新生兒高膽紅素血癥護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,新生兒高膽紅素血癥的護(hù)理 兒科：王小妹 2017年6月14日,,,本次查房的主題,膽紅素腦病的觀察,藍(lán)光治療的護(hù)理

2、,,,,病理性黃疸的原因及特點(diǎn),本次查房的步驟,一、病史及病情匯報(bào),1、主要診斷：新生兒高膽紅素血癥2、既往史：無(wú)3、現(xiàn)病史匯報(bào)：入院原因：發(fā)現(xiàn)皮膚黃染6天，我科查房后收住入院，測(cè)經(jīng)皮膽紅素17mg/dL.其母血型0型。,一、病史及病情匯報(bào),病情發(fā)展：患兒于2017年06月5日10:00收住我科。生命體征： 體溫：36.4℃ 心率：122次/分 呼吸：38次/分 體重：2.97千克 患兒神志清楚，精神反應(yīng)一般，哭聲

3、響暢，全是皮膚重度黃染，鞏膜黃染，全身散在性皮疹。前囟平軟，四肢肌力、肌張力正常。醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、核黃素（輔助降黃）、酪酸梭菌 (調(diào)節(jié)腸道菌群)、藍(lán)光治療及完善相關(guān)檢查。,,病史及病情匯報(bào)發(fā)病情展：6.5：患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，偶有溢乳及惡心感。皮膚重度黃染，經(jīng)皮膽紅素17mg/dL，于11:00開始光療（24h）及心電監(jiān)護(hù)。11:15接化驗(yàn)室電話報(bào)告：總膽紅素503

4、.2umol/L（危急值）,間接膽紅素492.0umol/L，醫(yī)囑給白蛋白靜脈滴注。晚上19:30接化驗(yàn)室電話報(bào)告：總膽紅素416.6umol/L（危急值）,間接膽紅素406.9umol/L，醫(yī)囑未于特殊處理，繼觀。6.6:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無(wú)嘔吐及嗆咳，無(wú)惡心感，偶有溢乳.光療于11:00結(jié)束，未見不良反應(yīng)，全身皮疹無(wú)變化。光療結(jié)束給于復(fù)查總膽紅素:296.8umo

5、l/L。小夜班皮膚黃染，測(cè)經(jīng)皮膽紅素11.5mg/dL，醫(yī)囑給予光療20h。,,病情發(fā)展：6.7:患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)一般，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽一般，無(wú)嘔吐及嗆咳，無(wú)惡心感，偶有溢乳.光療于19:00結(jié)束，未見不良反應(yīng)，全身皮疹較前好轉(zhuǎn)。6.8患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無(wú)嘔吐及嗆咳，無(wú)惡心感，偶有溢乳.全身皮疹較前好轉(zhuǎn)，皮膚輕度黃染，測(cè)經(jīng)皮膽紅

6、素9.7mg/dL，醫(yī)囑給予光療12h及心電監(jiān)護(hù)，于晚上20:30結(jié)束，未見不良反應(yīng)。6.9患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應(yīng)可，前囟平軟，四肢肌張力正常。吸吮力及吞咽可，無(wú)嘔吐及嗆咳，無(wú)惡心感，偶有溢乳.全身皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，經(jīng)皮膽紅素測(cè)定8mg/dL，給予出院。,二、護(hù)理評(píng)估,1、一般資料：患兒張某某之子，男，6天。2、個(gè)人史：出生史：第2胎第2產(chǎn)，孕38+3周胎膜早破剖宮產(chǎn)出生，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后無(wú)窒息搶救史，Apgar評(píng)

7、分10分。3、喂養(yǎng)情況：母乳喂養(yǎng)4、黃疸出現(xiàn)時(shí)間：生后3天，無(wú)消退，黃疸進(jìn)行性加重。5、疫苗接種情況：卡介苗、乙肝疫苗已接種。,,,,二、護(hù)理評(píng)估6各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估,二、護(hù)理評(píng)估,7、護(hù)理體檢：6月5日入科時(shí)：1）生命體征：體溫：36.4℃ 心率：122次/分 呼吸：38次/分 體重：2.97千克2）皮膚黏膜：全身皮膚重度黃染，有散在性皮疹，無(wú)破潰，彈性正常?？谇火つす饣?，完整。臀部皮膚正常。皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估9分。3）四肢

8、及神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應(yīng)一般，四肢活動(dòng)正常，肌力肌肌張力正常4）頭面部：面色黃染，頭圍34cm，前囟平軟.瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，有鞏膜黃染。,二、護(hù)理評(píng)估,7、護(hù)理體檢：5）反射活動(dòng)：擁抱、覓食、吸吮、吞咽、握持反射均存在6）臍帶：未落，干燥7）哭聲：響暢,二、護(hù)理評(píng)估,06月07日1）生命體征：T：36.3℃、P：130次/分、R：40次/分。2）留置針：在位，通暢3）神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，反應(yīng)可，四肢肌力肌張力正

9、常，前囟平軟。4）皮膚黏膜：口腔及黏膜完整，全身皮疹較入院時(shí)有所減少，皮膚輕度黃染。5）奶量：24小時(shí)奶量500ml。,,,二、護(hù)理評(píng)估6、生命體征及奶量（紅色均為預(yù)警值）,二、護(hù)理評(píng)估,7血常規(guī)檢查,二、護(hù)理評(píng)估8、生化檢查,,二、護(hù)理評(píng)估8、生化檢查,護(hù)理問題——已解決的護(hù)理問題,焦慮知識(shí)缺乏,1焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 6.5,預(yù)期目標(biāo)：家長(zhǎng)情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理措施：1、講解相關(guān)病例，鼓勵(lì)家長(zhǎng)，樹立信心。2、

10、向家屬講解本病的病因，治療效果及預(yù)后，囑其配合治療。3、每日探視時(shí)間，告知患兒的治療及吃奶等情況評(píng)價(jià)：家長(zhǎng)現(xiàn)情緒穩(wěn)定，能夠配合治療。6.5,2、知識(shí)缺乏：缺乏本病及相關(guān)知識(shí)6.5,預(yù)期目標(biāo)：家長(zhǎng)了解本病及相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：告知家長(zhǎng)本病病因及發(fā)病機(jī)理，臨床過程，治療方法及效果，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，預(yù)后良好。評(píng)價(jià)：家長(zhǎng)了解本病的相關(guān)知識(shí)6.5,護(hù)理問題——現(xiàn)存的護(hù)理問題,1、潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過多有關(guān)。2、有皮膚完整性

11、受損的危險(xiǎn)：與光療時(shí)患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關(guān)。4、有窒息的危險(xiǎn)：與新生兒消化道解剖學(xué)位置易引起溢乳有關(guān),,P1 潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清膽紅素過多有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患兒膽紅素腦病的早期征象得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。 護(hù)理措施： 1.嚴(yán)密觀察生命體征和黃疸的進(jìn)展情況； 2.盡早安排光療，更換新燈管，保證光療的效果。 3.注意神經(jīng)系

12、統(tǒng)表現(xiàn)，觀察患兒精神反應(yīng)、納奶、肌張力等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。 4.觀察 大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，及時(shí)處理。 評(píng)價(jià)：2017.6.9患兒住院期間無(wú)膽紅素腦病的表現(xiàn)， 經(jīng)皮膽紅素：8mg/dL。,,知識(shí)延伸膽紅素腦病的概念：膽紅素腦病是由于血清中膽紅素濃度過高，其中未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素）的分子量較小，容易透過血腦屏障，與腦細(xì)胞結(jié)合并破壞其功能，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種嚴(yán)重的病理性黃疸，所以

13、稱為膽紅素腦病。因?yàn)樗鼘?duì)基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞損害較大，又稱為核黃疸。多發(fā)生在新生兒早期。早產(chǎn)兒更易發(fā)生，易于生后2-7天出現(xiàn)癥狀；,,知識(shí)延伸膽紅素腦病,是新生兒黃疸最嚴(yán)重的并發(fā)癥；,（1）警告期：患兒表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無(wú)力、擁抱反射減弱、肌張力低下等，偶有尖叫和嘔吐，持續(xù)12～24h。（2）痙攣期：患兒出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時(shí)發(fā)生）；輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋、

14、甚至角弓反張，持續(xù)12～48h。（3）恢復(fù)期：此期患兒吃奶、反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少、角弓反張逐漸消失、肌張力逐漸恢復(fù)，持續(xù)約2周。（4）后遺癥期：患兒的各種癥狀消失，但可出現(xiàn)核黃疸四聯(lián)癥，手足徐動(dòng)，經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無(wú)目的和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作；眼球運(yùn)動(dòng)障礙，眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，形成落日眼；聽覺障礙，耳聾，對(duì)高頻音失聽；牙釉質(zhì)發(fā)育不良，也可有腦癱、智能落后等后遺癥。,,P2 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與光療時(shí)患兒出現(xiàn)摩擦、抓撓等因素有關(guān)預(yù)期目標(biāo)

15、：保持患兒皮膚完整性，住院期間不發(fā)生皮膚破損。護(hù)理措施： 1.評(píng)估患兒皮膚情況及危險(xiǎn)因素。 2.光療前修剪患兒指趾甲，戴手套或腳套，避免患兒抓傷自己皮膚。 3.給予新生兒鳥巢式的護(hù)理，較大患兒光療床四周用軟布包裹，避免患兒四肢磕碰磨損皮膚。 4.大小便及時(shí)清潔，保持患兒皮膚清潔、干燥，出汗多時(shí)及時(shí)擦干； 5.加強(qiáng)巡視，觀察皮膚情況，每班嚴(yán)格交接患兒皮膚情況。評(píng)價(jià)：2017.6.9患兒皮膚完整，皮疹消退。,延伸

16、知識(shí)鳥巢式護(hù)理定義,,鳥巢式護(hù)理是在暖箱的基礎(chǔ)上再為新手兒創(chuàng)造一個(gè)類似鳥巢的自然環(huán)境，周邊用布卷成，使新手兒有邊界感與安全感，可達(dá)到撫摸及固定體位的效果，其姿勢(shì)與胎兒在宮內(nèi)姿勢(shì)相似，使其感覺更舒適、安靜，減少哭鬧。,延伸知識(shí)鳥巢式護(hù)理的理論依據(jù),使其與在宮內(nèi)姿勢(shì)相似,,延伸知識(shí),暖箱內(nèi)加放鳥巢，護(hù)圈沿著新手兒身體四周，能減少暖箱門開關(guān)時(shí)空氣對(duì)流，降低環(huán)境溫度波動(dòng)幅度，減少散熱，降低環(huán)境溫度波動(dòng)對(duì)其體溫的影響，使新生兒處于適宜的恒溫環(huán)

17、境，利于新手兒的生長(zhǎng)發(fā)育。溫暖柔軟的鳥巢營(yíng)造了一個(gè)類似宮內(nèi)的舒適環(huán)境。使其軀干四肢均有所依附和支撐，這樣的臥位與胎兒在子宮內(nèi)的姿勢(shì)相似。寶寶重新體驗(yàn)到近似媽媽子宮內(nèi)安全舒適的感覺。使母體環(huán)境得以延續(xù)，消除緊張情緒，滿足新生兒兒心理需求。減少他們的不適感和機(jī)體能量消耗。體重增長(zhǎng)加快，有疾病恢復(fù)、利于生長(zhǎng)發(fā)育。,27,,P3 有感染的危險(xiǎn)：與患兒免疫力低下，皮膚黏膜屏障功能不完善有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染 護(hù)理措施：

18、1.評(píng)估患兒可能發(fā)生感染的因素，積極采取預(yù)防措施；有感染的家屬不得探視，探視人員數(shù)量需控制。2.有感染的醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入新生兒室，執(zhí)行手衛(wèi)生，光療床每日用消毒液擦拭 3.做好皮膚護(hù)理，日常護(hù)理和操作時(shí)要注意避免損傷患兒皮膚。4 奶瓶每次一人一個(gè)，用完清潔并消毒.評(píng)價(jià)：2017.6.9患兒住院期間體溫正常，無(wú)感染發(fā)生,,P4有窒息的危險(xiǎn)：與新生兒消化道解剖學(xué)位置易引起溢乳有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間無(wú)窒息的發(fā)生護(hù)理措施：1.不在藍(lán)光

19、箱時(shí)，喂養(yǎng)結(jié)束后應(yīng)立即抱起，拍拍寶寶的后背，最好打嗝后放下，并給以側(cè)臥位，減少溢乳，防止溢奶時(shí)不至于誤吸入氣管造成窒息。在藍(lán)關(guān)箱及保溫箱時(shí)，結(jié)束喂養(yǎng)后給以側(cè)臥位，或者頭偏向一次。2、給患兒蓋被子時(shí)，特別是冬天，勿蓋住口鼻，一定要露出臉部，否則易造成呼吸不到新鮮空氣而造成的窒息。3、加強(qiáng)巡視，及時(shí)清除口鼻腔的嘔吐物及分泌物，保持氣道通暢。評(píng)價(jià)：2017.6.9患兒出院，無(wú)青紫現(xiàn)象，未發(fā)生窒息。,小 結(jié),患兒于2017.6.5入院經(jīng)

20、過4天的治療和護(hù)理，皮膚皮疹基本消退，皮膚輕度黃染，體重增長(zhǎng)至3250g，護(hù)理措施到位，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，經(jīng)皮膽紅素8mg/dL，于6.9出院。,出院指導(dǎo),1.指導(dǎo)家長(zhǎng)注意保暖,合理喂養(yǎng).如患兒食欲差,吸吮無(wú)力,家長(zhǎng)應(yīng)耐心喂養(yǎng)2.患兒大小便的次數(shù),量及性狀,如存在胎糞延遲排出,及時(shí)就醫(yī)。3、指導(dǎo)家長(zhǎng)6個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，母乳是嬰兒的必須和理想食品，含有豐富的抗感染物質(zhì)，富含營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)所需的能量，多種免疫物質(zhì)，可以增進(jìn)母嬰感情。4、黃疸

21、觀察：黃疸一般3-5天出現(xiàn)，7-10天消退，如＞14天未退，有嗜睡、拒奶、肌張力減弱、尖叫等核黃疸的表現(xiàn)，及時(shí)就醫(yī)。5、臍部護(hù)理：臍部保持清潔、干燥、避免大小便污染。6、及時(shí)預(yù)防接種及疾病篩查。7、做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清潔大小便，保持皮膚清潔，防止紅臀。,概 念,新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是指新生兒時(shí)期由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜、及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象，可分為病理性黃疸和生理性黃疸兩大類。

22、,分 類,生理性黃疸病理性黃疸：溶血性、母乳性、膽道閉鎖、 藥物性等,,,,,生理性黃疸和病理性黃疸的比較,病理性黃疸的原因,感染性 新生兒肝炎 新生兒敗血癥 其他感染,非感染性 新生兒溶血癥 膽道閉鎖 母乳性黃疸 藥物性 遺傳性疾?。?紅細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷,新生兒膽紅素代謝特點(diǎn),膽紅素生成增加：紅細(xì)胞破壞過多、壽命短，新生兒8.8mg/kg

23、/d，成3.8mg/kg/d。運(yùn)轉(zhuǎn)的膽紅素不足： 白蛋白含量低肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結(jié)合受限；排泄功能不成熟。腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”。,,,膽紅素代謝示意圖,與血清蛋白結(jié)合,常見新生兒病理性黃疸的原因,胎便排出延遲：肝腸循環(huán)導(dǎo)致黃疸加重。缺乏正常菌群：缺乏正常菌群影響膽紅素排出導(dǎo)致黃疸加重。母乳喂養(yǎng)：母乳中葡萄糖醛酸酶活性高，膽紅素在腸道的重吸收加強(qiáng)，使黃疸加重。藥物：維生素K可以加重黃疸。新生兒溶血：紅細(xì)胞

24、破壞太多、太快。,,治療原則對(duì)因治療早期喂養(yǎng)(母乳性黃疸，停喂母乳3天)光照療法換血療法藥物治療,光照療法,通過一定波長(zhǎng)的光線(波長(zhǎng)425--475nm的光線)，使血中脂溶性的未結(jié)合膽紅素分解為水溶性異構(gòu)體，易于從膽汁和尿液中排出體外。光療被證實(shí)在治療新生兒高膽紅素血癥中是安全和有效的,它可大大降低換血的需求。將嬰兒暴露在藍(lán)光光譜范圍的可見光下可獲得最大的效果,未結(jié)合膽紅素IXaZ型,未結(jié)合膽紅素IXaE型異構(gòu)體,經(jīng)膽汁尿液排

25、出體外,波長(zhǎng)425--475nm的光線,,,水溶性,,光療的護(hù)理,,光療前的準(zhǔn)備,光療時(shí)的護(hù)理,光療后的護(hù)理,,1、光照療法的準(zhǔn)備內(nèi)容： 按醫(yī)囑給于藍(lán)光治療（時(shí)間由醫(yī)生制定）并做好相關(guān)護(hù)理 。 光療前護(hù)理 A:藍(lán)光箱準(zhǔn)備（清潔消毒后備用的藍(lán)光箱、接通電源、按嬰兒體重及日齡調(diào)節(jié)溫度預(yù)熱藍(lán)光箱溫度在30℃左右再放入患兒、檢查反射板是否有灰塵、水槽加滅菌用水、安裝防護(hù)圍欄、檢查燈管亮燈數(shù)。） B:患兒

26、準(zhǔn)備（清潔皮膚沐浴、脫去衣物、戴藍(lán)光眼罩、用不透光紙片或布遮蓋尿布遮蓋外生殖器，露出臍部、修剪指甲做好手足的防護(hù)、入箱）。,光療時(shí)的護(hù)理,1.觀察光療箱的狀態(tài)，如有報(bào)警及時(shí)查找原因，妥善處理；2.監(jiān)測(cè)體溫，體溫超過37.8℃或低于35 ℃暫停光療；3.觀察生命體征、黃疸、大小便次數(shù)、量及性質(zhì)、光療副作用等，有抽搐、呼吸暫停及青紫者應(yīng)及時(shí)采取措施通知醫(yī)生，并做好記錄。4.經(jīng)常巡視眼罩有無(wú)脫落，皮膚有無(wú)破損；5.耐心喂養(yǎng)，喂奶后取右

27、側(cè)臥位，減少吐奶的次數(shù)和窒息的危險(xiǎn)。保證充分的水分和營(yíng)養(yǎng)供給，防止產(chǎn)生脫水熱。6.接觸患兒前必須洗手，防止交叉感染。7.單光時(shí)每2小時(shí)變換一次體位，使皮膚最大面積接受藍(lán)光照射治療。,光療后的護(hù)理,當(dāng)血清膽紅素<10mg/dL可停止光療（根據(jù)醫(yī)囑）妥善安置患兒，注意保暖，做好記錄撤掉眼罩，檢查眼部是否發(fā)生感染檢查患兒全身皮膚是否完好。并注意觀察患兒皮膚顏色。觀察病兒黃疸消退情況，光療出現(xiàn)的副作用有無(wú)好轉(zhuǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)

28、處理。清潔消毒光療床。,光療前 光療后,,,,光照療法的副作用,,（1）發(fā)熱：發(fā)熱的患兒要等體溫恢復(fù)正常后，再繼續(xù)進(jìn)行藍(lán)光照射。 （2）腹瀉：大便呈綠色，每日約4-5次，光療結(jié)束后不久即停止。其原因是光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁引起。應(yīng)注意補(bǔ)充水分。 （3）皮疹：面部、軀干等可見到斑點(diǎn)狀皮疹，有時(shí)為瘀點(diǎn)，可持續(xù)到光療結(jié)束。 （

29、4）核黃素缺乏：光療超過24小時(shí)可造成機(jī)體內(nèi)核黃素缺乏。故光療時(shí)和光療后應(yīng)短期補(bǔ)充核黃素（維生素B2）或者靜脈輸注核黃素。 （5）低血鈣：一般無(wú)臨床癥狀，光療時(shí)應(yīng)給予鈣劑口服或靜脈給鈣，光療結(jié)束后低鈣多可恢復(fù)。 （6）青銅癥：多見于血清結(jié)合膽紅素增高同時(shí)有肝功能障礙的患兒，,光療后皮膚呈青銅色，應(yīng)停止治療。,查房小結(jié),掌握新生兒黃疸的護(hù)理措施藍(lán)光治療的原理、護(hù)理要點(diǎn)、并發(fā)癥膽紅素腦病的觀察掌握新生兒黃疸的概念了解新生