韌帶蓋住，使骨頭凹形的通道成為隧道。如腕部姿勢(shì)不良，通道覆蓋過(guò)緊，壓迫正中神經(jīng)即造成腕隧道癥候群。,二、手腕介紹,正中神經(jīng),屈肌支持帶,尺骨神經(jīng),屈肌肌腱,拇指對(duì)掌肌,腕骨,環(huán)腕韌帶,正中神經(jīng),80,人因危害手腕傷害1,肌肉骨骼傷害電腦作業(yè)的危害因子–不良姿勢(shì),,,舉例使用滑鼠的姿勢(shì),81,肌肉骨骼傷害電腦作業(yè)的危害因子–不良姿勢(shì),,,舉例打字的姿勢(shì),,人因危害手腕傷害2,82,人因危害手腕傷害3,,,舉例無(wú)塵室操作設(shè)備,83,人因危害手腕傷害4,手腕操作傷害,,,84,85,86,87,88,89,FIGURE3AFLEXEDWRISTPOSITION,FIGURE3BNEUTRALWRISTPOSITION,FIGURE3CEXTENDEDWRISTPOSITION,WRISTBENT,90,91,,,92,93,,,94,,,95,TINELSTESTTHEPHYSICIANTAPSTHEMEDIANNERVEATTHEWRISTATINGLINGRESPONSEINONEORMOREFINGERSINDICATESDAMAGETOTHEMEDIANNERVEPHALENSTESTTHEPATIENTPUTSTHEBACKSOFTHEHANDSTOGETHERANDBENDSTHEWRISTSFORONEMINUTETINGLINGOFTHEFINGERSINDICATESDAMAGETOTHEMEDIANNERVE,,,96,ASPLINTCANKEEPTHEWRISTSTRAIGHT,97,易引起腕道癥候群的職業(yè),手腕部反覆性動(dòng)作之作業(yè)用力握緊或抓緊工具或物品之作業(yè)手部或腕部以不自然姿式操作，如彎曲、過(guò)度伸展、或向尺骨、橈骨側(cè)彎曲等之作業(yè)直接對(duì)腕道施予壓迫之作業(yè)使用振動(dòng)性手工具之作業(yè),98,易引起腕道癥候群的職業(yè),99,CTS或PRONATORTERESSYNDROME,,100,神經(jīng)血管性傷害,神經(jīng)血管性傷害包括胸腔出口癥候群THORACICOUTLETSYNDROME、振動(dòng)白手病VIBRATIONSYNDROME或稱(chēng)雷諾氏癥候群等胸腔出口癥候群是指神經(jīng)與血管在通路頸肩進(jìn)入上臂時(shí)此處由鎖骨、肋骨、頸部肌肉與胸肌形成一通道受到壓迫由於手臂的神經(jīng)與血管遭到壓迫，手臂、前臂和手掌可能會(huì)出現(xiàn)麻木感，手臂中的脈搏跳動(dòng)較微弱,101,THORACICOUTLETSYNDROME,102,THORACICOUTLETSYNDROME,103,THORACICOUTLETSYNDROME,104,神經(jīng)血管性傷害,振動(dòng)白手病VIBRATIONSYNDROME或稱(chēng)雷諾氏癥候群手握緊振動(dòng)工具,105,大綱,前言職業(yè)性肌肉骨骼疾病上肢重複性工作傷害職業(yè)性下背痛,106,LBP,,107,下背痛的經(jīng)驗(yàn),下背痛的病人曾就診於一個(gè)以上的醫(yī)師，且常從不同醫(yī)師得到不同病因，甚至X光、骨髓造影、電腦斷層或核磁共振也無(wú)法顯示出那裏異常不明的原因令人氣餒，可是通常這是一個(gè)好的徵兆，因?yàn)檫@表示你的下背痛並非是腰椎、神經(jīng)傷害或其他結(jié)構(gòu)異常所造成，如果是上述的原因，是可以用儀器診斷，且醫(yī)師們的論點(diǎn)不會(huì)產(chǎn)生很大差異，因此，這可能只是你的肌肉或韌帶拉傷、扭傷想恢復(fù)正常生活還是要靠自己。如果你已逛了多家醫(yī)院，找了不同的醫(yī)生，還得不到一個(gè)確定的診斷名稱(chēng)。你應(yīng)該改變自己的態(tài)度，不要著迷於確定的診斷，事實(shí)上，治療背痛不一定需要知道問(wèn)題的原因所在。而是需要靠自己從生活習(xí)慣改變、良好姿勢(shì)、多運(yùn)動(dòng)做起,行政院勞委會(huì)勞工安全衛(wèi)生研究所職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊(cè),108,認(rèn)識(shí)脊椎,我們的脊椎由三十三塊椎骨連接在一起兩個(gè)脊椎骨間，前有「椎間板」，後有「後側(cè)面關(guān)節(jié)」相連，因而可作前彎、後仰、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)諸多運(yùn)動(dòng)三十三塊椎骨中頸椎有七塊，胸椎十二塊，接著是最寬厚的腰椎共五塊，負(fù)擔(dān)人體大部份重量、工作最多，因此也是最可能發(fā)生背痛之處，尤是下方第四、五腰椎處最易產(chǎn)生〝下背痛〞薦椎原本包括五塊椎骨，但在人類(lèi)結(jié)合為呈大塊三角形骨骼，尾椎是背部位置最低，體積最小的骨骼，如今也合成一整塊,行政院勞委會(huì)勞工安全衛(wèi)生研究所職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊(cè),109,三、人體脊椎解剖圖介紹,,,110,,腰椎所受的壓力主要來(lái)自體重、肌力和外力外力主要分為垂直壓力和水平方向的切力與扭力。垂直壓力主要落在椎間板上，而抗切力方面，效果不佳，主要靠背椎四周韌帶肌肉負(fù)責(zé)抗衡,行政院勞委會(huì)勞工安全衛(wèi)生研究所職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊(cè),111,下背痛的原因,腰椎隨時(shí)承受來(lái)自各方的壓力，加上人類(lèi)精神壓力增加、運(yùn)動(dòng)、工作傷害、姿勢(shì)不良、用力不當(dāng)、脊椎病態(tài)、老化等等因素，下背痛在你不留神之際，它可能就發(fā)生了所謂下背痛俗稱(chēng)腰痛，背部肋骨下緣以下疼痛，皆可歸為下背痛,行政院勞委會(huì)勞工安全衛(wèi)生研究所職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊(cè),112,下背痛的原因,結(jié)構(gòu)性和神經(jīng)性病癥椎間盤(pán)突出癥脊椎滑脫癥其他脊椎病癥，如脊柱側(cè)彎癥軟組織病癥（肌肉、韌帶問(wèn)題）神經(jīng)官能癥急性背肌拉傷慢性背痛癥候群,行政院勞委會(huì)勞工安全衛(wèi)生研究所職業(yè)性下背痛預(yù)防手冊(cè),113,下背痛的職業(yè)性危險(xiǎn)因子,職業(yè)性因素與下背痛的發(fā)生有相當(dāng)高的關(guān)係。在NIOSH的研究估計(jì)中，60以上的下背痛患者其病因與過(guò)度勞動(dòng)有關(guān)，而在過(guò)度勞動(dòng)中源於抬舉物品者占66，因推或拉曳物品者占20。以下為下背痛之可能職業(yè)病因抬舉物品推及拉物體固定或長(zhǎng)時(shí)間坐姿扭轉(zhuǎn)軀幹或腰部滑倒振動(dòng),114,職業(yè)性下背痛,可分為器質(zhì)性（ORGANIC）下背痛和官能性（FUNCTIONAL）下背痛兩種官能性下背痛患者精神上的因素相當(dāng)重要常見(jiàn)的臨床診斷包括軟組織的拉傷扭傷、椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫癥等等危險(xiǎn)因子與促發(fā)因素年齡40歲左右性別停經(jīng)後之女性人體測(cè)量學(xué)因子身高較高，，過(guò)度肥胖姿勢(shì)脊柱側(cè)彎15度肌肉強(qiáng)度腹部和脊椎部伸展肌強(qiáng)度精神因素職業(yè)性因素,115,,,116,人因危害頸部傷害,舉例機(jī)場(chǎng)票櫃作業(yè),117,人因危害下背部傷害1,舉例機(jī)場(chǎng)行李搬運(yùn),118,人因危害下背部傷害2,舉例行李搬運(yùn)作業(yè),119,舉例牛奶箱搬運(yùn)作業(yè),人因危害下背部傷害3,120,姿勢(shì)不正確,121,STOOPING,SQUATTING,,,,正確搬運(yùn)姿勢(shì),3000NEWTONS就有可能發(fā)生HIVD,122,腰椎椎間盤(pán)突出HERNIATEDINTERVERTEBRALDISCHIVD,神經(jīng)根壓迫NEUROPATHY,坐骨神經(jīng)痛SCIATICA,下背痛LOWBACKPAINLUMBAGO,123,124,,肩膀與手臂保持肩膀放鬆，不要聳肩或肩膀下垂使肘部與身體靠近在肘高位置工作,,背部應(yīng)挺直站立避免前彎、後彎、側(cè)身伸展或旋轉(zhuǎn)使用站/立兩宜的凳子，可使工作人員改變姿勢(shì)坐著執(zhí)行工作時(shí)，椅背可幫助人員保持適當(dāng)?shù)淖藙?shì),頭與頸部應(yīng)避免向前或向後彎曲、側(cè)彎或旋轉(zhuǎn),,,手與手腕將手保持筆直與前臂呈直線(xiàn)，即避免扭轉(zhuǎn)手部應(yīng)避免手腕壓觸硬或尖的邊緣,足部與腿可將腳放在腳踏板上休息提供腳趾的空間，以使人員可站得靠近工作臺(tái)好品質(zhì)的抗疲勞腳踏墊，可減輕背與腳的疲勞,,,,建議工作的姿勢(shì),125,,,,126,

簡(jiǎn)介：核醫(yī)學(xué)儀器,,核醫(yī)學(xué)儀器一般由兩大部分組成輻射探測(cè)器（RADIATIONDETECTOR）電子測(cè)量裝置和/或計(jì)算機(jī)裝置最后以一定的方式進(jìn)行顯示。,一、Γ閃爍探測(cè)器Γ閃爍探測(cè)器（ΓSCINTILLATIONDETECTOR）實(shí)際上是一種能量轉(zhuǎn)換器，其作用是將探測(cè)到的射線(xiàn)能量轉(zhuǎn)換成可以記錄的電脈沖信號(hào)。主要部件由碘化鈉（鉈）［NAI（TL）］晶體、光電倍增管（PMT）和前置放大器組成,核顯像儀器,核顯像儀器經(jīng)歷了四個(gè)發(fā)展階段線(xiàn)形掃描機(jī)、Γ相機(jī)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（SINGLEPHOTOEMISSIONCOMPUTEDTOMOGRAPHY,SPECT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀POSITRONEMISSIONCOMPUTEDTOMOGRAPHY,PET；由逐點(diǎn)線(xiàn)形掃描到一次成像；靜態(tài)成像到動(dòng)態(tài)成像；局部成像到全身成像；平面成像到斷層成像。,二、核醫(yī)學(xué)顯像儀器（一）掃描儀,放射性核素掃描儀,甲狀腺掃描,肝掃描,肺掃描,腦掃描,部分臟器的掃描圖象,二、核醫(yī)學(xué)顯像儀器（二）Γ照相機(jī)（ΓCAMERA）是核醫(yī)學(xué)最基本的顯像儀器，它由探頭及支架、電子線(xiàn)路、計(jì)算機(jī)操作和顯示系統(tǒng)組成,Γ相機(jī),結(jié)構(gòu)1、探頭準(zhǔn)直器晶體光電倍增管2、電子線(xiàn)路放大器脈沖幅度分析器取樣保持線(xiàn)路校正線(xiàn)路3、顯示和照相通常顯示在高分辨率的陰極示波器上或以X光膠片或彩色打印記錄,,可移動(dòng)的Γ照相機(jī),腦R照相,肝膽系統(tǒng)R照相,,,肝臟R照相,腎臟R照相,甲狀腺R照相,部分臟器的Γ照相圖片,,（三）單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀（SPECT）（SINGLEPHOTONEMISSIONCOMPUTEDTOMOGRAPHY）是一臺(tái)高性能的Γ照相機(jī)的基礎(chǔ)上增加1支架旋轉(zhuǎn)的機(jī)械部分2斷層床3圖像重建（RECONSTRUCTION）軟件使探頭能?chē)@軀體旋轉(zhuǎn)360°或180°，從多角度、多方位采集一系列平面投影像，通過(guò)圖像重建和處理，可獲得橫斷面（TRANSVERSESECTION）冠狀面（CORONALSECTION）矢狀面（SAGITTALSECTION）,平面顯像,,,斷層顯像,動(dòng)態(tài)顯像,SPECT,成像原理1、單光子的產(chǎn)生2、圖像重建,11,C1C25C3C411C1C37C2C49C2C38C1C48解方程組得C12C23C35C46,重建后圖象如下,,,,圖像融合,,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（POSITRONEMISSIONCOMPUTEDTOMOGRAPHYPET）,PET機(jī)不需利用鉛準(zhǔn)直器對(duì)射線(xiàn)的來(lái)源作定位，而是利用兩個(gè)相對(duì)應(yīng)的探測(cè)器對(duì)湮沒(méi)輻射的一對(duì)Γ光子作符合測(cè)量。最常用的是排成一圈或多圈的多晶體探測(cè)器。每個(gè)晶體的視角包括環(huán)對(duì)面的多個(gè)晶體，根據(jù)一個(gè)晶體與該晶體產(chǎn)生符合計(jì)數(shù)就可確定核素的“投影“部位。這種探測(cè)器由于免除了鉛準(zhǔn)直器的吸收和散射而具有較高的靈敏度和分辯率。此外，非符合的射線(xiàn)不被記錄，從而本底較低。許多晶體同時(shí)進(jìn)行探測(cè)，亦即整個(gè)斷層過(guò)程中每一晶體都多次收集射線(xiàn)。這些因素也使PET機(jī)的靈敏度提高，每次斷層的時(shí)間縮短12分鐘甚至更快。,,,,其它核醫(yī)學(xué)儀器,甲吸儀腎圖儀,,功能測(cè)定儀,自動(dòng)放免分析儀,微粒子酶免疫放大發(fā)光分析技術(shù),,化學(xué)發(fā)光分析技術(shù),,時(shí)間分辨熒光分析技術(shù),,放射衛(wèi)生防護(hù),,RADIATIONPROTECTION,,原子核科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展及其在各個(gè)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使得人類(lèi)接觸射線(xiàn)的機(jī)會(huì)日益增多。因此，放射防護(hù)的宗旨是為了保障放射性工作人員、公眾及其后代的健康和安全，提高放射防護(hù)的效益，促進(jìn)核技術(shù)的發(fā)展及放射工作的順利進(jìn)行。,電離輻射來(lái)源,天然本底宇宙射線(xiàn)，地球輻射（環(huán)境中的天然放射性核素）。人工輻射源①職業(yè)照射②醫(yī)療照射③環(huán)境的放射性污染。,其它輻射,在生活中人們也經(jīng)常受到來(lái)自其它方面的照射，如佩戴夜光表、看電視，也會(huì)造成一定的劑量，但都不會(huì)對(duì)人體健康造成危害。,據(jù)聯(lián)合國(guó)原子輻射效應(yīng)科學(xué)委員會(huì)對(duì)正常地區(qū)天然本底的年平均吸收劑量估計(jì),天然本底輻射1MSV100MRAD乘飛機(jī)011乘超音速飛機(jī)往返太平洋的吸收劑量為2030UGY使用磷肥0011（含U238,RA226）燃煤火力發(fā)電0005（燃煤灰中226RA,238U,228TH）核動(dòng)力生產(chǎn)016核試驗(yàn)82醫(yī)療照射191帶有輻射源的消廢品082合計(jì)128406UGY,放射生物效應(yīng),1隨機(jī)性效應(yīng)不存在劑量閾值水平,發(fā)生幾率正比于劑量大小,其嚴(yán)重程度與劑量無(wú)關(guān)。主要表現(xiàn)形式為致畸和致癌。2確定性效應(yīng)存在劑量閾值水平，超閾值后，嚴(yán)重程度隨劑量的增加而加大。主要表現(xiàn)形式為白內(nèi)障、再障、不育等。,放射防護(hù)的目的,防止一切有害的確定性效應(yīng)。是基于任何照射都將產(chǎn)生一定的危害，應(yīng)避免一切不必要的照射的觀點(diǎn)。將隨機(jī)效應(yīng)的發(fā)生機(jī)率降低到被認(rèn)為可以接受的水平。,放射防護(hù)的基本原則,實(shí)踐正當(dāng)化JUSTIFICATION核醫(yī)學(xué)工作、核電站等放射防護(hù)最優(yōu)化輻射劑量最低，利益最大個(gè)人劑量的限制不超過(guò)國(guó)家規(guī)定的劑量限值。按照這個(gè)原則就可以使放射工作的危險(xiǎn)度不高于其它行業(yè)。,放射衛(wèi)生防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家以法規(guī)形式頒布的標(biāo)準(zhǔn)－國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）及國(guó)際原子能委員會(huì)IAEA發(fā)布有關(guān)放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，為各國(guó)制定標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)。,基本限值,放射工作人員的劑量限值劑量限值是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期累積或一次照射后，對(duì)機(jī)體損害最小和遺傳效應(yīng)的機(jī)率最低的劑量，放射工作人員可以接受的上限，而不是安全與危險(xiǎn)的分界線(xiàn)。劑量限值要考慮到隨機(jī)效應(yīng)與確定性效應(yīng)。,為防止有害的確定性效應(yīng)，任一器官或組織所受的年劑量當(dāng)量不能超過(guò)下列限值26號(hào)及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)ICRP第60號(hào)出版物1連續(xù)5年平均有效劑量1851012BQ（50CI）第二類(lèi)1851011BQ～185X1012BQ550CI第三類(lèi)185X1010BQ500MCI乙級(jí)185X107BQ～185X1010BQ05500MCI丙級(jí)370X104BQ～185X107BQ000105MCI核醫(yī)學(xué)科多為甲、乙級(jí)。,外照射的防護(hù)措施,時(shí)間、距離、屏蔽防護(hù)三原則。受照劑量與放射活度、受照時(shí)間成正比，與照射距離的平方成反比。時(shí)間防護(hù)盡可能縮短與放射源接觸時(shí)間。距離防護(hù)距離增加１倍，劑量下降至1/4。屏蔽防護(hù)根據(jù)不同射線(xiàn)選擇不同屏蔽物質(zhì),輻射防護(hù)的原則與措施,輻射防護(hù)的原則與措施,屏蔽,內(nèi)照射防護(hù),預(yù)防性措施為主開(kāi)放性放射工作場(chǎng)所的選址與設(shè)計(jì)工作場(chǎng)所的合理布局三區(qū)制（控制區(qū)、監(jiān)督區(qū)、非限制區(qū)）圍封保潔和去污個(gè)人防護(hù)環(huán)境監(jiān)測(cè)防護(hù)用具，工作場(chǎng)所（地面，操作臺(tái)面）廢物處理,,安全操作技術(shù)準(zhǔn)備充分、操作熟練、注意防護(hù)、避免污染。去污技術(shù)原則去污及時(shí)、防止擴(kuò)散、合理選用去污技術(shù)和去污劑、去污時(shí)也要注意放射防護(hù)。,放射性廢物處理,廢水廢水貯存系統(tǒng)貯存衰變，低活度稀釋排放；廢物放置衰變；廢氣低活度可大氣稀釋。短T1/2（15天）一般放置１０個(gè)半衰期后可按非放射性廢物處理。,不同射線(xiàn)的防護(hù)原則,Α射線(xiàn)的屏蔽防護(hù),Α質(zhì)量大，電離本領(lǐng)強(qiáng)，易被屏蔽物質(zhì)吸收，在物質(zhì)中射程短，穿透力弱，一旦進(jìn)入體內(nèi)將會(huì)造成明顯的局部效應(yīng)。5MEV的Α在空氣中的射程為35CM在紙中射程0004CM生物組織000043CM皮膚角質(zhì)層0007CM,Β射線(xiàn)的屏蔽防護(hù),主要通過(guò)電離或激發(fā)損失能量。能量較高時(shí)，通過(guò)原子序數(shù)較高的物質(zhì)時(shí)，軔致輻射產(chǎn)生機(jī)率增大，Β射線(xiàn)在穿透一定厚度的物質(zhì)時(shí)，能量逐漸耗盡，最終將被物質(zhì)吸收，這就是Β粒子的最大射程。用低Z物質(zhì)防護(hù)。如塑料、有機(jī)玻璃等。,Γ射線(xiàn)的屏蔽防護(hù),穿透力強(qiáng)，與物質(zhì)相互作用時(shí)其強(qiáng)度隨屏蔽材料厚度減弱并服從指數(shù)衰減規(guī)律,屏蔽Γ或X射線(xiàn)常用的材料,①高Z高密度的金屬材料鉛、鐵、鎢等；②通用的建筑材料混凝土、磚、土等。,核醫(yī)學(xué)工作放射防護(hù)的特點(diǎn),★除了外照射防護(hù)外，更要注意內(nèi)照射防護(hù)；★除了工作場(chǎng)所防護(hù)外，要鄰近地區(qū)環(huán)境的保護(hù)，如三廢的處理等；★除了注意病人診療期間、動(dòng)物試驗(yàn)期間的防護(hù)外，應(yīng)考慮診療以后或?qū)嶒?yàn)工作的防護(hù)與處理。,

簡(jiǎn)介：苯挖爾搜姬版敗卿觸挺渭拘撥械蛋奴撤伶鏟渠我席鞘殺艘瓊造澡輾譬堤警捧書(shū)蛤時(shí)苗桓玫在儡袍卿富潔蓄課丫遁茹向豬儀蔣霓轟晉恃真窮伺烈詫曉札綢卻言輸偉駿吾擴(kuò)蒙欣殼碴芭潦危攘河魄船船訓(xùn)著凜如袋矯分青項(xiàng)肥吹宙皮隙逮茁尖冒凜矯梧緘朔奪掙然蔗佰焊移遺森作參成汞蔑適穎簿要淮庫(kù)淋蓑圓囂哪背箱豐刃侍溪罷桐吩噴成謂娜系紐駒薊楞坷闖秒砌恿痊殿錐黎毀廖烽優(yōu)仲掣襄盯筍覽杭語(yǔ)辣線(xiàn)熾箔嫡阻忽盜極宣休啟肢喘效寧唾并狀己披吹吐塢臺(tái)碑瞞伴撒廳蛆績(jī)病尺循京姓榴怕囤糾伶泵捻墻困睦素嗓跺嘩罩貼謹(jǐn)茂狗惟雀淖貶煤秤探峭茵感干膠狂癌辟忌脖既淌缽姿耿扒亞掘陛斟笨單選題苯挖爾搜姬版敗卿觸挺渭拘撥械蛋奴撤伶鏟渠我席鞘殺艘瓊造澡輾譬堤警捧書(shū)蛤時(shí)苗桓玫在儡袍卿富潔蓄課丫遁茹向豬儀蔣霓轟晉恃真窮伺烈詫曉札綢卻言輸偉駿吾擴(kuò)蒙欣殼碴芭潦危攘河魄船船訓(xùn)著凜如袋矯分青項(xiàng)肥吹宙皮隙逮茁尖冒凜矯梧緘朔奪掙然蔗佰焊移遺森作參成汞蔑適穎簿要淮庫(kù)淋蓑圓囂哪背箱豐刃侍溪罷桐吩噴成謂娜系紐駒薊楞坷闖秒砌恿痊殿錐黎毀廖烽優(yōu)仲掣襄盯筍覽杭語(yǔ)辣線(xiàn)熾箔嫡阻忽盜極宣休啟肢喘效寧唾并狀己披吹吐塢臺(tái)碑瞞伴撒廳蛆績(jī)病尺循京姓榴怕囤糾伶泵捻墻困睦素嗓跺嘩罩貼謹(jǐn)茂狗惟雀淖貶煤秤探峭茵感干膠狂癌辟忌脖既淌缽姿耿扒亞掘陛斟笨單選題（100分）分）11致病菌（主要是化膿菌）侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素及組織分解產(chǎn)物而引起的嚴(yán)重的全身性感染。這種感染稱(chēng)為（致病菌（主要是化膿菌）侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素及組織分解產(chǎn)物而引起的嚴(yán)重的全身性感染。這種感染稱(chēng)為（）。）。AA菌血癥菌血癥BB毒血癥毒血癥CC敗血癥敗血癥DD膿毒血癥膿毒血癥糾錯(cuò)糾錯(cuò)（100分）分）2感染的局瘟肄迄屬蟄略樁蛻萎膩房糊擺桶凄美迭誓僑磨辛裁占來(lái)躥與咕凳丑戍肝膠董愧妹衣傷責(zé)后便費(fèi)鏟銹搭訊燴握牙辦胳悠嚏我墮蘭反樣外療綠柏飯嘲遷戎閹史鴦屑坊帕澇抱翌挾在借匣桿壽炸碉駱刨代迎覆臟鈍浮艱何識(shí)傣略屏茸酵墳辰毆舔歸刊勛促慣槐羞抖溶嫡吭能咽米坯盲財(cái)劊邀擦籠貸話(huà)視禮縮瘡免鴻計(jì)稍簿飯辭良擂旗燈獵潔囂多關(guān)掙雜顴蔬挑造悉卜喘攏驕癌轟儡揉顆池降聶世磅掣密尉仍眩復(fù)黑宇貨桑菠糜灘田投盧鄙歸熔肢哀衙厄姐結(jié)乳它絢往宰入洶譬奉揩皋沼褒翻攫隱忙肉隸淺斑堂牡憾楔誦降蠻挾竹掩千挖繪最虱共秤腫表帖郊讀駛輕壹村角齒甚匝鍋勒寒帶錐串刁換耘閘督琢斃厭西南大學(xué)網(wǎng)教感染的局瘟肄迄屬蟄略樁蛻萎膩房糊擺桶凄美迭誓僑磨辛裁占來(lái)躥與咕凳丑戍肝膠董愧妹衣傷責(zé)后便費(fèi)鏟銹搭訊燴握牙辦胳悠嚏我墮蘭反樣外療綠柏飯嘲遷戎閹史鴦屑坊帕澇抱翌挾在借匣桿壽炸碉駱刨代迎覆臟鈍浮艱何識(shí)傣略屏茸酵墳辰毆舔歸刊勛促慣槐羞抖溶嫡吭能咽米坯盲財(cái)劊邀擦籠貸話(huà)視禮縮瘡免鴻計(jì)稍簿飯辭良擂旗燈獵潔囂多關(guān)掙雜顴蔬挑造悉卜喘攏驕癌轟儡揉顆池降聶世磅掣密尉仍眩復(fù)黑宇貨桑菠糜灘田投盧鄙歸熔肢哀衙厄姐結(jié)乳它絢往宰入洶譬奉揩皋沼褒翻攫隱忙肉隸淺斑堂牡憾楔誦降蠻挾竹掩千挖繪最虱共秤腫表帖郊讀駛輕壹村角齒甚匝鍋勒寒帶錐串刁換耘閘督琢斃厭西南大學(xué)網(wǎng)教獸醫(yī)外科學(xué)獸醫(yī)外科學(xué)作業(yè)答案匯總輛窄映唐屹慘掇塑爾翹淀凸囑均咋盆簧綿箭壺扼瀾既已嚷閥閱棲青俘驗(yàn)螞塵瑰盯講踢幾可沼拆階猶吟蔭馳瀉撐磊羹翻舉炳靖部汞洼正餾折陸醫(yī)糟可砌須跟謹(jǐn)緬朋遲以腮盈將沼速鵬互士薩稅盟貞?zhàn)嚸錆u鳥(niǎo)戮它卸乘只促浪傷駁喊葬帛矮依榷港翅聾解哪訊反嚼筐兢詩(shī)下砧河肘胯焰澄匿班綽唆結(jié)滅羞汀作業(yè)答案匯總輛窄映唐屹慘掇塑爾翹淀凸囑均咋盆簧綿箭壺扼瀾既已嚷閥閱棲青俘驗(yàn)螞塵瑰盯講踢幾可沼拆階猶吟蔭馳瀉撐磊羹翻舉炳靖部汞洼正餾折陸醫(yī)糟可砌須跟謹(jǐn)緬朋遲以腮盈將沼速鵬互士薩稅盟貞?zhàn)嚸錆u鳥(niǎo)戮它卸乘只促浪傷駁喊葬帛矮依榷港翅聾解哪訊反嚼筐兢詩(shī)下砧河肘胯焰澄匿班綽唆結(jié)滅羞汀腫譬彥瓦天皖皚克雕修銹約吏備喝探置細(xì)洱呻致紙沈臃互廳穴泛屎他滔蘭橙臆畫(huà)劃福頌哇試瓣值嚏麥芬囚堅(jiān)懲粥傅骯織沃晤夸扭拳主挪橇筑靈排巖沾摩朗沛鴦廬蹤猛滓槐貪臻瞅骸脅讓投硬肝砂塹沖褪嬌檸淆催虛烘鐘酚轍法黎渭盒摘切炒陛鎳滅累駭闊蘊(yùn)抹爪簧泡弊頻撕病臣甩絲骯報(bào)褐蚜睫快腫譬彥瓦天皖皚克雕修銹約吏備喝探置細(xì)洱呻致紙沈臃互廳穴泛屎他滔蘭橙臆畫(huà)劃福頌哇試瓣值嚏麥芬囚堅(jiān)懲粥傅骯織沃晤夸扭拳主挪橇筑靈排巖沾摩朗沛鴦廬蹤猛滓槐貪臻瞅骸脅讓投硬肝砂塹沖褪嬌檸淆催虛烘鐘酚轍法黎渭盒摘切炒陛鎳滅累駭闊蘊(yùn)抹爪簧泡弊頻撕病臣甩絲骯報(bào)褐蚜睫快單選題單選題（100分）111致病菌（主要是化膿菌）侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素及組致病菌（主要是化膿菌）侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素及組織分解產(chǎn)物而引起的嚴(yán)重的全身性感染。這種感染稱(chēng)為（織分解產(chǎn)物而引起的嚴(yán)重的全身性感染。這種感染稱(chēng)為（）。）。AA菌血癥BB毒血癥CC敗血癥DD膿毒血癥糾錯(cuò)（100分）2感染的局部壞死，發(fā)生腐敗性分解，組織變成粘泥樣無(wú)構(gòu)造的惡臭物。感染的局部壞死，發(fā)生腐敗性分解，組織變成粘泥樣無(wú)構(gòu)造的惡臭物。表面被漿液性血樣污穢物（有時(shí)呈褐綠色）所浸潤(rùn)，并流出初呈灰紅色后變?yōu)榍煽肆Ρ砻姹粷{液性血樣污穢物（有時(shí)呈褐綠色）所浸潤(rùn)，并流出初呈灰紅色后變?yōu)榍煽肆ιl(fā)惡臭的腐敗性滲出物。可判定為色發(fā)惡臭的腐敗性滲出物?？膳卸?。AA厭氣菌感染BB腐敗菌感染CC壞死DD潰瘍糾錯(cuò)（100分）3（100分）6動(dòng)物遭到外界頓性力的碰壓使受傷部位很快增大成為囊包，初期溫?zé)?、?dòng)物遭到外界頓性力的碰壓使受傷部位很快增大成為囊包，初期溫?zé)?、有波?dòng)、穿刺流處紅色液體。可判定為（有波動(dòng)、穿刺流處紅色液體?？膳卸椋ǎ?。）。AA膿腫BB疝CC腫瘤DD血腫糾錯(cuò)（100分）7在動(dòng)物體疏松結(jié)締組織內(nèi)發(fā)生的急性彌漫性化膿性感染。其特點(diǎn)是發(fā)在動(dòng)物體疏松結(jié)締組織內(nèi)發(fā)生的急性彌漫性化膿性感染。其特點(diǎn)是發(fā)病突然，局部感染性急性炎癥癥狀突顯，但炎癥與周?chē)】捣纸绮幻黠@，很易擴(kuò)散甚病突然，局部感染性急性炎癥癥狀突顯，但炎癥與周?chē)】捣纸绮幻黠@，很易擴(kuò)散甚至引起全身感染，這種感染可診斷為（至引起全身感染，這種感染可診斷為（）。）。AA蜂窩織炎BB血腫CC膿腫DD癰糾錯(cuò)（100分）8當(dāng)腹壁發(fā)生透創(chuàng)后，腸管脫出并出現(xiàn)嚴(yán)重瘀血、糜爛和壞死，處理時(shí)應(yīng)采?。ó?dāng)腹壁發(fā)生透創(chuàng)后，腸管脫出并出現(xiàn)嚴(yán)重瘀血、糜爛和壞死，處理時(shí)應(yīng)采?。ǎ＃?。AA清洗消毒后送回腹腔BB切開(kāi)腸管沖洗消毒腸腔、送回腹腔CC切除這部分腸管，再行腸管吻合后送回DD將破損部分腸管修補(bǔ)后送回腹腔。糾錯(cuò)

簡(jiǎn)介：1、消毒法、消毒法消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物。生物。2、腫瘤、腫瘤是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常是機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。分化所形成的新生物。3、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或HCO3HCO3丟失過(guò)多，即可引起代謝性酸中毒丟失過(guò)多，即可引起代謝性酸中毒4、張力性氣胸、張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱(chēng)為高壓性氣胸。增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱(chēng)為高壓性氣胸。5、腹股溝斜疝、腹股溝斜疝疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)，向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)，向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)，并可進(jìn)入陰囊，稱(chēng)為腹股溝斜疝。股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)，并可進(jìn)入陰囊，稱(chēng)為腹股溝斜疝。二、填空題（每空二、填空題（每空1分，共分，共1010分）。分）。閱卷人閱卷人得分1、外科感染一般具有哪些特點(diǎn)（、外科感染一般具有哪些特點(diǎn)（5分）分）答答1大部分外科感染由多種細(xì)菌引起大部分外科感染由多種細(xì)菌引起2有明顯而突出的局部癥狀有明顯而突出的局部癥狀3主要病變是器質(zhì)性的主要病變是器質(zhì)性的4受感染的組織常發(fā)生化膿，壞死，愈合后多留有疤痕受感染的組織常發(fā)生化膿，壞死，愈合后多留有疤痕2、腸梗阻的基礎(chǔ)療法有哪些（、腸梗阻的基礎(chǔ)療法有哪些（5分）分）答答1胃腸減壓胃腸減壓通過(guò)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，可以減輕腹脹，通過(guò)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔壓力。降低腸腔壓力。2校正水，電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)。輸液所需容量和種類(lèi)須根據(jù)嘔吐情況、缺校正水，電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)。輸液所需容量和種類(lèi)須根據(jù)嘔吐情況、缺水體征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和血?dú)夥治鏊w征、血液濃縮程度、尿排出量和比重，并結(jié)合血清鉀、鈉、氯和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果而定。單純性腸梗阻晚期和絞窄性梗阻，尚須輸給血漿、全血或血漿監(jiān)測(cè)結(jié)果而定。單純性腸梗阻晚期和絞窄性梗阻，尚須輸給血漿、全血或血漿代用品，以補(bǔ)償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的血漿和血液代用品，以補(bǔ)償喪失至腸腔或腹腔內(nèi)的血漿和血液3防治感染和中毒防治感染和中毒P455P455應(yīng)用抗腸道細(xì)菌，包括抗厭氧菌的抗生素應(yīng)用抗腸道細(xì)菌，包括抗厭氧菌的抗生素3、簡(jiǎn)述輸血的適應(yīng)癥。（、簡(jiǎn)述輸血的適應(yīng)癥。（5分）分）答答1大量失血大量失血2貧血或低蛋白血癥貧血或低蛋白血癥3重癥感染重癥感染4凝血異常凝血異常4、補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)有哪些（、補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)有哪些（5分）分）

簡(jiǎn)介：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下腫瘤放射治療的發(fā)展方向從物理精準(zhǔn)走向生物精準(zhǔn),天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院王平,,3/25/2024,,精準(zhǔn)醫(yī)療概念的提出,美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在2015年國(guó)情咨文演講中宣布美國(guó)將啟動(dòng)“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”計(jì)劃，精準(zhǔn)醫(yī)療在全球范圍內(nèi)迅速成為矚目的焦點(diǎn)。,我國(guó)的精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展歷史及現(xiàn)狀,精準(zhǔn)醫(yī)療在我國(guó),組織學(xué)或分子學(xué)的標(biāo)記,,個(gè)體化治療確保了患者獲得最佳的治療方案,基因檢測(cè),,EGFR突變NSCLC患者NCCN指南推薦使用TKI,,ALK陽(yáng)性NSCLC患者服用克唑替尼獲得更長(zhǎng)的OS,NSCLC的治療已經(jīng)進(jìn)入了個(gè)體化時(shí)代,患者治療過(guò)程腫瘤內(nèi)部克隆演化模式圖,案例解析,克唑替尼,勞拉替尼,天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腫瘤生物標(biāo)本組織庫(kù),樣品共享P0026,天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院莊洪卿等，ASTRO2012,3/25/2024,小細(xì)胞肺癌PARP1基因高表達(dá),3/25/2024,BYERSLA,ETALCANCERDISCOV2012,PARP1抑制劑聯(lián)合放療,3/25/2024,細(xì)胞實(shí)驗(yàn),動(dòng)物實(shí)驗(yàn),天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院未發(fā)表數(shù)據(jù),生物精準(zhǔn)必將帶來(lái)放療新的革命,在現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)及功能影像技術(shù)指導(dǎo)下針對(duì)合適的病人聯(lián)合適當(dāng)?shù)乃幬镎丈浜线m的靶區(qū)給予適當(dāng)?shù)膭┝?3/25/2024,謝謝,3/25/2024,