痛風 ppt課件

1、原發(fā)性痛風和高尿酸血癥,,內(nèi) 容,原發(fā)性痛風的定義及分類痛風發(fā)病機制的現(xiàn)代認識高尿酸血癥及痛風的危害痛風的臨床表現(xiàn)及分期 高尿酸血癥及痛風的治療,痛風的定義,痛風（Gout）是長期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風的臨床特點為高尿酸血癥、反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、慢性結節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。,高尿酸血癥及痛風分類,,,原 發(fā) 性,繼 發(fā)

2、 性,分子代謝缺陷,生成過多,排泄減少,10%,90%,,嘌呤生成增多,,,核酸轉(zhuǎn)換增加,腎臟排泄減少,,,,,,,痛風的發(fā)病機制,痛風關節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致，是尿酸鈉鹽結晶引起的炎癥反應血尿酸突然↑，尿酸結晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽。血尿酸突然↓，痛風石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結晶。尿酸鹽晶體的形成和在關節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風發(fā)病的始動因素。,血尿酸>420umol/L時，正常體溫下，尿酸鈉即可結

3、晶析出，沉積在關節(jié)、滑膜 、軟骨、骨周圍軟組織引起炎癥過程。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)高尿酸血癥患者并不發(fā)生痛風，大約只有 5-12%的患者最終發(fā)展為痛風，機制不清。,血尿酸水平與痛風發(fā)病率,高尿酸血癥的危害,血 尿 酸 升 高,沉積于關節(jié),沉積于腎臟,沉積于血管壁,沉積于胰腺B細胞,痛風性關節(jié)炎,痛風性腎病尿酸結石,動脈粥樣硬化,誘發(fā)或加重糖尿病,關節(jié)變形,尿 毒 癥,加重冠心病高

4、血壓,,,,,,,,,,,,痛風的臨床表現(xiàn),痛風患者的自然病程及臨床表現(xiàn)1.無癥狀高尿酸血癥期2.痛風性關節(jié)炎和/或痛風性腎病發(fā)作期3.發(fā)作間歇期4.痛風石形成期痛風患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風患者死于心臟和血管意外,急性痛風性關節(jié)炎的臨床特點年齡：首發(fā)常在40歲左右部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關節(jié) 反復發(fā)作累及多關節(jié)大關節(jié)受累導致關節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì)：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅

5、、發(fā)亮，并可導致脫屑、瘙癢。,疼痛之冠,受累關節(jié)的分布,第一跖趾關節(jié)58.7% 90%最終累及跖趾關節(jié)11.7%掌指、指間關節(jié)8.9%踝關節(jié)8.7%膝關節(jié)3.9%腕關節(jié)2.8%其他：不禁止,痛風間歇期痛風發(fā)作可自行緩解進入間歇期無明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高如不及時控制血尿酸 ， 則隨時間推移，痛風發(fā)作愈加頻繁，持續(xù)更久，癥狀更重。,慢性痛風性關節(jié)炎,痛風石（少發(fā)部位）,痛風石（好發(fā)部位）,痛風性腎病—臨床20% ~

6、 40%，尸檢100%,1、慢性尿酸鹽腎病 2、急性痛風腎病3、尿石癥：尿路陰性結石,診斷和鑒別診斷,典型的急性痛風性關節(jié)炎診斷較容易慢性痛風性關節(jié)炎需要和下列疾病鑒別：類風濕性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎假性痛風：關節(jié)軟骨鈣化診斷金標準：關節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶,診斷和鑒別診斷,診斷金標準：關節(jié)液發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結晶誤區(qū)：1.高尿酸血癥患者必然得痛風2.血尿酸水平正常不會得痛風,分期治療的原則,痛風急

7、性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物。因為急性期機體排泄尿酸的能力已發(fā)揮到極致。緩解期，主要以降尿酸為主，根據(jù)腎臟尿酸排泄能力，合理選擇降尿酸藥物。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時進行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長期用藥。,,慢性痛風治療過程中，隨著尿酸水平的降低，沉積在關節(jié)及其周圍組織中的尿酸鹽結晶會脫落或降解，引發(fā)新的痛風性關節(jié)炎的發(fā)作，這種情況叫做轉(zhuǎn)移性關節(jié)炎，每次發(fā)作疼痛的程度不重，病人一般能夠忍受，發(fā)作一段時間后，會自行終止。,

8、抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預防和治療痛風及其慢性并發(fā)癥的關鍵所在。尿酸在酸性環(huán)境中容易形成針樣晶體在組織中沉積，在堿性環(huán)境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶體沉積下來；另一方面，已形成的晶體可以溶解，并隨尿液排出體外。所有高尿酸水平的患者，特別是超過560umol/L的患者，均應使用堿化尿液的藥物。,所有高尿酸血癥患者均應使用堿性藥物,堿化尿液的藥物,堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度: 將尿pH維持在6.5-6

9、.89范圍為宜 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉 口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結石形成： 枸櫞酸鈉、 枸櫞酸鉀（ 10-20毫升,3/日 ） 枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日 (枸櫞酸140克+枸櫞酸鈉98克+蒸餾水1000毫升),急性痛風性關節(jié)炎的治療,臥床休息、多喝水（2000ml以上/日）。 消炎止痛：首選NSAIDs/激素/秋水仙堿。關鍵是越

10、早越好，短期使用，及時停藥。急性發(fā)作后的4周內(nèi)，忌服降尿酸藥或改變原劑量。,幾種止痛藥的特點,因為NSAIDS只阻斷前列腺素，并不能抑制全部炎癥因子的反應，所以治療效果不佳，猶其是在關節(jié)炎早期，當炎癥反應呈幾何級數(shù)放大的階段，更是如此。治療痛風性關節(jié)炎，疼痛和炎癥有所減輕，但病程一般不會有很大的改變，關節(jié)炎要延續(xù)7-14天。秋水仙堿主要阻斷嗜中性細胞繼續(xù)吞噬尿酸鹽結晶，不能阻止已經(jīng)開始了的炎癥反應，所以作用也不很明顯。因為應用大劑量

11、秋水仙堿治療痛風性關節(jié)炎的副作用較大，所以，只用來預防痛風性關節(jié)炎的發(fā)作，而不用來治療急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。激素作用于炎癥反應鏈的多個環(huán)節(jié)，最主要的是阻斷細胞內(nèi)第二信使系統(tǒng)的NFkB，及早使用可以完全阻斷炎癥的反應。痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作期，關節(jié)內(nèi)的微小痛風結節(jié)都是松散的，這樣才會有游離的尿酸鹽結晶，激發(fā)關節(jié)炎，所以一定要連續(xù)服用數(shù)天的激素，等微小痛風結節(jié)穩(wěn)定后，才能停藥。,預防急性痛風發(fā)作,服用低嘌呤的食物，忌酒，特別是啤酒。多飲

12、水，堿化尿液。要求病人將每次痛風發(fā)作前吃過的食物記下來，有利于找到病人應該忌口的食物。每年急性發(fā)作>3次，應該服用秋水仙堿0.6mg 每日兩次，預防痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。如果四個月之后無新的發(fā)作，可以減至每日一次，只要能夠耐受，需要終生服用。急性發(fā)作時再加至每日兩次，周而復始。不主張在第一次發(fā)作后就用秋水仙堿來預防下一次的痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。,慢性痛風性關節(jié)炎,使用別嘌呤的原則是只要能夠耐受，病人將終身服藥，不能斷斷續(xù)續(xù)的服藥

13、在痛風性關節(jié)炎活動期間不能改變別嘌呤劑量，一定要等到關節(jié)疼痛消失后四周才能增加劑量（每次增加量一般為100mg/日）。血尿酸水平的突然變動（無論是增高還是減低），將造成急性痛風性關節(jié)炎的發(fā)作。,別嘌呤醇：用法及不良反應,用法：一般 0.1g- 0.3g/日，最大量0.8g/日不良反應過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細胞壞死骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時易于發(fā)生上消化道出血

14、個別報告有“黃嘌呤腎病”或結石,無癥狀高尿酸血癥的治療建議,1、體檢時常規(guī)進行血尿酸檢測，盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀HUA。2、改善生活方式：治療HUA的核心，包括健康飲食、戒煙、堅持運動和控制體重。3、積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素 ：高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分。 4、避免應用使血尿酸升高藥物：如利尿劑、糖皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。同時堿化尿

15、液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,無癥狀高尿酸血癥的治療建議,5、降尿酸藥物治療：無癥狀HUA合并心血管危險因素或心血管疾病時（包括高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異常），血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。理想血尿酸目標<357umol

16、/l（ 6mg/dl ）。 6、積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險因素 。,常見十大認識誤區(qū),1. 只關心關節(jié)疼痛癥狀的緩解，不關注比關節(jié)疼痛更嚴重的并發(fā)癥---痛風性腎病的發(fā)生和發(fā)展。2. 追求痛風的根治，輕視痛風的控制。3. 過度強調(diào)藥物的副作用，拒絕藥物治療。4. 關注疼痛的緩解，輕視降尿酸治療5. 僅把痛風當作關節(jié)炎，而不知痛風與現(xiàn)代流行病如糖尿病、冠心病及心腦血管疾病密切相關。,6. 強調(diào)飲食降尿酸治療，拒絕和