簡介：1,生殖健康咨詢師國家職業(yè)標準,,2,生殖健康咨詢師的定義,生殖健康咨詢師是在生殖健康領(lǐng)域為個人、家庭或群體提供計劃生育和母嬰保健等方面的知識和信息，開展生殖健康教育，監(jiān)測生殖健康水平，提高人口素質(zhì)，幫助服務(wù)對象制訂生殖健康促進計劃并協(xié)助落實的人員。,3,職業(yè)等級,生殖健康助理咨詢員（國家職業(yè)資格5級）生殖健康咨詢員（國家職業(yè)資格4級）生殖健康助理咨詢師（國家職業(yè)資格3級）生殖健康咨詢師（國家職業(yè)資格2級）生殖健康高級咨詢師（國家職業(yè)資格1級）,4,生殖健康咨詢師的門檻和培訓,基本文化程度（初中畢業(yè)）培訓期限（160、140、120、100和80個標準學時）培訓教師五級到三級相關(guān)專業(yè)中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；二級和一級相關(guān)專業(yè)高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,5,職業(yè)能力特征,觀察能力理解能力語言表達能力人際交流能力學習能力組織協(xié)調(diào)與管理能力,6,申報條件,生殖健康助理咨詢員（具備以下條件之一者）（1）在本職業(yè)或相關(guān)職業(yè)基層工作崗位連續(xù)見習2年以上。（2）經(jīng)生殖健康助理咨詢員正規(guī)培訓達規(guī)定標準學時數(shù)，并取得結(jié)業(yè)證書,7,生殖健康咨詢員（具備以下條件之一者）（1）連續(xù)從事本職業(yè)工作4年以上。（2）具有中等職業(yè)學校本專業(yè)（職業(yè)）或相關(guān)專業(yè)畢業(yè)證書。（3）具有高中及以上學歷，連續(xù)從事本職業(yè)工作1年以上。（4）具有高中及以上學歷，經(jīng)生殖健康咨詢員正規(guī)培訓達規(guī)定標準學時數(shù)，并取得結(jié)業(yè)證書。（5）連續(xù)從事本職業(yè)工作3年以上，經(jīng)生殖健康咨詢員正規(guī)培訓達規(guī)定標準學時數(shù)，并取得結(jié)業(yè)證書。,8,鑒定方式,9,,理論知識考試不少于120分鐘；專業(yè)能力考核不少于30分鐘；綜合評審時間不少于30分鐘。,10,基本要求,職業(yè)道德?職業(yè)道德基本知識?職業(yè)守則（1）遵守國家法律法規(guī)，執(zhí)行國家政策。（2）愛崗敬業(yè)，忠于職守。（3）樹立終身學習觀念，鉆研業(yè)務(wù)，增強技能，提高自身綜合素質(zhì)。（4）尊重當?shù)亓曀祝鹬匚幕鄻有?。?）與服務(wù)對象建立平等友好的咨詢關(guān)系。,11,,基礎(chǔ)知識?性與生殖健康基礎(chǔ)知識?生殖健康咨詢服務(wù)基本知識?人口和計劃生育行政管理知識?相關(guān)法律、法規(guī)知識,12,人口和計劃生育行政管理知識,（1）人口發(fā)展知識。（2）人口和計劃生育工作知識。（3）生育政策知識。（4）人口和計劃生育隊伍建設(shè)知識。（5）面向民生的服務(wù)業(yè)行政管理知識。,13,相關(guān)法律、法規(guī)知識1,（1）中華人民共和國人口與計劃生育法及其配套法規(guī)。（2）中華人民共和國民法通則有關(guān)隱私權(quán)、人身權(quán)的相關(guān)知識。（3）中華人民共和國婚姻法相關(guān)知識。（4）中華人民共和國母嬰保健法相關(guān)知識。,14,相關(guān)法律、法規(guī)知識2,（5）中華人民共和國未成年人保護法相關(guān)知識。（6）中華人民共和國婦女權(quán)益保障法相關(guān)知識。（7）中華人民共和國老年人權(quán)益保障法相關(guān)知識。（8）中華人民共和國傳染病防治法相關(guān)知識。,15,工作要求,生殖健康助理咨詢員和咨詢員的職業(yè)功能1）計劃生育與生殖醫(yī)學技術(shù)咨詢服務(wù)2）計劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)3）生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù),16,1、計劃生育與生殖醫(yī)學技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A避孕節(jié)育和優(yōu)生優(yōu)育咨詢?,助理咨詢員能力要求1能向服務(wù)對象介紹避孕節(jié)育常識和避孕節(jié)育方法知情選擇的規(guī)定2能提出本村（居）避孕藥具需求計劃、發(fā)放避孕藥具3能對服務(wù)對象進行計劃生育藥具和避孕節(jié)育術(shù)后隨訪，并做相應(yīng)記錄,咨詢員能力要求1能向服務(wù)對象介紹當?shù)乜色@得的各種避孕藥具的安全性、有效性和副作用，提供知情選擇咨詢2能向服務(wù)對象介紹目前可獲得的不同的終止妊娠方法的安全性、有效性和和副作用，提供知情選擇咨詢3能提出所負責人群的避孕藥具供應(yīng)與發(fā)放計劃建議,17,1、計劃生育與生殖醫(yī)學技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A避孕節(jié)育和優(yōu)生優(yōu)育咨詢?,助理咨詢員能力要求4能向服務(wù)對象介紹婚檢的必要性、婚檢內(nèi)容和婚檢程序5能向服務(wù)對象解釋關(guān)于禁止結(jié)婚的法律規(guī)定6能向服務(wù)對象介紹孕期保健的常識和孕檢的必要性、孕檢程序和主要項目,咨詢員能力要求4能匯總所負責人群的避孕節(jié)育相關(guān)數(shù)據(jù)5能發(fā)現(xiàn)并上報避孕藥具不良反應(yīng)疑似案例6能向服務(wù)對象介紹不宜生育的醫(yī)學原因7能向服務(wù)對象介紹圍產(chǎn)期常識8能向服務(wù)對象介紹本地常見出生缺陷及其干預(yù)方法,18,1、計劃生育與生殖醫(yī)學技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A避孕節(jié)育和優(yōu)生優(yōu)育咨詢?,助理咨詢員相關(guān)知識1常用避孕節(jié)育方法及其特點和避孕節(jié)育方法知情選擇的規(guī)定2避孕藥具免費發(fā)放與管理制度3計劃生育藥具和避孕節(jié)育手術(shù)隨訪規(guī)定4婚檢的基本程序和內(nèi)容5孕期保健常識6孕檢的基本程序和內(nèi)容,咨詢員相關(guān)知識1常見避孕節(jié)育方法的安全性、有效性、副作用和知情選擇咨詢的指導(dǎo)原則2計劃生育藥具管理制度3避孕節(jié)育效果監(jiān)測知識和計劃生育藥具不良反應(yīng)報告程序4母嬰保健常識和相關(guān)法律規(guī)定5常見出生缺陷的綜合干預(yù)方法,19,1、計劃生育與生殖醫(yī)學技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容B性健康和生殖道感染?,助理咨詢員能力要求1能介紹常見生殖道感染的種類和癥狀2能介紹常見性傳播疾病的種類和癥狀3能發(fā)現(xiàn)生殖道感染疑似病例，并上報4能介紹艾滋病的特點和三種傳播途徑5能利用科普掛圖介紹人體解剖和生殖系統(tǒng)知識6能介紹青春期性發(fā)育知識，講解經(jīng)期衛(wèi)生和遺精的常識等7能介紹新婚期性生理和心理常識8能介紹更年期、老年期生殖系統(tǒng)的變化和可能引起的生理、心理方面的不適,咨詢員能力要求1能向服務(wù)對象介紹常見生殖道感染的防治原則2能向服務(wù)對象介紹常見性傳播疾病的防治原則3能向服務(wù)對象介紹艾滋病防控常識4能向服務(wù)對象介紹性衛(wèi)生常識5能向服務(wù)對象介紹各生理階段生殖系統(tǒng)的變化,20,1、計劃生育與生殖醫(yī)學技術(shù)咨詢服務(wù)工作內(nèi)容B性健康和生殖道感染?,助理咨詢員相關(guān)知識1常見生殖道感染的種類和癥狀2常見性傳播疾病的種類、癥狀和上報程序3關(guān)于艾滋病的大眾宣傳要點4生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、發(fā)育、成熟、衰老的常識5性心理常識,咨詢員相關(guān)知識1生殖道感染防治原則2性傳播疾病防治原則3艾滋病防控常識4性衛(wèi)生要點5生理周期基本原理,21,2、計劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A計劃生育政策咨詢?,助理咨詢員能力要求1能講解國家和當?shù)厣呒跋嚓P(guān)法律規(guī)定2能介紹國家和當?shù)仃P(guān)于免費計劃生育技術(shù)服務(wù)的規(guī)定3能介紹計劃生育戶獎勵扶助政策4能為流動人口提供計劃生育咨詢服務(wù),咨詢員能力要求1能提供當?shù)厣叩囊呻y個案咨詢2能提供免費計劃生育技術(shù)服務(wù)的個案咨詢3能核實計劃生育戶獎勵扶助政策的落實情況4能為流動人口提供計劃生育服務(wù)與管理的個案信息,22,2、計劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)工作內(nèi)容A計劃生育政策咨詢?,助理咨詢員相關(guān)知識1國家和當?shù)噩F(xiàn)行生育政策基本要點2政府提供的免費計劃生育技術(shù)服務(wù)條件和管理程序3當?shù)赜嘘P(guān)計劃生育戶的獎勵扶助政策4流動人口計劃生育服務(wù)和管理的規(guī)定及程序,咨詢員相關(guān)知識1國家和當?shù)噩F(xiàn)行生育政策的各種案例和基本要點2政府提供的免費計劃生育技術(shù)服務(wù)條件和管理程序的各種案例和基本要點3本地落實計劃生育戶獎勵扶助政策的一般情況和典型個案4國家和流出、流入地關(guān)于流動人口計劃生育管理與服務(wù)的有關(guān)規(guī)定和典型案例,23,2、計劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)工作內(nèi)容B生殖健康政策咨詢?,助理咨詢員能力要求1能向服務(wù)對象介紹國家和當?shù)仃P(guān)于病殘兒鑒定的基本程序和主管機構(gòu)22能向服務(wù)對象介紹計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的基本程序和主管機構(gòu),咨詢員能力要求1能向服務(wù)對象介紹病殘兒鑒定的基本原則2能向服務(wù)對象介紹計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的基本原則,24,2、計劃生育與生殖健康政策咨詢服務(wù)工作內(nèi)容B生殖健康政策咨詢?,助理咨詢員相關(guān)知識1國家和當?shù)仃P(guān)于病殘兒鑒定的規(guī)定和基本辦事程序2國家和當?shù)仃P(guān)于計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的規(guī)定和基本辦事程序,咨詢員相關(guān)知識1病殘兒鑒定的基本原則2計劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定的基本原則,25,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容A生殖健康教育與倡導(dǎo)?,助理咨詢員能力要求1能選擇和發(fā)放生殖健康宣傳品2能進行生殖健康科普知識宣傳3能宣講人口國情知識,咨詢員能力要求1能宣講生殖健康知識2能倡導(dǎo)健康生活方式,26,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容A生殖健康教育與倡導(dǎo)?,助理咨詢員相關(guān)知識1生殖健康科普知識2人口國情宣講要點,咨詢員相關(guān)知識1健康教育的基本要點2倡導(dǎo)方法的基本要點,27,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容B人口和生殖健康信息服務(wù)?,助理咨詢員能力要求1能查詢計劃生育和生殖健康科普與政務(wù)信息2能指導(dǎo)公民管理和利用計劃生育綜合服務(wù)紀錄3能采集并核實所負責區(qū)域的人口出生、流動和死亡數(shù)據(jù)4能采集并核實所負責人群的計劃生育和生殖健康數(shù)據(jù)5能按照統(tǒng)一規(guī)范匯總上報所負責區(qū)域的人口和生殖健康相關(guān)數(shù)據(jù),咨詢員能力要求1能指導(dǎo)用戶查詢所需要的人口和生殖健康相關(guān)信息2能指導(dǎo)公民建立（電子）生殖健康檔案3能規(guī)范地錄入和管理人口和生殖健康電子文書檔案4能核實人口和生殖健康統(tǒng)計與監(jiān)測數(shù)據(jù)，按規(guī)范糾正差錯,28,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容B人口和生殖健康信息服務(wù)?,助理咨詢員相關(guān)知識1計劃生育綜合服務(wù)流程和記錄要點2生殖健康相關(guān)信息查詢知識和常用技術(shù)3人口統(tǒng)計和生殖健康檢測基本知識4電子政務(wù)和人口計劃生育政策信息查詢的基本知識,咨詢員相關(guān)知識1指導(dǎo)用戶查詢?nèi)丝诤蜕辰】迪嚓P(guān)信息的基本知識2生殖健康檔案基本知識3電子文書檔案基本知識4人口統(tǒng)計和和生殖健康監(jiān)測數(shù)據(jù)管理基本知識,29,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容C生殖健康咨詢效果評估?,助理咨詢員能力要求1能發(fā)放回收宣傳教育需求和效果評估問卷2能記錄群眾的意見和建議，形成書面報告,咨詢員能力要求1能召集居民座談并撰寫總結(jié)2能匯總評估調(diào)查問卷結(jié)果,30,3、生殖健康教育、倡導(dǎo)和信息服務(wù)工作內(nèi)容C生殖健康咨詢效果評估?,助理咨詢員相關(guān)知識1宣傳教育需求調(diào)查基本知識2宣傳教育效果評估基本知識,咨詢員相關(guān)知識1小組訪談?wù){(diào)查方法2小組訪談資料匯總方法,31,謝謝祝大家學習生活愉快,32,急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細胞及系膜細胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細胞和單核細胞浸潤。病變嚴重時，增生和浸潤的細胞可壓迫毛細血管袢使毛細血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球濾過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球濾過率下降，因而對水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細胞浸潤。急性腎小球腎炎治療本病治療以休息及對癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細胞毒素藥物。一、一般治療肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（3G/D）飲食，尤其有水腫及高血壓時。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重1G），但氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。二、治療感染灶首選青霉素（過敏者更換為對革蘭氏陽性菌高度敏感的大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢第一代抗生素）800萬單位靜脈滴注，10～14天，但其必需性現(xiàn)有爭議。反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待腎炎病情穩(wěn)定后（尿蛋白小于（），尿沉渣紅細胞少于10個/高倍視野）可作扁桃體摘除，術(shù)前、后兩周需注射青霉素。三、對癥治療利尿、消腫、降血壓。常用噻嗪類利尿劑（如雙氫氯噻嗪25MG,每日2～3次），必要時才予利尿劑如呋塞米20～60MG/D,注射或分次口服。利尿后高血壓值仍不滿意時，可加用鈣通道阻滯劑如硝苯啶20～40MG/D,分次口服或血管擴張藥如肼酞嗪25MG,每日3次。但保鉀利尿藥（如氨苯蝶啶及安體舒通）及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，少尿時應(yīng)慎用，以防誘發(fā)高血鉀。慢性腎炎圖書四、中醫(yī)藥治療本病多屬實證。根據(jù)辨證可分為風寒、風熱、濕熱，分別予以宣肺利尿，涼血解毒等療法。本病恢復(fù)期脈證表現(xiàn)不很明確，辨證不易掌握，仍以清熱利濕為主，佐以養(yǎng)陰，但不可溫補。五、透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征時，應(yīng)及時給予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長期維持透析。，它有力地推進了臨床醫(yī)學和預(yù)防醫(yī)學。治療和預(yù)防疾病的有效（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）手段在20世紀才開始出現(xiàn)。20世紀醫(yī)學發(fā)展的主要原因是自然科學的進步。各學科專業(yè)間交叉融合，這形成現(xiàn)代醫(yī)學的特點之一。綜合醫(yī)學,

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簡介：腦出血概述,腦出血指顱內(nèi)血管破裂、血液流入腦實質(zhì)按照病因?qū)⒛X出血分為外傷性腦出血和自發(fā)性腦出血，一般說的腦出血是指自發(fā)性腦出血,定義,DOCIN/SUNDAE_MENG,腦出血概述,自發(fā)性腦出血的病因最常見者為高血壓，其次為腦血管畸形、動脈瘤，其他病因還有腦腫瘤、血液病、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等腦出血臨床表現(xiàn)兇險，死亡率高，預(yù)后差在此,我們主要討論的是高血壓性腦出血,病因,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,高血壓性腦出血（HICH）的發(fā)病機制,由于長期高血壓，血管承受較大的沖擊、血流切應(yīng)力長期作用于腦動脈內(nèi)膜表面，可造成內(nèi)皮細胞的損傷、脫落或通透性增加，血壓的波動造成湍流，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷和動脈粥樣硬化，在高血壓的持續(xù)作用下，動脈管壁本身結(jié)構(gòu)可以改變，動脈壁的強度和彈性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊狀的微型動脈瘤,DOCIN/SUNDAE_MENG,高血壓性腦出血（HICH）的發(fā)病機制,,,微型動脈瘤好發(fā)于50歲以上,主要分布于供應(yīng)基底節(jié)的紋狀動脈及腦橋、大腦白質(zhì)和小腦的動脈直徑100微米300微米,當血壓突然升高時，可引起微型動脈瘤的破裂而造成腦出血,DOCIN/SUNDAE_MENG,以5060歲左右的高血壓病人發(fā)病最多通常在情緒激動、過度興奮、排便、屏氣用力或精神緊張時發(fā)病高血壓性腦出血多為短暫性出血,血腫擴大多發(fā)生在6小時內(nèi)尤其是3小時內(nèi)出血在大腦基底節(jié)處最常發(fā)生,約占腦出血的2/3其中殼核出血較多見,占44,丘腦出血13,橋腦出血9,小腦出血9,其他部位約占25,好發(fā)年齡、誘因及出血部位,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),內(nèi)囊外側(cè)型出血即殼核出血，為高血壓性腦出血最常見的類型。多由大腦中動脈的豆紋動脈外側(cè)支破裂引起。血腫向內(nèi)壓迫內(nèi)囊導(dǎo)致典型的對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲和同向偏視。如為優(yōu)勢半球血腫擴展影響語言區(qū)或聯(lián)系纖維可致失語；如擴展至額、顳葉或破入腦室可致嚴重腦水腫、顱內(nèi)高壓甚至腦疝,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血即丘腦出血，為第二種常見的出血類型。典型癥狀以偏身感覺障礙起病，向外壓迫內(nèi)囊可致偏癱；向內(nèi)破入腦室或蔓延至中腦，可引起垂直眼球活動障礙、瞳孔改變、昏迷。預(yù)后比殼核出血差,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),大腦皮質(zhì)下白質(zhì)型出血即腦葉出血，可發(fā)生于任何腦葉除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀（如煩躁不安、疑慮）、對側(cè)偏癱、運動性失語等；頂葉出血則出現(xiàn)對側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血則以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對較好,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),橋腦型出血橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病側(cè)面癱，對側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點。如果出血量大，則影響對側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔針尖樣縮小、高熱、昏迷等癥；如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴重癥狀?？捎跀?shù)小時內(nèi)死亡，預(yù)后多不好,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),小腦型出血多發(fā)生于一側(cè)半球，突然站立和行走不能、體共濟失調(diào)伴頭痛、眩暈、惡心、嘔吐，小腦與橋腦體征并存，壓迫腦干時可致昏迷、死亡。病情發(fā)展快,出血大于10毫升即需手術(shù)血腫小者預(yù)后良好,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),腦室型出血多為繼發(fā)性，偶見原發(fā)者。癥狀視原出血部位、腦室積血量及是否阻塞腦脊液通路而異，并非一定預(yù)后不良,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,臨床分型及表現(xiàn),,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,診斷,頭顱CT掃描能夠較為清楚地顯示出血部位及血腫大小，并能夠根據(jù)血腫的形態(tài)和部位做出正確的診斷。一般來說，符合下列條件者即可臨床診斷為HICH年齡大于45歲既往有高血壓病史血腫位于丘腦、基底核或后顱窩最直接、可靠的鑒別方法是頭顱CT血管造影檢查（CTA）或全腦血管造影檢查,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,治療方式,內(nèi)科治療內(nèi)科的各種療法是腦出血的基礎(chǔ)（主要有血壓調(diào)控、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓、改善腦營養(yǎng)代謝、防治合并癥等）血腫繼發(fā)的缺血性改變出血而形成血腫，其缺血的面積可超過血腫數(shù)倍，而局部缺血時間長大多數(shù)為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想的一個重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓（舒張壓＋1/3脈壓差－顱內(nèi)壓）對防止或減輕缺血性損害是非常重要的。首先要保持安靜,減少不必要的搬動,保持呼吸道通暢,逐漸降低過高的血壓,維持收縮壓在160MMHG,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,治療方式,手術(shù)治療外科手術(shù)指征包括血腫量大于30ML的大腦半球出血，小腦血腫大于10ML或合并明顯腦積水。目前公認的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)骨瓣開顱法、微創(chuàng)（小骨窗）血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)等，腦室出血可行腦室穿刺引流。,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理評估,詢問病人的起病情況了解起病時間和形式當時是否在活動,或生氣、大笑等情緒激動時，或者是在用力大便時詢問病人有無明顯的頭昏、頭痛等前驅(qū)癥狀多數(shù)病人沒有了解病人有無頭痛、惡心、嘔吐等伴隨癥狀,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,觀察病人的神志、瞳孔和生命體征情況觀察有無意識障礙及其類型觀察瞳孔大小及對光反射是否正常出現(xiàn)針尖樣瞳孔，為橋腦出血的特征性癥狀，雙側(cè)瞳孔散大為腦疝，雙瞳孔縮小、凝視麻痹伴嚴重眩暈，意識障礙進行性加重，應(yīng)警惕腦干或小腦出血的可能觀察生命體征的情況，重癥腦出血病人呼吸深沉帶有鼾音，兩慢一高癥狀腦橋出血有中樞性高熱,護理評估,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,觀察有無神經(jīng)功能受損觀察有無三偏癥了解有無失語及失語類型有無眼球運動及視力障礙檢查有無肢體癱瘓及癱瘓類型,護理評估,枕葉出血皮質(zhì)盲，丘腦出血雙眼上視麻痹而固定向下注視，腦橋出血交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈”凝視癱瘓”狀，小腦出血面神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視,DOCIN/SUNDAE_MENG,觀察有無神經(jīng)功能受損檢查有無肢體癱瘓及癱瘓類型內(nèi)囊、丘腦、額葉出血引起偏癱，腦橋小量出血引起交叉性癱瘓，大量出血血腫大于5ML和腦室大出血發(fā)生四肢癱和去皮質(zhì)強直發(fā)作其他顳葉受累有失語和精神癥狀小腦出血有眩暈、眼球震顫、共濟失調(diào)、行動不穩(wěn)、吞咽障礙,護理評估,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,了解病人的既往史和用藥情況詢問病人既往是否有原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化、高脂血癥、血液病病史詢問病人曾經(jīng)進行過哪些治療，目前用藥情況怎樣，是否持續(xù)使用過抗凝、降壓等藥物，發(fā)病前數(shù)日有無自行停服或漏服降壓藥的情況,護理評估,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,了解病人的生活方式和飲食習慣詢問病人工作與生活情況，是否長期處于緊張忙碌狀態(tài)，是否缺乏適宜的體育鍛煉和休息時間詢問病人是否長期攝取高鹽、高膽固醇飲食，高鹽飲食可致水鈉潴留詢問病人是否有嗜煙、酗酒等不良習慣以及家族卒中病史,護理評估,DOCIN/SUNDAE_MENG,護理評估,腦脊液檢查,影像學檢查,DSA檢查,,血常規(guī)及血液生化檢查,了解實驗室檢查情況,DOCIN/SUNDAE_MENG,,軀體移動障礙有廢用綜合癥的危險有皮膚完整性受損的危險語言溝通障礙潛在并發(fā)癥感染,潛在并發(fā)癥腦疝潛在并發(fā)癥上消化道出潛在并發(fā)癥再出血潛在并發(fā)癥呼吸衰竭知識缺乏缺乏與疾病相關(guān)知識,常見護理問題,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理基礎(chǔ)護理,一般護理病人絕對臥床4周，抬高床頭1530度，以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫嚴密觀察病人的意識、瞳孔及生命體征變化安全護理對神志不清、躁動或有精神癥狀的病人，應(yīng)加護欄,并適當約束,防止跌傷,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理高熱的護理,對于中樞性高熱退熱劑難以退熱，故多采用物理降溫和藥物降溫同時進行?？捎脺厮?、酒精擦浴和消炎痛栓并用，必要時可用冬眠低溫療法。值得注意的是一般不主張冰毯單獨給病人使用，因可引起病人寒戰(zhàn)，應(yīng)配合冬眠藥物使用高熱病人出汗多，注意補充水分以免引起脫水,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理血壓的調(diào)控,對高血壓性腦出血患者血壓的觀察和調(diào)控很重要。適當?shù)母哐獕菏潜ＷC腦灌注的必然反應(yīng)，但是過高的血壓能增加腦水腫和引起再次出血，而不適當?shù)慕祲簞t會導(dǎo)致腦灌注不足。,DOCIN/SUNDAE_MENG,在臨床上降血壓時需要掌握幾個原則綜合考慮病人發(fā)病前、后血壓及顱內(nèi)壓增高的情況先進行降低顱內(nèi)壓治療，若顱內(nèi)壓降低后血壓仍明顯高于發(fā)病前，才考慮用降壓藥降壓不能過快、過猛，血壓維持在略高于發(fā)病前的水平較為安全一般為150～160/90100MMHG,護理血壓的調(diào)控,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理引流管護理,高血壓性腦出血患者術(shù)后頭部一般留置引流管，注意保持引流管通暢，防止脫落、阻塞和扭曲密切觀察引流液的顏色、性狀及量，準確記錄引流袋放置位置要恰當，既要保證引流，又要防止引流過度造成低顱壓癥對于煩躁的病人給予適當?shù)募s束,防止拔出引流管,DOCIN/SUNDAE_MENG,護理–腦室引流管護理,高度1520厘米注意引流管接頭是否脫落,防止感染更換腦室引流瓶時要注意銜接正確引流液量記錄,并注意顏色、性狀等注入尿激酶時夾閉引流管時間防止病人躁動無意識拔除引流管，傷口敷料的護理,抬高或放低床頭應(yīng)注意調(diào)整引流瓶高度,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理防止再出血,心理護理高血壓性腦出血患者臨床表現(xiàn)常有頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓等，生活多不能自理，再加之對疾病認識，容易產(chǎn)生急躁、憂慮心理，因此，護理人員必須以高度的責任感和同情心給予患者熱情的關(guān)懷，安慰和鼓勵病人，密切觀察，及時了解患者的病情及思想情況，向其詳細介紹再出血的危險因素及預(yù)防措施，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療，從而安全渡過危險期,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理防止再出血,絕對臥床休息患者絕對臥床休息至少4周，對復(fù)發(fā)的患者應(yīng)臥床休息兩個月，過早活動可引起再出血，因此，護士應(yīng)訓練病人養(yǎng)成臥床大小便的習慣，嚴禁下床大小便，以免造成不可控制的結(jié)果現(xiàn)在強調(diào)如有可能，盡早鍛煉,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理防止再出血,避免情緒激動患者必須避免過度緊張或興奮、氣憤、恐懼等情緒的變化。對此，我們要嚴格控制探視人員，嚴禁向患者敘述容易引起激動、憂傷及恐懼等內(nèi)容的談話。使其保持情緒穩(wěn)定，防止因情緒改變而誘發(fā)再出血,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理防止再出血,保持大便通暢患者長期臥床，腸蠕動減慢易導(dǎo)致便秘。排便時患者若過度用力使血壓突然上升而導(dǎo)致再出血。對已有便秘者，應(yīng)用緩瀉劑，盡量避免灌腸，特別是高壓灌腸，因也易發(fā)生再出血。另外,可在每餐進食后12小時按摩腹部數(shù)小時可促進腸蠕動，有利于消化另指導(dǎo)患者多進食一些利于排便的食物,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理預(yù)防并發(fā)癥,肺部并發(fā)癥因長期臥床易發(fā)生多種并發(fā)癥保持呼吸道通暢，做好口腔護理翻身扣背1/2H，翻身時避免頭部震動壓瘡定時翻身,避免壓瘡發(fā)生下肢靜脈血栓肢體保持功能位，間歇加壓治療、功能鍛煉2/日，30MIN/次,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理飲食護理,保證營養(yǎng)的供給，可增強機體抵抗力。注意胃管的護理,防止誤吸開始幾天液體量控制在2000ML左右，以免加重腦水腫。對意識尚清楚能進食的患者給予營養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)飲食，食物不宜過冷過熱，喂時速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳，甚至有導(dǎo)致窒息的危險,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理用藥注意事項,神志清楚的病人給予適量的止痛劑和鎮(zhèn)痛劑，以減輕頭痛或躁動，但應(yīng)注意生命體征的變化當病人出現(xiàn)瞳孔縮小似針尖，呼吸減慢，除考慮顱內(nèi)高壓外，還應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜劑中毒。用甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓時，應(yīng)按時給藥，同時注意快速靜脈輸入，以保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定性，并有利于止血。但脫水劑為高滲液體，對局部組織有一定刺激作用，甚至導(dǎo)致局部組織壞死，故藥液不能漏出血管外。,DOCIN/SUNDAE_MENG,,,,,,護理康復(fù)護理,心理護理語言障礙的護理肢體功能鍛煉,DOCIN/SUNDAE_MENG,出院指導(dǎo),避免情緒激動,保持正常心態(tài)給予低鹽低脂適量蛋白質(zhì)、富含維生素與纖維素的清淡飲食,多吃蔬菜、水果,少食辛辣刺激性強的食物,戒煙酒生活有規(guī)律,保持大便通暢,避免大便時用力過度和憋氣堅持適量鍛煉,避免重體力勞動盡量做到生活自理,康復(fù)訓練時做到循序漸進、持之以衡定期復(fù)查如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體麻木無力、進食困難、飲水嗆咳等癥狀時需及時就醫(yī),DOCIN/SUNDAE_MENG,謝謝,DOCIN/SUNDAE_MENG,

簡介：,急性缺血性卒中溶栓治療的策略,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝,

簡介：腹水,ASCITES,定義,正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體一般少于200ML，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體量增加，超過200M1時稱為腹水，為常見的臨床體征。當積液超過1000ML時，臨床上叩診有移動性濁音，有重要診斷意義。少量腹水可借助B超或CT檢出,,臨床診斷指南300ML為腹水診斷學7版漿膜腔積液，腹腔液200ML為腹水,,,腹水流行病學,腹水是多種疾病的臨床表現(xiàn)之一，常見的病因有肝病、腫瘤和腹膜炎等。美國有資料統(tǒng)計約80的腹水患者由肝硬化引起，北京協(xié)和醫(yī)院總結(jié)19811990年10年內(nèi)科住院腹水病人中肝硬化占424，腫瘤占259，結(jié)核性腹膜炎占218，其它原因者占98。,,,按病理及發(fā)病機理可分為,非肝硬化性腹水,肝硬化性腹水,,,腹水分類,,,門脈高壓與水鈉潴留單純門脈高壓很少形成腹水，肝硬化時形成腹水與水鈉潴留有關(guān)。傳統(tǒng)的“灌流不足（UNDERFILL）”學說認為腹水的形成造成有效血容量不足，使腎臟保鈉作用增強，引起水鈉潴留,低蛋白血癥肝硬化患者肝功能損害使合成白蛋白的能力降低，血漿白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的主要因素。,醛固酮滅活不足,肝硬化性腹水,發(fā)病機理,惡性腫瘤許多腫瘤都可出現(xiàn)腹水，腹水的形成與腫瘤發(fā)生部位有關(guān)。,心力衰竭高排血量和低排血量心衰都可引起有效血容量減低，繼之引起抗利尿激素、腎素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加，使腎臟水鈉重吸收增加造成水鈉潴留而形成腹水。,化學性腹膜炎創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液和腸液漏入腹腔形成腹水。,結(jié)核性腹膜炎其腹水形成原因是腹膜炎性滲出及結(jié)核結(jié)節(jié)壓迫血管、淋巴管。,其它可引起腹水的疾病還有慢性腎病、自身免疫病、腹膜寄生蟲、霉菌性感染、粘液性水腫等。,發(fā)病機理,非肝硬化性腹水,,腹水常見癥狀有腹脹、納差、惡心等,,合并感染時可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛,大量腹水常出現(xiàn)腹部壓迫感、呼吸困難,還可并發(fā)腹壁疝、胸水（最常見于右側(cè)）,,,,臨床表現(xiàn),,特殊檢查,診斷性腹水穿刺,體格檢查,診斷方法,診斷性腹水穿刺,腹腔穿刺和腹水分析是腹水病因診斷最快速有效的方法,經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較,根據(jù)血清腹水蛋白濃度梯度的腹水分類,,,,,,超聲不僅可確定有無腹水，B超引導(dǎo)下穿刺，還可了解腹腔和盆腔病變,CT/MRI對于惡性腹水患者可了解腫瘤病變的部位、大小,腹腔鏡對鑒別診斷困難者可行腹腔鏡檢查，直接了解病變部位，同時可行活檢進行病理學檢查,淋巴顯像判定淋巴液回流受阻和滲漏的部位及淋巴結(jié)功能破壞的情況,特殊檢查,THANKYOU,血尿（HEMATURIA）,血尿基本定義,正常人尿液中無紅細胞或偶見個別紅細胞血尿尿液離心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（ADDI’S）計數(shù)12小時尿RBC50萬或1小時10萬鏡下血尿（MICROHEMATURIA）尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定肉眼血尿（MACROHEMATURIA）尿呈洗肉水色或血色,,,泌尿道基本構(gòu)成,腎上尿路輸尿管膀胱下尿路尿道（后尿道、前尿道）,,,病因,腎實質(zhì)病變1腎小球疾病?原發(fā)性腎小球疾病IGA腎病、急性腎小球腎炎?繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血熱?其他ALPORT綜合征、薄基底膜腎病,病因,2腎小管間質(zhì)疾病?感染性?間質(zhì)性腎炎?腎臟囊性病變3血管病變腎梗塞、腎靜脈血栓形成4其他腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等,病因,泌尿生殖道疾病1結(jié)石、腫瘤、感染等2其他前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜異位、膀胱輸尿管返流,病因,其它1尿路鄰近器官疾病闌尾炎、盆腔炎等2全身出血性疾病血小板減少、白血病、血友病3藥物與化學因素毒副作用環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等功能性血尿健康人劇烈運動后血尿（一過性）,臨床表現(xiàn),肉眼血尿每1000ML尿液中含1ML血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。假性血尿陰道或直腸血污染、某些藥物或食物所致紅色尿血紅蛋白尿尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀、鏡檢無紅細胞或偶有紅細胞,定位診斷,尿三杯試驗第一杯含血前尿道第二杯中段尿第三杯終末含血膀胱頸和三角區(qū)或后尿道全程血尿膀胱或膀胱以上尿紅細胞相差顯微鏡或尿紅細胞容積分布曲線鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿,伴隨癥狀,伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進一步詢問有無關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾病伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等,尿頻、尿急、尿痛（FREQUENTMICTURITION,URGENTMICTURITION,DYSURIA）,基本概念,正常成人排尿白天4～6次，夜間0～2次，每次尿量200～400ML尿頻排尿次數(shù)經(jīng)常明顯增多尿急一有尿意即要排尿尿痛排尿時或剛結(jié)束，尿道、會陰、下腹部疼痛或灼不適三者合稱膀胱刺激征或尿路刺激征,病因及臨床表現(xiàn),尿頻1生理性尿頻飲水過多、精神緊張、氣溫過低、食用某些食品如西瓜、茶水等2病理性尿頻A每次尿量正常、全日總尿量增多尿崩癥、糖尿病、腎功能障礙,病因及臨床表現(xiàn),B每次尿量減少、全日總尿量正常①膀胱尿道受刺激尿路感染、結(jié)石等②膀胱容量減少膀胱內(nèi)占位、結(jié)核性攣縮膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等③下尿路梗阻前列腺增生、尿道狹窄④神經(jīng)源性膀胱,病因及臨床表現(xiàn),尿急、尿痛急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、結(jié)石、膀胱腫瘤常伴尿頻，膀胱結(jié)石或異物多有尿流中斷,伴隨癥狀,伴發(fā)熱、膿尿見于尿路化膿性感染伴血尿見于結(jié)核感染、膀胱腫瘤、結(jié)石中年男性以上尿頻伴進行性排尿困難，見于前列腺增生尿急不伴尿痛者常與精神因素有關(guān)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見于神經(jīng)源性膀胱,謝謝,

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簡介：北京協(xié)和醫(yī)學院藥理學系葉菜英,,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ADRENOCORTICALHORMONEAGENTS,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（ADRENOCORTICALHORMONES）,腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)所分泌激素的總稱，屬甾體化合物。按其生理作用可分為三大類糖皮質(zhì)激素GLUCOCORTICOIDS,束狀帶合成和分泌）鹽皮質(zhì)激素MINERALOCORTICOIDS,球狀帶合成和分泌性激素SEXHORMONES,網(wǎng)狀帶可合成和分泌少,腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖,,,,,皮質(zhì),腎上腺,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ADRENOCORTICALHORMONEAGENT,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物ADRENOCORTICALHORMONEAGENT,球狀帶鹽皮質(zhì)激素MINERALOCORTICOIDS醛固酮ALDOSTERONE影響水鹽代謝受腎素血管緊張素RENINANGIOTENSIN調(diào)節(jié)，束狀帶糖皮質(zhì)激素GLUCOCORTICOIDS皮質(zhì)醇CORTISOL影響糖代謝及其他受ACTHADRENOCORTICOTROPICHORMONE調(diào)節(jié),網(wǎng)狀帶性激素SEXHORMONES,糖皮質(zhì)激素,1。生理效應(yīng)2。不良反應(yīng)3。藥理作用4。體內(nèi)過程5。用藥和療程6。臨床應(yīng)用7。藥物相互作用,糖皮質(zhì)激素GLUCOCORTICOIDS，GC,〔構(gòu)效關(guān)系〕皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為類固醇甾體，STEROIDS,由三個六元環(huán)與一個五元環(huán)組成，分別稱為A、B、C、D環(huán)?；钚曰鶊FC3酮基、C4～5雙鍵、C20羰基。生理性必須的結(jié)構(gòu),腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu),,,,鹽皮質(zhì)激素化學結(jié)構(gòu),C17上無OH，C11上無O或有O與C18相聯(lián),,,,,糖皮質(zhì)激素化學結(jié)構(gòu),C17上有OH，C11上有O或OH；C12的為雙鍵抗炎作用增強、水鹽代謝作用減弱,,,,,,,,,,,C9引入F，C16引入CH3或OH則抗炎作用更強、水鹽代謝作用更弱,,,,,,,糖皮質(zhì)激素化學結(jié)構(gòu),〔構(gòu)效關(guān)系〕糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素比較可的松CORTISONE、氫化可的松HYDROCORTISONEC17羥基，C11有氧或羥基,〔構(gòu)效關(guān)系〕C1～2雙鍵糖代謝及抗炎作用增加、水鹽代謝減弱（潑尼松，PREDNISONE潑尼松龍，PREDNISOLONE；C9引入氟，C16甲基或羥基，使糖代謝及抗炎作用更強、水鹽代謝更弱（地塞米松，DEXAMATHASONE,糖皮質(zhì)激素GLUCOCORTICOIDS,臨床常用的皮質(zhì)激素即指糖皮質(zhì)激素。作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量的不同而異。生理情況影響物質(zhì)代謝過程糖、脂肪、蛋白質(zhì)及水與電解質(zhì)代謝超生理劑量具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抗免疫和抗休克、以及影響血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等作用,糖皮質(zhì)激素生理效應(yīng),糖代謝1。升高血糖促進糖原異生。2。減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程3。減少組織對葡萄糖的利用。蛋白質(zhì)代謝促進蛋白質(zhì)分解抑制其合成。脂肪代謝促進脂肪分解，抑制其合成。水與電解質(zhì)代謝具有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用,糖皮質(zhì)激素藥理作用,1、抗炎作用2、免疫抑制作用3、抗毒作用4、抗休克作用5，其它作用（1）對血液和造血系統(tǒng)的作用（2）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用,1糖皮質(zhì)激素抗炎作用,▲糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，能夠?qū)Ω鞣N原因引起的炎癥起抗炎作用。▲減輕炎癥早期的滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤和吞噬反應(yīng)，從而改善紅、腫、熱、痛等炎性癥狀?！芤种蒲装Y后期毛細血管增生和纖維母細胞增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成，減輕炎癥的后遺癥。必須注意糖皮質(zhì)激素雖可抑制炎癥，減輕癥狀，但同時也可以降低機體的防御功能，可致感染擴散，阻礙傷口愈合。,抗炎作用可能與如下一些因素有關(guān)（1）,1、穩(wěn)定溶酶體膜2、增加肥大細胞顆粒的穩(wěn)定性,3、使血管對兒茶酚胺敏感性增高,4、抑制白細胞和巨噬細胞移行血管外減少炎癥浸潤性組織反應(yīng),5，對纖維母細胞DNA的合成有直接抑制作用抑制肉芽組織反應(yīng)。,抗炎作用可能與如下一些因素有關(guān)（1）,1、穩(wěn)定溶酶體膜①減少溶酶體內(nèi)水解酶的釋放。②糖皮質(zhì)激素（GCS）可通過增加脂皮素（LIPOCORTIN1）的合成和釋放而抑制脂質(zhì)介質(zhì)LTS,PGS,及PAF的生成（抑制PLA2）③GCS可誘導(dǎo)出血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）從而降解緩激肽產(chǎn)生抗炎作用。,抗炎作用可能與如下一些因素有關(guān)（2）,2、增加肥大細胞顆粒的穩(wěn)定性，減少組胺的釋放，從而減輕血管緊張和降低毛細血管通透性（圖示）。3、使血管對兒茶酚胺敏感性增高，收縮血管，減輕局部充血，減少體液外滲、,抗炎作用可能與如下一些因素有關(guān)（3）,4、抑制白細胞和巨噬細胞移行血管外減少炎癥浸潤性組織反應(yīng)①GCS能通過與G－R結(jié)合－NGRE相互作用，抑制與慢性炎癥有關(guān)的一些細胞因子，如白介素（ILS）、腫瘤壞死因子?。═NF?。?、巨噬細胞集落刺激因子（GM－CSF）等的轉(zhuǎn)錄。從而抑制細胞因子介導(dǎo)的炎癥。②GCS也可抑制巨噬細胞中的一氧化氮合成酶（NOS）而發(fā)揮抗炎作用。5，對纖維母細胞DNA的合成有直接抑制作用抑制肉芽組織反應(yīng)。,2糖皮質(zhì)激素免疫抑制作用1,免疫反應(yīng)是一個及其復(fù)雜的過程，糖皮質(zhì)激素對免疫反應(yīng)的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用機體受抗原刺激后，可產(chǎn)生一系列反應(yīng)①抗原被巨噬細胞吞噬并在胞內(nèi)將其降解、消化，最后形成超抗原或RNA抗原復(fù)合體。,糖皮質(zhì)激素免疫抑制作用2,①此種超抗原由巨噬細胞提供T細胞和B細胞“識別”，借此傳達其免疫信息。②經(jīng)“識別”抗原后的T細胞和B細胞分別增殖分化成免疫母細胞，再分別轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅簦庖撸┬×馨图毎驖{細胞。后者產(chǎn)生各類型的抗體。③當抗原再次出現(xiàn)而與致敏小淋巴細胞結(jié)合時發(fā)生細胞性免疫反應(yīng)，產(chǎn)生淋巴因子以發(fā)揮作用。而抗原與抗體接觸，則在補體的參與下發(fā)生體液性免疫（圖30－3）。,3糖皮質(zhì)激素抗毒作用,▲提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，但不能保護機體受細菌外毒素的損害?！诟腥拘远狙Y中本激素有解熱和改善中毒癥狀的作用（此作用與它能夠穩(wěn)定溶酶體膜有關(guān)），也因它能減少內(nèi)熱原的釋放并降低體溫調(diào)節(jié)中樞對熱原的敏感性。,4糖皮質(zhì)激素抗休克作用,超大劑量的該類藥物已廣泛用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克的治療，其機理可能與下列因素有關(guān)（1）擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮（2）降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，解除血管痙攣，使微循環(huán)血流動力學恢復(fù)正常，改善休克狀況。（3）穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成，防止心輸出量降低和內(nèi)臟血管收縮等循環(huán)障礙。,5糖皮質(zhì)激素其它作用,（1）對血液和造血系統(tǒng)的作用▲能刺激骨髓造血，使紅細胞、血紅蛋白量增加。大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白濃度，縮短凝血時間?！怪行园准毎龆啵档推溆巫吆屯淌勺饔眉跋?、糖酵解功能，從而減弱對炎癥區(qū)域的浸潤和吞噬活動?！鴮α馨徒M織的影響呈雙相性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，淋巴組織增生，淋巴細胞增多，而對腎上腺皮質(zhì)功能亢進者，則淋巴組織萎縮，淋巴細胞減少。,5糖皮質(zhì)激素其它作用,（2）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常大劑量對兒童可引起驚厥。,吸收口服、肌注，皮膚、眼結(jié)膜?？诜?、注射均易吸收；局部用藥大量可致全身作用短效制劑口服12小時起效，作用持續(xù)812小時,分布90與血漿蛋白結(jié)合（80與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白，（TRANSCORTIN,CORTICOSTEROIDBINDINGGLOBULIN,CBG結(jié)合，10與白蛋白結(jié)合），10為游離型；肝、腎疾病時，游離型GC增加。,體內(nèi)過程,1、轉(zhuǎn)運氫化可的松入血后大部分與血漿蛋白結(jié)合（與球蛋白結(jié)合77％，與白蛋白結(jié)合15％）結(jié)合型無活性。轉(zhuǎn)運至全身，游離出來發(fā)揮作用，正常血游離型僅占5％，可的松和強的松需在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松和強的松龍才生效。,影響CBG合成的因素1,雌激素促進CBG在肝中合成妊娠、雌激素治療時CBG增高，游離氫化可的松減少肝、腎疾病時CBG合成減少，游離型皮質(zhì)激素增多,影響CBG合成的因素2主要在肝中代謝，與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，與未結(jié)合部分一起由尿排出可的松與潑尼松須在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松與潑尼松龍而生效嚴重肝功能不全者須給予氫化可的松與潑尼松龍與肝藥酶誘導(dǎo)劑合用需加大皮質(zhì)激素劑量,可的松潑尼松,,,,在肝臟轉(zhuǎn)化為,,氫化可的松,潑尼松龍,（C環(huán)C11）,,生物效應(yīng),體內(nèi)過程,代謝肝臟肝臟內(nèi)還原代謝（A環(huán)C45雙鍵）肝功不良時該代謝作用減慢。合用苯巴比妥、苯妥英鈉使其代謝加速。,排泄腎臟90以上在48小時內(nèi)出現(xiàn)于尿中，尿中其代謝產(chǎn)物17羥皮質(zhì)素、17羥酮皮質(zhì)素可反映腎上腺垂體功能。,體內(nèi)過程,根據(jù)作用時間長短GC分為短效36H,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素作用機制,經(jīng)典甾體激素作用原理基因效應(yīng)糖皮質(zhì)激素受體（GR）介導(dǎo)非經(jīng)典作用原理快速效應(yīng),抗炎作用機制GC的大部分作用是通過與細胞漿中的GC受體（GCR結(jié)合后，經(jīng)由復(fù)雜的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，增加或減少靶基因DNA的表達而實現(xiàn)的。,皮質(zhì)激素受體功能區(qū)示意圖,作用機制與GCS受體（GCR）結(jié)合后發(fā)揮作用,激素結(jié)合區(qū)與GCS特異結(jié)合DNA結(jié)合區(qū)與特異DNA相互作用TAU1區(qū)/功能區(qū)影響轉(zhuǎn)錄性基因活化、介導(dǎo)激素受體進入核內(nèi),N,C,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體GR,由約800個氨基酸構(gòu)成其C端與GCS結(jié)合；中央兩個鋅指各結(jié)合4個半胱氨酸，為DNA結(jié)合區(qū)N端的功能區(qū)Τ1與DNA結(jié)合后的轉(zhuǎn)錄性基因轉(zhuǎn)移活化及與其他轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合有關(guān)激素結(jié)合功能區(qū)Τ2與進入核內(nèi)及形成二聚體有關(guān),GR未活化時與一大分子蛋白質(zhì)復(fù)合物結(jié)合組成兩個分子的熱休克蛋白90HSP90；抑制性蛋白作用維持受體的折疊狀態(tài)，利于糖皮質(zhì)激素與GR結(jié)合；避免GR未活化時與靶基因DNA發(fā)生反應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體GR,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素受體GRGR受體激活后的反應(yīng),GCS與GR結(jié)合HSP90被解離GCSGR復(fù)合物活化進入核內(nèi)與靶基因啟動子序列的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件（GRE）負性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件（NGRE）結(jié)合相應(yīng)轉(zhuǎn)錄增加或減少通過MRNA影響蛋白質(zhì)合成,,,,,,,,,蛋白質(zhì),改變細胞功能,糖皮質(zhì)激素作用機制,GC＋GCR結(jié)合,,HSP90等蛋白脫離,GCGCR復(fù)合物（活化的GCR）,（1）GCR的活化GCR廣泛存在于許多組織的細胞漿中，處于非激活狀態(tài)，和幾種蛋白（HSP90、HSP70、親免疫蛋白等）結(jié)合成為復(fù)合體。,,與特異性DNA位點（PROMOTER結(jié)合GLUCOCORTICOIDRESPONSEELEMENT,GRENEGATIVEGLUCOCORTICOIDRESPONSEELEMENT,NGRE,進入細胞核內(nèi),基因轉(zhuǎn)錄增加或減少,,MRNA水平改變,,,生物學效應(yīng),改變相關(guān)蛋白的水平,,,活化的GCR,（2）活化的GCR與其他轉(zhuǎn)錄因子的相互作用同樣調(diào)節(jié)GCS發(fā)揮作用,轉(zhuǎn)錄中介因子TRANSCRIPTIONALINTERMEDIARYFACTORS,TIF,共調(diào)因子COREGULATORS,或,,相互作用,,促進靶基因表達,,抑制轉(zhuǎn)錄因子活性蛋白表達ACTIVATORPROTEIN1,AP1,減少IL2、IL4、IL5等表達,,抑制核因子KBNFKB表達,,,減少炎細胞因子、趨化因子、粘附因子等表達,抗炎、抗免疫等效應(yīng),,,,圖342糖皮質(zhì)激素對基因轉(zhuǎn)錄的影響,非經(jīng)典作用原理快速效應(yīng),非基因受體介導(dǎo)效應(yīng)快速、短暫，數(shù)分鐘起效（如大劑量抗過敏）與細胞膜類固醇受體有關(guān)，不通過胞漿受體生化效應(yīng)改變細胞膜離子通透性，氧化磷酸化耦聯(lián)解離直接抑制陽離子循環(huán)（不減少細胞內(nèi)ATP產(chǎn)生）,抗炎作用機制抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放PGE2,PGI2,LTX4增加淋巴細胞合成脂皮素LIPOCORTIN1抑制PLA2導(dǎo)致PGS與LTS趨化生成減少；誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）降解緩激肽,,,,,,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用,抑制細胞因子的產(chǎn)生細胞因子的作用機制慢性炎癥促進白細胞的滲出、粘附內(nèi)皮細胞、嗜中性細胞及巨噬細胞活化血管通透性，成纖維細胞增生，刺激LC增殖、分化GCS抑制IL1,2,5,6,8TNFΑ,GMCSF等細胞因子的分泌，并影響其生物效應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用機制,抑制粘附因子的產(chǎn)生ICAM1,E選擇素等從轉(zhuǎn)錄水平直接抑制粘附分子的產(chǎn)生通過細胞因子反應(yīng)性作用抑制一氧化氮合酶NOSYNTHASE,NOS的活性NO血漿滲出、水腫形成、組織損傷對炎癥細胞凋亡的影響細胞增殖相關(guān)基因CMYC,CMYB表達下調(diào)特異性核酸內(nèi)切酶表達增高細胞凋亡（作用可被GR拮抗劑RU38486所阻斷）,,,,,,,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎作用機制,抗炎作用機制抑制炎性介質(zhì)及調(diào)節(jié)多種細胞因子CYTOKINE的產(chǎn)生與釋放。（1）抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放①誘導(dǎo)脂皮素1的生成→抑制PLA2→AA↓→PGE2、PGI2、LT生成↓→抗炎；②誘導(dǎo)ACEANGIOTENSINCONVERTINGENZYME→促進緩激肽降解→血管擴張與疼痛↓→抗炎；③粘附分子及趨化因子的表達↓,,白細胞與血管內(nèi)皮細胞的粘附↓向炎癥部位的游走與滲出↓,抗炎作用機制（２）調(diào)節(jié)細胞因子的產(chǎn)生致炎因子白細胞介素INTERLEUKIN,IL16、８、1113,腫瘤壞死因子TUMORNECROSISFACTOR,TNF等；抑制致炎因子的基因轉(zhuǎn)錄；抗炎因子IL10和IL1受體拮抗劑IL1RECEPTORANTAGONIST促進抗炎因子的表達。,（３）抑制NOS的活性NO能增加炎性部位的滲出、水腫形成及組織損傷等。,生理效應(yīng),糖代謝升高血糖（糖原合成）蛋白質(zhì)代謝負氮平衡（淋巴和皮膚等組織蛋白質(zhì)分解增加，合成抑制）脂肪代謝促進分解，抑制合成血膽固醇，脂肪重新分布水電解質(zhì)代謝潴鈉排鉀；利尿；低血鈣核酸代謝誘導(dǎo)特殊MRNA合成轉(zhuǎn)錄一種抑制細胞膜轉(zhuǎn)運功能的蛋白質(zhì)抑制細胞對葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)的攝取,,,1糖代謝肝糖元↑、肌糖原↑、血糖↑①促進糖元異生，②使葡萄糖分解減慢③減少機體對葡萄糖的利用※加重、誘發(fā)糖尿病,2蛋白質(zhì)代謝促進分解，抑制合成※皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、成長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢,3脂肪代謝①促進分解，抑制合成②使脂肪重新分布－向心性肥胖（胰島素分泌↑→促進脂肪堆積→四肢不敏感、面背部敏感）,生理效應(yīng)1,4水鹽代謝弱；1保鈉排鉀→高血壓、水腫2排鈣增加、腸鈣吸收減少→骨質(zhì)疏松,生理效應(yīng)2,5血液、造血系統(tǒng)刺激骨髓造血機能紅細胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細胞等增高；抑制淋巴細胞DNA合成→淋巴細胞減少促進淋巴細胞與嗜酸及嗜堿白細胞破壞。,6循環(huán)系統(tǒng)增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性→提高血管張力、維持血壓,7應(yīng)激反應(yīng)各種刺激→ACTH和GC↑→各種生理效應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用超生理劑量時,1允許作用PERMISSIVEACTION糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件；如增強兒茶酚胺的血管收縮作用；增強胰高血糖素的升血糖作用,2抗炎作用對抗各種原因所致炎癥（物理、化學、生物、免疫等）炎癥初期紅、腫、熱、痛癥狀減輕炎癥后期延緩肉芽組織生成，防止瘢痕形成同時可降低機體的防御功能，導(dǎo)致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用超生理劑量時,2抗炎作用抗各種原因引起的炎癥，增加機體耐受力及降低炎癥的血管反應(yīng)性及細胞反應(yīng)性,抗炎癥各個階段的反應(yīng),,早期紅腫熱痛,晚期肉芽組織，疤痕,※注意在減輕癥狀的同時，也降低了防御功能，也使炎癥后期組織的修復(fù)功能降低，易使病灶擴散，傷口愈合障礙。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用超生理劑量時,3免疫抑制作用與抗過敏作用免疫抑制作用機制誘導(dǎo)淋巴細胞DNA降解對淋巴細胞物質(zhì)代謝的影響抑制DNA、RNA蛋白質(zhì)的合成減少LC中RNA聚合酶活力和ATP的生成。誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡（T、B淋巴細胞）抑制核轉(zhuǎn)錄因子NFKB活性（減少炎性細胞因子的生成）NFKB過度激活可導(dǎo)致多種炎性細胞因子生成，與移植排斥反應(yīng)、炎癥等疾病密切相關(guān)抗過敏作用機制抑制抗原抗體反應(yīng)引起肥大細胞脫顆粒釋放組胺、5羥色胺、過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用,⑶誘導(dǎo)炎癥細胞凋亡。2免疫抑制作用①抑制巨嗜細胞對抗原的吞噬和處理；②加速敏感動物淋巴細胞的破壞和解體→血中淋巴球↓，人的淋巴細胞↓；③治療量抑制細胞免疫，從而抑制遲發(fā)性過敏反應(yīng)和異體器官移植的排斥反應(yīng)，也減輕一些自身免疫性疾病的癥狀；④大劑量干擾體液免疫；⑤消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。,②加速敏感動物淋巴細胞的破壞和解體→血中淋巴球↓；人淋巴細胞移行至組織→血中淋巴球↓；,3免疫抑制作用①巨嗜細胞的吞噬和處理↓，淋巴細胞的識別↓、淋巴母細胞的增殖↓；,③治療量抑制細胞免疫，從而抑制遲發(fā)性過敏反應(yīng)和異體器官移植的排斥反應(yīng)，也減輕一些自身免疫性疾病的癥狀；,④大劑量干擾體液免疫，抗體生成減少；,⑤消除免疫反應(yīng)所致的炎癥反應(yīng)。,4抗毒抗休克作用作用機制擴張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加抑制炎性因子產(chǎn)生，降低血管對縮血管物質(zhì)敏感性擴管，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子MDF的形成MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用,3抗毒作用提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱源的釋放及抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的反應(yīng)性。,4抗休克是抗炎、免疫抑制、抗毒作用的綜合結(jié)果，也與以下因素有關(guān)①加強心肌收縮力，心輸出量↑；②擴張痙攣血管，降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；③穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MYOCARDIALDEPRESSANTFACTOR，MDF）的形成。,5其他作用退熱作用抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)、穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放血液與造血系統(tǒng)刺激骨髓造血機能。紅細胞、血紅蛋白增加；血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；提高中性白細胞數(shù)量，但其功能下降；LC、嗜酸性和嗜堿性粒細胞數(shù)量減少（腎上腺皮質(zhì)功能亢進者）,,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少腦中Γ–氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性可誘發(fā)精神失常，兒童致驚厥。消化系統(tǒng)胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進消化大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍骨骼骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理作用其他作用,5血液、造血系統(tǒng)刺激骨髓造血機能。增高紅細胞、血紅蛋白、中性粒細胞功能低下）；大劑量增多血小板、纖維蛋白原，凝血時間縮短。降低淋巴細胞、單核細胞、嗜酸和嗜堿白細胞。,6中樞神經(jīng)興奮性提高，可誘發(fā)精神失常，兒童致驚厥。,7其他作用增加胃酸與胃蛋白酶分泌，提高食欲，促進消化；大劑量誘發(fā)或加重潰瘍。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用,替代療法,嚴重感染或炎癥（合用足量抗生素）自身免疫性疾病及過敏性疾抗休克治療血液病局部應(yīng)用,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用1,替代療法急慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥（腎上腺危象）腦垂體前葉機能減退癥腎上腺次全切除嚴重感染或炎癥（合用足量抗生素）嚴重急性感染，伴毒血癥；防止某些炎癥后遺癥。,,自身免疫性疾病及過敏性疾病風濕、類風濕性疾病其他自身免疫性疾病枯草熱、血清熱血管神經(jīng)性水腫過敏性鼻炎、支氣管哮喘過敏性休克等過敏性疾病,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用2,抗休克治療感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短時、大劑量突擊治療；過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；心源性休克，須結(jié)合病因治療；低血容量性休克，補液補電解質(zhì)等效果不佳時，合用超大劑量皮質(zhì)激素,,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用3,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用4,血液病急淋、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等局部應(yīng)用皮膚病皮炎、濕疹，肛門瘙癢等眼部疾病結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎,皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)五、下丘腦垂體前葉腎上腺,反饋調(diào)節(jié)通路,正反饋調(diào)節(jié)CRH，ADH促進垂體前葉分泌ACTH；ACTH，腎素血管緊張素系統(tǒng)促進腎上腺分泌糖、鹽皮質(zhì)激素；腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)揮外周作用負反饋調(diào)節(jié)長負反饋糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦分泌CRH垂體前葉分泌ACTH短負反饋ACTH可抑制自身與CRH的釋放,〔臨床應(yīng)用〕1替代療法適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。,〔應(yīng)用〕1替代療法適用于治療腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退癥及腎上腺次全切除術(shù)后。,2嚴重感染?原則上用于嚴重感染伴有敗血癥者（中毒性菌?。康臑橄龑C體有害的炎癥和過敏反應(yīng)，緩解癥狀，防止腦、心等重要器官的損害，利于病人度過危險期。,必須指出GC無抗菌作用，且降低機體的防御功能，必須用足量的抗生素；?病毒感染一般不用，無抗病毒作用，用后感染易擴散；?防止某些炎癥的后遺癥，避免粘連影響功能。,3自身免疫性疾病、過敏性疾病、異體器官移植排斥反應(yīng)。風濕病、紅斑狼瘡、腎病綜合征等，緩解癥狀過敏性皮炎、血管神經(jīng)性水腫、輸血反應(yīng)等，緩解癥狀,4抗休克輔助治療。感染中毒性休克為首選，過敏性休克為次選，心源性休克要結(jié)合病因，低血容量休克補液。,5血液病急性淋巴細胞性白血病，再障，粒細胞減少，血小板減少癥等。,6局部應(yīng)用皮膚，眼,呼吸道。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素七、不良反應(yīng),長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合癥；誘發(fā)或加重感染；消化系統(tǒng)并發(fā)癥；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；骨質(zhì)疏松，肌肉萎縮，傷口愈合延遲；精神失常。,其他負氮平衡；骨質(zhì)疏松；食欲增加；低血鉀；高血糖傾向；消化性潰瘍；欣快（有時出現(xiàn)抑制及情緒不穩(wěn)定）,長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后的不良反應(yīng),停藥反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全或萎縮（緩慢減量，減低維持量或隔日給藥，停藥后應(yīng)激情況下補充給藥）反跳現(xiàn)象原病復(fù)發(fā)或加重（加大劑量給藥，控制癥狀后逐漸減量、停藥）,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng),腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素八、禁忌癥,嚴重精神病和癲癇；活動性消化性潰瘍；骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；腎上腺皮質(zhì)功能亢進；嚴重高血壓，糖尿病，孕婦；抗菌藥不能控制的感染等。,〔不良反應(yīng)〕1長期大量應(yīng)用引起1類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征（柯興征，CUSHINGSYNDROME）2誘發(fā)或加重感染3誘發(fā)或加重潰瘍、穿孔4高血壓、動脈粥樣硬化5骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合慢，發(fā)育障礙，致畸胎6精神失常,2停藥反應(yīng)1醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全,長期應(yīng)用GCS→下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)抑制→ACTH分泌↓→腎上腺皮質(zhì)功能↓；,此時停藥外源性減少、內(nèi)源性不足→醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全；惡心、嘔吐、肌無力、低血糖、低血壓等。,“反跳現(xiàn)象”，長期用藥因減量太快或是突然停藥所致原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重對激素的依賴性及病情尚未控制。,注意①不要突然停藥，②盡量降低每日維持量或采用隔日給藥，③停藥數(shù)月后遇應(yīng)激情況要給予足量的GC。,2反跳現(xiàn)象及停藥癥狀,“停藥癥狀”，出現(xiàn)原來沒有的癥狀－肌痛、乏力、發(fā)熱、情緒低沉等。,腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素九、用法與療程治療方案,大劑量突擊療法1．用于嚴重的中毒性感染和各種休克。氫化可的松首劑靜滴200－300MG，日劑量可達1克以上，療程不超過3天。一般劑量長期療法免疫性疾病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘、中心視網(wǎng)膜炎、惡性淋巴瘤、淋巴白血病等。一般用潑尼松口服10－20MG每天3次，產(chǎn)生療效后，逐漸減量至最小維持量，維持數(shù)月。,用法與療程治療方案,小劑量替代療法垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)功能減退，阿狄森氏病，腎上腺皮質(zhì)全切手術(shù)后，補充治療。一般用維持量，可的松125－25MG/日，或氫化可的松10－20MG/日，口服。隔日療法由于皮質(zhì)激素分泌有晝夜節(jié)律（上午8－10時為分泌高峰，午夜12時為低潮），用藥可隨節(jié)律進行，即在長期療法中，對某些慢性病可采用隔日一次給藥法，將一日或二日的總量在隔日早晨1次給予。這樣對腎上腺皮質(zhì)的抑制較小。本法多采用中效制劑如潑尼松或潑尼松龍。,鹽皮質(zhì)激素MINERALOCORTICOIDS,醛固酮ALDOSTERONE影響水鹽代謝受腎素血管緊張素RENINEANGIOTENSIN調(diào)節(jié),促皮質(zhì)素ACTHCORTICORTROPI

簡介：,第三節(jié)衛(wèi)氣營血辨證,返回目錄,衛(wèi)氣營血辨證,定義以外感溫熱病發(fā)展過程中衛(wèi)分、氣分、營分、血分四類不同病理階段的理論，說明病位深淺、病情輕重和傳變規(guī)律的辨證方法。（辨證方法之一。用于溫病辨證，清代葉天士所創(chuàng)。即以外感溫病由淺入深或由輕而重的病理過程分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分四個階段，各有其相應(yīng)的證候特點。）,,衛(wèi)分證常見于外感熱病的初期，是溫熱病邪侵犯肺與皮毛所表現(xiàn)的證候。因肺能敷布衛(wèi)氣達于周身體表，外與皮毛相合，主一身之表，且肺位最高，與口鼻相通，因而衛(wèi)分證候?qū)俦?，病位淺。,證候發(fā)熱，微惡風寒，舌尖邊紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。常伴有頭痛，咳嗽，口微渴，無汗或有少許汗，咽喉腫痛。辨證要點發(fā)熱、微惡風寒、口微渴。,一、衛(wèi)分證,病理邪郁衛(wèi)表，肺失宣降；正氣抗邪，邪正相爭。,返回目錄,返回本節(jié),,氣分證是溫熱病邪由表入里，陽熱亢盛的里熱證候。多由衛(wèi)分證轉(zhuǎn)化而來，病位較深。,病理邪正劇爭，里熱蒸津，熱熾津傷。證候壯熱、不惡寒、反惡熱、汗多、渴喜冷飲、尿赤，舌質(zhì)紅苔黃，脈數(shù)有力。辨證要點壯熱、不惡寒、口渴、苔黃。發(fā)熱、微惡風寒、口微渴。,二、氣分證,返回目錄,返回本節(jié),,營分證為溫熱病邪內(nèi)陷營陰的深重階段，病位多在心與心包絡(luò)。以營陰受損，心神被擾為特點。,病理營熱陰傷，擾神竄絡(luò)。證候身熱夜甚、口干、反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，苔黃、脈細數(shù)。辨證要點身熱夜甚、心煩、譫語、舌紅絳。,三、營分證,返回目錄,返回本節(jié),,血分證為邪熱深入血分而引起耗血動血的證候，是衛(wèi)氣營血病變的最后階段，也是溫熱病發(fā)展演變過程中最為深重的階段。,病理動血耗血，瘀熱內(nèi)阻。證候身熱、躁擾不安，神昏譫語，吐血、衄血、便血、尿血、斑疹密布、舌質(zhì)深絳，脈數(shù)。辨證要點斑疹，急性多部位、多竅道出血，舌質(zhì)深絳。,四、血分證,返回目錄,返回本節(jié),衛(wèi)分證的治療原則是宣肺解表。如風熱犯衛(wèi)宜辛涼解表，暑濕犯衛(wèi)宜清暑化濕，濕熱犯衛(wèi)宜清熱化濕，燥熱犯衛(wèi)宜清熱潤燥，風寒犯衛(wèi)宜辛溫解表。氣分證據(jù)邪在肺、胃、大腸之不同，其治法也相應(yīng)有別，但總不離清泄氣熱這一原則。若病邪繼續(xù)深入到營分、血分，則病位較深，病情較重，因其不僅邪氣亢盛，正氣也多受損，有營血耗傷，津液不足的病理特點。但營分尚比血分輕淺，治以清營泄熱，冀其透熱轉(zhuǎn)出氣分而解；血分則最為深重，若救治不力，往往危及生命。血分證實證宜以涼血散血為治則，若熱盛動風，當予涼肝熄風；虛證則津枯液竭，虛風內(nèi)動宜滋陰熄風。,,第四節(jié)六經(jīng)辨證,返回目錄,一、太陽病證,（一）太陽中風太陽中風證是指風邪襲表，衛(wèi)氣不固所表現(xiàn)出的證候。證候發(fā)熱，惡風，汗出，頭痛，苔薄白，脈浮緩。,（二）太陽傷寒太陽傷寒證是指寒邪襲表，衛(wèi)陽被郁所表現(xiàn)出的證候。證候惡寒發(fā)熱，頭項強痛，身痛腰痛，骨節(jié)疼痛，無汗而喘，脈浮緊。,返回目錄,返回本節(jié),二、陽明病證,陽明經(jīng)證是指邪客陽明，邪熱彌漫全身所表現(xiàn)出的證候。證候面赤心煩，身大熱，汗大出，口大渴，舌苔黃燥，脈洪大。,（一）陽明經(jīng)證,返回目錄,返回本節(jié),陰明腑證是指邪熱傳入陽明之腑，熱邪與腸中糟粕相結(jié)，致使腑氣通降不利所表現(xiàn)出的證候。證候身熱，日晡潮熱，汗出連綿，大便秘結(jié)，腹?jié)M硬痛，拒按，煩躁，甚則神昏譫語，舌苔黃燥或焦黃起芒刺，脈沉實有力。,（二）陽明腑證,返回目錄,返回本節(jié),二、陽明病證,少陽病是病邪已離太陽之表，尚未進入陽明之里的階段，病邪客于半表半里之間。足少陽經(jīng)屬膽，膽居六腑之首，與肝臟相表里，其主半表半里。因其為介于表里之間的證候，故中醫(yī)臨床中稱“半表半里證”。證候口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，脈弦。,返回目錄,返回本節(jié),三、少陽病證,四、太陰病證,太陰病證為脾陽虛、寒濕內(nèi)盛的里虛寒證。證候腹?jié)M嘔吐，食欲不振，腹瀉，腹痛發(fā)，喜溫喜按，口不渴，舌淡苔白滑，脈遲緩。,形成有兩個因素一為陽經(jīng)傳變而來，多由三陽病失治、誤治，以致里虛，而邪傳太陰；一為素體脾胃虛弱，寒邪直中于太陰，引起虛寒下利及脾陽虛等證候。,,,返回目錄,返回本節(jié),五、少陰病證,（一）少陰寒化證少陰寒化證是指病邪從陰化寒，陰盛陽衰所表現(xiàn)出的證候。證候畏寒蜷臥，四肢厥冷，下利清谷，舌淡苔白，脈沉微。,（二）少陰熱化證少陰熱化證是指病邪從陽化熱，陰虛而陽亢所表現(xiàn)出的證候。證候心煩不寐，口燥咽干，舌紅少津，脈細數(shù)。,返回目錄,返回本節(jié),六、厥陰病證,（一）寒熱錯雜證寒熱錯雜證乃由正邪交爭，陰陽失調(diào)，形成上熱下寒、胃熱腸寒的證候。證候口渴飲水不止，氣上沖心，胸中熱痛，饑而不欲食，食則吐蛔，四肢厥冷，下利嘔吐。,（二）厥熱勝復(fù)證厥熱勝復(fù)證為厥陰病發(fā)展過程中陰陽消長的外在表現(xiàn)。證候四肢厥冷與全身發(fā)熱交替而作。,返回目錄,返回本節(jié),,,,,,,薛霽,,,,,,,,第七章防治原則與治法,,,,,目錄,第一節(jié)防治原則第二節(jié)治法,治則，即治療疾病的總原則。它是在整體觀念和辨證論治精神指導(dǎo)下，對臨床治療立法、處方、用藥，具有普遍指導(dǎo)意義。,中醫(yī)治療學,中醫(yī)治療學，分為治則和治法兩大部分。,治法，是治療疾病的基本方法，即是治則的具體化。,汗、吐、下、和、溫、清、補、消,,返回目錄,第一節(jié)防治原則,,,,預(yù)防為主,治病求本,調(diào)整陰陽,扶正祛邪,病治異同,三因制宜,,,,,,返回目錄,一、養(yǎng)生與預(yù)防,,,,,“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”,,,素問上古天真論,中醫(yī)學歷來重視養(yǎng)生與預(yù)防，養(yǎng)生又稱為“攝生”。,“治未病”的預(yù)防思想，對疾病的預(yù)防和治療頗有現(xiàn)實意義，包括未病先防和既病防變兩方面內(nèi)容。,返回目錄,返回本節(jié),一未病先防,未病先防是指在疾病發(fā)生之前，充分調(diào)動人體的主觀能動性，增強體質(zhì)，養(yǎng)護正氣，提高機體的抗病能力，同時能動地適應(yīng)客觀環(huán)境，避免病邪侵襲，做好各種預(yù)防工作，以防止疾病的發(fā)生。,養(yǎng)生保健,未病先防,,注重調(diào)養(yǎng)正氣,防止邪氣侵害,正氣存內(nèi)邪不可干,邪之所湊其氣必虛,,,,返回目錄,返回本節(jié),一、養(yǎng)生與預(yù)防,二既病防變,既病防變是指疾病已經(jīng)發(fā)生，應(yīng)早期診斷、早期治療，以防止疾病的發(fā)展和傳變。,既病防變,,早期診治,先安未受邪之地,注重疾病傳變規(guī)律,,,,,,,,,上工治未病，中工治已病見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣，無會得受肝之邪。,,,難經(jīng)七十七難,返回目錄,返回本節(jié),一、養(yǎng)生與預(yù)防,既病防變,衛(wèi),,,,,“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”,氣,血,營,,,,例肝木乘脾土,（表里、輕重）,,,返回目錄,返回本節(jié),一、養(yǎng)生與預(yù)防,二、治病求本,治病求本，就是要尋找出疾病的根本原因，并針對其根本原因進行治療。它是辨證論治的一個基本原則。,本與標，具有多種含義，具有相對的特性。如以正邪而言，則正氣是本，邪氣是標；以病因和癥狀論，則病因為本，癥狀為標；其它如舊病、原發(fā)病為本，新病、繼發(fā)病為標等。,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,1正治,“逆”，是指采用方藥的性質(zhì)與疾病的性質(zhì)相反。它適用于疾病的征象與本質(zhì)一致的病證。,是逆其證候性質(zhì)而治的一種常用治療法則，又稱“逆治”。,,“寒者熱之”、“熱者寒之”、“虛則補之”、“實則瀉之”,返回目錄,返回本節(jié),二、治病求本,1反治,“從”，是指采用方藥的性質(zhì)順從疾病的假象而施治。適用于疾病的征象與其本質(zhì)不一致，甚至相反的病證。,是順從疾病假象而治的一種治療法則，又稱“從治”。,,“熱因熱用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,1熱因熱用是以熱治熱，即用熱性藥治療具有假熱癥狀的病證。,適用于陰寒內(nèi)盛、格陽于外，反見熱象的真寒假熱證。臨床雖見熱象，但其本質(zhì)為真寒，治本之法當用溫熱藥治之。,適用于里熱盛極、陽盛格陰，反見寒象的真熱假寒證。雖外見寒象，但熱盛是其本質(zhì)，故用寒涼藥以治其真熱，從而消除假寒之征象。,2寒因寒用是以寒治寒，即用寒性藥治療具有假寒癥狀的病證。,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,3塞因塞用是以補開塞，即用補益藥治療具有閉塞不通癥狀的病證。,適用于因虛而致閉阻的真虛假實證，如脾虛便秘、血枯經(jīng)閉等證，其治應(yīng)以補開塞，不要妄用通泄更傷正氣。,4通因通用是以通治通，即用通利藥治療具有實性通泄癥狀的病證。,適用于食積腹痛、瀉下不暢，熱結(jié)旁流，血瘀崩漏及膀胱濕熱所致尿頻、尿急、尿痛的病證。治療可分別用消導(dǎo)瀉下、活血化瘀、清利濕熱等方法。,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,征象本質(zhì)治法,高熱大汗口干脈數(shù)舌紅苔黃（熱象）,,實熱壅盛,正治（逆治）,,四肢厥冷，脈沉，但壯熱心煩，渴喜冷飲，小便赤（假寒象）,里熱盛極陽盛格陰,,反治（從治）,,寒涼藥,寒涼藥,熱則寒之,寒因寒用,返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,反治法，主要是順從疾病反映于外的證候而治，表面上是與正治法相反，但在治病求本的原則指導(dǎo)下，選擇了針對疾病的內(nèi)在本質(zhì)而治療的方法，符合辨證施治的原則，可以說仍然是正治法。,小結(jié),返回目錄,返回本節(jié),一正治與反治,二、治病求本,二標本緩急,標本緩急,急則治標緩則治本標本兼治,,返回目錄,返回本節(jié),二、治病求本,三、調(diào)整陰陽,損其偏盛,實證,補其偏衰,虛證,陰陽相對平衡破壞,,疾病發(fā)生,,,,,陰陽偏盛,陰陽偏衰,,,,返回目錄,返回本節(jié),,,（一）損其偏盛,損其偏盛，主要是對陰陽偏盛，即陰或陽的一方過盛有余的病證，采用“損其有余”的治法。,（二）補其偏衰,補其偏衰，主要針對陰或陽的一方甚至雙方虛損不足的病證，采用“補其不足”的治法。,由于陰陽雙方具有互根互用的關(guān)系，故陰陽偏衰亦可互損。為此，在治療此證時，還應(yīng)注意“陽中求陰”或“陰中求陽”，即在補陰時適當配用補陽藥；補陽時適當配用補陰藥。,返回目錄,返回本節(jié),三、調(diào)整陰陽,四、扶正祛邪,疾病發(fā)生,,,,,正氣虛,邪氣實,扶正,,,祛邪,,,陰陽偏衰,陰陽偏盛,扶正，即扶助正氣，增強體質(zhì)，提高機體的抗邪能力。扶正多用補虛方法，包括用藥，針灸，氣功，身體鍛煉，精神調(diào)攝，飲食調(diào)養(yǎng)等。,祛邪，即是祛除病邪，減輕或消除邪氣的毒害作用，使邪去正安。祛邪多用瀉實方法，由于邪氣不同，部位有異，其治法亦不一樣。,返回目錄,返回本節(jié),扶正使正氣加強，有助于機體抗御和祛除病邪；祛邪能排除病邪的侵害和干擾，使邪去正安，有利于正氣的保存和恢復(fù)。,單純扶正法，適用于以正氣虛為主要矛盾，且邪氣又不盛的虛性病證。單純祛邪法，適用于以邪實為主要矛盾，而正氣未衰的實性病證。,扶正與祛邪兼用，適應(yīng)于正虛邪實病證，扶正而不留邪，祛邪又不傷正。先祛邪后扶正，適用于邪盛正虛，正氣尚能耐攻者；先扶正后祛邪，適用正虛邪實，以正虛為主的病人；,扶正與祛邪，兩者相互為用，相輔相成。,返回目錄,返回本節(jié),四、扶正祛邪,五、同病異治、異病同治,同病異治，指同一種疾病，由于病情的發(fā)展和病機的變化，以及邪正消長的差異，機體的反應(yīng)性不同，治療上應(yīng)根據(jù)其具體情況，運用不同的治法加以治療。,異病同治，指不同的疾病，在其病情發(fā)展過程中，會出現(xiàn)相同的病機變化或同一性質(zhì)的證候，可以采用相同的治法治療。,返回目錄,返回本節(jié),感冒,發(fā)散風寒疏散風熱清熱解暑補氣解表,久泄脫肛崩漏出血子宮脫垂胃下垂,補中益氣,疾病,病因病機,治療,風寒束肺風熱襲肺暑熱郁表氣虛邪侵,中氣下陷,,,,,,,,,,,,,,返回目錄,返回本節(jié),五、同病異治、異病同治,六、因時、因地、因人制宜,因時根據(jù)氣候季節(jié)特點考慮治療方法和用藥原則因地根據(jù)地理環(huán)境特點，選擇治療方法和用藥原則因人根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)、生活習慣等的不同特點，進行適當?shù)闹委?返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,治法，包括治療大法和具體治法。治療大法也叫基本治法，它概括了許多具體治法共性，在臨床上具有普遍意義，基本的治法包括汗、吐、下、和、溫、清、補、消等“八法”。具體治法是針對具體病證而擬定的治法，屬于個性的，各具自已特定應(yīng)用范圍的治療方法。,返回目錄,一、汗法,1概念汗法，也叫解表法，是運用發(fā)汗解表的方藥，開泄腠理，調(diào)和營衛(wèi)，來逐邪外出，解除表證的一種治療大法。,2適應(yīng)證一切外感疾病初起，病邪在表，癥見惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、苔薄、脈浮等。,3臨床應(yīng)用根據(jù)外感表證的表寒、表熱的性質(zhì)不同，可分為辛溫發(fā)汗和辛涼發(fā)汗兩類。,4應(yīng)用汗法的注意事項汗法的應(yīng)用，宜汗出邪去為度。2對于表邪已解,熱病后期津虧者，均不宜用。3上述諸證必須用汗法時，需配伍加用滋陰、養(yǎng)血等藥物。4凡用發(fā)汗劑時，服藥后應(yīng)避風寒，忌食厚味及辛辣食物。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,二、吐法,1概念吐法，也叫催吐法，是利用藥物涌吐的性能，引導(dǎo)病邪或有毒物質(zhì)從口中吐出的一種治療方法。,2適應(yīng)證適用于食積停滯胃脘、頑痰留滯胸膈、痰涎阻塞于氣道而病邪有上涌之勢者，或誤食毒物尚在胃中等病證,3臨床應(yīng)用寒藥吐法，適用于熱邪郁滯于上的病證；熱藥吐法，適用于寒邪郁滯于上的病證；峻藥吐法，適用于邪實于上，病勢急迫的病證；緩藥吐法，適用于邪實正虛，病在上焦,4應(yīng)用吐法的注意事項吐法是一種急救的方法，最易傷正氣，故必須慎用。2臨床中凡見病勢危篤，老弱氣衰，幼兒、孕婦或產(chǎn)后氣血虛弱者，均不得用吐法。3吐法，一般以一吐為快，不宜反復(fù)使用。4凡給予催吐劑時，吐后宜進稀粥以自養(yǎng)，并加強護理。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,三、下法,1概念下法，也叫瀉下法，是運用具有瀉下作用的藥物通瀉大便，攻逐體內(nèi)實熱結(jié)滯和積水，以解除實熱蘊結(jié)的一種治療大法。,2適應(yīng)證適用于寒、熱、燥、濕等邪內(nèi)結(jié)在腸道，以及水結(jié)、宿食、蓄血、痰滯、蟲積等里實證。,3臨床應(yīng)用寒下，適用于里實熱證之大便不通、熱結(jié)旁流以及腸垢結(jié)滯之痢疾等病證；溫下，適用于寒痰結(jié)滯、胃腸冷積、寒實結(jié)胸及大便不通之病證；逐水，適用于陽水實證；潤下，適用于腸道津液不足、陰虧血少的大便不通證；還有通瘀、攻痰、驅(qū)蟲等。,4應(yīng)用下法的注意事項1峻下逐水劑，極易損傷人體正氣，故應(yīng)用時務(wù)須注意。2根據(jù)病情和病人的體質(zhì)，以邪去為度，應(yīng)中病即止。3高齡津枯便秘或素體虛弱、脾胃虛弱者以及新產(chǎn)后營血不足而便秘者，皆不宜用下法；婦人經(jīng)期、妊娠期，均應(yīng)慎用下法。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,四、和法,1概念和法，也叫和解法，是用和解或疏泄的方藥，來達到祛除病邪，調(diào)整機體，扶助正氣的一種治療大法。,2適應(yīng)證外感病中的往來寒熱之少陽證，以及內(nèi)傷病中的肝胃不和、肝脾不和、腸胃不和及肝氣郁結(jié)的月經(jīng)不調(diào)及肝木乘脾土之痛瀉等臟腑不和病證。,4應(yīng)用和法的注意事項凡病邪在表，尚未入少陽者，慎用和法。2邪氣入里、陽明熱盛之實證者，不宜用和法。3癥見三陰寒證者，均不宜使用和法。,3臨床應(yīng)用和而兼汗，適用于病偏表而又需和解者；和而兼下，適用于病偏里實而又需和解者；和而兼溫，適用于病偏寒而又需和解者；和而兼清，適用于病偏熱而又需和解者；和而兼消，適用于內(nèi)有積滯而又需和解者；和而兼補，適用于正氣偏虛而又需和解者。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,五、溫法,1概念溫法，也稱祛寒法，是運用溫熱的方藥，來祛除寒邪和補益陽氣的一種治療大法。,2適應(yīng)證適用于里寒證。用以治療寒邪侵及臟腑，陰寒內(nèi)盛的寒實證；亦用于陽氣虛弱，寒從內(nèi)生的虛寒證。,3臨床應(yīng)用溫中散寒，適用于寒邪直中中焦，或陽虛中寒證；溫經(jīng)散寒，適用于寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)、血脈不暢的寒痹證；回陽救逆，適用于亡陽虛脫，陰寒內(nèi)盛的危候。另外，中醫(yī)臨床上常用的溫肺化飲、溫化寒痰、溫腎利水、溫經(jīng)暖肝、溫胃理氣等治法，亦都屬于溫法的范圍。,4應(yīng)用溫法的注意事項1凡素體陰虛、血虛以及血熱妄行的出血證，禁用溫法。2內(nèi)熱火熾、挾熱下痢、神昏液欲絕脫者，禁用溫法。3孕、產(chǎn)婦，均應(yīng)慎用或禁用。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,六、清法,1概念清法，也叫清熱法，是運用性質(zhì)寒涼的方藥，通過瀉火、解毒、涼血等作用，以清除熱邪的一種治療大法。,2適應(yīng)證凡外感熱病，無論其熱在氣分、營分、或血分，只要表邪已解而里熱熾盛者，均可應(yīng)用。,4應(yīng)用清法的注意事項1清熱法，易損傷脾胃陽氣，故一般不宜久用2凡體質(zhì)素虛、脾胃虛寒，表邪未解、陽氣被郁而發(fā)熱者因氣虛或血虛引致虛熱證，皆不宜用清法。,3臨床應(yīng)用清熱瀉火，適用于熱在氣分，屬于實熱的證候；清熱解毒，適用于時疫溫病、熱毒瘡潰等證；清熱涼血，適用于熱入營血的證候。清瀉臟腑，適用于邪熱入于臟腑，分別有瀉肺清熱、清心降火、清肝瀉火、清瀉胃火等不同治法。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,七、補法,1概念補法，也叫補益法。是運用具有補養(yǎng)作用的方藥，以益氣強筋、補精益血，消除虛弱證候的一種治療大法。,2適應(yīng)證適用于各種原因造成的臟腑氣血、陰陽虛弱，或某一臟腑虛損之證。,3臨床應(yīng)用補氣法，適用于脾肺氣虛，倦怠乏力，少氣不足以息，自汗，脈虛大等癥；補血法，適用于血虛與失血的患者，視其血熱（宜補血行血以清之）、血寒（宜溫經(jīng)養(yǎng)血以和之）之不同，分別用藥；補陰法，適用于陰精或津液不足而引起的病證；補陽法，適用于脾腎陽虛證。,4應(yīng)用補法的注意事項1運用補法時應(yīng)注意，對“真實假虛”，應(yīng)絕對禁補。2對邪實正虛而以邪氣盛為主者，亦當慎用。3為防止因虛不受補而發(fā)生氣滯癥，故宜在補劑中稍佐加理氣藥。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,八、消法,1概念消法，也叫消導(dǎo)法或消散法，包括消散和破消兩方面。是運用消食導(dǎo)滯、行氣、化痰、利水等方藥，使積滯的實邪逐步消導(dǎo)或消散的一種治療大法。,2適應(yīng)證適用于氣、血、食、痰、濕（水）所形成的積聚、癥瘕、痞塊等病證。,3臨床應(yīng)用消食導(dǎo)滯，適用于飲食不當，脾胃不適，以致飲食停滯的病證；行氣消瘀，適用于氣結(jié)血瘀證；消堅化積，適用于體內(nèi)痰積痰濕，氣血相結(jié)，形成痞塊積聚癥瘕等病證；消痰化飲，適用于痰飲蓄積的病證；消水散腫，適用于氣不化水，水氣外溢的病證。,4應(yīng)用消法的注意事項1消法雖不比下法峻猛，但用之不當，亦能損傷人體正氣。2氣滯中滿之鼓脹；陰虛熱病或脾虛瀉泄，血枯經(jīng)閉者慎用3凡正氣虛而邪實者，在祛邪的同時需兼以扶正。,返回目錄,返回本節(jié),第二節(jié)治法,上述治療八法，是針對八綱辨證及方藥的主要作用而歸納起來的基本治療大法。但是，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和醫(yī)療實踐的需要，“八法”除吐法少用外，實際上臨床已超出“八法”的范圍，如熄風法、鎮(zhèn)潛法、活血化瘀法等，使中醫(yī)治法的內(nèi)容更為豐富。,小結(jié),返回目錄,返回本節(jié),

簡介：口腔粘膜病概論,NEXT,BACKTOINDEX,口腔粘膜主要特點與口腔粘膜病定義,口腔粘膜病臨床病損特點,口腔粘膜病的檢查與診斷,口腔粘膜的結(jié)構(gòu)和功能,怎樣學好口腔粘膜病,病例介紹,選擇相應(yīng)內(nèi)容點擊,本章小結(jié),BACK,一口腔粘膜主要特點與口腔粘膜病定義,概念1粘膜MUCOSA2口腔粘膜ORALMUCOSA被覆粘膜唇、頰、軟腭、口底舌腹（角化低）咀嚼粘膜齦、腭（正角化）特殊粘膜舌（主味覺，角化）,,NEXT,正常唇紅,NEXT,正常頰粘膜,NEXT,正常舌腹口底粘膜,NEXT,正常硬腭粘膜,NEXT,正常軟腭粘膜,NEXT,NEXT,正常牙齦,NEXT,正常舌背粘膜,NEXT,正常舌緣粘膜,NEXT,,3口腔粘膜病ORALMUCOSADISEASESORALMEDICINE感染性疾病非感染性疾病癌前病變?nèi)砑膊〉目谇槐憩F(xiàn),,NEXT,口腔粘膜病的特點,與全身系統(tǒng)因素關(guān)系密切與外胚層來源的皮膚關(guān)系密切種類眾多、形態(tài)各異、同病異癥、異病同癥,NEXT,口腔粘膜病的分類,臨床分類病因分類病理分類本教材分類,BACK,口腔粘膜上皮的結(jié)構(gòu)1組織來源外胚層2分層,二口腔粘膜的結(jié)構(gòu)和功能,NEXT,口腔上皮乳頭層網(wǎng)狀層粘膜下層,口腔粘膜結(jié)構(gòu)示意圖（光學顯微鏡）,NEXT,皮膚結(jié)構(gòu)示意圖（立體圖）,表皮真皮皮下組織,NEXT,3細胞及細胞代謝上皮結(jié)締組織細胞周期（見圖）,,角質(zhì)形成細胞非角質(zhì)形成細胞黑色素C、郎罕C、麥克爾C,,成纖維細胞其他細胞肥大C、巨噬C、游走C,,NEXT,,,,,,,,G0,G2,S,M,G1,細胞周期,G1DNA合成前期SDNA合成期G2DNA合成后期M有絲分裂期G0非增殖細胞,,NEXT,口腔粘膜的功能,屏障功能唾液屏障、上皮屏障、免疫細胞屏障、免疫球蛋白屏障感覺功能味覺功能消化功能支持、供給、連接、固著功能,BACK,三口腔粘膜病臨床病損特點,口腔粘膜病的病損多種多樣，這里主要介紹15種基本損害，這些病損可單發(fā)、可并發(fā)、也可交替發(fā)生于口腔粘膜。,NEXT,常見病損,斑丘斑丘疹皰大皰膿皰潰瘍糜爛假膜壞死壞疽萎縮皸裂結(jié)節(jié)腫塊,NEXT,斑（MACULE）紅斑赤斑、壞血病黑斑阿狄森病、色素沉著、陳舊性出血,NEXT,黑斑,NEXT,紅斑,NEXT,丘斑（PATCH）白斑、盤狀紅斑狼瘡、癌,NEXT,丘斑,NEXT,丘疹（PAPULE）常排列成網(wǎng)狀、環(huán)狀、帶狀、斑塊，如扁平苔蘚。,NEXT,丘疹（連成網(wǎng)紋）,NEXT,NEXT,皰（VESICLE）上皮內(nèi)皰天皰瘡上皮下皰類天皰瘡、病毒感染、藥物反應(yīng)、燙傷,NEXT,皰,NEXT,NEXT,大皰（BULLA）天皰瘡、類天皰瘡、多型紅斑、皰疹性口炎膿皰（PUSTULE）見于膿性口炎,NEXT,,大皰,NEXT,潰瘍（ULCER）,糜爛（EROSION）,NEXT,潰瘍,NEXT,糜爛,NEXT,假膜（PSEUDOMEMBRANE）由炎性滲出的纖維素、壞死脫落的上皮細胞和炎性細胞聚集而成，常見于潰瘍與糜爛表面。,NEXT,假膜,NEXT,壞死（NECROSIS）壞疽（GANGRENE）見于壞死性口炎,NEXT,壞死,NEXT,萎縮（ATROPHY）萎縮性舌炎、干燥綜合征,NEXT,萎縮,NEXT,皸裂（RHAGADES）口角炎、慢性唇炎,NEXT,皸裂,NEXT,結(jié)節(jié)（NODULE）纖維瘤、痣,NEXT,結(jié)節(jié),NEXT,腫瘤（TUMOUR）良性腫瘤乳頭狀瘤惡性腫瘤鱗癌,NEXT,惡性腫瘤,BACK,四口腔粘膜病的檢查與診斷,病史現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、嗜好史、生活習慣、生活工作環(huán)境、心理心情、系統(tǒng)復(fù)習。,NEXT,檢查口腔檢查全身檢查頭面部、皮膚、指甲、毛發(fā)等輔助檢查血、尿、肝、腎、免疫、遺傳、微生物病理檢查明確診斷和確定有無惡變診斷,粘膜唇紅?唇?頰?舌?腭?齦?口底粘膜外牙、腺體導(dǎo)管口、關(guān)節(jié)、咽喉、淋巴,,BACK,五怎樣學好口腔粘膜病,貫通思維仔細觀察整體觀念合理用藥,BACK,病例介紹,NEXT,增殖性天皰瘡,NEXT,藥物過敏性口炎,NEXT,復(fù)發(fā)性口腔潰瘍,NEXT,白塞氏綜合征,NEXT,扁平苔蘚,NEXT,白斑,NEXT,盤狀紅斑狼瘡,NEXT,干燥綜合征,NEXT,溝紋舌,NEXT,白色念珠菌感染,NEXT,AIDS之毛狀白斑,BACK,本章小結(jié),口腔粘膜病的定義和范圍常見口腔粘膜病的病損特點口腔粘膜病的病歷書寫、檢查項目和順序,BACK,

簡介：胸腺外組織骨髓、胚肝T祖細胞PROT↓胸腺皮質(zhì)CD4CD8DN↓PRETCD4CD8DP陽性選擇↓獲得自身MHC限制性MHCⅡMHCⅠCD4CD8SP自身反應(yīng)性和非自身反應(yīng)性克隆陰性選擇↓排除自身反應(yīng)性克隆胸腺髓質(zhì)CD4CD8SPMHCⅡ限制性THMHCⅠ限制性TC↓外周淋巴組織CD4CD8SPTCRΑΒTCRΑΒ,,,,,,,第一節(jié)T淋巴細胞表面分子及其作用,,一、TCRCD3復(fù)合物★是T細胞抗原受體與一組CD3分子以非共價鍵結(jié)合而形成的復(fù)合物是T細胞識別抗原（TCR）和轉(zhuǎn)導(dǎo)信號（CD3）的主要單位。,TCRT細胞抗原受體T細胞特征性表面標志結(jié)構(gòu)兩條不同肽鏈（跨膜）ΑΒ/ΓΔ為IGSF成員類型TCRΑΒ多）和TCRΓΔ（少）分區(qū)胞外區(qū)（V區(qū)和C區(qū)）和跨膜區(qū)V區(qū)識別AG肽MHC復(fù)合物功能特異性識別APC或靶細胞表面的抗原肽MHC分子復(fù)合物,CD3★結(jié)構(gòu)1三個二聚體即ΓΕ、ΔΕIGSF成員、ΖΖ/ΖΗ/ΗΗ2Ζ、Η胞漿區(qū)較長，有“免疫受體酪氨酸活化基序ITAM”,功能1穩(wěn)定TCRCD3復(fù)合物結(jié)構(gòu)形成鹽橋2轉(zhuǎn)導(dǎo)TCR識別抗原產(chǎn)生的活化信號抗原的結(jié)合ITAM中的Y磷酸化結(jié)合ZAP70等中的SH2活化相關(guān)激酶識別信號傳入胞內(nèi)。,,,,,,,二、CD4分子和CD8分子★CD4單鏈跨膜糖蛋白，為IGSF成員遠膜端的第1、2結(jié)構(gòu)域結(jié)合MHCⅡ類分子的非多態(tài)區(qū)是HIV的主要受體CD8ΑΒ鏈,異源二聚體，屬IGSF結(jié)合MHCⅠ類分子非多態(tài)區(qū),CD58,CD58,CD4和CD8分子作用★T細胞的輔助受體，雙識別①TCRCD3AG肽②CD4/CD8MHCⅡ/MHCⅠ加強T細胞與APC或靶細胞的黏附參與抗原刺激TCRCD3的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)（胞漿區(qū)結(jié)合P56LCK激酶）,,三、協(xié)同刺激分子受體★T細胞活化的雙信號抗原刺激信號第一信號協(xié)同刺激信號第二信號,,1、CD28CTLA4B7（CD80/86）配體B7B71（CD80）B72（CD86）分布B細胞和APC細胞表面,,,CD28★表達CD4T細胞、50CD8T細胞等作用CD28B7是T細胞第二活化信號胞漿區(qū)有ITAM,結(jié)合后產(chǎn)生活化信號促進T增殖和IL2的生成CTLA4★CD152,細胞毒T細胞相關(guān)抗原4表達活化T細胞作用與B7的親和力高胞漿區(qū)有ITIM,結(jié)合后產(chǎn)生抑制信號,2、ICOS（INDUCIBLECOSTIMULATOR誘導(dǎo)協(xié)同剌激分子屬B7家族，與CD28有同源表達活化T細胞配體B7H2作用促進活化T進一步增殖CD28B7誘導(dǎo)T活化先ICOSB7H2加強T活化后,3、CD40L（CD154）表達活化CD4T細胞配體B細胞等APC表面的CD40作用THCD40LCD40B是B細胞的活化信號促APC活化、B7表達、CK合成進而促T細胞的活化,,4、CD2淋巴細胞功能相關(guān)抗原2LFA2,是綿羊紅細胞SRBC受體表達T細胞、NK等配體CD58（LFA3）等作用CD2CD58增強T細胞與APC或靶細胞黏附促進T細胞的活化,5、LFA1和ICAM1表達T、APC配體互相結(jié)合作用介導(dǎo)T與APC的黏附,四、絲裂原結(jié)合分子T細胞絲裂原PHA、CONAT細胞絲裂原結(jié)合絲裂原受體非特異刺激多克隆T細胞活化五、其他表面分子活化T表達IL2RFASL,第二節(jié)T淋巴細胞亞群,根據(jù)所處的活化階段分初始T細胞未受抗原刺激的成熟T表達CD45RA、L選擇素識別抗原，參與淋巴再循環(huán)效應(yīng)T細胞表達高親和力IL2R,CD45RO向外周炎癥組織遷移記憶T細胞表達CD45RO存活期長，介導(dǎo)再次應(yīng)答,根據(jù)TCR的類型ΑΒT細胞分布于外周血、外周淋巴組織主要包括CD4T和CD8TTCR具多態(tài)性受經(jīng)典MHCⅠ/MHCⅡ類限制介導(dǎo)適應(yīng)性免疫ΓΔT細胞分布于皮膚、黏膜局部淋巴組織多為CD4CD8–T無多態(tài)性、無MHC限制性介導(dǎo)固有性免疫,根據(jù)表達的CD分子分CD4T細胞TCRΑΒCD3CD4CD8識別1317個氨基酸殘基外源性抗原肽受自身的MHCII類限制主要為TH細胞CD8T細胞TCRΑΒCD3CD4CD8識別810個氨基酸的內(nèi)源性抗原肽受MHCI類限制主要為TC細胞,,根據(jù)功能分TH（輔助性）細胞CD4T細胞根據(jù)分泌的細胞因子，分為TH1、TH2、TH3、TR1,CTL（TC）細胞CD8T細胞根據(jù)分泌的細胞因子，分為TC1、TC2,CD4CD25調(diào)節(jié)性T細胞TR（高表達ILR的Α鏈、FOXP3CD4T細胞）,執(zhí)行特異性細胞免疫應(yīng)答參與TDAG誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答,第三節(jié)T淋巴細胞功能,一、CD4輔助性T細胞TH的功能一CD4TH細胞的亞群,CD4THTHP,TH0,,TH1IL2、IFNΓ、TNFTH2IL4、5、10、13TH3TGFΒ,,AG,不同亞型的TH細胞分泌不同的細胞因子只是反映這些細胞處于不同分化狀態(tài)，這種分化狀態(tài)不是恒定不變的。,二CD4TH細胞分化的調(diào)節(jié)細胞因子類別、細胞因子之間的平衡調(diào)節(jié)TH0的分化,IL12IL2IFNΓTH1,IL4TH2,TH0,,,,,,,,,三CD4T細胞亞群的效應(yīng)功能1、TH1細胞功能★1增強吞噬細胞介導(dǎo)的抗胞內(nèi)菌感染IFN?；罨奘杉毎買G，調(diào)理、激活補體IL12、IL2、IFNΓ促NKIL2、IFNΓ促CTLTNF誘凋亡、促炎癥2介導(dǎo)DTH,,2、TH2細胞功能增強B細胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答IL4、5、6、10、13促B細胞的增殖分化和抗體的形成參與變態(tài)反應(yīng)和抗寄生蟲感染IL4、5促IGE、活化嗜酸粒細胞TH1與TH2應(yīng)平衡3、TH3細胞功能分泌TGFΒ抑制TH1、B、CTL、NK4、TR1細胞功能分泌IL10抑制TH1,二、CD8殺傷性T細胞的功能特異性直接殺傷靶細胞殺傷靶細胞特點★特異性MHCⅠ類限制性直接殺傷連續(xù)殺傷,殺傷機制★TCTCRMHCⅠAG肽靶C1、分泌穿孔素、顆粒酶、顆粒溶解素、淋巴毒素LTΑ使靶C裂解、凋亡、溶解2、表達FASLTCFASLFAS靶C,FAS三聚體胞內(nèi)有3DD→吸引胞漿內(nèi)FADDDDDED→激活CASPASE8→啟動半胱C天冬ASP蛋白酶ASE的級聯(lián)反應(yīng)→DNA片段化、染色質(zhì)濃縮、胞膜泡化、細胞皺縮、凋亡小體形成→細胞裂解,三、CD4CD25調(diào)節(jié)性T細胞功能TR細胞抑制CD4、CD8T的活化和增殖,,意娛樂RUYIPINGTAIGUANWANG煵搴精,,小結(jié)掌握T細胞的主要表面分子及其作用掌握T細胞亞群及各類T細胞的特點掌握TH細胞（包括TH1/TH2）的作用掌握TC細胞的殺傷機制和殺傷特點,

簡介：張秀峰LEGANDSKY163杭州市第三人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SCI檢索,提綱,科研信息與SCI的起源利用SCI進行課題研究小結(jié),信息資源在科研中的作用,51,8,32,9,計劃思考,查找和消化科技資料,實驗研究,書面總結(jié),科研人員花費在科技出版物上的時間為全部科研時間的60。,科研人員的時間分配（NATIONALSCIENCEFOUNDATION，NSF）NSFGOV,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,SYNTHESISOFAMINOACIDSSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,科研發(fā)展所面臨的挑戰(zhàn),如何在大量的背景信息中發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的信息，從而保證科學研究的持續(xù)發(fā)展如何從整體上把握一個課題的發(fā)展方向和趨勢，了解課題現(xiàn)狀如何管理手頭大量的研究文獻投稿時花費大量時間整理參考文獻的格式，延誤了成果發(fā)表如何在大量的學術(shù)期刊中選擇合適的SCI期刊投稿,引文索引引文信息與引文檢索,CITEDWORK被引用的各種文獻類型期刊文獻學術(shù)著作專利會議文獻技術(shù)報告,DRGARFIELD1955年在SCIENCE發(fā)表論文提出將引文索引作為一種新的文獻檢索與分類工具,將一篇文獻作為檢索字段從而跟蹤一個IDEA的發(fā)展過程,,,,,,引文索引的歷史,1963年出版SCIENCECITATIONINDEX1973年出版SOCIALSCIENCESCITATIONINDEX1978年出版ARTSHUMANITIESCITATIONINDEX2019年，THOMSON將SCI，SSCI，AHCI整合，利用互聯(lián)網(wǎng)的開放環(huán)境，創(chuàng)建了網(wǎng)絡(luò)版的多學科引文索引數(shù)據(jù)庫－－WEBOFSCIENCE,WEBOFSCIENCE收錄最重要的學術(shù)期刊,“一個有效的索引必須嚴格限制它的收錄范圍，基本上應(yīng)只收集對研究者有用的信息”。EUGENEGARFIELD,PHD“布拉弗德加菲爾德法則”學術(shù)信息的2080規(guī)律）20的期刊匯集了足夠的信息以全面反映科技的最新最重要的成果與進展,WEBOFSCIENCE高質(zhì)量的信息,嚴格的選刊標準確保收錄信息的質(zhì)量覆蓋了自然科學，社會科學以及藝術(shù)人文科學三大領(lǐng)域，200多個學科數(shù)據(jù)最早可以追溯至1900年COVERTOCOVER的信息收錄，收錄了除漫畫和廣告外的所有內(nèi)容,SCI期刊查詢THOMSONSCIENTIFIC/,,,SCIENCECITATIONINDEXEXPANDED,7,631種,1900,,SOCIALSCIENCESCITATIONINDEX,2,325種,1956,,ARTSHUMANITIESCITATIONINDEX,1,246種,1975,,,,,CURRENTCHEMICALREACTIONS,100萬條化學反應(yīng)，1840,,INDEXCHEMICUS,260萬個化合物，1993,,,CONFERENCEPROCEEDINGSCITATIONINDEXSCIENCECPCIS1990,,,CONFERENCEPROCEEDINGSCITATIONINDEXSOCIALSCIENCEHUMANITIESCPCISSH1990,,,,,NEW,,,,訪問網(wǎng)址ISIKNOWLEDGE,,設(shè)定檢索范圍,,提綱,科研信息與SCI的起源利用SCI進行課題研究小結(jié),WEBOFSCIENCE，發(fā)現(xiàn)最重要和最需要的信息,如何了解自己文章被SCI收錄的情況如何找到和一個課題密切相關(guān)的核心熱點論文怎樣了解一個課題的歷史發(fā)展和最新進展，建立對一個課題的立體了解手頭只有一篇導(dǎo)師推薦的文獻，在不熟悉關(guān)鍵詞的情況下是否可以檢索到相關(guān)的進展，并能從中發(fā)現(xiàn)下一步研究的思路WEBOFSCIENCE中的強大的檢索功能,檢索舉例1–科研成果檢索,溫州醫(yī)學院瞿佳院長的SCI論文收錄情況,,,,WEBOFSCIENCE中，所有的作者姓名都做過規(guī)范“作者的姓全拼”＋空格＋“名字首字母縮寫”瞿佳教授在WEBOFSCIENCE中的名字都表示為“QUJ”,,,,,,創(chuàng)建引文報告,,,論文發(fā)表的年代分布,,論文被引用的年代分布,,例2–課題檢索,2019年10月6日，德國的豪森（HARALDZURHAUSEN）因為發(fā)現(xiàn)人乳頭狀瘤病毒（HUMANPAPILLOMAVIRUS，HPV）而與發(fā)現(xiàn)了艾滋病病毒（HIV）的巴爾西諾西（FRAN?OISEBARRéSINOUSSI）及呂克蒙塔尼（LUCMONTAGNIER）分享了08年度的諾貝爾生理和醫(yī)學獎。目前想了解人乳頭狀瘤病毒在病理學上有哪些重要的應(yīng)用，影響力比較大的論文有哪幾篇。,,,“HUMANPAPILLOMAVIRUS“,使用引號進行精確檢索可以使用通配符0N個字符任意一個字符01個字符,AND/OR/NOT,,,“HUMANPAPILLOMAVIRUS“,,HPV,,,,,,,,,,和“PATHOLOGY”有關(guān)的1984篇論文,,,,,,,,,,,,,瀏覽該文章的參考文獻,,,,,,了解該文章被引用的情況,,,,,,查找該文章相關(guān)記錄,,WEBOFSCIENCE中的相關(guān)記錄,,SYNTHESISOFAMINOACIDS,SYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,,SYNTHESISOFAMINOACIDS,SYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFSYNTHESISAND/ORCOLLECTIONOFAMINOACIDSISCRITICALFORCELLSURVIVALTHEYNOTONLYSERVEASTHEBUILDINGBLOCKSFORPROTEINSBUTALSOASSTARTINGPOINTSFORTHESYNTHESISOFMANYIMPORTANTCELLULARMOLECULESINCLUDINGVITAMINSANDNUCLEOTIDES,,,,,,,,,論文甲,論文乙,ABCDEF,,,,,,,,,,,BMCCANCER最近5年的影響因子變化,,了解某一學科中的其它SCI期刊,,,可以按照不同的字段排序,,被引參考文獻檢索,WEBOFSCIENCE獨特的被引參考文獻檢索可以將一篇文獻做為檢索字段進行檢索。在不了解關(guān)鍵詞或者難于限定關(guān)鍵詞的時候，您可以從一篇高質(zhì)量的文獻出發(fā)，了解課題的全貌。某一理論有沒有得到進一步的證實是否已經(jīng)應(yīng)用到了新的領(lǐng)域某項研究的最新進展極其延伸某個實驗方法是否得到改進如何了解某篇論文/某部論著的影響力是否有新的研究方法和研究思路,檢索舉例3引文檢索,2019年胡孝渠等在CELL（IF29887）上發(fā)表了一篇文章LET7REGULATESSELFRENEWALANDTUMORIGENICITYOFBREASTCANCERCELLS。目前想了解，針對這篇文章國際上又有哪些新的評論和新的進展。,,作者的姓名，規(guī)范寫法姓全拼空格名字首字母縮寫,源出處期刊名稱，專利號，專著書名等,,作品發(fā)表的年代,,,,查找規(guī)范的期刊名稱縮寫,,被引參考文獻檢索,,,,,,最新的進展一目了然,2019,,,CITEDREFERENCES,2000,2019,2019,1993,2019,TIMESCITED,,RELATEDRECORDS,2019,2019,2019,2019,1994,2019,從一篇高質(zhì)量的文獻出發(fā)沿著科學研究的發(fā)展道路,CITEDREFERENCES越查越舊TIMESCITED越查越新RELATEDRECORDS越查越深,2019,,,新的引文地圖（CITATIONMAP）功能（需要JAVA支持）,,,WEBOFSCIEN

簡介：黑龍江中江中級主治醫(yī)主治醫(yī)師骨外科學骨外科學基礎(chǔ)知識考試試試試卷一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、骨關(guān)節(jié)結(jié)核竇道形成繼發(fā)化膿感染，與慢性化膿性脊椎炎在X線片上鑒別診斷的要點是A一般只影響單個椎體，椎間隙正常B椎體骨質(zhì)密度增高，硬化，椎間隙變窄C椎體骨質(zhì)疏松，脊柱呈竹節(jié)樣融合D椎體邊緣破壞，椎間隙變窄，椎旁軟組織陰影增寬E一般影響多個椎體，椎體變形，椎間隙正常2、兩小樣本數(shù)值變量資料比較的假設(shè)檢驗，可選用AX2檢驗BU檢驗CQ檢驗DT檢驗E秩和檢驗3、對該患者最簡便有效的診斷方法為A血常規(guī)及血沉B攝胸腰段X線片CCTD結(jié)核菌素試驗E核素骨掃描4、男性，12歲，學生。1年來常出現(xiàn)寫作業(yè)時鉛筆跌落，伴呆坐不動約10秒。腦電圖顯示陣發(fā)性對稱，同步的3HZ棘慢波發(fā)放。最可能的診斷是A癲癇小發(fā)作B癲癇大發(fā)作C精神運動性發(fā)作D局限性發(fā)作E兒童良性中央回顳葉癲癇5、SALTER截骨術(shù)適合于A小于18個月B18個月～6歲C6歲～12歲D成人E所有患者6、出現(xiàn)股動脈槍擊音的疾病有A室缺B房缺C動脈導(dǎo)管未閉D法洛四聯(lián)癥E主動脈瓣狹窄E胸部核素掃描檢查14、下列哪項韌帶的變化和腰腿痛關(guān)系最為密切A黃韌帶和后縱韌帶B黃韌帶和前縱韌帶C黃韌帶和棘間韌帶D棘上韌帶和棘間韌帶E棘間韌帶15、3行5列的列聯(lián)表作X2檢驗，其自由度是A6B8C10D12E1516、術(shù)后不會出現(xiàn)的并發(fā)癥A下肢深靜脈血栓B假體松動C肺栓塞D股骨干骨折E假體感染17、女性，44歲，拇指掌面基底部疼痛及彈響1年，加重2周。體格檢查該部位可捫及一小結(jié)節(jié)，有壓痛，伸屈拇指時可感到彈響，最可能的診斷是A腱鞘囊腫B皮樣囊腫C神經(jīng)瘤D狹窄性腱鞘炎E滑膜瘤18、前臂骨折導(dǎo)致骨筋膜室壓力增高，當壓力達到多少可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉A40MMHGB45MMHGC50MMHGD60MMHGE65MMHG19、下列哪種情況，不是骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)的適應(yīng)證__A有明顯死骨或較大膿腫不易自行吸收者B竇道流膿經(jīng)久不愈者C單純骨或骨膜結(jié)核，即將發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核者D脊柱結(jié)核合并截癱者E病人全身中毒癥狀重，抗結(jié)核藥物效果不佳或產(chǎn)生耐藥者20、在控制吸煙的健康教育干預(yù)前，目標人群中有些吸煙者贊成吸煙，有些吸煙者的家人反對在親人面前吸煙，這些因素在診斷中屬于A強化因素B傾向因素和促成因素C傾向因素和強化因素

簡介：黑龍江普外科主治醫(yī)江普外科主治醫(yī)師相關(guān)相關(guān)專業(yè)專業(yè)知識考試題試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、患者經(jīng)齦上潔治齦下刮治后，下面哪種情況不常行調(diào)整（）A進食后牙齦乳尖疼痛，平時無癥狀B準備做翻瓣術(shù)C準備做齦成形術(shù)D鋼絲結(jié)扎前E咀嚼時，牙齒疼痛或不適感2、男性，45歲，經(jīng)胃鏡和病理活檢確診為胃癌。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃竇部直徑4CM的腫塊，腫物已經(jīng)侵出漿膜層，并與肝左外葉及橫結(jié)腸形成局部浸潤，胃大彎和胃小彎側(cè)淋巴結(jié)腫大，此時最適合的手術(shù)方式是以下哪一種A立即關(guān)腹，術(shù)后應(yīng)用聯(lián)合化療B行聯(lián)合臟器切除術(shù)C行單純胃大部切除術(shù)D行全胃切除術(shù)E行橫結(jié)腸切除術(shù)3、女性，42歲，3年來，經(jīng)常夜間上腹不適。2個月前食油膩食物，突然右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有嘔吐，1日來，畏寒、發(fā)熱、尿色加深。入院時，體溫39℃，鞏膜輕度黃染，腹稍脹，右上腹肌緊張，壓痛明顯，移動性濁音，腸鳴音弱，白細胞16，2109L16200MM3，中性粒細胞80，血清淀粉酶64U索氏，最大可能是A高位急性闌尾炎B潰瘍病穿孔C急性胰腺炎D急性膽囊炎E膽道蛔蟲病4、診療方案應(yīng)選擇下列哪種A立即剖腹探查B禁食，胃腸減壓，補液，應(yīng)用抗生素C禁食，胃腸減壓，補液D嚴密觀察病情變化E應(yīng)用抗生素，補液5、最有助于診斷的檢查是A血常規(guī)B尿淀粉酶測定C血清淀粉酶測定D胸腹部X線檢查E同位素掃描6、剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，腫塊已累及十二指腸降部及腸系膜上靜脈，應(yīng)選術(shù)式C多基因遺傳性疾病D與環(huán)境無關(guān)E與環(huán)境密切相關(guān)14、細菌性肝膿腫出現(xiàn)下列哪一體征表示預(yù)后不良A體溫持續(xù)不降B黃疸逐漸加深C胸腔積液吸收緩慢D肝大觸痛明顯E局部皮膚水腫15、乳牙期牙尖交錯的特征A乳牙的位置偏向近中B無矢狀線C有橫曲線D乳牙后期會出現(xiàn)暫時性深覆E乳牙的位置偏向遠中16、劃分左右半肝的標志為A鐮狀韌帶B門靜脈C膽總管D下腔靜脈右緣至膽囊中部E下腔靜脈左緣至膽囊中部17、短腸綜合征的典型臨床特點中不包括以下哪一點A易并發(fā)吻合口潰瘍B易發(fā)生膽囊結(jié)石C神經(jīng)、肌肉興奮性嚴重減低D易形成泌尿系結(jié)石E合并骨質(zhì)疏松18、有關(guān)絞窄性疝，下列哪項是錯誤的A疝囊內(nèi)有血性滲液B有急性機械性腸梗阻C可引起疝外被蓋組織發(fā)生蜂窩組織炎D可引起糞瘺E絞窄腸管血運障礙是先動脈后靜脈19、在對癭病腫塊捫診時，除對其腫塊位置、數(shù)目、硬度、光滑度、活動度、界限進行重點檢查外，還應(yīng)注意的是A頸部活動是否受限B頸部皮膚是否腫脹C腫塊有無震顫，氣管是否移位，淋巴結(jié)是否腫大D下頜活動是否正常E頸靜脈是否怒張20、切牙切嵴的磨耗情況是A上頜切牙＞下頜切牙B下頜切牙＞上頜切牙C上頜切牙下頜切牙

簡介：甘肅省2015年上半年骨外科學年上半年骨外科學職業(yè)職業(yè)醫(yī)生考醫(yī)生考試試題試試題一、單項選擇題（共一、單項選擇題（共25題，每題題，每題2分，每題的備選項中，只有分，每題的備選項中，只有1個事最符合個事最符合題意）題意）1、以下哪種骨折要求解剖復(fù)位A股骨干骨折B肱骨干骨折C掌骨骨折D腓骨骨折E踝關(guān)節(jié)骨折2、不是感染性發(fā)熱病因的是__A立克次體B肺炎支原體C血清病D真菌E細菌3、下列各術(shù)式中，屬于無張力疝修補術(shù)的是A利用人工合成材料進行的疝修補術(shù)BFERGUSON法CMCVAY法DHALSTED法EBASSINI法4、當某種篩檢試驗用于患病率較高的人群時，下列哪項敘述是正確的A陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值降低B陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值升高C陽性預(yù)測值降低，陰性預(yù)測值降低D陽性預(yù)測值降低，陰性預(yù)測值升高E陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值沒有改變5、女性，69歲，不慎摔倒，自覺左髖、左膝關(guān)節(jié)疼痛，不能站立、行走。查體左下肢外旋45；髖部無腫脹及瘀血；有縱軸叩擊痛；膝關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛。最應(yīng)考慮診斷A粗隆間骨折B髖關(guān)節(jié)后脫位C股骨頸骨折D髕骨骨折E股骨干骨折6、電生理學檢查有助于臂叢神經(jīng)損傷的定位檢查，下列敘述錯誤的是A神經(jīng)損傷一般于3周后顯著變性，所以肌電圖檢查應(yīng)在損傷后3周進行，隔3個月復(fù)查B凡肌電顯示去神經(jīng)性纖維顫動電位，為椎間孔外臂叢損傷C凡顯示無正常電位，表示椎間孔外臂叢神經(jīng)損傷D凡受神經(jīng)根支配的任何肌肉存在主動活動，表示不完全神經(jīng)根損傷14、下列哪些創(chuàng)傷需注射破傷風抗毒素A污染明顯的創(chuàng)傷B深的創(chuàng)傷C開放性創(chuàng)傷包括大面積燒傷D創(chuàng)傷未能及時處理或處理欠妥E以上都對15、在治療期間左髖大轉(zhuǎn)子處出現(xiàn)一8CM6CM包塊，表面皮膚紅熱，有波動感，體溫39℃，為了解包塊的性質(zhì)，下列穿刺進針部位的選擇哪項最正確A膿腫波動明顯處B于膿腫低位處C于膿腫高位處D于膿腫外周健康皮膚處E只要能抽出膿液，進針部位不限16、一般多采用非手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)結(jié)核是A破壞較明顯，進展快，又很靠近關(guān)節(jié)軟骨的單純骨型B全關(guān)節(jié)型早期C病灶內(nèi)有較大死骨D單純滑膜型E竇道長期不愈合17、急性化膿性骨髓炎局部穿刺到膿液后，應(yīng)采取的治療是A骨膜切開術(shù)B骨鉆孔減壓術(shù)C病灶清除術(shù)D病骨切除術(shù)E竇道切除術(shù)18、下述影響中心靜脈壓的諸因素中，哪一項是最重要的A血容量B動脈壓C回心血量和右室排血量之間的動態(tài)關(guān)系D胸內(nèi)壓E靜脈血管張力19、OILIER病屬于A骨組織腫瘤B軟骨組織腫瘤C纖維組織腫瘤D骨髓組織腫瘤E滑膜組織腫瘤20、下列輔助檢查中，可顯示半月板損傷的檢查是哪一項AMRIBCTCX線DCT造影E骨掃描21、腓總神經(jīng)在腓骨小頭處位置表淺，易于損傷，關(guān)于其敘述下列說法錯誤的

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