簡介：方藥總論一中藥的性能1四氣、五味四氣指中藥的寒、涼、溫、熱四種藥性。,五味指中藥的辛、甘、酸、苦、咸五種不同的味道。,2升降浮沉指藥物在治療疾病時對人體的作用有不同的趨向性。,3歸經(jīng)指藥物對人體臟腑經(jīng)絡(luò)某部分的選擇性作用。4中藥毒性分大毒、有毒和小毒。,二中藥的用法1配伍是根據(jù)病情需要和藥物性能，選擇兩種藥物以上配合應(yīng)用，可歸納為用藥“七情”。A單行用一味藥治療疾病。如人參（獨參湯）治氣虛欲脫證。B相須將性能相近的藥物合用，以增強療效。如人參、黃芪同用，可增強補氣的功能。C相使兩種藥合用，一藥為主，與之相輔的藥物可以提高主藥的療效。如黃芪與茯苓相配伍，茯苓能增強黃芪補氣利水的功效。D相畏一藥的毒性或副作用被另一藥物減輕或消除。如生半夏、生南星的毒性可被生姜減弱或消除。E相殺一藥能減輕或消除另一藥物的毒性或副作用。F相惡兩藥合用，一藥可使另一藥功效降低或喪失。如黃芩能減低或消除生姜的溫性。G相反兩藥合用后，可能產(chǎn)生毒性反應(yīng)或副作用。如人參反藜蘆,2禁忌⑴配伍禁忌“十八反”、“十九畏”。⑵妊娠禁忌⑶服藥飲食禁忌,三方劑的組成原則君藥是針對主病和主證起主治作用的藥物輔助君藥加強治療主病或主證的藥物針對兼病或兼證起主要治療作用的藥物佐助藥協(xié)助君、臣藥以加強治療作用直接治療次要的兼證佐制藥用以消除或減緩君、臣藥的毒性與烈性反佐藥根據(jù)病情需要，用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物引經(jīng)藥能引方中諸藥直達(dá)病所的藥物（藥引）調(diào)和藥具有調(diào)和諸藥作用的藥物,,,,,原則,臣藥,佐藥,使藥,一．解表藥1解表藥1定義凡以發(fā)散表邪，解除表證為主要功效的藥物稱之為解表藥。2臨床適應(yīng)證辛溫解表藥適用于風(fēng)寒表證。部分藥物可用于咳喘、水腫、風(fēng)濕、痹證等初起而兼有表寒證者。辛涼解表藥適用于風(fēng)熱表證。部分藥物可用于麻疹或瘡瘍初期兼表熱證。,3使用注意A使用發(fā)汗力強的解表藥，要注意不可使汗出過多，以免耗傷陽氣和津液。B津血虧耗者雖有表證也要慎用。C解表藥一般不宜久煎，以免降低藥效。,2常用辛溫解表藥防風(fēng)兼除濕止痛用于風(fēng)（辛甘辛溫解表寒濕痹關(guān)節(jié)疼痛。微溫）用于外祛風(fēng)止痙用于破傷感風(fēng)寒表風(fēng)、風(fēng)痰阻絡(luò)之口眼證。歪斜證。透疹止癢兼散瘀止血用于跌荊芥用于麻打損傷。（荊芥炭止（辛微疹、風(fēng)疹血多用于衄血、便血溫）等證）。,,,,麻黃發(fā)汗之力最強，尤適宜于（辛微外感風(fēng)寒無汗之表實證。苦溫）兼宣肺平喘用于風(fēng)寒犯辛溫解表肺，肺氣失宣的寒喘證。用于外利水消腫用于水腫兼有感風(fēng)寒表表證者。證（惡寒發(fā)汗之力不及麻黃，外感發(fā)熱、頭風(fēng)寒不論有汗無汗均可應(yīng)身疼痛、用。苔薄白脈善溫經(jīng)通脈用于寒凝經(jīng)浮緊等）脈所致的胸痹、痛經(jīng)、關(guān)桂枝節(jié)痹痛者。（辛甘助陽化氣用于脾腎陽虛溫）所致的水濕內(nèi)停證。,,,,3常用辛涼解表藥薄荷疏散風(fēng)熱用于外善于清利頭目用于風(fēng)熱感風(fēng)熱表證。上攻所致頭痛目赤等證。透發(fā)麻疹用于麻疹初期疹發(fā)不暢。清利咽喉用于咽兼解毒消腫用于熱毒瘡牛蒡子喉腫痛。腫、痄腮等證。,,,,葛根疏散風(fēng)熱透發(fā)麻疹用于麻疹初期用于外疹發(fā)不暢。感風(fēng)熱表兼生津止渴用于熱病口證?？驶蛳首C。升舉陽氣用于脾善于疏肝解郁用于肝氣虛泄瀉或郁結(jié)證。中氣下陷兼和解表里用于邪入少柴胡證。陽之寒熱往來。,,,,桑葉疏散風(fēng)熱疏散之力較下者強用于外又可潤肺止咳用于燥感風(fēng)熱表熱傷肺，咳嗽痰稠、鼻證。咽干燥之證。清肝明目用于肝經(jīng)風(fēng)熱或清肝明目之功較上者優(yōu)肝火上炎且善清熱解毒用于疔菊花目赤腫痛瘡腫毒。（野菊花）,,,,二．清熱藥和清熱劑1．清熱藥（1）定義凡以清泄里熱為主要作用，主治熱性病證的藥物，稱之為清熱藥。（2）適應(yīng)證用于熱病高熱、熱痢、癰腫瘡毒及陰虛內(nèi)熱等里熱證候。,3使用注意A應(yīng)辨清不同熱證，選擇針對性之清熱藥。B清熱藥性多寒涼，過用易傷陽氣，故要注意中病即止，避免克伐太過，損傷正氣。C對脾胃虛弱或陰虛津虧者應(yīng)慎用，或適當(dāng)配伍健胃和養(yǎng)陰藥，以祛邪而不忘扶正。,2．常見清熱藥石膏生石膏其性大寒善于清肺胃之熱（辛甘用于肺熱咳喘及胃熱之牙齦腫大寒）清熱瀉火痛等證。用于溫兼除煩止渴用于口渴多飲等消熱病之壯渴證。熱、大汗煅石膏有清熱生肌斂瘡之效外煩渴、脈治用于瘡瘍潰不收口、濕疹、水洪大者。火燙傷等證。知母（溫病之兼滋陰降火用于骨蒸潮熱。（苦甘氣分證）生津潤燥用于內(nèi)熱傷津及消渴寒）證。寒）及陰虛,,,,黃芩性味苦寒作用偏于上焦，善于清瀉肺熱主治清熱燥濕肺熱咳嗽。清熱涼血治血熱出血證。瀉火解毒兼涼血安胎用于血熱胎動不安。用于濕作用偏于中焦，善清心、胃火熱主熱火毒所治熱病壯熱煩躁、神昏譫語及胃腸濕黃連致之高熱熱之腹瀉、痢疾、嘔吐等證。煩躁神昏作用偏于下焦，善清下焦?jié)駸嶂髦巫d語、下濕熱瀉痢、黃疸、帶下、足下腫痛、痢、黃疸熱淋及濕疹等證。瘡瘍腫毒兼滋陰降火用于陰虛發(fā)熱、骨蒸勞黃柏等證。熱、盜汗、遺精等證。,,,,連翹善于消癰散結(jié)用于癰清熱解毒瘡腫毒。為治療癰瘡腫用于熱毒或瘰疬結(jié)核之“瘡家毒瘡瘍腫圣藥”。痛。連翹心則長于清心瀉火疏散上焦兼涼血止痢用于熱毒風(fēng)熱用瀉痢、下痢膿血之證。于外感風(fēng)可單用鮮品濃煎頻服或熱表證。配伍黃連、白頭翁、馬金銀花莧等。,,,,蒲公英常用于乳癰可單用鮮品煎湯內(nèi)服或搗爛外敷。利濕通淋用于濕熱黃疸清熱解毒、小便淋瀝澀痛。用于熱毒瘡瘍腫痛。涼血止痢用于熱毒瀉痢、下痢膿血之證。為治療白頭翁痢疾之要藥。,,,,生地清熱涼血用為滋陰涼血之要藥。于溫?zé)岵崛爰骛B(yǎng)陰生津用于營血證。（身熱病傷津、舌紅口熱煩躁甚至神干或口渴多飲。昏譫語、斑疹兼活血散瘀用于各種出血舌紅血瘀閉經(jīng)、痛經(jīng)、絳）及陰虛發(fā)或血熱瘀滯瘡毒腸熱證。癰、跌打損傷瘀血牡丹皮作痛等。,,,,地骨皮為退虛熱之要藥。又能清瀉肺熱用于肺清虛熱用于熱咳喘。陰虛發(fā)熱、骨專治骨蒸勞熱。蒸勞熱、盜汗又善清疳熱用于小兒等證。食滯或疳積發(fā)熱（低熱、腹大、消瘦、口渴等銀柴胡證。）,,,,荷葉兼用于脾虛腹瀉、飲食（苦涼）停滯等證。清熱解暑用于暑熱外感或中暑等證。青蒿（苦辛寒）兼用于陰虛發(fā)熱、瘧疾。,,,,決明子兼用于熱結(jié)便秘或腸燥（甘苦咸）便秘。清熱明目用于肝（可單味煎服或研末服）火上炎或風(fēng)熱所致的目赤腫痛、羞明多淚等癥。谷精草（辛甘涼）兼用于外感風(fēng)熱表證。,,,,補虛藥1定義凡能補益人體氣血陰陽不足和增強人體機能活動，以治療各種虛證的藥物。2適應(yīng)證⑴用于各種虛證（氣、血、陰、陽虛）⑵用于實邪未除，正氣已虛病證。,3使用注意⑴補益藥不適用于實證。⑵服用補益藥時，當(dāng)應(yīng)照顧脾胃，以免影響消化吸收。⑶補益藥切忌濫用，如使用不當(dāng)，往往有害無益。,補氣藥人參1野山人參類（山參）商品氣香濃厚，味甘微苦，以支大，紋細(xì)，蘆長，碗密，有圓蘆及珍珠點者為佳。特點補氣力大，產(chǎn)量少，價格昂貴。2園參類（人工培植者，以身長，支大，蘆長為佳）①生曬參類氣香、味甘、微苦、性平，適用②糖參類于氣陰不足者，下者作用較弱。,,3紅參類①紅參（蘆粗短、身粗短、腿粗短、分枝35條）蘆長、身長、腿長、分枝少邊條紅參即邊條參。②高麗參（產(chǎn)于朝鮮的紅參，朝鮮參，別直參）紅參類味甘微→適用于氣弱陽虛者，下者作用較強。高麗參苦性溫,,,大補元氣用于氣虛欲脫之證。人參補脾益肺用于脾肺氣虧。甘,微苦溫生津止渴用于津傷口渴，消渴證。寧神益智用于氣虛血虧引起的心神不安，失眠多夢，驚悸健忘等證。,,用于氣陰虛而有火之證。西洋參補氣養(yǎng)陰用于熱病氣陰兩傷，煩倦苦微甘寒清火生津口渴。用于津液不足之口干舌燥。商品以條勻、質(zhì)硬、體輕，表面橫紋緊密（切片內(nèi)層有微細(xì)菊花形紋絡(luò)），氣清香，味濃為佳。野生者為上品，栽培者次之。,,,,黨參補中益氣用于中氣不足和肺氣虧虛。甘平生津養(yǎng)血用于熱病津傷，氣短口渴及血虛萎黃、頭暈、心悸等證。,,,黃芪補氣健脾用于中氣下陷托毒生肌用于氣甘微溫血不足所致之潰瘍益氣固表用于表虛自汗久不收口。白術(shù)安胎用于脾虛氣苦甘溫利水消腫用于脾虛水腫弱之胎動不安。,,,,補氣藥膳補氣藥膳方一黨參、黃芪、淮山、紅棗、枸杞子加配料雞、豬排骨等，煲湯。功效補氣養(yǎng)血、健脾益腎補氣藥膳方二糯米、紅棗、桂圓，新鮮柑皮少許，白砂糖適量，煮粥。功效健脾養(yǎng)心生血,,補氣藥膳方三蓮子、芡實、淮山、雞蛋，加適量白砂糖，煮湯。功效補腎健脾、強身壯體另外也可選擇單用人參或紅參或高麗參或西洋參燉湯。,補血藥當(dāng)歸活血止痛用于跌打損傷，瘀補血調(diào)經(jīng)血腫痛。用于血虛證潤腸通便用于血虛腸燥便秘及月經(jīng)不調(diào)（當(dāng)歸為婦科平肝止痛用于肝陽上亢之頭調(diào)經(jīng)要藥）暈頭痛。白芍?jǐn)筷幹购褂糜陉幪摫I汗。,,,,補肝腎，益精血用于肝腎兩虛，精血不足之何首烏頭暈心悸、頭發(fā)早白等證。潤腸，解毒用于瘡毒，腸燥便秘。,,,補血藥膳補血藥膳方一當(dāng)歸、紅棗、桑椹子、桂圓、枸杞子，加配料烏雞或珍珠雞等，煲湯。功效補血益陰、滋養(yǎng)肝腎補血藥膳方二當(dāng)歸、生姜各15克，羊肉100～200克，三味共煲湯。功效補血和血、溫經(jīng)散寒,,另外魚鰾（俗稱魚膠）適量、冰糖少許，燉湯。功效補血益腎養(yǎng)顏（或加紅參或西洋參）,補陰藥沙參潤肺養(yǎng)陰用于南、北沙參功效相近，后者肺陰虛之燥咳。滋陰作用較好；前者兼有祛益胃生津用于痰之功。熱病傷津或胃陰麥冬不足之舌干口渴。兼清心除煩用于心煩失眠。,,,,養(yǎng)陰補血用于肝腎虛損，精血不足所致之枸杞子腰膝酸軟，頭暈耳鳴等證。益精明目用于肝血虧虛所致之眼目昏花、視力減退等證。,,,補陰藥膳補陰藥膳方一沙參、麥冬、玉竹、百合、枸杞子。加配料雞肉或鵪鶉或水鴨，煮湯。功效滋陰清熱、潤肺生津補陰藥膳方二新鮮百合30克、銀耳15克、雞蛋1個、冰糖適量，煮湯。（上火者加馬蹄）功效潤肺養(yǎng)心、清熱生津,,補陰藥膳方三鱉1只、淮山、枸杞子各30克，燉湯。功效滋補肝腎、健脾益肺,另外霍斛（安徽霍山石斛）、西洋參燉湯。功效滋陰益氣燕窩、冰糖燉湯。功效滋陰潤肺冬蟲夏草、水鴨燉湯。功效益肺養(yǎng)陰、補腎填精,補陽藥補腎陽，強筋骨（熟用）用于腎陽虛衰之畏寒肢冷，神疲，陽萎，遺精，腰膝酸軟等證。活血散瘀消腫（生用）用于瘡瘍腫痛，乳癰，瘀血作痛以及腰脊筋骨疼痛等證。,,鹿角,,補腎助陽用于腎陽虛所致陽萎早泄，滑精遺精等證。杜仲強筋健骨用于肝腎不足所致腰膝酸痛、肢軟無力。補腎安胎用于腎虛不固所致胎動不安。,,,補腎益精用于腎虛不育，宮寒不孕，陽萎、遺精等證。菟絲子養(yǎng)肝明目用于肝腎不足目暗昏花，視物不明。益脾止瀉用于脾虛便溏或泄瀉。,,,補陽藥膳補陽藥膳方一杜仲、胡桃肉、肉蓯蓉、當(dāng)歸、枸杞子。加配料雞，煮湯。功效溫補腎陽、潤腸通便補陽藥膳方二鹿角片加配料雞或豬排骨，燉湯。功效溫補腎陽、強身益壽,,另外鹿茸30克，研細(xì)末，每服1至2克，每日1至2次。功效補腎陽、益精血、強筋骨蛤蚧1對，白酒1000克。將蛤蚧去頭、足、鱗，浸于酒中，30天后飲用。功效補腎益肺、納氣定喘（也可選用海馬浸酒，功效補腎壯陽、活血散瘀）,,

簡介：中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)困擾與對策,2011年11月,尹常健,山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，二級教授，博士生導(dǎo)師。中華中醫(yī)藥學(xué)會理事，山東中醫(yī)藥學(xué)會副會長，中華中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)會肝病專業(yè)委員會委員，山東中醫(yī)藥學(xué)會肝病專業(yè)委員會主任委員，山東省醫(yī)學(xué)會肝病專業(yè)委員會副主任委員，教育部重點學(xué)科建設(shè)單位中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志編委，國家自然基金評委。山東省名中醫(yī)藥專家，全國第四批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)教師，享受國家國務(wù)院政府特殊津貼。先后承擔(dān)國家“十一五”重大科技專項2項，主持教育部博士點基金課件1項，主持省“十五”“十一五”中醫(yī)藥公關(guān)課題3項，6項課題獲省部級科技進(jìn)步獎。出版學(xué)術(shù)著作17部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文60篇。先后獲“中國百名杰出青年中醫(yī)”、“山東省富民興魯勞動獎?wù)隆?、“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者”、“中國醫(yī)師獎”、“山東省優(yōu)秀研究生導(dǎo)師”、“首屆山東十佳健康衛(wèi)士”、“山東省優(yōu)秀科技工作者”等榮譽稱號。先后記二等功和三等功一次。,前言,中醫(yī)學(xué)術(shù)的美麗在于真實嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)內(nèi)涵多姿多彩的形式特征幽遠(yuǎn)深邃的學(xué)術(shù)沉淀宏闊豐富的經(jīng)驗積累,學(xué)術(shù)是美麗的。,中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展面臨的四大挑戰(zhàn),治療目標(biāo)發(fā)生轉(zhuǎn)換,科學(xué)環(huán)境發(fā)生變化,研究領(lǐng)域受到擠壓,功利因素對學(xué)術(shù)研究的戕害,,,,,中醫(yī)臨床研究的五大困擾,無證可辨如何辨,效不更方何時更,湯劑劑量如何定,證候能否數(shù)量化,個體化與大樣本的矛盾如何化解,,,,,,中醫(yī)科研的方法學(xué)誤區(qū),千方百計“拉郎配”,盲目追求高起點,選題立項太隨意,,,,中西醫(yī)結(jié)合的三大障礙,專業(yè)隊伍“一邊倒”,學(xué)術(shù)理念“一頭偏”,,理論支撐點未建立臨床切入點不明確科研方法學(xué)有誤區(qū),技術(shù)細(xì)節(jié)有缺陷,,,,國人對中西醫(yī)結(jié)合的偏見,中醫(yī)異化論,中醫(yī)獨立論,中西醫(yī)對立論,,,,中醫(yī)學(xué)術(shù)研究的三個關(guān)鍵問題,圍繞一個中心提高診療水平提高臨床療效擴大服務(wù)功能,針對兩個目標(biāo)中醫(yī)藥治療中醫(yī)病證中醫(yī)藥治療西醫(yī)疾病,抓住三條主線理論研究臨床研究實驗研究,,凝練科學(xué)主題做好理論繼承理論完善，進(jìn)行理論創(chuàng)新,理論研究,學(xué)習(xí)傳統(tǒng)經(jīng)驗總結(jié)證候規(guī)律制定科學(xué)統(tǒng)一的療效評價體系選準(zhǔn)臨床研究的切入點與突破口,臨床研究,宗旨內(nèi)容,實驗研究,認(rèn)知證的生物學(xué)本質(zhì)闡明療效學(xué)機制探索作用途徑印證臨床結(jié)論進(jìn)行科學(xué)評價,宗旨,源之于臨床驗之于實踐返回到臨床,內(nèi)容,,中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)研究的主要使命,明確中醫(yī)藥的作用目標(biāo),明確中醫(yī)藥的療效定位,規(guī)定停藥標(biāo)準(zhǔn),確定適宜劑量,設(shè)定臨床療程,明確調(diào)方指征,,,,,,明確中醫(yī)藥的作用目標(biāo),主導(dǎo)治療作用輔助治療作用善后治療作用,明確中醫(yī)藥的療效定位,確切療效較好療效一定療效難以確定,某些疾病某些環(huán)節(jié)某些階段,,,明確調(diào)方指征,調(diào)方原則調(diào)方時機調(diào)方內(nèi)容藥味增減藥量增減,設(shè)定臨床療程,長中短不同疾病不同階段不同環(huán)節(jié),確定適宜劑量,疾病性質(zhì)疾病程度患者狀況耐受狀態(tài)等,規(guī)定停藥標(biāo)準(zhǔn),病情需要治療完成病情變化依從性障礙安全性防范,中醫(yī)臨床學(xué)術(shù)研究的路徑與步驟,確立相關(guān)疾病的中醫(yī)病因?qū)W歸屬探討中醫(yī)病機演變的階段性規(guī)律,研究證候組群分布規(guī)律性與表現(xiàn)特征確立治法學(xué)范圍,傳統(tǒng)方藥應(yīng)用研究建立起中醫(yī)對癥治療框架,確立相關(guān)疾病的中醫(yī)病因?qū)W歸屬,病毒性肝炎雜氣高血壓病進(jìn)咸過多錄老老恒言所說“血與咸相得則凝，凝則血燥”,物質(zhì)性致病性傳染性致病的特異性潛伏性感染方式,,探討中醫(yī)病機演變的階段性規(guī)律,肝炎急性慢性高血壓病一期二期三期,確立治法學(xué)范圍,學(xué)習(xí)研究傳統(tǒng)治法，借鑒參考各地經(jīng)驗，創(chuàng)立新治法。,,,,開展方藥應(yīng)用研究,學(xué)習(xí)經(jīng)方，印證經(jīng)方，挖掘驗方，創(chuàng)立新方，加強單味藥研究。,中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)研究的科學(xué)使命,明確為什么要中西醫(yī)結(jié)合兩種醫(yī)學(xué)體系同時存在所作出的必然選擇中醫(yī)學(xué)術(shù)自身發(fā)展的實際需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀需要,1,2,3,明確中西醫(yī)結(jié)合的三大目標(biāo)實現(xiàn)理論互融完成實踐滲透建立起中西醫(yī)結(jié)合的雙重診療體系。,明確中西醫(yī)在科學(xué)本質(zhì)上的趨同性中西醫(yī)在方法學(xué)上的互補性,1,2,3,1,2,3,中醫(yī)學(xué)術(shù)研究的步驟和路徑,學(xué)習(xí)和接受歸納和梳理消化和吸收提煉和升華發(fā)揮和創(chuàng)新,學(xué)術(shù)研究成功的幾大要素,多學(xué)習(xí)方能識見廣博，視野開闊。多思考方能見解獨到，悟性聰敏多總結(jié)方能系統(tǒng)完整，形成體系。要感受學(xué)習(xí)的趣味要體會研究的快樂,謝謝各位,可以休息了,

簡介：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,中醫(yī)學(xué),吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,薛霽,,,,,,,,上篇第一章導(dǎo)論,,,單擊畫面翻頁,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,中醫(yī)藥學(xué)有著數(shù)千年的悠久歷史，是我國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的一個重要組成部分，中國“四大國粹”之一，它植根于中國古代文化土壤之中，是中華民族在長期的生活與生產(chǎn)實踐中，逐漸積累不斷發(fā)展而形成的具有獨特理論風(fēng)格和豐富診療經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)體系。已經(jīng)越來越引起世界醫(yī)學(xué)界的重視，形成學(xué)習(xí)和研究中醫(yī)藥學(xué)的熱潮。,前言,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,中醫(yī)學(xué)目錄,上篇第一章導(dǎo)論第二章中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想第三章藏象學(xué)說第四章病因病機第五章診法述要第六章辨證第七章防治原則與治療方法下篇第一章中藥第二章方劑第三章針灸學(xué)基礎(chǔ)第四章內(nèi)科常見病證第五章其他常見病證第六章腫瘤,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,目錄,第一節(jié)中醫(yī)學(xué)的歷史沿革第二節(jié)中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點第三節(jié)中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知與思維方法第四節(jié)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)的比較第五節(jié)中西醫(yī)結(jié)合的研究進(jìn)展,第一章導(dǎo)論,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,第一節(jié)中醫(yī)學(xué)的歷史沿革,一、中醫(yī)學(xué)的起源,（一）衛(wèi)生保健的起源,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,（二）藥物的起源,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,（三）針灸與外治法的起源,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,,總之，人類在長期的醫(yī)療實踐活動中，逐漸形成了醫(yī)療理性認(rèn)識，經(jīng)過反復(fù)驗證，不斷更新、創(chuàng)造和發(fā)展，形成了中華民族特有的傳統(tǒng)醫(yī)藥理論體系。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,二、中醫(yī)學(xué)理論體系的形成與發(fā)展,一春秋戰(zhàn)國、兩漢時期中醫(yī)理論體系的萌芽和奠基階段,,,1形成的歷史背景長期醫(yī)療經(jīng)驗的積累古代自然科學(xué)的滲入古代哲學(xué)思想的影響,2中醫(yī)學(xué)理論體系形成的標(biāo)志中醫(yī)四大經(jīng)典,黃帝內(nèi)經(jīng)奠定中醫(yī)學(xué)理論體系基礎(chǔ)難經(jīng)傷寒雜病論奠定中藥學(xué)理論體系基礎(chǔ)神農(nóng)本草經(jīng)奠定中醫(yī)學(xué)辨證論治理論體系基礎(chǔ),,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,△標(biāo)志著中醫(yī)學(xué)由單純的經(jīng)驗積累階段，發(fā)展到系統(tǒng)理論總結(jié)階段（感性上升至理性）。△構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)的理論體系?！鳛橹嗅t(yī)學(xué)的發(fā)展提供了理論指導(dǎo)和依據(jù)。,黃帝內(nèi)經(jīng),吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,我國現(xiàn)存的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，最早和最完整的是黃帝內(nèi)經(jīng)，成書大約在春秋戰(zhàn)國時期，它的出現(xiàn)標(biāo)志著中醫(yī)理論體系的形成，奠定了中國醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)。黃帝內(nèi)經(jīng)包括素問和靈樞兩部分，原書各九卷，每卷九篇，各為八十一篇，合計一百六十二篇。,黃帝內(nèi)經(jīng),千百年來，它始終有效地指導(dǎo)著我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床實踐，在國內(nèi)為歷代醫(yī)學(xué)家所重視，而且對世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展有重要影響。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,黃帝內(nèi)經(jīng)全面系統(tǒng)地闡述了人與自然的關(guān)系，人體的生理、病理、疾病的診斷、治療及預(yù)防等方面，內(nèi)容涉及陰陽五行、五運六氣、天人關(guān)系、神形關(guān)系、攝生、藏象、經(jīng)絡(luò)、病因、病機、診法、辨證、治則、針灸、湯液以及行醫(yī)規(guī)范和醫(yī)德要求等等。它不僅代表了當(dāng)時我國醫(yī)學(xué)的最高成就，同時還吸收了秦漢以前有關(guān)天文學(xué)、歷算學(xué)、生物學(xué)、地理學(xué)人類學(xué)、心理學(xué)、邏輯學(xué)及古代哲學(xué)等多種學(xué)科的主要思想和觀點，奠定了獨特的中醫(yī)藥學(xué)的理論基礎(chǔ)。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,難經(jīng),原名黃帝八十一難經(jīng)，傳說戰(zhàn)國秦越人（扁鵲）所作，是繼內(nèi)經(jīng)之后的又一部中醫(yī)經(jīng)典著作。,扁鵲是我國歷史上第一個有正式傳記的醫(yī)學(xué)家，他的生平事跡見史記扁鵲倉公列傳。,扁鵲,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,扁鵲的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，在我國醫(yī)學(xué)史上占有承前啟后的重要地位，對我國醫(yī)學(xué)發(fā)展有較大影響。因此，醫(yī)學(xué)界歷來把扁鵲尊為我國古代醫(yī)學(xué)的祖師，說他是“中國的醫(yī)圣”、“古代醫(yī)學(xué)的奠基者”。,“難”，有質(zhì)難之意，即問答。全書共有81個問答，稱“八十一難”。在內(nèi)經(jīng)基礎(chǔ)上有所發(fā)展，尤以脈診和針灸治療較內(nèi)經(jīng)更詳。,難經(jīng),吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,傷寒雜病論,東漢末年張仲景所著，由于戰(zhàn)亂頻繁，原書散失不全，經(jīng)宋代林億等整理，分為傷寒論金匱要略兩部分。,傷寒雜病論是優(yōu)秀的古典醫(yī)學(xué)名著，書中所載方藥至今廣泛應(yīng)用。傷寒雜病論被稱為證治準(zhǔn)繩，方書之祖。,東漢張機（仲景）,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,傷寒雜病論,全書概括了中醫(yī)的望、聞、問、切四診，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實八綱，以及汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法。書中理、法、方、藥齊備，正式確立了辨證論治法則，成為天下后世的標(biāo)準(zhǔn)。,傷寒有廣義傷寒和狹義傷寒廣義指一切外感熱病的總稱，狹義指感受風(fēng)寒而發(fā)的病癥。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,傷寒雜病論系統(tǒng)地分析了傷寒的原因、癥狀、發(fā)展階段和處理方法，創(chuàng)造性地確立了對傷寒病的“六經(jīng)分類”的辨證施治原則，奠定了理、法、方、藥的理論基礎(chǔ)。書中還精選了三百多方，如麻黃湯、桂枝湯、柴胡湯、白虎湯、青龍湯、麻杏石甘湯等著名方劑，經(jīng)過千百年臨床實踐的檢驗，都證實有較高的療效，并為中醫(yī)方劑學(xué)提供了發(fā)展的依據(jù)。歷代有關(guān)注釋、闡發(fā)此書的著作很多，竟達(dá)三四百種之多。它的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了國界。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,神農(nóng)本草經(jīng),我國現(xiàn)存最早的藥物學(xué)專著，一般認(rèn)為成書于東漢時期，全書共收載藥物365種，書中概括論述了藥物的四氣（寒、熱、溫、涼），五味（酸、苦、甘、辛、咸），藥物七情等，為中藥理論體系的形成與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。,該書只所以稱本草，因為古代以植物藥為主，我國藥物起源于草本植物，書名冠以神農(nóng)，是因為古代有神農(nóng)嘗百草而發(fā)現(xiàn)藥物的傳說，另外，也是托古之風(fēng)。,炎帝（神農(nóng)）,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,晉王叔和脈經(jīng)第一部脈學(xué)專著。晉皇甫謐針灸甲乙經(jīng)現(xiàn)存最早針灸學(xué)專著。,（二）兩晉隋唐時期中醫(yī)學(xué)理論體系充實、融合和臨床學(xué)科發(fā)展階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,隋巢元方諸病源候論第一部探討病因病機和證候?qū)W專著。唐孫思邈千金要方千金翼方記載處方和各種治療手段的方書。,（二）兩晉隋唐時期中醫(yī)學(xué)理論體系充實、融合和臨床學(xué)科發(fā)展階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,唐政府新修本草我國政府頒行第一部藥典，也是世界上最早的藥典。收藥物844種，圖文并茂。唐王濤外臺秘要首次記載消渴病的癥狀和治療方法。,（二）兩晉隋唐時期中醫(yī)學(xué)理論體系充實、融合和臨床學(xué)科發(fā)展階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,宋陳無擇三因極一病證方論“三因?qū)W說”。元杜清碧敖氏傷寒金鏡錄現(xiàn)存第一部驗舌專著。,（三）宋、金、元時期學(xué)術(shù)爭鳴、理論突破、派系叢生階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,宋錢乙小兒藥證直訣豐富了臟腑辨證論治的內(nèi)容。宋宋慈洗冤錄我國第一部法醫(yī)學(xué)專著。,（三）宋、金、元時期學(xué)術(shù)爭鳴、理論突破、派系叢生階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,宋陳自明婦人大全良方對婦產(chǎn)科有顯著的發(fā)展。宋王懷隱太平圣惠方16834方。,（三）宋、金、元時期學(xué)術(shù)爭鳴、理論突破、派系叢生階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,宋政府太平惠民和劑局方我國第一部成藥制劑手冊。,（三）宋、金、元時期學(xué)術(shù)爭鳴、理論突破、派系叢生階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,劉完素寒涼派張從正攻下派李杲補土派朱震亨滋陰派,金元四大家,金元四大家，從不同角度豐富了中醫(yī)藥學(xué)的內(nèi)容，形成了各具特色的醫(yī)學(xué)流派，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,突出的學(xué)術(shù)思想是提倡“火熱論”，“六氣皆能化”、“五志過極皆能生火”。擅長治療火熱病癥，喜用寒涼藥物，后世稱之為寒涼派。素問玄機原病式,寒涼派劉完素（劉河間）（11201200）字守真，號河間居士,攻下派（攻邪派）代表人物。他認(rèn)為人體發(fā)病是邪氣侵犯的結(jié)果，所以攻擊邪氣成為治病的首要任務(wù)，強調(diào)“邪留則正傷，邪去則正安”，善用汗、吐、下三法。儒門事親,攻下派張從正（張子和）（11561228）字子和，號戴人,,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點，治療以補益脾胃為主，逐步形成了具有獨創(chuàng)性的系統(tǒng)理論脾胃學(xué)說，成為“補土派”的代表人物。脾胃論,補土派李杲（李東垣）（11801251）字明之，號東垣老人,主要提倡“相火論”，“陽常有余，陰常不足”，強調(diào)人體陰氣、元精之重要，主張治病以滋陰為要，故被后世稱為“滋陰派”的創(chuàng)始人。格致余論,滋陰派朱震亨（朱丹溪）（12801358）字彥修，號丹溪,,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,對前期醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗綜合整理，一批綜合性醫(yī)著問世,明樓英醫(yī)學(xué)綱目明王肯堂證治準(zhǔn)繩,（四）明清時期綜合集成和深化發(fā)展階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,對前期醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗綜合整理，一批綜合性醫(yī)著問世,明張景岳景岳全書清吳謙醫(yī)宗金鑒,（四）明清時期綜合集成和深化發(fā)展階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,對前期醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗綜合整理，一批綜合性醫(yī)著問世,清陳夢雷古今圖書集成醫(yī)部全錄四庫全書子部醫(yī)家類,（四）明清時期綜合集成和深化發(fā)展階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,對醫(yī)學(xué)理論新的發(fā)明和創(chuàng)見,明趙獻(xiàn)可、張介賓，發(fā)展了命門學(xué)說。李中梓提出“腎為先天本，脾為后天本”的論斷。,（四）明清時期綜合集成和深化發(fā)展階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,對醫(yī)學(xué)理論新的發(fā)明和創(chuàng)見,清王清任醫(yī)林改錯，改正了人體解剖方面的錯誤，豐富了瘀血治療的內(nèi)容。創(chuàng)立多首治療瘀血的有效方劑。,（四）明清時期綜合集成和深化發(fā)展階段,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,溫病四大家,葉桂（字天士）溫?zé)嵴摚瑒?chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證體系；,葉天士,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,溫病四大家,吳瑭（字鞠通）溫病條辨，創(chuàng)立溫病的三焦辨證理論體系；,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,溫病四大家,薛雪（字生白）濕熱條辨，深化濕熱病證論治；,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,溫病四大家,王士雄（字孟英）溫?zé)峤?jīng)緯，發(fā)展了溫病診治。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,全書52卷，約190萬字，書中將藥物作了科學(xué)分類，分為十六綱，六十類，載藥1892種，繪圖1000多幅，方劑11096首。,李時珍本草綱目,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,本草綱目被譽為東方巨典，是我國在世界上影響最早最大的一部藥物學(xué)專著。并對其他有關(guān)學(xué)科（生物學(xué)、化學(xué)、礦物學(xué)，地質(zhì)學(xué)，天文學(xué)等）也做出貢獻(xiàn)。達(dá)爾文稱贊它是“中國古代的百科全書”。李時珍是我國明代卓越的醫(yī)藥學(xué)家，也是當(dāng)時世界上偉大的科學(xué)巨匠之一。,李時珍本草綱目,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,△西方醫(yī)學(xué)大量傳入中國，對中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生沖擊（鴉片戰(zhàn)爭后）。長期論爭中西醫(yī)匯通和結(jié)合,,（五）近現(xiàn)代中醫(yī)藥在坎坷發(fā)展中孕育著新的騰飛,毛澤東同志指出“中國對世界上的大貢獻(xiàn)，中醫(yī)是其中的一項”?！爸袊t(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，應(yīng)該努力挖掘，加以提高”。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,,先秦兩漢,魏晉隋唐,宋金元,明清,近現(xiàn)代,形成時期四大經(jīng)典,充實和發(fā)展臨床專科專著,突破性進(jìn)展金元四大家,綜合匯通深化發(fā)展溫病四大家,繼承、發(fā)展、創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)是開放系統(tǒng),中醫(yī)理論體系的形成與發(fā)展,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,三、中醫(yī)學(xué)攝生及預(yù)防醫(yī)學(xué)思想,中醫(yī)學(xué)的養(yǎng)生學(xué)說，是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)，養(yǎng)生又稱“攝生”，它主要闡述人體要順應(yīng)自然規(guī)律、增強體質(zhì)、預(yù)防疾病以及病后調(diào)理、防病復(fù)發(fā)，而達(dá)到延年益壽的理論和方法。,（一）未病先防,1．調(diào)攝精神2．調(diào)節(jié)飲食，勞逸適度3．鍛煉健身4．適應(yīng)四時氣候變化5．預(yù)防疾病,（二）既病防變,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,四、中醫(yī)學(xué)的學(xué)科優(yōu)勢與展望,（一）中醫(yī)學(xué)的學(xué)科優(yōu)勢1．綜合性天人一體，治法豐富2．實用性來自民間3．診療手段的非損傷性及安全性綠色，藥食同源4．注重自身內(nèi)因、重在調(diào)整狀態(tài)調(diào)整陰陽（二）中醫(yī)藥走向世界（三）中醫(yī)學(xué)的展望1中醫(yī)理論亟需重新認(rèn)識及闡發(fā)現(xiàn)行科學(xué)理論2中醫(yī)臨床眾多優(yōu)勢有待發(fā)揚SARS3拓展新領(lǐng)域未來中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的更大空間,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,第二節(jié)中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點,1整體觀念2恒動觀念3辨證論治,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,一、整體觀念,一整體觀念的含義人體是一個有機的整體；人與自然界息息相關(guān)、密切相連；人體受社會、生存環(huán)境影響，這種人體自身的完整性和機體內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一性的思想，稱為整體觀念。,二整體觀念的主要內(nèi)容1人體是一個有機整體2人與自然環(huán)境的統(tǒng)一性3人與社會環(huán)境的統(tǒng)一性,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,中醫(yī)的整體觀念，是中國古代哲學(xué)天人合一的整體觀在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用和發(fā)展，是中醫(yī)學(xué)在臨床實踐中觀察和探索人體與自然界關(guān)系所得出的認(rèn)識，也是中醫(yī)診療疾病時所必備的思想方法，它貫穿于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診斷治療、防病、養(yǎng)生之中，并對現(xiàn)代環(huán)境科學(xué)，認(rèn)識和治療身心疾病，以及解決天人對立的生態(tài)失衡，均有重要的指導(dǎo)意義。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,二、恒動觀念,一恒動觀念的含義研究人的生命活動、健康和疾病等醫(yī)學(xué)問題，應(yīng)持有運動的、變化的、發(fā)展的觀點，而不可拘泥一成不變的、靜止的、僵化的觀點，稱之為恒動觀念。二恒動觀念的主要內(nèi)容1生理上的恒動觀人體臟腑器官的生理功能活動都處于永恒無休止的運動中。2病理上的恒動觀從病因作用于機體到疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，整個疾病的全過程始終處于不停的動態(tài)變化之中。3疾病防治的恒動觀“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！?吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,三、辨證論治,辨證論治，包括辨證和論治兩大方面。它是中醫(yī)認(rèn)識和治療疾病的基本規(guī)范，是中醫(yī)學(xué)對疾病的一種特殊的研究和處理方法，也是中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點之一。辨證是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對病人的癥狀、體征等進(jìn)行分析、綜合，對疾病當(dāng)前階段的病因、病性與病位等作出判斷，并概括為完整證名的診斷過程。論治是根據(jù)辨證的結(jié)果，選擇和確立相應(yīng)的治療原則和治療方法的過程，也是研究和和實施治療的過程。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,“癥”，包括癥狀和體征兩部分?！白C”，又叫證候，是對疾病處于某一階段的病位、病因、病性以及邪正盛衰等情況的病理概括?！安　?，是指在致病因素作用下，引起的具有一定發(fā)病特點和發(fā)展規(guī)律的病理過程。,“癥”、“證”、“病”的區(qū)別,辨證的過程就是對病人的病情作出正確的全面分析、推理、判斷、診斷的過程，也可以說是分析并找出主要矛盾的過程。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,辨證論治作為指導(dǎo)臨床診治的基本規(guī)范，它引導(dǎo)人們辯證地看待病、癥和證的關(guān)系，既應(yīng)看到同一種疾病?？梢员憩F(xiàn)出多種不同的“證”，又須注意到不同的疾病在其發(fā)展過程的某些階段，有時可以出現(xiàn)相同的“證”。相同的證，代表著類同的主要矛盾，可以用基本相同的治療方法；不同的證，揭示其本質(zhì)特點不同，須用不同的治法?！白C同治亦同，證異治亦異”,“同病異治”、“異病同治”,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,不同的疾病在其發(fā)展的過程中，往往會表現(xiàn)出近似的本質(zhì)特點，出現(xiàn)相同的病理機制，也就是出現(xiàn)相同的“證”，因此，就可采用相同的方法進(jìn)行治療，這就是“異病同治”。例如脫肛、子宮下垂、胃下垂、崩漏等是不同的病，但都可以是中氣下陷所致，用升提中氣的補中益氣湯常有佳效。,異病同治,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,是指同一種疾病，由于患病的對象、發(fā)病的時間、地區(qū)以及患者機體反應(yīng)等的不同，或疾病處于不同的發(fā)展階段，它的本質(zhì)特點有所不同，表現(xiàn)的“證”也就有所差異，治法亦應(yīng)不同。例如同為感冒，由于致病因素和機體反應(yīng)的不同，往往可表現(xiàn)出一些不同的證候，如中醫(yī)可辨證為風(fēng)寒、風(fēng)熱、氣虛、痰濕等證候，因此，同為感冒，治法各異。,同病異治,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,第三節(jié)中醫(yī)學(xué)的認(rèn)知與思維方法特點,司外揣內(nèi)是指通過觀察外在表象，以揣測分析其內(nèi)在變化的方法，又稱作“以表知里”。理論依據(jù)“有諸內(nèi)，必形諸外”，內(nèi)在的變化，可通過某種方式在外部表現(xiàn)出來；通過觀察表象，可在一定程度上認(rèn)識疾病內(nèi)在的變化機理。司外揣內(nèi)方法與現(xiàn)代控制論的“黑箱”方法類同。,一、司外揣內(nèi),吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,黑箱理論,所謂“黑箱”，就是指那些既不能打開，又不能從外部直接觀察其內(nèi)部狀態(tài)的系統(tǒng)，比如人們的大腦只能通過信息的輸入輸出來確定其結(jié)構(gòu)和參數(shù)。“黑箱方法”從綜合的角度為人們提供了一條認(rèn)識事物的重要途徑，尤其對某些內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的系統(tǒng)，對迄今為止人們的力量尚不能分解的系統(tǒng)，黑箱理論提供的研究方法是非常有效的。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,二、援物比類,援物比類，又稱“取象比類”，是運用形象思維，是根據(jù)被研究對象與已知對象在某方面的相似或類同，從而認(rèn)為兩者在其他方面也有可能相似或類同，并由此推測被研究對象某些性狀特點的認(rèn)知和思維方法。釜底抽薪法、提壺揭蓋法、增水行舟法等均是中醫(yī)學(xué)運用取象比類的思維創(chuàng)造出的治療方法。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,釜底抽薪法,相當(dāng)于中醫(yī)“通腑泄熱法”，即用苦寒通便的藥物來達(dá)到退熱的目的。主要適用于高熱而有便秘的病人。如病人出現(xiàn)高熱汗出，大便不通，腹脹、腹痛拒按，甚至胡言亂語，舌苔黃糙起刺，脈滑有力時。此猶如鍋下柴多火旺，抽去柴薪則火熄熱退。故常用大黃、芒硝等藥，或?qū)⑵渑淙肭鍩岱絼┲?，以通利大便，瀉下熱結(jié)，使邪熱從下而去，可達(dá)到去火退熱之功再者，通便去火，又能保護(hù)陰液，猶如防止火太旺而將水燒干，限制體溫上升，這也有利于退熱。此法適應(yīng)于實熱高燒不退者。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,二、援物比類,援物比類，又稱“取象比類”，是運用形象思維，是根據(jù)被研究對象與已知對象在某方面的相似或類同，從而認(rèn)為兩者在其他方面也有可能相似或類同，并由此推測被研究對象某些性狀特點的認(rèn)知和思維方法。釜底抽薪法、提壺揭蓋法、增水行舟法等均是中醫(yī)學(xué)運用取象比類的思維創(chuàng)造出的治療方法。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,提壺揭蓋法,提壺揭蓋，治療法則之一。指用宣肺或升提的方法通利小便的一種借喻。肺與脾腎三焦膀胱等臟器分司水液代謝，維持水道的通調(diào)。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,二、援物比類,援物比類，又稱“取象比類”，是運用形象思維，是根據(jù)被研究對象與已知對象在某方面的相似或類同，從而認(rèn)為兩者在其他方面也有可能相似或類同，并由此推測被研究對象某些性狀特點的認(rèn)知和思維方法。釜底抽薪法、提壺揭蓋法、增水行舟法等均是中醫(yī)學(xué)運用取象比類的思維創(chuàng)造出的治療方法。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,增水行舟法,出自溫病條辨，為生津潤腸以行大便之法。溫病之大便秘結(jié)，分熱法與津涸兩種原因。如果偏于熱結(jié)實證，當(dāng)用承氣湯攻下；如偏于陰虧津涸之半虛半實證，則當(dāng)用此法生津潤腸涼瘀以行大便。屬潤下法，用于熱結(jié)液枯的便秘癥，尤以偏于陰虧液枯指半虛半實為宜，代表方增液湯，方以大劑量的玄參、生地、麥冬增益津液，使熱結(jié)液枯的糞便得以自下，猶如水漲船高則船行通暢故名。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,三、心法和頓悟,心法，是指在研究過程中，對某些問題殫心思忖，反復(fù)琢磨，終于心領(lǐng)神悟，獲得獨到見解的一種認(rèn)知方法。頓悟，原系佛教用語，它與逐漸理解相對而言，指對某問題苦思冥想突然獨有所悟，一下子進(jìn)入明徹的境界，它與通常所說的“靈感”相通。心法與頓悟均屬非邏輯思維方式，是衡量醫(yī)家創(chuàng)造性思維能力強弱的一個重要標(biāo)志。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,四、試探和反證,試探，是指對復(fù)雜的對象先作一番考察，嘗試性地提出初步設(shè)想，采取一些措施，然后根據(jù)實踐結(jié)果，再作適當(dāng)調(diào)整，完善修改原設(shè)想，以決定下一步措施的一種逐步接近的認(rèn)知方法。反證，是指從結(jié)果來追溯或推測原因并加以證實的一種逆向的認(rèn)知方法。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,第四節(jié)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)的比較,一、中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)基本屬性及特征的比較,（一）歸納與分析（認(rèn)知方法）中醫(yī)學(xué)司外揣內(nèi)、援物比類、心法頓悟、試探反證西醫(yī)學(xué)深入的縱向分析，探討生理與病理現(xiàn)象的原因和機制,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,第四節(jié)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)的比較,一、中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)基本屬性及特征的比較,（二）宏觀與微觀中醫(yī)學(xué)宏觀西醫(yī)學(xué)微觀（三）抽象與具體中醫(yī)學(xué)抽象性西醫(yī)學(xué)直觀、直接、具體,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,第四節(jié)中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)的比較,一、中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)基本屬性及特征的比較,（四）功能與結(jié)構(gòu)中醫(yī)學(xué)強調(diào)功能西醫(yī)學(xué)以結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)（五）辨證與辨病中醫(yī)學(xué)辨證是基礎(chǔ)和前提西醫(yī)學(xué)診斷單元是疾病,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,二、中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢及互補,中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢醫(yī)哲交融的整體觀念誕生于自然哲學(xué)安全有效的自然療法交流、安全同中求異的個體化治療辨證施治、三因制宜治與養(yǎng)的有機結(jié)合“治未病”,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,二、中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢及互補,中西醫(yī)學(xué)的互補性西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合；西醫(yī)善于祛病，中醫(yī)長于治中調(diào)理；急則西治為主，緩則中調(diào)見長；單靶點取效與多因素協(xié)調(diào)；科技文明與返樸歸真。,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,第五節(jié)中西醫(yī)結(jié)合研究的進(jìn)展,一、辨病與辨證相結(jié)合的研究與應(yīng)用,中醫(yī)特點整體觀念與辨證論治。中醫(yī)診斷中醫(yī)辨證能反映病因、病位、性質(zhì)以及正邪相互關(guān)系的疾病過程。西醫(yī)診斷在病理基礎(chǔ)上認(rèn)識疾病。,中西醫(yī)結(jié)合診斷中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,傳統(tǒng),現(xiàn)代,,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,二、熱毒癥與清熱解毒法的研究,抗生素直接而有效殺滅或抑制細(xì)菌。清熱解毒方藥抗內(nèi)毒素、抗細(xì)胞炎性因子、抗自由基，還能保護(hù)臟器實質(zhì)性細(xì)胞。結(jié)合應(yīng)用菌毒并治，降低重癥感染的死亡率。,三、血瘀證與活血化瘀法的研究,,血瘀證與活血化瘀法的研究揭示了其科學(xué)內(nèi)涵。促進(jìn)了一系列慢性疾病應(yīng)用活血化瘀法治療的應(yīng)用和療效的提高。,陳可冀院士,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,四、急腹癥與通里攻下法的研究,中醫(yī)治療六腑以通為用；通里攻下法的應(yīng)用。西醫(yī)治療禁食、腸道休息，很多病人將會進(jìn)行手術(shù)。,中西醫(yī)結(jié)合治療以通里攻下為主要治法進(jìn)行綜合治療，減少了手術(shù)率和手術(shù)并發(fā)癥。,吳咸中院士,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,五、惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療,砷制劑治療白血病,中醫(yī)以毒攻毒；從砒石復(fù)方制劑治療皮膚癌得到啟示。,張亭棟教授應(yīng)用砷制劑治療白血病獲得肯定的效果；篩選復(fù)方制劑，只有砒石有效；進(jìn)一步篩選有效成分為AS2O3,張亭棟教授,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,揭示三氧化二砷治療白血病的機制,西醫(yī)三氧化二砷為什么能治療白血病,陳竺教授現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血液病專家和分子生物學(xué)專家，開展研究探討三氧化二砷治療白血病的治療機制。機制砷制劑誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡。,陳竺院士,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,整體療法治療惡性腫瘤,西醫(yī)主要為手術(shù)、化療、放療中醫(yī)治療法則清熱解毒、活血化瘀、扶正固本,腫瘤治療的中國模式,中西醫(yī)結(jié)合消除或減少腫瘤負(fù)荷，增強機體抵抗力減輕放化療的毒副作用增加放化療的敏感性改善生存質(zhì)量延長患者存活率和存活期,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院齊山,謝謝,

簡介：,,,?是指臨床觸不到腫塊，以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或,其他部位轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀的乳腺癌,?由于隱匿性乳腺癌少見，對于它的研究多數(shù)僅,限于個案報道和小宗回顧研究,?因此對此類乳腺癌的治療缺乏統(tǒng)一意見,?對發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的隱匿性乳腺癌患者的診斷要點、具有診斷價值的檢查和綜合治療進(jìn)行闡述,,?HALSTED,于1907年首先報告3例腋淋巴結(jié)腫大而,乳房無腫塊，其后1～2年同側(cè)乳房出現(xiàn)腫塊的乳腺癌病例，并命名為“隱匿型乳腺癌”?傳統(tǒng)上OBC也主要指乳腺無可觸及腫塊而以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的乳腺癌?目前針對OBC診斷和治療的評價基本上建立在此定義下,,?OBC約占同時期乳腺癌的0,3～08，國內(nèi)報,道占07％左右?隨著影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步,尤其是乳腺超聲、鉬靶攝片的普及，乳腺核磁乃至PETCT的廣泛應(yīng)用，使很多乳房上無可觸及腫物的患者發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)灶，從而診斷改為普通乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。?隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，OBC的發(fā)病率必然會逐漸降低。,,?首先需要強調(diào)的是，大多數(shù)臨床和鉬靶攝影檢查出的腋窩淋巴結(jié)腫大都為良性淋巴結(jié)腫大,?一旦可疑為惡性，診斷則更具挑戰(zhàn)性,?女性腋窩轉(zhuǎn)移癌最常見的原發(fā)瘤是乳腺癌，此外還可能有淋巴瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，以及肺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、胃癌或甲狀腺腺癌以及頭頸部鱗癌等,?詳細(xì)的病史采集和細(xì)致查體至關(guān)重要,,?除腋窩病灶以外，OBC患者乳房查體往往正常,?如考慮腋窩病變來源于乳腺，則要進(jìn)行乳腺鉬,靶和雙側(cè)腋窩超聲檢查,?必須對同側(cè)腋窩區(qū)域包括可能受累的淋巴結(jié)組織、鎖骨上和內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行超聲檢查評估區(qū)域淋巴結(jié)病變范圍,,?MRI甚至可以檢出直徑3MM的微小病灶?MRI很少受乳腺密度和植入硅膠的影響,同時可以檢測到近胸壁的腫瘤,I檢查在尋找原,?對于鉬靶和B超陰性的OBC，MR發(fā)灶方面具有重要作用,,???,MRI對臨床和傳統(tǒng)影像學(xué)檢查陰性的乳腺癌具有高度的敏感性（85～100）和特異性（37～97）OLSON等對40例傳統(tǒng)檢查方法診斷為OBC的患者行MRI檢查，MRI發(fā)現(xiàn)可疑癌灶22例患者中21例（95）在手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，12例MRI陰性的患者5例接受手術(shù),4例（80）未能找到癌灶盡管費用昂貴及特異性較低，但是對于OBC而言，MRI高敏感特性仍然使其有必要成為一項常規(guī)檢查,,????,即MRI導(dǎo)向下直接穿刺活檢或?qū)Ыz定位后手術(shù)切除活檢其定位成功率更高，檢查結(jié)果更可靠KUHL等研究發(fā)現(xiàn)，對B超和X線陰性、臨床未觸及腫塊的OBC進(jìn)行MRI導(dǎo)向下穿刺活檢，定位成功率為99，穿刺活檢成功率98，敏感性為96，特異性為100，陽性預(yù)測值為100，陰性預(yù)測值為974。目前該技術(shù)在OBC中的應(yīng)用國內(nèi)尚未見到相關(guān)報道。,,?病理檢查對于腋窩癌性腫塊的診斷首先要確定,是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌還是原發(fā)性副乳腺癌,?如果在病灶周圍特別是癌巢間質(zhì)發(fā)現(xiàn)正常乳腺,腺體，則可認(rèn)為是副乳腺癌,?如果在病灶周邊未發(fā)現(xiàn)正常乳腺組織且有淋巴細(xì)胞或淋巴被膜包繞，則可認(rèn)為是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,?非乳腺來源的腫瘤發(fā)生乳腺和腋窩轉(zhuǎn)移的較罕,見，約90％腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌來源于乳腺。,,?腺癌和惡性黑色素瘤是造成乳腺和腋窩轉(zhuǎn)移的主要類型，且在形態(tài)學(xué)上具有很多共同的特點?如轉(zhuǎn)移癌巢含篩孔樣或粉刺樣結(jié)構(gòu)則高度支持,來自乳腺癌,?含高柱狀分泌粘液的腺癌多來自胃、大腸；漿,液性和粘液性乳頭狀癌則多來自卵巢,?轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌具有獨特的組織形態(tài)學(xué)特征，細(xì)胞具有毛玻璃樣核，呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，可含有砂粒體,?如細(xì)胞內(nèi)見到黑色素顆粒則支持黑色素瘤的診,斷,?消化道腫瘤發(fā)生腋窩轉(zhuǎn)移極為罕見。,,????????,S100蛋白、HMB45和MART1在惡黑中陽性，乳癌中陰性GCDFP15是頂漿分泌分化的標(biāo)志物，陽性則高度提示來源于乳腺乳腺癌往往CK7陽性而CK20陰性，結(jié)直腸癌通常為CEA陽性，CK7陰性和CK20陽性肺癌和甲狀腺癌的TTF1呈陽性，乳腺癌表達(dá)TTF1陰性甲狀腺髓樣癌中降鈣素陽性WT1是一種在卵巢漿液性腫瘤和移行細(xì)胞癌中高度表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子非粘液性卵巢腫瘤中WT1的表達(dá)陽性，可與乳腺癌鑒別。由于WT1在卵巢粘液性癌、透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌表達(dá)也為陰性，因此用于與乳腺癌（也為陰性）的鑒別診斷意義有限約1/3隱匿性乳腺癌的雌、孕激素受體呈陽性，而40％的病例兩者均為陰性。,,?有4080％病例可在切除的乳房標(biāo)本中找到原發(fā)病灶,?所找到的病灶75為浸潤性導(dǎo)管癌,,5為原位癌,?此時病理診斷的準(zhǔn)確性直接取決于組織取材的范圍和細(xì)致程度。,,?原發(fā)癌灶可能已經(jīng)在術(shù)前的全身治療過程中消,退,?原發(fā)癌灶小且位于乳腺深部不易發(fā)現(xiàn),?原發(fā)癌灶周圍存在較多的結(jié)節(jié)狀增生腺體，真正的癌灶可能在組織取材和病理檢查中被遺漏,?故而，全面細(xì)致的病理取材是必不可少的,?“全乳大切片”檢查技術(shù)則有利于尋找到原發(fā),灶,,?乳腺癌的治療包括對腋窩的治療、對乳房的治,療和全身治療三部分，OBC也是如此,?由于OBC相對少見，所以要通過大規(guī)模隨機臨,床試驗制定標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案不太現(xiàn)實,?而目前有的小規(guī)?；仡櫺匝芯?，缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕?者篩選標(biāo)準(zhǔn)和治療路徑的隨機隱藏選擇,?直接影響了這些研究結(jié)果的臨床指導(dǎo)價值。,,?在2005年美國乳腺外科醫(yī)師協(xié)會對,1837名乳腺外科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查,43選擇乳腺癌根治術(shù)37選擇全乳放療20選擇單純觀察,,?1909年，CAMERON提出對OBC的經(jīng)典,外科治療方法,?對缺乏乳腺原發(fā)灶臨床證據(jù)但腋窩可觸及癌性腫物的患者行同側(cè)乳房切除術(shù)以及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),?直至目前，該術(shù)式依然是最常用的處,理方式。,,?接受乳腺局部治療的患者中位無復(fù)發(fā),生存期（182月）明顯較對單純觀察者（7個月長）,?未接受放療患者的局部復(fù)發(fā)率（69％）,明顯高于接受放療者（125）,?未接受放療的患者中57％在五年內(nèi)出,現(xiàn)乳腺原發(fā)腫瘤，而接受乳腺放療照,射的患者只有17％,,?延時治療，即當(dāng)乳房腫塊明顯時才給予治療,?與直接切除乳房或乳房放療相比，生存率上,無顯著差異,?這樣處理的最大優(yōu)點是保留了乳房,?考慮到其較高的局部復(fù)發(fā)率，使許多患者喪失了一次根治的可能性；而且由于未明確原發(fā)病灶，給其精神上也帶來了一定的負(fù)擔(dān)，因此目前多數(shù)學(xué)者并不贊同此項治療措施,,????,最大的優(yōu)點是有可能在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)灶從而明確診斷，約40～80OBC可在切除的乳腺內(nèi)找到原發(fā)灶BLANCHARD和FARLEY報道了35例隱匿性乳腺癌患者的治療結(jié)果，其中18例接受了乳房切除術(shù)，16例接受保乳手術(shù)治療。在16例保乳患者中，8例接受單純化療和/或單純放療，而另外8例則未接受任何進(jìn)一步治療接受乳房切除治療患者（727％）的總生存期顯著高于未接受乳房切除的患者（357％）接受乳房切除的患者（727％）的無病生存率要明顯高于接受保乳治療的患者（357％，）。,,?盡管未對保乳治療的患者進(jìn)行分層，,該組的局部復(fù)發(fā)率（81％）還是要顯著高于接受乳房切除術(shù)的患者（36％）,?因此，在局部治療后補充化療和放療,增加局部區(qū)域控制是必要的,,?????,需要標(biāo)準(zhǔn)的全乳房根治性放療METERISSIAN發(fā)現(xiàn)在術(shù)后乳腺組織切片中非浸潤性乳腺癌和浸潤性腫瘤（小于1CM）各占全部病例的49％和75％，因此提出對某些患者可以保留乳房ELLERBROEK的研究中放療與乳房切除患者的長期生存率無明顯差別VLASTOS的研究則證實保乳放療組與全乳切除組在局部復(fù)發(fā)率（13％比15％），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（22％比31％），無病生存時間（72％比67％）和總生存率（79％比75％）均無顯著差異以放療代替乳房切除也存在一定的缺陷由于不能證實原發(fā)灶的存在及其位置，靶區(qū)及劑量選擇上存在爭議；同時全乳房根治性放療所致的纖維化造成乳房變形，與保留乳房所要求的美容效果相違背。,,?目前認(rèn)為對于OBC行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),是必要的,?一方面可提供腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目，準(zhǔn)確分期并提示預(yù)后，同時可提供足量的組織以檢測受體情況,?另一方面可提高腋窩局部控制率,?此類病人的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目通常比較高，,平均淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目為34個,,????,需要根據(jù)腋窩淋巴結(jié)情況來決定由于伴有大量腋窩淋巴結(jié)受累或腋窩腫大淋巴結(jié)表面不光滑且固定的患者在單獨接受手術(shù)治療后腋窩局部復(fù)發(fā)風(fēng)險很高，因此大多數(shù)OBC患者應(yīng)接受放療對于進(jìn)行了腋窩清掃的患者，腋尖和鎖上淋巴結(jié)要照射，劑量為50GY/25次。如果低腋窩區(qū)域沒有常規(guī)清掃，這個區(qū)域應(yīng)補充50GY/25次的劑量內(nèi)乳淋巴結(jié)照射應(yīng)該有選擇性個體化處理，全乳切除術(shù)后單獨內(nèi)乳淋巴區(qū)域照射會使整個胸壁得到覆蓋并且將胸腔內(nèi)部組織臟器的受量降到最低，尤其是心臟和肺,,?對于OBC的全身治療國內(nèi)外則較為一,致,?化療常常應(yīng)用于新輔助或輔助治療當(dāng),中,?內(nèi)分泌治療和靶向治療則可根據(jù)腋窩,淋巴結(jié)中的雌孕激素受體和CERBB2,表達(dá)情況來決定。,,?OBC有時也會遇到對側(cè)腋窩發(fā)生交叉轉(zhuǎn)移，這也,是一種非常重要的需要識別和治療的病變類型,?交叉轉(zhuǎn)移指在已經(jīng)接受乳腺癌治療的患者病情繼,續(xù)發(fā)展，在一段時間后發(fā)生了對側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移,?有假說認(rèn)為這種特殊類型的轉(zhuǎn)移是由于腫瘤細(xì)胞通過皮下組織和真皮淋巴管細(xì)胞越過了鎖骨到達(dá)對側(cè)乳腺而造成,?NIELSON等連續(xù)對84例浸潤性乳腺癌患者進(jìn)行尸檢，結(jié)果16％患者在對側(cè)乳腺或腋窩中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。其中有8名患者僅在對側(cè)腋窩組織中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，,而對側(cè)乳腺中并未找到癌灶,,????,醫(yī)師會面臨是將該組患者歸類為Ⅱ期或者是Ⅳ期的問題在按照Ⅳ期乳腺癌進(jìn)行治療之前，應(yīng)除外對側(cè)乳腺新癌，包括累及區(qū)域淋巴結(jié)或者以只發(fā)生于腋窩受累的第二原發(fā)隱匿性乳腺癌的情況多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果組織學(xué)和分子標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)新發(fā)病變和最初的乳腺癌有所不同，則認(rèn)為患者是在不同時間發(fā)生了對側(cè)腋窩陽性的乳腺癌（Ⅱ期）無論如何，重復(fù)有關(guān)轉(zhuǎn)移性癌的檢查有助于明確患者發(fā)生了交叉轉(zhuǎn)移還是新發(fā)乳腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,,?OBC患者AJCC分期一般為T0N1/2M0期，歸為為Ⅱ期，預(yù)后等同或略好于同等分期的伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的普通乳腺癌,?MERSON等則認(rèn)為OBC的出現(xiàn)是因為“在,局部水平具有較強的宿主防御反應(yīng)。在腫瘤生長的初期階段，宿主的免疫力有效地控制了抗原性較強的原發(fā)瘤的生長”,?劉鵬等2007年報道68例OBC，全組5，,10年生存率分別為779和582。,,?無論選擇哪種手術(shù)治療方式，陽性淋巴結(jié)數(shù),目才是影響生存的決定因素,?VLASTOSLNM在13時5年生存率為87％，而,大于4時僅為42％,?CAMPANALNM4僅為,65％P＝003,?由于目前報道多來源于小樣本量的回顧性研,究，可信的預(yù)后析仍然有待繼續(xù)探索。,,????????,OBC是一種少見的乳腺癌表現(xiàn)對于這類患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完善的術(shù)前檢查，不僅需要包括標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)乳腺攝影片，還要通過超聲和核磁共振評估雙側(cè)乳腺和腋窩淋巴結(jié)，以尋找原發(fā)病灶由于此類患者具有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此不推薦單純對乳腺進(jìn)行觀察局部治療應(yīng)全乳切除，也可考慮保留乳房聯(lián)合全乳放療同時應(yīng)腋窩淋巴結(jié)清掃以提高局部控制并且完善分期此外，患者還可以接受新輔助或輔助化療,內(nèi)分泌治療和靶向治療則可根據(jù)腋窩淋巴結(jié)中的雌孕激素受體和CERBB2表達(dá)情況來決定雖然隱匿性乳腺癌伴腋窩轉(zhuǎn)移患者的疾病分期為T0N1/2M0期，但比同期別原發(fā)性乳腺癌預(yù)后更好腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，尤其是小于4個轉(zhuǎn)移與4個或以上轉(zhuǎn)移相比仍然是最為可靠的預(yù)測結(jié)局的因素,

簡介：2024/3/26,ALLCOPYRIGHTRESERVED?史先振,1,第八章,生物技術(shù)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè),2024/3/26,2,毉巫覡,通絡(luò)、益胃安神、止血生肌,黃帝內(nèi)經(jīng)素問中已有記載五谷為養(yǎng)，五菜為充，五果為助，五畜為益。,公元4世紀(jì)，葛洪著肘后方中也有用海藻酒治療癭?。ǖ胤叫约谞钕倌[）的記載。,2024/3/26,4,一、醫(yī)藥制造業(yè)分類,表11醫(yī)藥制造業(yè)分小類代碼及說明（國家統(tǒng)計局GB/T47542011國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類）,2024/3/26,二、生物藥品分類,2010版中國藥典,收載藥材及飲片、植物油脂和提取物、成方和單味制劑共2165個；收載化學(xué)藥品、抗生素、生化藥品、放射性藥品及藥用輔料共2271個；收載生物制品131個品種。,藥典一部藥典二部藥典三部,2024/3/26,三、生物制品,生物制品是指以微生物、細(xì)胞、動物或人源組織和體液等為原料，應(yīng)用傳統(tǒng)技術(shù)或現(xiàn)代生物技術(shù)制成，用于人類疾病的預(yù)防、治療和診斷（的藥品）。,內(nèi)容包括（1）疫苗；（2）抗毒素及抗血清；（3）血液制品；（4）生物技術(shù)制品；（5）微生態(tài)活菌制品；（6）體內(nèi)診斷試劑；（7）體外診斷試劑。,說明生物制品批準(zhǔn)文號一般為“國藥準(zhǔn)字S”開頭；上海所RHIFNΑ1B批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字S10950053。,2024/3/26,一疫苗,疫苗,民皆疾也（說文解字）,（SHū）象手持一種長柄勾頭似的器具。,（CHUǎNG）床/靠著。,“殳”,“疒”,急性傳染病流行的通稱,能夠刺激機體產(chǎn)生免疫力的滅活（或減毒）病原體、蛋白質(zhì)（多肽）、多糖或核酸，是單一成分或多種有效成分的混合物質(zhì)。,疫,三、生物制品,2024/3/26,一疫苗,傳統(tǒng)疫苗新型疫苗,1）根據(jù)生產(chǎn)工藝劃分,2）按照付費情況分類,一類疫苗（14苗15?。?、二類疫苗,滅活疫苗、減毒活疫苗、亞單位疫苗（抗原決定簇）,基因工程疫苗、遺傳重組疫苗、合成肽疫苗、抗獨特型AB疫苗、微膠囊可控緩釋疫苗,三、生物制品,2024/3/26,一疫苗,1重組乙肝疫苗,HAV、HCV、HDV、HEV、HIV）,由HBV引起。,小球形顆粒,大球形顆粒,管形顆粒,三、生物制品,2024/3/26,一疫苗,1重組乙肝疫苗,0、1、6月齡接種,注射部位,上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。,三、生物制品,一疫苗,2狂犬疫苗,恐水癥，腦脊髓炎，急性神經(jīng)期昏迷和死亡?；杳?18小時后100％死亡，年增率40，死亡3000人,三、生物制品,一疫苗,2狂犬疫苗,在0、3、7、14和28天各注射1針。,我們不好意思說再見,三、生物制品,一疫苗,3脊髓灰質(zhì)炎疫苗,脊髓灰質(zhì)炎又名小兒麻痹癥，表現(xiàn)為發(fā)熱，咽痛、麻痹、肌肉萎縮及畸形。,三、生物制品,一疫苗,4麻腮風(fēng)疫苗,麻疹病毒引起，發(fā)熱、全身丘疹、口腔黏膜上出現(xiàn)小兒麻疹黏膜斑等,腮腺炎病病毒引起。腮腺腫脹疼痛、發(fā)熱，可引起腦膜腦炎，睪丸炎，卵巢炎等。,風(fēng)疹病毒引起，以發(fā)熱，全身皮疹，常伴有耳后、枕部淋巴結(jié)腫大。,三、生物制品,一疫苗,4麻腮風(fēng)疫苗,8月齡接種1次麻疹疫苗，1824月齡接種1次麻腮風(fēng)疫苗。,三、生物制品,二細(xì)胞因子類,細(xì)胞因子（CYTOKINE）是由免疫細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生的具有調(diào)控細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能和生理活性并參與病理反應(yīng)的高活性多肽分子。,廣譜抗病毒IFNΑ1B，Α2A、Α2B,直接抗腫瘤RHIFNΑ,免疫調(diào)節(jié)（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）RHIFNΓ,多發(fā)性硬化癥RHIFNΒ,三、生物制品,二細(xì)胞因子類,上市的有IL2和125IL2兩種,病毒、抗腫瘤和增強機體免疫功能等作用,三、生物制品,二細(xì)胞因子類,里亞爾（注射用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子）,RHGMCSF,癌癥化療、放療后WBC增長。,三、生物制品,二細(xì)胞因子類,促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞前體分化成為成熟紅細(xì)胞，治療腎性貧血療效,教練“不吃藥，就等于光屁股和人家跑?！?發(fā)糞涂墻,EPO屬于基因興奮劑,三、生物制品,三單抗藥物,由單一種B細(xì)胞克隆所產(chǎn)生的針對單一抗原決定簇的抗體,三、生物制品,三單抗藥物,由單一種B細(xì)胞克隆所產(chǎn)生的針對單一抗原決定簇的抗體,5融合蛋白（命名時后綴為“CEPT”）,導(dǎo)向抗體分子片段與生物活性物質(zhì)的融合。,三、生物制品,三單抗藥物,截止2012年5月,我國批準(zhǔn)18個（國產(chǎn)8）,健尼哌、WUT3、愛歐山、舒萊、賽尼哌（中信國建、武漢、古巴、諾華、羅氏）,1）抗移植排斥,斥責(zé)“賤武”愛輸比賽,三、生物制品,泰欣生、唯美生、利卡汀、安維汀、赫賽汀、愛必妥、美羅華百泰生物、上海美恩生物、成都華神、ROCHE、ROCHE、WYETH、ROCHE,腫瘤太唯利是圖，安何愛惜美女,2）抗腫瘤7個,三單抗藥物,三、生物制品,3）自身免疫性疾病6個,強克、恩博克益賽普恩利修美樂類克（上海賽金、宏遠(yuǎn)逸士、中信國建、惠氏、雅培、山陶克）,自強博客友誼賽恩利休要牽累,三單抗藥物,三、生物制品,強克、恩博克益賽普恩利修美樂類克（上海賽金、宏遠(yuǎn)逸士、中信國建、惠氏、雅培、山陶克）,3自身免疫疾病自強博客友誼賽恩利休要牽累,三單抗藥物,泰欣生、唯美生、利卡汀、安維汀、赫賽汀、愛必妥、美羅華百泰生物、上海美恩生物、成都華神、ROCHE、ROCHE、WYETH、ROCHE,2）抗腫瘤腫瘤太唯利是圖，安何愛惜美女,健尼哌、WUT3、愛歐山、舒萊、賽尼哌（中信國建、武漢、古巴、諾華、羅氏）,1）抗移植排斥斥責(zé)“賤武”愛輸比賽,三、生物制品,四血液制品,三、生物制品,四血液制品,三、生物制品,1）人免疫球蛋白,調(diào)節(jié)滲透壓，用于重癥監(jiān)護(hù)（燒傷、創(chuàng)傷、肝腹水、低蛋白血癥）。,四血液制品,三、生物制品,2）免疫白蛋白人免疫球蛋白,靜丙、肌丙、皮下注射免疫球蛋白三種,四血液制品,三、生物制品,2）免疫白蛋白特異性免疫球蛋白,四血液制品,三、生物制品,2）凝血因子,FⅧ甲型血友病,華蘭生物（PCC）乙型血友病,纖維蛋白原急救時止血用，救命藥。,關(guān)注血友病10萬玻璃人,四、生化藥品,生化藥品指從動物、植物及微生物提取的，亦可用生物化學(xué)半合成或用現(xiàn)代生物技術(shù)制得的生命基本物質(zhì)。,內(nèi)容包括（1）氨基酸及其衍生物；（2）多肽、蛋白（3）核酸及其衍生物；（4）酶與輔酶；（5）多糖；（6）脂類。,說明生化藥品批準(zhǔn)文號一般為“國藥準(zhǔn)字H”開頭；沈陽津昌制藥有限公司利巴韋林顆粒批準(zhǔn)文號國藥準(zhǔn)字H20044532。,一氨基酸及其衍生物,四、生化藥品,營養(yǎng)型腎病肝病創(chuàng)傷應(yīng)激小兒用解熱鎮(zhèn)痛抗帕金森癥化痰藥,14AA、15HBC、17AA、17AAI、18AA、18AAI、18AAII、18AAIII、18AAIV9AA腎必安、18AAN（綠參安）3AA、6AA、20AA15AA、18AAB18AAI、18AAⅡ?；撬嶙蠖喟鸵阴０腚装彼嵋卓葍簦狄變?二多肽、蛋白質(zhì)類藥物,四、生化藥品,過敏、感染及免疫類抗腫瘤代謝類骨和結(jié)締組織類心血管、血液類婦科或產(chǎn)科類生育能力缺陷類,胸腺法新、胸腺五肽亮丙瑞林、曲普瑞林（前列腺癌）百泌達(dá)艾塞那肽、注射用促皮質(zhì)素鮭魚降鈣素特利加壓素、去氨加壓素注射用縮宮素注射用絨促性素HCG,三核酸及其衍生物,四、生化藥品,抗腫瘤廣譜抗病毒藥抗皰疹病毒抗肝炎病毒藥物細(xì)胞代謝改善,卡培他濱、吉西他濱、阿糖胞苷利巴韋林、聚肌胞阿昔洛韋、法昔洛韋、阿糖腺苷、拉米夫定賀普丁注射用ATP、肌苷,四酶及輔酶,四、生化藥品,助消化酶消炎酶溶栓酶凝血酶抗腫瘤酶氧自由基清除酶輔酶,胃蛋白酶、胰酶溶菌酶、抑胰肽酶、胰蛋白酶RSK、TPA、UK凝血酶凍干粉門冬酰胺酶SOD輔酶R、輔酶12、輔酶A,五多糖,四、生化藥品,香菇多糖抗腫瘤輔助藥物,茯苓多糖腫瘤患者放化療脾胃氣虛證,血容量擴充藥,防治血栓形成,降血脂,,五脂類藥物,四、生化藥品,2024/3/26,40,一、概念,經(jīng)典針對遺傳病某一基因缺陷，將外源基因?qū)塍w內(nèi)予以矯正；現(xiàn)在凡是在基因水平上進(jìn)行操作而達(dá)到治療疾病的所有療法,二、基因治療的總體策略,基因置換,基因增補,其它,精確修復(fù)異常堿基,補償缺陷基因的功能,用正?；蛟谠惶鎿Q致病基因,抑制有害基因表達(dá),細(xì)胞因子導(dǎo)入腫瘤患者體內(nèi),耐藥基因治療、自殺基因等,（1）基因矯正對于致病基因中的異常堿基進(jìn)行精確修復(fù)，使其恢復(fù)正常功能；（2）基因置換用正?；蛟谠惶鎿Q致病基因，使細(xì)胞DNA完全恢復(fù)正常狀態(tài)；（3）基因增補將正?；?qū)牖颊唧w細(xì)胞內(nèi)，使其整合到染色體中一起表達(dá)，以補償缺陷基因的功能，但致病基因未去除；（4）基因失活指將特定的反義核酸、RNA干擾或核酶等技術(shù)抑制有害基因表達(dá)從而消除致病基因的作用。（5）免疫調(diào)節(jié)將某些細(xì)胞因子導(dǎo)入腫瘤患者體內(nèi)，以增強患者的抵抗力。,復(fù)習(xí)鞏固,二、基因治療的總體策略,三、基因治療的基本程序,1目的基因的選擇和獲取2目的基因與轉(zhuǎn)運載體結(jié)合3靶細(xì)胞的確認(rèn)4載體攜帶外源基因進(jìn)入細(xì)胞5外源基因的整合6外源基因的表達(dá)及檢測7治療作用及穩(wěn)定性、安全性評價,2024/3/26,45,指應(yīng)用免疫學(xué)和分子生物學(xué)對病原物質(zhì)進(jìn)行診斷檢測,一、酶聯(lián)免疫吸附檢測,ENZYMELINKEDIMMUNOSORBANTASSAYELISA,ELISA的工作原理抗體與抗原分子之間的特異性識別反應(yīng),ELISA的檢測步驟ELISA雙抗體夾心法1）將待測樣品結(jié)合在固體支持物上常用的支持物是帶有96孔的微量滴定板。2）加入可以與目標(biāo)分子特異反應(yīng)的抗體即一抗，反應(yīng)后進(jìn)行沖洗，將未結(jié)合的一抗洗去。3）加入特異性識別一抗，而不識別目標(biāo)分子的二抗。二抗上聯(lián)著一種酶（辣根過氧化物酶、堿性磷酸酯酶、尿酶），這些酶能夠催化一種化學(xué)反應(yīng)將無色底物轉(zhuǎn)變?yōu)橛猩镔|(zhì)。一抗與二抗反應(yīng)完后，沖洗掉未與一抗結(jié)合的二抗。4）加入無色底物如果樣品中帶有目標(biāo)分子，一抗能夠與之特異性結(jié)合，二抗可以與一抗結(jié)合，二抗上聯(lián)帶的酶就可以將無色地底物轉(zhuǎn)變?yōu)橛猩镔|(zhì)可以判斷出樣品中帶有目標(biāo)分子了。,固體支持物,,一抗,酶聯(lián)二抗,發(fā)光底物,二、DNA診斷系統(tǒng),一DNA分子雜交技術(shù)（基因探針技術(shù)）,DNA探針或基因探針將某一微生物特征基因DNA雙鏈中的一條進(jìn)行32P同位素標(biāo)記或熒光標(biāo)記，即可制成DNA探針。由于DNA分子雜交時嚴(yán)格遵守堿基配對原則，通過考察待測樣品與標(biāo)記DNA探針能否形成雜交分子，即可判斷待測樣品是否含有此種微生物及數(shù)量。,二、DNA診斷系統(tǒng),1）將單鏈傳染因子DNA（目標(biāo)DNA）結(jié)合于膜上。2）雜交加入已標(biāo)記的單鏈探針，使探針DNA片段與目標(biāo)DNA分子堿基配對（雜交）；3）洗脫洗去未結(jié)合的標(biāo)記探針DNA；4）檢測雜交信號（經(jīng)曝光，雜交結(jié)果將在X光片上顯示出來放射自顯影）。,二、DNA診斷系統(tǒng),檢測步驟,一DNA分子雜交技術(shù)（基因探針技術(shù)）,二聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）診斷技術(shù),以傳染因子的特異DNA片段（目標(biāo)DNA）設(shè)計引物，對待測樣品進(jìn)行擴增，若檢測出相應(yīng)的擴增帶，則判定為陽性。,二、DNA診斷系統(tǒng),（GENECHIPTECHNOLOGY）,基因芯片（GENECHIP），又稱為DNA芯片，由大量DNA或寡核苷酸探針密集排列形成的探針陣列。,三、基因芯片,采用原位合成或顯微打印手段，將大量寡核苷酸探針分子固定于支持物上，然后與標(biāo)記的待測樣品靶分子進(jìn)行雜交，通過通過激光共聚焦掃描或電荷偶聯(lián)攝像機對雜交信號的強度及分布進(jìn)行分析。,三、基因芯片,三、基因芯片,謝謝大家,

簡介：2024/3/26,1,醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)實驗技術(shù),2024/3/26,2,第一章蛋白質(zhì)的分離與純化,第一節(jié)蛋白質(zhì)分離純化的一般原則,一、蛋白質(zhì)分離純化技術(shù)及其依據(jù),2024/3/26,3,第一章蛋白質(zhì)的分離與純化,二、蛋白質(zhì)純化的一般設(shè)計原則,1、目的蛋白的分離和純化應(yīng)該盡可能選擇來源方便、成本低、易操作的組織或細(xì)胞作為原料；,2、要建立一個特異、快速、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)的目的蛋白活性檢測方法；,3、蛋白質(zhì)分離純化工藝的設(shè)計應(yīng)該分級分離、先粗后細(xì)的原則；,4、純化條件要盡可能溫和。,2024/3/26,4,第一章蛋白質(zhì)的分離與純化,第二節(jié)蛋白質(zhì)的層析CHROMATOGRAPHY分離,一、層析技術(shù)的發(fā)展簡史及科學(xué)意義,二、層析技術(shù)的基本原理,固定相在層析系統(tǒng)分離過程中靜止不動的相。,流動相在層析系統(tǒng)分離過程中在載體上延一定方向移動的相。,2024/3/26,5,2024/3/26,6,2024/3/26,7,塔板理論,把色譜柱比作一個精餾塔，沿用精餾塔中塔板的概念來描述組分在兩相間的分配行為，同時引入理論塔板數(shù)作為衡量柱效率的指標(biāo)，即色譜柱是由一系列連續(xù)的、相等的水平塔板組成。每一塊塔板的高度用H表示，稱為塔板高度，簡稱板高。,2024/3/26,8,塔板理論假設(shè)1在柱內(nèi)一小段長度H內(nèi)，組分可以在兩相間迅速達(dá)到平衡。這一小段柱長稱為理論塔板高度H。2以氣相色譜為例，載氣進(jìn)入色譜柱不是連續(xù)進(jìn)行的，而是脈動式，每次進(jìn)氣為一個塔板體積（ΔVM）。3所有組分開始時存在于第0號塔板上，而且試樣沿軸（縱）向擴散可忽略。4分配系數(shù)在所有塔板上是常數(shù)，與組分在某一塔板上的量無關(guān)。,2024/3/26,9,簡單地認(rèn)為在每一塊塔板上，溶質(zhì)在兩相間很快達(dá)到分配平衡，然后隨著流動相按一個一個塔板的方式向前移動。對于一根長為L的色譜柱，溶質(zhì)平衡的次數(shù)應(yīng)為NL/HN稱為理論塔板數(shù)。與精餾塔一樣，色譜柱的柱效隨理論塔板數(shù)N的增加而增加，隨板高H的增大而減小。,2024/3/26,10,2024/3/26,11,2024/3/26,12,2024/3/26,13,洗脫法也稱沖洗法。工作時，首先將樣品加到色譜柱頭上，然后用吸附或溶解能力比試樣組分弱得多的氣體或液體作沖洗劑。由于各組分在固定相上的吸附或溶解能力不同，被沖洗劑帶出的先后次序也不同，從而使組分彼此分離。流出曲線下圖。,層析的展開方式,2024/3/26,14,頂替法是將樣品加到色譜柱頭后，在惰性流動相中加入對固定相的吸附或溶解能力比所有試樣組分強的物質(zhì)為頂替劑（或直接用頂替劑作流動相），通過色譜柱，將各組分按吸附或溶解能力的強弱順序，依次頂替出固定相。很明顯，吸附或溶解能力最弱的組分最先流出，最強的最后流出。頂替法的流出曲線如下圖。,2024/3/26,15,2024/3/26,16,迎頭法是將試樣混合物連續(xù)通過色譜柱，吸附或溶解能力最弱的組分首先一純物質(zhì)的狀態(tài)流出，其次則以第一組分和吸附或溶解能力較弱的第二組分混合物，以此類推。流出曲線如下圖。,AB,A,,2024/3/26,17,層析流出曲線及相關(guān)術(shù)語,色譜流出曲線和色譜峰由檢測器輸出的電信號強度對時間作圖，所得曲線稱為色譜流出曲線。曲線上突起部分就是色譜峰。如果進(jìn)樣量很小，濃度很低，在吸附等溫線（氣固吸附色譜）或分配等溫線（氣液分配色譜）的線性范圍內(nèi)，則色譜峰是對稱的。,2024/3/26,18,基線在實驗操作條件下，色譜柱后沒有樣品組分流出時的流出曲線稱為基線，穩(wěn)定的基線應(yīng)該是一條水平直線。,峰高色譜峰頂點與基線之間的垂直距離，以（H）表示。,2024/3/26,19,色譜流出曲線色譜流出曲線和色譜峰基線（A）峰高（H）,2024/3/26,20,保留值死時間T0不被固定相吸附或溶解的物質(zhì)進(jìn)入色譜柱時，從進(jìn)樣到出現(xiàn)峰極大值所需的時間稱為死時間，它正比于色譜柱的空隙體積，如下圖。,因為這種物質(zhì)不被固定相吸附或溶解，故其流動速度將與流動相流動速度相近。測定流動相平均線速ū時，可用柱長L與T0的比值計算，即ūL/T0,2024/3/26,21,,2保留時間TR試樣從進(jìn)樣到柱后出現(xiàn)峰極大點時所經(jīng)過的時間，稱為保留時間，如下圖。,2024/3/26,22,3調(diào)整保留時間TR′某組分的保留時間扣除死時間后，稱為該組分的調(diào)整保留時間，即TR′TR?T0由于組分在色譜柱中的保留時間TR包含了組分隨流動相通過柱子所須的時間和組分在固定相中滯留所須的時間，所以TR實際上是組分在固定相中保留的總時間。保留時間是色譜法定性的基本依據(jù)，但同一組分的保留時間常受到流動相流速的影響，因此色譜工作者有時用保留體積來表示保留值。,2024/3/26,23,4死體積V0指色譜柱在填充后，柱管內(nèi)固定相顆粒間所剩留的空間、色譜儀中管路和連接頭間的空間以及檢測器的空間的總和。當(dāng)后兩相很小可忽略不計時，死體積可由死時間與色譜柱出口的載氣流速FCO（CM3MIN1）計算。V0T0FCO式中FCO為扣除飽和水蒸氣壓并經(jīng)溫度校正的流速。僅適用于氣相色譜，不適用于液相色譜。,2024/3/26,24,5保留體積VR指從進(jìn)樣開始到被測組分在柱后出現(xiàn)濃度極大點時所通過的流動相的體積。保留時間與保留體積關(guān)系VRTRFCO6調(diào)整保留體積VR?某組分的保留體積扣除死體積后，稱為該組分的調(diào)整保留體積。VR?VR?V0TR?FCO,2024/3/26,25,7相對保留值R2,1某組分2的調(diào)整保留值與組分1的調(diào)整保留值之比，稱為相對保留值。R2,1TR2?/TR1′VR2?/VR1?由于相對保留值只與柱溫及固定相性質(zhì)有關(guān)，而與柱徑、柱長、填充情況及流動相流速無關(guān)，因此，它在色譜法中，特別是在氣相色譜法中，廣泛用作定性的依據(jù)。,2024/3/26,26,在定性分析中，通常固定一個色譜峰作為標(biāo)準(zhǔn)（S），然后再求其它峰（I）對這個峰的相對保留值，此時可用符號?表示，即?TR?I/TR?S式中TR?I為后出峰的調(diào)整保留時間，所以?總是大于1的。相對保留值往往可作為衡量固定相選擇性的指標(biāo)，又稱選擇因子。區(qū)域?qū)挾壬V峰的區(qū)域?qū)挾仁巧V流出曲線的重要參數(shù)之一，用于衡量柱效率及反映色譜操作條件的動力學(xué)因素。表示色譜峰區(qū)域?qū)挾韧ǔＳ腥N方法。,2024/3/26,27,1標(biāo)準(zhǔn)偏差?即0607倍峰高處色譜峰寬的一半。2半峰寬W1/2即峰高一半處對應(yīng)的峰寬。它與標(biāo)準(zhǔn)偏差的關(guān)系為W1/22354?3峰底寬度W即色譜峰兩側(cè)拐點上的切線在基線上截距間的距離。它與標(biāo)準(zhǔn)偏差?的關(guān)系是W4?,2024/3/26,28,2024/3/26,29,從色譜流出曲線中，可得許多重要信息I根據(jù)色譜峰的個數(shù)，可以判斷樣品中所含組分的最少個數(shù)；II根據(jù)色譜峰的保留值，可以進(jìn)行定性分析；III根據(jù)色譜峰的面積或峰高，可以進(jìn)行定量分析；IV色譜峰的保留值及其區(qū)域?qū)挾?，是評價色譜柱分離效能的依據(jù)；V色譜峰兩峰間的距離，是評價固定相（或流動相）選擇是否合適的依據(jù)。,2024/3/26,30,三、離子交換層析,離子交換層析IONEXCHANGECHROMATOGRAPHY利用物質(zhì)的電荷與層析載體離子交換劑電荷之間的相互作用達(dá)到分離純化的目的的層析方法稱離子交換層析。,離子交換劑離子交換層析所用的固相基質(zhì)，由不溶于水的、具有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的高分子聚合物組成。,2024/3/26,31,2024/3/26,32,離子交換層析的操作,1、樣品的準(zhǔn)備固體樣品必須溶于適當(dāng)離子強度和PH的緩沖液中。組織液或細(xì)胞裂解液用緩沖液稀釋后可直接上柱。鹽析樣品必須除鹽后才能進(jìn)行分離。,2、離子交換劑的處理根據(jù)被分離樣品的性質(zhì)選擇合適的離子交換劑，離子交換劑在使用前須先進(jìn)行處理。,2024/3/26,33,3、層析柱的準(zhǔn)備離子交換層析柱一般選擇粗短柱為宜，使得樣品在分離的同時進(jìn)行濃縮。離子交換劑的用量根據(jù)樣品量和交換劑的交換容量確定。,4、樣品分離上樣量的多少與目的蛋白的性質(zhì)、濃度及交換劑的親和力有關(guān)。在分離過程中，應(yīng)注意,2024/3/26,34,1）樣品的濃度不宜過大2）溶解蛋白質(zhì)樣品的緩沖液的離子強度要低于起始緩沖液3）上樣速度不要過快4）上樣緩沖液的PH應(yīng)合適,5、洗脫,2024/3/26,35,6、洗脫液的鑒定和回收,7、離子交換劑的再生與儲存,2024/3/26,36,2024/3/26,37,兔Γ－球蛋白的木瓜蛋白酶水解物在CM纖維素柱上的層析分離,2024/3/26,38,天花粉各成分用特種離子交換劑層析分離,2024/3/26,39,2024/3/26,40,2024/3/26,41,二、分子篩原理,2024/3/26,42,2024/3/26,43,2024/3/26,44,凝膠過濾的分配系數(shù),2024/3/26,45,主要凝膠過濾介質(zhì)的牌號及骨架結(jié)構(gòu),2024/3/26,46,,葡聚糖凝膠G,2024/3/26,47,親和層析利用生物分子間特殊的親和關(guān)系進(jìn)行的分離方法。是蛋白質(zhì)分離純化的最有效的方法之一，有時甚至可以僅用一步純化即可達(dá)到純化目的。只要被分離蛋白、配基和載體之間能形成以下的關(guān)系，即可進(jìn)行親和層析,2024/3/26,48,2024/3/26,49,基本原理親和層析法利用了生命現(xiàn)象中生物分子之間非常特異的相互作用而進(jìn)行分離純化的方法。生物體內(nèi)能發(fā)生特異的相互作用的成分有,,酶與酶的底物,酶與酶的抑制劑,酶與酶的變構(gòu)效應(yīng)劑,酶與酶的輔酶,激素與細(xì)胞膜上的受體,維生素與結(jié)合蛋白,核酸,抗原與抗體,外源凝集素與紅細(xì)胞表面的抗原,2024/3/26,50,2024/3/26,51,電泳是指帶電粒子在電場中向與其自身帶相反電荷的電極移動的現(xiàn)象,蛋白質(zhì)的電泳分離,2024/3/26,52,,,,,,,蛋白質(zhì)膠體顆粒的沉淀,帶正電荷的蛋白質(zhì),帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì),在等電點的蛋白質(zhì),酸,酸,堿,堿,脫水,脫水,脫水,不穩(wěn)定的蛋白質(zhì)顆粒（沉淀）,帶正電荷的蛋白質(zhì)（疏水膠體）,帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)（疏水膠體）,堿,酸,（親水膠體）,（親水膠體）,（親水膠體）,2024/3/26,53,帶電顆粒在電場中所受到的電場力,FEQ,根據(jù)STOKE定律，球形分子在液體中泳動所受到的阻力,F’6ΠRΗV,電泳原理,2024/3/26,54,FF’,即EQ6ΠRΗV時，,當(dāng)物質(zhì)在電場中移動時，受到電場力和液體阻力兩方面的力的影響，當(dāng)電場力和阻力平衡時，帶電顆粒作勻速運動，,2024/3/26,55,兩個帶電顆粒能否分開，由兩個顆粒在電泳過程中的遷移率所決定，即,或,2024/3/26,56,遷移率（或泳動度）是指帶電顆粒在單位電場強度下泳動的速度，可用下列公式計算ＵΥ/ED/T/V/LDL/VTＵ為遷移率（CM2V1MIN1）；Υ為顆粒泳動速度（CMS1）；E為電場強度（VCM1）；D為顆粒泳動的距離（CM）；L為濾紙有效長度（CM）；V為實際電壓（V）；T為通電時間（S或MIN）。通過測量D,L,V,T,即可計算出被分離物質(zhì)的遷移率。,2024/3/26,57,影響電泳的因素,1、帶電粒子的性質(zhì)與電泳行為,2、電場強度對帶電粒子遷移的影響電場強度也稱電位梯度，是指單位長度（每一厘米）支持物體上的電位降，它對泳動速度起著十分重要的作用。一般，電場強度越高，帶電顆粒移動速度越快。,2024/3/26,58,3、溶液的PH對帶電粒子遷移的影響溶液的PH值決定了帶電顆粒解離的程度，也決定了物質(zhì)所帶凈電荷的多少。,4、電滲對電泳的影響電滲是在電場中液體對固體的相對移動。,2024/3/26,59,電滲作用,2024/3/26,60,5、離子強度對電泳的影響電泳液中的離子增加會使電泳遷移率降低，原因是帶電的離子會吸引相反符號的離子聚集在其周圍，形成一個與運動粒子符號相反的離子氛，它使該離子向相反的方向運動，從而降低了該粒子的遷移率。,2024/3/26,61,6、溫度對的電泳的影響電泳過程中由于通電產(chǎn)生焦耳熱，熱對電泳有很大的影響。溫度每升高1℃，遷移率約增加24。為降低熱效應(yīng)對電泳的影響，可控制電壓或電流，或在電泳系統(tǒng)中安裝冷卻散熱裝置。,2024/3/26,62,電泳的分類和特點,電泳的分類,,自由移動界面電泳,區(qū)帶電泳,穩(wěn)態(tài)電泳,2024/3/26,63,自由移動界面電泳（MOVINGBOUNDARYELECTROPHORESIS），沒有支持物，在一個U形管中進(jìn)行電泳，目前已被區(qū)帶電泳所取代。,區(qū)帶電泳（ZONEELECTROPHORESIS）在一定的支持物上進(jìn)行的電泳，電泳結(jié)果形成一條條的區(qū)帶而得名。,穩(wěn)態(tài)電泳（STEADYSTATEELECTROPHORESIS）帶電顆粒電泳一定時間后達(dá)到穩(wěn)態(tài)而停止移動。,2024/3/26,64,2024/3/26,65,聚丙烯酰胺凝膠電泳（POLYACRYLAMIDEGELELECTROPHORESIS,PAGE）聚丙烯酰胺凝膠是由單體丙烯酰胺ACR和交聯(lián)劑N,N’甲叉雙丙烯酰胺BIS聚合而成,2024/3/26,66,,,2024/3/26,67,聚合過程需要有催化劑參加，有兩種聚合方式，化學(xué)聚合和光聚合。催化劑包括引發(fā)劑和加速劑兩部分組成。化學(xué)聚合反應(yīng)的引發(fā)劑常為過硫酸銨，過硫酸銨首先形成自由基，通過自由基傳遞，使丙烯酰胺成為自由基，發(fā)動聚合反應(yīng)。加速劑四甲基乙二胺（TETRAMETHYLETHYLENEDIAMINE，TEMED）可加快引發(fā)劑釋放自由基的速度；光學(xué)聚合反應(yīng)的引發(fā)劑為核黃素。,2024/3/26,68,聚丙烯凝膠的特點,①在一定濃度時，凝膠透明，有彈性，機械性能好；,②化學(xué)性能穩(wěn)定，與被分離物不發(fā)生化學(xué)反應(yīng)；,③對PH和溫度變化較穩(wěn)定；,④幾乎無電滲作用，只要ACR純度高，操作條件一致，則樣品分離重復(fù)性極好。,⑤樣品不易擴散，且用量少，其靈敏度可達(dá)106G。,⑥凝膠孔徑可通過選擇單體及交聯(lián)劑的濃度調(diào)節(jié)。,⑦分辯率高，尤其在不邊疆凝膠電泳中，集濃縮、分子篩和電荷效應(yīng)為一體。,2024/3/26,69,凝膠孔徑及其有關(guān)性質(zhì),①凝膠性能與總濃度及交聯(lián)度的關(guān)系凝膠的孔徑、機械性能、彈性、透明度、黏度和聚合程度取決于凝膠總濃度和ACR與BIS之比。,2024/3/26,70,A/B與凝膠的機械性能密切相關(guān)。當(dāng)（A/B）100時，即使5的凝膠也呈糊狀，易于斷裂。欲制備完全透明而又有彈性的凝膠，應(yīng)控制（A/B）30左右。T一般為510。,②凝膠濃度與孔徑的關(guān)系T與C不僅與凝膠的機械性能有關(guān)，還與凝膠的孔徑關(guān)系極為密切。一般講，T越大，孔徑越小。此外，孔徑還同BIS與ACR的比例有關(guān)，BIS占ACR總濃度5時，孔徑最小。,③凝膠濃度與被分離物相對分子質(zhì)量有關(guān)。,2024/3/26,71,2024/3/26,72,聚丙烯酰胺凝膠電泳,,垂直平板電泳,水平板電泳,圓盤電泳,,連續(xù)電泳,不連續(xù)電泳,DISC電泳,2024/3/26,73,丙烯酰胺凝膠電泳的應(yīng)用,聚丙烯酰胺凝膠電泳根據(jù)其有無濃縮效應(yīng)，可分為連續(xù)的和不連續(xù)的兩類。前者指整個電泳系統(tǒng)中所用緩沖液，PH值和凝膠網(wǎng)孔都是相同的；后者是指在電泳系統(tǒng)中采用了兩種或兩種以上的緩沖液、PH值和孔徑，不連續(xù)電泳能使稀的樣品在電泳過程中濃縮成層，從而提高分辨能力。,2024/3/26,74,,在不連續(xù)PAGE系統(tǒng)里，存在三種物理效應(yīng),，即電荷效應(yīng)、分子篩效應(yīng)和濃縮效應(yīng)。１、電荷效應(yīng)各種蛋白質(zhì)按其所帶電荷的種類及數(shù)量，在電場向一定電極，以一定速度泳動。２、分子篩效應(yīng)區(qū)別不同大小分子種類的能力是凝膠所具有的一種篩分大小的能力即分子篩效應(yīng)。這種效應(yīng)與凝膠過濾過程中的情況不同。,2024/3/26,75,濃縮效應(yīng),,2024/3/26,76,2024/3/26,77,2024/3/26,78,2024/3/26,79,§9蛋白質(zhì)的研究歷史與方法,SDS－PAGE電泳是應(yīng)用聚丙烯凝膠電泳測定蛋白質(zhì)分子量的一種有效的方法。SDS是陰離子變性劑，使蛋白質(zhì)分子變性為直鏈狀，且其所帶陰離子將蛋白質(zhì)分子所帶電荷完全履蓋，具有相似的荷質(zhì)比，電泳過程完全與蛋白質(zhì)的分子量相關(guān)。電泳結(jié)束后的凝膠用考馬斯亮蘭或銀染后與已知分子量的蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)蛋白比較得出。,2024/3/26,80,2024/3/26,81,§9蛋白質(zhì)的研究歷史與方法,二維電泳是等電聚焦電泳與SDS－PAGE電泳結(jié)合的雙向電泳。電泳過程用柱狀等電聚焦電泳后再行SDS－PAGE電泳，等電聚焦電泳利用蛋白質(zhì)等電點進(jìn)行分離，SDS－PAGE根據(jù)蛋白質(zhì)分子量實現(xiàn)分離。因為等電點相同而分子量也相同的蛋白質(zhì)幾乎是不存在的，所以二維電泳可將所有蛋白質(zhì)分子分開。,2024/3/26,82,2024/3/26,83,2024/3/26,84,2024/3/26,85,等電點聚焦（ISOELECTRICFOCUSING）,原理在一定抗對流介質(zhì)（如凝膠）中加入兩性電解質(zhì)載體AMPHOLYTE,是一種多氨基多羧基的混合物，由異構(gòu)物和同系物組成，其PK和PI值各自相異卻又相近），當(dāng)直流電通過時，便形成一個由陽極到陰極PH值逐步上升的梯度。兩性化合物在此電泳過程中，就被濃集在與其等電點相等的PH區(qū)域，從而使不同化合物能按其各自等電點得到分離。應(yīng)用高效率分離純化蛋白質(zhì)測定蛋白質(zhì)分子量,2024/3/26,86,2024/3/26,87,兩性電解質(zhì)1AMPHOLINE瑞典LKB它是由許多脂肪族的多氨基,多羧基的異構(gòu)體和同系物組成的,PH范圍2545，465，58，3595,2024/3/26,88,SERVALYTE德國SERVA公司它是在由丙烯基乙胺與乙烯基亞胺縮合并蒸餾得到的多胺混合物中,再引入磺酸基團(tuán)或磷酸基團(tuán)合成的PH范圍24,35、46、57、68、79、911、211、310,2024/3/26,89,毛細(xì)管電泳,毛細(xì)管電泳又稱毛細(xì)管區(qū)帶電泳，它是在毛細(xì)管（?275ΜM）中裝入緩沖液，從其一端注入樣品，在毛細(xì)管兩端加高壓直流電實現(xiàn)對樣品的分離，分離后的樣品依次通過設(shè)在毛細(xì)管一端的檢測器檢出。該法克服了傳統(tǒng)區(qū)帶電泳的熱擴散和樣品擴散的問題，實現(xiàn)了快速和高效分離。,毛細(xì)管電泳是近年來發(fā)展起來的一項新技術(shù)，被認(rèn)為是90年代最有影響的分離手段之一。目前已廣泛用于氨基酸分析、蛋白質(zhì)高效分離、指紋圖譜研究、分離合成的寡核苷酸、DNA序列測定及PCR產(chǎn)物的分析鑒定等。,2024/3/26,90,2024/3/26,91,

簡介：腹腔鏡的普外科應(yīng)用,湖北省十堰市太和醫(yī)院肝膽外科江斌,影響外科發(fā)展的重大事件,消毒概念麻醉抗生素的應(yīng)用,重癥監(jiān)護(hù)微創(chuàng)外科器官移植,讓患者付出盡量小的代價而達(dá)到同樣理想的效果外科醫(yī)生永恒的追求,微創(chuàng)的概念及演變,微創(chuàng)盡可能地減少對機體的損傷，而絕非“微”乎其微的損傷演變微創(chuàng)概念誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長，成熟于外科學(xué)的現(xiàn)代,“AGOODSURGEONMUSTHAVEANEAGLE’SEYE,ALION’SHEARTANDALADY’SHAND”,HALSTEDGENTLESURGERY輕柔外科）WICHHAMMINIMALLYINVASIVESURGERY（微創(chuàng)外科）MOURETLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMY,WILLIAMSTEWARTHALSTED,微創(chuàng)的條件微創(chuàng)觀念外科觀念的更新微創(chuàng)技術(shù)外科操作及器械的發(fā)展操作技術(shù)的微創(chuàng)化操作器械的微創(chuàng)化腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表微創(chuàng)外科不僅僅指腹腔鏡下手術(shù)微創(chuàng)觀念應(yīng)貫穿任何外科手術(shù)操作,腹腔鏡在普外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀,已被廣泛接受的手術(shù)膽道系統(tǒng)手術(shù)胃腸外科疾病手術(shù)脾臟手術(shù)部分肝臟手術(shù)腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)尚未被廣泛接受的手術(shù)腹部閉合傷和急腹癥手術(shù)進(jìn)展期肝癌、胰腺癌等手術(shù),腹腔鏡的發(fā)展史,1901年OTT首次用窺陰器觀察腹腔1901年KELLING完成氣腹下膀胱鏡檢查1910年JACOBAEUS首次使用“LAPAROSCOPY”1918年GOETZE報道使用氣腹針1924年ZOLLIKOFER推薦使用CO2建立氣腹1938年VERESS發(fā)明帶彈簧穿刺針1960年KARLSTORZ發(fā)明冷光源1963年SEMM設(shè)計了氣腹機,1966年制造出第一套HOPKINS內(nèi)鏡1986年MUHE報道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1987年MOURET首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像1991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù),腹腔鏡的發(fā)展史,腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械,視頻設(shè)備氣腹機沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等,視頻設(shè)備,攝像機腹腔鏡源于HOPKINS1952年發(fā)明的桿狀透鏡常用的是5MM和10MM兩種冷光源機光源和光纜之間置有隔熱玻璃氙氣燈泡監(jiān)視器錄像機,氣腹機,目的建立和維持良好的視野區(qū)和操作空間種類電動式氣動式氣腹機,氣腹的建立,直接穿刺法、開放法和閉合法開放法HASSON法最安全，適合腹內(nèi)粘連者閉合法應(yīng)用最廣泛，使用VERESS針穿刺安全性相當(dāng)高,沖洗吸引裝置,用途確保手術(shù)野解剖清晰沖洗吸引裝置組合型和單獨型,沖洗吸引裝置,電刀電凝器,電刀電凝器單極和雙極兩種單極電凝止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大雙極電凝止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點,腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械,穿刺套件抓持鉗和分離剪腹腔鏡拉鉤施夾鉗和止血夾其他超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等,腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥,?腹壁并發(fā)癥切口出血和腹壁血腫戳孔疝和感染腹壁壞死性筋膜炎?其它腫瘤種植傳染病播散術(shù)后腸梗阻腹腔內(nèi)感染,腹腔鏡的外科應(yīng)用,腹腔鏡膽道外科的應(yīng)用,腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽總管探查術(shù)腹腔鏡下保膽取石術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LAPARASCOPICCHOLECYSTECTOMY，LC）,MOURET1987年報道成功實施LC術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的首選方法我國于1991年2月開展此項技術(shù)以來，已有近40萬人接受了該項手術(shù)死亡率低于02，總并發(fā)癥發(fā)生率低于2膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術(shù),LC的適應(yīng)證,有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結(jié)石,LC的禁忌證,伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎膽囊癌或可疑膽囊癌合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽腸內(nèi)瘺重度萎縮性膽囊炎嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓癥全身情況差或伴有重要臟器功能嚴(yán)重不良伴有出血性疾病、凝血功能障礙其它中后期妊娠、腹腔嚴(yán)重感染、腹膜炎、膈疝,LC的并發(fā)癥,膽道損傷膽瘺膽管狹窄膽管損傷膽道殘余結(jié)石出血膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂膽囊床出血周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血腹壁戳孔出血穿刺直接損傷血管,鄰近臟器損傷常見的受損臟器肝臟、十二指腸球部、橫結(jié)腸等切口感染和腹腔內(nèi)感染原因?膽囊炎癥明顯?術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏?取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口④膽瘺等⑤其它腹腔膿腫、殘留結(jié)石等其他并發(fā)癥切口疝膽總管內(nèi)鈦夾游走結(jié)石遺漏腹腔內(nèi)膽道出血假性動脈瘤腸梗阻等,中轉(zhuǎn)開放手術(shù),膽囊三角區(qū)無法辨認(rèn)解剖關(guān)系膽囊與十二指腸、橫結(jié)腸或膽總管緊密粘連，分離困難膽囊嚴(yán)重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法上鈦夾術(shù)中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管或鄰近臟器損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑膽囊惡變,腹腔鏡膽總管探查術(shù)的應(yīng)用,1991年P(guān)HILLIP成功完成了首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)腹腔鏡膽總管探查術(shù)方法①腹腔鏡膽總管切開取石T管引流（LCTD）②經(jīng)膽囊管膽總管探查（LCDE）,適應(yīng)證,1．膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管繼發(fā)結(jié)石（LCLCBDE），或原發(fā)性膽總管結(jié)石；原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽管狹窄，可經(jīng)膽道鏡取石，無需行或膽腸內(nèi)引流者；或膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸或急性膽管炎。2．膽總管直徑＞10CM；3．膽總管內(nèi)結(jié)石為單枚或幾枚；4．膽總管結(jié)石＜15CM。,腹腔鏡膽總管探查術(shù)的并發(fā)癥,膽瘺出血膽管狹窄膽管殘余結(jié)石感染內(nèi)臟損傷,腹腔鏡下保膽取石術(shù),適應(yīng)癥1、單發(fā)膽囊結(jié)石、多發(fā)膽囊結(jié)石2、有或無癥狀的膽囊結(jié)石、反復(fù)膽絞痛發(fā)作的膽囊結(jié)石3、無結(jié)石崁頓、非急性炎癥病期4、膽汁透聲好、膽囊壁厚0305CM、脂餐后膽囊收縮功能≥305、患者自愿要求保膽治療。,腹腔鏡肝臟外科的應(yīng)用,最初用于診斷性檢查和肝活檢1991年REICH首先報告腹腔鏡肝部分切除術(shù)已成功實施肝囊腫開窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外葉切除、左半肝切除、擴大左半肝切除和右半肝切除等我國于1992年開展肝囊腫開窗術(shù)，1993年開展肝切除術(shù),腹腔鏡肝臟外科的適應(yīng)證,①肝臟良性病變肝內(nèi)膽管結(jié)石、癥狀性血管瘤、有癥狀局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤、多發(fā)性肝囊腫，病變局限于半肝內(nèi)；②肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤及其他惡性病變。為保證足夠的切緣，建議適用于主要管道未被侵犯且直徑3CM的病灶。如瘤體向肝外突出且腔鏡下能確保切緣，腫瘤直徑適應(yīng)證范圍可以擴大到5CM；③用于肝臟移植的活體供肝切除，包括左外葉、左半肝、右半肝供肝。國內(nèi)尚未報道，屬臨床探索性研究的適用范圍；④不能排除惡性腫瘤的不確定病變。,腹腔鏡肝臟外科的并發(fā)癥,出血術(shù)中靜脈破裂、斷面出血氣體栓塞高壓氣體進(jìn)入破裂肝靜脈膽瘺等,腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù),腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù),腹腔鏡脾臟外科的應(yīng)用,自1992年以來，陸續(xù)開展了脾臟切除、脾囊腫開窗術(shù)、脾外傷診治等適應(yīng)證需行脾切除治療的血液?。↖TP、TTP、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）脾臟良性占位性病變（血管瘤、囊腫、錯構(gòu)瘤等）脾外傷門脈高壓癥伴脾臟輕、中度增大,禁忌證,脾臟惡性腫瘤脾膿腫等感染性疾病門脈高壓癥伴脾周圍靜脈嚴(yán)重曲張或巨脾癥脾動脈瘤左上腹手術(shù)史難以糾正的凝血功能障礙等,并發(fā)癥,難以控制的出血脾臟損傷出血、脾蒂破裂出血、胃短動靜脈撕裂出血和脾周圍靜脈交通支破裂出血等內(nèi)臟損傷胰瘺、胃或結(jié)腸穿孔、膈肌破裂左胸積液膈下積液或感染等,脾動脈結(jié)扎,腹腔鏡胰腺外科的應(yīng)用,最初用于胰腺腫瘤的診斷和分期急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊腫引流、胰腺體尾部切除、胰腺癌姑息手術(shù)（膽腸內(nèi)引流術(shù)等）及胰十二指腸切除術(shù)等腹腔鏡治療重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、壞死組織清除術(shù)等，后期可行胰腺假性囊腫外引流、囊腫內(nèi)引流術(shù)等GAGNER于1992年首次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),,腹腔鏡胃腸外科的應(yīng)用,腹腔鏡胃手術(shù)腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥腹腔鏡治療反流性食管炎腹腔鏡胃大部切除術(shù)腹腔鏡迷走神經(jīng)切斷術(shù)腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù),腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥,腹腔鏡NISSEN胃底折疊術(shù),1991年DALLEMAGNE首先成功應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成NISSEN胃底折疊術(shù)治療返流性食管炎主要并發(fā)癥是出血、氣胸、食管或胃穿孔、吞咽困難等腹腔鏡胃底折疊術(shù)控制返流的成功率可達(dá)84100，死亡率不到1,腹腔鏡胃大部切除術(shù),1992年新加坡醫(yī)生PETERGOH首先成功實施適應(yīng)證胃十二指腸潰瘍早期胃癌胃良性腫瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）,禁忌證,潰瘍合并大出血進(jìn)展期胃癌估計淋巴結(jié)難于徹底清掃上腹部手術(shù)致廣泛粘連其他腹腔鏡禁忌證,腹腔鏡胃大部切除術(shù)步驟（一）,腹腔鏡胃大部切除術(shù)步驟（二）,腹腔鏡胃大部切除術(shù)步驟（三）,優(yōu)點診斷迅速確定操作簡單安全效果確切腹腔沖洗全面徹底,腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù),腹腔鏡腸手術(shù),腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡腸造瘺術(shù)腹腔鏡小腸切除術(shù)腹腔鏡結(jié)、直腸切除術(shù)腹腔鏡腸粘連松解術(shù),腹腔鏡闌尾切除術(shù),腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù),1990年FRANCLIN完成首例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)幾乎涉及各種結(jié)、直腸良性疾病治療結(jié)、直腸惡性腫瘤仍存在爭議,腹腔鏡下超聲的應(yīng)用,非氣腹腹腔鏡術(shù),非氣腹腹腔鏡,優(yōu)點消除氣腹并發(fā)癥、擴大腹腔鏡適應(yīng)癥沖洗吸引方便、確保術(shù)野清晰費用減低，便于普及,非氣腹腹腔鏡適應(yīng)癥,不能耐受氣腹患者的腹腔鏡手術(shù)手術(shù)難度大、縫合打結(jié)多本需在腹壁造口或取標(biāo)本擴大切口手助腹腔鏡手術(shù),手助式腹腔鏡（HALS）,恢復(fù)了術(shù)者的觸覺減少了器械更換頻率減少了套管數(shù)量增加了手術(shù)安全性避免腫瘤細(xì)胞切口種植便于取出標(biāo)本,特點,裝置,粘貼型充氣型瓣膜型,手助式腹腔鏡的適應(yīng)證,需一腹壁切口取出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時間長，中轉(zhuǎn)開腹幾率較高的手術(shù)過于復(fù)雜和困難的手術(shù)作為中轉(zhuǎn)手術(shù)的替代,機器人腹腔鏡手術(shù),優(yōu)點圖像穩(wěn)定可長時間進(jìn)行精細(xì)操作,優(yōu)點節(jié)省人力術(shù)者舒適,不易疲勞可遠(yuǎn)程遙控操作手術(shù),THANKS,

簡介：胃十二指腸潰瘍與胃癌外科治療,SURGICALTREATMENTFORGASTRODUODENALULCERANDGASTRICCANCER,第二節(jié)胃十二指腸潰瘍外科治療,一、胃潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征內(nèi)科治療（812周）無效或愈后復(fù)發(fā)胃十二指腸復(fù)合潰瘍Ｘ線或胃鏡證實潰瘍較大25CM以上）或高位潰瘍（胃底、賁門）不能除外惡變或已有惡變發(fā)生潰瘍大出血、幽門梗阻或潰瘍穿孔（年齡在45歲以上）,二、十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征,發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、幽門梗阻）內(nèi)科治療無效,三、術(shù)式,1胃大部切除（2/33/4,理論依據(jù)①切除胃竇粘膜，使胃泌素所致胃酸分泌減少②切除胃體大部,使泌酸及蛋白酶的腺體減少,神經(jīng)性分泌的作用對象減少③切除了潰瘍好發(fā)部位胃竇、十二指腸球部）④切除了病灶本身，解決了潰湯不愈合的問題,畢Ⅰ、Ⅱ式優(yōu)缺點,BILLOTHⅠ1881年胃大切后胃十二指腸吻合優(yōu)點①接近正常生理；②操作簡單；③并發(fā)癥少缺點①十二指腸潰瘍伴炎癥、瘢痕、粘連時操作困難；②胃切除不敢多,潰瘍易復(fù)發(fā),,,BILLOTHⅡ（1885年）胃大部切除加胃空腸吻合,優(yōu)點①切除足夠胃，不致張力大；②復(fù)發(fā)少；③12指腸潰瘍不切除也能愈合缺點①胃腸解剖生理改變；②操作復(fù)雜；③并發(fā)癥多,,,,,,,,,術(shù)式包括,①HOFFMEISTER霍氏法結(jié)腸后,近端對小彎；②VEISEBERG艾氏法結(jié)腸前,近端對小彎；③POLYA波氏法結(jié)腸后，全口，近端對小彎；④MOYNIHAN莫氏法結(jié)腸前,全口,近端對大彎；,手術(shù)注意事項,切除胃多少胃潰瘍50,12指腸潰瘍60吻合口大小35CM（2－3指）結(jié)腸前或后根據(jù)個人習(xí)慣及術(shù)中所見與病變性質(zhì),腫瘤需結(jié)腸前輸入袢長短原則盡量短,一般結(jié)腸前（810CM較結(jié)腸后68CM長輸入袢與大小彎關(guān)系根據(jù)個人習(xí)慣與屈氏韌帶位置定,2迷走神經(jīng)切斷術(shù),理論依據(jù)①切斷迷走神經(jīng),消除了神經(jīng)性胃酸分泌，從根本上消除了導(dǎo)致12指腸潰瘍發(fā)生的主要因素②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌,減少了體液性分泌,各術(shù)式優(yōu)缺點,迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切Ａ、造成肝、膽、胰、小腸功能紊亂Ｂ、胃張力及蠕動減弱,致胃潴留,易致胃潰瘍Ｃ、食物潴留,腐敗而致腸炎,頑固性腹瀉,,選擇性迷走神經(jīng)切除胃左迷走神經(jīng)分出肝支,胃右左迷走神經(jīng)分出腹腔支以下切斷,另加胃竇成形、胃空腸吻合優(yōu)點防止其它臟器功能紊亂缺點Ａ、切除常不完善,神經(jīng)可再生,易復(fù)發(fā)Ｂ、幽門成形使擴約肌功能喪失，膽汁反流以及傾倒綜合征等Ｃ、胃部分切除后其它并發(fā)癥,高選迷切在胃壁切斷支配胃體底壁細(xì)胞的,迷走神經(jīng)，保留胃竇“鴉爪”優(yōu)點Ａ、消除神經(jīng)性胃酸分泌同時,不致胃潴留,不需附加引流術(shù)Ｂ、保留幽門功能，減少膽汁反流及傾倒綜合征Ｃ、保留胃正常容積,手術(shù)較胃大切簡單缺點Ａ、仍有復(fù)發(fā)Ｂ、對胃潰瘍療效不如胃大切,,,,,四、術(shù)后并發(fā)癥,（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥1術(shù)后胃出血早期24小時內(nèi)止血不徹底縫合過稀、結(jié)扎不牢、粘膜撕裂）術(shù)后7－10日系吻合口粘膜壞死脫落10天后可能為吻合口感染12指腸潰瘍大出血急診手術(shù)未切潰瘍處理保守治療，未湊效時再手術(shù),2十二指腸殘端破裂,原因①張力過大，縫合不滿意②殘端血運障礙③空腸輸入袢不通暢表現(xiàn)術(shù)后36天（早有1－2天）突發(fā)右上腹劇痛、壓痛、反跳痛、肌緊張、體溫高，血象高,,處理立即手術(shù),48小時內(nèi)可重新縫合，殘端內(nèi)置引流,,縫合失敗則于破口置引流，周圍再置引流預(yù)防①注意血運②縫合免張力③ＢRANN吻合④殘端造口,3．吻合口破裂或漏,原因縫合不嚴(yán)、張力大、低蛋白血癥、組織水腫表現(xiàn)術(shù)后5－7天,表現(xiàn)為腹膜炎或局部膿腫與瘺處理早期立即手術(shù),膿腫或瘺則引流、營養(yǎng)支持,4．術(shù)后梗阻,輸入袢梗阻原因輸入袢短成角或長扭曲表現(xiàn)Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）上腹痛，嘔吐頻繁，不含膽汁Ｂ．慢性不全性單純餐后15－30分鐘上腹脹痛或絞痛,嘔吐大量不含食物膽汁,吐后癥狀無,,處理Ａ．急性者立即手術(shù),切除壞死腸改行ＲOUXY術(shù)式Ｂ．慢性者癥狀不緩解改行BRANN吻合或ROUXY吻合,吻合口梗阻,原因Ａ吻合口過小，胃腸壁翻入過多；Ｂ吻合口水腫或胃無力或局部功能障礙表現(xiàn)食后飽脹,嘔吐食物不含膽汁處理禁食,胃腸減壓,營養(yǎng)支持,無好轉(zhuǎn)手術(shù)重新吻合,輸出袢梗阻,原因術(shù)后粘連與橫結(jié)腸系膜滑脫表現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐食物含膽汁處理癥狀不緩解立即手術(shù)．,5傾倒綜合征或低血糖綜合征,原因吻合口過大，胃容積小幽門擴約肌功能↓→食物速入腸腔致高滲→吸引腸內(nèi)水、5－ＨＴ↑→血管擴張血容量↓；直立牽拉內(nèi)臟神經(jīng)→引起胃腸道、神經(jīng)、循環(huán)癥狀,,表現(xiàn)進(jìn)食15－30分鐘出現(xiàn)腹部飽脹、惡心、嘔吐、絞痛、腹瀉、心悸、出汗、面色蒼白、發(fā)熱、無力。進(jìn)甜食可誘發(fā)，另有一種是進(jìn)食2－4小時發(fā)生上述情況，為低血糖綜合征處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量多餐,多食蛋白脂肪少糖,612月可緩解,少數(shù)需再手術(shù)。,6．吻合口潰瘍,表現(xiàn)十二指腸潰瘍術(shù)后病人左上腹痛，或背部、下胸痛,可并出血,也可穿孔原因輸入袢過長,胃竇粘膜未剝,胃切除不夠,ＢRANN吻合迷走神經(jīng)切不夠處理多需手術(shù),7．堿性反流性胃炎,原因畢－Ⅱ氏術(shù)后,膽汁與胰液入胃,膽鹽破壞了胃粘膜對Ｈ的屏障作用,引起胃粘膜糜爛、潰瘍。表現(xiàn)上腹部持續(xù)燒灼痛、進(jìn)食后加重，制酸劑無效,膽汁性嘔吐,吐后癥狀無緩解。處理改行ＲOUXY術(shù),加行迷走神經(jīng)切除。8．胃腸道吸收功能紊亂,,,（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,．鄰近器官損傷如食道．胃潴留胃排空下降所致,5－10日可恢復(fù)見于選擇性迷切．咽下困難迷切后運動失調(diào),食管炎或周圍炎。Ｘ線見食道下端狹窄；1－4月可緩解,否則手術(shù)。．術(shù)后近期腹脹腹瀉胃潴留致食物腐敗或小腸、膽道功能紊亂；數(shù)月后漸消失．胃小彎壞死穿孔誤扎血管所致。,五、胃十二指潰瘍急性穿孔,臨床表現(xiàn)70患者有較長時間潰瘍病史，50在穿孔前潰瘍活動，10穿孔前無癥狀，多有暴食、進(jìn)刺激食物、情緒波動、過度疲勞等誘因。典型發(fā)病突發(fā)上腹刀割樣痛，迅速擴散至全腹；面色蒼白、冷汗；惡心嘔吐；612小時后稍緩解，再后又加重。,,查體明顯腹膜刺激征,板狀腹,腹式呼吸減弱或消失,肝濁音界縮小，腸鳴音消失，80病人膈下游離氣體化驗血白細(xì)胞升高診斷與鑒別急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎,,治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥癥狀輕，年老體弱不能耐受手術(shù)手術(shù)治療適應(yīng)癥凡不宜保守治療者方法修補胃大切8小時內(nèi),炎癥輕,病史長腹腔鏡下修補,,,六、胃十二指腸潰瘍大出血,．臨床表現(xiàn)嘔血便血,多為柏油樣便,便后暈厥,乏力出血量與癥狀關(guān)系400,面色蒼白,脈快,口渴800,休克征冷汗,脈細(xì)速,血壓下降查體無明顯腹部體征或腹脹、上腹輕壓痛,腸鳴音活躍化驗RBC,HB,鑒別診斷,門脈高壓癥量多而猛,一般5001000ML,多嘔血查體肝脾大、蜘蛛痣、腹水、靜脈曲張膽道出血量少,200300,便血為主,周期發(fā)作,可有寒熱、黃疸胃癌出血40歲以上消化道出血應(yīng)考慮糜爛胃炎多見于休克、嚴(yán)重感染等,治療手術(shù)適應(yīng)證,出血量大，短期內(nèi)休克；6－8小時內(nèi)輸入中等量血（600800ML）情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍下降,或24小時內(nèi)需補血1000ML；近期內(nèi)有大出血病史；正在服藥治療期；病人年齡在60歲以上或伴有動脈硬化；同時伴有急性穿孔或幽門梗阻,七、胃十二指潰瘍瘢痕性幽門梗阻,病因病理幽門括約肌反射痙攣潰瘍附近炎性水腫潰瘍愈合疤痕收縮病生嘔吐所致營養(yǎng)不良、脫水、代堿、低鉀臨床表現(xiàn)上腹脹滿、沉重感、嘔吐隔夜食,查體消瘦、皮膚彈性差，胃蠕動波,與振水音化驗血K、CL、CA、CO2CPX線胃擴張、胃潴留診斷與鑒別是功能性還是器質(zhì)性是否胃癌所致是否12指腸球部以下梗阻治療手術(shù),注意圍手術(shù)期處理,八、應(yīng)激性潰瘍急性胃粘膜病變、出血性胃炎,定義位于胃與12指腸的急性淺表性粘膜糜爛和潰瘍CURLIN潰瘍繼發(fā)于燒傷CUSHING潰瘍繼發(fā)于腦干傷發(fā)病機理臨床表現(xiàn)無潰瘍病史的突發(fā)消化道出血多在重傷、燒傷后發(fā)生防治,第三節(jié)胃癌治療,胃癌病理早期胃癌不超過粘膜下層隆起型（Ⅰ型）癌腫突出５MM以上表淺型（Ⅱ型）表淺隆起型（ⅡA型）表淺平坦型（ⅡB型）表淺凹陷型（ⅡC型）凹陷型（Ⅲ型）癌腫低陷超過５MM,小胃癌癌灶直徑6－10MM,微小胃癌癌灶直徑或＝5MM,．進(jìn)展期胃癌深度超過粘膜下層國內(nèi)分三型塊狀型、潰瘍型、彌漫型國際分四型BORRMANNⅠ（結(jié)節(jié)型）BORRMANNⅡ（無浸透潰瘍型）井口樣，邊緣清BORRMANNⅢ（有浸透潰瘍型）邊界不清BORRMANNⅣ（彌漫型）,．組織學(xué)分類,腺癌（乳頭狀、管狀、粘液、印戒細(xì)胞癌）腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌未分化類癌,轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延血行轉(zhuǎn)移晚期肝、肺、骨、腦腹腔種植卵巢轉(zhuǎn)移KRUKENBERG瘤淋巴轉(zhuǎn)移（早期有457,根治時達(dá)60,胃癌淋巴分組,1賁門右區(qū)2賁門左區(qū)3胃小彎4胃大彎5幽門上區(qū)6幽門下區(qū)7胃左Ａ周圍8肝總Ａ周圍9腹腔Ａ周10脾門11脾Ａ周圍12肝、十二指腸韌帶13胰頭十二指腸后14腸系膜血管根部15結(jié)腸中Ａ旁16腹主Ａ旁胃癌淋巴分站,一般第一站胃大、小彎各組第二站胃左、腹腔、肝總、脾動脈,第三站其余各組幽門癌第一站3456第二站1789第三站其余各組診斷40歲以上,胃病表現(xiàn),鋇餐，胃鏡活檢治療手術(shù)根治或姑息、化療等,

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簡介：外科急腹癥的鑒別診斷,市立醫(yī)院肝膽外科牟永華,急腹癥的診斷程序,病史史,體格檢查史,輔助檢查史,,,,綜合分析,,臨床診斷,,診斷程序病史（腹痛）,腹痛部位最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛由一點到全腹實質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性腹痛急性闌尾炎牽涉痛或放射痛膽囊炎、膽石癥急性胰腺炎腎、輸尿管結(jié)石,,,,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,潰瘍病史突發(fā)上腹劇痛后擴散全腹,腹膜刺激征肝濁音界縮小/消失移動性濁音腸鳴音消失/減弱,WBC?血淀粉酶?X線膈下游離氣體腹穿抽出食物殘渣,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,急性膽囊炎,飽餐進(jìn)油膩食物后右上腹陣發(fā)性絞痛放射右肩胛右背部惡心、嘔吐、厭食,右上腹壓痛反跳痛肌緊張MURPHY征陽性腫大觸痛膽囊,超聲CT膽囊增大、壁厚、膽囊結(jié)石影WBC?ALP?AKP?,,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,急性膽管炎,劍突下劇痛放射右肩部寒戰(zhàn)高熱黃疸休克、精神癥狀,劍突下/右上腹壓痛反跳痛肌緊張肝腫大肝區(qū)叩痛腫大膽囊,體溫?脈搏?WBC?PCT?超聲CT膽管擴張結(jié)石影,,,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,急性胰腺炎,暴飲暴食飲酒后上腹偏左側(cè)劇痛放射左肩部腰背部腹脹、惡心嘔吐,上腹部肌緊張壓痛反跳痛移動性濁音陽性腸鳴音減弱/消失,血尿淀粉酶?超聲CT胰腺彌漫性腫大密度不均胰周積液,7,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,急性闌尾炎輔助體征結(jié)腸充氣試驗腰大肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗肛門直腸指診,轉(zhuǎn)移性腹痛（上腹臍周右下腹）厭食、惡心、嘔吐發(fā)熱、心率快,右下腹固定壓痛腹肌緊張、反跳痛腸鳴音減弱/消失右下腹包塊,WBC?中性粒比例?腹平片鈣化糞石超聲腫大闌尾/膿腫,,,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,腹部鈍性損傷急腹癥實質(zhì)臟器破裂致內(nèi)出血持續(xù)性腹痛腹膜刺激征輕急性失血征象（血壓低，心率快，脈搏弱）腹部移動性濁音陽性腹穿抽出不凝血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降超聲/CT肝/脾裂傷腹腔內(nèi)積血,,,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,腹部鈍性損傷急腹癥空腔臟器破裂致彌漫性腹膜炎持續(xù)性腹部劇痛伴惡心，嘔吐，便血，嘔血腹膜刺激征（胃液膽汁胰液?腸液?血液）腹脹、氣腹表現(xiàn)血/尿淀粉酶升高（胰、胃腸道穿孔）腹穿抽出胃內(nèi)容物腹部立位片膈下游離氣體,,,,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,腹部大血管損傷嚴(yán)重的失血性休克，病情兇險，為早期死亡的常見原因腹脹、腹痛及出血常伴有小腸、肝臟、胰腺、結(jié)腸、腎臟等損傷以及出現(xiàn)脊柱骨折移位等。除上述癥狀外，還可出現(xiàn)急性腹膜炎、血尿、無尿、嘔血、便血及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。腹穿抽出不凝血紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降超聲/CT腹腔內(nèi)積血,,,,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,小腸急性腸梗阻突發(fā)劇烈腹部絞痛伴惡心，嘔吐（吐后減輕）高位嘔吐早頻繁腹脹輕低位嘔吐晚/無腹脹明顯腹脹，肛門停止排氣排便腹膜炎體征（腸壞死/穿孔）腹部蠕動波擴張腸袢腸鳴音活躍氣過水聲腹部立位片小腸擴張充氣液氣平面,,,,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,婦產(chǎn)科急腹癥急性盆腔炎年輕婦女下腹痛，發(fā)熱，下腹壓痛反跳痛，宮頸舉痛后穹窿觸痛，后穹窿穿刺抽出膿汁膿汁涂片白細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌卵巢腫瘤蒂突發(fā)左/右下腹部劇痛腹膜炎體征（腫瘤缺血壞死）陰道及下腹雙合診觸及腫塊盆腔超聲/CT盆腔腫物,,,,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,婦產(chǎn)科急腹癥異位妊娠（宮外孕）輸卵管妊娠破裂最多見突發(fā)下腹痛伴腹膜炎體征急性失血征象（血壓低，心率快，脈搏弱）腹部壓痛肌緊張不明顯，反跳痛明顯陰道不規(guī)則流血，宮頸藍(lán)色后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血尿HCG試驗陽性盆腔超聲/CT確診,,,,急腹癥診治中應(yīng)牢記,對診斷暫時難以確定者，應(yīng)留診觀察、處理待癥狀、體征由不典型轉(zhuǎn)為典型時及時診斷當(dāng)診斷雖不能確定，但病情較重已具備手術(shù)探察指征者，應(yīng)及時手術(shù)探察，術(shù)中明確診斷同時妥善處理,,,,謝謝,,,,

簡介：肺功能檢查在外科手術(shù)中的應(yīng)用,,,一、胸腹部手術(shù)對肺部并發(fā)癥的影響二、影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素三、腹部及非肺切除手術(shù)對肺功能的影響四、肺功能的評估,一、胸腹部手術(shù)對肺部并發(fā)癥的影響,手術(shù)并發(fā)癥的分類依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時間劃分術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥依據(jù)發(fā)生的部位劃分肺內(nèi)并發(fā)癥肺外并發(fā)癥,,,,術(shù)后并發(fā)癥必然發(fā)生疼痛、失血、腸麻痹（腹部）、胸腔積液、氣胸（胸部）可預(yù)見，不一定發(fā)生術(shù)口感染、發(fā)熱、感染、肺不張、肺栓塞、酸堿失衡、心功能紊亂、休克、死亡,,術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）,術(shù)后肺部并發(fā)癥的評定標(biāo)準(zhǔn)（不統(tǒng)一）癥狀術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的咳嗽、胸痛、呼吸困難；體征肺實變體征或術(shù)后持續(xù)3天以上出現(xiàn)發(fā)熱，體溫超過385℃；輔助檢查血象增高或痰培養(yǎng)陽性，影像學(xué)有不張、肺炎表現(xiàn)或需延長機械通氣時間；常見PPC肺炎、支氣管炎、肺不張、支氣管痙攣、心源性非心源性肺水腫、肺栓塞、呼吸衰竭、胸腔積液、延長機械通氣時間,,二、影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素,患者因素年齡大于60歲、肥胖、心肺基礎(chǔ)疾病、吸煙者、營養(yǎng)不良；手術(shù)因素手術(shù)部位（距離肺部越近，手術(shù)風(fēng)險愈大）手術(shù)過程、手術(shù)時間（34小時）、麻醉方式；麻醉因素方法（全身麻醉風(fēng)險最高，其次腰麻、硬膜外麻，局麻最低）、用藥（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、肌松劑、鎮(zhèn)痛劑）、體位,手術(shù)危險因素（胸外手術(shù)及無需肺切除的胸部手術(shù)）,患者特征老年患者（70歲）、肥胖或營養(yǎng)不良、吸煙（20包/年）肺部合并癥高碳酸血癥、支氣管痙攣、支氣管分泌過多部位胸部（1040）、上腹部（1333）、下腹部（016），其他部位（0617）手術(shù)過程術(shù)前準(zhǔn)備不足、急診手術(shù)、麻醉方式、手術(shù)時間（34H）,胸腹部手術(shù)是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險因素,胸部手術(shù)開胸活檢、全肺切除術(shù)、肺葉切除腹部手術(shù)胃、十二指腸（432）、結(jié)腸（344）、小腸（289）、肝膽胰（249）其它（235）、闌尾（5）淺表或遠(yuǎn)端肢體、下腹部、上腹部、頭部和頸部，心血管手術(shù)及開胸手術(shù)（術(shù)后發(fā)生PPC的風(fēng)險性小→大）開胸、開腹術(shù)后并發(fā)癥較腔鏡手術(shù)明顯增多,,三、腹部及非肺切除手術(shù)對肺功能的影響,限制性通氣功能障礙VC↓、FVC↓、FRC↓、PEF↓；通氣量不足，通氣/血流↓，出現(xiàn)肺炎、肺不張等；組織結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，出現(xiàn)反常呼吸、縱膈擺動；胸痛、術(shù)后疼痛限制咳嗽、深呼吸，出現(xiàn)肺炎、肺不張；,,,肺葉切除術(shù)對肺功能的影響影響大小全肺切除肺葉切除肺段切除右下肺切除右肺中葉切除單側(cè)肺段切除術(shù)肺功能減少16L,或預(yù)計術(shù)后FEV11L術(shù)后預(yù)計FEV1（PPOFEV1）術(shù)前FEV11S526/100S切術(shù)的支氣管肺段12、MVV綜合反映阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況安全慎重危險禁忌705030,,3、DLCO反映肺氣腫、肺毛細(xì)血管床減少的程度，是肺部并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的預(yù)測因素。DLCO100預(yù)術(shù)后肺部并發(fā)癥114、脈沖振蕩呼吸總阻抗、彈性阻力FRES15R20150術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭,,,,,5、V75、V50、V25與術(shù)后分泌物引流及是否發(fā)生肺部感染有關(guān)V75、V50、V2570，VC80，F(xiàn)EV12LFEV1≧60，RV/TLC3549肺部手術(shù)無禁忌DLCO60MVV5069，F(xiàn)EV12L,FVC80,MMEF16L/S,MVV652肺葉切除FEV11L,FVC50,MMEF06L/S,MVV403肺段切除與肺楔形切除FEV106L,MMEF06L/S,MVV35,腹部大手術(shù)病人,術(shù)前FVC（實/預(yù)）50DLCO40，且FEV1/FVC50；或MVV（實/預(yù)）50；或DLCO（實/預(yù)）50；或RV/TLC40；,參考文獻(xiàn),1、鄭勁平，陳榮昌，鐘南山肺功能學(xué)基礎(chǔ)與臨床廣州廣東科技出版社，20072、戴元榮肺功能在氣道疾病中的臨床應(yīng)用北京人民衛(wèi)生出版社，20133、周明娟肺功能與胸腹部外科手術(shù)國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2003,2331631664、WU,MTPANHB,CHIANGAA，ETALPREDICTIONOFPOSTOPERATIVELUNGFUNCTIONINPATIENTSWITHLUNGCANCERCOMPARISONOFQUANTITATIVECTWITHPERFUSIONSCINTIGRAPHYAJR2002,1786676725、BECKLESMA,SPIROSG,COLICEGL,ETALTHEPHYSIOLOGICEVALUATIONOFPATIENTSWITHLUNGCANCERBEINGCONSIDEREDFORRESECTIONALSURGERYJCHESTJOURNAL,2003,1231_SUPPL105S114S6、SINATRARS,SHENQJ,HALASZYNSKIT,ETALPREOPERATIVEROFECOXIBORALSUSPENSIONASANANALGESICADJUNCTAFTERLOWERABDOMINALSURGERYTHEEFFECTSONEFFORTDEPENDENTPAINANDPULMONARYFUNCTIONJANESTHESIAANALGESIA,2004,981135140,,謝謝,

簡介：心律失常,保定市第一醫(yī)院功能科,教學(xué)目標(biāo),1識別竇性心律失常（竇速、竇緩、竇不齊）；2識別典型室性期前收縮（室性早搏，房性早搏）；3識別異位性心動過速（室速、室上速、扭轉(zhuǎn)性室速）；4區(qū)別撲動與顫動（房撲與房顫；室撲與室顫）；5識別心臟傳導(dǎo)阻滯（竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯）。,（一）基本概念,正常心臟激動起源于竇房結(jié)，按一定順序和時間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動。若激動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。,（一）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結(jié)SANODE結(jié)間束INTERNODALATRIALPATHWAYS房室結(jié)AVNODE希氏束AVBUNDLE右束支RIGHTBUNDLEBRANCHES左束支LEFTBUNDLEBRANCHESPURKINJE纖維網(wǎng)PURKINJESYSTEM,,,,,,,,,,,,,,（二）分類,按心律失常的形成原因分類,（三）常見心律失常,1竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊竇性心動過緩竇性心動過速竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯,,竇性心律失常,正常心電圖波形NORMALELECTROCARDIOGRAPHICCOMPLEXES,P波表示心房除極化PWAVESSIGNALDEPOLARIZATIONOFTHEATRIAQRS綜合波表示心室的除極化QRSCOMPLEXESSIGNALDEPOLARIZATIONOFTHEVENTRICLET和U波由心室復(fù)極化形成TANDUWAVESARISEFORMVENTRICULARREPOLARIZATION,SAN,AVN,,返回,三、常見心律失常的心電圖特征CARDIACARRTHYTHMIAS,1心臟激動異常所致的心律失常ARRHYTHMIASINVOLVINGABNORMALIMPULSEFORMATION2心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常ARRHYTHMIASINVOLVINGABNORMALCARDIACCONDUCTION,,,1心臟激動異常所致的心律失常ARRHYTHMIASINVOLVINGABNORMALIMPULSEFORMATION,（1）竇性心律SINUSRHYTHMIA（2）交界性心律ATRIALVENTRICULARJUNCTIONALRHYTHM（3）過早搏動PREMATUREBEAT（4）逸搏與逸搏心律ESCAPEANDESCAPERHYTHMS（5）異位性心動過速ECTOPICTACHYCARDIA（6）撲動與顫動FLUTTERANDFIBRILLATION,,,1）正常竇性心律,（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動來自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V3?V6直立，AVR倒置）；（2）PR間期≥012S；（3）頻率為成人60?100次/MIN；（4）同一導(dǎo)聯(lián)中，PP間期差值應(yīng)＜016S。,（1）竇性心律SINUSRHYTHMIA,心電圖特征1有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結(jié)（即Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5P波直立，AVRP波倒置）；2P－R間期在012－020SEC；3頻率40－150次／MIN；正常竇性心律的頻率一般為60－100次／MIN；同一導(dǎo)聯(lián)中P－P間期差值應(yīng)＜016SEC。,Ⅱ,,,竇性心動過速SINUSTACHYCARDIA,心電圖特征竇性心律的頻率成人超過100次／MIN。竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應(yīng)縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。,ⅠⅡⅢ,,,竇性心律頻率加快，成人＞100次/MIN；PR、QRS及QT間期相應(yīng)縮短。,2）竇性心動過速,常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、急性失血、心肌炎、藥物阿托品、麻黃素、腎上腺素等等。,竇性心動過緩SINUSBRADYCARDIA,心電圖特征竇性心律的頻率低于60次／MIN。多見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或Β受體阻滯劑作用時。,Ⅱ,,,心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/MIN。,3）竇性心動過緩,多見于運動員、老年人，也可見于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等。或由于應(yīng)用?受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。,竇性心律不齊SINUSARRHYTHMIA,心電圖特征竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上PP間期差異大于016SEC。多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。,Ⅱ,,,同一導(dǎo)聯(lián)上PP間期差異≥016S；,4）竇性心律不齊,常見于呼吸性竇性心律不齊。,竇性靜止SINUSARREST,心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身的原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時間上與正常PP間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,,,規(guī)則的PP間隔中突然沒有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的PP間隔與正常PP間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,5）竇性靜止,（3）過早搏動PREMATUREBEAT,多系異位節(jié)律點興奮性增高或形成折返激動所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律點，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。,,返回,2期前收縮（早搏）,早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動泵出過多的血液可以令人感到一次心悸。,早搏是潛在的持續(xù)性心動過速的第1個搏動，其后可以跟隨多個形狀類似的搏動；二聯(lián)律每1個正常搏動后跟隨1個早搏；三聯(lián)律每2個正常搏動后跟隨1個早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。,2期前收縮（早搏）,室上性,室性,房性早搏ATRIALPREMATUREBEAT,心電圖特征1提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復(fù)雜的P波，PR012SEC2代償間歇不完全；3有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳。,,,,X012S；2常有繼發(fā)性ST－T波改變；3心室頻率為140－200次／MIN，基本勻齊；4有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。,,返回,陣發(fā)性室性心動過速PAROXYSMALVENTRICULARTACHYCARDIA,PVT,發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后,,,2）陣發(fā)性室性心動過速,≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞012S；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140?200次/MIN。,,,,,,,當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負(fù)向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。,3）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180250次/MIN之間變化。,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速TORSIVEVENTRICULARTACHYCARDIA,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。,Ⅱ,返回,,,（6）撲動與顫動FLUTTERANDFIBRILLATION,可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動過速更高，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，易于形成折返激動，是主要的發(fā)生原因。,,返回,4撲動與顫動,當(dāng)心房或心室起搏點的自律性增高，超過異位性心動過速的頻率時，便形成撲動或顫動（纖維顫動），可發(fā)生于心房和心室。,心房撲動ATRIALFLUTTER,心電圖特征1無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；,通常認(rèn)為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。,,,心房撲動ATRIALFLUTTER,心電圖特征2F波頻率為250－350次/MIN，大多以21或41下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；,,,心房撲動ATRIALFLUTTER,3QRS波的時限一般不增寬。此圖可見每6個F波后出現(xiàn)一個QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率300次/MIN，稱不純性心房撲動。,,,1）心房撲動,各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整；F波的頻率一般為250?350次/MIN。,,,,,心房顫動ATRIALFIBRILLATION,心房顫動是更為常見的房性心律失常,心電圖特征1各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的F波纖顫波，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房F波的頻率為350－600次/MIN；2心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3QRS波一般不增寬；,,,心房顫動ATRIALFIBRILLATION,4若是前一個R－R間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。許多心臟疾病如冠心病，風(fēng)心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)房顫患者可無明顯器質(zhì)性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。,,,,2）心房顫動,各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)F波；F波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，F(xiàn)波的頻率350?600次/MIN；RR間期絕對不齊；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。,,,當(dāng)無法辨認(rèn)有基線波動時，可根據(jù)無規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動。,纖細(xì)顫動時，一些基線波動可見于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)。,3）房撲／房顫時心房率及其規(guī)律性,,4）心室撲動與顫動,心室撲動最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無P波，QRST波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200?250次/MIN。心室撲動時心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會轉(zhuǎn)為心室顫動而死亡。心室顫動心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRST波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動波）；頻率200?500次/MIN。,心室撲動VENTRICULARFLUTTER,心電圖特征1無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2撲動波頻率達(dá)200－250次/MIN,,,心房,心室,心室顫動VENTRICULARFIBRILLATION,心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。,心電圖特征1QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2頻率達(dá)200－500次/MIN,返回,,2心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常ARRHYTHMIASINVOLVINGABNORMALCARDIACCONDUCTION,心臟傳導(dǎo)異常包括了傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo)。常見的有竇房阻滯、竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯和各類束支傳導(dǎo)阻滯。,,返回,5．心臟傳導(dǎo)阻滯,心臟任一部位的不應(yīng)期延長引起的沖動傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴(yán)重程度分為Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過程分為永久性、暫時性、交替性、漸進(jìn)性傳導(dǎo)阻滯。,1）竇房傳導(dǎo)阻滯,Ⅰ度竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機不能觀察到；Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性靜止較難鑒別；Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯才有明確的心電圖診斷，可分為MORBIZⅠ型和Ⅱ型。,MORBIZⅠ型長間歇之前的PP間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長（稱文氏現(xiàn)象）；MORBIZⅡ型在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間隙，這一長間隙恰等于正常竇性PP的倍數(shù)（完全代償間歇），其余PP間隔固定不變。,Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯,2）房室傳導(dǎo)阻滯,①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期≥021S。,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯FIRSTDEGREEAVBLOCK,心電圖特征P－R間期延長為主要表現(xiàn)成人P－R≥020SEC或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜－R間期延長超過004SEC。（PR間期隨年齡心率而存在明顯變化）,,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯SECONDDEGREEAVBLOCK,其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類型，I型較II型常見。I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。,,,,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P波規(guī)則出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直至發(fā)生心室漏搏，之后PR間期又由短逐漸延長，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯在心室漏搏之前，PR間期恒定；部分P波后無QRS波群。,②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯SECONDDEGREEAVBLOCK,心電圖特征I型莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯SECONDDEGREEAVBLOCK,心電圖特征II型莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。,,,,,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯THIRDDEGREEAVBLOCK,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。,,,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯THIRDDEGREEAVBLOCK,心電圖特征1P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2房率常高于室率。,,交界性逸搏,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏,,,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯THIRDDEGREEAVBLOCK,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏,室性逸搏,,返回,,P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；PP間隔與RR間隔各有其固定規(guī)律；PR間期無固定關(guān)系。,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）,,,（4）逸搏與逸搏心律ESCAPEANDESCAPERHYTHMS,當(dāng)上位節(jié)律發(fā)生病損或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時，（如病竇綜合征或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時，（如Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯），或者其他原因造成較長間歇時（如早搏后代償間歇），其低位起搏點就會發(fā)出一個或一連串的沖動，激動心室。僅1－2個異位搏動稱逸搏。,,返回,①房性逸搏ATRIALESCAPE,按逸搏發(fā)生的部位分為房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三種。其中以房室交界性最多見，房性最為少見。,②交界性逸搏JUNCTIONALESCAPE,,,③室性逸搏VENTRICULARESCAPE,心電圖特征其QRS波群的特點各與相應(yīng)的早搏波相似，差別在于早搏屬提前發(fā)生，而逸搏則在長間歇后出現(xiàn)。,,,將室性逸搏與室性早搏進(jìn)行比較，可以看出，室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)。,室性早搏室性逸搏,,,逸搏連續(xù)3個以上者稱逸搏心律,820AM,Ⅱ,Ⅱ,1110AM,返回,,陣發(fā)性心動過速,室上性心動過速房性心動過速3個或3個以上勻齊，突發(fā)突止，房性或交界性頻率150?240次/MIN交界性心動過速期前收縮連續(xù)≥3個早搏室性心動過速3個或3個以上的室性早搏，心室律140?200次/MIN扭轉(zhuǎn)型室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)多形性室速，心室律180?250次/MIN,,,,撲動、顫動,心房撲動心房率250?350次/MIN心房顫動P波消失，小F波，房率350?600次/MIN心室撲動心室率200?250次/MIN心室纖顫無法辨認(rèn)QRST，頻率200?500次/MIN,謝謝,,

簡介：第三節(jié)酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒混合型酸堿平衡失調(diào),,酸堿平衡失調(diào)檢驗指標(biāo)的變化,一、代謝性酸中毒由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3_丟失過多臨床最常見的酸堿失調(diào),第3章外科病人的體液調(diào)節(jié),（一）主要病因1堿性物質(zhì)丟失過多腹瀉、腸瘺、膽/胰瘺、應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑2酸性物質(zhì)過多抽搐、心搏驟停、各種休克致急性循環(huán)衰竭、組織缺血缺氧；糖尿病或長期不能進(jìn)食，體內(nèi)脂肪分解形成大量酮體，引起酮體酸中毒；應(yīng)用氯化銨、精氨酸或鹽酸過多。,3腎功能不全內(nèi)生性H不能排出體外，或HCO3_吸收減少。代謝性酸中毒的代償呼吸代償反應(yīng)，H濃度增高刺激呼吸中樞，加速CO2呼出；同時腎小管上皮細(xì)胞增加H與NH3形成NH4后排出，NAHCO3的再吸收亦增加。,（二）臨床表現(xiàn)1神經(jīng)系統(tǒng)疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安、神志不清甚至昏迷、對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。2呼吸系統(tǒng)呼吸深快，帶有酮味。3心血管系統(tǒng)面潮紅、心率加快、血壓常偏低4其他常伴嚴(yán)重缺水癥狀，并可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感度，易發(fā)生心率不齊、急性腎功能衰竭和休克。尿呈酸性。,,（三）代謝性酸中毒的診斷,病史長期大量堿性消化液丟失、休克、饑餓、糖尿病、酸性藥物治療、腎功能不全等深快呼吸等動脈血氣分析,H2CO3↓BE（堿剩余）為負(fù)值↓PACO2↓CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）充分掌握病史（癥狀），詳查患者體征，迅速進(jìn)行相應(yīng)檢查，盡快明確診斷（類型、程度等）標(biāo)本兼治，分清重點（補充血容量、盡早糾正缺氧、酸堿中度和高鉀血癥等）逐漸糾正，密切觀察，結(jié)合實際，不斷調(diào)整,,,,血氣分析儀,臨床補液原則,,,先鹽后糖先晶后膠先快后慢分次補給見尿補鉀寧酸勿堿,有關(guān)的名詞解釋,1水中毒也叫稀釋性低鈉血癥。體內(nèi)水過多，細(xì)胞外液極度稀釋而明顯低滲，水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起全身細(xì)胞水腫。2堿儲量血液里的HCO3含量代表堿儲量，其多少通常以CO2CP表示。,,3緩沖堿血漿中具有緩沖作用的陰離子總和，其中以碳酸氫鹽及蛋白質(zhì)最為重要。4標(biāo)準(zhǔn)HCO3指血紅蛋白100飽和條件下的HCO3濃度。,,5堿剩余將血液漓定至PH值為74時所需的酸量和堿量。正值稱堿剩余。6CO2麻醉體內(nèi)PCO2↑時，可刺激頸動脈竇和主動脈弓的化學(xué)感受器，使呼吸中樞興奮。若PCO2過高反而抑制呼吸中樞，稱CO2麻醉。,本章節(jié)重點內(nèi)容,,,體液失調(diào)的三種表現(xiàn)（容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)）功能性細(xì)胞外液、無功能性細(xì)胞外液細(xì)胞外液主要的陽離子、陰離子，細(xì)胞內(nèi)液主要的陽離子、陰離子酸堿平衡調(diào)節(jié)機制（體液緩沖對、肺、腎）等滲性缺水概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療低滲性缺水的概念、病因、診斷、治療要點高滲性脫水的概念、病因、診斷低鉀血癥的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療高鉀血癥的概念、病因、心臟方面及心電圖表現(xiàn)代謝性酸中毒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療代謝性堿中毒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療常見酸堿平衡失調(diào)的動脈血氣分析結(jié)果,

簡介：2024年3月26日星期二,1,,門靜脈高壓癥PORTALHYPERTENSION南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科移植外科肖建生,2024年3月26日星期二,2,,1748年STAH首次報告，1936年ROUSSELOT正式命名正常門靜脈壓力13～24CMH2O127235KPA。門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高＞24CMH2O時，稱為門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。我國90是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。主要治療消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)、終末期肝病。預(yù)后五年生存率平均6070死亡率高達(dá)2570,2024年3月26日星期二,3,門脈解剖概要,門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間。肝臟血供70～75％來自門靜脈，25～30％來自肝動脈，由于肝動脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動脈對肝的供氧比例各占50％。門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個交通支。,2024年3月26日星期二,5,門靜脈與腔靜脈之間的交通支,①胃底、食道下段交通支門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。②直腸下端、肛管交通支門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。③腹壁交通支門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。④腹膜后交通支腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。1胃短靜脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。,,2024年3月26日星期二,7,肝門靜脈及其屬支,1肝2肝門靜脈3膽囊4胃網(wǎng)膜右靜脈5右結(jié)腸靜脈6腸系膜上動、靜脈7回結(jié)腸靜脈8胃左靜脈9胃10脾靜脈11脾12胃網(wǎng)膜左靜脈13左結(jié)腸靜脈14腸系膜下靜脈15乙狀結(jié)腸靜脈16直腸上靜脈,2024年3月26日星期二,8,病因和分類,病因國內(nèi)肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁性占前三位國外酒精性、肝炎后、膽汁性肝外門脈阻塞門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。分類肝內(nèi)型、肝外型,2024年3月26日星期二,9,發(fā)病機理,門靜脈機械性阻塞門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者兼而有之,2024年3月26日星期二,10,分類肝內(nèi)型、肝外型,肝內(nèi)型分竇前、竇后和竇型三種。竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動脈血直接注入壓力低的門靜脈小支，使門脈壓更高。肝外型肝外門靜脈主干血栓形成肝前，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后布加氏綜合征。,2024年3月26日星期二,11,,,2024年3月26日星期二,12,病理生理,脾腫大、脾功能亢進(jìn)脾大外周血細(xì)胞減少。脾竇長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)。交通支擴張主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴張引起繼發(fā)性痔。腹水四因素＝低蛋白血癥＋淋巴回流受阻＋水鈉潴留＋靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。,2024年3月26日星期二,13,臨床表現(xiàn),脾腫大、脾功能亢進(jìn)門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險并發(fā)癥，一次出血可達(dá)10002000ML。肝功損害凝血機制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25，2年內(nèi)50再出血。腹水肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒有腹水。其他腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。,2024年3月26日星期二,14,,2024年3月26日星期二,15,,2024年3月26日星期二,16,,2024年3月26日星期二,17,,2024年3月26日星期二,18,診斷及鑒別診斷,診斷慢性肝病史和三個主要臨床表現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。病史＋體查＋實驗室檢查血象、肝功能＋特殊檢查B超、食管吞鋇X線檢查、纖維胃鏡、血管造影＋診斷性治療確診是肝內(nèi)還是肝外型；梗阻的原因是什么有無脾功能亢進(jìn)肝功正常，肝掃描大小正常，質(zhì)軟，一般為肝外型。如果肝功損害，肝掃描縮小或變形，一般為肝內(nèi)型。我國血吸蟲病流行區(qū)，多為血吸蟲性肝硬化；在城市以肝炎后肝硬化多見；年老病員應(yīng)考慮慢性門脈性肝硬化。鑒別診斷胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別。,2024年3月26日星期二,19,,,2024年3月26日星期二,20,肝功能CHILD分級標(biāo)準(zhǔn),1964年CHILD將肝功分ABC三級，A級為57分，B級89分，C級1015分。,2024年3月26日星期二,21,治療,基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。曲張靜脈出血是治療的重點和難點。,2024年3月26日星期二,22,非手術(shù)治療,藥物治療加壓素及其衍生物生長抑素?受體阻滯劑制酸劑其他止血藥物,2024年3月26日星期二,23,上消化道大出血緊急處理,肝硬變40出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而其中50～60可并發(fā)大出血。⑴非手術(shù)治療①一般處理輸液、輸血、防止休克；②血管加壓素004U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至01U/分鐘維持24小時。50可控制出血。生長抑素?zé)o血管加壓素的心血管并發(fā)癥。③三腔管壓迫止血是首選止血方法。④內(nèi)鏡栓塞。⑵手術(shù)療法胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、胃底橫斷術(shù)、脾切除術(shù)及胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。對肝功能及一般情況較好的病員，可急診分流術(shù)。對肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡單的止血手術(shù)，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術(shù)。,2024年3月26日星期二,24,三腔管壓迫止血法,用法先充胃氣囊150200ML再充食管氣囊100150ML。將充氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動作，直至插入50～60CM，抽得胃內(nèi)容為止。,2024年3月26日星期二,25,,先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。再將管向外拉提，感到有輕度彈力時，即利用滑車裝置，在管端以約05KG的物品，作牽引壓迫。觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。,2024年3月26日星期二,26,應(yīng)用三腔管要注意下列事項,側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎；三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，吞服液體石蠟3050ML才拔管；加強護(hù)理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤鼻腔，嚴(yán)密觀察記錄，床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置時間不宜持續(xù)超過3天，否則使食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。預(yù)防肝昏迷，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，排出結(jié)腸內(nèi)積血，防止血氨增高。,2024年3月26日星期二,27,內(nèi)鏡治療,早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。優(yōu)點創(chuàng)傷?。豢芍貜?fù)治療；適用于各肝功能分級病人,2024年3月26日星期二,28,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS,是近年來介入放射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項新進(jìn)展適應(yīng)證曲張靜脈破裂出血肝功能CHILD分級C級等待肝移植的晚期門靜脈高壓癥病人外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者,2024年3月26日星期二,29,,2024年3月26日星期二,30,,2024年3月26日星期二,31,其它非手術(shù)治療,一般治療；經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿剌曲張靜脈栓塞；肝性腦病的防治等。,2024年3月26日星期二,32,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水外科手術(shù)目的降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進(jìn)。分流術(shù)，降低門靜脈壓力。阻斷門奇反常血流的斷流術(shù)，可手術(shù)止血。分流與斷流術(shù)適用于CHILDA級、B級。,2024年3月26日星期二,33,1分流手術(shù),由于能有效的降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出血的較為理想的方法。1門體分流術(shù)非選擇性分流門腔靜脈端側(cè)分流術(shù)PCSES門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)PCSSS腸系膜上下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)MCSH中心性脾腎靜脈分流術(shù)SRS。,2024年3月26日星期二,34,,,,2024年3月26日星期二,35,2024年3月26日星期二,36,選擇性分流,遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)DSRS限制性門腔靜脈分流術(shù),選擇性胃左靜脈分流術(shù),限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)將吻合口限制在12CM以下，可在吻合口套一直徑1CM的塑料環(huán)，限制吻合口擴大。,,,,,2024年3月26日星期二,38,2門奇斷流術(shù),包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。賁門周圍血管離斷術(shù)即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈包括高位食管支、胃后靜脈及左膈下靜脈。手術(shù)控制出血確切，操作簡便，不影響門靜脈的血流灌注，對病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20～40，尚可同時糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。,2024年3月26日星期二,39,2024年3月26日星期二,40,胃底橫斷,,2024年3月26日星期二,41,手術(shù)并發(fā)癥,肝性腦病分流后血氨增高。術(shù)后再出血分流再出血5～7，斷流較高。脾靜脈、腸系膜靜脈血栓脾切除血小板增高。各種感染胰腺炎、胰腺囊腫少見，但病情嚴(yán)重。術(shù)中出血肝腎功能減退乳糜腹水胃瘺脾切除后胃壁缺血壞死。,2024年3月26日星期二,42,3CHILDC級用原位肝移植可標(biāo)本兼治,最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。國外5年生存率可達(dá)70。肝移植預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié),2024年3月26日星期二,43,THANKYOU,

簡介：外科抗生素的預(yù)防和使用原則,北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科楊曉東,主要內(nèi)容,外科手術(shù)相關(guān)感染概念與危險因素外科抗生素的預(yù)防使用選擇合適的抗生素及目前存在的問題細(xì)菌的耐藥問題及對策,SSI診斷標(biāo)準(zhǔn),美國疾病控制中心（CENTERSFORDISEASECONTROL，CDC）將SSI定義為圍手術(shù)期（30日內(nèi)或有人工植入物1年內(nèi)）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮膚及皮下組織”的淺表切口感染和“筋膜、肌肉層”的深部切口感染，后者則指任何經(jīng)外科手術(shù)打開或處理過的解剖部位感染其中約2/3是切口感染，1/3是通過手術(shù)造成內(nèi)臟或手術(shù)路徑感染。SSI可明顯增加了患者的住院天數(shù)、額外花費和死亡率（尤其是老年患者）,,HOSPITALINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEMEMBERSHIPLIST,JANUARY1999EMERGINGINFECTIOUSDISEASESVOL7,NO2,MARCHAPRIL2001,手術(shù)部位感染SURGICALSITEINFECTIONSSI,,切口淺部感染,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．具有下列癥狀體征之一疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,切口深部感染,術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者1從切口深部流出膿液2切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一①體溫38℃；②局部疼痛或壓痛3臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染,器官／腔隙感染,術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者1放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫4外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等,手術(shù)部位感染（SURGICALSITEINFECTION,SSI,SSI的概念比傷口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因為它不包括那些與手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等了解SSI的危險因素及控制措施不僅可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥、死亡率，還可以減少傷口不愈合的情況,SSI發(fā)生率,美國1986?1996593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占262歐洲SSI發(fā)生率報道為52－148,SSI約占全部醫(yī)院感染的近1/4，約占外科病人醫(yī)院感染的35?40我國2001年的全國性醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查SSI構(gòu)成比為704；2003年我國醫(yī)院SSI占醫(yī)院感染的1055，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染。,HOSPITALINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEMEMBERSHIPLIST,JANUARY1999INFECTCONTROLHOSPEPIDEMIOL2006,27131823BMCINFECTIOUSDISEASES2008,834,SSI國內(nèi)的發(fā)生率低于國外,國內(nèi)缺乏嚴(yán)格獨立的院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng)及組織以致統(tǒng)計數(shù)據(jù)偏差國內(nèi)尚未建立完整的院外隨訪機構(gòu)及數(shù)據(jù)對于SSI的重要性認(rèn)識及重視程度不夠,影響SSI危險發(fā)生的因素,患者年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、吸煙、肥胖、遠(yuǎn)端肢體同時存在的感染、細(xì)菌的定植、免疫應(yīng)答改變、術(shù)前住院時間手術(shù)準(zhǔn)備刷手時間、皮膚消毒、術(shù)前刮毛、術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、抗生素預(yù)防性用藥外科手術(shù)手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、手術(shù)技術(shù)（止血、死腔殘留、組織創(chuàng)傷）、異體材料其他手術(shù)室通氣、器械的不當(dāng)滅菌等,HOSPITALINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEMEMBERSHIPLIST,JANUARY1999EMERGINGINFECTIOUSDISEASESVOL7,NO2,MARCHAPRIL2001SURGINFECTLARCHMT20067SUPPL1S711,SSI風(fēng)險因素,年齡肥胖糖尿病營養(yǎng)不良術(shù)前住院時長遠(yuǎn)處感染吸煙,手術(shù)區(qū)剃毛手術(shù)時間手術(shù)技術(shù)安放引流預(yù)防性抗菌素使用不妥,新近確定高血糖、低體溫和組織缺氧,SSI獨立危險因素（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)推薦）,手術(shù)切口本身的微生物污染程度（切口的分級）患者的易感性，病人術(shù)前已有≥3種危險因素手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）（或一般手術(shù)2H，T是大約75％的某種手術(shù)所用的時間,HOSPITALINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEMEMBERSHIPLIST,JANUARY1999EMERGINGINFECTIOUSDISEASESVOL7,NO2,MARCHAPRIL2001,,SSI在非腹部手術(shù)發(fā)生率為25，腹部手術(shù)的發(fā)生率可高達(dá)20SSI病人入住ICU的機會增加60再次入院的機會是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍,SSI40–60可以預(yù)防,SSI的病原學(xué),SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的最常見病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）和腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。其次，在發(fā)達(dá)國家，腸球菌占據(jù)了第3位國內(nèi)頭三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌內(nèi)外源真菌很少引起SSI,SSI的監(jiān)測院內(nèi),由外科醫(yī)生或培訓(xùn)過的調(diào)查護(hù)士或感控人員對手術(shù)部位直接觀察由感控人員通過查看實驗室報告、患者記錄、和與主要治療人員的討論可間接發(fā)現(xiàn)收集所有手術(shù)患者的觀察數(shù)據(jù)包括手術(shù)日期、手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)生、患者年齡和性別、手術(shù)持續(xù)時間、傷口分級、麻醉情況、是否急診、合并創(chuàng)傷、內(nèi)窺鏡應(yīng)用、出院日期等，以便得到有統(tǒng)計意義的SSI發(fā)生率,SSI的監(jiān)測院外,隨訪時在外科門診或醫(yī)生辦公室直接檢查患者傷口回顧外科門診患者的治療記錄用電子郵件或電話進(jìn)行患者調(diào)查用電子郵件或電話對外科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查研究表明12％到84％的SSI是患者出院后發(fā)現(xiàn)的,預(yù)防SSI發(fā)生的建議－患者,IA類治療術(shù)前所有手術(shù)部位的遠(yuǎn)端感染并推遲患者手術(shù)直到感染被解決；術(shù)前除非必要不去除毛發(fā)；如果需要術(shù)前立即去除，選用電剪。IB類充分控制所有糖尿病患者的血糖水平；鼓勵禁煙告知患者術(shù)前30天停止吸煙；至少在手術(shù)前夜用殺菌劑淋浴或泡澡；在準(zhǔn)備消毒皮膚前要徹底清洗和清除切口部位或周圍的所有污染；用適當(dāng)?shù)南緞┳銎つw準(zhǔn)備II類保證術(shù)前住院時間盡可能的短未明確擇期術(shù)前減少或停止系統(tǒng)的激素應(yīng)用；對手術(shù)患者加強營養(yǎng)支持；術(shù)前鼻部應(yīng)用莫匹羅星來預(yù)防SSI。,HOSPITALINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEMEMBERSHIPLIST,JANUARY1999EMERGINGINFECTIOUSDISEASESVOL7,NO2,MARCHAPRIL2001,預(yù)防SSI發(fā)生的建議－抗生素,IA類只有有指征時才適當(dāng)給予抗生素，選藥基于特定手術(shù)常見引起SSI的病原菌；通過靜脈通路給予預(yù)防性抗生素首次劑量，要能保證手術(shù)開始時血清中殺菌藥物濃度可以達(dá)到并保持整個手術(shù)期間的治療水平；擇期的結(jié)直腸術(shù)前還要給予灌腸和瀉藥，在術(shù)前一天分劑量給予不能吸收口服抗菌藥；對于高危的剖腹產(chǎn)手術(shù)，臍帶夾斷后立即給予預(yù)防性抗生素IB類不要常規(guī)使用萬古霉素作為抗生素預(yù)防用藥。,HOSPITALINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEMEMBERSHIPLIST,JANUARY1999EMERGINGINFECTIOUSDISEASESVOL7,NO2,MARCHAPRIL2001,預(yù)防SSI發(fā)生的建議－醫(yī)護(hù)人員,IA類置入中心靜脈導(dǎo)管、硬膜和脊柱麻醉導(dǎo)管等時遵守?zé)o菌技術(shù)IB類剪短指甲且不要戴假指甲；用適當(dāng)?shù)南緞┬g(shù)前外科刷手至少2－5分鐘；刷過的手和前臂要高于肘部；用無菌毛巾擦干手然后穿無菌術(shù)衣和手套；禁止有皮膚損傷可能感染的外科職員被排除或接受充分的治療前工作；按照公布的指南對所有的手術(shù)器械消毒滅菌；進(jìn)入手術(shù)室時戴能完全遮蓋頭部和臉部頭發(fā)的帽子；使用能有效隔濕的手術(shù)衣和術(shù)巾；手術(shù)過程中輕柔的接觸組織，保持有效的止血，去除壞死組織；如果需要引流，使用密閉負(fù)壓引流，遠(yuǎn)離切口單獨放置引流管等,HOSPITALINFECTIONCONTROLPRACTICESADVISORYCOMMITTEEMEMBERSHIPLIST,JANUARY1999EMERGINGINFECTIOUSDISEASESVOL7,NO2,MARCHAPRIL2001,手術(shù)切口分類類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類（清潔污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),,,,Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),,,★不同類別切口的感染率有顯著不同清潔切口1清潔污染切口7污染切口20污穢感染切口40★切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù),預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則,清潔手術(shù)原則上不需用抗生素。①手術(shù)范圍大、時間長、失血量大、污染機會多者②手術(shù)涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼）③異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補片）④高齡或免疫缺陷等高危人群注①④需預(yù)防性應(yīng)用抗生素,預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則,清潔污染手術(shù)上、下呼吸道手術(shù)，上下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)；或經(jīng)以上器官的手術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)。污染手術(shù)胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經(jīng)擴創(chuàng)的開放性創(chuàng)傷等已經(jīng)造成手術(shù)野污染的手術(shù)。以上兩類手術(shù)均需預(yù)防性應(yīng)用抗生素,抗菌藥物的選擇原則,根據(jù)預(yù)防目的而定根據(jù)院內(nèi)感染機構(gòu)對醫(yī)院常見感染菌群監(jiān)測結(jié)果而定選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)可以用一代頭孢，但考慮到深部器官或腔隙感染常由G桿菌引起，臨床上多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜、大型手術(shù)也用三代頭孢,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇,胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢美唑口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛，頭孢曲松或頭孢噻肟甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛；有反復(fù)感染史者頭孢曲松胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛；頭孢曲松（食管、肺）革蘭陰性桿菌心臟大血管手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌,,,泌尿外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶凝固酶陰性葡萄球菌應(yīng)用人工植入物的骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛手術(shù)（骨折內(nèi)固定，脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)）革蘭陰性桿菌婦科手術(shù)葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛B族鏈球菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟涉及陰道時甲硝唑剖宮產(chǎn)葡萄球菌頭孢唑啉（結(jié)扎臍帶后用藥）,,,給藥方法,在術(shù)前051小時內(nèi)給藥；或麻醉開始時給藥。使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大1500ML，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時?？偟念A(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短MIC，要求達(dá)到2次給藥間隙時間的4060，嚴(yán)格按照每日給藥次數(shù)給藥，不應(yīng)隨意減少給藥次數(shù)和延長給藥間隔,TMIC達(dá)到4050時，細(xì)菌清除率可達(dá)85以上,時間依賴型抗生素,?內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素萬古霉素,濃度依賴型抗生素氨基糖苷類、喹諾酮類,決定療效的主要參數(shù)為峰值濃度CMAX/MIC和藥時曲線下面積AUC24/MIC,目前主張每日一次給藥，這樣可以提高血藥峰值濃度，提高療效，而不增加毒性,實驗和臨床資料顯示CMAX/MIC≥810，AUC24/MIC≥100125可獲得良好療效，并可防止在療程中產(chǎn)生耐藥突變株,濃度依賴型抗生素/抗菌藥,氨基糖苷類喹諾酮類甲硝唑,濃度依賴性抗生素特點,低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期913H，只需每日一次,?內(nèi)酰胺類抗生素,,青霉素類,,青霉素Ⅴ由發(fā)酵液提取。目前有口服的青霉素V鉀片,青霉素由發(fā)酵液提取，應(yīng)用其不同的鹽，如鈉鹽、鉀鹽、普魯卡因和芐星青霉素。,目前青霉素的耐藥率已達(dá)10，加上中敏20，故青霉素的敏感性只有70左右，仍然可作為院外感染的第一線用藥,也稱新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌?內(nèi)酰胺酶的能力。1、甲氧苯青霉素（新青ⅠMETHICILLIN）2、苯唑青霉素（新青ⅡOXACILLIN）3、乙氧萘青霉素（新青ⅢNAFCILLIN）4、氟氯青霉素（FLUCLOXACILLIN）,耐酶青霉素,,1、氨芐西林（AMPICILIIN）耐藥嚴(yán)重2、羥氨芐青霉素（AMOXICILLIN）,廣譜青霉素,半合成制取，具有抑制某些革蘭氏陰性桿菌的作用，對假單胞菌無效，并可被金葡菌產(chǎn)生的?內(nèi)酰胺酶分解,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、綠膿、沙、痢、奇沙雷菌青G－±±－耐酶青－－－氨芐－－哌拉－,頭孢類抗生素CEPHALOSPORINS,一代頭孢菌素,頭孢噻吩CEFALOTIN頭孢噻啶CEFALORIDINE頭孢硫咪CEFATHIAMIDINE頭孢氨芐CEFALEXIN頭孢唑啉CEFAZOLIN頭孢拉啶CEFRADINE,,Ⅰ代頭孢菌素的特點,1、對革蘭氏陽性球菌作用強；,2、對?內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；,3、有腎毒性，與氨基糖苷類合用時要注意；,4、與青霉素有交叉過敏，使用時需作皮試；,二代頭孢菌素（IV）,頭孢孟多CEFAMANDOLE頭孢美他醇CEFMETAZOLE頭孢呋辛CEFUROXIME頭孢替安CEFOTIAM,二代頭孢菌素（PO）,頭孢丙烯CEFPROZIL施復(fù)捷,頭孢克洛CEFACLOR?？藙?二代頭孢菌素,提高了對陰性桿菌Β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性抗陰性桿菌活性增強，比第一代頭孢菌素強，而遜于第三代頭孢菌素對陽性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留較好的活性，相當(dāng)于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強對厭氧菌有一定作用，個別品種較強對綠膿桿菌無效腎毒性比一代低。,三代頭孢菌素IV,頭孢噻肟CEFOTAXIMECLAFORAN頭孢三嗪CEFTRIAXONEROCEPHIN頭孢他啶CEFTAZIDIMEFORTUM頭孢哌酮CEFOPERAZONECEFOBID頭孢咪諾CEFMINOXMEICELIN頭孢唑肟CEFTIZOXIMECEFTIZOX頭孢甲肟CEFMENOXIMEBESTCALL頭孢西丁CEFXITIN,Ⅲ代頭孢菌素（PO）,頭孢地尼CEFDINIRCEFZON,頭孢布坦CEFTIBUTENCEFTEM,頭孢泊肟酯CEFPODOXIMEPROXETILLBANAN,頭孢他美酯CEFETAMETPIVOXILGLOBOCEF,頭孢妥侖酯CEFDITORENPIVOXILMEIACT,Ⅲ代頭孢菌素的特點,抗菌譜擴大，對革蘭氏陰性桿菌的活性增強,耐?內(nèi)酰胺酶性能強,頭孢三嗪半衰期長，每日僅用一次，使用方便,頭孢他啶對重癥感染效果好，而且耐藥出現(xiàn)慢,頭孢哌酮/舒巴坦大部分由肝膽排泄，主要用于肝膽系統(tǒng)的感染,Ⅲ代頭孢菌素的特點,抗菌譜廣，對綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用對G球菌抗菌作用不如一代和某些二代體內(nèi)分布較廣，多數(shù)品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時腦脊液內(nèi)均能達(dá)到有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達(dá)胎兒血液循環(huán),Ⅳ代頭孢菌素,頭孢吡肟CEFEPIMEMAXIPIME馬斯平,頭孢匹羅CEFPIROMCEFROM,頭孢唑蘭CEFOZOPRANFIRSTCIN,頭孢噻利CEFOSELISWINCEF,Ⅳ代頭孢菌素的特點,對青霉素結(jié)合蛋白有高親和力,可通過革蘭氏陰性菌外膜孔道迅速擴散到細(xì)菌周質(zhì)并維持高濃度,對染色體介導(dǎo)的和部分質(zhì)粒介導(dǎo)的?內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,對革蘭氏陽性球菌的活力明顯強于Ⅲ代頭孢菌素,G四代≤一代≥二代＞三代G一代＜二代＜三代≤四代,棒酸（CLAVULARICACID舒巴坦（SULBACTAM青霉烷砜他唑巴坦（TAZOBACTAM,目前上市的復(fù)合制劑有,氨芐西林舒巴坦優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林克拉維酸安滅菌替卡西林克拉維酸特美汀頭孢哌酮舒巴坦舒普深哌拉西林他唑巴坦特治星,,?內(nèi)酰胺酶抑制劑,Β－內(nèi)酰胺酶抑制劑,,優(yōu)力新安滅菌特美汀舒普深特治星腸桿菌科～～綠膿、沙雷??～～不動桿菌??腸球菌～?嗜麥芽窄食中樞感染???,氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦他唑巴坦,,,碳青霉烯類抗生素,碳青霉烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)Β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。常用藥物亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。,碳青酶烯類,1、伊米配能（IMIPENEM和CILASTATIN以11組成（泰能），減少對腎毒性，對G菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強的作用，用量115G/D2、美羅培南（MEROPENEM作用基本同泰能，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。不需加西司他丁。劑量０５－１G/D，腦膜通透性良好。3、帕尼培南PANIPENEM和倍他米?。˙ETAMIPRON以11配制的合劑，對G、G、需氧菌和厭氧菌均有強大的抗菌活性。4、厄他培南除了銅綠假單胞菌外，抗菌譜同伊米配能，可一天一次給藥。,亞胺培南,特廣譜G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng)劑量不超過4G/D，200ML，12H慢滴老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者,,氨曲南（AZTREONAM）對G菌作用強，對BLA穩(wěn)定。,抗菌譜較窄,目前僅用于治療銅綠假單胞菌感染等治療,單環(huán)類?內(nèi)酰胺類,頭霉素,是由頭相霉素（CEPHAMYCINC經(jīng)半合成而得的一類抗生素，其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別。1、頭孢西丁CEFOXOTIN2、頭孢美唑（CEFMETAZON3、頭孢米諾CEFMINOXINE4、頭孢拉他（MOXILACTAM,,,相當(dāng)于二代頭孢,,,相當(dāng)于三代頭孢,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,MACROLIDES,,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,,14元環(huán)紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素,15元環(huán)阿齊霉素,16元環(huán)白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點,作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50S亞單位，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期抑菌劑,抗菌譜包括葡萄球菌、化膿性和草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌、糞鏈球菌、白喉桿菌、腦膜炎球菌、布氏桿菌、軍團(tuán)菌、鉤端螺旋體、肺炎支原體、立克次體和衣原體,大環(huán)內(nèi)酯類藥物不良反應(yīng),肝毒性膽汁淤積、肝酶升高；,耳鳴和聽覺障礙；,過敏藥物熱、藥疹和蕁麻疹；,局部刺激，可引起靜脈炎；,本類藥物可抑制茶堿的正常代謝，兩者聯(lián)用可引起茶堿血濃度的升高；,氨基糖苷類抗生素,AMINOGLYCOSIDES,由鏈霉菌屬的培養(yǎng)液中獲得者鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素,由小單孢菌屬的濾液中獲得慶大霉素、西索米星,半合成氨基糖苷類如阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物、柰替米星為西索米星的半合成衍生物、愛大霉素為慶大霉素C1A半合成衍生物,氨基糖苷類抗生素在其分子結(jié)構(gòu)中都有一個氨基環(huán)醇和一個或多個氨基糖，由配糖鏈相連。屬于這一類的抗菌素有,氨基糖苷類口服后不吸收或很少吸收肌注后迅速吸收，05－1小時達(dá)到高峰，靜脈給藥后立即達(dá)到高峰氨基糖苷類與血清蛋白結(jié)合很少，大多低于10％注射給藥后，氨基糖苷類在大多數(shù)組織中的濃度低于血濃度，肺組織的濃度一般不到同時期血濃度的一半,氨基糖苷類抗生素特點（一）,約90％以上的藥物以原形由腎小球濾過排除，多次給藥后可在腎皮質(zhì)內(nèi)蓄積血漿半衰期為2～3小時在體內(nèi)分布容積為15升水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定細(xì)菌對不同品種之間有部分或完全交叉耐藥,氨基糖甙類抗生素特點（二）,喹諾酮類抗菌藥,（QUINOLONES）,ANDRIOLECID2005喹諾酮分代,ANDRIOLEVTCLINICALINFECTIOUSDISEASES200540S425–31,新型喹諾酮類藥物抗菌作用特點,抗G活性與環(huán)丙相似，抗G活性明顯增強,口服吸收好、生物利用度高，幾乎達(dá)到與注射用藥相同的血藥濃度,抗菌譜廣，組織穿透力強，應(yīng)用于全身各系統(tǒng)感染,細(xì)胞內(nèi)活性高于細(xì)胞外，對細(xì)胞內(nèi)繁殖的軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有理想的殺滅效果,抗厭氧菌活性,喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐肝毒性光敏反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性失眠QT間期延長、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速未成年人關(guān)節(jié)病變及軟骨損害,喹諾酮類藥物的不合理應(yīng)用見于,非細(xì)菌性感染治療中的應(yīng)用廣泛用于以“病毒感染為主的”上感“或急性支氣管炎等無指征的圍手術(shù)期預(yù)防用藥泌尿生殖系腸道手術(shù)的圍手術(shù)期用藥。不進(jìn)行藥敏測定，用于主要病原菌耐藥率甚高的泌尿生殖系感染。治療方案不合理，一日劑量分多次給藥，影響殺菌作用，易導(dǎo)致耐藥。食用動物中的應(yīng)用。,林可霉素和克林霉素,抗G菌、抗厭氧菌使用本類藥物時，應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。克林優(yōu)于林可抗菌作用強血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高偽膜性腸炎發(fā)生率低潛在致畸作用,甲硝唑,抗菌譜厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢妊娠早期（3個月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用。本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，因此肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用。,糖肽類抗生素,對革蘭氏陽性菌（包括MRSA，MRSE和腸球菌）的作用較好包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視耳、腎毒性、紅人綜合征等）對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌,磺胺類,復(fù)方磺胺嘧啶甲唑（SMZTMP磺胺嘧啶（SD四環(huán)素類四環(huán)素土霉素強力霉素（多西環(huán)素）美滿霉素（米諾環(huán)素）,其他,氯霉素可用于傷寒及其他沙門菌屬利福霉素磷霉素夫西地酸,細(xì)菌耐藥,細(xì)菌的耐藥是隨著青霉素問世而逐步出現(xiàn)，它隨著抗感染藥物的應(yīng)用越來越嚴(yán)重，越來越引起人們的關(guān)注，目前細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球醫(yī)療領(lǐng)域中的重要問題。美國美國感染病學(xué)會（IDSA）號召全社會共同采取措施，包括國家制訂控制細(xì)菌耐藥研究計劃，建立由傳染病學(xué)專家、各級醫(yī)師、有關(guān)專業(yè)研究人員和衛(wèi)生管理部門組成公共衛(wèi)生抗生素咨詢專家委員會，制訂行動計劃，開展抗生素耐藥性臨床研究，及時檢測和追蹤耐藥菌的出現(xiàn)及其防治等,細(xì)菌耐藥問題,60年代前出現(xiàn)了鏈球菌和以后的葡萄球菌耐藥。70年代革蘭陰性菌，尤其是綠膿桿菌，成為院內(nèi)最難對付的細(xì)菌。80年代革蘭陽性菌耐藥問題再次出現(xiàn)，頭孢菌素的應(yīng)用似乎誘發(fā)了耐甲氧西林金葡萄和腸球菌的增加。,,90年代后面臨的三大問題①革蘭陰性菌中的Β－內(nèi)酰胺酶，特別是ESBLS問題。②先是腸球菌后是葡萄球菌發(fā)生了耐萬古霉