肱骨近端骨折護(hù)理查房

1、肱骨近端骨折護(hù)理查房,提出護(hù)理問(wèn)題、措施,主要內(nèi)容,匯報(bào)病史,病因、臨床表現(xiàn)、分型、治療,肱骨近端骨性結(jié)構(gòu),血液供應(yīng),肌肉、神經(jīng)的分布,肱骨近端骨折是指肱骨外科頸遠(yuǎn)端l一2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等的骨折，在所有的肱骨骨折中占到將近一半[1] ，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的2．5％ [2] ，而國(guó)外則報(bào)道其發(fā)生率約占全身骨折的4％一5％ [3]，常見于骨質(zhì)疏松的老年患者。肱骨近端骨折類型復(fù)

2、雜，預(yù)后較差，是創(chuàng)傷骨科治療中的難點(diǎn)。,肱骨近端骨折概述,直接暴力：多由交通事故或高速運(yùn)動(dòng)撞傷，該種骨折致傷暴力大，多合并有多發(fā)骨折或血管神經(jīng)損傷。間接暴力：多由于摔倒時(shí)肘部或手著地，暴力經(jīng)肱骨干傳導(dǎo)所致，多數(shù)都是低能量的生活傷。,病因[4],臨床表現(xiàn),輔助檢查,X線：首選榆查方法，包括肩胛骨標(biāo)準(zhǔn)正位(前后位)、側(cè)位及腋位x線片。CT：評(píng)估肩關(guān)節(jié)骨折的骨折情況、移位情況MRI：合并盂肱關(guān)節(jié)脫位患者，閉合復(fù)位后為排除肩袖損傷

3、。,AO分型較為繁瑣，雖不失科學(xué)性，但不便于臨床使用，推薦采用Neer分型對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行評(píng)估。,根據(jù)損傷程度和缺血壞死的危險(xiǎn)性將骨折分為三型：A型為關(guān)節(jié)外單處骨折，B型為關(guān)節(jié)外兩處骨折，C型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，每一類型又分為許多亞型，以進(jìn)一步確定嚴(yán)重程度。該分型提示：A型骨折肱骨頭血供破壞小，肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率低。B、C型骨折肱骨頭血供破壞大，頭缺血壞死的發(fā)生率高。,AO分型,,,Neer 分型,?要素,骨折關(guān)系,是否移位,部位,

4、數(shù)目：1、2、3、4,距離：1cm,或骨端成角45°,肱骨上端4個(gè)組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端，移位>1 cm或成角> 45°,否則不能認(rèn)為是移位骨塊。,根據(jù)骨折部位,I型：未移位或輕度移位骨折，可為一處或多處骨折但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大于45°II型：關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l厘米或成角大於45°III

5、型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°,IV型：大結(jié)節(jié)骨折大結(jié)節(jié)骨折且移位大於l厘米以上。V型：小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨(dú)小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大於1厘米以上。VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位，脫位是合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位。肱骨解剖頸骨折伴肱骨頭前脫位在臨床上較為少見，該病的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能，治療的難度相對(duì)較大[5]。,根據(jù)

6、骨折的數(shù)目,一部分骨折：?肱骨近端多為此類型，骨折移位<1cm或成角<45°?無(wú)論骨折線是否多個(gè)部分，均為一部分骨折,二部分骨折：?外科頸骨折（嵌插型、非嵌插型、粉碎型）?解剖頸骨折?單純大或小結(jié)節(jié)骨折,三部分骨折：?外科頸骨折+大結(jié)節(jié)骨折?外科頸骨折+小結(jié)節(jié)骨折,四部分骨折：?骨折累及肱骨頭、大、小結(jié)節(jié)、外科頸骨折?為肱骨近端骨折的嚴(yán)重類型Neer在2002年對(duì)該部分骨折添加了新類型?

7、外翻壓縮型骨折：肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織相對(duì)完好，肱骨頭的血運(yùn)破壞相對(duì)較少，肱骨頭壞死率較其他四部分骨折低。?肱骨頭劈裂骨折,治療,保守治療：具有無(wú)傷口感染風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)骨折塊和肱骨頭血運(yùn)破壞小、肱骨頭缺血壞死發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6] 。,切開復(fù)位內(nèi)固定,1、結(jié)節(jié)移位超過(guò)l cm的2部分骨折、3部分或4部分骨折2、移位的結(jié)節(jié)骨折塊累及到關(guān)節(jié)面3、伴脫位或廣泛的干骺端粉碎的不穩(wěn)定的外科頸骨折4、2、3或4部分骨折伴外翻或內(nèi)翻成角>305、

8、前脫位3部分或4部分骨折6、后脫位3部分或4部分骨折,鋼板類固定切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療肱骨近端骨折的常用手術(shù)方法之一。缺點(diǎn)是手術(shù)暴露較廣泛，會(huì)進(jìn)一步加重骨折周圍軟組織損傷，破壞血運(yùn)，從面增加骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死的幾率[7] 。但卻為骨折的固定提供了最大的穩(wěn)定性。,肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：對(duì)于以下情況可考慮行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折[8] ：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過(guò)50％、肱骨頭劈裂，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)難以承載內(nèi)固定系統(tǒng)。而對(duì)

9、于年輕患者(<50歲)首選的治療方法仍然是切開復(fù)位內(nèi)固定，而非肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。,由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖特點(diǎn)，臨床治療存在難題，治療方法仍存在眾多爭(zhēng)議，治療效果受患者骨的質(zhì)量、肩袖情況、病人的年齡、等因素影響密切。 不管選擇哪種治療方法手術(shù)治療的目的是力爭(zhēng)解剖復(fù)位、支撐固定、對(duì)骨缺損進(jìn)行植骨、早期功能鍛煉、盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。,病史匯報(bào),患者：11床，**8，男性，51歲入院時(shí)間： 5-13 日10 ：33主訴：摔傷致右肩部疼

10、痛伴活動(dòng)受限1天入院診斷：右肱骨上端骨折入院生命體征：T：36.6 ℃ P：61 次/分 R：19次/分 Bp:117/81mmHg體格檢查：右肩部腫脹明顯，患肢活動(dòng)明顯受限，局部壓痛，右手各指活動(dòng)正常，右前臂、右手皮膚感覺(jué)未見異常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。輔助檢查：X線示右肱骨解剖頸骨折、大結(jié)節(jié)骨折、肱骨頭向前下脫位至關(guān)節(jié)盂下方。,5-20：患者在全麻下行右肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨術(shù)，術(shù)中出血約400ml輸去白紅

11、1U，術(shù)后安返病房，術(shù)區(qū)敷料可見少許滲血，切口處置引流管一根，引流暢，患肢予前臂吊懸吊制動(dòng)，右手小指感覺(jué)麻木，運(yùn)動(dòng)正常，余指末梢血運(yùn)均正常，保留導(dǎo)尿暢，術(shù)后予氧氣吸入。患者術(shù)后主訴右眼異物感，通知管床醫(yī)生后予繼續(xù)觀察。,5-21拔除尿管，小便自解。5-22拔除切口引流管，術(shù)后共引出少量血性液體。5-22，5-27術(shù)后拍片示肱骨頭半脫位?；颊咝g(shù)后生命體征維持在正常范圍之內(nèi)，二便均正常于5-29出院。,治療,術(shù)前：消腫、止疼、助

12、睡眠。術(shù)后：消炎、消腫、止疼、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素等,輔助檢查,術(shù)前,術(shù)后,實(shí)驗(yàn)室檢查,護(hù)理問(wèn)題,1、疼痛—與骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),☆正確評(píng)估疼痛，觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度等。☆患肢予前臂吊帶懸吊制動(dòng)，減少疼痛刺激?！钐Ц呋贾?，指導(dǎo)相關(guān)功能鍛煉，減輕患肢腫脹?！钭襻t(yī)囑予口服及靜脈滴注止疼藥物，緩解疼痛，觀察用藥效果及副作用?！罱虝?huì)病人減輕和消除疼痛的方法，如分散注意力等，加強(qiáng)疼痛知識(shí)宣教。 評(píng)價(jià)：應(yīng)用護(hù)理措施后疼痛

13、減輕，由6分降至2分。,2、焦慮—與擔(dān)心愈后及手術(shù)費(fèi)用有關(guān),☆介紹疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)及康復(fù)的過(guò)程，增加患者康復(fù)信心?！畎参繋椭∪耍⒘己玫淖o(hù)患關(guān)系，緩解其焦慮?！钭龊眉覍偎枷牍ぷ?，加強(qiáng)患者家屬的配合與支持?！钆c管醫(yī)生溝通加強(qiáng)對(duì)患者的解釋交流。 評(píng)價(jià)：患者焦慮較前好轉(zhuǎn)。,3、舒適的改變、自理能力缺陷—與肢體制動(dòng)生活部分自理有關(guān),☆正確評(píng)估患者自理能力，根據(jù)患者情況給予或協(xié)助生活護(hù)理?！罱?jīng)常巡視病房，了解

14、病人的需求并及時(shí)給予解決?！罡嬷颊呷绾握_起身及下床活動(dòng)，鼓勵(lì)做力所能及的事情 ?！罴訌?qiáng)病房管理為患者提供舒適就醫(yī)環(huán)境。 評(píng)價(jià)：患者自理能力有所提高。,4、睡眠型態(tài)紊亂—與疼痛影響睡眠有關(guān),☆與患者溝通，改變其思維模式加強(qiáng)對(duì)止疼藥物的認(rèn)識(shí)?！羁诜?zhèn)靜催眠藥物提高患者睡眠質(zhì)量?！畋３植》堪察o，提供良好睡眠環(huán)境。☆保持舒適體位，減輕疼痛刺激。☆指導(dǎo)病人使用放松技巧，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等

15、。 評(píng)價(jià)：患者睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)。,☆術(shù)前及術(shù)后加強(qiáng)疾病健康宣教?！詈歪t(yī)生溝通根據(jù)病人病情制定功能鍛煉計(jì)劃。 評(píng)價(jià)：患者及家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉的方法。,5、知識(shí)缺乏— 缺乏疾病及功能鍛煉的相關(guān)知識(shí),6、神經(jīng)功能性麻痹—與術(shù)中牽拉神經(jīng)有關(guān),神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低，約為1%［9］，大多數(shù)為神經(jīng)的功能性麻痹，通過(guò)保守治療可完全恢復(fù)，但如果手術(shù)操作粗暴亦可造成難復(fù)性的神經(jīng)損傷。大部分神經(jīng)損傷為腋

16、神經(jīng)、臂叢神經(jīng)損傷，亦有尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)以及的報(bào)道。處理：術(shù)后觀察肢末梢血運(yùn)情況，口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物，改善患者微循環(huán)。 評(píng)價(jià)：術(shù)后第二天患者右手小指麻木好轉(zhuǎn)。,7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量☆指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素清淡易消化飲食?！钌偈扯嗖?，提供良好的飲食環(huán)境。 評(píng)價(jià)：患者食欲較前明顯好轉(zhuǎn)。,8、右眼異物感、不適—與全麻致眼睛保護(hù)性反射喪失有關(guān),原因：全身麻醉時(shí)患者處于神

17、志喪失狀態(tài)，所以眼睛保護(hù)性反射也喪失，而且全身麻醉時(shí)手術(shù)室護(hù)士對(duì)眼部進(jìn)行護(hù)理往往被忽視，因此術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)眼睛異物感、不適(包括雙眼感到疼痛、畏光、流淚)。處理：請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，保持眼部清潔，禁揉搓眼睛，加強(qiáng)觀察。評(píng)價(jià)：術(shù)后第二天患者右眼異物感、不適癥狀好轉(zhuǎn)。,9、肱骨頭脫位,原因：與患者術(shù)前的一般情況、手術(shù)操作因素、術(shù)后固定不當(dāng)有關(guān)，常發(fā)生在術(shù)后早期。正側(cè)位x線片可很好地顯示脫位情況，診斷容易，表現(xiàn)為肱骨頭位于盂下或肩關(guān)節(jié)間隙

18、明顯增寬。處理：術(shù)后患肢予肩肘固定帶外固定，肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，術(shù)后拍x片查看肱骨頭位置。,潛在并發(fā)癥-低血容量性休克,☆術(shù)中遵醫(yī)囑予輸去白紅1U及術(shù)后補(bǔ)充液體維持有效循環(huán)血量，預(yù)防休克?！钚g(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化：觀察病有無(wú)脈搏增快、皮膚濕冷、血壓下降等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。☆觀察引流液量及性質(zhì)，注意術(shù)區(qū)出血情況，出血多時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生做出處理。,潛在并發(fā)癥—肱骨頭壞死,一般對(duì)于Neer分型四部分骨折而言，肱骨頭壞死率在33％一5

19、6％之間，三部分骨折亦有17％一38％的壞死率[10] 。術(shù)中注意保護(hù)殘存的肱骨頭血供，盡可能避免損傷與肱骨頭相連的軟組織，如盂肱韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜，術(shù)中切忌游離肱骨頭，加重頭部缺血。主要表現(xiàn)：為肱骨頭完全或部分吸收，部分在肩胛骨正位X 線片上表現(xiàn)為患側(cè)肱骨頭明顯較健側(cè)小，并不完全與股骨頭壞死一致，其早期負(fù)重區(qū)出現(xiàn)典型的硬化、囊性變，繼而出現(xiàn)塌陷。,潛在并發(fā)癥-骨折不愈合、畸形愈合,☆,,1、骨折未解剖復(fù)位、存在骨缺損,2、術(shù)后功

20、能鍛煉不恰當(dāng)：術(shù)后過(guò)早、過(guò)度活動(dòng)患肢，或急于求成，未按醫(yī)師的指導(dǎo)，進(jìn)行過(guò)早負(fù)重,3、治療方法選擇不當(dāng),4、老年人骨質(zhì)疏松致內(nèi)固定容易松動(dòng)、失效,原因分析[11],☆保持敷料清潔干燥，及時(shí)換藥，注意無(wú)菌操作?！畋３忠魍〞?，抗感染治療?！钚g(shù)后多飲水，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)?！罴訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。☆加強(qiáng)病情觀察，注意體溫血常規(guī)變化?！钚g(shù)后第二天患者右肩部出現(xiàn)兩處水泡，保持水泡完整，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。,潛在并發(fā)癥-感染,其他潛在并發(fā)癥—

21、 排斥反應(yīng)、血管損傷、肩峰下撞擊、植骨塊脫落、異位骨化、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、下肢深靜脈血栓等。,評(píng)價(jià)：患者出院未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,出院指導(dǎo),1、院外換藥，術(shù)后兩周拆線，術(shù)后3月內(nèi)每月按時(shí)來(lái)院復(fù)查，若有異常隨時(shí)復(fù)診。2、予高蛋白、清淡易消化飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。3、每日進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，一天3次，每次30分鐘，術(shù)后1月內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后復(fù)查視情況指導(dǎo)下一步康復(fù)鍛煉。4、不排除二次手術(shù)，改善肩關(guān)節(jié)功能。5、注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)

22、避免再次受傷。6、繼續(xù)肩肘固定帶外固定，不可隨意去除。,[1] [4]姜保國(guó)，張殿英，等．肱骨近端骨折治療建議[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2011， 13（1）： 55 －58．[2]張鵬翼，黃煌淵，陳文鈞．肱骨近端骨折的手術(shù)治療進(jìn)展[J]．上海醫(yī)學(xué)，2004，27(12)：946—948．[3]Joseph D，Anthony J．Fractures of the prond-mal humerus :diagnosis and

23、 management／／Joseph P ,Gerald R ,WilliamsJr．Disorders 0f the shoulder：diagnosis and mangerment.Philadelphia：Lippincott W'dliams and Wdkins，1999：639-685．[5]于進(jìn)祥.肱骨近端粉碎性骨折肱骨頭擊入胸腔一例報(bào)告[J].中華骨科雜志，2001，21(10)：592.[6]魏均強(qiáng)，張

24、伯勛，唐佩福，等．肱骨近端骨折分型和診治進(jìn)展[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(11)：1053—1055．[7]劉陽(yáng).肱骨近端骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19（2）,135-136.[8]姜保國(guó)，張殿英，付中國(guó)．人工半肩關(guān)節(jié)置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折的臨床研究[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10：905—907．[9]姜春巖，耿向蘇，王滿宜，榮國(guó)威．復(fù)雜肱骨近端骨折人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的若干問(wèn)題