醫(yī)學院本科授課心境障礙

1、心境障礙,,第一節(jié) 概述,情感障礙，又稱情感性精神障礙，是指由各種原因引起的、以顯著而持久心境或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾?。ň裾系K），伴有與異常心境相應的認知、行為、心理生理學以及人際關(guān)系方面的改變或紊亂。 臨床特征：以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀，常伴有相應的認知和行為改變：可有幻覺、妄想等精神病性癥狀；多數(shù)患者有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分患者可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 兩種持續(xù)性心境障礙：

2、環(huán)性心境障礙和惡劣心境,第一節(jié) 概述,心境障礙可分為抑郁障礙和雙相障礙兩個主要疾病亞型。 抑郁障礙（MDD）：可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，重者可發(fā)生抑郁性木僵；部分病例有明顯的焦慮和運動性激越；嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。 抑郁障礙的高危人群：既往有發(fā)作史、家族史、女性、產(chǎn)后、慢性軀體疾病、生活負擔重

3、、精神壓力大、缺乏社會支持和物質(zhì)依賴等,第一節(jié) 概述,著名生物學家ROBERT SAPOLSKY：“就人類疾病而言，很少有疾病像抑郁癥那么糟糕。它是彌漫性的，癱瘓性的，抹殺一切快樂、希望、愉悅的能力。……癌癥患者有時候會感激自己的疾病，因為它喚醒他們，給他們新的人生視角，幫助他們重建生命中重要的人際關(guān)系。但抑郁癥并非如此。抑郁癥最根本性的特征是讓一個人失去愉悅的能力。…在最艱難的情況下也能快樂、希望、意義，是最讓人驚訝的一種能力，從這個

4、角度來說，還有什么比抑郁癥更可怕？,第一節(jié) 概述,雙相障礙（BPD）指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，包括至少一次輕躁狂、躁狂或混合發(fā)作。 躁狂發(fā)作時，表現(xiàn)為情感高漲、思維奔逸、活動增多；而抑郁發(fā)作時，則表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、活動減少等癥狀。病情嚴重在發(fā)作急性期可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張癥狀群等精神病性癥狀。,第一節(jié) 概述,雙相障礙（BPD） 一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復循環(huán)或交替出現(xiàn)，也可以混合方式

5、存在，每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)一段時間，并對患者的日常生活和社會功能等產(chǎn)生不良影響。,第二節(jié) 流行病學,1982年我國12個地區(qū)精神疾病流行學調(diào)查顯示，心境障礙終生患病率為0.76‰，時點患病率為0.37 ‰ 。 1993年對其中7個地區(qū)進行的復查顯示，心境障礙終生患病率為0.83‰ ，時點患病率為0.52‰ 。 2009年費立鵬等對中國4個省6萬余名受試者的一項大型分析研究顯示，各種精神疾病總的患病率高達17%，其

6、中心境障礙的患病率6.1%，總體看來，患病率似有增加的趨勢。 西方國家心境障礙的終生患病率一般為20‰ ～250 ‰之間，遠高于我國報道的數(shù)字，主要原因可能與調(diào)查方法及采用的診斷標準不同有關(guān)。,第二節(jié) 流行病學,抑郁障礙的患病率女性高于男性1倍以上；雙相情感障礙患病率男女比例為1:1.2。 研究顯示，這種差異可能與激素水平的差異，妊娠、分娩和哺乳，心理社會應激事件及應對方式等有關(guān)。 WHO全球疾病總負

7、擔的統(tǒng)計，1990年抑郁障礙和雙相情感障礙分別排在第5位和第18位，抑郁障礙與自殺加在一起占5.9%，列第2位。預計2020年抑郁障礙的疾病負擔將上升到第2位，列在冠心病之后。 中國，1990年抑郁障礙和雙相情感障礙分別排在第2位和第12位。,第三節(jié) 病因和發(fā)病機制,（一）遺傳因素 1、家系研究 同病率為一般人群10～30倍，血緣關(guān)系越近，患病幾率也越高。 2、雙生子與寄養(yǎng)子研究 雙相障礙的單卵雙

8、生子同病一致率為60% ～70%，而雙卵雙生子為20%。單相抑郁患者的單卵雙生子同病一致率為（46%）也明顯高于雙卵雙生子（20%）。寄養(yǎng)子研究也顯示，患有心境障礙的親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率高于正常親生父母所生寄養(yǎng)子的患病率。 遺傳因素在心境障礙發(fā)病中占有重要地位。目前傾向于多基因遺傳模式 3、分子遺傳學研究,第三節(jié) 病因和發(fā)病機制,（二）神經(jīng)生化因素 1、5-羥色胺（5-HT）假說 5-HT功

9、能活動降低可能抑郁發(fā)作有關(guān)，5-HT功能活動增高可能躁狂發(fā)作有關(guān)。 2、去甲腎上腺素（NE）假說 NE功能活動降低可能抑郁發(fā)作有關(guān)，NE功能活動增高可能躁狂發(fā)作有關(guān)。 3、多巴胺（DA）假說 DA功能活動降低可能與抑郁發(fā)作有關(guān)，DA功能活動增高可能與躁狂發(fā)作有關(guān)。 有研究顯示上述神經(jīng)遞質(zhì)相應受體功能的改變以及受體后信號傳導系統(tǒng)（如第二信使cAMP和PI）的改變也參與心境障礙的發(fā)病。,第三節(jié) 病因和

10、發(fā)病機制,（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常 研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者有下丘腦-垂體-腎上腺素軸（HPA）、下丘腦-垂體-甲狀腺軸（HPT）、下丘腦-垂體-生長素軸（HPGH）的功能異常，尤其是HPA功能異常。 重度抑郁發(fā)作患者腦脊液中促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）含量增加。提示抑郁發(fā)作HPA功能異常的基礎(chǔ)是CRH分泌過多。,第三節(jié) 病因和發(fā)病機制,（四）腦電生理變化 腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作時多傾向與低α頻率，躁

11、狂發(fā)作時多為高α頻率或出現(xiàn)高幅慢波。睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：抑郁發(fā)作患者總睡眠時間就減少，覺醒次數(shù)增多，快眼動睡眠（REM）潛伏期縮短（與抑郁嚴重程度正相關(guān)）。,第三節(jié) 病因和發(fā)病機制,（五）神經(jīng)影像改變 CT研究發(fā)現(xiàn)心境障礙患者腦室較正常對照組為大。MRI發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。功能影像學研究發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作患者左額葉及左前扣帶回局部腦血流量（rCBF）降低。應急所致抑郁模型動物神經(jīng)病理研究顯

12、示海馬神經(jīng)元萎縮以及海馬神經(jīng)再生受損，并且抗抑郁藥可以激活促進神經(jīng)可塑性的胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導途徑，逆轉(zhuǎn)該種病理改變。,第三節(jié) 病因和發(fā)病機制,（六）心理社會因素 應激性生活事件與心境障礙，尤其與抑郁發(fā)作的關(guān)系較為密切。常見的負性生活事件，如喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業(yè)、嚴重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故，均可導致抑郁發(fā)作。另外經(jīng)濟狀況差、社會階層低下者易患本病。 認知理論認為，抑郁癥患者存在一些認知上的誤區(qū)，如對生

13、活經(jīng)歷的消極的扭曲體驗、消極的自我評價、悲觀無助。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),情感障礙的基本表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作兩種完全相反的臨床狀態(tài)。躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時出現(xiàn)，兩類癥狀在大部分時間里都很突出的混合性發(fā)作。 一、抑郁發(fā)作 既往：“三低”即情緒低落、思維遲緩和意志消沉。 目前：核心癥狀、心理癥狀與軀體癥狀群（生物學癥狀）。 發(fā)作應至少持續(xù)2周，并且不同程度地損

14、害社會功能，或給本人造成痛苦或不良后果。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （一）核心癥狀 心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂趣喪失。診斷抑郁狀態(tài)時至少包括此三種癥狀中的一個。 1、情緒低落 患者體驗：情緒低，悲傷。情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的。自覺興趣索然、痛苦難熬、憂心忡忡、抑郁寡歡……常訴說“心情不好”、“高興不起來”、“活著沒有意思”等，愁眉苦臉、唉聲嘆氣。 -----可以將這種狀態(tài)下所體驗

15、的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀區(qū)別開來。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （一）核心癥狀 在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上患者會感到無（絕）望、無助與無用。無（絕）望：對前途感到悲觀失望，預見自己的將來要出現(xiàn)不幸，認為自己無出路。此癥狀與自殺觀念密切相關(guān)，在臨床上應注意鑒別。無助：在悲觀失望的基礎(chǔ)上，對自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心。無用：認為自己生活毫無價值，充滿了失敗，一無是處。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)

16、作 （一）核心癥狀 2、興趣缺乏 是指患者對各種以前喜愛的活動缺乏興趣，如文娛、體育活動、業(yè)余愛好等。典型者對任何事物無論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見人。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （一）核心癥狀 3、樂趣喪失（快感缺失） 是指患者無法從生活中體驗到樂趣，或曰快感缺失。喪失了體驗快樂的能力，不能從平日從事的活動中獲得樂趣。 以上三種主要癥狀是相互聯(lián)系的，可以在一個患者身上

17、同時出現(xiàn)，互為因果。但也有不少患者只以其中某一、二種突出。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學癥狀 抑郁發(fā)作包含許多心理學癥狀，可分為心理學伴隨癥狀（焦慮、自責自罪、精神病性癥狀、認知癥狀以及自殺觀念和行為、自知力等）和精神運動性癥狀（精神運動性興奮與精神運動性激越等）。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學癥狀 1、焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，表現(xiàn)為莫名其妙的緊張、擔心、坐立不安，

18、甚至恐懼。可伴發(fā)一些軀體癥狀，如：胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等。 2、自責自罪：患者對自己既往的一些輕微過失或錯誤痛加責備，或夸大自己的過失與錯誤，認為給家庭、社會帶來了巨大負擔。甚至堅信自己犯了某種罪，應該受到懲罰，嚴重者達到罪惡妄想。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學癥狀 3、精神病性癥狀：主要是幻覺和妄想。內(nèi)容與抑郁心境相協(xié)調(diào)的稱為與心境相和諧的妄想，如罪惡妄想、無價值妄想、軀體疾病或

19、災難妄想、伴嘲弄性或譴責性的聽幻覺等；而內(nèi)容與抑郁心境不協(xié)調(diào)的稱為與心境不和諧的妄想，如關(guān)系、貧窮、被害妄想，沒有情感色彩的幻聽等。這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征，如原發(fā)性、荒謬性等。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學癥狀 4、認知癥狀：抑郁癥伴發(fā)的認知癥狀主要是注意力和記憶力的下降。這類癥狀屬于可逆性，隨治療的有效而緩解。 認知的扭曲也是重要特征之一，如對各種事物均作出悲觀的解釋，

20、將周圍一切都看成灰色的。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學癥狀 5、自殺觀念和行為：患者感到生活中的一切，甚至生活本身都沒有意義，以為死是最好的歸宿，但同時又想到自己的家庭離不開自己，或自己的離開會使親人感到傷心、難受或覺得世上還有值得留戀的東西，下不了決心，這種癥狀稱為自殺觀念。部分嚴重的抑郁障礙患者會認為“結(jié)束自己的生命是一種解脫”或“活在世上是多余的人”，可有自殺計劃和行動，反復尋求自殺。自殺行為

21、是嚴重抑郁的一個標志。抑郁患者最終會有10%-15%死于自殺，抑郁發(fā)作中至少25%的人有自殺企圖或自殺行為。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學癥狀 心境障礙盡管是多發(fā)病和常見病，但是由于目前對其識別率低、就診率低，容易被忽視。 幾種特殊的自殺：（1）擴大性自殺；（2）間接性自殺；（3）偏執(zhí)性兇殺。 （1）擴大性自殺：也稱憐憫性自殺、家族性自殺、利他性自殺等。指在實施自殺行為前，擔心

22、自己死后親人受苦受難，出于慈悲心理，憐惜親人而將親人殺死后再自殺。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學癥狀 （2）間接性自殺：也稱曲線自殺。是指通過實施殺人或其他重大刑事犯罪行為（如大量盜竊）來達到由司法機關(guān)判處自己死刑的目的。拘捕后不逃避罪責，供認不諱，要求盡快判處死刑。 （3）偏執(zhí)性兇殺：抑郁癥患者對被害人產(chǎn)生懷疑，對其產(chǎn)生敵意或持對立態(tài)度，從而實施暴力。實施自殺行為前往往會覺得自己不能白白去

23、死，而產(chǎn)生要將自己所謂的仇恨對象一起帶走的想法。這種兇殺行為具有一定的報復性質(zhì)。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （二）心理學癥狀 6、精神運動性遲滯或激越：表現(xiàn)為思維發(fā)動的遲緩和思流的緩慢。患者表述為“腦子像是沒有上潤滑油”。同時伴有注意力和記憶力的下降。在行為上表現(xiàn)為活動減少，動作緩慢，工作效率下降，嚴重者可表現(xiàn)為木僵或亞木僵狀態(tài)。激越患者則與之相反，腦中反復思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理，大腦持續(xù)處于

24、緊張狀態(tài)。由于無法集中注意力來思考一個問題，實際上，思維效率下降，表現(xiàn)為緊張，煩躁不安，難以控制自己，甚至出現(xiàn)攻擊行為。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （三）軀體癥狀群（生物學癥狀） 1、睡眠障礙：早醒，比平時早醒2-3小時，早醒后不能再次入睡，并發(fā)愁一天怎么熬過去，想許多不愉快的事，“晨重夜輕”即情緒在晨間加重，在下午和晚間則有所減輕。 尚有入睡困難或睡眠不深。不典型抑郁癥患者可以出現(xiàn)睡眠過多即貪睡

25、的情況。 2、食欲下降和體重減輕：進食少，食之無味，體重明顯下降。不典型抑郁癥患者則可見有食欲亢進和體重增加。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作 （三）軀體癥狀群（生物學癥狀） 3、性功能減退：性欲減退、陽痿、閉經(jīng)等，有些患者勉強維持性行為，但無法從中體驗到樂趣。 4、精力喪失（缺失） 表現(xiàn)為無精打采、疲乏無力、懶惰、不愿見人。常訴說“太累了”或“完不成任務”、“缺乏動力”。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn)

26、,一、抑郁發(fā)作 （三）軀體癥狀群（生物學癥狀） 5、非特異性軀體癥狀：抑郁癥患者有時以此類癥狀作為主訴，因而長期在綜合醫(yī)院門診就診。這類非特異性癥狀包括頭痛，周身不適，胃腸道功能紊亂，心慌氣短乃至胸前區(qū)痛，出汗、尿頻、尿急等，常在綜合醫(yī)院被診斷為各種自主神經(jīng)功能紊亂。 抑郁障礙癥狀為軀體癥狀所掩蓋，而使用抗抑郁藥物治療有效，稱之為“隱匿性抑郁障礙”,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),一、抑郁發(fā)作

27、兒童和老年患者的抑郁障礙癥狀常不典型。兒童患者多表現(xiàn)為興趣減退，不愿參加游戲，退縮，學習成績下降等。老年患者除抑郁心境外，焦慮、易激惹、敵意、精神運動性遲緩、軀體不適主訴等較為突出，病程較冗長，易發(fā)展成為慢性。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),二、躁狂發(fā)作 典型臨床表現(xiàn)是：情感高漲、思維奔逸、活動增多即“三高”癥狀，可伴有夸大觀念或妄想。發(fā)作應至少持續(xù)1周，并有不同程度的社會功能損害，可給自己或他人造成危險或不良后果。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),

28、二、躁狂發(fā)作 1、情感高漲：躁狂發(fā)作的主要原發(fā)癥狀。自我感覺良好，愉快，幸福；興高采烈，得意洋洋。具有一定的感染力，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣歡笑。但情緒不穩(wěn)，時而歡樂愉悅，時而激動易怒。部分患者可表現(xiàn)為易激惹、憤怒、敵意為特征。 2、思維奔逸：指思維聯(lián)想速度的加快。言語增多、高談闊論、滔滔不絕、感到說話的速度遠遠比不上思想。隨境轉(zhuǎn)移；意念飄忽；“音聯(lián)”和“意聯(lián)”。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),二、躁狂發(fā)作

29、3、活動增多、意志行為增強：即協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，其內(nèi)心體驗、行為方式與外界環(huán)境相協(xié)調(diào)?；颊咦杂X精力旺盛，能力強，活動增多，愛管閑事，愛打抱不平，喜交往，愛湊熱鬧。整日忙綠不停，做事多虎頭蛇尾，有始無終。行為輕率或魯莽，自控能力差。無疲倦感。可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),二、躁狂發(fā)作 4、夸大觀念及夸大妄想：在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念，自我評價高，言語內(nèi)容夸大，說話漫無邊際，認為自己才華出眾，出身名門、

30、腰纏萬貫、神通廣大等，并可達到妄想的程度。在夸大基礎(chǔ)上產(chǎn)生被害體驗或妄想，但其內(nèi)容一般并不荒謬，多與現(xiàn)實接近，持續(xù)時間也較短暫。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),二、躁狂發(fā)作 5、伴隨癥狀：（1）睡眠需求減少；（2）食欲增加；（3）性欲亢進； 6、躁狂發(fā)作的幾種形式（1）輕躁狂 不伴有幻覺和妄想等精神病性癥狀。（2）伴有精神病性癥狀的躁狂；（3）譫妄性躁狂 是躁狂狀態(tài)的一種極端形式，是患者在一段時間躁狂發(fā)作后由于過度耗竭而

31、導致意識障礙。,第四節(jié) 臨床表現(xiàn),三、混合發(fā)作 是指在躁狂發(fā)作的同時伴有抑郁癥狀。躁狂和抑郁兩類癥狀可以同時出現(xiàn)，也可以在一段時期內(nèi)交替出現(xiàn)。兩類癥狀在大部分時間里都很突出。,第五節(jié) 臨床分型,（一）抑郁障礙 特點：（1）顯著而持久的心境低落；（2）臨床表現(xiàn)悶悶不樂、悲痛欲絕；（3）反復發(fā)作； 抑郁癥是最常見的抑郁障礙，可分為：輕度、中度、重度抑郁。 輕度、中度抑郁：無幻覺和妄想等

32、精神病性癥狀，伴有軀體癥狀，工作、社交或家務活動有一定程度的困難。 重度抑郁：伴有幻覺和妄想等精神病性癥狀，精神病性癥狀多與抑郁心境相協(xié)調(diào)，工作、社交或家務活動幾乎不能完成。,第五節(jié) 臨床分型,（二）雙相障礙 既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙，稱為雙相障礙（BPD）。 特點：（1）反復（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平的改變；（2）時表現(xiàn)心境高漲、精力充沛和活動增加（躁狂），時表現(xiàn)心境低落

33、、精力減退和活動減少（抑郁）；（3）發(fā)作間期完全緩解。 DSM-Ⅳ分兩個亞型 （1） 雙相Ⅰ型：只有一次或多次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作。（2）雙相Ⅱ型：指有明顯的抑郁發(fā)作，同時有一次或多次輕躁狂發(fā)作，但無躁狂發(fā)作。 快速循環(huán)型：指雙相障礙患者頻繁發(fā)作（每年發(fā)作4次以上），發(fā)作可以是躁狂、輕躁狂，抑郁或混合發(fā)作，可見于雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者。雙相障礙中有10%-30%為快速循環(huán)型，該型治療較為困難，預

34、后較差。,第五節(jié) 臨床分型,（三）持續(xù)性心境障礙 1、環(huán)性心境障礙：主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)。心境高漲與低落反復交替出現(xiàn)，但程度都較輕，心境波動通常與生活事件無明顯關(guān)系，與患者的人格特征有密切關(guān)系。每次波動均不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標準。 2、惡劣心境：原稱抑郁性神經(jīng)癥，是一種以持久的心境低落狀態(tài)為主要的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。無明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學方面改變的癥狀，且無明顯的精神運動性抑制或

35、精神病性癥狀。抑郁常持續(xù)2年以上，期間無長時間的完全緩解，如有緩解，一般不超過2個月。與生活事件和性格都有較大關(guān)系。,第六節(jié) 病程和預后,多數(shù)心境障礙患者預后較好。15%-20%可轉(zhuǎn)為慢性化，殘留有易激惹、心情不好和軀體不適等癥狀，社會功能不能恢復至病前水平。其預后與反復發(fā)作、慢性化病史、陽性家族史、病前適應不良、合并軀體疾病、缺乏社會支持和治療不恰當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。,第六節(jié) 病程和預后,（一）抑郁障礙 急性或亞急性起??；秋冬季；30-

36、40歲居多。發(fā)作次數(shù)越多，病情越嚴重，伴有精神病性癥狀，年齡越大的病程持續(xù)時間就越長，緩解期也相應縮短。 未經(jīng)治療：病程持續(xù)6-13個月，藥物治療：3個月。自殺率為10%-15%，首次發(fā)作后的5年間自殺率最高。與心血管疾病、糖尿病、癌癥等軀體疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。常反復發(fā)作，發(fā)作間期一般緩解完全，多次發(fā)作后可慢性化。影響復發(fā)的因素主要有①維持治療的抗抑郁藥劑量及時間不足；②生活事件和應激；③社會適應不良；④慢性軀體疾?。虎?/p>

37、缺乏社會和家庭的支持；⑥陽性心境障礙家族史。單項抑郁障礙的預后較雙相抑郁好。,第六節(jié) 病程和預后,（二）雙相障礙急性或亞急性起病，呈發(fā)作性病程，春末夏初。首次發(fā)病起病年齡較早，平均﹤30歲。具有躁狂和抑郁反復循環(huán)或交替出現(xiàn)。部分患者的病程可呈自限性，輕度發(fā)作不加治療可自發(fā)緩解。躁狂和抑郁的發(fā)作沒有固定的順序。發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解。雙相情感障礙的治療效果和預后不如抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作。復發(fā)率高，終身復發(fā)率達90%以上，

38、15%的患者自殺身亡，10%轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)，可導致人格改變和社會功能受損。顯著和完全緩解率約為70%。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（一）診斷要點 心境障礙的診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀、病程及體格檢查和實驗室檢查，密切的臨床觀察，把握疾病橫斷面的主要癥狀及縱向病程的特點，進行科學的分析是臨床的可靠基礎(chǔ)。 國內(nèi)外診斷標準：ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ 1、癥狀特征：躁狂發(fā)作：以顯著而持久的情感

39、高漲為主要表現(xiàn)，伴有……；抑郁發(fā)作：以顯著而持久的情感低落為主要表現(xiàn)，伴有…… 2、病程特征：多數(shù)為發(fā)作性病程，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，多診斷均有幫助 3、軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查：一般無陽性發(fā)現(xiàn)，腦影像學檢查結(jié)果可供參考。家族史特別是一級親屬有較高的同類疾病的陽性家族史。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標準 1、抑郁發(fā)作

40、 ICD-10（精神與行為障礙分類）： 典型癥狀：心境低落、興趣和愉快感喪失、精力不齊或疲勞感。 其他常見癥狀：①集中注意和注意的能力降低；②自我評價降低；③自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也有）；④認為前途暗淡悲觀；⑤自傷或自殺的觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲下降。 病程標準：要求至少2周。 抑郁發(fā)作分三種形式：輕度抑郁發(fā)作、中度抑郁發(fā)作和重度抑郁發(fā)作。,第七節(jié) 診斷與

41、鑒別診斷,（二）診斷標準 1、抑郁發(fā)作 （1）輕度抑郁發(fā)作 具有至少2條典型癥狀，再加上至少2條其他癥狀，且患者的日常工作和社交活動有一定困難，患者的社會功能受到影響。 （2）中度抑郁發(fā)作 具有至少2條典型癥狀，再加上至少3條（最好4條）其他癥狀，且患者的工作和社交或家務活動有想當困難。 （3）重度抑郁發(fā)作 指3條典型癥狀都應存在，并加上至少4條其他癥狀，其中的某些癥狀應達到嚴重的程度。

42、但在癥狀極為嚴重或起病非常急驟時，依據(jù)不足2周的病程作出這一診斷也是合理的。幾乎不可能繼續(xù)進行社交、工作或家務活動。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標準 1、抑郁發(fā)作 作出診斷前，應明確排除器質(zhì)性精神障礙、或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的繼發(fā)性抑郁障礙。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標準 2、躁狂發(fā)作 在ICD-10（精神與行為障礙分類）中，臨床亞型為： （1

43、）輕躁狂：輕躁狂是躁狂的較輕表現(xiàn)形式，其心境高漲或易激惹。對于個體來講已達到肯定異常程度，且至少持續(xù)4天必須具備以下3條，且對個人日常的工作及生活有一定的影響：①活動增加或坐臥不寧；②語量增多；③注意集中困難或隨境轉(zhuǎn)移；④睡眠需要減少；⑤性功能增強；⑥輕度揮霍或行為輕率、不負責任；⑦社交活動增多或過分親昵。輕躁狂不伴幻覺和妄想。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標準 2、躁狂發(fā)作 （2）躁狂發(fā)作：①躁狂，不伴

44、精神病性癥狀；②躁狂，伴精神病性癥狀。心境明顯高漲，易激惹，與個體所處環(huán)境不協(xié)調(diào)。至少具備一下3條（若僅為易激惹，需4條）：①活動增加，喪失社會約束力以致行為出格；②言語增多；③意念飄忽或思維奔逸（語速增快、言語迫促）的主觀體驗；④注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；⑤自我評價過高或夸大；⑥睡眠需要減少；⑦魯莽行為（如揮霍、不負責任或不計后果的行為等）；⑧性欲亢進。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。

45、病程至少已持續(xù)1周。排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的類躁狂發(fā)作。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標準 3、雙相障礙 在ICD-10（精神與行為障礙分類）中，臨床上以目前發(fā)作類型確定雙相障礙的亞型：①目前為輕躁狂；②目前為不伴精神病學癥狀的躁狂發(fā)作；③目前為伴有精神病學癥狀的躁狂發(fā)作；④目前為輕度或中度抑郁；⑤目前為不伴精神病學癥狀的重度抑郁發(fā)作；⑥目前為伴精神病學癥狀的重度抑郁發(fā)作； ⑦目前

46、為混合發(fā)作；⑧目前為緩解狀態(tài)。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標準 4、環(huán)性心境 環(huán)性心境障礙是指反復出現(xiàn)輕度心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標準。心境不穩(wěn)至少2年，期間有輕度躁狂或輕度抑郁的周期，可伴有或不伴有心境正常間歇期，社會功能受損較輕。需排除：①心境變化并非軀體疾病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非精神分裂癥及其他精神病學障礙的附加癥狀；②排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應標準即診斷為其他類型心

47、境障礙。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標準 5、惡劣心境 慢性的心境低落；不符合輕度或中度復發(fā)抑郁標準；無躁狂癥狀；抑郁心境持續(xù)至少2年；期間正常心境很少持續(xù)幾周（CCMD-3：2年中，很少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期 ）；社會功能受損較輕，有自知力。 需排除：①心境變化并非軀體疾?。ㄈ纭凹卓骸保┗蚓窕钚晕镔|(zhì)的直接后果，也非精神分裂癥及其他精神病學障礙的附加癥狀；②排除各型抑郁（包括慢性抑郁或

48、環(huán)性心境障礙），一旦符合相應標準即診斷為其他類型心境障礙。,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（二）診斷標準 5、惡劣心境 抑郁障礙和惡劣心境區(qū)別 抑郁障礙 惡劣心境 原因 內(nèi)因 心因

49、 家族史 明顯 不明顯精神運動性遲緩 明顯 不明顯生物學癥狀 明顯 不明顯精神病性癥狀 伴有

50、 無病程 自限性 冗長（持續(xù)2年）病前性格 循環(huán)性格 多愁善感、較內(nèi)向?qū)嶒炇覚z查 血清DST、T3和T4改變 血清DST、T3和T4無改變,第七節(jié) 診斷與鑒別診斷,（三

51、）鑒別診斷 1、繼發(fā)性心境障礙 腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、某些藥物和精神活性物質(zhì)等均可引起繼發(fā)性心境障礙。 鑒別要點：…… 2、精神分裂癥 鑒別要點：……,第八節(jié) 治療與預防,心境障礙的治療主要包括藥物治療、心理治療和物理治療（包括無抽搐電休克治療）。 （一）抑郁障礙的治療 1、治療目標： 2、治療原則：抗抑郁藥的治療原則：①因人而異的個體化

52、合理用藥；②逐步遞增劑量，盡可能采用最小有效劑量。停藥時逐漸減量，不要驟停，避免撤藥綜合征。③小劑量療效不佳時，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4-6周）。④如仍無效，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機制不同的另一類藥。⑤盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上的抗抑郁藥。⑥治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策。⑦治療期間密切病情變化和不良反應，并及時處理。⑧密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速

53、循環(huán)發(fā)作的可能。⑨在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療。⑩積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。,第八節(jié) 治療與預防,（一）抑郁障礙的治療 3、治療策略 全病程治療策略：急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。 （1）急性期治療：控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。 （2）鞏固期治療：目的是防止癥狀復燃。至少4-6月。 （3）維持期治療：目的是防止癥狀復發(fā)。首次抑郁發(fā)作維持治

54、療為3-4個月；若有2次以上的復發(fā)，特別是起病于青少年、伴有精神病性癥狀、病情嚴重、自殺風險大、并有家族遺傳史的患者，維持治療至少2-3年；多次復發(fā)者主張長期維持治療。 特殊情況下可使用電抽搐或改良電抽搐（MECT）治療，并且心理治療應貫穿治療的始終。,第八節(jié) 治療與預防,（一）抑郁障礙的治療 4、抗抑郁藥物的選擇 一般推薦選用SSRIS、SNRIS、NaSSAS作為一線藥物選用。 5、電抽搐治療

55、或改良電抽搐（MECT）治療 （1）對于有嚴重消極自殺或抑郁性木僵的患者應首選電抽搐或改良電抽搐（MECT）治療；（2）對使用抗抑郁藥物治療無效的患者也可采用電抽搐或改良電抽搐（MECT）治療；電抽搐或改良電抽搐（MECT）治療后仍需用藥物維持治療。 6、重復經(jīng)顱磁刺激治療 7、腦深部電刺激 8、心理治療 支持性心理治療，認知治療，行為治療，人際心理治療，婚姻及家庭治療等。,第八節(jié) 治療與預防

56、,（二）雙相障礙的治療 雙相障礙的治療原則：①綜合治療原則：精神藥物治療、物理治療、心理治療和危機干預等。②個體化治療原則。③長期治療原則。④心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療原則。⑤聯(lián)合用藥治療原則。⑥定期檢測血藥濃度原則。 1、雙相躁狂發(fā)作的治療 （1）藥物治療：以心境穩(wěn)定劑為主。 1 ）鋰鹽：碳酸鋰 治療劑量 1000～2000mg/d，維持劑量500 ～750mg/d 。急性治療期：血鋰濃度0.

57、6 ～1.2mmol/L，維持治療期：血鋰濃度0.4 ～0.8mmol/L，血鋰濃度上限不宜超過1.4mmol/L。 不良反應：惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、多飲、手抖、乏力、心電圖改變等。鋰鹽中毒：意識障礙、共濟失調(diào)、高熱、昏迷、反射亢進、心律失常、血壓下降、少尿或無尿。,第八節(jié) 治療與預防,（二）雙相障礙的治療 1、雙相躁狂發(fā)作的治療 （1）藥物治療 2）抗癲癇藥：丙戊酸鹽（鈉鹽或鎂鹽）和卡

58、馬西平。 3）抗精神病藥物：氯丙嗪、氟哌啶醇、喹硫平、奧氮平、利培酮、氯氮平等。 4）苯二氮卓類藥物： （2）電抽搐或改良電抽搐治療,第八節(jié) 治療與預防,（二）雙相障礙的治療 2、雙相抑郁發(fā)作的治療 （1）心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰 （2）第二代抗精神病藥物：喹硫平、奧氮平 （3）雙相抑郁治療中抗抑郁藥物的使用問題：心境障礙治療指南建議輕至中度的雙相抑郁應避免使用抗

59、抑郁藥物，而單用心境穩(wěn)定劑；對重度或持續(xù)的雙相抑郁患者在使用抗抑郁藥物后至癥狀緩解后則應盡快撤用抗抑郁藥物。,第八節(jié) 治療與預防,（三）預防復發(fā) 雙相障礙的復發(fā)率明顯高于單相抑郁障礙。若在過去的2年中，雙相患者每年均有一次以上的發(fā)作，主張應長期服用鋰鹽預防性治療。血鋰濃度保持在0.4 ～0.8mmol/L。 若第一次發(fā)作且經(jīng)藥物治療緩解的患者，藥物的維持治療時間多數(shù)學者認為需6個月到1年；若為第二次發(fā)作，主張維持