icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛ppt課件

1、,,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜你考慮了么？,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用最需要把握的一個(gè)字——“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 關(guān)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目 錄,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用1：防患于未然,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以超前預(yù)判預(yù)防一些“隱匿性”的焦慮，避免一些應(yīng)激反應(yīng)和次生傷害出現(xiàn)，最大程度的保護(hù)患者。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用1：防患于未然,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以超前預(yù)判預(yù)防一些“隱匿性”的焦慮，避免一些應(yīng)激反應(yīng)和次生傷害出現(xiàn)，最大程度的保護(hù)患者。,,重癥病

2、患往往會(huì)伴隨感情和精神方面的恐懼、無(wú)助，長(zhǎng)期的臥床，借助各種醫(yī)療機(jī)械的反復(fù)使用、檢查、治療，易使患者產(chǎn)生很多應(yīng)激反應(yīng)，如：焦慮、自行拔管、傷口裂開(kāi)、血壓升高、心律失常、心肌缺血、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用1：防患于未然,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以超前預(yù)判預(yù)防一些“隱匿性”的焦慮，避免一些應(yīng)激反應(yīng)和次生傷害出現(xiàn)，最大程度的保護(hù)患者。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用2：規(guī)避急性期,自然界的許多生物在外部環(huán)境極端惡劣的情況下，會(huì)采取“冬眠”

3、方式，將自身的代謝速率降至最低，從而度過(guò)艱難的生命階段。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用2：規(guī)避急性期,自然界的許多生物在外部環(huán)境極端惡劣的情況下，會(huì)采取“冬眠”方式，將自身的代謝速率降至最低，從而度過(guò)艱難的生命階段。,,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的治療是搶救極度重癥患者的必要手段，通過(guò)有效地鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定讓病患代謝消耗降至最低，規(guī)避急性期，為后期的恢復(fù)和治療爭(zhēng)取有利條件。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用3：人文式關(guān)懷,ICU對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)完全陌生的環(huán)境，充

4、斥的是長(zhǎng)明的燈光、此起彼伏的機(jī)器聲、緊急搶救的呼喊等等，加上患者自身的病痛和沉重的心理負(fù)擔(dān)。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用3：人文式關(guān)懷,ICU對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)完全陌生的環(huán)境，充斥的是長(zhǎng)明的燈光、此起彼伏的機(jī)器聲、緊急搶救的呼喊等等，加上患者自身的病痛和沉重的心理負(fù)擔(dān)。,,根據(jù)國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查，70%以上的重癥患者對(duì)ICU治療期間存在焦慮和激惹。,,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用,,作用3：人文式關(guān)懷,作為醫(yī)生和重癥醫(yī)學(xué)者，我們不僅要治病救人

5、，還要關(guān)注病人的感受，最佳狀態(tài)是通過(guò)有效地鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜使患者能夠不感知或者忘記危重階段所經(jīng)歷的痛苦，給患者以人文式的關(guān)懷。,,,,,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用最需要把握的一個(gè)字——“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 關(guān)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目 錄,,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,,,,,這個(gè)度字是適度的意思，萬(wàn)事皆有度。對(duì)于重癥醫(yī)學(xué)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，“度”的重要性尤為突出！,,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,,,,,要做到均衡適度：既能安靜入睡，又容易被喚醒

6、。,,,平衡,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神話：呼之即睡，喚之即醒。,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,,,,萬(wàn)事皆有度,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要能夠使患者減輕疼痛感覺(jué)，解除焦慮，不再關(guān)注身邊的痛苦恐懼。,要盡可能的保留基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。,,,,把握度,度的一個(gè)方面,度的另一方面,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,鎮(zhèn)靜不足的問(wèn)題,代謝亢進(jìn)水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動(dòng)的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良,要把握鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的度,,過(guò)度

7、鎮(zhèn)靜的問(wèn)題,靜脈血栓血壓降低延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）入住時(shí)間增加治療費(fèi)用戒繼結(jié)合征,鎮(zhèn)靜深度對(duì)病人預(yù)后的影響的研究-1,多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS -2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS -3～-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,深鎮(zhèn)靜組拔管時(shí)間顯著長(zhǎng)于淺鎮(zhèn)靜組，6.69 (4–11.7)VS 3.95 (2.7–6.9)，

8、P＜0.008,深鎮(zhèn)靜組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.001,淺鎮(zhèn)靜能縮短拔管時(shí)間、降低死亡率,研究對(duì)象：MV清醒成人患者；改良Ramsy評(píng)分：淺鎮(zhèn)靜1 ～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3 ～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）；評(píng)估指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、心理健康。,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 9,鎮(zhèn)靜深度對(duì)病人預(yù)后的影響的研究-2,,PTSD：posttraumatic stress disorder

9、,結(jié)論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少I(mǎi)CU住院和機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)患者心理健康和安全沒(méi)有負(fù)面影響,a.鎮(zhèn)靜深度與臨床結(jié)局i.在成人ICU患者保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結(jié)局改善有關(guān)（如：縮短機(jī)械通氣時(shí)間，縮短ICU住院天數(shù)[LOS]）（B）。ii.保持輕度鎮(zhèn)靜水平可以增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但同時(shí)不增加心肌缺血的發(fā)生率（B）。iv.我們推薦在成人ICU患者鎮(zhèn)靜用藥應(yīng)該滴定維持輕度，而不是深度水平，除非有臨床反指證（+1B）。,IPAD關(guān)于躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜的陳

10、述及推薦意見(jiàn),2024/2/28,22,,2024/2/28,c.鎮(zhèn)靜藥物的選擇i.我們建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類(lèi)的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類(lèi)藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）。,躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜的陳述及推薦意見(jiàn),2024/2/28,23,理論依據(jù)：ICU患者鎮(zhèn)靜的主要考慮：1) 為患者制定個(gè)體化鎮(zhèn)靜方案；2) 考慮鎮(zhèn)靜藥物的在特殊人群的作用，包括起效時(shí)間、作用時(shí)間

11、和副作用；3) 花費(fèi)。,,2024/2/28,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用最需要把握的一個(gè)字——“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 關(guān)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目 錄,,怎么才能有效把握好度？,,,,,,,,必須性——無(wú)評(píng)估，勿鎮(zhèn)靜！任何脫離評(píng)估的鎮(zhèn)靜都是盲目而危險(xiǎn)的！,原則1,原則2,原則3,連續(xù)性——評(píng)估應(yīng)該貫穿整個(gè)重癥治療的事前、事中、事后。,系統(tǒng)性——主觀評(píng)估、客觀評(píng)估、狀態(tài)評(píng)估的綜合應(yīng)用。,怎么才能有效把握好度？,,,常見(jiàn)評(píng)估的方

12、式方法：,視覺(jué)模擬法數(shù)字評(píng)分法面部表情評(píng)分法疼痛行為判斷Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分等。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的三大作用最需要把握的一個(gè)字——“度”怎么才能有效把握住 “度”？ 關(guān)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目 錄,,關(guān)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的思考,重癥醫(yī)學(xué)的治療過(guò)程，多面臨長(zhǎng)期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛除了堅(jiān)持好三大原則，做好評(píng)估、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜之外。藥物選擇是其中一個(gè)值得思考的問(wèn)題……,1.半衰期短，無(wú)蓄積作用；2.無(wú)呼吸抑制；3

13、.減少是睡眠障礙；4.鎮(zhèn)靜的同時(shí)可以喚醒；5.起效要快，可以迅速緩解疼痛；6.代謝要快，盡量減少體內(nèi)積蓄；7.響應(yīng)明顯，有較好的劑量-效應(yīng)曲線。,理想的鎮(zhèn)靜藥物：,,高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,右美托咪啶與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放,作用機(jī)制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:1345–1349,鎮(zhèn)靜、

14、催眠---藍(lán)斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞,,,激動(dòng)腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制,,右美托咪定的特點(diǎn),46ml生理鹽水,+,=,右美托咪定ICU用法用量,(8?g/ml),【推薦用法用量】：不推薦給予負(fù)荷劑量，直接給予維持劑量右美托咪定400ug+46ml生理鹽水，配成50ml溶液，微量泵泵注起始劑量0.5-0.7µg/kg/h，根據(jù)患者情況調(diào)整維

15、持劑量在0.2~0.7µg/kg/h之間，維持鎮(zhèn)靜深度RASS評(píng)分為-2 - +1分。,右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見(jiàn)錯(cuò)誤 I,起始劑量太低事實(shí)上:低劑量與低的心血管事件無(wú)關(guān)低劑量需要更長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)血漿水平. 開(kāi)始輸注太晚事實(shí)上:右美托咪定不是一個(gè)補(bǔ)救性用藥,右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見(jiàn)錯(cuò)誤 II,使用右美托咪定作為單一用藥事實(shí):不能給負(fù)荷劑量 不能用于控制急性躁動(dòng)不能單獨(dú)使用右美托咪定而達(dá)到深度鎮(zhèn)靜水

16、平鎮(zhèn)靜目標(biāo)不恰當(dāng)事實(shí):右美托咪定最好用于清醒鎮(zhèn)靜不能單獨(dú)用于深度鎮(zhèn)靜錯(cuò)誤的藥代動(dòng)力學(xué)期望事實(shí)需要45~60min達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度,34,關(guān)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目前使用阿片類(lèi)藥物較多，使用過(guò)程中需要注意：,要注意容量問(wèn)題。注意肝腎功能問(wèn)題。注意成癮問(wèn)題。,,,關(guān)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目前使用阿片類(lèi)藥物較多，使用過(guò)程中需要注意：,要注意容量問(wèn)題。注意肝腎功能問(wèn)題。注意成癮問(wèn)題。,,,關(guān)于長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的思考,目前使用

17、阿片類(lèi)藥物較多，使用過(guò)程中需要注意：,要注意容量問(wèn)題。注意肝腎功能問(wèn)題。注意成癮問(wèn)題。,,,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物,舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，具有以下優(yōu)點(diǎn)：特異性μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼7-10倍具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可同時(shí)保證心肌氧供對(duì)于譫妄的治療不良反應(yīng)小于氟哌啶醇,舒芬太尼用法用量,負(fù)荷劑量 0.1-0.3ug/kg ，一般5-15ug,緩慢靜注（1ml/分），至無(wú)痛或安靜，改泵入維持；維持劑量：5-10ug/

18、h,或者0.1-0.2ug/（kg.h）泵入。,ICU鎮(zhèn)痛新選擇——kappa受體激動(dòng)劑,布托啡諾-κ受體激動(dòng)劑，μ受體激動(dòng)拮抗劑,2、.Jin-Chung Chen. Life sciences,1993.52(4):389-396.,1、Commiskey S , et al. J Pharmacol Sci, 2005,98(2):109-116.,,激動(dòng)-拮抗是相對(duì)于芬太尼而言的,當(dāng)無(wú)芬太尼存在時(shí)，激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作

19、用；當(dāng)有芬太尼存在時(shí)，在激動(dòng)κ受體產(chǎn)生滿意鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，拮抗芬太尼μ2受體樣作用，減輕或消除呼吸抑制、軀體依賴、胃腸道抑制等副作用。,2024/2/28,布托啡諾 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),快速起效,肝腎代謝主要在肝臟被代謝，70%-80%的藥物通過(guò)尿液消除，僅15%通過(guò)糞便消除。（注：老年患者，布托啡諾應(yīng)減少劑量、延長(zhǎng)重復(fù)給藥時(shí)間）,,藥理作用特點(diǎn)鎮(zhèn)痛：效能是嗎啡的5~8倍1鎮(zhèn)靜：靜脈給予0.5mg可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用2,2024/2/2

20、8,布托啡諾在ICU最適合哪些患者使用？,,術(shù)后患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多發(fā)傷患者機(jī)械通氣的患者緩解術(shù)后寒戰(zhàn)減輕拔管反應(yīng)減輕丙泊酚注射痛防治嗎啡引起的瘙癢,,1.根據(jù)北醫(yī)三院、上海長(zhǎng)海醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)大一院、齊魯醫(yī)院、淮安市第一人民醫(yī)院等100多家有用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來(lái),,布托啡諾用法用量,劑量：10 μg/kg/h ~30 μg/kg/h持續(xù)泵注1。操作方法：20mg諾揚(yáng)配成50ml溶液置于微量泵中泵注速率：為10 μg/kg/h-30

21、μg/kg/h。（如果按照公斤體重算，50kg體重的患者，泵速：1.25ml~3.75ml/h）每1-2h評(píng)估一次，保持VAS評(píng)分≤3，Rass評(píng)分在-2-0級(jí)過(guò)量使用布托啡諾，可以使用阿片類(lèi)拮抗劑（任何一種合成麻醉劑拮抗藥），比如鹽酸納洛酮治療,2024/2/28,,結(jié)束語(yǔ),“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)... ...用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在