從福島核事故看日本核安全文化的缺陷

1、中國核能行業(yè)協(xié)會 趙成昆二○一二年八月,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,在該書的引子中有這么一句話：“關于災難的預言和寓言，總在災難席卷一切后才被想起”。,最近作家程瑛和山旭合作寫了一本書,它是一個虛構故事，說的是一位有責任感的新聞記者揭穿了被隱瞞的美國一核電站事故。該事故不僅燒穿反應堆壓力容器，還燒穿地球到了另一面中國。,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,1979年美國有一部著名的電

2、影《中國綜合微》,三哩島核電站,中國上映不久，美國發(fā)生了三哩島核事故。,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,1990年日本也有一部反映核電站爆炸的災難片，《夢》。在這部帶有深重寓言色彩的影片中，日本所有的核電站都爆炸了。人們繼續(xù)生活、喝茶，但已經(jīng)患有不治之癥。,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,當然，《中國綜合微》、《夢》是反對核能和平利用者的一種預言和寓言，有著十分強烈反核立場和政治色彩。然而，三里島核事故，切爾諾貝利核事故，繼后

3、1999年的日本JCO事故而是真真切切的核事故。,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,JCO事故也直接使2人死亡，1人受大劑量照射。 這些事故，影響世界核電二十年! IAEA，世界主要核電國家在這些事故后(特別是切爾諾貝利核事故后)都進行認真的反思和總結，深切感受到除了要不斷提高核電站本身的安全水平以外，還要有高的核安全文化理念和素質。,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,三里島事故雖然沒有造成人員傷亡和大量謝謝性外泄，但近１/

4、２堆芯熔化，帶來重大的經(jīng)濟損失，十多年的事故清理、３０年的核電停滯發(fā)展，及事故時十多萬人的撤離。,2024/3/28,而切爾諾貝利核事故造成30位工作人員死亡，30多萬人從核電廠周圍撤離，300多萬人不同程度受到核輻射傷害。,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,IAEA對核安全文化給出了如下定義：安全文化是存在于單位和個人中的種種素質和態(tài)度的總和，它建立了一種超出一切之上的觀念，那就是核電廠的安全問

5、題由于它的重要性必須保證得到應有的重視。IAEA在2006年頒布的新法規(guī)中，再次對“安全文化”作出定義：在組織和員工個人中的特性和屬性的組合，這種組合建立了一種氛圍，作為一種跨越的儔考慮，防護和安全問題由于它們的嚴重性，要保證得到應有的注意。,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,從上述定義我們可以看出，安全文化由兩個主要方面組成。一為由組織政策和管理活動所確定的安全體系，二為個人在體系中的表現(xiàn)。安全文化的這一表述，強調安全文化既是體

6、制問題，又是人的態(tài)度問題，既和組織有關，又和個人有關。而組織和個人不僅是直接從事核能活動的單位和員工，也包括核能活動政府管理部門和監(jiān)管部門及其工作人員。,二十年來這種核電安全文化理念的形成并物化在核電的相關領域和相關企業(yè)，對核電的發(fā)展起到了十分重要的作用，為提高公眾對核電的接受性和核電的復蘇作出了貢獻。 然而，2011年3月11日午后，當里氏9級超強地震從日本本州島仙臺港以東130KM處的海底排山倒海而來，釋放出3.36億噸TNT炸

7、藥的威力，強度相當于廣島原子彈爆炸的數(shù)千倍，跟之而來超過14米高的海嘯。,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,從福島核事故看日本核安全文化的缺陷,地震和海嘯的襲擊，使褔島第一核電站1-3號機組所有交流電源失效，反應堆冷卻功能也隨之失效，堆芯嚴重損壞，大量放射性物質釋放到環(huán)境中，繼之20KM范圍內居民大撤離，造成了繼1979美國三哩島、1986年前蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故后又一次震驚世界的重大核事故。 此次核事故離日本“夢”片20年。,從

8、福島核事故看日本核安全文化的缺陷,事故距今已過去一年半，已實現(xiàn)了冷停堆，但漫長的事故后處理工作剛剛開始 。 日本、IAEA、世界各有核國家都在認真總結事故的經(jīng)驗教訓。對導致慘烈事故發(fā)生的直接原因，即九級超強地震及引發(fā)的巨大海嘯，都有一致的認識，對事故過程處理及應急行動也有很大的認同。 但透過不可抗的突發(fā)天災背后，有些問題是值得我們認真思考的。這些問題從一個側面反映了日本核安全文化的缺陷。,一.關于地震和海嘯,2006年9月日本制

9、定了《防震設計審查方案》，明確規(guī)定，應充分考慮實際地震級別高于設計級別的可能性，在基本設計之外，也應在以后的階段性設計中對此類“潛在危險”做到認真分析與評估和采取相應的對策。東電的官方綱站說：“福島核電站的設計，已經(jīng)考慮到可能的最大地震”，“所有耐震設計均基于周邊區(qū)域不會發(fā)生比抗震標準更大的地震”,一.關于地震和海嘯,2009年東電與日本原子力安全技術基礎機構(JNES)共同發(fā)表了海嘯造成的斷電及堆芯熔化的風險報告。該報告指出，地震海

10、嘯可能導致堆芯熔化比傳統(tǒng)意義上的內部原因造成的堆芯熔化概率會更高。,一.關于地震和海嘯,東電工程師阪井年明帶領一個團隊從2004年印度洋海嘯致使印度南部一座核電站被淹事件開始，全面評估分析福島第一核電站防海嘯的能力，并于2007年發(fā)布研究報告。指出，50年內福島第一核電站遭遇高度超過6米海浪的幾率10%。不過這一研究成果并未引起東電重視，更談不上修改安全方案。311福島核電站遭遇海嘯高度為14米，遠遠超過了設計高度5.7米，造成1-3號

11、機組全軍椱覆未。,一.關于地震和海嘯,IAEA專家團發(fā)布的“日本福島核事故調查報告”第3條結論指出，對海嘯災害沒有充分的縱深防御預案，尤其是：,一.關于地震和海嘯,IAEA專家團發(fā)布的“日本福島核事故調查報告”第3條結論指出，對海嘯災害沒有充分的縱深防御預案，尤其是：,一.關于地震和海嘯,東京電力公司高級顧問、原副社長榎本聰明在談到這次事故時仍說，此次事故應該成為一條教訓，并借用墨菲定律中的一句名言：“可能發(fā)生的事情，在某個時候肯定會

12、發(fā)生”。事故不會以我們的意志為轉移。,一.關于地震和海嘯,對類似發(fā)生概率極低的現(xiàn)象采取對策，實際上是一件很困難的事情，并不限于現(xiàn)有的技術水平，還取決于參與者的思考方向等問題。作為此次日本“事故調查委員會”委員長，東大教授火田村先生說過一句非常有名的話：“人類都有一種不看自己不愿看的東西，不考慮自己不愿考慮的事情，忽視一些對自己不利的事情的惡習”。作為核電的參與者，如何克服這些惰性，也是十分重要的。,二. 關于天災與人禍,福島核事故

13、發(fā)生后，東京電力公司筆首相菅真人屢屢用到一個詞是“想定外”，意即出現(xiàn)危局責任在于天災，出乎意料，防不勝防。但日本國內和國際的許多輿論認為，對于這次災難發(fā)生的根源是人禍。此話有點絕對，但也不無道理。IAEA專家團發(fā)布的評估報告一針見血指出，日本低估了海嘯對福島第一核電廠的潛在危險應對海嘯風險的“深度防護”措施不足。,二. 關于天災與人禍,東電根本沒能從柏崎刈羽核電站等地震海嘯中吸取教訓，以積極采取有效的防范措施。在海嘯防范方面，福島核電

14、站的設計顯得過于樂觀。官方網(wǎng)站顯示，電站建設時，對海域的海嘯歷史“做過充分的調查研究”，并根據(jù)地震學能預計的最大海嘯來設計防范。但結果仍“低估了自然力量”。,二. 關于天災與人禍,當然，日本核電站也并非全部如此。2006年日本政府修改核電站抗震標準之后，日本原子電力公司將設計的防海嘯標高提到5米，并決定在原有防護墻的基礎上修建側壁，以保護應急電源和水泵設備。該公司在2010年9月完成加固工作，承受了這次大海嘯。,二. 關于天災與人禍,航

15、空界有一個有名的“海恩法則”。海恩提出，每一次嚴重事故背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。這條法則強調兩點，一是事故發(fā)生是從量變到質變，二是再好的技術，再完美的規(guī)章，也無法取代人自身的素質和責任心。所以人的因素十分重要。,二. 關于天災與人禍,這個規(guī)則同樣適用于福島核事故及其征兆。國際原子能機構前副總干事、瑞士核能專家布魯諾皮勞得說，如果說切爾諾貝利事故是一場“蘇聯(lián)型事故”，那么福島核事故可謂“東電型事故

16、”，其特征是東電公司目中無人的態(tài)度是罪禍首。,二. 關于天災與人禍,布魯諾說，早在20年前，就有專家建議東電公司改進安全對策，包括實現(xiàn)電源和水源多元化，加固反應堆安全殼和廠房，安裝防氫爆的氫復合器等，但東電均置若罔聞。,二. 關于天災與人禍,在日本國內也不乏有識之士提出大量安全改進建議，以對付海嘯引發(fā)的核電站危機。如2006年10月日共眾議員吉井英勝就多次在國會質疑，一旦柴油發(fā)電機、蓄電池失靈，冷卻系統(tǒng)不起作用，那時反應堆怎么辦？結果原

17、子能安全保安院院長則斷言，有安全設計，不會出現(xiàn)喪失電源情況,二. 關于天災與人禍,其實，回望褔島第一核電站，以前也是小事故不斷。2005至2009年的5年間，在日本所有大型核電站中，它的事故率是最高的?！奥﹫蟆笔录膊簧?。在“日本核震”一書中作了如下描述：“經(jīng)過調查，2002年，東電承認與29起編造虛假檢查報告的事件有關，約100名公司員工參與其中。這一結果使5名高管辭職，東電的17座反應堆也被關閉，以備檢查。”,二. 關于天災與人

18、禍,2007年1月，東電承認，從1997年起，在對下屬福島核電站和柏崎刈羽核電站的13座反應堆總計199的定期檢查中，存在篡改數(shù)據(jù)和隱瞞安全隱患的行為。兩個月后，東電再次承認曾隱瞞了1978年發(fā)生過嚴重的反應堆事故。,二. 關于天災與人禍,人們不竟要問，東電為何一再篡改安全記錄，隱瞞那些并不傷及筋骨的事件或小事故？根據(jù)日本有關法律，核電廠每年要進行一次自我安全檢查，一旦發(fā)現(xiàn)與安全相關問題，當寫入檢查報告，并進行維修。而這一切都與電廠的

19、可用率和費用有關。當然，這其中也有對安全的認識問題。,二. 關于天災與人禍,有人將蘇聯(lián)切爾諾貝利核事故歸咎為專制制度，因此民主國家危機感并不強烈。這次日本褔島核事故已經(jīng)表明，即使民主國家也同樣存在“人禍”，同樣可能民生重大事故。,三、關于安全監(jiān)管的獨立性和有效性,在IAEA專家團的“日本福島事故調查報告”總結的16條教訓中最后一條是這樣寫的：“核安全監(jiān)管系統(tǒng)應保證監(jiān)管的獨立性并具有明確的職責，這在任何情況都應與IAEA的安全標準一致。

20、”福島核事故發(fā)生時，經(jīng)濟產業(yè)?。∕ETI）的原子力安全保安院（NISA）作為 “主要監(jiān)管機構”負責核安全監(jiān)管，內閣府原子能安全委員會（NSC）作為 “主要政府機構”負責監(jiān)督，相關地方政府和政府相關部門負責事故時環(huán)境監(jiān)測。,三、關于安全監(jiān)管的獨立性和有效性,在IAEA專家團的“日本福島事故調查報告”總結的16條教訓中最后一條是這樣寫的：“核安全監(jiān)管系統(tǒng)應保證監(jiān)管的獨立性并具有明確的職責，這在任何情況都應與IAEA的安全標準一致。 ”福

21、島核事故發(fā)生時，經(jīng)濟產業(yè)省（METI）的原子力安全保安院（NISA）作為 “主要監(jiān)管機構”負責核安全監(jiān)管，內閣府原子能安全委員會（NSC）作為 “主要政府機構”負責監(jiān)督，相關地方政府和政府相關部門負責事故時環(huán)境監(jiān)測。,三、關于安全監(jiān)管的獨立性和有效性,以上責任分工看似清楚。但承擔日本核電監(jiān)管的原子能安全保安院，該機構隸屬于主導核電發(fā)展的經(jīng)濟產業(yè)省。也就是說，運動員和裁判同屬于一個 “衙門”，甚至是運動員在管理裁判員。這是一種嚴重先天缺陷

22、的安全管理機制。國際原子能機構2007年曾建議日本設立一個獨立的、權力更大的核安全監(jiān)管機構，但遭到日本拒絕。此話有點絕對，但也不無道理。,三、關于安全監(jiān)管的獨立性和有效性,另一個問題是，管理責任看似明確，但在核事故發(fā)生時，卻不能明確哪個機構負責公眾的安全。同時，也不能否認，現(xiàn)行體制的動員能力難以快速應對如此大規(guī)模的核事故。專家認為，日本擁有一個有序的緊急事件防范和應對體系，但復雜的組織機構和繁復的決策程序延誤了政策決斷，以至可能推動

23、最好的搶救時間。,三、關于安全監(jiān)管的獨立性和有效性,針對上述情況，日本政府已把原子力安全保安院從經(jīng)濟產業(yè)省中獨立出來。同時著手評價原子能安全委員會和相關政府部門在內的，實施核安全監(jiān)管和環(huán)境監(jiān)測的管框架。這是一種很大的進步。,三、關于安全監(jiān)管的獨立性和有效性,由于監(jiān)管機構的先天缺陷，一定要影響到監(jiān)管的有效性。這一點在這次事故發(fā)生、發(fā)展和處理過程中均有不少披露。如福島第一核電站為解決海嘯低估問題，采取了一些補救保護措施，但這些保護措施沒有經(jīng)

24、過核安全監(jiān)管當局的批評和批準。另外，嚴重事故管理預案也遠遠不足以應對多機組故障。如追溯到歷史，包括JCO事故，核安全監(jiān)管有效性不足也屢見不鮮。,今年7月5日,日本國會公布了《國會關于福島核電事故的調查報告》。該報告為國會授權、完全獨立的（國會事故調查委員會）調查書就，系最權威的最終報告。總計６０００頁，已交日本國會眾參兩院。據(jù)日本三菱電機原子力部富澤木豐于２０１２年７月９日載文披露，調查報告形成５條主要結論和建議：,四、日本國會調查

25、報告是怎么說的,東電福島第一核電廠的核事故并非[自然災害]（天災）而是［人災］（人禍）；政府監(jiān)管當局同東電關系本未倒置，核管當局安全監(jiān)管功能（機制）喪失；對嚴重事故的預防應對措施準備不足，未能有效控制事故的擴大化；（東電內部組織存在問題）首相官邸的不當（直接）插手，造成東電現(xiàn)場的混亂；政府核管當局的體制、機制必須徹底改革；建議國會必須設置監(jiān)督/管制與核電相關的常設委員會、必須設置獨立的核電事故繼續(xù)調查委員會。,四、日本國會調查報

26、告是怎么說的,四、日本國會調查報告是怎么說的,從上述內容可以看出，日本國會的調查報告對［人災］（人禍）的明確指責既完全推翻了早先東電反復辨解的“自然災害”說，也對態(tài)度曖昧、　走中間路線即（既有天災也有人禍）的日本核管當局（保安院、原子力安全委員會等）狠狠地敲了一棒。,調查報告明確指出，相關當局早在1993年和1997年,就對核電廠全部電源喪失的嚴重惡果\對歷史性海嘯的再現(xiàn)作了預測和警告,并要及早考慮 對措施.東電也承諾在2006年要付諸

27、實現(xiàn)?？墒?，后來（原因不明）又把2006年推遲到2016年。如此一來,就像大家所知道的,時不待人2011年3月11日一下子把一切給摧毀。 據(jù)此,報告毫無疑問地下結論,這是百分之百的［人災］（人禍）,而不是別的。,四、日本國會調查報告是怎么說的,調查報告還指出，核管當局在很多重要、重大問題上，往往沒有主見，態(tài)度不明，幾乎成了電力公司（東電）的俘虜，完全看電力公司的臉色行事。于是明確提出政府核管當局的體制、機制必須改革。,四、日本國會調

28、查報告是怎么說的,調查報告還指出很重要又很特別的一點，日本核管當局的機構雖是常設機構，但主要成員卻來自政府各官公廳（主要是經(jīng)產省、文部省和科技廳等）的定期派遣者（一般三年勤后回原單位）。潛在的種種后患勢必暴露無遺，福島311事故便是活生生的慘痛一例。,四、日本國會調查報告是怎么說的,故此，日本政府已作出決定，并經(jīng)國會同意撤消了原有的核管機構，重新設立了有如司法機關一樣、完全獨立于內閣及任何行政部門的常設［國家原子力安全委員會］。從國家行

29、政立法上防止諸如福島事故的再次發(fā)生，這應該是一個進步。從上面可以看出，日本國會對這次福島核事故的調查是很強勢的，也是很給力的。,四、日本國會調查報告是怎么說的,五、提升安全文化意識,IAEA專家團報告中第五類教訓，也是最后一類教訓是 “提升安全文化意識?！眻蟾嬷兄赋?，所有從事核能相關工作的人員都應用核安全文化武裝頭腦。學習安全文化并身體力行是全部從事核能相關工作人員的出發(fā)點、義務和責任。沒有安全文化就沒有核安全水平的持續(xù)提升。,五、提升

30、安全文化意識,IAEA專家團報告中第五類教訓，也是最后一類教訓是 “提升安全文化意識?！眻蟾嬷兄赋?，所有從事核能相關工作的人員都應用核安全文化武裝頭腦。學習安全文化并身體力行是全部從事核能相關工作人員的出發(fā)點、義務和責任。沒有安全文化就沒有核安全水平的持續(xù)提升。,五、提升安全文化意識,報告中還指出，核電運營單位，其組織和個人在確保安全方面皆負有首要責任，應關注知識和勇于發(fā)現(xiàn)，確認電廠是否存在薄弱環(huán)節(jié)。當他們對電廠的公眾安全風險維持水平這

31、一信念失去信心時，他們應該反省是不是認真地采取了適當?shù)拇胧﹣硖岣唠姀S的安全性。,五、提升安全文化意識,報告中還強調，國家監(jiān)管機構的組織和個人擔負確保公眾核安全責任。他們應該反省是不是認真地以響應和及時的方式對待了新知識，在安全方面沒有留下任何疑點。報告最后要求，我們應回歸本質，重建安全文化。通過構筑和堅持縱深防御確保核安全，不斷學習相關的專業(yè)知識；保持一種努力認識弱點和提高安全永無止境的態(tài)度。,發(fā)展核電必須首先確立科學和理性的核安全理

32、念，并把這種理念融入于國家法律，政府監(jiān)管、核電規(guī)劃及核電建設和運行之中，這種理念的核心點就是“安全第一、質量第一”，其表達形式就是核安全文化。核安全文化不僅僅是核電相關企業(yè)的事，它涉及國家、國家核安全監(jiān)督管理部門、核電相關單位和上自政府、下至企業(yè)的相關人員。任何一個環(huán)節(jié)掉鏈都可能帶來安全后果，甚至是嚴重的安全后果。,六、幾點體會,建立一個獨立的、高效的國家核安全監(jiān)管機構對保證核設施的安全是十分重要的。核事故與社會制度基本無關。制度會

33、有缺陷，人性會有弱點。要想避免核事故，除不斷通過技術進步，努力改進設施本身技術安全水平以外，還要不斷完善和優(yōu)化安全管理體系，大力加強員工技能培訓，持之以恒開展核安全文化教育，在當前的形勢下，尤其要加強核能行業(yè)員工的社會責任感和工作責任心的優(yōu)良傳統(tǒng)教育。,六、幾點體會,要認真吸取福島核事故經(jīng)驗教訓，對可能帶來重大安全隱患的極端外部事件要認真的、積極面對，不要想當然，不要心存僥幸心理，該發(fā)生的事遲早會發(fā)生，只有事先做好應對才能真正做到萬無一