痛風(fēng)診治策略課件

1、痛風(fēng)診治策略,,概 述,定義：痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥（hyperuricemia）痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石慢性間質(zhì)性腎炎（痛風(fēng)性腎病）和腎尿酸結(jié)石形成原發(fā)性痛風(fēng)常與肥胖、高血糖、高血脂、高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病等聚集發(fā)生,公元200~300年前的《希波克拉底文集》一書(shū)中已有“痛風(fēng)”一詞。1787年Frobes發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者可同時(shí)

2、有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎和尿路結(jié)石，認(rèn)為兩者可能源于同一發(fā)病機(jī)制；1797年Wallaston首次癥實(shí)痛風(fēng)石具有與尿路結(jié)石相同的成分1848年Garrod用相對(duì)密度測(cè)定分析法首次測(cè)定血清中尿酸濃度，初步奠定了痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室診斷方法；他又于1859年證實(shí)炎癥部位均伴有尿酸鹽沉積，提出尿酸鹽沉積是痛風(fēng)炎癥的致病原因。,痛風(fēng)的歷史,現(xiàn)存在的問(wèn)題和今后的研究思路,高尿酸血癥者僅5-10%出現(xiàn)痛風(fēng)，還有不清楚的發(fā)病機(jī)制消化道排泄尿酸的機(jī)制？痛風(fēng)不能根治，

3、能否開(kāi)發(fā)新藥根治痛風(fēng)？控制急性關(guān)節(jié)炎的藥物（秋水仙堿、DSAID）副作用太大（草藥外敷？）降血尿酸藥物太少，如別嘌醇副作用太大；促進(jìn)腎臟排尿酸的藥物加重痛風(fēng)性腎?。ù龠M(jìn)消化道排泄的中草藥？）開(kāi)發(fā)尿酸酶？,嘌呤的代謝與清除,尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物,細(xì)胞代謝分解的核酸,其它嘌呤類化合物,食物中的嘌呤,尿酸,,內(nèi)源性80%,,,,外源性20%,酶 酶

4、 酶,,尿囊素allantoin,尿酸酶?,,動(dòng)物,,,C,C,C,C2,3NH,HN1,O=,8C = O,9NH,HN7,O=,,,C,C,C,C2,NH,HN1,N-,HN7,O=,8C = O,+ H+,,,C,C,C,C2,NH,HN1,8C = O,NNa,HN7,O=,O=,O=,尿酸（三氧嘌呤）,尿酸鈉,尿酸離子,尿酸、尿酸鹽的化學(xué)結(jié)構(gòu),,,OH

5、-,H+,,,Na,,,,167,嘌呤的代謝與清除,尿酸呈弱酸性，其解離常數(shù)（pKa）為5.75（第9個(gè)氮位解離）和10.3（第3個(gè)氮位解離）。其解離度與血pH值有關(guān)。人體血液的pH為7.4，血清中約98%的尿酸為游離狀態(tài)的尿酸離子，它和鈉結(jié)合成為尿酸鈉（monosodium urate）。血清尿酸在420?mol/L（7mg/dl）左右即達(dá)達(dá)到飽和狀態(tài)。尿酸在超飽和狀態(tài)時(shí)容易形成針狀微結(jié)晶（尿酸鈉結(jié)晶）析出，沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等結(jié)

6、締組織。腎髓質(zhì)因鈉濃度較高，易形成尿酸鈉結(jié)晶。,影響尿酸鹽可溶性的因素,,尿酸鈉的溶解度,電解質(zhì)（Na）?pH ?,蛋白多糖?白蛋白??1、?2球蛋白?,5-磷酸核糖+三磷酸腺苷,1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）+谷氨酰胺,1-氨基-5-磷酸核糖,甘氨酸,甲?；?次黃嘌呤核苷酸(IMP),腺嘌呤核苷酸(AMP),核酸,次黃嘌呤核苷,腺嘌呤核苷,腺嘌呤,次黃嘌呤,黃嘌呤,尿酸,黃嘌呤核苷酸(XMP),鳥(niǎo)嘌呤核苷酸(G

7、MP),鳥(niǎo)嘌呤核苷,鳥(niǎo)嘌呤,核酸,,E3,,E1,,,,,,,,,PRPP,,,,,,,,,E2,PRPP,PRPP,,,E5,,,,,E4,,,,E6,E6,,E1：磷酸核糖焦磷酸酰胺 移換酶E2：次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,E3：PRPP合成酶E4：次黃嘌呤核苷-5‘-磷酸脫氫酶,E5：腺苷酸代琥珀酸合成酶E6：黃嘌呤氧化酶,,,嘌呤合成代謝兩條途徑：,生物合成de novo biosynthesis,補(bǔ)救途

8、徑salvage pathway,次黃嘌呤核苷酸（IMP）,腺嘌呤核苷酸（AMP）,鳥(niǎo)嘌呤核苷酸（GMP）,肝臟,腺嘌呤,次黃嘌呤,鳥(niǎo)嘌呤,,,非嘌呤堿基的前體,,,,,肝臟,,,正常人體內(nèi)尿酸池平均1200mg,每天產(chǎn)生尿酸750mg,,2/3(500mg),1/3(250mg),尿酸鈉,尿酸鈉,尿囊素+CO2,,細(xì) 菌,產(chǎn)生?10%,90%排泄?,Gout,,,腎臟尿酸的排泄90%是痛風(fēng)患者是屬于尿酸排除不良型主

9、要是腎臟排除尿酸的閥值較正常人高腎臟尿酸排泄有賴于：1腎小球的濾過(guò)（GFR）2近端腎小管的再吸收3分泌4分泌后再吸收藥物（利尿劑、小劑量司斯匹林、抗癆藥、環(huán)孢素A）引起的高尿酸血癥均與分泌作用的抑制有關(guān),,,,,,100%,,,再吸收98~100%,,,,分泌50%,分泌后再吸收40%,尿酸清除值GFR×10%= 8.7±2.5ml/min,,腎小球,,近端腎小管,1,2,3,4,？,消化道尿酸排泄

10、 中草藥如痛風(fēng)湯促進(jìn)腸道尿酸的排泄？減少嘌呤的吸收？促進(jìn)尿酸鈉的分解？如何測(cè)定？細(xì)菌產(chǎn)生尿酸酶？可否利用？,痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥正常男性：150~380?mol/L（2.4~6.4mg/dl）女性更年期以前血尿酸水平為100~300?mol/L（1.6~5 mg/dl），更年期后其值接近男性37℃時(shí)血清尿酸的飽和濃度約為420 ?mol/L（7 mg/dl ）> 420 ?mol/L（7 mg/

11、dl ）為高尿酸血癥,380,420,高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素；當(dāng)血尿酸>10mg/dl者，痛風(fēng)的發(fā)病率增加到30%~50%但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時(shí)，才能稱之為痛風(fēng),,高尿酸血癥,痛風(fēng),,,,？,痛風(fēng)的分類,原發(fā)性痛風(fēng)：尿酸排泄減少（≈90%）：腎小球?yàn)V過(guò)減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系沉積。

12、 消化道排泄尿酸減少是否是高尿酸血癥的病因？尿酸產(chǎn)生增多（≈10%）：如限制嘌呤飲食5天后，如每日尿酸排出超過(guò) 3.57mmol（600mg），可認(rèn)為是尿酸生成過(guò)多。由于上述嘌呤代謝中酶的缺陷。繼發(fā)性痛風(fēng)：腎臟疾?。阅I功能衰竭）致尿酸排泄減少骨髓增生疾病致尿酸生成增多藥物抑制尿酸的排泄,臨床表現(xiàn),流行病學(xué)：原發(fā)性痛風(fēng)多見(jiàn)于中、老年人，大多在40歲以上發(fā)病，男性占95%以上。女性多見(jiàn)于更年期后發(fā)病，常有家族遺傳史。

13、發(fā)病率：所有年齡段痛風(fēng)的患病率為0.85%。痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的分期和分類：無(wú)癥狀期（無(wú)癥狀高尿酸血癥）急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）腎臟病變(痛風(fēng)性腎病、尿酸結(jié)石、急性尿酸性腎病),一、無(wú)癥狀期：僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420?mol/L(7.0mg/dl)絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350 ?mol/L(5.8mg/dl)稱為高尿酸血癥從血尿酸升高至

14、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加。痛風(fēng)癥狀的出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。,二、急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）：是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性發(fā)作性關(guān)節(jié)劇烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作下肢體遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)(85%)紅、腫、熱、劇痛和功能障礙。大多24 h內(nèi)癥狀達(dá)到高峰部位：最常見(jiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)(約50%，命名Podagra)，其他部位依次為足背(跗跖)>踝&

15、gt;膝>指>肘等關(guān)節(jié),全身表現(xiàn)：常有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎可以迅速緩解初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)2~3天或多到幾周后可自行緩解。急性期過(guò)后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢部分(70%)伴有高尿酸血癥關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)、外有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù),急性期緩解之后，患者全無(wú)癥狀，稱為間歇期。此期可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。少數(shù)患者僅有一次單關(guān)節(jié)炎，以后不再發(fā)作，但大多數(shù)患

16、者在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。隨著病情的延長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)頻繁，受累關(guān)節(jié)增多，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，緩解速度減慢。急性發(fā)作誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食、穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等。血尿酸鹽值急劇波動(dòng)時(shí)容易誘發(fā)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作：尿酸鹽值突然升高時(shí)，可導(dǎo)致尿酸鹽在已經(jīng)飽和狀態(tài)的滑液中形成尿酸鹽結(jié)晶沉淀尿酸鹽值突然下降時(shí)，則可使關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石表面溶解，釋放出尿酸鹽結(jié)晶,pH 7.4 T 37℃尿酸鹽高最溶解度: 380umol/L,,,p

17、H,尿酸鹽結(jié)晶,T,,,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制急性尿酸鈉鹽微結(jié)晶引起炎癥反應(yīng),1、關(guān)節(jié)血管較少；2、組織pH較低；3、基質(zhì)中含粘多糖酸及結(jié)締組織較豐富，因此尿酸鹽容易沉著在關(guān)節(jié),三、痛風(fēng)石和慢性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石（tophus）是痛風(fēng)的一種特征性損害痛風(fēng)石：尿酸鹽反復(fù)沉積可使局部組織發(fā)生炎癥、壞死，促使上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及纖維組織增生，形成結(jié)節(jié)，這種內(nèi)含有尿酸鹽結(jié)晶的結(jié)節(jié)稱之為痛風(fēng)石痛風(fēng)石

18、可以存在于任何 關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍 組織。一般以耳輪、跖 趾、指間和掌指等處多

19、 見(jiàn)。痛風(fēng)石大小不一， 小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣樣,,,痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)內(nèi)形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)慢性炎癥和骨、軟骨破壞及周圍組織的纖維化和變性稱慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎未經(jīng)治療病人，從第一次痛風(fēng)發(fā)作后平均10年才出現(xiàn)痛風(fēng)

20、石痛風(fēng)石形成與高尿酸血癥程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)有效的治療可改變本病的自然發(fā)展規(guī)律，早期如能防治高尿酸血癥，可以沒(méi)有本期的表現(xiàn)。,四、腎病變（痛風(fēng)性腎病和尿酸性尿路結(jié)石） 痛風(fēng)性腎?。和达L(fēng)性腎?。耗蛩猁}沉積在腎組織引起慢性進(jìn)行性間質(zhì)性腎炎，可導(dǎo)致腎小管萎縮、變性、纖維化及硬化。這種病理征象在腎髓質(zhì)和錐體部尤為明顯，此稱之為痛風(fēng)性腎病，又稱尿酸鹽腎病病理：尸檢證實(shí)，90~100%痛風(fēng)患者有腎損害。其特征性組織學(xué)表現(xiàn)是腎間質(zhì)內(nèi)

21、有尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉著。表現(xiàn)為小的白色針狀物沉積。其周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。（注：病理標(biāo)本用無(wú)水乙醇脫水固定）,人類腎髓質(zhì)存在尿酸梯度，從皮質(zhì)到髓質(zhì)尿酸鹽度呈遞增趨勢(shì)，腎乳頭濃度最高造成腎臟損害最重要的因素不是血尿酸濃度，而是腎小管腔內(nèi)和腎間質(zhì)內(nèi)尿酸鹽濃度和溶解度痛風(fēng)性腎病的發(fā)病機(jī)制：尿酸鹽在腎遠(yuǎn)端小管和集合管內(nèi)的沉積導(dǎo)致梗阻性損害（原發(fā)性病變）和尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎（繼發(fā)性病變）痛風(fēng)患者出現(xiàn)腎功能不全的原

22、因：除痛風(fēng)性腎病外，高血壓性腎小動(dòng)脈硬化、血管病變（退行性血管疾病，動(dòng)脈粥樣硬化）導(dǎo)致腎損害也是常見(jiàn)的原因,病 例,患者男，52歲，體重72kg。高血壓病，高脂血癥史10年，血壓波動(dòng)在160/100 mmHg左右。反復(fù)突發(fā)第一跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、熱、劇痛伴活動(dòng)障礙4年，初期每年發(fā)作2~3次，并逐年增加至每年8~10次，伴夜尿增多。1年前突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，當(dāng)時(shí)尿蛋白+++，血糖13mmol/L，血壓為200/130 mmHg，診斷為“腦

23、梗塞”。1月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，測(cè)血肌酐為150 umol/L，血尿酸560 umol/L，尿蛋白++，B超示兩腎大小正常，左腎一小結(jié)石。診斷：腎功能不全的原因？,早期多無(wú)癥狀，難以明確何時(shí)開(kāi)始初期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程進(jìn)展較為緩慢，隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血肌酐升高，最終發(fā)展至終未期腎衰竭,臨床表現(xiàn),

24、痛風(fēng)性腎病的特點(diǎn),臨床表現(xiàn)多種多樣，難以預(yù)測(cè)痛風(fēng)性腎病的發(fā)生，通常患痛風(fēng)已長(zhǎng)達(dá)10年以上痛風(fēng)患者GFR下降（超過(guò)因年齡老化減低的范圍時(shí)），提示可能發(fā)生痛風(fēng)性腎病腎臟濃縮功能損害早于腎小球功能減退痛風(fēng)性腎病時(shí)痛風(fēng)石沉積見(jiàn)于25%的患者尿路結(jié)石在痛風(fēng)伴腎臟病變者高達(dá)15%高尿酸血癥的程度與腎臟病損的關(guān)系目前尚難以作出明確結(jié)論,臨床上可表現(xiàn)為急性、暴發(fā)性或慢性或輕微表現(xiàn)；腎功能不全進(jìn)展速度可能相當(dāng)快，也可能穩(wěn)定相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，或僅表現(xiàn)

25、輕微的腎功能損害。大多數(shù)患者，特別是經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后，并不會(huì)因痛風(fēng)在導(dǎo)致腎病。只要保持腎小管內(nèi)較高的尿流率和堿化尿液，即可預(yù)防其沉積的產(chǎn)生。尿酸對(duì)腎臟損害雖然是完全可逆的，如果不給予及時(shí)治療，也可產(chǎn)生永久性、臨床上難以檢測(cè)到的腎小球和腎小管功能受損。痛風(fēng)腎病常見(jiàn)于：①病情較長(zhǎng)的痛風(fēng)患者；②未經(jīng)治療或不適當(dāng)治療的患者；③痛風(fēng)石明顯患者。并且痛風(fēng)腎病的嚴(yán)重程度與痛風(fēng)的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間大致相平行。,原發(fā)性痛風(fēng)腎病與CKD繼發(fā)痛風(fēng)的鑒別,

26、繼發(fā)性痛風(fēng)：首先發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)有明確的腎病史如慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓病、多囊腎等繼發(fā)于原發(fā)性腎病的痛風(fēng)很少見(jiàn)繼發(fā)性痛風(fēng)平均年齡為30歲，而原發(fā)性痛風(fēng)平均年齡為50歲痛風(fēng)石僅出現(xiàn)在原發(fā)性痛風(fēng)，繼發(fā)性痛風(fēng)無(wú)痛風(fēng)石原發(fā)性痛風(fēng)者一般痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)多（平均為50次），關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙明顯，出現(xiàn)腎功能損害的時(shí)間晚。繼發(fā)性痛風(fēng)一般痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)少（平均為3次），關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙輕，腎功能損害出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)較早,尿酸性尿路結(jié)石：80%以上

27、結(jié)石都是尿酸（而非尿酸鈉）結(jié)石。其余是尿酸與草酸鈣混合結(jié)石。約10%~25%的痛風(fēng)患者有尿酸結(jié)石，比一般人口中的發(fā)生率高出200倍。大部分尿酸性結(jié)石呈細(xì)小泥沙樣結(jié)石，常隨尿排出，無(wú)明顯癥狀；較大者有腎絞痛、血尿、尿路感染。有40%的痛風(fēng)患者，尿路結(jié)石可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎發(fā)作之前，在40歲以下的痛風(fēng)患者中，以尿路結(jié)石為首發(fā)癥狀者可達(dá)50%以上,與尿酸性尿路結(jié)石形成相關(guān)因素：每日尿酸排出量>700mg時(shí)，結(jié)石發(fā)生率>20%；排

28、出量達(dá)1100mg時(shí)，結(jié)石率約50%。血清尿酸水平>12mg/dl時(shí)，結(jié)石率可達(dá)50%。尿液pH值：尿中尿酸比尿酸鹽溶解度低，尤其是當(dāng)尿液呈酸性，pH<5時(shí)，尿酸的溶解度僅為150mg/L。（血清尿酸濃度7mg/dl）,腎結(jié)石的理化性質(zhì),絕經(jīng)期后婦女和老年人痛風(fēng)的特點(diǎn),絕經(jīng)期后婦女的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎受侵部位以寡關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎比較常見(jiàn)老年人急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，疼痛癥狀較輕，發(fā)病比較緩慢，關(guān)節(jié)癥狀消退也比較緩慢有些老年

29、患者可能同一關(guān)節(jié)中同時(shí)存在痛風(fēng)和骨關(guān)節(jié)炎兩種病變,高尿酸血癥與代謝綜合征,代謝綜合征,高尿酸血癥,肥胖,冠心病,血脂異常高脂血癥,糖耐量異常2型糖尿病,,原發(fā)性痛風(fēng)（高尿酸血癥）使患者心肌梗死、腦卒中和周圍血管梗死的發(fā)生率顯著增高,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血尿酸測(cè)定：血清標(biāo)本、尿酸酶法,血清尿酸值波動(dòng)較大，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)部分患者急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期血尿酸不高，因腎上腺素分泌過(guò)多，促進(jìn)尿酸排泄增加所致,24小時(shí)尿尿酸測(cè)定,滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：,

30、關(guān)節(jié)腔穿刺液,結(jié)節(jié)自行破潰物穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物,,,,,,,,,相差顯微鏡,負(fù)性雙折光針狀結(jié)晶,急性期：關(guān)節(jié)液中有85%可查到尿酸鹽結(jié)晶間歇期和慢性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)液中有50%可查到尿酸鹽結(jié)晶,X線檢查：受累關(guān)節(jié)攝片：急性關(guān)節(jié)期可見(jiàn)非特征性軟組織腫脹；慢性期或反復(fù)發(fā)作后，可見(jiàn)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則；典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲(chóng)蝕樣或弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)X線特征。,CT與MRI檢查： 沉

31、積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的痛風(fēng)石CT掃描表現(xiàn)為灰度不等的斑點(diǎn)狀影像MRI呈中等密度的塊狀陰影,診 斷,診斷依據(jù)：中老年男性有家族史、有代謝綜合征表現(xiàn)典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作血尿酸升高關(guān)節(jié)腔穿刺取滑液檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶受累關(guān)節(jié)X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的表現(xiàn)關(guān)節(jié)腔鏡檢查可協(xié)助確診秋水仙堿診斷性治療迅速顯效,診斷流程,單關(guān)節(jié)紅腫熱痛(多見(jiàn)于第一跖趾或跗骨關(guān)節(jié)),單或寡關(guān)節(jié)紅腫熱痛(間歇期無(wú)癥)

32、,痛風(fēng)石,血尿酸反復(fù)檢測(cè),正常 增高,繼續(xù)隨診,痛風(fēng),血尿酸反復(fù)檢測(cè),正常 增高,X線檢查,正常,骨皮質(zhì)囊腫和（或）不對(duì)稱軟組織腫脹,痛風(fēng),關(guān)節(jié)偏心性腫脹,結(jié)節(jié)、破潰有豆渣樣物,鏡下證實(shí)尿酸鹽結(jié)晶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,反復(fù)發(fā)作,2~10年,,鑒別診斷,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎需與下列疾病鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎需與下列

33、疾病鑒別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)骨腫瘤,痛風(fēng)中老年男性多見(jiàn)好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，踝、膝、指關(guān)節(jié)疼痛劇烈，1天內(nèi)達(dá)高峰常單關(guān)節(jié)受累血尿酸升高晚期可見(jiàn)痛風(fēng)石X線示鑿孔樣缺損,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中年女性多見(jiàn)好發(fā)于四肢近端小關(guān)節(jié)持續(xù)慢性疼痛常多關(guān)節(jié)受累，且對(duì)稱性，伴明顯晨僵RF陽(yáng)性，抗CCP?X線示鑿孔樣缺損少見(jiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,痛風(fēng)關(guān)節(jié)外傷可為急性痛

34、風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因關(guān)節(jié)囊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性血尿酸升高關(guān)節(jié)囊液有尿酸鹽結(jié)晶,化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎有外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌血尿酸正常關(guān)節(jié)囊液無(wú)尿酸鹽結(jié)晶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,痛風(fēng)好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，踝、膝、指、肘關(guān)節(jié)常單關(guān)節(jié)受累血尿酸升高X線示鑿孔樣缺損無(wú)皮膚銀屑病,銀屑病關(guān)節(jié)炎常累及遠(yuǎn)端指(趾)間、掌指、跖趾關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及骶髂關(guān)節(jié)

35、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎20%可伴血尿酸升高X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬，骨質(zhì)增生與破壞同時(shí)存在關(guān)節(jié)炎癥狀與皮膚病損(銀屑病)活動(dòng)性一致,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,假性痛風(fēng)臨床表現(xiàn),急性滑膜炎型（占25%）：急性滑膜炎型即為A型的假性痛風(fēng)型，這是中老年單關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的病因，但臨床上就診者多見(jiàn)于中年男性。受累關(guān)節(jié)的部位：膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其次是腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。通常僅一個(gè)關(guān)節(jié)起病，同時(shí)

36、累及兩個(gè)及兩個(gè)關(guān)節(jié)以上者不到總數(shù)的10%。,1,2,3,4,5,癥狀：典型的急性發(fā)作 起病突然，進(jìn)展迅速，疼痛劇烈，常伴有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹，6~24時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰?；颊咄枋鎏弁吹膭×沂恰皬奈唇?jīng)歷過(guò)的”，并且拒絕對(duì)病變部位任何形式的觸壓。 有時(shí)會(huì)伴有體溫。查體：受累關(guān)節(jié)的皮膚表面有片狀紅斑，關(guān)節(jié)常處于伸展位置，有較為典型的急性滑膜炎表現(xiàn)即局部組織有滲液、局部溫度升高、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、關(guān)節(jié)囊觸痛等。,病程：急性發(fā)作是自限性的，通常在1~3周

37、內(nèi)緩解。不典型的病例會(huì)表現(xiàn)為短暫的、反復(fù)發(fā)作的、疼痛較為輕微的一系列小發(fā)作。誘因：關(guān)節(jié)的直接外傷甲狀旁腺切除術(shù)或其他手術(shù)輸血及其他靜脈輸液甲狀腺素替代治療關(guān)節(jié)腔沖洗胸部感染或心肌梗死,關(guān)節(jié)軟骨鈣化,弱正性雙折射光桿狀晶體,,,假性痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ通過(guò)紅外線或X線衍射方法在關(guān)節(jié)滑液或病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)明確的焦磷酸鈣晶體Ⅱ(a)在相差偏振光顯微鏡下見(jiàn)到標(biāo)本中有弱正性雙折射光或無(wú)折射光單斜晶或三斜晶的存在Ⅱ(b)在

38、平片上發(fā)現(xiàn)纖維軟骨或透明軟骨有典型的鈣質(zhì)沉著Ⅲ(a)臨床上有急性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，特別是當(dāng)累及膝關(guān)節(jié)Ⅲ(b)臨床上主要表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，可以呈急性發(fā)作，膝、髖、腕、肘、肩或掌指間關(guān)節(jié)更易累及,判斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ或標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(a)+Ⅱ(b)可診斷焦磷酸鈣沉積病標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(a)或Ⅱ(b)可診斷可能的焦磷酸鈣沉積病標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ(a)或Ⅲ(b)臨床上僅提示有焦磷酸鈣沉積病存在的可能主要依據(jù)：滑液或組織中焦磷酸鈣晶體存在的直接證據(jù)關(guān)節(jié)或軟組織的X線表

39、現(xiàn),假性痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn),痛風(fēng)中老年男性多見(jiàn)好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，踝、膝、指、肘關(guān)節(jié)血尿酸升高關(guān)節(jié)囊液可發(fā)現(xiàn)負(fù)性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶X線示鑿孔樣缺損,假性痛風(fēng)多見(jiàn)于老年人膝關(guān)節(jié)最常受累，其次為腕、肩、踝和肘關(guān)節(jié)血尿酸正常關(guān)節(jié)囊液可發(fā)現(xiàn)正性雙折光桿狀焦磷酸鈣結(jié)晶X線示軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,繼發(fā)性痛風(fēng)原發(fā)?。汗撬柙錾约膊』煏r(shí)、CKD引起CRF、

40、藥物(利尿劑、小劑量Aspirine)、遺傳性疾病如糖原累積癥Ⅰ型(葡萄糖-6-磷酸酶?)、Lesch-Nyhan綜合征(HCPRT?)血尿酸水平比原發(fā)性痛風(fēng)明顯增加尿路結(jié)石的發(fā)生率比原發(fā)性痛風(fēng)明顯最易引起ARF關(guān)節(jié)炎癥狀常不明顯慢性痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)比較少見(jiàn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,預(yù)防和治療,原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)

41、作防止尿酸結(jié)石的形成和腎功能損傷必須認(rèn)識(shí)到只有醫(yī)生和病人雙方協(xié)同努力，才能取得長(zhǎng)期成功,一般治療：調(diào)節(jié)飲食：控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、蛤、海蟹、魚(yú)蝦類等海味、肉類、豆制品等），嚴(yán)禁飲酒。（嚴(yán)格飲食控制使血尿酸下降1~2mg/dl。但無(wú)節(jié)制飲食可使血尿酸濃度迅速達(dá)到隨時(shí)發(fā)作的狀態(tài)）。多飲水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄不使用抑制尿酸排泄的藥物，如利尿劑、小劑量阿斯匹林等藥適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減輕胰島素抵抗

42、、防止超重和肥胖避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病,酒精過(guò)量攝入致高尿酸血癥與痛風(fēng)的機(jī)制：乙醇代謝使血乳酸升高，乳酸抑制腎小管對(duì)尿酸的排泄過(guò)量攝入酒精加速ATP分解而增加尿酸合成啤酒內(nèi)含有較高的嘌呤鳥(niǎo)苷減小腎臟排泄尿酸而引起高尿酸的藥物： 可用can’t leap字母協(xié)記憶,一、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)期的治療：臥床休息（3天）、抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重秋水仙堿（colchicine）：是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物。

43、作用機(jī)制可能是抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放LTB4、IL-1等炎癥因子抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨化（抑制微管），緩解炎癥反應(yīng)?？诜ǎ撼跏伎诜┝繛?mg，隨后每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。第一日最大劑量6~8mg。靜注法：只限不能口服用藥或開(kāi)始口服秋水仙堿即出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。,90%患者口服秋水仙堿后48小時(shí)內(nèi)疼痛緩解，如無(wú)效應(yīng)改用其他藥物。癥狀緩解后可繼續(xù)

44、給予每次0.5mg，每天2~3次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。秋水仙堿的副作用：胃腸道反應(yīng)如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發(fā)生率高達(dá)40~70%。胃腸道反應(yīng)可先于或臨床癥緩解同時(shí)發(fā)生。骨髓抑制（白細(xì)胞減少、血小板減少）、脫發(fā)。肝腎功能不全者應(yīng)減量，痛風(fēng)晚期患者不應(yīng)選用。靜脈注射可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡，故國(guó)內(nèi)極少應(yīng)用。靜脈注射外漏可引起劇烈疼痛和局部組織壞死。,秋水仙堿開(kāi)始

45、用藥時(shí)間與效果的關(guān)系,最新建議急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥方案：小劑量秋水仙堿（1~2mg/d）+ 消炎痛（25~75 mg tid po）,越早使用效果越好,2、非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID共同的作用機(jī)制為抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧酶活性，進(jìn)而抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用?？蔀槭走x治療藥。用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始劑量75~100mg，隨后每次50mg，q 6~8 h，每日總量<200mg；癥狀減輕后改為

46、25mg tid，共用5~7天后停藥。其他NSAID：雙氯芬酸：50mg，bid~tid po；布洛芬：0.3~0.6g，bid po。早期大劑量使用，效果更佳。禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAID。,環(huán)氧化酶,inflammation,colchicine,,×,3、糖皮質(zhì)激素用藥指征：上述藥常規(guī)治療無(wú)效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥的特點(diǎn)是起效快、緩解率

47、高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。用法：潑尼松，起始劑量為0.5~1mg/kg/d，3~7天后迅速減量或停用，療程不超過(guò)2周。或ACTH 50u溶于葡萄糖溶液中緩慢靜滴。同時(shí)口服秋水仙堿1~2mg/d，以防止癥“反跳”。 注：急性發(fā)作期不用降低血尿酸的藥物。因不但不能解除急性炎癥癥狀，約有10~20%患者因組織中尿酸鹽進(jìn)入血液而誘發(fā)急性發(fā)作,二、發(fā)作間歇期和慢性期的外理治療目的：尿酸維持正常水平；預(yù)防急性發(fā)作預(yù)防措

48、施：秋水仙堿 0.5~1 mg/d po可預(yù)防急性發(fā)作，預(yù)防效果達(dá)93%以上；每次發(fā)作之前，可感覺(jué)到刺痛的預(yù)兆，此時(shí)若能立即口服秋水仙堿0.5~1mg，?？捎行У念A(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作維持正常血尿酸值，并終生維持,使用降低尿酸藥的時(shí)機(jī)：經(jīng)飲食控制血尿酸仍大于9mg/dl；每年急性發(fā)作在2次以上；有痛風(fēng)石或有腎功能損害者。降尿酸藥物的選擇：排尿酸藥：適用于腎功能正?；蛴休p度損害(GFR>30 ml/min)及尿尿酸排出量3.

49、57 mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者,（一）排尿酸藥：作用機(jī)制：主要是抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，增加尿酸的排泄，從而降低血尿酸的水平。反指征：當(dāng)GFR3.57 mmol (600mg)注意事項(xiàng)：①用藥期間應(yīng)多飲水；②同時(shí)服碳酸氫鈉每日3~6g等堿性藥物；③劑量應(yīng)小劑量開(kāi)始逐步遞增,常用排尿酸藥：苯溴馬?。⒓永桑河梅ǎ撼Ｓ昧?5mg qd

50、 po；逐漸增加至50~100 mg，qd po不良反應(yīng)：少見(jiàn)且輕微，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏性皮炎、發(fā)熱少見(jiàn)丙磺舒：用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過(guò)2g磺砒酮：用法：一般初始劑量50mg，每日兩次；漸增至100mg，每日3次，最大劑量每日600mg,（二）抑制尿酸生成藥物：別嘌醇：作用機(jī)制： 抑制黃嘌呤氧化酶(E6)，使尿酸的生成減少 主要活性

51、代謝產(chǎn)物羥嘌醇，半衰期28小時(shí)用法：每次100mg，每日2~4次，最大劑量每日可至600mg。待血尿酸降至360?mol/L以下，則可減量至能維持此水平的最適宜劑量?？膳c排尿酸藥合用效果更好不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，皮疹、發(fā)熱、肝腎損害、骨髓抑制等。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應(yīng)減半,（三）其它治療關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者可進(jìn)行理療和體療痛風(fēng)石較大或經(jīng)皮潰破，可用手術(shù)將痛風(fēng)石剔除處理并發(fā)疾?。和达L(fēng)常與代

52、謝綜合征并發(fā)，積極降壓、降脂、減肥、提高胰島素的敏感性，處理腎功能衰竭,三、無(wú)癥狀性高尿酸血癥的治療大部分高尿酸血癥者并不發(fā)展為痛風(fēng)，但高尿酸血癥和痛風(fēng)之間并無(wú)本質(zhì)的區(qū)別，并不代表其關(guān)節(jié)組織或腎臟未受到尿酸鹽沉積的影響，只不過(guò)這種尿酸沉積引起的組織損害較輕，尚未造成明顯的臨床癥狀。尋找高尿酸血癥的病因和相關(guān)因素，如利尿劑、體重增加、飲酒、高血壓、血脂異常等降尿酸治療的指征： 一般而言，無(wú)癥狀高尿酸血癥幾乎不需治療有痛風(fēng)