生理心理學心境障礙

1、,生理心理學,心境（情感）障礙,一、概述,概述,定義:心境或情感顯著而持久的改變以低落為基本臨床表現,可伴或不伴焦慮(抑郁發(fā)作)；情緒高漲（躁狂發(fā)作）伴有相應的整體活動水平（思維和行為）的改變，嚴重者可以出現精神病性癥狀,其它癥狀多繼發(fā)于心境改變有反復發(fā)作的傾向，間歇期完全緩解,,診治現狀大約三分之一者從未診治 大多數抑郁癥狀未引起病人、家屬、醫(yī)生重視 大多數軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙被忽視 被非精神科醫(yī)生漏診者高達60%

2、 綜合醫(yī)院就診者中，接受了合理治療者僅10%,抑郁癥——臨床癥狀發(fā)生率,抑郁/沮喪/心境低落 76% 疲乏/沒有精力/倦怠 73% 睡眠減少/早醒/中斷 63% 時?？奁?想哭 59% 焦躁煩悶/緊張/害怕 57%,抑郁障礙軀體癥狀的發(fā)生率

3、,病程特征（1）,起?。壕徛l(fā)病（秋、冬季多發(fā)）年齡：年齡20～50歲（女性早于男性）病程：抑郁6～9月，發(fā)作性預后：15～20%趨于慢性化,病程特征（2）,首次發(fā)作者50%會再發(fā) 二次發(fā)作者70%會再發(fā) 三次發(fā)作者90%會再發(fā) 33%在一年內復發(fā) 54%在三年內復發(fā) 73%在八年內復發(fā),,,,,,,,,,,抑郁發(fā)作后一年的自然轉歸,,,,,,1年,抑郁,40%：恢復,20%：心境惡劣,Recovery,Dysthymi

4、a,Depression,40%：抑郁,自然轉歸（1）,,,,,,,,,,顯效者停藥后代以安慰劑,,,,,8周,40±%：維持良好,,12月,,,,,,,50±%：抑郁復發(fā),自然轉歸（2）,,,,,,,,,,顯效者停藥后維持用藥,,,,,85±%：維持良好,,12月,,,,,,,10-15%：抑郁再發(fā),8周,自然轉歸（3）,二、病因與發(fā)病機制,認識抑郁發(fā)作,病因和發(fā)病機理多因素疊加 遺傳素質 生物因素

5、 社會心理因素,遺傳易感性,早期負性生活事件,易損性表型,抑郁焦慮,,,,,內分泌系統,免疫系統,,From C. B. Nemeroff, 2000,生活事件,,,,生命早期,成年,中樞神經系統神經遞質改變,CRH 系統功能過高 5-HT和NE系統功能不足 遺傳攜帶的海馬神經損害 對海馬的神經毒性作用,病因和發(fā)病機理,抑郁癥是一種軀體疾??？,抑郁癥是一種慢性、復發(fā)性和進行性疾病抑郁癥與大腦的功能和結構改變有關抑郁癥、應

6、激可以抑制神經生長因子和代償性的神經生成,1. Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.2. Maletic V. Prim Psychiatry 2005;12(suppl 10):7-9.,Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,54%,16%,

7、11%,6%,1%,0,20,40,60,6 月,1 年,2 年,4 年,5 年,% 痊愈率（% Recovery Rate）,100,,,,痊愈(Recovery)=精神狀態(tài)評定量表 (PSR) 評分1 或 2分，持續(xù)8周痊愈(Recovery)=持續(xù)的臨床治愈(Remission),N=431,,痊愈率隨發(fā)作時間的延長而降低,,* 患者在前一次抑郁發(fā)作痊愈后，接受3-15年隨訪。Judd LL, et al. Am J Ps

8、ychiatry. 2000; 157:1501-1504. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099.,長期隨訪抑郁癥痊愈后的復發(fā)風險 (%) *,首次發(fā)作1,2,第二次發(fā)作2,第三次發(fā)作2,3,020406080100,,,,,,

9、,,,>50%,≈70%,80%-90%,,復發(fā)隨發(fā)作次數的增加而升高,Kendler KS, et al. Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.,既往抑郁癥發(fā)作次數,10,,,,,風險 (讓步比),,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7-8,,,,,,,0,2,4,6,8,,,,,,,,,,,,9-11,,,,,僅女性被試者 N=2,395,近期生活應激導致抑郁的可能性,每月的

10、抑郁發(fā)作風險 (OR),,,,抑郁癥的進展: 連續(xù)發(fā)作的不良效應,Bremner JD, et al. Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118.Reprinted with permission from JD Bremner.,抑郁癥的海馬萎縮,正常,抑郁癥,抑郁癥會導致腦萎縮！,Sheline YI, et al. Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518.,門診女

11、性復發(fā)性抑郁患者,抑郁癥的未治天數,,總海馬體積 (mm3),R2=.28 N=38*P=.0006,0,1000,2000,3000,4000,3000,3500,4000,4500,5000,5500,6000,,,,,,,,,,,,,,*海馬總體積和抑郁癥未治療的時間呈顯著的負相關,海馬體積與抑郁癥未治時間相關*,應激和神經生成,神經生成 (新神經元的生成) 在出生后持續(xù)存在，直至成年腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF ）與新

12、神經元的產生及其生長和發(fā)育有關 海馬對情緒和記憶有重要作用神經生成發(fā)生于海馬抑郁患者的海馬體積減少抑郁時BDNF下調，而成功的抗抑郁劑治療可使之增加5-羥色胺和去甲腎上腺素均可以調節(jié)BDNF,Duman RS, et al. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606.Gould E. Neuropsychopharmacology 1999;21(2 suppl):46S-51S.

13、Sheline YI, et al. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913.,Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.,人腦中的5-HT和NE通路,抑郁癥,很多生理功能通過神經遞質調節(jié) 抑郁癥患者神經遞質傳遞

14、下降 突觸后膜發(fā)生適應性改變,由于缺乏NT，受體進行調整,精神藥理學機理,三、臨床表現,癥狀表現,躁狂發(fā)作：情感高漲、易激惹、暴躁?；顒釉黾?、精力旺盛 比平常思維速度明顯加快話多很有雄心壯志 性欲旺盛睡眠減少、睡眠需要也減少,癥狀表現,抑郁發(fā)作：情緒低落、情感淡漠活動減少、精力下降比平時思維速度明顯減慢話少對生活失去興趣性欲下降悲觀、絕望、無助負罪感、無價值自殺觀念食欲下降、睡眠改變,,環(huán)性心境

15、障礙【癥狀標準】反復出現心境高漲或低落，但不符合躁狂或抑郁發(fā)作癥狀標準?！緡乐貥藴省可鐣δ苁軗p較輕?！静〕虡藴省糠习Y狀標準和嚴重標準至少已2年，但這2年中，可有數月心境正常間歇期?！九懦龢藴省?1)心境變化并非軀體病或精神活性物質的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀；(2)排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應標準即診斷為其他類型情感障礙。,,惡劣心境【癥狀標準】持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標準

16、，同時無躁狂癥狀。【嚴重標準】社會功能受損較輕，自知力完整或較完整?！静〕虡藴省糠习Y狀標準和嚴重標準至少已2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個月的心境正常間歇期。【排除標準】非軀體?。ㄈ缂谞钕贆C能亢進癥），非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀；非各型抑郁或人格障礙等。,,抑郁癥患者的認知歪曲：過度引申災難性推想極端思維選擇性概括人格牽連情緒化推理,四、診斷與鑒別診斷,如何識別（1）,診斷要點：情感高漲、思維奔逸、活動增

17、多的躁狂發(fā)作三主癥；情緒低落、思維遲緩、活動減少的抑郁發(fā)作三主癥思維和行為異常與心境改變相協調軀體癥狀多見，早醒，晨重夜輕節(jié)律變化雙相障礙在秋冬季易抑郁，春夏季易躁狂陽性家族史明顯,如何識別（2）,常見的誤診/漏診情況 自我誤診如：心臟病，貧血，神經痛等 醫(yī)生誤診如：植物神經功能紊亂，神經衰弱，神經官能癥，神經系統疾病等,鑒別診斷,器質性疾病繼發(fā)性抑郁障礙器質性疾病、或有服用某種藥物或使用精神活性物質史，體征，輔助檢查

18、指標意識障礙、遺忘綜合征及智能障礙病情消長波動既往心境障礙的發(fā)作史,鑒別診斷,精神分裂癥原發(fā)癥狀：情感淡漠與情感低落思維、情感和意志行為的協調性病程：發(fā)作進展或持續(xù)進展與間歇發(fā)作性病前性格、家族遺傳史、預后和藥物治療的反應等因素,鑒別診斷,創(chuàng)傷后應激障礙創(chuàng)傷性事件焦慮、痛苦、易激惹的情感改變與抑郁心境精神運動性遲緩入睡困難與早醒與創(chuàng)傷有關的惡夢、夢魘的闖入性回憶,鑒別診斷,抑郁癥與惡劣心境障礙無本質差別，有嚴重

19、程度和病期的差異前者精神運動性遲滯癥狀突出群、軀體癥狀明顯、消極自殺觀念重、社會功能明顯損害前者多發(fā)作性病程，緩解期較長，后者病程持續(xù)遷延，緩解期短,主要根據病史、臨床癥狀、病程特點及體格檢查和實驗室檢查比照相關的精神疾病診斷分類標準把握疾病橫斷面的主要癥狀或癥狀群及縱向病程特點進行科學分析,診斷要點,臨床特征難點,可伴有軀體癥狀 抑郁發(fā)作時，軀體癥狀更為多見，不適體訴可涉及各系統器官，其中早醒、食欲減退、體重下降、

20、性欲減退及抑郁心境晨重夜輕等生物學特征有助于診斷 可伴有精神病性癥狀 診斷率不足往往與臨床醫(yī)生過分重視、并放大精神病性癥狀在疾病診斷中的重要性 焦慮癥狀 超過50%的抑郁癥患者伴有焦慮癥狀，而這些焦慮癥狀通常會掩蓋抑郁癥狀,臨床病程難點,典型的抑郁發(fā)作呈發(fā)作-緩解病程，但部分難治性抑郁癥患者以及慢性抑郁發(fā)作患者可能表現為遷延性病程，應注意在慢性病程中的波動性和潛在的發(fā)作-緩解特點,Keller et al. P

21、sychopharmacol Bull 1995; 31:205-213.,慢性抑郁癥的亞型,五、治療,藥物治療,情緒穩(wěn)定劑：能有效延遲或解除躁狂與抑郁的交替抗抑郁劑：常用于患者的抑郁相，但單獨使用會增加轉躁的風險抗精神病藥物：常用于治療躁狂以及精神疾病引起的雙相障礙；單用或聯合使用其他藥物：當患者失眠或覺得緊張時,單胺學說背景單胺假說認為：抑郁由單胺能神經元活動不足引起。1951年發(fā)現抗結核藥isoniazid（異煙肼）

22、、iproniazid（異丙煙肼），使抑郁癥病人情緒高漲。1952年發(fā)現iproniazid抑制MAO，后用于治療抑郁癥50年代用利血平治療高血壓，結果25%有抑郁狀態(tài)，后證明reserpine是單胺排空藥；增加腦內單胺特別是NE和5-HT的藥抗抑郁有效。提出：抑郁癥是腦內NE和5-HT功能降低。,抗抑郁藥發(fā)展概況：（1）早期 單胺氧化酶(MAO)抑制劑 等，新一代如嗎氯貝胺。（2）三環(huán)抗抑郁藥，抑制NA和5-HT再攝取，效果

23、好,不良反應多（與?，M ，H1受體阻斷有關）。常用藥有丙咪嗪，氯丙咪嗪，阿米替林，多塞平。（3）選擇性抑制NA再攝?。ǖ诙?，或四環(huán)類）。作用稍弱，但不良反應少。mianselin(米安色林) ，maprotiline(馬普替林) 。（4）選擇性5-HT攝取抑制劑（SSRI ，第三代）。作用好，應用面廣。,常見藥物，如,氟西汀(fluoxetine) ，為抑制NE再攝取作用的200倍。不良反應少。 帕羅西?。╬aroxeti

24、ne），對恐懼癥有效，但有M受體阻斷作用。 舍曲林（sertraline），對強迫癥也有效。有DA釋放作用，可引起激動。,（5）新型抗抑郁藥NA和特異5-HT抗抑郁藥（ NASSA ），促進NA和5-HT突觸傳導，效果好，副作用少。 米氮平（mitrazepine）,促進NA和5-HT釋放，阻斷5-HT 2，3受體 ?？挂钟?，抗焦慮，改善睡眠。 5-HT，NA 再攝取抑制劑 文拉法新（venlafaxine）,效

25、果類似三環(huán)類，但不影響?，M，H受體，副作用少。但有再生障礙貧血報道。 5-HT2受體拮抗劑 奈法唑酮（nafazodone）,效果類似SSRI，但對抑郁癥伴有焦慮，失眠，性欲下降有優(yōu)勢。,抗抑郁藥藥效的評價： 根據抗抑郁藥的基本藥理作用，選擇神經化學、電生理學、細胞和分子生物學方法進行綜合評價。 (1) 單胺重吸收阻斷和單胺氧化酶抑制后 突觸間隙中單胺遞質濃度增高。 利用體內、外的方法

26、測定單胺及其代謝物的含量、釋放和重吸收等。采用場電位測定法，觀測藥物對電位的影響。 (2) 長期用藥后，許多抗抑郁藥可以使腦內受體，如β2、α2和5-HT2等受體下調用放射性配體結合法測定受體最大結合量。,電休克療法,發(fā)展歷程,1938年，意大利人Cerletti和Bini首創(chuàng)；1939年，傳入我國；1950年后，在我國興盛一時；1960年后，逐漸發(fā)生濫用；1970年，停用(抗抑郁藥、文革)1979年，恢復使用1

27、990年后，開始發(fā)展改良電抽搐療法。,,電抽搐治療（Electric convulsive therapy,ECT）,又稱電休克治療 (electric shock therapy,EST)。 是在安全范圍內使一定量的電流通過大腦，引起意識喪失與痙攣發(fā)作以治療精神疾患的方法。,,電抽搐治療的機制改善精神疾患患者腦內的單胺平衡失調ECT的抗抑郁效果與抽搐發(fā)作時間有關；ECT治療時對于通電時機的把握也是影響治療成

28、敗的關鍵因素,ECT有神經內分泌功能改變,血清催乳素、生長素[iii]水平快速而短暫升高,基礎皮質醇降低,提示ECT具有神經阻滯樣抗多巴胺能作用。ECT可增強腦中5-HT的功能,,動物實驗：電驚厥休克（ECS）（1）可增強小鼠皮質神經元的5-HT的功能。（2）可使海馬CA1區(qū)的5-HT3受體激活，從而增加NA和GABA的釋放;（3）可增加海馬齒狀回5-HT1A受體的密度。（4）可誘導腦長期的結構與功能的改變：促進海馬齒狀回神

29、經元發(fā)生 ，改善對HPA軸的副反饋調節(jié)。,,電抽搐治療的適應癥① 重癥抑郁癥，尤其具有嚴重生物性 軀體征象和精神病性癥狀者；② 有強烈自殺行為的患者，或已有多次自殺行為被發(fā)現阻止者；③拒食、抑郁性木僵對生命有威脅的病人等。,,電抽搐治療的禁忌癥全身性急性感染中樞神經系統疾病嚴重心、肝、腎及呼吸系統疾病骨關節(jié)病青光眼和視網膜剝離糖尿病和甲狀腺機能亢進等內分泌疾病孕婦、老人或兒童，明顯的營養(yǎng)不良,心