腦血管病介入治療術(shù)前術(shù)后注意事項

1、腦血管病介入治療,,簡介,缺血性腦血管病（Ischemic Cerebrovascular Disease.ICD）的治療，一般分為內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，血管重建術(shù)等）和血管內(nèi)治療（endovascular therapy,又稱介入神經(jīng)影像學(xué)interventional neuroradiology）。ICD的血管內(nèi)治療直接作用于病變部位，療效肯定，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。,頸內(nèi)動脈剝脫術(shù),,頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)

2、,,血管內(nèi)治療的特點,操作簡捷，創(chuàng)傷性?。恢苯佑|及病灶，可重復(fù)性好；方法獨特，適應(yīng)癥廣泛；定位準(zhǔn)確，療效顯著；副作用小，并發(fā)癥發(fā)生率低。,血管內(nèi)治療的方法,1. 經(jīng)皮血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty. PTA) (1)經(jīng)皮球囊擴張血管成形術(shù)—并發(fā)癥較多且嚴(yán)重 (2)經(jīng)皮支架血管成形術(shù)（Stent Placememt,SP）—最常用，療效肯定 2.

3、 超選擇性血管內(nèi)溶栓術(shù)—需輔以PTA3. 經(jīng)皮內(nèi)膜斑塊切除術(shù)、超聲血管內(nèi)成形術(shù)—處于實 驗階段,經(jīng)皮支架血管成形術(shù)（SP）優(yōu)點,(1)減少了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy.CEA）術(shù)中因內(nèi)膜剝脫而阻斷血流的風(fēng)險；(2)以球囊高壓快速放置支架，擴張血管，減少了血管成形時間，較早恢復(fù)血流灌注；(3)減少了術(shù)中栓塞的發(fā)生；(4)殘余狹窄少見，血管擴張充分，術(shù)后6月再狹窄較少。,經(jīng)皮支架血管成

4、形術(shù)(SP)的適應(yīng)癥（一）,動脈狹窄?50%，并有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;動脈狹窄?70%，無癥狀的患者；有與狹窄相關(guān)的腦實質(zhì)缺血影像學(xué)表現(xiàn)（頸動脈超聲、MRA或DSA任何一項檢查提示癥狀相關(guān)的頸動脈狹窄≥50%）；一側(cè)頸動脈閉塞，另一側(cè)頸動脈狹窄≥50%，病人有相應(yīng)的缺血癥狀；,經(jīng)皮支架血管成形術(shù)(SP)的適應(yīng)癥（2）,頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）后繼發(fā)再狹窄者；繼發(fā)于頸部放射治療的頸動脈狹窄除了嚴(yán)重的心腦功能衰竭外，經(jīng)皮支架置

5、入術(shù)無絕對禁忌證。,相對禁忌癥:,狹窄部位伴有軟血栓動脈狹窄伴有嚴(yán)重的粥樣硬化斑塊或斑塊脫落潰瘍形成者；動脈完全閉塞及嚴(yán)重迂曲，導(dǎo)管不能到位者；較重的新發(fā)卒中合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病血管狹窄長度超過10cm者；有出血傾向或嚴(yán)重凝血機制障礙、神經(jīng)功能障 礙或造影劑過敏；嚴(yán)重腫瘤患者放、化療后有骨髓抑制等。,術(shù)前準(zhǔn)備,心理支持教育 1、說明情況（向患者解釋手術(shù)目的、方法、經(jīng)過、預(yù)后及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項）

6、 2、介紹已完成造影病例，解除顧慮 3、加強與患者家屬溝通，使其給予患者精神 與經(jīng)濟上的支持。,術(shù)前準(zhǔn)備,材料知識教育 向患者介紹材料構(gòu)成和性能，設(shè)計系列腦血管內(nèi)治療的圖解，供患者閱讀，最好能讓患者接觸實物，感受它的柔軟和彈性，從而接受治療，增強心理安全感手術(shù)配合教育 手術(shù)一般采用局麻，應(yīng)介紹術(shù)中配合的方法，例如，何時屏氣，治療時不能咳嗽等。。,

7、術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前用藥 穩(wěn)定血糖、血壓（將血壓控制在130/90mmHg左右）術(shù)前3~6天 服用阿司匹林100~300mg/d（除外動脈瘤）， 氯吡格雷75mg/d，術(shù)晨按常規(guī)服藥不間斷。,術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前檢查：完成心、腦、腎及血液等常規(guī)檢查，頸部血管彩超及頭部MRI檢查，明確血管病變程度。②患者準(zhǔn)備：術(shù)前一天，囑患者沐浴更衣，進行雙側(cè)腹股溝備皮。術(shù)前2d清淡飲食，禁食、禁飲4~6h。指導(dǎo)患者適宜性訓(xùn)練，

8、如床上變換體位，床上適用便器排尿、排便，深呼吸、咳嗽等。對于認(rèn)知障礙、前列腺疾病及不配合的患者，術(shù)前采取留置導(dǎo)尿。③用藥準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)天應(yīng)進行抗生素（青霉素、頭孢類等）及造影劑過敏試驗，常規(guī)在手術(shù)對側(cè)肢體留置經(jīng)脈留置針，保證輸液通暢，便于術(shù)中搶救用藥。必要時術(shù)前30min肌肉注射魯米那0.1g。,術(shù)后管理,生命體征監(jiān)測 術(shù)后監(jiān)測生命體征1次/h，24h后根據(jù)病情改為2次/d。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察 觀察意識、瞳孔、

9、有無失語、肢體活動情況、有無患側(cè)頭痛，及時發(fā)現(xiàn)栓子脫落引起的腦梗死，警惕過度灌注綜合征的發(fā)生。,術(shù)后管理,穿刺點護理 術(shù)側(cè)下肢伸直制動24h，拔除導(dǎo)管鞘后，局部沙或鹽袋壓迫6h，觀察足背動脈搏動及遠(yuǎn)端循環(huán)情況1次/h，注意穿刺點有無滲血、皮下血腫等。術(shù)后限制體力活動3~4周，以防止彈簧栓子移位。飲食管理 術(shù)后即可進食，最好為流質(zhì)或半流質(zhì)，避免進食豆制品以免腹脹，鼓勵患者多飲水。促進造影劑排出。給與高蛋白、高

10、熱量、富含維生素、易消化食物，保持大便通暢。,術(shù)后并發(fā)癥及處理,血管迷走反射 拔鞘時及拔鞘后加壓包扎時，血壓下降、心率下降、出冷汗、面色蒼白、四肢濕冷等休克癥狀。 特別是高齡、心功能不全者易出現(xiàn)。 措施： 阿托品，補充血容量，拔鞘時利多卡因局部浸潤。,術(shù)后并發(fā)癥及處理,穿刺部位血腫 局部血腫多發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，發(fā)生率在4%。 與穿刺操作造成血管損傷、按壓不充分、過早活動有關(guān)。

11、 處理措施：術(shù)后囑患者平臥24h，穿刺側(cè)下肢制動6h并保持伸直位，拔管后應(yīng)按壓20~30min，繃帶加壓包扎，沙袋壓迫12h，嚴(yán)格控制血壓。后期給與熱敷、理療，血腫逐漸消退。告知患者及家屬肢體制動的目的及具體時間(8~12h)， 取得患者配合。,假性動脈瘤,,術(shù)后并發(fā)癥及處理,TIA或卒中發(fā)作 患者原有疾病，或血管內(nèi)操作不當(dāng)，致斑塊碎屑脫落造成遠(yuǎn)端血管栓塞，同時，支架放置本身也可引起動脈粥樣斑塊的脫

12、落栓塞遠(yuǎn)端血管。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后小卒中的發(fā)生率為 2.49%,大卒中為0.96%；圍手術(shù)期TIA發(fā)生率為5%，卒中發(fā)生率5%；術(shù)后30天操作同側(cè)的大卒中發(fā)生率和死亡率也為5%，再狹窄發(fā)生率為4%。,處理措施：已有大型臨床試驗證實，阿司匹林或噻氯匹啶預(yù)防卒中發(fā)生有肯定療效，對于斑塊脫落，還可用閉塞球囊濾過裝置來預(yù)防。,術(shù)后并發(fā)癥及處理,腦過度灌注綜合征 發(fā)生率不高，但死亡率和致殘率較高。 表現(xiàn)：主要癥狀為同側(cè)頭痛，顱

13、內(nèi)出血和癲癇發(fā)作。 危險因素：狹窄嚴(yán)重（?90%），側(cè)枝循環(huán)差、術(shù)中及術(shù)后高血壓、抗凝過度等。 預(yù)防：1、術(shù)前全面評估（側(cè)枝循環(huán)、腦血管反應(yīng)性、動力儲 備、血壓、凝血狀態(tài)等）； 2、術(shù)中TCD監(jiān)測血流改變，術(shù)后灌注成像； 3、控制血壓（120/80mmHg） 4、抗凝適量。,術(shù)后并發(fā)癥及處理,尿潴留：主要因術(shù)后部分患者不

14、習(xí)慣床上排尿、精神緊張引起。術(shù)前床上排尿的練習(xí)和神經(jīng)心理干預(yù)可以解決。遲發(fā)性過敏反應(yīng)：多發(fā)生在術(shù)后2~24h，表現(xiàn)形式多樣，與其他并發(fā)癥交織在一起，癥狀易被掩蓋。因此，術(shù)后1h~7d內(nèi)要嚴(yán)密觀察病情變化。,術(shù)后并發(fā)癥及處理,▲遠(yuǎn)期并發(fā)癥血管堵塞支架塌陷再狹窄,術(shù)后并發(fā)癥及處理,再狹窄再狹窄術(shù)后主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：放置支架可減少血管的彈性回縮，而支架同時作為一種異源性物質(zhì)，也可刺激血管內(nèi)膜引起反應(yīng)性增生，使血管再狹窄。國外9%無

15、癥狀再狹窄，6%出現(xiàn)癥狀性再狹窄。國內(nèi)報道再狹窄率14~20%，但大多（61%）無癥狀。預(yù)防措施：術(shù)中謹(jǐn)慎操作、減少血管損傷；術(shù)后規(guī)范抗凝、抗血小板聚集、支架充分展開，減少殘余狹窄，藥物洗脫支架。,術(shù)后心理護理,腦血管病病程長、恢復(fù)慢，所以絕大多數(shù)患者在度過危險期后會擔(dān)心留有后遺癥影響以后工作和生活，擔(dān)心經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等，出現(xiàn)憂郁、沮喪、煩躁、易怒、悲觀失望等不良情緒。醫(yī)護人員和家屬應(yīng)從心理和生活上關(guān)心、體貼病人，多于病人交談，安慰和