icu患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

1、劉 旭貴醫(yī)附院重癥醫(yī)學(xué)科2012年6月10日,iPAD,有調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的患者中，約50%的患者對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷感到痛苦，＞70%的患者在ICU期間存在焦慮與躁動(dòng),ICU,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,1.疼痛：原發(fā)病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長(zhǎng)期間臥床制動(dòng)、氣管插管（隱匿因素）2.焦慮：疼痛（鎮(zhèn)痛）、對(duì)環(huán)境厭惡、對(duì)未來(lái)憂(yōu)慮（對(duì)其安慰，完善環(huán)境）3.躁動(dòng)：疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制（約束帶）4.改善人機(jī)順

2、應(yīng)性：人機(jī)對(duì)抗（氣道壓高、呼吸頻率快等）,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,5.譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài) （ ？）6.睡眠障礙：睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病恢復(fù)（改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療）7.鄰床患者的搶救或去世,推薦意見(jiàn)1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 (B級(jí)),2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)意見(jiàn),,Pain,評(píng)估 1.病人主訴

3、 2.評(píng)分系統(tǒng),較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀(guān)表達(dá)疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度,,,預(yù)鎮(zhèn)痛 操作相關(guān)疼痛建議拔除胸管之前采用預(yù)鎮(zhèn)痛治療提倡在其他有創(chuàng)或潛在性疼痛操作時(shí)采用 處理方法非藥物（音樂(lè)療法、放松）藥物（阿片類(lèi)為一線(xiàn)藥物）,2012年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)“iPAD指南” (ICU pain agitation deliri

4、um),Pain,目標(biāo)：病人舒適無(wú)痛 應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（C級(jí)）藥物選擇及使用等,,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)） 急性疼痛-短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級(jí)） 瑞芬太尼（短效鎮(zhèn)痛藥），可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級(jí)） 持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物

5、是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）,2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)意見(jiàn),,,阿片類(lèi)藥物為首選 建議對(duì)非神經(jīng)病理性疼痛 iv 阿片類(lèi)藥物連續(xù)輸注瑞芬太尼、芬太尼日益增多原因：快速起效和消除 建議對(duì)神經(jīng)病理性疼痛， iv 阿片類(lèi)藥物+腸內(nèi)加巴噴丁或卡巴咪唑（立痛定） 應(yīng)用非阿片類(lèi)藥物（醋氨酚、NSAIDs、氯胺酮），有可能減少或不用阿片類(lèi)藥物,2012年美國(guó)重癥醫(yī)

6、學(xué)年會(huì)“iPAD指南” (ICU pain agitation delirium),鎮(zhèn)痛一，非藥物 心理治療 物理治療 誘因去除二，藥物1.阿片類(lèi)：?jiǎn)岱?-10mg im /iv 芬太尼0.05mg iv/im或持續(xù)輸注 度冷?。?0mg iv/im或度非合劑 持續(xù)輸注

7、為佳！2.非阿片類(lèi)中樞性：曲馬多50mg iv/im（術(shù)后輕中度急性疼痛）3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 對(duì)乙酰氨基酚 小于4g/天；有飲酒史或營(yíng)養(yǎng)不良：小于2g/天,阿片類(lèi)：1.可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。 2.引起組胺釋放可能使敏感患者發(fā)生支氣管痙攣

8、NSAIDs:胃腸黏膜損傷是最常見(jiàn)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。預(yù)防措施包括對(duì)有高危因素的患者宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對(duì)肝功能衰竭或營(yíng)養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的患者易產(chǎn)生肝毒性,藥物副作用,Agitation,評(píng)估,鎮(zhèn)靜程度評(píng)估,主觀(guān)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表,SAS (Sedation

9、-Agitation Scale)（鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）VICS (Vancouver Interaction and Calmness Scale)( Vancouver相互作用和鎮(zhèn)靜評(píng)分）MAAS (Motor Activity Assessment Scale)（肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分）Ramsay評(píng)分,客觀(guān)評(píng)價(jià),腦電圖(BIS)心率變異性食道下段收縮性,,,鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評(píng)分）1級(jí) 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2

10、級(jí) 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級(jí) 清醒：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)4級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷5級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍6級(jí) 睡眠：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反映,Agitation,目標(biāo) 充分鎮(zhèn)靜：Ramsay評(píng)分2、3級(jí) SAS評(píng)分3-4分 診斷和治療性操作：Ramsay評(píng)分5、6級(jí),Agitation,滴定式治療，監(jiān)測(cè)，再評(píng)估

11、 使用咪達(dá)唑侖3－6h評(píng)估一次，丙泊酚 0.5－3h評(píng)估一次評(píng)估后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量,,,ICU 鎮(zhèn)靜: 平衡,鎮(zhèn)靜不足,,,,病人舒適和（或）通氣最佳,GOAL,,,Jacobi J, et al. Crit Care Med. 2002;30:119-141.,病人不適 設(shè)備被拽動(dòng) 不能有效機(jī)械通氣 神經(jīng)肌肉阻滯劑的使用 心肌或鬧缺血 家庭成員抱怨,Agitation,藥物的選擇及使用,苯二氮卓類(lèi)

12、1.咪達(dá)唑侖2.氯羥安定：ICU長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜首選由于起效較慢，半衰期長(zhǎng)，不適于治療急性躁動(dòng)3.安定（地西泮）：抗焦慮、抗驚厥 靜脈注射可引起注射部位疼痛 可用于：急性躁動(dòng)；反復(fù)用藥可致蓄積競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑：氟馬西尼丙泊酚 （≤3天）禁用于16歲以下、外周使用有注射痛單次輸注不宜超過(guò)12小時(shí),,苯二氮卓類(lèi)藥物：肝功能損害可減慢該類(lèi)藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會(huì)改變大多數(shù)苯二氮卓類(lèi)藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶

13、抑制劑的患者應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量。氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長(zhǎng)時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過(guò)高狀態(tài)丙泊酚輸注綜合征（Pris)是由于線(xiàn)粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚患者（＞5mg/kg/h),表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持,,注意,常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量

14、參考,St.Louis大學(xué)醫(yī)學(xué)院ICU機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜誘導(dǎo) ①PRN每5min靜推咪達(dá)唑侖2mg（15min最大劑量6mg）②PRN每5min靜推咪達(dá)唑侖5mg（15min最大劑量15mg）③異丙酚1.5mg/kg/h，PRN每5min增加0.6mg/kg/h（最大劑量6mg/kg/h）,鎮(zhèn)靜維持①咪達(dá)唑侖2mg/h（最大劑量12mg/h，劑量再大需要上級(jí)醫(yī)生醫(yī)囑）②異丙酚1.5mg/kg/h，必要時(shí)每5分鐘增加0.6

15、mg/kg/h（最大劑量6mg/kg/h）。,鎮(zhèn)靜不足，在前4個(gè)小時(shí)中單次推注PRN劑量的次數(shù)大于2，病人嚴(yán)重焦慮不安。 重復(fù)給予誘導(dǎo)藥物直到達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài) 以1 mg/h的速率增加咪達(dá)唑侖的劑量 以0.6mg/kg/h的速率增加異丙酚的劑量 以25µg/h的速率增加芬太尼的劑量 鎮(zhèn)靜過(guò)度，鎮(zhèn)靜超過(guò)預(yù)定的鎮(zhèn)靜分級(jí)。減少所選的鎮(zhèn)靜藥物輸注 減少1/2的咪達(dá)唑侖輸注速率（如果速度小于1 mg/h則停止輸

16、注） 以0.6mg/kg/h的速率減少異丙酚的劑量（如果速度小于0.6 mg/h則停止輸注）,Agitation,每日喚醒（每日早上7：00－7：30停藥） 記錄開(kāi)始清醒時(shí)間 評(píng)估后以原劑量半量泵入，逐漸調(diào)整劑量至滿(mǎn)意鎮(zhèn)靜狀態(tài) 躁動(dòng)或不配合，靜注3－5mg咪達(dá)唑侖,右旋美托嘧啶短效α2受體激動(dòng)劑（是可樂(lè)定結(jié)合受體能力的8-10倍）起效時(shí)間：6min，消除時(shí)間：2h鎮(zhèn)靜（遺忘、催眠、抗焦慮）、鎮(zhèn)痛、無(wú)呼吸抑制、

17、易喚醒劑量：負(fù)荷量 1mg/kg （10min iv) 維持劑量：0.2-0.7mg/kg/h副作用：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、高劑量時(shí)具有α1受體激動(dòng)劑的作用,1.評(píng)估（經(jīng)常）2.制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)3.選擇合理藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜4.監(jiān)測(cè)（客觀(guān)監(jiān)測(cè)及主觀(guān)評(píng)估）5.每日喚醒,小結(jié),μ,μ,α,Delirium,評(píng)估 譫妄：意識(shí)模糊、胡言亂語(yǔ)、有錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)、情緒失常，或有興奮激動(dòng)等癥狀,,ICU精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM~I

18、CU） 1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2．注意力散漫3．思維無(wú)序4．意識(shí)變化程度（過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）?患者有特征1+2，或者3或4，則診斷為譫妄 ?,譫妄評(píng)估,Delirium,治療 一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙；但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者必須用藥控制 氟哌啶醇：首選,氟哌啶醇,氟哌啶醇屬于丁酰類(lèi)神經(jīng)安定藥——通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用間斷用藥常用2－10mg

19、 iv ，2-4h可重復(fù) 5～10mg im ，tid/bid 　　 5mg+25％GS 1～2min內(nèi)緩慢iv，Q8h，持續(xù)用藥常用10~30mg氟哌啶醇加入250~500ml GS注射液 ivgtt 如無(wú)效劑量可加倍，如好轉(zhuǎn)可改口服副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長(zhǎng)，增加室性心律失常的危險(xiǎn)，應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG,,2012年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)“iPAD

20、指南” (ICU pain agitation delirium),,建議對(duì)ICU成人患者只要有可能就早期活動(dòng)以減少譫妄,Delirium,預(yù)防,,,不提倡應(yīng)用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預(yù)防ICU成人患者譫妄 而對(duì)于： 藥物預(yù)防譫妄方案 非藥物聯(lián)合藥物預(yù)防譫妄方案 右旋美托嘧啶預(yù)防譫妄 無(wú)建議,2012年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)“iPAD指南” (ICU pain agitation