腦血管病外科治療

1、腦血管病外科診療指南,神經(jīng)外科 祝廣林,分類,1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.腦動靜脈畸形 3.頸動脈粥樣硬化 4. 高血壓腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,病因外傷顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形高血壓腦出血腦底異常血管網(wǎng)病凝血機(jī)制障礙顱內(nèi)腫瘤出血炎癥,顱內(nèi)動脈瘤,顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈的局限性異常擴(kuò)大，以囊性動脈瘤最為常見，其他還有梭形動脈

2、瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤等。囊性動脈瘤，也稱漿果樣動脈瘤，通常位于顱內(nèi)大動脈的分叉處，尤以腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）多見，即血管壁受血流動力學(xué)沖擊力最大的部位。梭形動脈瘤則在椎基底動脈系統(tǒng)更常見。顱內(nèi)動脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，約占85％。,（一）臨床表現(xiàn),A破裂出血癥狀1.突發(fā)劇烈頭痛是最常見的癥狀97％ （腦室大小是影響預(yù)后的主要因素之一）2.腦膜刺激征：頸強直 高血壓； 局灶性神經(jīng)功

3、能喪失，如動眼神經(jīng)麻痹、偏癱等 遲鈍或昏迷 眼底出血 3.腦血管痙攣(早期和遲發(fā)性血管痙攣) B非出血癥狀 ⑴ 占位效應(yīng) A. 巨大動脈瘤: 可壓迫周圍腦組織產(chǎn)生偏癱和顱神經(jīng)障礙。B. 顱神經(jīng)障礙，主要有：1動眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對光反射缺失，多由頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤擴(kuò)張引起，偶可見于基底動脈頂端動脈瘤。2視覺喪失，原因有：a.眼動脈瘤壓迫視神經(jīng) b.眼動脈、前交通或基底動脈頂端動脈瘤壓迫視交叉

4、3面部疼痛綜合征：海綿竇內(nèi)或床突上動脈瘤壓迫眼神經(jīng)及上頜神經(jīng)，分布區(qū)可能類似三叉神經(jīng)痛 早期血管痙攣，發(fā)生于出血數(shù)小時之內(nèi)，也稱即刻腦血管痙攣，多因機(jī)械性反應(yīng)性因素引起，表現(xiàn)為出現(xiàn)后意識障礙、出血量不大但呼吸突然停止、四肢癱瘓或截癱。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于SAH的4～5天以后，也稱為“遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失（DIND）”，或“癥狀性血管痙攣”。是SAH后病情加重的原因之一。,（一）臨床表現(xiàn),B非出血癥狀 ⑴ 占位效應(yīng) A. 巨

5、大動脈瘤: 可壓迫周圍腦組織產(chǎn)生偏癱和顱神經(jīng)障礙。B. 顱神經(jīng)障礙，主要有：1動眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對光反射缺失，多由頸內(nèi)動脈－后交通動脈瘤擴(kuò)張引起，偶可見于基底動脈頂端動脈瘤。2視覺喪失，原因有：a.眼動脈瘤壓迫視神經(jīng) b.眼動脈、前交通或基底動脈頂端動脈瘤壓迫視交叉3面部疼痛綜合征：海綿竇內(nèi)或床突上動脈瘤壓迫眼神經(jīng)及上頜神經(jīng)，分布區(qū)可能類似三叉神經(jīng)痛⑵ 內(nèi)分泌紊亂：鞍內(nèi)或鞍上動脈瘤壓迫垂體及垂體柄所致⑶ 小梗

6、塞或短暫的缺血: 包括一過性黑朦、同向偏盲等。⑷ 癲癇發(fā)作：術(shù)中可能會發(fā)現(xiàn)相鄰區(qū)域的腦軟化。目前尚沒有資料說明這一組病人出血的風(fēng)險增加。⑸ 非出血性頭痛：大多數(shù)病例治療后緩解。⑹ 偶然發(fā)現(xiàn)（無癥狀，由于其他原因而做血管造影、CT或MRI發(fā)現(xiàn)）,（二）SAH分級,分級 臨床癥狀與體征Ⅰ 不出血或輕微出血，患者清醒無癥狀或輕度頭痛和輕度頸強直Ⅱ 少量出血，清醒，顱神經(jīng)麻痹（如I

7、II,VI）,中、重度頭痛頸強直Ⅲ 出血中等量，嗜睡或者意識模糊，項強，輕度局灶性神經(jīng)功能缺失Ⅳ出血中等或較大量，意識障礙呈昏迷或木僵，中至重度偏側(cè)不全麻痹，早期去腦強直Ⅴ 嚴(yán)重出血，深昏迷，對刺激無反應(yīng)，去腦強直，瀕死狀態(tài)。備注：若有嚴(yán)重的全身疾患如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的動脈硬化、慢性梗阻性肺病及動脈造影上顯示有嚴(yán)重的血管痙攣則加1級修訂的分級增加以下內(nèi)容：0級：未破裂動脈瘤Iａ級：無急性腦

8、膜/腦反應(yīng)，但有固定的神經(jīng)功能缺失,（三）輔助檢查包括SAH和腦動脈瘤兩個方面的評估診斷,1．頭顱CT 主要用于SAH的診斷，為首選檢查，也可對腦動脈瘤的某些方面做初步評估。如果SAH后48小時內(nèi)進(jìn)行CT掃描，超過95％的SAH病人可確診SAH。出血表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度（白色）。通過顱腦CT掃描還可評定以下方面： ⑴ 腦室大?。?1％動脈瘤破裂病人立即發(fā)生腦積水；⑵ 血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫；

9、 ⑶ 梗塞；⑷ 腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素；⑸ 合并多發(fā)動脈瘤時，CT可以初步估計出哪個動脈瘤是出血的責(zé)任動脈瘤；⑹ 大部分病人可以通過顱腦CT初步預(yù)測動脈瘤的位置：CTA，尤其是3D-CTA對診斷腦動脈瘤有較大參考價值，在急診情況下可作為首選。,（三）輔助檢查,2．?dāng)?shù)字減影腦血管造影 是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大部分病人可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤，僅少數(shù)病人歸于“不明原因SA

10、H”。另外，腦血管造影還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。3．MRI最初24～48小時內(nèi)不敏感（正鐵血紅蛋白含量少），尤其是薄層出血。約4～7日后敏感性提高（對于亞急性到遠(yuǎn)期SAH，10～20日以上，效果極佳）。對于確定多發(fā)動脈瘤中的出血來源有一定幫助，并可發(fā)現(xiàn)以前陳舊出血的跡像。MRA作為無創(chuàng)檢查對診斷腦動脈瘤有一定參考價值，可作為輔助診斷方法之一。 即使動脈瘤已經(jīng)顯現(xiàn)，建議繼續(xù)完成全腦血管（4根血管：雙側(cè)

11、頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈）造影，以確診有無多發(fā)動脈瘤并且評價側(cè)支循環(huán)狀況。,治療,直接手術(shù)夾閉動脈瘤頸與血管內(nèi)栓塞動脈瘤腔 對癥治療可以概括為“三降”（降血壓、降顱壓、降溫）、“兩抗”（抗腦血管痙攣、抗感染）、“一引流”（腦池或腦室外引流或腰池引流）1.動脈瘤手術(shù)治療的時機(jī)顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)依據(jù)手術(shù)時間可分為：“早期手術(shù)”（SAH后72小時內(nèi)）和“晚期手術(shù)”（SAH后10～14日以上）。在SAH后的4～10日（血管痙攣期）手術(shù)效果較差，不

12、如早期或晚期手術(shù)效果好。2.早期手術(shù)⑴ 病人一般情況良好；⑵ Hunt&Hess分級≤3級；⑶ SAH后形成大的血腫有占位效應(yīng)；⑷ 動脈瘤早期再出血，尤其多次再出血者；3.晚期手術(shù)的情況包括：⑴ 病人一般性情況差；⑵ Hunt&Hess分級>=4級⑶ CT可見明顯腦水腫；⑷ 伴有遲發(fā)性血管痙攣；,術(shù)前準(zhǔn)備,⑴ 溝通對于因蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院的病人，應(yīng)及時向家屬交待，病人在住院期間隨時可能因動脈瘤再次破裂出

13、血而死亡的危險性。⑵ 病人絕對臥床，有條件在ICU觀察；監(jiān)測神志、血壓、脈搏、呼吸等生命體征；給予鎮(zhèn)靜（如安定等）、止血、脫水、激素（如甲潑尼龍或地塞米松）、通便（果導(dǎo)，番泄葉）等對癥治療；同時預(yù)防性給予抗癲癇藥物，并保持有效血藥濃度；鈣離子拮抗劑（如尼莫通等）；應(yīng)用降壓藥物控制高血壓等。⑶ 注意：抗纖溶治療（如6-氨基己酸）雖可降低再出血，但有可能增加動脈血管痙攣、腦梗死和腦積水的發(fā)生率；臨床慎腰椎穿刺。{輕度擴(kuò)容和血液稀釋

14、以及略微升高血壓有助于防止或減少血管痙攣及腦性耗鹽。對于夾閉的動脈瘤，可應(yīng)用積極的擴(kuò)容和提高血流動力的治療（“3H”治療）}。,腦動靜脈畸形,腦動靜脈畸形（AVM）是腦血管畸形中的一個主要類型，其形成是由于胚胎期腦原始動脈及靜脈并行，緊密相連，中間隔以兩層血管內(nèi)皮細(xì)胞。如兩者之間發(fā)生瘺道，血液就直接從動脈流入靜脈，形成血流短路，而引起腦血流動力學(xué)改變。顯微鏡下畸形組織呈一大堆較成熟的大小不等的血管結(jié)構(gòu)，其間夾雜有硬化的腦組織 （一）臨

15、床表現(xiàn) 1頭痛：多數(shù)病人主要癥狀為長期頭痛，常為偏頭痛樣，但部位并不固定而且與病變的定位無關(guān)。當(dāng)畸形出血時，頭痛加劇，且伴有嘔吐。（頭痛局限一側(cè)時，有定位價值） 2癲癇：約1/3以上的病人以癲癇發(fā)作起病，多呈限局性抽搐。該癥狀有一定定位意義。年齡越小，越容易出現(xiàn)癲癇癥狀。（頂葉、額顳、枕、腦深部。AVM越大）盜血 3出血：2/3以上的病人可突發(fā)（腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血）和硬腦膜下出血等。常因體

16、力活動、情緒激動等因素誘發(fā)。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙和腦膜刺激征。出血的高峰期為15～20歲，每次出血的死亡率為10%，病殘率為30%～50%。小的動靜脈畸形常比大的更易發(fā)生出血. 4局限性神經(jīng)功能障礙及智力減退：由于腦盜血現(xiàn)象病變遠(yuǎn)端和鄰近腦組織缺血，對側(cè)肢體可出現(xiàn)進(jìn)行性肌力減弱，并發(fā)生萎縮。在兒童期發(fā)病，當(dāng)病變大而累及腦組織廣泛者可導(dǎo)致智力減退。 5．顱內(nèi)雜音：當(dāng)畸形體積大、部位表淺，特別是伴有腦膜腦動

17、靜脈畸形時可聽到。,（二）輔助檢查,⑴ 腦血管造影 是確診本病的主要手段?？杀憩F(xiàn)為： --A．畸形血管團(tuán)。B．?dāng)U張的供應(yīng)動脈。C．?dāng)U張的引流靜脈。D．可伴有動靜脈瘺。E．可伴有動脈瘤與靜脈瘤。 并非所有的AVM均可在血管造影上顯影（如隱匿性血管畸形）。⑵ 頭顱CT、3D-CTA、MR及MRA 對了解有無出血、病變定位及病變與周圍腦組織的關(guān)系有很大幫助。在MR上可表現(xiàn)為： --在T1WI和T2WI上的流空現(xiàn)象

18、（磁共振成像診斷AVM正確率幾乎達(dá)100%） --如果MR上病變周圍有明顯的水腫，可能是腫瘤出血；病變周圍有一完整的低信號圈的存在（含鐵血黃素的緣故），則提示是AVM而不是腫瘤。⑶ 腦電圖 可表現(xiàn)為局限性慢波、棘-慢綜合波等。,Spetzler分級法,AVM大小 ＜3.0cm1分3.0～6.0cm2分≥ 6.0cm3分AVM部位 位于功能區(qū)1分；位于非功能區(qū)0分AVM引流 深部1分、淺部0分,(三)治療方法選擇,1

19、．手術(shù)切除：根治性治療方法，大多數(shù)的AVM需手術(shù)治療。對于中、小型AVM，顯微手術(shù)治療的風(fēng)險較小，所以是首選的治療方法。對于大型和巨大型AVM，多主張采用血管內(nèi)栓塞再手術(shù)的聯(lián)合治療方案2．血管內(nèi)治療：其治愈率日漸提高，對于大型與巨大型AVM常先采用血管內(nèi)栓塞，使其血流變慢，體積變小后再手術(shù)，或立體定向放射治療。在病變未完全消除或閉塞前，病人隨時有再出血的危險。3．立體定向放射治療( r-刀, X-刀)：適用于小的病灶（小于或等于2.

20、5cm~3cm）及深部AVM，或手術(shù)與栓塞后對殘余的AVM進(jìn)行治療。一般放射性治療需要1～2年后起效。在病變未完全消除或閉塞前，病人隨時有再出血的危險。4．聯(lián)合治療：即上述三種方法中任意兩種方法或三種方法聯(lián)合應(yīng)用，適用于大或巨大深部的AVM。,（四）手術(shù)適應(yīng)證,1．單側(cè)大腦半球血管畸形；2．反復(fù)出血的血管畸形；3．有頑固性癲癇或頑固性頭痛；4．后顱窩血管畸形；5．栓塞后未完全閉塞的血管畸形；6．局限性神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性發(fā)展；

21、7．無明顯手術(shù)禁忌證者。 （五）手術(shù)前處理1．一般處理 避免過度用力及情緒激動，保持大便通暢；2．控制癲癇；3．預(yù)防動靜脈畸形破裂出血；4．向家屬交待病情及可能出現(xiàn)的危險，交待目前該病的治療方法，手術(shù)治療的危險，手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，手術(shù)后可能出現(xiàn)的合并癥和后遺癥，以及對病人生活和工作的影響。,（六）手術(shù)后處理,1．對于巨大腦血管畸形手術(shù)后注意控制血壓，防止正常灌注壓突破綜合征(NPPB)的發(fā)生。2．手術(shù)后5～7日可復(fù)查

22、腦血管造影，了解治療結(jié)果，有無畸形血管團(tuán)殘留。3．出院醫(yī)囑 一般休息3月后門診復(fù)查，必要時隨時就診。4．抗癲癇藥物 ⑴ 手術(shù)前無癲癇發(fā)作的病人，術(shù)后仍應(yīng)預(yù)防性服用抗癲癇藥3~6個月，然后在3～4個月內(nèi)逐漸減量至停藥。 ⑵ 手術(shù)前有癲癇發(fā)作的，或手術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的病人，至少術(shù)后用藥6～12月，如無癲癇發(fā)作可在3～4個月內(nèi)逐漸減量至停藥，必要時監(jiān)測血藥濃度來指導(dǎo)用藥。,高血壓腦出血,每年每10萬人中大約有12～15人

23、發(fā)病。最新的統(tǒng)計資料顯示腦內(nèi)出血發(fā)病率是蛛網(wǎng)膜下腔出血的兩倍。通常是在運動活動中發(fā)病，這可能與血壓的升高或腦血流量的增加有關(guān) ?！疚ｋU因素】1、年齡：55歲以上發(fā)病率明顯上升，55歲以上年齡每增加10歲，發(fā)病率增加一倍。80歲以上者是70歲以上者發(fā)病率的25倍2、性別：男性多發(fā)于女性3、既往發(fā)作過腦血管意外者（任何類型）的危險性升至23：14、與飲酒量有關(guān)：中、重度酗酒及長期飲酒可以明顯增加顱內(nèi)出血的危險性?！狙[部位】

24、 基底節(jié)是常見的血腫部位，約占50%；其次是丘腦（15%）、大腦皮質(zhì)（10%～20%）、小腦（10%）、腦干（-橋腦90%（10%～15%） ） 腦內(nèi)出血的常見供血動脈。1、豆紋動脈：殼核出血的常見供血動脈2、丘腦穿動脈3、基底動脈的中線旁分支,臨床表現(xiàn),腦內(nèi)血腫的病人會出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙等癥狀，常經(jīng)過幾分鐘至幾小時的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重。高血壓腦出血的常見部位（一）殼核出血殼核出血為高血壓腦出血

25、的最好發(fā)部位，病情逐步平穩(wěn)后出現(xiàn)惡化者占62%。先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時可發(fā)展為昏迷甚至死亡。（二）丘腦出血一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙。當(dāng)內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀。如果向腦干上方擴(kuò)展，則出現(xiàn)垂直凝視不能，眼瞼下垂，瞳孔縮小，瞳孔大小不等。當(dāng)腦脊液循環(huán)受阻，可出現(xiàn)腦積水。其特點是小血腫常導(dǎo)致永久性殘疾。（三）小腦出血 由于對腦干的直接壓迫，這些患者先出現(xiàn)昏迷而不是先出現(xiàn)偏癱，這點與其他幕上病變不同。（四）腦葉出血 癥狀與

26、血腫所在的四個腦葉不同而有所不同。額葉：可出現(xiàn)對側(cè)偏癱。偏癱多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕微。頂葉：對側(cè)半身感覺障礙，較輕的偏癱。枕葉：同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲，有些可擴(kuò)展至上1/4象限。顳葉：在優(yōu)勢半球者，出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙，理解力差，但重復(fù)性相對較好。,【診斷】【鑒別診斷】,。出血性腦梗死。動脈瘤破裂。AVM。海綿狀血管瘤。顱內(nèi)腫瘤出血。（腦動脈淀粉樣變性、腦外傷、凝血機(jī)制障礙等）,【治療】,（一）早期處理高

27、血壓：應(yīng)用藥物控制血壓，但要避免降低過快。了解凝血狀況：檢查PT，APTT，血小板計數(shù)，糾正任何異常情況。對于血小板計數(shù)<5萬/mm3者，建議輸血小板。體位：絕對臥床，抬高床位（防止深靜脈血栓）呼吸道管理：翻身拍背、吸痰，預(yù)防墜積性肺炎?；杳詴r間長的可考慮氣管切開并置胃管抗血管痙攣治療：絕大多數(shù)用鈣離子拮抗劑（尼莫地平）。激素治療：尚有爭議。目前多不主張應(yīng)用。支持治療：營養(yǎng)、水電、酸堿平衡。處理顱內(nèi)壓增高。如果可疑顱

28、內(nèi)壓高，可行顱內(nèi)壓監(jiān)測。防治癲癇、改善腦代謝、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍血管造影：血管造影只是排除動靜脈畸形或其它原因所致的腦內(nèi)出血（二）外科治療必須針對每一位患者具體神經(jīng)功能情況、出血多少和部位、患者年齡以及患者本人和家庭對疾病的關(guān)注程度來決定。,（二）外科治療,1、外科治療適應(yīng)證⑴ 病變部位有明顯占位效應(yīng)，影像上中線移位明顯（表明有早期腦疝跡象）。⑵ 病變所處部位由于增加顱內(nèi)壓或占位效應(yīng)和周圍水腫引起的癥狀（如偏癱、失語，有時只是精

29、神混亂或躁動）。⑶ 體積：大腦血腫超過30ml應(yīng)積極手術(shù)。對于小腦血腫，格拉斯哥昏迷計分≥14分和血腫直徑<10ml，保守治療(也要根據(jù)腦室受壓情況)；格拉斯哥昏迷計分≤13分和血腫≥ 10ml ，手術(shù)清除；但當(dāng)腦干生理反射消失和四肢呈弛緩性癱瘓時已不適合手術(shù)治療。⑷ 持續(xù)顱內(nèi)壓增高（非手術(shù)治療措施無效）：清除血腫能降低顱內(nèi)壓，但是預(yù)后如何不能確定。⑸ 無論部位如何，病情迅速惡化者（特別是出現(xiàn)腦干受壓體癥）。⑹ 輕患者（

30、特別是≤50歲）：這些患者比較年長患者能更好耐受手術(shù)，而且，有別于年老患者有腦萎縮，他們耐受血腫和水腫的占位效應(yīng)差。⑺ 出血后的早期措施：癥狀出現(xiàn)或者惡化后4小時內(nèi)手術(shù)效果較好。,（二）外科治療,2、手術(shù)方法⑴ 開顱清除血腫：以往傳統(tǒng)開顱手術(shù)多采用大骨瓣開顱，近期提倡進(jìn)行微創(chuàng)顯微外科手術(shù)，甚至國外有學(xué)者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助完成手術(shù)，目的是一方面清除血腫和徹底止血，另一方面提倡盡可能地減少手術(shù)創(chuàng)傷，從而將手術(shù)對患者的影響降至最低 。⑵

31、穿刺血腫碎吸術(shù)：常用立體定向輔助定位，血腫鉆孔抽吸引流。有時可以向血腫腔內(nèi)間斷打入尿激酶溶解血腫。適用于血腫相對小和表淺，或不能耐受開顱手術(shù)的病例。（主張每日可反復(fù)溶解血腫，一般不超過3次）,（三）非外科治療：,適用于如下患者：1、幾乎沒有癥狀的病變：例如有輕微偏癱的患者（尤其是對格拉斯哥昏迷計分>10分的患者）。2、神經(jīng)功能方面條件差：例如：強直性昏迷（格拉斯哥昏迷計分≤5分），腦干功能喪失（眼球固定，強直等）。3、嚴(yán)重