簡介：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷TRAUMAANDWEAPONWOUND,醫(yī)學(xué)三系楊樹旭,創(chuàng)傷自古危害人類健康隨著社會(huì)不斷發(fā)展和進(jìn)步而日益增多在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因本章主要闡述有關(guān)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識(shí),簡史,公元前3500年，埃及外科醫(yī)生可行截肢和傷口包扎術(shù)公元前500年，HIPPOCRATES的創(chuàng)傷處理原則。16世紀(jì)，巴雷采用傷口包扎、切開縫合。LISTER解決了外科感染。ESMARCH發(fā)明急救包和止血帶。,創(chuàng)傷定義DEFINITION機(jī)械力作用于人體所造成的損傷，造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙稱為創(chuàng)傷TRAUMA創(chuàng)傷的重要性引用著名外科學(xué)家裘法祖的話“研究創(chuàng)傷外科學(xué)”也就等于提高外科基礎(chǔ)的全部知識(shí)。創(chuàng)傷外科學(xué)實(shí)際上是一部“外科學(xué)基礎(chǔ)”。,創(chuàng)傷的分類,按致傷原因（最常用）按受傷部位、組織器官按皮膚是否完整按傷情輕重,按致傷原因,,銳器刺傷、切割。鈍性暴力挫傷、擠壓傷切線動(dòng)力擦傷、撕裂傷子彈、彈片火器傷高壓高速氣浪沖擊傷,按受傷部位、組織器官,部位顱腦、胸部、腹部、肢體組織器官軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂,按皮膚是否完整,（1）閉合性創(chuàng)傷（CLOSEDINJURY皮膚保持完整無缺（2）開放性創(chuàng)傷OPENINJURY皮膚破損出現(xiàn)傷口或創(chuàng)面,按傷情輕重,輕度中度重度特重度?？瞥Ｓ懈髯缘闹笜?biāo)評(píng)分,第一節(jié)創(chuàng)傷的病理生理,從整體看,創(chuàng)傷后的一系列變化,是機(jī)體動(dòng)員自身的能力盡可能保存生命和恢復(fù)結(jié)構(gòu)功能的完整性。但傷后出現(xiàn)的反應(yīng)并不是完全對(duì)機(jī)體有利，而且創(chuàng)傷還可能附帶致病菌、異物等致病因子，因此，傷后可能發(fā)生并發(fā)癥。,致傷因子,結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活,局部炎癥反應(yīng),全身反應(yīng),并發(fā)癥,炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子,體溫,神經(jīng)內(nèi)分泌,代謝,免疫功能,感染休克,,,,,,,,,,,,,,,創(chuàng)傷性炎癥,局部小血管短時(shí)間收縮，轉(zhuǎn)變成擴(kuò)張創(chuàng)傷CAP通透性↑，血漿滲透到組織間隙內(nèi),WBC游走，進(jìn)入滲出液內(nèi)。,,創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細(xì)胞破壞，有多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。,,,緩激肽→使微血管反應(yīng),引起疼痛,刺激骨髓使WBC↑C3AC5A→調(diào)理免疫細(xì)胞功能組胺→微血管舒張，通透性↑引起紅腫熱IL血小板活化因子（PAF）→血管通透性↑腫瘤壞死因子（TNF→N、單核巨噬細(xì)胞聚集,局部紅、腫、熱充血滲出疼痛組織內(nèi)壓增高、緩激肽釋放臨床癥狀的程度大多在48～72H達(dá)到高峰,創(chuàng)傷性炎癥表現(xiàn)為,創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的有利作用,纖維蛋白的填充和支架作用WBC、補(bǔ)體、抗體吞噬和殺滅細(xì)菌巨噬細(xì)胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒局部血流灌注增加，提供細(xì)胞增生的營養(yǎng)成分,創(chuàng)傷性炎癥對(duì)組織修復(fù)的不利作用,大量血漿滲出→血容量縮減閉合性創(chuàng)傷的嚴(yán)重炎癥→組織內(nèi)壓過高，阻礙局部血循環(huán)大量組織細(xì)胞的裂解產(chǎn)物→損壞其他器官,免疫反應(yīng),A創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)PREPRIMEDSTATEB免疫反應(yīng)亢進(jìn)再次出現(xiàn)致傷因子→炎癥細(xì)胞釋放大量炎癥性介質(zhì)→級(jí)聯(lián)反應(yīng)→SIRSC免疫麻痹CARS抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì),對(duì)外來刺激反應(yīng)下降→易感染,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)NEUROENDOCRINE,,1交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)應(yīng)激性刺激下丘腦交感腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺,,,,釋放去甲腎上腺素及腎上腺素作用調(diào)節(jié)心血管功能HR及心肌收縮力↑,外周血管收縮2動(dòng)員體內(nèi)能源糖原、脂肪、肌組織分解↑,胰高血糖素↑3去甲腎上腺素→細(xì)胞CAMP↓腎上腺素→細(xì)胞CAMP↑,2下丘腦垂體系統(tǒng)包括下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)和下丘腦垂體后葉軸,丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)反應(yīng),,任何創(chuàng)傷均可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加,其意義在于A參與機(jī)體能源利用糖異生，使血糖升高脂肪分解產(chǎn)生能量B抑制炎癥反應(yīng)，減少滲出，穩(wěn)定WBCC參與兒茶酚胺對(duì)血管的調(diào)節(jié),,下丘腦垂體后葉軸反應(yīng),創(chuàng)傷后低血容量,ADH分泌增加,腎遠(yuǎn)曲管和集合管對(duì)水的吸收增加,維持循環(huán)血量,3腎素醛固酮系統(tǒng)腎素醛固酮RENINALDOSTERONE血管緊張素原ANGIOTENSINOGEN血管緊張素ⅠANGIOTONINⅠ血管緊張素ⅡANGIOTENSINⅡ增強(qiáng)腎小管對(duì)NA的重吸收對(duì)恢復(fù)循環(huán)血量有重要作用,,,,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用下糖、蛋白和脂肪的代謝均發(fā)生相應(yīng)變化A傷后早期出現(xiàn)高血糖，創(chuàng)傷性糖尿病。B脂肪是傷后最主要的能源。C嚴(yán)重創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解顯著增強(qiáng)，負(fù)氮平衡。,主要臟器的功能變化,1心血管創(chuàng)傷后出現(xiàn)血容量減少，兒茶酚胺增多，減少皮膚肌肉血流量,維持生命器官血液灌注。,2肺肺挫傷和胸部嚴(yán)重?fù)p傷、休克、大量輸血輸液等,可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥ARDS或急性肺損傷ALI,3腎A失血、失液導(dǎo)致腎血流量減少,抗利尿激素和醛固酮的作用,有助于體液保留B傷后血紅蛋白、肌紅蛋白游離分解產(chǎn)物可損傷腎小管,導(dǎo)致急性腎衰ACUTERENALFAILURE,4肝嚴(yán)重創(chuàng)傷肝血流量減少,轉(zhuǎn)氨酶升高5胃腸大面積的燒傷、顱腦損傷可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍STRESSULCER6腦腦血流量不足可發(fā)生低氧血癥,近而誘發(fā)腦水腫,創(chuàng)傷的并發(fā)癥,1感染細(xì)菌污染、閉合性創(chuàng)傷累及消化道、呼吸道2休克失血、神經(jīng)系統(tǒng)受刺激、嚴(yán)重感染3脂肪栓塞綜合癥4應(yīng)激性潰瘍5凝血功能障礙,第二節(jié)創(chuàng)傷的組織修復(fù)TISSUEREPAIR,創(chuàng)傷修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織理想的創(chuàng)傷修復(fù)，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細(xì)胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能,皮膚、粘膜、血管內(nèi)膜、骨骼由原來性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、軟骨再生困難,組織修復(fù)的基本過程,組織修復(fù)的基本過程大致經(jīng)歷三個(gè)階段A炎癥反應(yīng)B組織增生和肉芽形成C傷口收縮瘢痕形成,1炎癥反應(yīng)⑴時(shí)間傷后立即開始,通常持續(xù)35天⑵主要改變血液凝固,炎細(xì)胞滲出⑶意義清除致傷因子,壞死組織,為組織修復(fù)奠定基礎(chǔ),2組織增生和肉芽形成GRANULATION⑴時(shí)間傷后2448小時(shí)⑵主要變化一部分基底細(xì)胞向缺損區(qū)移行,成纖維細(xì)胞增生,血管形成毛細(xì)血管出芽生長⑶意義填補(bǔ)修復(fù)缺損組織,抗感染,吸收清除壞死組織,3傷口收縮和瘢痕形成⑴時(shí)間傷后35天。⑵主要變化A起初,收縮時(shí)類似于錢包口收攏稱“錢包收攏”效應(yīng)PURSESTRINGEFFECT。B最后傷口中央的肌成纖維細(xì)胞收縮,“牽拉”效應(yīng)PULLEFFECT。⑶結(jié)局轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)胞和血管較少而纖維較多的瘢痕組織。,細(xì)胞、生長因子和纖維連接蛋白在創(chuàng)傷修復(fù)中的作用,㈠細(xì)胞1中性粒細(xì)胞NEUTROPHIL⑴中性粒細(xì)胞最早到達(dá)損傷部位,起清除作用⑵清除致傷因子,壞死組織,為組織修復(fù)奠定基礎(chǔ)⑶傷后23天,壞死組織和正常組織間有一中性粒細(xì)胞構(gòu)成的分界帶分離壞死組織,2巨噬細(xì)胞⑴單核細(xì)胞在損傷區(qū)轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞⑵起到清除“廢墟”的作用⑶通過釋放各種生物活性物質(zhì)對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行調(diào)控⑷促進(jìn)血管生成,3血小板BLOODPLATELET⑴止血、凝血作用⑵活化的血小板可發(fā)動(dòng)和驅(qū)動(dòng)整個(gè)愈合過程,4淋巴細(xì)胞LYMPHOCYTE在巨噬細(xì)胞的協(xié)助下，淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生淋巴激肽LYMPHOKINES促進(jìn)細(xì)胞分裂和血管生長,,5肥大細(xì)胞MASTCELL⑴傷口處的肥大細(xì)胞傷后24小時(shí)減少,35天增多,第8天最多。,㈡生長因子GROWTHFACTOR,1Β轉(zhuǎn)化生長因子TRANSFORMINGGROWTHFACTORΒTGFΒ2胰島細(xì)胞生長因子INSULINLIKEGROWTHFACTOR,IGF由兩種相關(guān)多肽組成，即IGFI和IGFII3成纖維細(xì)胞生長因子FIBROBLASTGROWTHFACTORS,FGFS）4血小板衍生生長因子PLATELETDERIVEDGROWTHFACTOR,PDGF）5表皮生長因子EPIDERMALGROWTHFACTOR,FGF6其他細(xì)胞因子此外來源于造血細(xì)胞系細(xì)胞的一些因子，如白介素（IL1,3,6），粒細(xì)胞集落刺激因子和白細(xì)胞集落刺激因子。,炎癥反應(yīng)期INFLAMMATORYREACTION⑴血小板釋放的PDGF、IGF1、EGF、TGFΒ炎癥的趨化劑⑵巨噬細(xì)胞分泌TGFΒ、TGFΑ、BFGF、和MDGF、HBEGF,組織增生和肉芽形成期⑴成纖維細(xì)胞分泌IGF1、BFGF、TGFΒ、PDGF、KGF⑵角化細(xì)胞合成TGFΒ、TGFΑ、KAF,傷口收縮與瘢痕形成期TGFΒ、PDGF在肉芽組織轉(zhuǎn)為瘢痕過程中具有重要作用,㈢纖維連接蛋白FIBRONECTIN纖維連接蛋白是一組大分子蛋白,分為血漿纖維連接蛋白存在于血液,淋巴液,腦脊液中和組織纖維連接蛋白廣泛存在于細(xì)胞外基質(zhì)多種上皮、軟骨、施萬、神經(jīng)細(xì)胞均可產(chǎn)纖維連接蛋白,纖維連接蛋白的作用,⑴血漿纖維粘連蛋白參與凝血過程。⑵對(duì)單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞有化學(xué)趨化作用。⑶使成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng)。⑷促使上皮細(xì)胞向傷區(qū)移動(dòng)。,成纖維細(xì)胞FIBROBLAST增生與膠原COLLAGEN合成,⒈成纖維細(xì)胞的來源A鄰近組織中分化的間質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞在生長因子和化學(xué)趨化物作用下分化，遷移而來。B生長因子刺激成纖維細(xì)胞有絲分裂而增生。,2成纖維細(xì)胞的增生與調(diào)控A生長因子調(diào)控細(xì)胞分裂增殖與G0G1期有關(guān)BIGF、生長調(diào)節(jié)素、糖皮質(zhì)激素的協(xié)同作用下可使SG2期細(xì)胞進(jìn)入M期,2膠原的合成與調(diào)控A膠原在傷口愈合中合成過程,細(xì)胞內(nèi)合成,細(xì)胞外沉淀,再次吸收,B膠原合成的調(diào)控⑴高乳酸環(huán)境⑵生長因子的作用,傷口愈合類型,分為一期愈合和二期愈合1一期愈合HEALINGBYFIRSTINTENTION）A創(chuàng)口小，不感染，組織破壞少。B經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反應(yīng)輕。C表皮再生，少量肉芽組織。D瘢痕少。,2二期愈合HEALINGBYSECONDINTENTION）A傷口大，壞死組織多，伴有感染。B傷口收縮，炎癥反應(yīng)重。C肉芽組織填平傷口，然后表皮再生。D愈合后形成瘢痕大。,一期愈合,創(chuàng)傷處切緣整齊，組織破壞少，炎癥反應(yīng)輕,肉芽組織從傷口邊緣長入，表皮由基底細(xì)胞再生,愈合后瘢痕較小，表皮再生完全,二期愈合,創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多，炎癥反應(yīng)重,肉芽組織從底部和邊緣將傷口填平，然后表皮再生,愈合后瘢痕較大，再生之表皮較薄,不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素,1、感染最常見的障礙因素2、異物存留或血腫易并發(fā)感染，機(jī)械性障礙，干擾巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，阻礙CAP新生3、組織低灌流細(xì)胞缺氧和代謝障礙，清除缺血缺氧所產(chǎn)生的組織產(chǎn)物,干擾創(chuàng)傷修復(fù)的原因抑制炎癥、否噬功能、成纖維細(xì)胞及蛋白合成等促使血腫形成抑制細(xì)胞增生、蛋白合成抑制細(xì)胞增生，引起血管內(nèi)膜炎,4、干擾創(chuàng)傷修復(fù)的常用藥劑,藥劑抗炎皮質(zhì)激素抗凝劑抗癌藥放射線,5、全身性疾病低蛋白血癥糖尿病變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性腫瘤病人抗癌藥和放療,維生素C缺乏，微量元素缺少6、局部制動(dòng)不夠,第三節(jié)創(chuàng)傷的檢查與診斷WOUNDEDDIAGNOSISANDCHECK,病史的詢問,1、致傷原因方向盤傷胰腺損傷心臟損傷高處墜落下肢骨折脊柱骨折,2、傷后癥狀及演變過程,受傷部位疼痛，但神經(jīng)系統(tǒng)受傷或并發(fā)深度休克不自訴疼痛有些癥狀與全身性變化相關(guān)口渴體內(nèi)缺水寒戰(zhàn)高熱有較重的感染既往史是否有高血壓、糖尿病,創(chuàng)傷檢查的原則,1首先要注意病人的生命體征，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重情況，如窒息、大出血等，立即搶救。2其次檢查受傷部位。3檢查盡量簡潔，病史詢問和體檢同時(shí)進(jìn)行，對(duì)嚴(yán)重的病情需邊檢查邊治療。4病人意識(shí)障礙或不能搬動(dòng)時(shí)，需憑經(jīng)驗(yàn)初步判斷，然后再仔細(xì)檢查。,全身檢查GENERALPHYSICALCHECKUP,觀察生命體征VITALSIGNSA呼吸呼吸頻率是否25次/分或100次/分微弱，觸不清，收縮壓是否50存活者少,ISS為75是難以救治。,閉合性創(chuàng)傷檢查CLOSEWOUNDCHECK,1試驗(yàn)穿刺A腹穿ABDOMINALCAVITYPUNCTUREB胸腔穿刺THORACICCAVITYPUNCTURE,2影像檢查XRAYCTMRI選擇性血管造影、超聲波3導(dǎo)管術(shù)4探察手術(shù),傷口檢查WOUNDCHECK,開放性傷口,如有進(jìn)行性出血、開放性氣胸、腹部腸管脫出等,應(yīng)先作緊急處理待手術(shù)時(shí)再仔細(xì)檢查檢查要點(diǎn)如下1傷口大小,深度,形狀2傷口污染情況3傷口性狀4傷口內(nèi)異物存留,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)等,第四節(jié)創(chuàng)傷的治療,目的搶救生命，修復(fù)損傷的組織器官，恢復(fù)其生理功能。,,重癥創(chuàng)傷的急救,現(xiàn)場初步處理氣道AIRWAY頭偏向一側(cè)呼吸BREATHING口對(duì)口或面罩給氧循環(huán)CIRCULATION胸外擠壓按摩制止外出血，抬高患肢骨折制動(dòng)外固定內(nèi)臟脫出覆蓋包扎,急診室處理,吸痰、氣管切開氣管插管接呼吸機(jī)輸血輸液、除顫、強(qiáng)心針開胸按壓大出血可加壓包扎或填壓止血,局部治療,1一期縫合清潔傷口無菌條件下縫合，污染傷口，如無明顯感染，清潔后可一期縫合。2二期縫合對(duì)于已感染傷口，或有感染可能的傷口清創(chuàng)后充分引流，二期縫和。,清創(chuàng)術(shù)DEBRIDEMENT,㈠基本要求1應(yīng)擴(kuò)大傷口，切開深肌膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物。2傷口盡早清創(chuàng)，最好6小時(shí)，最遲72小時(shí)。3休克的傷員應(yīng)在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)。4根據(jù)先重后輕的原則清創(chuàng)。5如發(fā)現(xiàn)壞死組織，引流不暢，應(yīng)再次清創(chuàng)。,㈡方法和步驟1清洗傷口周圍，保護(hù)創(chuàng)口。2清創(chuàng)的切口要選擇合適，不影響以后的功能。3由淺如深地逐層清除失活組織。,4清除血塊、組織碎片和異物。5骨折時(shí)應(yīng)去除污染的碎骨片，較大的骨片應(yīng)保留固定，防骨缺損。6妥善止血。,7神經(jīng)或肌腱損傷一般不一期縫合，清除表面污物，定位縫合。8清除完畢，用過氧化氫溶液及滅菌鹽水沖洗。9顱、胸、腹、關(guān)節(jié)腔必須縫合。,10四肢骨折、關(guān)節(jié)傷和大塊軟組織損傷，清創(chuàng)后要固定止動(dòng)，禁用石膏管形。11盲管引流不暢時(shí)作低位引流。12早期清創(chuàng)后，必須盡早封閉傷口。,全身治療,1抗感染預(yù)防性抗菌素的使用原則A污染較重、失活組織較多的開放性損傷，尤其是火器傷。B頜面、胃腸道和會(huì)陰部損傷。C組織缺氧時(shí)間較長。D機(jī)體抵抗力低，有免疫缺陷或抑制者。,2體液調(diào)整⑴脫水出現(xiàn)口渴、尿少、血濃縮等，經(jīng)補(bǔ)充平衡鹽和葡萄糖液后可以得到糾正。血漿丟失太多要補(bǔ)充一些膠體。⑵血清鉀異常A傷后早期血鉀增高。B蛋白合成階段，鉀需要量增加及時(shí)補(bǔ)充。C一般傷后34天不補(bǔ)鉀，以后酌情補(bǔ)充。,⑶血清鈣降低⑷酸堿失衡ACIDBASEDISTURBANCEA酸中毒ACIDOSIS低灌流、缺氧、分解代謝加速。B堿中毒ALKALOSIS過度換氣、嘔吐和胃腸減壓等。,3營養(yǎng)支持NUTRITIONALSUPPORT,第五節(jié)戰(zhàn)傷救治,在和平時(shí)期戰(zhàn)傷少見，在民間多為火藥槍傷、爆炸傷等。,救治原則1快搶快救,先搶后救2全面檢查,科學(xué)分類3在后送中連續(xù)檢測(cè)與治療4早期清創(chuàng),延期縫合5先重后輕,防治結(jié)合6整體治療,,火線急救的基本技術(shù)1、通氣2、止血3、包扎4、固定5、搬運(yùn),通氣,指摳口咽法擊背法垂俯壓腹法托頜牽引法開放性氣胸閉合性氣胸,心跳呼吸驟停的復(fù)蘇,4分鐘內(nèi)的有效復(fù)蘇，存活率可達(dá)50，超過10分鐘者基本為0。,止血,指壓法壓迫包扎法填塞法止血帶法類型A充氣止血帶B橡皮止血帶標(biāo)明時(shí)間阻斷血流時(shí)間1個(gè)小時(shí)或每隔1小時(shí)放松12分鐘避免止血帶勒傷皮膚止血帶位置應(yīng)接近傷口，上肢上臂中上1/3,下肢大腿上1/3。,包扎,繃帶卷包扎法三角巾包扎法,課外思考題,1、簡述創(chuàng)傷修復(fù)的過程及傷口愈合類型。2、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥。3、創(chuàng)傷的處理及注意事項(xiàng)。,,,同學(xué)們?cè)僖?

簡介：無菌術(shù),,無菌術(shù)概念,無菌術(shù)針對(duì)微生物及感染途徑所采取的一系列的預(yù)防措施。由滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則及管理制度所組成。,無菌術(shù)概念,滅菌殺滅一切活的微生物（包括芽孢）。消毒（抗菌）殺滅病原微生物和其他有害微生物（不要求清除所有微生物）。有關(guān)的操作規(guī)則及管理制度防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措施，以免引起傷口感染。,滅菌法,物理方法高溫用于手術(shù)器械和應(yīng)用物品滅菌。紫外線用于室內(nèi)空氣滅菌。電離輻射用于藥物、塑料注射器、縫線滅菌?；瘜W(xué)方法甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷用于銳利器械、內(nèi)腔鏡滅菌。,消毒法,用途銳利器械、內(nèi)腔鏡的消毒。手術(shù)室空氣的消毒。手術(shù)人員的手臂消毒、病人的皮膚消毒。,常見滅菌法和消毒法,高壓蒸汽滅菌法煮沸滅菌法火燒滅菌法藥液浸泡消毒法甲醛蒸汽薰蒸消毒法,高壓蒸汽滅菌法,蒸汽壓力10401373KPA。溫度121126℃。維持30分鐘。能殺死包括細(xì)菌芽孢在內(nèi)的一切細(xì)菌。物品滅菌后一般可保留2周。,高壓蒸汽滅菌法,用于金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠類、藥物等滅菌。注意事項(xiàng)包裹小于55CM33CM22CM。放入滅菌器的包裹不要排得太緊。易燃易爆物品、銳利器械不用此法。瓶裝液體滅菌應(yīng)注意排氣。已滅菌物品應(yīng)標(biāo)記。專人負(fù)責(zé)滅菌設(shè)備的安全運(yùn)作。,高壓蒸汽滅菌法,注意事項(xiàng)放置滅菌指示紙帶，達(dá)滅菌要求，紙帶上出現(xiàn)黑色條紋。,煮沸滅菌法,100℃時(shí)，持續(xù)1520分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅；持續(xù)1小時(shí)，細(xì)菌芽孢才能殺滅。2碳酸氫鈉液達(dá)105℃時(shí)，持續(xù)10分鐘，即可滅菌，并可防止金屬物品生銹。壓力鍋，蒸汽壓力1275KPA，124℃，持續(xù)10分鐘，即可滅菌。,煮沸滅菌法,注意事項(xiàng)物品必須完全浸沒在水中。橡膠和絲線類應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸15分鐘即可。玻璃類物品要用紗布包好，放入冷水中煮。滅菌時(shí)間從水煮沸后算起，如果中途加入物品，應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間。煮沸器鍋蓋應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉。,火燒法,緊急情況下金屬器械的滅菌。此法常使銳利器械變鈍，又能使器械失去光澤。,藥液浸泡消毒法,用途銳利器械、內(nèi)腔鏡等不適于熱力滅菌的器械。常用化學(xué)消毒劑11000新潔爾滅溶液、70酒精、10甲醛溶液、2戊二醛水溶液、11000洗必泰溶液浸泡時(shí)間30分鐘,藥液浸泡消毒法,注意事項(xiàng)浸泡前擦凈器械上的油脂。消毒物品全部浸入溶液。有軸節(jié)的器械，軸節(jié)應(yīng)張開。使用前，用滅菌鹽水將藥液沖洗干凈。,甲醛蒸汽薰蒸法,用途熏蒸絲線破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)后，手術(shù)室空氣消毒熏蒸時(shí)間1小時(shí),手術(shù)消毒準(zhǔn)備,手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備手臂消毒法穿無菌手術(shù)衣戴無菌手套病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒病人手術(shù)區(qū)鋪巾,手術(shù)人員一般準(zhǔn)備,更換手術(shù)室準(zhǔn)備的清潔鞋和衣褲?？谡忠w住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)。剪短指甲。手臂皮膚破損或有化膿性感染時(shí)，不能參加手術(shù)。,手臂消毒法,肥皂刷手法用肥皂做一般的洗手。用無菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和臂，從手指尖到肘上10CM處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指蹼等處的刷洗。,手臂消毒法,肥皂刷手法一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘。,手臂消毒法,肥皂刷手法用無菌毛巾從手到肘部擦干手臂，擦過肘部的毛巾不可再擦手部。用浸透碘伏的紗布涂擦手和前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。,手臂消毒法,其它刷手法碘而康刷手法滅菌王刷手法,手臂消毒法,緊急手術(shù)簡易刷手法,穿無菌手術(shù)衣,手提衣領(lǐng)兩端抖開全衣，注意勿將衣服外面對(duì)向自己或觸碰到其他物品或地面。二手伸入衣袖中，兩臂前伸，讓別人協(xié)助穿上。,穿無菌手術(shù)衣,雙臂交叉提起腰帶向后遞，仍由別人在身后將帶系緊。,戴無菌手套,將右手插入右手手套內(nèi)已帶好手套的右手指插入左手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口用無菌鹽水沖洗手套外面的滑石粉。,病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,消毒藥物253碘酊涂擦皮膚1遍，70酒精將碘酊擦凈2次。嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器，一般用碘伏/稀碘伏涂擦23次消毒。注意事項(xiàng)非感染傷口由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。感染傷口或肛門手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會(huì)陰肛門處。,病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,注意事項(xiàng)已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處。手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15CM的區(qū)域。病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,顱腦手術(shù),頸部手術(shù),病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,胸部手術(shù),腹部手術(shù),病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,腹股溝和陰囊部手術(shù),腎部手術(shù),病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒,四肢手術(shù),病人手術(shù)區(qū)鋪巾,小手術(shù)僅蓋一塊孔巾即可。較大手術(shù)需鋪蓋無菌巾和其他必要的布單。除術(shù)野外，至少要有兩層無菌布單覆蓋。一般的鋪巾方法四塊無菌巾覆蓋手術(shù)切口周圍。先鋪操作者對(duì)面或相對(duì)不潔區(qū)，最后鋪靠近操作者一側(cè)。無菌巾鋪下后只能由手術(shù)區(qū)向外移。然后鋪中單、大單，大單頭端應(yīng)蓋過麻醉架，兩側(cè)和足部應(yīng)垂下超過手術(shù)臺(tái)邊30CM。,手術(shù)中的無菌原則,手術(shù)人員一經(jīng)洗手，手臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上為有菌地帶，手術(shù)臺(tái)邊緣以下布單也不要接觸。不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。,手術(shù)中的無菌原則,手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加套無菌袖套。無菌巾、布單等物如已被濕透，應(yīng)加蓋干的無菌單。術(shù)前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查胸腹等體腔，核對(duì)器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口。,手術(shù)中的無菌原則,切口邊緣應(yīng)以大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗和縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。術(shù)前手術(shù)區(qū)粘貼無菌塑料薄膜可達(dá)到相同目的。在手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置（視頻）。,手術(shù)中的無菌原則,作皮膚切口或縫合皮膚之前，需用70酒精再涂擦消毒皮膚一次。切開空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織。參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內(nèi)走動(dòng)。手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口也不能吹向手術(shù)臺(tái)。,手術(shù)室管理,同一日內(nèi)，先作無菌手術(shù)，后作感染手術(shù)。每次手術(shù)完畢和每日工作結(jié)束時(shí)都應(yīng)徹底清刷地面，清除污液、敷料和雜物。每周應(yīng)徹底大掃除1次。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒。在破傷風(fēng)、氣性壞疽手術(shù)后需用40甲醛溶液消毒手術(shù)室。在HBSAG陽性，尤其是HBEAG陽性的病人手術(shù)后，地面和手術(shù)臺(tái)需用01次氯酸鈉水溶液消毒。,手術(shù)室管理,凡進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室的清潔鞋帽、衣褲和口罩。參觀手術(shù)人員數(shù)目不宜超過2人?；加屑毙愿腥竞蜕虾粑栏腥菊?，不得進(jìn)入手術(shù)室。,謝謝,贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科,

簡介：外科基礎(chǔ)操作,無菌技術(shù)、消毒鋪巾,無菌原則,減少醫(yī)源性感染的最重要措施醫(yī)生也曾是殺手300的死亡率,,口罩、帽子、手術(shù)衣、消毒器械無菌操作技術(shù)污染管理,,無菌管理無菌區(qū)域無菌區(qū)和非無菌區(qū)無菌物品無菌物品和非無菌物品總原則無菌接觸無菌，非無菌接觸非無菌,,操作前準(zhǔn)備保持操作環(huán)境清潔穿戴整齊（穿戴無菌手術(shù)衣）,,操作中應(yīng)注意管理無菌區(qū)分清無菌區(qū)和非無菌區(qū)嚴(yán)禁跨越操作者與無菌區(qū)保持一定距離切勿對(duì)著無菌區(qū)講話、打噴嚏等,,取用無菌物品嚴(yán)禁跨越非無菌區(qū)一經(jīng)取出不得放回取物鉗和操作鉗不得混用懷疑已污染的物品應(yīng)更換或重新滅菌（如何從消毒杯中取用無菌物品）（如何開無菌物品的包裝）,,嚴(yán)禁混用無菌物品專人專用寧可浪費(fèi)，不能節(jié)省注意動(dòng)作幅度保持手在無菌區(qū)域內(nèi)活動(dòng)不能有夸張的大幅度動(dòng)作,,無菌操作技術(shù)洗手七步洗手,,外科洗手修剪指甲，更換洗手衣，戴口罩、帽子普通洗手刷手浸泡消毒液,,穿手術(shù)衣面向無菌區(qū)，不能觸碰非無菌物品,,戴無菌手套,,操作者的無菌區(qū)和非無菌區(qū),,,,,手,胸部,上腹,前臂,,,,,未消毒區(qū),肩部,上臂,背部及中下腹,,（不能跨越無菌區(qū)）,無菌姿勢(shì),,污染管理垃圾分類一般垃圾醫(yī)療廢物銳器,,整理器械清洗、清點(diǎn)、打包清理操作環(huán)境清理污物再次消毒,四個(gè)“一樣”,醫(yī)者的職業(yè)精神有人無人一個(gè)樣有無檢查一個(gè)樣工作忙閑一個(gè)樣條件好差一個(gè)樣,消毒,一切有創(chuàng)操作的第一步消毒方式藥液消毒碘伏組織刺激弱，可消毒粘膜，無需脫碘碘酊組織刺激強(qiáng)，不能消毒粘膜，需脫碘酒精消毒能力較差新型快速消毒液方便，可能存在組織損傷,,氣體消毒消毒徹底，應(yīng)用于器械滅菌高溫高壓蒸汽滅菌、特殊滅菌氣體紫外線滅菌器械、手術(shù)室灼燒消毒滅菌最徹底，只能消毒耐高溫器械,,消毒區(qū)域消毒范圍的一般原則穿刺、小切口擬定穿刺點(diǎn)、切口周圍510CM復(fù)雜操作、手術(shù)切口周圍15CM寧大勿小,,手術(shù)消毒范圍,,,,膀胱截石位,,消毒原則先消毒清潔需求度較高的區(qū)域，再消毒清潔需求度較低的區(qū)域，最后消毒污染區(qū)域范圍要夠?qū)捯严就庵艿拿耷?紗布不能再消毒中央反復(fù)消毒23次后一次范圍不超過前一次,鋪巾,外科鋪巾的種類洞巾治療巾中單、大單,,鋪巾的原則絕對(duì)覆蓋非消毒區(qū)覆蓋消毒區(qū)的最外周鋪巾后只能由內(nèi)向外調(diào)整,,鋪巾1折疊成適合的大小2先對(duì)側(cè)，再兩邊，后己側(cè)（未穿手術(shù)衣時(shí)）3先治療巾，再中單，后大單4盡量一次鋪巾成功，盡量減少調(diào)整,,一張圖現(xiàn)代外科的起源,

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簡介：孕期營養(yǎng),,一、孕期營養(yǎng)的重要性二、孕早、中、晚期營養(yǎng)重點(diǎn)三、孕期營養(yǎng)的原則,主要內(nèi)容,孕期營養(yǎng)的重要性,維持母親正常的新陳代謝供給子宮及胎盤的營養(yǎng)供給胎兒生長發(fā)育所需為分娩和哺乳作準(zhǔn)備,推算預(yù)產(chǎn)期,末次月經(jīng)的第一天月份上減3月份上加9日子上加7EG2010年5月1日，532，178預(yù)產(chǎn)期2011年2月8號(hào)EG2010年1月1日，1910，178預(yù)產(chǎn)期2010年10月8號(hào)如果月經(jīng)周期正常，一般在停經(jīng)40天左右去醫(yī)院確認(rèn)自己是否懷孕。,孕期營養(yǎng),孕早期（1－3個(gè)月）第1周第12周孕中期（4－7個(gè)月）第13周第28周孕晚期（8－10個(gè)月）第29周第40周,孕早期,預(yù)防流產(chǎn)，胎兒發(fā)育不良飲食清淡，易消化吸收。孕吐時(shí)堅(jiān)持進(jìn)食，多食優(yōu)質(zhì)蛋白，多種維生素、微量元素。如奶類、蛋類、豆類、蔬菜、堅(jiān)果等,,孕中期,基礎(chǔ)代謝增加，子宮、乳房、胎盤發(fā)育，胎兒生長快。飲食多食鈣、鐵，蛋白質(zhì)，維生素等，粗、細(xì)糧及蔬菜水果搭配，副食多樣化，控制高脂、高糖、高鹽的攝入,孕晚期,胎兒大腦發(fā)育，代謝活動(dòng)增加飲食需要熱量、蛋白補(bǔ)充，多食蔬菜，少食水果，避免體重增加過快，胎兒過大，限制米面，脂肪的攝入。如豆腐、豆?jié){、海帶、魚、動(dòng)物肝臟等。,體重監(jiān)測(cè)方法,,,孕期合適的體重增長孕12周之前，體重大約增加25斤中期之后每月增加24斤整個(gè)孕期體重增加25斤比較理想每周做一次記錄,同時(shí)同狀態(tài),巨大兒4000G,,,吃什么肉對(duì)健康更有益,吃四條腿兒的不如吃兩條腿兒的；吃兩條腿兒的不如吃沒有腿兒的。,葉酸胎兒神經(jīng)管畸形、腦積水、無腦兒，脊柱裂蛋白質(zhì)心血管畸形、先心病等鐵生理性貧血、分娩時(shí)大出血鈣骨骼發(fā)育鋅胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩脂肪過多體重增加，胎兒過大,各種營養(yǎng)素缺乏會(huì)導(dǎo)致,各種食物中的營養(yǎng)素,富含蛋白質(zhì)魚、瘦肉、奶類、蛋類、豆制品等富含鐵動(dòng)物肝臟、瘦肉等富含鈣牛奶、干貝、海帶、紫菜、蝦皮、油菜等富含鋅堅(jiān)果、杏仁、核桃、開心果、花生等富含維生素、礦物質(zhì)胡蘿卜、青椒、南瓜、菠菜、蕃茄，水果等水果蘋果、柑桔、西瓜、梨等,孕期營養(yǎng)原則,五高一低高葉酸、高蛋白、高鐵、高鈣、高熱量低脂肪,每日飲食五要點(diǎn),1每天一杯孕婦配方牛奶。2每天200～250G碳水化合物。3每天3個(gè)單位優(yōu)質(zhì)蛋白。1單位優(yōu)質(zhì)蛋白豬肉1兩魚2兩雞蛋1個(gè)44句話有粗有細(xì)，不甜不咸，少吃多餐，七、八分飽。5每天500G蔬菜。,健康食譜,主食5－6兩（米、面等）蔬菜1斤以上雞蛋1－2只水果7－8兩多美滋媽媽配方奶粉保持一個(gè)好心情,,謝謝愿您能有一個(gè)健康聰明的寶寶,有獎(jiǎng)問答（1）,孕中期是指哪幾個(gè)月,答案,懷孕4－6個(gè)月時(shí)被稱為孕中期。,有獎(jiǎng)問答（2）,孕中期的飲食要多吃什么,答案,,多食鈣、鐵，蛋白質(zhì)，維生素等，粗、細(xì)糧及蔬菜水果搭配，副食多樣化。,有獎(jiǎng)問答（3）,孕中期應(yīng)控制什么,答案,控制高脂、高糖、高鹽的攝入。,有獎(jiǎng)問答（4）,孕早期是指哪幾個(gè)月,答案,懷孕1－3個(gè)月時(shí)被稱為孕早期。,有獎(jiǎng)問答（5）,孕早期要預(yù)防什么,答案,,預(yù)防流產(chǎn)，胎兒發(fā)育不良。,有獎(jiǎng)問答（6）,孕早期的飲食要注意什么,答案,,飲食清淡，易消化吸收。,有獎(jiǎng)問答（7）,孕晚期是指哪幾個(gè)月,答案,,,懷孕7－9個(gè)月時(shí)被稱為孕晚期。,有獎(jiǎng)問答（8）,,整個(gè)孕期體重平均增加多少公斤,答案,,,整個(gè)孕期體重增加12－16公斤。,有獎(jiǎng)問答（9）,,孕期營養(yǎng)的原則,答案,,,五高一低高葉酸、高蛋白、高鐵、高鈣、高熱量低脂肪,,謝謝愿您能有一個(gè)健康聰明的寶寶,

簡介：2024/3/26,1,九病區(qū)丁艷,DELL,神經(jīng)外科生命體征觀察,2024/3/26,2,一意識(shí),意識(shí)包括1意識(shí)內(nèi)容（記憶，思維，定向，情感等）2醒覺狀態(tài)此為腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的功能，反映意識(shí)的水平，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激發(fā)大腦皮質(zhì)，使其維持一定水平的興奮性。,2024/3/26,3,意識(shí)障礙分類,醒覺性意識(shí)障礙嗜睡喪失正常的睡眠清醒周期，為病理性持續(xù)的睡眠狀態(tài)?；颊呖杀粏拘眩押竽苷_回答簡單問題，并能完成簡單的命令動(dòng)作，刺激一旦停止又進(jìn)入睡眠狀態(tài)。昏睡比嗜睡更深的沉睡，必須在持續(xù)強(qiáng)烈的刺激下才能睜眼、呻吟、躲避，只能作簡單、含糊、不完整的應(yīng)答，刺激停止后即處于沉睡狀態(tài)。,2024/3/26,4,、,淺昏迷患者不能被喚醒，生理反射中的淺反射消失，深反射存在，有躲避反應(yīng)。深昏迷一切生理反射消失。瞳孔散大、生命體征紊亂，受刺激后出現(xiàn)去腦或去皮層樣抽搐。腦死亡深昏迷，無任何自主活動(dòng)，自主呼吸停止，所有腦干反射消失，腦電圖呈平直線或等電位。,2024/3/26,5,意識(shí)內(nèi)容障礙,意識(shí)淡漠是最輕微的意識(shí)障礙，對(duì)外界的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)遲緩，注意力、記憶力減弱、對(duì)周圍環(huán)境的理解與判斷正常。意識(shí)模糊醒覺較差，認(rèn)知和定向障礙，躁動(dòng)不安，注意力渙散，記憶力減退，對(duì)刺激的反應(yīng)不能清晰感知。精神錯(cuò)亂與周圍接觸程度障礙，定向力和自知力減退，思維、記憶、理解、判斷能力減退，言語不連貫或大叫，常有興奮、躁動(dòng)、恐懼、緊張甚至出現(xiàn)幻覺和妄想等。,2024/3/26,6,特殊類型的意識(shí)障礙,去皮層狀態(tài)見于大腦皮層廣泛損害，如嚴(yán)重的腦缺血缺氧。表現(xiàn)為受到刺激時(shí)雙臂內(nèi)收，肘、腕關(guān)節(jié)屈曲僵硬，兩下肢過伸強(qiáng)直并稍內(nèi)旋，可有視、聽反射，有時(shí)睜眼。去大腦狀態(tài)見于中腦平面受損，如小腦天幕疝、中腦出血。表現(xiàn)為全身肌張力增高，上肢伸直，前臂內(nèi)旋，下肢過伸、內(nèi)收，并稍內(nèi)旋，頭后仰，嚴(yán)重時(shí)呈角弓反張。,2024/3/26,7,,無動(dòng)性緘默又稱睜眼昏迷,腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損而大腦半球及傳出通路無損,眼球能注視周圍,有覺醒和睡眠周期,但不能言語和肢體活動(dòng),大小便失禁,肌肉松弛,無錐體束征閉鎖綜合征腦橋基底部病變，如腦血管病變、腫瘤等，意識(shí)保持清醒，但不能言語，身體不能活動(dòng)，僅能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系。持續(xù)性植物狀態(tài)嚴(yán)重的缺氧缺血性腦損害，喪失高級(jí)精神活動(dòng)而長期存活的一種狀態(tài)。,2024/3/26,8,意識(shí)障礙的評(píng)定,2024/3/26,9,兒童4歲GCS評(píng)分,運(yùn)動(dòng)同上。語言5微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng)4哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng)3對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟2無法安慰1無語言反應(yīng)睜眼同上。,2024/3/26,10,肌力分級(jí),評(píng)分描述5力量正常4能作抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但力量不足3能對(duì)抗地心引力完成運(yùn)動(dòng)2不能對(duì)抗地心引力1僅有肌肉收縮，無肢體運(yùn)動(dòng)0無任何運(yùn)動(dòng),2024/3/26,11,二、瞳孔,正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下，直徑為25MM，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。觀察瞳孔方法將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對(duì)側(cè)。,2024/3/26,12,異常情況,腦疝（小腦幕切跡疝）早期先有短暫時(shí)間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期患側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。晚期兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)。,2024/3/26,13,,中腦損傷瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反應(yīng)消失，并伴有眼球歪斜。橋腦損傷雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱。雙側(cè)瞳孔增大也常見于腦出血、腦室出血、腦水腫的晚期，也應(yīng)排除用過影響瞳孔的藥物，如阿托品、嗎啡等。,2024/3/26,14,,在臨床上，視神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對(duì)光反應(yīng)的消失?；颊咭庾R(shí)清楚，和腦疝不一樣。動(dòng)眼神經(jīng)損傷，間接和直接對(duì)光反應(yīng)消失視神經(jīng)損傷，間接對(duì)光反應(yīng)存在，直接對(duì)光反應(yīng)消失。眼球震顫多見于急性腎功能衰竭腦病,2024/3/26,15,三、體溫,體溫是指機(jī)體深部的平均溫度，根據(jù)生理功能上所做的體溫分布區(qū)域，又可分為深部溫度和表層溫度。深部溫度指人身體內(nèi)部胸腔、腹腔、臟器和腦的溫度，因受到神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的精細(xì)調(diào)節(jié)，通常比較穩(wěn)定。表層溫度指人身體表面皮膚、皮下組織和肌肉的溫度，因受環(huán)境溫度的影響，通常不太穩(wěn)定。,2024/3/26,16,,體溫調(diào)節(jié)中樞位于丘腦下部，前區(qū)域?yàn)樯嶂袠?，后區(qū)域?yàn)楫a(chǎn)熱中樞。測(cè)量體溫有三種方法腋下、口腔舌下、肛門腋下為３６．５－３７．４℃，口腔舌下比腋下高０．５℃，肛門比口腔舌下高０．５℃。凌晨３－５最低，下午５－７最高兒童較高，老年人偏低女性比男性稍高,2024/3/26,17,中樞性高熱,中樞性高熱是由于體溫調(diào)節(jié)中樞受損，導(dǎo)致體溫持續(xù)高熱不退的一種臨床癥狀。發(fā)生于下丘腦、第四腦室和上頸髓部位的手術(shù)者及傷者，其特點(diǎn)為切口或其他部位無感染征象，腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，血常規(guī)正常；體溫可驟然升高至40℃以上，持續(xù)不降呈稽留熱，但無寒顫；四肢溫度不高，頭部及軀干溫度極高，皮膚干燥、無汗；單純用藥物降溫效果不好，物理降溫有一定效果。,2024/3/26,18,,病人術(shù)后23天體溫?？蛇_(dá)38℃左右，為手術(shù)吸收熱，若無其他異常，常無需特殊處理。血性腦脊液刺激也可引起應(yīng)激性體溫升高，一般體溫不超過385℃。,2024/3/26,19,周圍性體溫升高,多見于并發(fā)癥，如感染、水電解質(zhì)失調(diào)等。體溫升高幅度較小，容易控制。,2024/3/26,20,常見熱型,稽留熱體溫持續(xù)在３９－４０℃左右，可達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，２４小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)幅度不超過１℃．常見于中樞性高熱、大葉性肺炎，傷寒等急性感染性疾病的極期．弛張熱體溫多在３９℃以上，２４小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度可超過２℃，但最低溫度仍高于正常水平．常見于化膿性感染，敗血癥，浸潤性肺結(jié)核等疾?。?2024/3/26,21,,間歇熱體溫驟然升高達(dá)高峰后，持續(xù)數(shù)小時(shí)又迅速降至正常，經(jīng)過一天或數(shù)天間歇后，體溫又突然升高，有規(guī)律地反復(fù)發(fā)作，常見于瘧疾．不規(guī)則熱顱腦手術(shù)后體溫正常后又突然上升，并且體溫變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，應(yīng)考慮顱內(nèi)感染或傷口感染。,2024/3/26,22,體溫過低,腋下溫度低于３５℃機(jī)體散熱過多低溫麻醉機(jī)體產(chǎn)熱不夠腦垂體功能低下體溫調(diào)節(jié)中樞受損丘腦下部嚴(yán)重受損,2024/3/26,23,冬眠低溫,指征嚴(yán)重顱腦損傷，防治腦血管病變引起的腦缺氧，控制中樞性高熱包括冬眠藥物和物理降溫兩個(gè)方面。肛溫控制在３２－３４℃，３０℃以下易發(fā)生心臟室顫或其他臟器并發(fā)癥，３５℃以上起不到降溫效果。,2024/3/26,24,四、呼吸,機(jī)體不斷地從外界環(huán)境攝取氧氣并將二氧化碳排出體外的氣體交換過程．男以胸式呼吸為主。女以腹式呼吸為主影響呼吸變化的因素年齡，性別，血壓，溫度，疾病，藥物，情緒變化，運(yùn)動(dòng)，疼痛，氣壓．,2024/3/26,25,,成人呼吸每分鐘１６－２４次呼吸過快呼吸＞３０次／分。常見于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術(shù)后患者呼吸過快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射性引起呼吸加快。呼吸過慢呼吸＜１０次／分。多見于麻醉未醒、病變或手術(shù)累及呼吸中樞、頸髓部位的手術(shù)、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤、胸膜炎等。,2024/3/26,26,,潮式呼吸周期性呼吸異常，開始呼吸淺慢，以后逐漸加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停５－１０秒后，又出現(xiàn)上述情形的呼吸．常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增高，酸中毒，巴比妥中毒和瀕死患者．間斷呼吸呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)，特點(diǎn)是有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔１０－６０秒，又開始呼吸，多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的患者．,2024/3/26,27,,嘆息樣呼吸在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲．見于神經(jīng)衰弱，精神緊張的患者．鼾聲呼吸由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物蓄積，使呼氣時(shí)發(fā)生粗糙的鼾聲．多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者．,2024/3/26,28,,深度呼吸見于尿毒癥，糖尿病等引起的代謝性酸中毒的患者．表現(xiàn)為呼吸深而長．可伴有鼾音，是呼吸中樞受到強(qiáng)烈刺激所致．又稱為庫氏莫呼吸。浮淺性呼吸呼吸淺而快，見于胸壁疾病或外傷；呼吸表淺不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣呼吸，見于瀕死的病人。反常呼吸運(yùn)動(dòng)是一種病理的呼吸運(yùn)動(dòng)，是胸部外傷后至胸部多發(fā)肋骨骨折，胸部軟化所致，正常人在吸氣時(shí)胸廓抬起，呼氣時(shí)胸壁下降；反常呼吸運(yùn)動(dòng)正好相反，在吸氣時(shí)胸廓下降，呼氣時(shí)胸壁抬起。,2024/3/26,29,,腦橋損傷呼吸節(jié)律的改變延髓損傷呼吸頻率的改變,2024/3/26,30,五、脈搏,心臟舒縮時(shí),動(dòng)脈管壁有節(jié)奏地、周期性的起伏叫脈搏。正常時(shí)心率與脈搏的次數(shù)是一致的，包括頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱正常成人60100次/分嬰幼兒較快，老年人較慢,2024/3/26,31,異常脈搏,脈搏增快＞100次/分，生理情況有情緒激動(dòng)、劇烈體力活動(dòng)、氣候炎熱和酒后等。病理情況有發(fā)熱、甲亢、貧血、心力衰竭、休克等。腦疝時(shí)早期脈搏輕微減弱，中期慢而有力，晚期則快而弱。脈搏減慢＜60次/分，見于顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、洋地黃中毒等。正常人可有生理性竇性心動(dòng)過緩，多見于運(yùn)動(dòng)員。脈搏消失嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎時(shí),2024/3/26,32,,中樞性病變致心率變化心血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞位于延髓和丘腦下部，鄰近第三、四腦室手術(shù)后心率可發(fā)生較大幅度變化，快者可達(dá)200次/分，慢者僅30次/分。周圍性病變致心率變化患者原有心臟病或有效血容量不足，導(dǎo)致心率發(fā)生變化。,2024/3/26,33,節(jié)律異常,間歇脈一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，也稱過早搏動(dòng)，可見于各種心臟病或洋地黃中毒等患者．脫落脈當(dāng)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)．心房的激動(dòng)不能下傳至心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏也相應(yīng)脫落．表現(xiàn)為在正常脈搏之后出現(xiàn)一個(gè)長間歇．,2024/3/26,34,,二聯(lián)脈三聯(lián)脈有一定規(guī)律的不整脈。每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)。絀脈在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率．是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可發(fā)出心音，但不能引起周圍血管搏動(dòng)，導(dǎo)致脈率少于心率．見于心房纖維顫動(dòng)的患者．如發(fā)現(xiàn)患者有絀脈，應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)開始，?？诹睿?jì)數(shù)一分鐘．,2024/3/26,35,強(qiáng)度異常,洪脈當(dāng)心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力．見于高熱，甲亢，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等絲脈當(dāng)心輸出量減少，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲．見于大出血、休克、全身衰竭的患者，是一種危險(xiǎn)脈象交替脈節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。是左心室衰竭的重要體征．見于高血壓性心臟病，急性心肌梗死，心肌炎等,2024/3/26,36,,右上RA胸骨右緣鎖骨中線第一肋間。右下RL右鎖骨中線劍突水平處。中間C胸骨左緣第四肋間。在上LA胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，左下LL左鎖骨中線劍突水平處。,2024/3/26,37,六、血壓,是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力影響血壓的因素心臟每搏輸出量，心率，外周阻力，主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器作用，循環(huán)血量和血管容量的比例．血壓的生理性變化年齡和性別，晝夜和睡眠，情緒，姿勢(shì)，溫度，疼痛，部位．,2024/3/26,38,,收縮壓當(dāng)心臟收縮時(shí),血液被射入主動(dòng)脈,沖擊管壁所產(chǎn)生的壓力舒張壓當(dāng)心臟舒張時(shí),動(dòng)脈壁彈性回縮所產(chǎn)生的壓力脈壓差收縮壓和舒張壓之差正常血壓12187/812KPA（９０１４０／６０９０MMＨG）脈壓差４53KPA（３０－４０MMＨG）１KPA＝75MMＨG中心動(dòng)脈壓舒張壓＋脈壓差/3,2024/3/26,39,異常血壓,高血壓收縮壓１６０MMHG以上，舒張壓９５MMHG以上．臨界高血壓收縮壓在１４１－１５９MMHG之間，舒張壓在９１－９４MMHG之間．低血壓收縮壓低于９０MMHG，舒張壓低于50MMHG．,2024/3/26,40,,顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高、脈壓差增大時(shí)，表示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。腦疝早、中期血壓短暫升高，而到了晚期，因生命中樞衰竭而血壓下降。,2024/3/26,41,注意,右上肢血壓高于左上肢２－４MMHG下肢血壓高于上肢血壓２０－３０MMHG病人坐位測(cè)血壓時(shí)應(yīng)與第四肋軟骨平齊，臥位時(shí)與腋中線平齊躁動(dòng)、癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)在病情平穩(wěn)３０分鐘后測(cè)量，避免誤差,2024/3/26,42,并發(fā)癥,尺神經(jīng)損傷袖套位置太低，壓迫肘部尺神經(jīng)，引起尺神經(jīng)損傷肱二頭肌筋膜室間隙綜合征上臂水腫、局部淤斑、壓傷或水皰其他輸液受阻,2024/3/26,43,七、顱內(nèi)壓,顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)的壓力，即腦組織、腦脊液和血液對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力。正常顱內(nèi)壓側(cè)臥位時(shí)，成人515MMHG或80180MMH2O,兒童40100MMH2O。顱內(nèi)壓1520MMHG為輕度增高，顱內(nèi)壓2140MMHG為中度增高，顱內(nèi)壓＞40MMHG為嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，若持續(xù)顱內(nèi)高壓，則提示預(yù)后不良。,2024/3/26,44,影響顱內(nèi)壓增高的常見因素年齡病變部位病變性質(zhì)生長速度腦水腫的程度全身情況,2024/3/26,45,,顱內(nèi)壓增高呼吸慢、脈搏慢、血壓高頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫,2024/3/26,46,八、腦脊液,顏色無色、清亮、透明的。腦室內(nèi)出血或腦室手術(shù)后，可呈血性，顏色應(yīng)逐漸由深變淡，直至清亮。若血性程度突然增高，且引流速度加快，可能腦室再次出血。顱內(nèi)感染腦脊液呈渾濁，有沉淀物。正常腦脊液每２４小時(shí)分泌４００－５００ML。顱內(nèi)繼發(fā)感染、出血及吸收功能下降或循環(huán)受阻，分泌量相對(duì)增加,2024/3/26,47,腦脊液的循環(huán),2024/3/26,48,九、排泄物,糞便的軟硬度可分為硬便，軟便，稀便，水樣便，形狀可分為成形，不成形等．顏色食用大量綠葉蔬菜，可呈暗綠色攝入動(dòng)物血或鐵劑藥品，呈無光樣黑色．柏油樣便上消化道出血陶土色便膽道梗阻暗紅色血便下消化道出血果醬樣便腸套疊，阿米巴痢疾表面粘有鮮紅色血液痔瘡或肛裂,2024/3/26,49,,成人正常２４小時(shí)尿量約１０００－２０００ＭＬ多尿２４小時(shí)尿量超過２５００ＭＬ如糖尿病和尿崩癥患者少尿和無尿２４小時(shí)尿量少于４００ＭＬ為少尿．２４小時(shí)尿量少于１００ＭＬ或１２小時(shí)內(nèi)無尿?yàn)闊o尿．多見于心臟，腎臟，肝臟功能衰竭和休克患者．,2024/3/26,50,中樞性尿崩癥由于下丘腦－神經(jīng)垂體功能缺陷或遭到破壞，使抗利尿激素分泌不足導(dǎo)致腎小管對(duì)水的重吸收功能障礙特點(diǎn)多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿（尿量＞250ML/H或4000ML/D下丘腦垂體占位或病變垂體瘤、顱咽管瘤、第三腦室腫瘤、白血病等物理性損傷常見于嚴(yán)重顱腦損傷、顱骨骨折或腦垂體下丘腦部位的手術(shù)。,2024/3/26,51,,血尿，尿液中含紅細(xì)胞量多是呈洗肉水色，見于急性腎小球腎炎，泌尿系統(tǒng)腫瘤，結(jié)核及感染．血紅蛋白尿，大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，形成血紅蛋白尿，呈紅葡萄酒色或醬油色．見于血型不合的輸血，惡性瘧疾．膽紅素尿，尿呈深黃色或黃褐色，震蕩尿液后泡沫也呈黃色．見于阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸．乳糜尿，因尿液中含有淋巴液，呈乳白色．見于絲蟲?。?2024/3/26,52,十、其他,應(yīng)激性高血糖機(jī)體受創(chuàng)傷后體內(nèi)激素失衡引起反應(yīng)性血糖升高。血糖的正常范圍是空腹在3961MMOL/L之間，餐后2小時(shí)小于78MMOL/LGCS評(píng)分低于6分者，其高血糖的發(fā)生率明顯高于GCS評(píng)分高于6分者。低血糖（＜２２MMOL/L）可加重神經(jīng)損害,2024/3/26,53,,應(yīng)激性胃潰瘍常發(fā)生在危重的顱腦創(chuàng)傷、腦血管病、顱內(nèi)嚴(yán)重感染和巨大顱底腫瘤的圍手術(shù)期。出現(xiàn)時(shí)間多在病后３－５天，急重患者傷后２４－４８小時(shí)即可發(fā)現(xiàn)胃液潛血試驗(yàn)陽性。,2024/3/26,54,,,謝謝,

簡介：預(yù)防醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),第一章,2,第一節(jié)概述,3,想回答的問題,我作為一名護(hù)理或健康管理師，為什么要學(xué)習(xí)預(yù)防醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)應(yīng)該學(xué)哪些東西,4,醫(yī)學(xué)教育的目的,培養(yǎng)促進(jìn)全體人民健康的醫(yī)生愛丁堡宣言,5,愛丁堡宣言,1988年,WHO與聯(lián)合兒童基金會(huì)和聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署聯(lián)合召開了世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議,發(fā)布了“愛丁堡宣言”。醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)促進(jìn)全體人民健康的醫(yī)生。盡管在本世紀(jì)中生物醫(yī)學(xué)已經(jīng)獲得了巨大的進(jìn)展，但是這個(gè)目的在許多地方并沒有得到實(shí)現(xiàn)。病人理應(yīng)指望把醫(yī)生培養(yǎng)成一個(gè)專心的傾聽者、仔細(xì)的觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У呐R床醫(yī)師，而不再滿足于僅僅治療某些疾病。每天都有無數(shù)的人罹患和死于各種可能預(yù)防、可以治療、或者自己遭致的疾病，而且，許許多多的人不能隨時(shí)享受任何形式的衛(wèi)生保健。,6,這樣的醫(yī)生應(yīng)該是,衛(wèi)生保健提供者提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個(gè)體化的保健決策者要能夠選擇經(jīng)費(fèi)效益比好的措施健康教育者通過有效的解釋和勸告，開展健康教育社區(qū)健康的倡導(dǎo)者滿足個(gè)體和社區(qū)的衛(wèi)生需求，并代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)管理者利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外與個(gè)體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求“五星級(jí)醫(yī)生”1992年，WHO,7,五星級(jí)醫(yī)生,全科醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)就是培養(yǎng)能應(yīng)用生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，開展融預(yù)防醫(yī)療，保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的“五星級(jí)醫(yī)生”。,8,案例1,李某男，49歲，公司經(jīng)理。在一次商務(wù)會(huì)議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進(jìn)了急診室。心電圖顯示前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進(jìn)行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。家人和單位員工無比悲痛，社會(huì)各界也無比惋惜,請(qǐng)問如果作為一名健康管理師，你對(duì)此有何感想,9,尸檢發(fā)現(xiàn)這位病人的血膽固醇高達(dá)356MG/DL參考值240MG/DL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。據(jù)家人介紹該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個(gè)姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預(yù)兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關(guān)節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關(guān)節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習(xí)慣及體力活動(dòng)較少等問題，病史中無有關(guān)病人血膽固醇水平的紀(jì)錄。,10,上述案例的特點(diǎn),即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進(jìn)行有效預(yù)防的。在發(fā)生疾病如冠心病的幾個(gè)月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險(xiǎn)因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預(yù)治療。,11,在中國，高血壓患者達(dá)134億；每年新發(fā)腦卒中150萬。,心腦血管疾病對(duì)人群健康的影響,12,健康管理師在保護(hù)人群健康的作用,作為公共衛(wèi)生突發(fā)事件的第一報(bào)告人疾病監(jiān)測(cè)的前哨日常各種個(gè)體化預(yù)防服務(wù)和疾病管理服務(wù)的提供者在保障公眾健康中起到非常重要的作用（VITALROLE）。,13,一、預(yù)防醫(yī)學(xué),是醫(yī)學(xué)的一門應(yīng)用學(xué)科，它以人群為主要研究對(duì)象，貫徹預(yù)防為主的思想，應(yīng)用流行病學(xué)原理、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、實(shí)驗(yàn)技術(shù)，研究環(huán)境中物理、化學(xué)、生物、社會(huì)因素和集體的心理、行為因素對(duì)人群健康（疾病、傷害）影響的規(guī)律，制定公共衛(wèi)生策略和措施，預(yù)防和控制疾病，促進(jìn)健康。,范疇,研究對(duì)象,目的,研究內(nèi)容,研究方法,14,預(yù)防醫(yī)學(xué)的歷史,圣人不治已病治未病，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎黃帝內(nèi)經(jīng)古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病，若不加心用意，於事混淆，即病者難以救矣。唐孫思邈千金要方論診候第四,15,預(yù)防醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),工作對(duì)象以群體為主，包括群體和個(gè)體著眼于健康和無癥狀患者研究重點(diǎn)為人群健康與環(huán)境（工作、生活、社會(huì)環(huán)境）的關(guān)系采取的對(duì)策更具積極的預(yù)防作用和更大的效益研究方法注重微觀和宏觀相結(jié)合,EG,16,整個(gè)人群受益,僅病人受益,健康,,潛在疾病,發(fā)病,發(fā)病,臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)對(duì)人群健康影響的比較,臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)是相輔相成，不可分割的,17,請(qǐng)問什么是健康,健康所系，性命相托,18,二、健康的定義,健康（HEALTH）是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)的完好狀態(tài)（WELLBEING），而不僅是沒有疾病和虛弱。WHO，1948,19,積極健康觀,全民族健康素質(zhì)的提高，是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可持續(xù)性發(fā)展的重要保障通過提高健康素質(zhì)，促進(jìn)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,20,積極健康觀,良好的健康既是人類可持續(xù)性發(fā)展的資源，又是發(fā)展的目標(biāo)將健康列為人類可持續(xù)性發(fā)展的核心科學(xué)發(fā)展觀的核心,21,,一個(gè)政府成功或失敗最終衡量的指標(biāo)是它所轄居民的幸福安康。沒有什么比公共衛(wèi)生和人民的健康更為重要和更值得關(guān)注的了。羅斯福,22,三、公共衛(wèi)生,公共衛(wèi)生就是組織社會(huì)共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，預(yù)防控制傳染病和其它疾病的流行，提供醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到預(yù)防疾病，促進(jìn)人民身體健康的目的。2003，吳儀,指導(dǎo)思想，總體目標(biāo)P207,23,公共衛(wèi)生,按WINSLOW（1920）的定義通過有組織的社會(huì)活動(dòng)來預(yù)防人類疾病、延長生命、促進(jìn)心理和軀體健康，并使其能發(fā)揮最大潛能的科學(xué)和藝術(shù)。范圍環(huán)境衛(wèi)生、傳染病控制、健康教育、組織醫(yī)務(wù)人員早期診斷和治療疾病，建立社會(huì)體制，確保人人都享有并維持一定的生活水平，健康的出生、生長和長壽。,24,公共衛(wèi)生,公共衛(wèi)生是通過有組織的社區(qū)努力，為預(yù)防疾病、促進(jìn)健康，它與許多學(xué)科有關(guān)，其中流行病學(xué)作為核心學(xué)科。美國科學(xué)院未來公共衛(wèi)生研究會(huì)（1988）,25,公共衛(wèi)生的職責(zé),預(yù)防疾病的發(fā)生和傳播；保護(hù)環(huán)境免受破壞；預(yù)防意外傷害；促進(jìn)和鼓勵(lì)健康行為；對(duì)災(zāi)難做出應(yīng)急反應(yīng)，并幫助社會(huì)從災(zāi)難中恢復(fù)；保證衛(wèi)生服務(wù)的有效性和可及性。,26,公共衛(wèi)生,公共衛(wèi)生的實(shí)質(zhì)是公共政策，須得到政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)法律、法規(guī)的保障，是一個(gè)社會(huì)問題而非單純的技術(shù)問題，涉及到社會(huì)各方面。強(qiáng)調(diào)社會(huì)的廣泛參與，防治結(jié)合，多部參與。,27,現(xiàn)代公共衛(wèi)生的基本職能,一、評(píng)估（ASSESSMENT）社區(qū)健康狀況和需求診斷,二、政策制定POLICYDEVELOPMENT設(shè)計(jì)和優(yōu)先問題的確定，制定綜合的公共衛(wèi)生政策,三、保證（ASSURANCE通過委托、管理、或直接公共衛(wèi)生服務(wù)來保證個(gè)人和社區(qū)獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)。,EG,28,學(xué)科范疇,公共政策實(shí)踐,,,29,公共衛(wèi)生體系,公共衛(wèi)生體系是指在一定的權(quán)限范圍內(nèi)提供必要的公共衛(wèi)生服務(wù)的公共、私營和志愿組織的總體。它常常被描述為具有不同作用、關(guān)系和相互作用的網(wǎng)絡(luò)，為整個(gè)社區(qū)和地方公眾健康和幸福服務(wù)的各種組織機(jī)構(gòu)。,30,,,,,,,,醫(yī)療保健服務(wù)提供體系,,企業(yè),,政府公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu),保障人群健康,公共衛(wèi)生體系政府和有關(guān)的合作伙伴,31,,第二節(jié)我國衛(wèi)生保健的原則和措施,32,一、我國衛(wèi)生工作方針,1996年，中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定提出了新時(shí)期的衛(wèi)生工作方針“以農(nóng)村為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，依靠科技與教育，動(dòng)員全社會(huì)參與，為人民健康服務(wù)，為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)?！边@是我國疾病預(yù)防與控制工作的基本指導(dǎo)思想。,核心,33,重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作農(nóng)村合作醫(yī)療制度,34,農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng),是指縣屬醫(yī)療單位（包括縣人民醫(yī)療，縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣第二或第三人民醫(yī)院等），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（包括中心衛(wèi)生院或縣人民醫(yī)院分院等），村衛(wèi)生組織（包括村衛(wèi)生所、合作醫(yī)療站、防治站、農(nóng)村個(gè)體開業(yè)診所等）。它們是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的組織形式和物資基礎(chǔ)，不僅具有對(duì)常見病多發(fā)病診治的醫(yī)療功能，更重要的是發(fā)揮著預(yù)防保健功能（包括擔(dān)負(fù)預(yù)防保健任務(wù)、進(jìn)行保健門診，提供保健服務(wù)，開展計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)工作等）和培訓(xùn)農(nóng)村衛(wèi)生人員的作用,35,,以預(yù)防保健工作為主預(yù)防保健費(fèi)用低，效果好，應(yīng)放在衛(wèi)生工作的首位。天花、脊髓灰質(zhì)炎的消滅，新發(fā)傳染病的出現(xiàn),36,,中西醫(yī)并重發(fā)展中醫(yī)藥依靠科學(xué)技術(shù)進(jìn)步提高專業(yè)技術(shù)水平開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)樹立“大衛(wèi)生”的觀念，創(chuàng)建衛(wèi)生城市、九億農(nóng)民健康教育行動(dòng)、農(nóng)村改水改廁等,37,二、我國衛(wèi)生保健工作的成就,嬰兒死亡率200‰215‰（2004年孕婦死亡率1500/10萬502/10萬（2001年）期望壽命35歲704歲初級(jí)衛(wèi)生保健50以上縣達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn),保健支出占人均消費(fèi)支出的比重不斷增加。,,,,38,三、新時(shí)期衛(wèi)生工作的形勢(shì)和任務(wù),1、人類健康面臨著多方面的威脅傳染病依然是危害人類健康的嚴(yán)重疾病腫瘤、心血管疾病、肥胖、糖尿病等多病因疾病發(fā)病率不斷上升心理或精神疾患占全球疾病負(fù)擔(dān)的12。其中，抑郁、酗酒和藥物濫用等將成為主要的公共衛(wèi)生問題。,39,2001年,慢性疾病752,其它疾病241,1957年,傳染病154,慢性病235,其它疾病538,中國城市人口死因構(gòu)成,,傳染病1,40,中國居民高血壓患病率變化趨勢(shì),調(diào)查當(dāng)年全國估計(jì)患病率各次調(diào)查高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同1959年無資料考證；197980年為SBP≥141和/或DBP≥91，且未考慮2周內(nèi)服藥情況；1991年為SBP≥140和/或DBP≥90，或近兩周內(nèi)服用降壓藥；2002年同1991年。標(biāo)化患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用197980年標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)一采用1964年全國人口，對(duì)象均為15歲以上年齡。,41,,我國11省市糖尿病患病率，199597年,42,我國11省市分層糖尿病患病率,199597年,43,中國20歲以上居民糖尿病患病率變化趨勢(shì),,,44,2002中國居民超重及肥胖患病率（）,診斷標(biāo)準(zhǔn)18歲及以上24≦BMI28為超重，BMI≥28為肥胖。,45,2002年中國不同地區(qū)7－17歲兒童超重肥胖率,46,中國居民超重及肥胖變化趨勢(shì)（）,,47,2002年中國18歲及以上居民血脂異常率,48,傷害91,非傳染性疾病590,2000年全球死因構(gòu)成,傳染性疾病，婦女及圍產(chǎn)期死亡，營養(yǎng)缺乏319,總死亡數(shù)55,694,000,49,慢病對(duì)中低收入國家影響更大,全球77％的慢病死亡發(fā)生在發(fā)展中國家,全部發(fā)展中國家承擔(dān)了全球85％的慢病的疾病負(fù)擔(dān),50,中國1998年農(nóng)村地區(qū)的主要死因,51,慢性疾病的自然過程,,,,,健康狀態(tài),危險(xiǎn)狀態(tài)高血壓高血脂糖耐量低減超重吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)不健康飲食,疾病狀態(tài)腦卒中冠心病糖尿病肥胖,出生,死亡,,52,2、全球化和加入WTO對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的挑戰(zhàn)全球化指國家間物品、服務(wù)、資金、人、理念及信息的跨界流動(dòng)及其在全球水平的相互作用。它由3個(gè)相互聯(lián)系的層面組成經(jīng)濟(jì)開放跨界流動(dòng)管理跨界流動(dòng)的組織和規(guī)則,53,3、把傷害納入疾病控制刻不容緩包括傷害在內(nèi)的非傳染性疾病的疾病負(fù)擔(dān)，將由1990年的55上升到2020年的73。我國傷害死亡率為65/10萬，每年大約有80萬人死于各類傷害。傷害并非“意外”，是和疾病一樣可以被認(rèn)識(shí)、預(yù)測(cè)和控制的。傷害是有因可究、有源可尋、可以預(yù)知和能夠控制的。,54,4、食品安全不容忽視微生物污染造成的食源性疾病化肥、農(nóng)藥、獸藥、生長調(diào)節(jié)劑等農(nóng)用化學(xué)品的大量使用，近海等水源的污染，飼料中非法添加激素和生長促進(jìn)劑等作物和農(nóng)畜產(chǎn)品的農(nóng)、獸藥殘留超標(biāo)“菜籃子”的化學(xué)安全性問題是農(nóng)藥和獸藥殘留、環(huán)境污染物和真菌毒素等,55,1987年12月至1988年2月，上海市甲型病毒性肝炎爆發(fā)是毛蚶產(chǎn)地受到甲肝病毒嚴(yán)重污染，當(dāng)時(shí)有30萬市民染上甲肝。1994年江蘇南京市，由于從業(yè)人員帶菌，使豆奶受致病性大腸桿菌及痢疾桿菌污染，造成1345名學(xué)生豆奶中毒。1996年6月至8月，日本多所小學(xué)發(fā)生集體食物中毒事件，全國患者已達(dá)9000多人，其中7人死亡、數(shù)百人住院治療。元兇為出血性大腸菌群“O157H7”污染生拌色拉菜。,56,山西朔州毒酒事件,1988年春節(jié)前，山西文水縣一不法分子用甲醇勾兌散裝白酒，批發(fā)給外地個(gè)體戶。這些散裝白酒流向社會(huì)后，被山西省朔州市、大同市部分群眾飲用，從１月２６日開始有人中毒。經(jīng)省技術(shù)監(jiān)督局事發(fā)后測(cè)定，這些勾兌的散裝白酒每升含甲醇３６１克，超過國家標(biāo)準(zhǔn)９０２倍?；颊邍I吐、頭痛、呼吸困難，沒等救治便相繼死亡。短短幾天時(shí)間，朔州、大同等地先后發(fā)現(xiàn)數(shù)百名群眾飲假酒中毒住院，其中近３０人死亡?！八分荻揪瓢浮焙髞硌堇[成“山西毒酒案”。事件發(fā)生后，使得朔州白酒企業(yè)幾乎全部陷于停頓，甚至山西的名酒“汾酒”、“杏花村”等，也銷量大跌。,57,二噁英事件,1999年，比利時(shí)、荷蘭、法國相繼發(fā)生因二噁英污染導(dǎo)致畜禽類產(chǎn)品及乳制品含高濃度二噁英的事件。二噁英（DIOXINS,簡稱DXN）是一類多氯代三環(huán)芳烴類化合物的統(tǒng)稱，有209種異構(gòu)體，以氯原子取代基在2，3，7，8上的四氯雙苯并二噁英（TCDD）毒性最強(qiáng)，致癌作用最大，其毒性相當(dāng)于氰化鉀（KCN）的1000倍以上，是目前發(fā)現(xiàn)的無意識(shí)合成的副產(chǎn)品中毒性最強(qiáng)的化合物，被稱為“地球上最強(qiáng)的毒物”。,58,二噁英事件,二噁英是人工合成氯酚類產(chǎn)品的副產(chǎn)品，氯酚類產(chǎn)品最早用作農(nóng)藥殺蟲劑，20世紀(jì)6070年代以滴滴涕、六六六粉為代表的殺蟲劑被廣泛使用。,59,O157H7大腸桿菌事件,自1996年6月從日本多所小學(xué)發(fā)生集體食物中毒事件而發(fā)現(xiàn)元兇為“O157H7”大腸桿菌以來，日本全國至當(dāng)年8月患者已達(dá)9000多人。其中7人死亡，數(shù)百人住院治療。從那以后日本也陸續(xù)發(fā)生“O157H7”大腸桿菌引起的食物中毒事件，近年來，在美國以及澳洲、非洲等地也相繼發(fā)生過類似事件。據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心估計(jì)，“O157H7”大腸桿菌在美國每年可造成2萬人生病，250至500人死亡。2001年，我國江蘇、安徽等發(fā)生2萬人因“O157H7”大腸桿菌引起的食物中毒事件，造成177人死亡。,60,O157H7大腸桿菌事件,大腸桿菌“O157H7”是一種腸道致病菌，如果感染上大腸桿菌“O157H7”，患者往往都伴有劇烈的腹痛、高燒和血痢，病情嚴(yán)重者并發(fā)溶血性尿毒癥癥候群（HUS）和腦炎，危及生命。,61,“瘋牛病”事件,瘋牛病全稱為“牛海綿狀腦病”是一種進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，發(fā)生在牛身上的癥狀與羊瘙癢癥類似，俗稱瘋牛病。瘋牛病在人類中的表現(xiàn)為新型克雅氏癥，患者腦部會(huì)出現(xiàn)海綿狀空洞，導(dǎo)致記憶喪失，身體功能失調(diào)，最終神經(jīng)錯(cuò)亂甚至死亡。,62,“瘋牛病”事件,瘋牛病的傳播被認(rèn)為是通過給牛喂養(yǎng)動(dòng)物肉骨粉傳播的，這種通過喂養(yǎng)肉骨粉提供牲畜蛋白質(zhì)的方式已經(jīng)普遍采用數(shù)十年。在20世紀(jì)70年代末期，動(dòng)物肉骨粉的制作過程發(fā)生了一些變化，有一種假設(shè)認(rèn)為，是這種煉制過程的變化導(dǎo)致了羊瘙癢病因子的存活，并通過用肉骨粉飼養(yǎng)牛而將羊瘙癢病因子傳播給了牛。,63,“蘇丹紅一號(hào)”事件,2005年2月18日，英國食品標(biāo)準(zhǔn)署發(fā)現(xiàn)PREMIERFOOD生產(chǎn)的WORCESTER調(diào)料中含有蘇丹紅色素，涉及聯(lián)合利華英國的9種產(chǎn)品，亨氏、麥當(dāng)勞名列其中?！疤K丹紅一號(hào)”是人工合成的偶氮類染料，由苯胺重氮化，與2－萘酚偶合而成。分子式為C16Ｈ12Ｎ20，分子量24828。食品中添加蘇丹紅的主要目的增加紅色，以掩蓋天然辣椒素光照褪色，以長期保持辣椒制品鮮紅的顏色。,64,“蘇丹紅一號(hào)”事件,“蘇丹紅一號(hào)”在體內(nèi)分解成兩種芳香胺，芳香胺體內(nèi)代謝活化（羥化和酯化），作用靶細(xì)胞，引起腫瘤，是公認(rèn)的致癌物。1995年以來，歐盟和其他一些國家已開始禁止在食品中添加“蘇丹紅一號(hào)”染色劑。2003年7月起歐盟規(guī)定進(jìn)入歐盟各國的辣椒粉都要出具不含“蘇丹紅一號(hào)”的證明。1996年，我國出臺(tái)的食品添加劑使用衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)就規(guī)定，蘇丹紅絕對(duì)禁止用于食品生產(chǎn)。,65,“瘦肉精”事件,“瘦肉精”學(xué)名為鹽酸克侖特羅，俗稱Β興奮劑，是一種強(qiáng)效激動(dòng)劑，可用于治療哮喘。20世紀(jì)80年代初，美國一家公司意外發(fā)現(xiàn)，將一定量的鹽酸克侖特羅添加到飼料中，可以使豬等畜禽的生長速度、飼料轉(zhuǎn)化率、胴體瘦肉率提高10以上。,66,“瘦肉精”事件,雖然沒有得到國家主管部門的認(rèn)可，但是我國部分地區(qū)的飼料加工企業(yè)和養(yǎng)豬戶都一直在秘密推銷和使用。在使用過程中可能因?yàn)閯┝空莆詹缓没驍嚢璨粍?，飼喂后在豬內(nèi)臟造成蓄積殘留。臨床上，人食用一定量“瘦肉精”后，就會(huì)出現(xiàn)心跳加快、手腳肌肉顫抖、心悸、胸悶、頭暈、乏力、惡心、嘔吐等中毒癥狀。,67,“瘦肉精”事件,近幾年浙江、上海、廣東和香港等地區(qū)都多次發(fā)生“瘦肉精”的中毒事件。其中2001年11月7日在我省河源市發(fā)生罕見的、影響最大的群體性“瘦肉精”中毒事件，報(bào)告當(dāng)時(shí)到醫(yī)院救治的中毒人數(shù)達(dá)500人之多，是一起至現(xiàn)在為止國內(nèi)報(bào)道“瘦肉精”引起最多人數(shù)中毒的事件。,68,“海城豆奶事件”,2003年3月19日，遼寧省海城市部分小學(xué)生及教師飲用豆奶引發(fā)食物中毒，事件涉及2556名小學(xué)生，中毒人數(shù)達(dá)292人。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定本次豆奶食物中毒的原因是活性豆粉中的胰蛋白酶抑制素等抗?fàn)I養(yǎng)因子未被徹底滅活。由于部分人群對(duì)該物質(zhì)敏感，飲用后引起上消化道為主的刺激癥狀。,返回,69,“食品摻雜使假事件”,由于食品生產(chǎn)制作者為牟取暴利或者達(dá)到某種目的，不顧消費(fèi)者的安危，在食品生產(chǎn)經(jīng)營中摻雜使假。例如利用工業(yè)用化學(xué)品生產(chǎn)加工有毒有害食品，礦物油拋光糧食，用硫磺、雙氧水、福爾馬林等化學(xué)原料加工水發(fā)食品，超標(biāo)、超范圍使用食品添加劑等。,返回,70,啤酒加甲醛事件,把甲醛加入啤酒在生產(chǎn)工藝上的目的是提高啤酒非生物穩(wěn)定性，二十世紀(jì)七十年代后，隨著工藝的發(fā)展，德國等歐洲國家相繼禁止在啤酒里使用甲醛，因?yàn)榧兹┮呀?jīng)被國際癌癥研究機(jī)構(gòu)確定為可疑致癌物。有專家認(rèn)為，甲醛是細(xì)胞代謝的正常產(chǎn)物，廣泛存在于天然食品中，在限量的范圍內(nèi)是安全的。,返回,71,5、生物恐怖及突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)“911”后生物恐怖受到全世界的廣泛關(guān)注。生物恐怖襲擊影響面積大具有傳染性，危害時(shí)間長，生產(chǎn)容易，成本低廉；難以防護(hù)、便于進(jìn)行突然襲擊等特點(diǎn)。常用于生物恐怖的制劑包括炭疽桿菌、鼠疫桿菌、天花病毒、引起腦炎與出血熱的病毒、肉毒毒素、葡萄球菌腸毒素等。,EG,72,6、新世紀(jì)青春期衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)當(dāng)代青少年獲得的信息大大超過了以往任何時(shí)候，這些重大變化對(duì)當(dāng)代青少年的影響也是巨大的。在迅速發(fā)展的新世紀(jì)，如何幫助青少年健康、順利的度過青春發(fā)育期將是青春期衛(wèi)生面臨的挑戰(zhàn)。,73,7、人口老齡化我國己于1999年進(jìn)入人口年齡結(jié)構(gòu)老齡化階段。目前60歲及其以上老年人口已達(dá)126億，占全國總?cè)丝诘?02，并以年均332的速度持續(xù)增長。更為突出的是，我國80歲以上老年人口己達(dá)1100萬，并以年均54的速度遞增。因此應(yīng)當(dāng)完善、健全老年人的衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)。,74,人口老齡化和城市化進(jìn)程對(duì)慢病流行產(chǎn)生重要影響,時(shí)間老年人口比例建國初期8200010201514205025,,,,75,老年人口變化,百萬,76,8、艾滋病與結(jié)核病中國1985年首次報(bào)告艾滋病病人。截止2001年12月底，累積報(bào)告HIV感染者30736例，其中艾滋病病例1594例，死亡808例。據(jù)專家測(cè)算，目前艾滋病病毒感染者人數(shù)約為85萬人，約占總?cè)丝诘?06。如以近幾年平均增長速度30測(cè)算，預(yù)計(jì)到2010年艾滋病毒感染人數(shù)將達(dá)1000萬人。結(jié)核病一直是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。WHO報(bào)告，我國屬于全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病人數(shù)位于世界第二位。,77,艾滋病獲得性免疫缺陷綜合征，AIDS是由于感染了HIV而造成的,以免疫系統(tǒng)損害為主要特征的一組綜合征。美國1981年首先發(fā)現(xiàn)5名同性戀中患卡氏肺孢子蟲肺炎，數(shù)月后又在另外數(shù)例同性戀中發(fā)現(xiàn)卡波濟(jì)氏肉瘤，相同的情況也出現(xiàn)在靜脈吸毒人群中。科學(xué)家注意到這兩種罕見的疾病都與免疫功能減退有關(guān)，主要表現(xiàn)輔助性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少。同年6月美國CDC最先向全世界報(bào)道AIDS，1983年5月法國科學(xué)家MONTAGNIER首次分離鑒定了該病病毒。,78,中國艾滋病流行現(xiàn)狀,自1985年以來，截至到2007年6月底全國31省（自治區(qū)、直轄市）累計(jì)報(bào)告HIV感染者超過21萬例，其中艾滋病病例超過55萬例。31個(gè)省自治區(qū)、直轄市全部已發(fā)現(xiàn)HIV感染者，三種傳播途徑性接觸傳播、經(jīng)血傳播及母嬰傳播均已存在。,79,時(shí)間分布特點(diǎn)第一個(gè)時(shí)期19851988為散發(fā)期全國只報(bào)告19例HIV感染者，多為外籍公民或海外華人，只在浙江有4例血友病病人因用污染的進(jìn)口第Ⅷ因子而被感染。第二個(gè)時(shí)期19891994為局部流行期在云南瑞麗吸毒人群中發(fā)現(xiàn)146例HIV感染者，此后在德宏州幾個(gè)局部流行。全國各地在吸毒人群、性病患者、暗娼、歸國人員中以性接觸傳播HIV感染的例數(shù)逐年增加。第三個(gè)時(shí)期1995至今為廣泛流行期云南省吸毒人群中HIV感染流行地區(qū)明顯擴(kuò)大，并且迅速傳入新疆、廣西及四川等地；在我國中部一些地區(qū)的地下采供血漿員中發(fā)現(xiàn)大批的HIV感染者；許多地區(qū)在性病患者、暗娼中發(fā)現(xiàn)HIV感染人數(shù)迅速增加。,80,地區(qū)分布特點(diǎn)截止2007年6月底，累積報(bào)告HIV感染者最多的省份為云南省，其次為河南、新疆、廣西、廣東及四川。青海是最后發(fā)現(xiàn)感染者的省份1998年6月。我國西南、西北部地區(qū)HIV感染者主要為吸毒人群，中部地區(qū)是以流動(dòng)人口或有償供血員等為主，而東南部沿海地區(qū)或大城市主要以性病病人、暗娼等為主。,81,人群分布特點(diǎn)從性別分布上看，全國HIV感染者以男性為主。累積報(bào)告的21萬例HIV/AIDS中，男性占65％。女性感染者的比例較往年有所上升。從年齡分布上看，青壯年仍為受艾滋病影響的主要人群，以2029歲年齡組感染人數(shù)最多，占50％左右，其次為30～39歲年齡組約30％和4049歲年齡組約10％；15歲以下兒童所占比例2006年比2000年明顯增加。,82,我國兒童艾滋病流行狀況,截止2004年底，我國15歲以下兒童感染HIV共計(jì)1265例，大部分集中在河南、云南等省的局部高流行地區(qū)某省調(diào)查了4個(gè)高發(fā)鄉(xiāng)的991名兒童，感染HIV31名，兒童HIV感染率為313在云南、新疆、河南等省的一些艾滋病高流行區(qū)，高危人群HIV感染率超過5，個(gè)別地區(qū)孕產(chǎn)婦HIV感染率達(dá)到3。全國艾滋病疫情庫數(shù)據(jù)顯示，女性HIV感染者所占比例由1998年的153上升為2004年的39。,83,,84,,,85,,86,,87,第三節(jié)分級(jí)預(yù)防的概念,88,生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,要求研究生物、心理和社會(huì)因素，對(duì)健康和疾病的作用特點(diǎn)、方式和規(guī)律；對(duì)疾病要從生物、心理和社會(huì)的三維空間考慮作出立體診斷要從多方面和多層次開展疾病的防治,89,90,衛(wèi)生服務(wù),飲水衛(wèi)生,垃圾處理,營養(yǎng),住宅、交通,生活方式,環(huán)境污染,工農(nóng)業(yè)生產(chǎn),健康狀況,91,,個(gè)人、家庭、與社區(qū)網(wǎng)絡(luò),,個(gè)人的先天特質(zhì),生活與工作條件,個(gè)人的行為,,人生的整個(gè)過程,生態(tài)學(xué)模型,92,三次公共衛(wèi)生革命,第一次公共衛(wèi)生革命以控制傳染病為主的公共衛(wèi)生措施第二次公共衛(wèi)生革命以干預(yù)個(gè)人不良生活行為方式來控制慢性非傳染性疾病的健康促進(jìn)第三次公共衛(wèi)生革命以生態(tài)學(xué)模型為指導(dǎo)的綜合干預(yù)措施，來延長人群健康壽命和提高生活質(zhì)量，又稱“新公共衛(wèi)生”NEWPUBLICHEALTHKICHBUSCHI,93,如何促進(jìn)和維護(hù)健康,狹義的預(yù)防預(yù)防疾病的發(fā)生廣義的預(yù)防分級(jí)預(yù)防，根據(jù)機(jī)體處于疾病自然史的不同階段，采取相應(yīng)的措施,94,,慢性非傳染性疾病的預(yù)防,95,一、第一級(jí)預(yù)防,預(yù)防疾病的發(fā)生指針對(duì)病因所采取的預(yù)防措施個(gè)體的措施環(huán)境的措施,WHO提出的人類健康四大基石“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”是一級(jí)預(yù)防的基本原則。,96,第一級(jí)預(yù)防,針對(duì)個(gè)體的措施增進(jìn)健康，提高抗病能力；開展健康教育，注意合理營養(yǎng)和體格鍛煉，培養(yǎng)良好的行為和方式；有組織地進(jìn)行預(yù)防接種，提高人群的免疫水平；預(yù)防遺傳性疾病，做好婚前教育和禁止近親結(jié)婚；做好妊娠和兒童期的衛(wèi)生保健工作。,97,第一級(jí)預(yù)防,針對(duì)環(huán)境的措施環(huán)境衛(wèi)生大氣、水和土壤職業(yè)衛(wèi)生食品衛(wèi)生市政建設(shè)與小區(qū)環(huán)境社會(huì)環(huán)境健康的公共政策,98,二、第二級(jí)預(yù)防,在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（三早），以控制疾病的發(fā)展和惡化，防止疾病的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化為慢性。,99,臨床預(yù)防模式,早發(fā)現(xiàn)人群篩檢、定期檢查、?？崎T診等,P211,100,三、第三級(jí)預(yù)防,對(duì)已患某些病者，采取及時(shí)的、有效的治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘；對(duì)已喪失勞動(dòng)能力或殘廢者，主要促使功能恢復(fù)、心理康復(fù)，進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，使病人盡量恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力，并能參加社會(huì)活動(dòng)，延長壽命，提高生活質(zhì)量。

簡介：顱底影像解剖,影像科周華,顱底結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系復(fù)雜，涉及面廣，位置深在，解剖變異較大，一直是影像學(xué)研究的難點(diǎn)。X線平片上重疊結(jié)構(gòu)較多，僅能利用某些特殊體位顯示部分重疊較少的結(jié)構(gòu)。高分辨率CT的密度和空間分辨率均得到很大的提高，對(duì)顱底骨性微細(xì)結(jié)構(gòu)可清晰顯示，目前已成為觀察顱底骨結(jié)構(gòu)的首選檢查方法。MRI以其清晰的軟組織分辨率、無骨性偽影、多方位成像等特點(diǎn)在顯示正常顱底神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)及其病變的診斷方面表現(xiàn)出了強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)。,顱底構(gòu)成,額骨眶板、篩骨篩板、蝶骨、枕骨及左右兩塊顳骨巖部,,,,,,,,,,,,,,,顱底內(nèi)面分區(qū),前顱窩由額骨眶板、篩骨篩板、蝶骨小翼構(gòu)成中顱窩由蝶骨體、蝶骨大翼、顳骨巖部前面構(gòu)成后顱窩由枕骨、顳骨巖部后面構(gòu)成,前顱窩,額骨眶板、篩骨篩板、蝶骨小翼構(gòu)成重要孔管盲孔、篩孔,,盲孔,,位于額骨與篩骨交界區(qū)，雞冠前方兒童期有導(dǎo)靜脈通過，成年后大多封閉,,盲孔,,,,,位于篩骨水平板上嗅神經(jīng)（Ⅰ）、篩動(dòng)脈顱前窩━上鼻腔,,,,,,,篩孔,,,,中顱窩,由蝶骨體、蝶骨大翼、顳骨巖部前面構(gòu)成重要孔管視神經(jīng)管、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔、破裂孔、翼管、頸動(dòng)脈管,視神經(jīng)管,位于中顱底前端的中線旁，雙側(cè)各一，由蝶骨小翼的兩個(gè)根與蝶骨體的外側(cè)緣圍合而成視神經(jīng)（Ⅱ）、眼動(dòng)脈眼眶━顱中窩,視神經(jīng)管,,,,,視神經(jīng),眶上裂,位于視神經(jīng)管外側(cè)，蝶骨大翼和小翼之間的裂隙，呈底向內(nèi)側(cè)的狹長三角形，長約22MM動(dòng)眼神經(jīng)（Ⅲ），滑車神經(jīng)（Ⅳ），外展神經(jīng)（Ⅵ），三叉神經(jīng)眼支（Ⅴ1），眼上、下靜脈，淚腺動(dòng)脈腦膜支眶尖部━海綿竇前部,眶上裂,,,,,眶上裂,眶上裂,視神經(jīng)管,圓孔,位于眶上裂下方，蝶骨大翼內(nèi)緣，與蝶竇外側(cè)壁關(guān)系密切三叉神經(jīng)上頜支（Ⅴ2）、圓孔動(dòng)脈、導(dǎo)靜脈翼腭窩━中顱窩,圓孔,,,,,卵圓孔,位于顱中窩底鞍旁，圓孔后外方，橢圓形，大小約42MM90MM三叉神經(jīng)下頜支Ⅴ3、導(dǎo)靜脈、副腦膜中動(dòng)脈顱中窩━顳下窩,,,卵圓孔,,,,,棘孔,位于卵圓孔的后外側(cè)，呈圓形，直徑約34MM腦膜中動(dòng)脈顱中窩━顳下窩,,,,,,,,,棘孔,破裂孔,位于頸動(dòng)脈溝的后端、后床突的外側(cè)由顳骨巖尖內(nèi)側(cè)、蝶骨體、枕骨斜坡外側(cè)緣圍成內(nèi)口與頸動(dòng)脈管內(nèi)口相通，外口由下蝶巖韌帶封閉頸內(nèi)動(dòng)脈、交感神經(jīng)叢,,,破裂孔,,,,翼管,位于蝶骨下方，圓孔內(nèi)側(cè)，自前向后貫穿翼突根部，長約1474±164MM翼管動(dòng)脈、翼管神經(jīng)破裂孔━翼腭窩,翼管,,,,,頸動(dòng)脈管,位于顳骨巖部內(nèi)，自后外向前內(nèi)接近水平走行外口位于頸靜脈孔外口的前方，內(nèi)口連破裂孔頸內(nèi)動(dòng)脈、交感神經(jīng)叢海綿竇━頸動(dòng)脈間隙,頸動(dòng)脈管,,,,頸動(dòng)脈管（入口）,,,,,頸動(dòng)脈管（水平段）,,,,,頸動(dòng)脈管（出口）,,,,,后顱窩,,由枕骨、顳骨巖部后面構(gòu)成重要孔管內(nèi)耳道、頸靜脈孔、咽鼓管、莖乳孔、舌下神經(jīng)管、枕骨大孔,內(nèi)耳道,位于顳骨巖部內(nèi)的骨性管道，由內(nèi)向外接近水平走行，正常成人長1020MM開口于橋小腦角池面神經(jīng)（Ⅶ）、前庭蝸神經(jīng)（Ⅷ）、迷路動(dòng)靜脈穿行,內(nèi)耳道,內(nèi)耳道,上層面神經(jīng)和上前庭神經(jīng),下層蝸神經(jīng)和下前庭神經(jīng),頸靜脈孔,位于頸動(dòng)脈管后外側(cè)，由顳骨巖部的頸靜脈切跡與枕骨的同名切跡圍成舌咽神經(jīng)（Ⅸ）、迷走神經(jīng)（Ⅹ）、副神經(jīng)（Ⅺ）、巖下竇、頸內(nèi)靜脈、咽升動(dòng)脈腦膜支顱后窩━鼻咽頸動(dòng)脈間隙,頸靜脈孔,頸靜脈內(nèi)突（顳骨巖部向下發(fā)出的骨突）神經(jīng)部舌咽神經(jīng)及其分支和巖下竇血管部迷走神經(jīng)及其分支、副神經(jīng)和頸內(nèi)靜脈,,,,,舌下神經(jīng)管,位于枕骨髁前上方，斜向前外貫穿骨質(zhì)內(nèi)口位于枕骨大孔前上部，外口位于頸靜脈節(jié)下方舌下神經(jīng)（Ⅻ）、舌下神經(jīng)靜脈叢、咽升動(dòng)脈腦膜支顱后窩━鼻咽頸動(dòng)脈間隙,舌下神經(jīng)管,,,,,,,,舌下神經(jīng)管,枕骨大孔,由枕骨基底部圍成，橢圓形，前后徑大于左右徑延髓，迷走神經(jīng)脊髓段，椎動(dòng)、靜脈，脊髓前、后動(dòng)脈顱后窩━頸段椎管,枕大孔,顱底外面觀,HUIJZER1984按所含結(jié)構(gòu)將側(cè)顱底分為6個(gè)亞區(qū)及顳下窩和翼腭窩。1鼻咽區(qū)外側(cè)為咽隱窩，前至翼內(nèi)板，后抵枕骨大孔前緣。2咽鼓管區(qū)位于咽部外側(cè)，前方為翼突莖基底部的舟狀窩。咽鼓管軟骨段及腭帆張肌、腭帆提肌附著于此。3神經(jīng)血管區(qū)居咽鼓管區(qū)后方，內(nèi)含頸內(nèi)動(dòng)脈管外口、頸靜脈孔、莖乳孔及舌下神經(jīng)孔。穿行此區(qū)的神經(jīng)血管有頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)。4聽區(qū)即顳骨鼓部。前界為巖鼓裂，后界為莖突。有鼓索神經(jīng)和鼓前動(dòng)脈通過。5關(guān)節(jié)區(qū)以顳頜關(guān)節(jié)囊為界，囊內(nèi)為下頜關(guān)節(jié)突。6顳下區(qū)在咽鼓管區(qū)和關(guān)節(jié)區(qū)之間。前界為眶下裂，內(nèi)為莖突，外至顳下嵴。區(qū)內(nèi)有卵園孔和棘孔。下方與顳下窩和咽旁間隙毗鄰。,顳下窩,指顱中窩與顳骨巖部平面以下，上頜骨體與顴骨后方的區(qū)域。其內(nèi)界為翼外板，外壁為顴弓和下頜骨升支，內(nèi)上為眶下裂。窩內(nèi)含咀嚼肌群、頜內(nèi)動(dòng)脈、翼靜脈叢、下頜神經(jīng)等。顳下窩經(jīng)翼突上頜裂與翼腭窩相通，經(jīng)眶下裂與眶內(nèi)相通，經(jīng)卵圓孔和棘孔與顱中窩相通。顳下窩為側(cè)顱底外科的重要區(qū)域，是處理頸靜脈孔、巖尖、鞍旁及斜坡等部位病變的重要進(jìn)路。,翼腭窩,指上頜骨體后方與翼突之間的骨性裂隙，居顳下窩內(nèi)上。ROBERT1991將其列入顳下窩。翼腭窩頂為蝶骨體下方，前界為上頜骨，后界為翼突及蝶骨大翼的前面，內(nèi)側(cè)為腭骨垂直部。窩的前后徑上寬下窄，中部寬約6毫米，向下漸窄并移行于顳下窩。,翼腭窩,翼腭窩內(nèi)含蝶腭神經(jīng)節(jié)、上頜神經(jīng)及頜內(nèi)動(dòng)脈。翼腭窩前上經(jīng)眶下裂與眶相通，后方經(jīng)園孔與顱內(nèi)相通，內(nèi)上經(jīng)蝶腭孔于鼻咽相通，下方經(jīng)翼腭管、腭大孔、腭小孔與鼻腔相通，外側(cè)經(jīng)翼上頜裂進(jìn)入顳下窩。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,謝謝,

簡介：美國醫(yī)學(xué)會(huì)期刊介紹和使用指南,1883創(chuàng)刊，周刊國際同行評(píng)鑒綜合醫(yī)學(xué)期刊2009年影響因子289四大醫(yī)刊之一世界上發(fā)行量最大的醫(yī)學(xué)期刊之一每年收到約6000份投稿和約稿，接收率約9從提交稿件到出版的平均時(shí)間是95天從收到稿件到被回絕的平均時(shí)間是8天JAMA主編是CATHERINEDEANGELIS醫(yī)學(xué)博士,公共衛(wèi)生碩士,美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）,HTTP//PUBSAMAASSNORG/,9種專業(yè)刊物,季刊2007年創(chuàng)刊，2010年3月起轉(zhuǎn)為AMA獨(dú)家出版第一本提供公共衛(wèi)生準(zhǔn)備與災(zāi)難應(yīng)急信息的綜合性權(quán)威期刊注重將科學(xué)理論轉(zhuǎn)化實(shí)踐，致力于醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的結(jié)合,災(zāi)難醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生準(zhǔn)備,HTTP//WWWDMPHPORG/,使用HIGHWIRE平臺(tái),更多便捷功能方便的導(dǎo)航功能欄多樣的檢索方式和功能便捷的全文閱讀和下載最多閱讀和最多引用的文章排名各種方便的在線輔助功能，如RSS,ALERT提醒，多媒體功能，主題分類，等,瀏覽和檢索1,,,,下拉框選擇感興趣的期刊，直接進(jìn)入期刊主頁初級(jí)檢索高級(jí)檢索,瀏覽和檢索2,,,,下拉框選擇期刊，直接切換到其它期刊主頁初級(jí)檢索高級(jí)檢索,高級(jí)檢索,輸入限制條件,,,瀏覽和檢索（3）災(zāi)難醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生準(zhǔn)備,瀏覽功能條（1）,,單本期刊和主題的快速鏈接/期刊訪問功能/針對(duì)不同群體的信息,瀏覽功能條（2）,,ONLINEFIRST文章目錄/個(gè)性化服務(wù)/期刊包含的主題系列等,瀏覽功能條（3）,全文瀏覽/瀏覽相關(guān)文章/個(gè)性化服務(wù)/文章引用等快速鏈接,,按刊號(hào)索引當(dāng)前期刊,當(dāng)期目錄頁當(dāng)期文章列表鼠標(biāo)滑過標(biāo)題時(shí)，彈出摘要頁面,,按刊號(hào)索引過刊,瀏覽過刊,按主題索引TOPICCOLLECTION,把所有文章按學(xué)科、主題分類，進(jìn)行分類瀏覽,,,按多媒體類型索引MULTIMEDIA,把資料按媒體介質(zhì)（如視頻、音頻、圖片、文字等）進(jìn)行分類,,,特色功能（1）互動(dòng)功能,EMAILALERTS，RSS、MYACCOUNT,,,FACEBOOK，TWITTER等相關(guān)網(wǎng)站鏈接,特色功能（2）書簽SOCIALBOOKMARKING,,,書簽所鏈接的網(wǎng)站幫助讀者保存和轉(zhuǎn)貼感興趣的文章,特色功能（3）引用管理CITINGARTICLES,,,幫助讀者進(jìn)行文章引用和被引用的操作，生成引用圖譜,特色功能（4）引用圖譜CITATIONMAP,以圖表的形式揭示文章引用、被引用的脈絡(luò)情況,特色功能（5）圖片顯示和存儲(chǔ),圖片可放大顯示，并可被存儲(chǔ)為幻燈片,,特色功能（6）最受關(guān)注的文章排名1,列出瀏覽最多、發(fā)送最多的文章，瀏覽最多的學(xué)科領(lǐng)域,,特色功能（6）最受關(guān)注的文章排名2,提供瀏覽最多、被引最多的文章列表,,查爾斯沃思中國EMAILRUBY_HANCHARLESWORTHCOMCN電話（010）67791601地址北京朝陽區(qū)東三環(huán)南路大路園20號(hào)現(xiàn)代柏利大廈12層（100022）,

簡介：1,泌尿系統(tǒng)腫瘤,2,腎細(xì)胞癌RENALCELLCARCINOMA,又稱腎癌，是最常見的腎惡性腫瘤，約占全部腎惡性腫瘤的85。主要發(fā)生在中老年，男性多于女性,3,腎細(xì)胞癌,病理腫瘤起于腎小管和集合管上皮細(xì)胞，呈實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊，可有壞死、出血，壞死區(qū)較大時(shí)可囊性變。腫瘤與鄰近腎實(shí)質(zhì)分界部分清楚、部分不清，周圍可有假性包膜。510可有鈣化。腫瘤多單發(fā)，僅12發(fā)生在雙側(cè)腎臟晚期腎癌可發(fā)生局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)為無痛性血尿，有時(shí)可觸及腹部腫塊,4,腎細(xì)胞癌,平片腎影增大，呈分葉狀或局部隆起，少數(shù)腫瘤伴有鈣化尿路造影腫瘤壓迫、包繞，可使腎盞伸長、狹窄受壓變形；也可使腎盞閉塞或擴(kuò)張；若腫瘤較大而影響多個(gè)腎盞，可使各腎盞聚集或分離，呈“手握球”狀改變。當(dāng)腫瘤壓迫侵及腎盂時(shí)，腎盂受壓、變形、破壞及充盈缺損,5,腎細(xì)胞癌左腎影增大外突，腎盂腎盞受壓、伸長、變細(xì)、變形。,6,病理透明細(xì)胞癌,7,腎細(xì)胞癌,CT表現(xiàn)進(jìn)展期腎細(xì)胞癌，平掃，實(shí)質(zhì)性腫塊，呈類圓形或分葉狀，大的腫瘤向腎外隆起，密度可均勻，低于或類似腎實(shí)質(zhì)，偶為高密度；也可不均勻，有不規(guī)則低密度區(qū)，示為陳舊性出血或壞死，少數(shù)見鈣化灶。增強(qiáng)早期腫瘤有明顯不均勻強(qiáng)化，其后呈相對(duì)低密度。腫瘤可向外侵犯致腎周間隙及腎筋膜，并可侵犯腎周其它臟器；腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)發(fā)生癌栓；腹主動(dòng)脈周圍及腎血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,8,腎細(xì)胞癌分期,Ⅰ期腫瘤位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，腎輪廓正?；蜃冃危ね暾蚱谀[瘤進(jìn)入腎周間隙、腎表面不光整，仍局限在腎筋膜內(nèi)Ⅲ期局部淋巴結(jié)增大或融合成塊；腎靜脈、下腔靜脈受侵癌栓形成；或淋巴結(jié)和腎靜脈、下腔靜脈均受侵犯Ⅳ期腫瘤侵犯腰大肌、膈肌，可見遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和肝臟等臟器轉(zhuǎn)移,9,全程血尿十余天B超示右腎下極低回聲區(qū)，邊緣欠清病理腎透明細(xì)胞癌,10,,腎透明細(xì)胞癌,11,動(dòng)脈期,平掃,上腹疼痛一月，無血尿。病理腎透明細(xì)胞癌III級(jí),12,腎透明細(xì)胞癌,13,CT平掃腫瘤呈等密度，動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化,,,腎透明細(xì)胞癌,14,,腎透明細(xì)胞癌，腎周筋膜受累,,15,腎癌破裂,16,馬蹄腎合并腎透明細(xì)胞癌,17,（同前）,18,腎腺癌鈣化、淋巴結(jié)增大,19,右腎癌后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1）,20,選擇性右腎動(dòng)脈造影見腫瘤血管染色（2同前）,21,介入栓塞術(shù)后造影，腫瘤供血?jiǎng)用}閉塞（3同前）,22,腎癌伴左腎靜脈癌栓,23,,下腔V癌栓,,腎靜脈癌栓,24,腎肉瘤樣癌伴兩肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移,25,腎透明細(xì)胞癌伴左胸壁轉(zhuǎn)移,26,術(shù)后三月左腎、腎上腺轉(zhuǎn)移,右腎癌伴右腎上腺侵犯,27,28,29,30,腎嫌色細(xì)胞癌,,鈣化,31,32,33,34,35,36,多房囊性腎透明細(xì)胞癌,是一種特殊類型，由于腫瘤呈囊性生長，形成大小不等多房性腫塊；或?yàn)槟[瘤中心供血不足，呈缺血壞死、囊性變，囊壁厚而不規(guī)則，有不規(guī)則分隔或壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描顯示更明顯,37,38,39,多房性腎透明細(xì)胞癌,40,小腎癌,直徑小于3CM的圓形結(jié)節(jié)灶，境界清楚，平掃大多呈均勻稍低密度，也可為等密度灶。增強(qiáng)后動(dòng)脈期示，部分腫瘤血供豐富有明顯增強(qiáng)。小腎癌假包膜發(fā)生率較高,41,偶發(fā)性腎透明細(xì)胞癌,高中度分化,42,透明細(xì)胞癌高中分化,43,透明細(xì)胞癌高中分化,同前,44,透明細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)假包膜,45,腎癌,MRI表現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變與CT大致相似，腎癌呈混雜信號(hào)，T2WI上病變周邊可有低信號(hào)帶（假包膜）；增強(qiáng)檢查，腫塊呈不均一強(qiáng)化。MRI的價(jià)值，主要在于確定腎V、下腔V及右心房內(nèi)有無瘤栓,46,MRI表現(xiàn),腎癌表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則,呈浸潤性生長的腫塊,有占位效應(yīng)腫塊信號(hào)不均勻,T1WI為低信號(hào)或等信號(hào),T2WI為高信號(hào)可有出血、鈣化、壞死等可有假包膜征象，T1和T2均為低信號(hào)環(huán)有不同程度的增強(qiáng)效應(yīng)可顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況,47,乳頭狀腎細(xì)胞癌,48,右腎透明細(xì)胞癌,49,50,右腎癌伴下腔靜脈癌栓形成,51,右腎癌伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,52,診斷與鑒別診斷,X線平片作用小，尿路造影大多數(shù)可顯示占位征像主要依靠超聲和CT檢查MRI應(yīng)用不如CT普遍腎細(xì)胞癌應(yīng)與腎感染、囊腫合并出血、少脂肪血管平滑肌脂肪瘤、腎淋巴瘤、腎盂癌等腫瘤鑒別,53,腎血管平滑肌脂肪瘤（少脂肪）,54,腎盂移行細(xì)胞癌（診斷腎癌）,55,腎盂癌RENALPELVICCARCINOMA,發(fā)生在腎盂和腎盞上皮的癌腫，占腎臟惡性腫瘤812好發(fā)于40歲以上的男性臨床表現(xiàn)為無痛性全程血尿病理上移行細(xì)胞癌占8090，又稱乳頭狀癌腫瘤可向下種植至輸尿管和膀胱,56,腎盂癌,平片多無異常發(fā)現(xiàn)尿路造影腎盂、腎盞內(nèi)有固定不變的充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則。伴有不同程度腎盂、腎盞擴(kuò)大，腫瘤侵犯腎實(shí)質(zhì)致腎盞移位、變形,57,腎盂癌右側(cè)腎盂內(nèi)見較大乳頭狀充盈缺損,58,腎盂癌,CT表現(xiàn)腫瘤局限于腎盂腎盞內(nèi)，呈小圓形或不規(guī)則形軟組織塊，腫瘤較大時(shí)占據(jù)整個(gè)腎盂，腎盂腎盞擴(kuò)大呈球形，稱為腫瘤腎盂。CT表現(xiàn)腫瘤可引起腎盂積水，當(dāng)侵犯周圍腎實(shí)質(zhì)，致腎體積增大，增強(qiáng)后腎實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，腫瘤僅輕度強(qiáng)化，延遲掃描見腎盂內(nèi)有造影劑充盈，可以顯示腫瘤,59,右腎盂移行細(xì)胞癌，膀胱種植,60,術(shù)后15個(gè)月復(fù)查，膀胱癌復(fù)發(fā)同前,61,62,,63,腎盂癌（浸潤型）,,64,腎盂癌（積水型）,65,腎盂癌診斷與鑒別診斷,尿路造影是確定腫塊的最佳檢查，尤其對(duì)小腫瘤超聲能發(fā)現(xiàn)較大腫塊可與結(jié)石鑒別CT是作為進(jìn)一步定性診斷的最好檢查方法,66,腎透明細(xì)胞癌術(shù)前診為腎盂癌,腎盂癌與腎癌鑒別,67,腎盂癌,腎盂癌應(yīng)與X線所示的腎盂內(nèi)陰性結(jié)石或血塊鑒別陰性結(jié)石在CT上密度較高，USG呈高回聲且后方伴有聲影；血塊在USG檢查時(shí)內(nèi)部多呈細(xì)光點(diǎn)，短期復(fù)查有明顯變化,68,MRI表現(xiàn),腫瘤局限于腎盂內(nèi)，邊緣光整，信號(hào)不同于尿液，T1WI腫塊較尿液信號(hào)高，T2WI為稍高信號(hào)，與尿液不易區(qū)分。增強(qiáng)后，T1WI腫塊顯示更清楚,69,70,腎母細(xì)胞瘤,腎母細(xì)胞瘤又稱威爾姆斯瘤（WILMSTUMOR），約占惡性腫瘤6，是兒童最常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于3歲左右兒童，4歲以下兒童占90，偶見于成人,71,腎母細(xì)胞瘤,病理為腎實(shí)質(zhì)腫塊，呈類圓形或分葉狀，大的腫瘤有變性壞死液化出血，510腫瘤內(nèi)有鈣化，腫瘤偶見雙側(cè)。侵犯腎靜脈，并發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移和肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,72,,,腎母細(xì)胞瘤,73,,74,MRI表現(xiàn),信號(hào)不均勻、形態(tài)不規(guī)則的腫塊，常較大，T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)壞死囊變區(qū)T1WI信號(hào)更低，T2WI信號(hào)高；灶性出血區(qū)T1WI呈高信號(hào)，T2WI信號(hào)也呈高信號(hào),75,腎母細(xì)胞瘤,76,腎臟轉(zhuǎn)移瘤,原發(fā)灶多為肺癌、乳癌、胰腺癌、肝癌及胃腸道腫瘤，單發(fā)或多發(fā)。,77,肺癌腎轉(zhuǎn)移,78,食道癌術(shù)后雙腎及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,79,腎血管平滑肌脂肪瘤,腎血管平滑肌脂肪瘤RENALANGIOLEIOMYOLIPOMA，又稱錯(cuò)構(gòu)瘤。是較常見的良性腫瘤，常見中年女性20腫瘤并有結(jié)節(jié)硬化，且為雙側(cè)多發(fā)，可見于任何年齡，起源于中胚層，由平滑肌、脂肪和異常血管組成，其成份比例不同。多為單發(fā)，也可為多發(fā),80,腎血管平滑肌脂肪瘤,病理血管平滑肌脂肪瘤為一種無包膜的錯(cuò)構(gòu)性腫塊，由不同比例平滑肌、血管和脂肪組織構(gòu)成。腫瘤大小不等，可自幾毫米直至20CM。臨床表現(xiàn)早期無癥狀，腫瘤較大時(shí)有腰部不適，血尿少見。腫瘤可自發(fā)破裂，并發(fā)出血產(chǎn)生劇烈腰腹疼痛,81,腎血管平滑肌脂肪瘤,平片和尿路造影腫瘤小時(shí)無異常發(fā)現(xiàn)，大時(shí)顯示腎輪廓改變，腎盂腎盞受壓CT表現(xiàn)平掃檢查時(shí)，腎實(shí)質(zhì)腫塊境界清楚，密度不均；增強(qiáng)檢查時(shí)，見部分瘤組織、血管組織成分增強(qiáng)，而脂肪及壞死組織不增強(qiáng)。CT主要價(jià)值可明確瘤內(nèi)有脂肪成分,82,83,84,85,右腎上極血管平滑肌脂肪瘤，含較多脂肪成分,86,（1）,87,腎血管平滑肌脂肪瘤腎動(dòng)脈造影（2）,88,腎血管平滑肌脂肪瘤腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后造影（3）,89,（4）,栓塞后復(fù)查,90,腎血管平滑肌脂肪瘤（巨大、多脂肪）,91,腎血管平滑肌脂肪瘤誤診原因分析,少脂肪腫瘤腎盂旁腫瘤腫瘤合并出血,92,術(shù)前診斷腎癌,93,,病例分析,94,同前,95,腎血管平滑肌脂肪瘤,MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)類似CT，T1WI和T2WI均呈混雜信號(hào)腫塊，內(nèi)有脂肪性高信號(hào)或中等信號(hào)，脂肪抑制技術(shù)后信號(hào)明顯下降，如并發(fā)出血隨期齡有不同信號(hào),96,腎血管平滑肌脂肪瘤,97,腎血管平滑肌瘤,98,腎腺瘤,多位于靠近腎包膜的腎皮質(zhì)。CT腺瘤呈等密度，增強(qiáng)后略有強(qiáng)化。MRI顯示T1WI呈等信號(hào),T2WI為低信號(hào)或等信號(hào)。MRI無特性,很難做出定性診斷,99,腎腺瘤,100,腎腺瘤,101,輸尿管腫瘤,輸尿管腫瘤TUMOROFURETER較為少見，約占泌尿系腫瘤的12，其中80左右為惡性，以移行細(xì)胞癌最多見，其次為鱗癌和腺癌,102,右輸尿管上段癌,103,104,105,MRU示輸尿管移行細(xì)胞癌,106,膀胱癌,膀胱癌在癌癥致死原因中占第五位，多見于5070歲，男性是女性3倍，與吸煙及接觸致癌物質(zhì)有關(guān),107,膀胱癌,膀胱癌為泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，約占惡性4，好發(fā)部位為膀胱三角區(qū)、側(cè)壁和后壁，可單發(fā)或多發(fā)。大多數(shù)來源于上皮，其中移行細(xì)胞癌占95，鱗癌、腺癌僅占5,108,膀胱腫瘤,常見于40歲以上的男性臨床表現(xiàn)血尿，可伴有尿痛和尿急多來自上皮組織的乳頭狀癌和乳頭狀瘤，以前者多見，可單發(fā)或多發(fā)；非乳頭狀癌少見,109,膀胱造影表現(xiàn)為大小不等充盈缺損。乳頭狀癌輪廓不規(guī)則，基底較寬，表現(xiàn)呈花菜狀，侵及肌層時(shí)至膀胱壁局限性僵硬。非乳頭狀癌顯示局部膀胱壁僵硬,膀胱腫瘤,110,膀胱癌X線表現(xiàn),,,111,膀胱癌影像學(xué)表現(xiàn),1、腔內(nèi)的腫瘤2、累及膀胱周圍組織3、累及鄰近器官4、腫瘤蔓延達(dá)盆壁5、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,112,,膀胱癌分期,113,CT掃描價(jià)值主要在于分期，能觀察腫瘤累及膀胱的范圍和程度病變對(duì)鄰近臟器侵犯及有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在尿液的襯托下或CT增強(qiáng)后延遲掃描，可顯示膀胱壁局部增厚及膀胱腔內(nèi)腫塊當(dāng)腫瘤突破膀胱壁向外侵犯時(shí)，低密度脂肪層中出現(xiàn)軟組織密度影當(dāng)侵犯前列腺與精囊時(shí)，使膀胱精囊角閉塞，前列腺、精囊腺增大、變形或受壓,膀胱腫瘤,114,115,116,117,118,119,膀胱鱗癌,120,膀胱癌向外周侵犯,121,MRI表現(xiàn),膀胱內(nèi)腫塊,單發(fā)或多發(fā),伴膀胱壁局限增厚T1WI腫瘤組織信號(hào)強(qiáng)度界于尿液及脂肪之間，T2WI腫瘤組織信號(hào)升高，與尿液相似或稍低。膀胱周圍侵犯前列腺、精囊腺受累淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,122,123,124,膀胱非上皮性腫瘤,少見，其中見于良性平滑肌瘤、惡性平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等,125,膀胱粘膜相關(guān)性淋巴瘤,126,病例分析,來源于腎臟的血管平滑肌脂肪瘤，可見腎有迂曲的血管,127,思考題,腎癌的X線及CT表現(xiàn)腎盂癌的IVP及CT表現(xiàn)腎血管平滑肌的CT及MRI影像特點(diǎn),128,謝謝,

簡介：醫(yī)學(xué)心理學(xué),第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法第四節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)現(xiàn)狀與發(fā)展,一、定義、范圍、性質(zhì)及目的二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,（一）定義,心理學(xué)（PSYCHOLOGY）是研究心理現(xiàn)象發(fā)生發(fā)展及變化規(guī)律的科學(xué)。,一、定義、范圍、性質(zhì)及目的,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,（一）定義,醫(yī)學(xué)心理學(xué)（MEDICALPSYCHOLOGY）是研究心理現(xiàn)象與健康和疾病關(guān)系的學(xué)科。是根據(jù)我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要而建立起來的新興交叉學(xué)科。,一、定義、范圍、性質(zhì)及目的,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,德國哥頓挺大學(xué)哲學(xué)教授洛采（BHLOTZE）1852年出版了一本命名為醫(yī)學(xué)心理學(xué)的著作,首次提出醫(yī)學(xué)心理學(xué)概念。,（一）定義,一、定義、范圍、性質(zhì)及目的,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,德國學(xué)者威廉馮特（WILLIAMWUNDT1832～1920）在1867年出版了醫(yī)學(xué)物理學(xué)手冊(cè)，用實(shí)驗(yàn)方法研究醫(yī)療中的心理學(xué)問題，為醫(yī)學(xué)心理學(xué)發(fā)展開拓了道路。,WILLIAMWUNDT1832～1920,（二）研究范圍,一、定義、范圍、性質(zhì)及目的,研究范圍介于醫(yī)學(xué)與心理學(xué)之間內(nèi)容廣泛的課題,從醫(yī)學(xué)分支看研究醫(yī)學(xué)中的心理或行為問題。從心理學(xué)分支看研究把心理學(xué)知識(shí)和技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)中。,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,既是醫(yī)學(xué)的分支學(xué)科又是心理學(xué)的分支學(xué)科,,醫(yī)學(xué)與心理學(xué),（二）研究范圍,一、定義、范圍、性質(zhì)及目的,1研究心理或行為的生物和社會(huì)學(xué)基礎(chǔ)及其在健康和疾病中的意義；2研究心身相互作用關(guān)系及其機(jī)制；3研究心理社會(huì)因素在疾病過程中的作用規(guī)律；4研究各種疾病過程中的心理和行為特征及變化規(guī)律；5研究如何將心理學(xué)原理及技術(shù)應(yīng)用于人類的健康促進(jìn)及疾病防治。,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,（三）學(xué)科性質(zhì),一、定義、范圍、性質(zhì)及目的,1．交叉學(xué)科2．基礎(chǔ)學(xué)科3．應(yīng)用學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的交叉醫(yī)學(xué)與心理或行為科學(xué)的交叉,醫(yī)學(xué)和心理學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科揭示原理提供依據(jù)科學(xué)思維,具有解決醫(yī)學(xué)和心理學(xué)問題的知識(shí)與技術(shù)（輔助或獨(dú)立使用），具有應(yīng)用屬性,（四）開設(shè)的主要目的,一、定義、范圍、性質(zhì)及目的,原蘇聯(lián)凱德洛夫在５０年代提出科學(xué)的三角形結(jié)構(gòu),心理學(xué),自然科學(xué),社會(huì)科學(xué),哲學(xué),第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,（四）開設(shè)的主要目的,一、定義、范圍、性質(zhì)及目的,1．培養(yǎng)整體醫(yī)學(xué)觀2．掌握一些醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究和實(shí)踐方法3．掌握應(yīng)對(duì)和處理個(gè)人可能出現(xiàn)的人生難題的方法,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,（一）臨床心理學(xué)（CLINICALPSYCHOLOGY）（二）咨詢心理學(xué)COUNSELINGPSYCHOLOGY（三）異常心理學(xué)ABNORMALPSYCHOLOGY（四）健康心理學(xué)HEALTHPSYCHOLOGY（五）行為醫(yī)學(xué)BEHAVIORALMEDICINE（六）心身醫(yī)學(xué)PSYCHOSOMATICMEDICINE（七）心理生理學(xué)PSYCHOLOGICALPHYSIOLOGY（八）神經(jīng)心理學(xué)NEUROPSYCHOLOGY（九）護(hù)理心理學(xué)NURSINGPSYCHOLOGY,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,CLINICALPSYCHOLOGYCLINICALPSYCHOLOGY由美國心理學(xué)家LWITMER在1896年首次提出。,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,LWITMER,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,CLINICALPSYCHOLOGY是指根據(jù)心理學(xué)原理、知識(shí)和技術(shù)，解決人們心理問題的應(yīng)用心理學(xué)科。臨床心理學(xué)已經(jīng)成為美國最大的心理學(xué)分支。,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,心理測(cè)驗(yàn)評(píng)估心理咨詢心理治療,調(diào)整解決,,,個(gè)體的心理問題與障礙,,是醫(yī)學(xué)心理學(xué)最大分支學(xué)科是醫(yī)學(xué)心理學(xué)相似學(xué)科,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),COUNSELINGPSYCHOLOGY,是研究心理咨詢的理論觀點(diǎn)、咨詢過程及技術(shù)方法的學(xué)科。與醫(yī)學(xué)心理學(xué)有很大的重疊和交叉，故,醫(yī)學(xué)心理學(xué)的分支學(xué)科醫(yī)學(xué)心理學(xué)的交叉學(xué)科,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),ABNORMALPSYCHOLOGY,研究人的異常心理活動(dòng)與病態(tài)行為的學(xué)科。又稱病理心理學(xué)或變態(tài)心理學(xué)。,醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基礎(chǔ)分支學(xué)科。是與醫(yī)學(xué)心理學(xué)交叉學(xué)科。,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),HEALTHPSYCHOLOGY,是側(cè)重應(yīng)用心理學(xué)知識(shí)與技術(shù)來增進(jìn)心身健康和預(yù)防各種疾病的學(xué)科。,醫(yī)學(xué)心理學(xué)的預(yù)防醫(yī)學(xué)分支醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相似學(xué)科,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),HEALTHPSYCHOLOGY,1探討心理因素對(duì)健康促進(jìn)和維持的影響；2研究疾病防治中的心理學(xué)問題；3關(guān)注健康、疾病及功能不良的病因?qū)W和相關(guān)因素；4改進(jìn)健康保健系統(tǒng)和衛(wèi)生政策。,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),BEHAVIORALMEDICINE,是將行為科學(xué)技術(shù)與生物醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合的一門新興的邊緣學(xué)科。,醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相似學(xué)科醫(yī)學(xué)心理學(xué)的分支學(xué)科,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),PSYCHOSOMATICMEDICINE,狹義是研究心身疾病的病因、病理、診斷、治療和預(yù)防的學(xué)科。廣義幾乎涉及整個(gè)醫(yī)學(xué)心理學(xué)所包括的各個(gè)領(lǐng)域。,狹義醫(yī)學(xué)心理學(xué)分支學(xué)科廣義醫(yī)學(xué)心理學(xué)相似學(xué)科,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),PSYCHOLOGICALPHYSIOLOGY,研究心理活動(dòng)與各種行為引起生理變化機(jī)制的一門學(xué)科。,醫(yī)學(xué)心理學(xué)基礎(chǔ)分支學(xué)科,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),PSYCHOLOGICALPHYSIOLOGY,自變量心理和行為活動(dòng)因變量生理或生物學(xué)變化,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),PSYCHOLOGICALPHYSIOLOGY,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,測(cè)謊儀,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),生理心理學(xué)PHYSIOLOGICALPSYCHOLOGY著重探討生理活動(dòng)尤其是腦神經(jīng)活動(dòng)所導(dǎo)致的心理功能的變化的學(xué)科。,自變量生理活動(dòng)（尤其腦神經(jīng)）因變量心理功能變化,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),NEUROPSYCHOLOGY,研究腦的神經(jīng)過程與心理活動(dòng)的關(guān)系的學(xué)科。,醫(yī)學(xué)心理學(xué)基礎(chǔ)分支學(xué)科。,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),NURSINGPSYCHOLOGY,將心理學(xué)原理和方法運(yùn)用于現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域形成的應(yīng)用學(xué)科。,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,,（一）臨床心理學(xué)（二）咨詢心理學(xué)（三）異常心理學(xué)（四）健康心理學(xué)（五）行為醫(yī)學(xué)（六）心身醫(yī)學(xué)（七）心理生理學(xué)（八）神經(jīng)心理學(xué)（九）護(hù)理心理學(xué),NURSINGPSYCHOLOGY,側(cè)重研究護(hù)理工作中的心理學(xué)問題。是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的分支。,二、醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)學(xué)科,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,,,醫(yī)學(xué)模式MEDICALMODEL醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)思想。,,,,自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式,,,生物醫(yī)學(xué)模式,生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,,,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,一、自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式,,東方以黃帝內(nèi)經(jīng)為代表（公元前841年）。,以樸素唯物論的陰陽五行學(xué)說作為理論體系來解決人與自然、人體內(nèi)部以及一切醫(yī)學(xué)問題。在該模式的指導(dǎo)下，建立了中醫(yī)藥學(xué)，經(jīng)久不衰。,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,一、自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式,,西方以古希臘希波克拉底文集為代表,以體液學(xué)說為基礎(chǔ)，將氣質(zhì)性格與疾病相聯(lián)系，治病先治人。,HIPPCRATES（公元前460～前377,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,二、生物醫(yī)學(xué)模式（BIOMEDICALMODEL）,,從公元十四、五世紀(jì)開始，是建立在實(shí)驗(yàn)生物科學(xué)上的醫(yī)學(xué)，奠定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，形成了生物醫(yī)學(xué)模式。,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,二、生物醫(yī)學(xué)模式（BIOMEDICALMODEL）,,該模式使人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越來越深入，已查明有3000多種疾病可在染色體或基因水平上找到病因。,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,二、生物醫(yī)學(xué)模式（BIOMEDICALMODEL）,,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,二、生物醫(yī)學(xué)模式（BIOMEDICALMODEL）,采用物理的和化學(xué)的研究手段，探索人體的奧秘，從整體到系統(tǒng)、器官，直至現(xiàn)今的分子水平，并將研究成果應(yīng)用于醫(yī)學(xué)。認(rèn)識(shí)論和方法論“實(shí)證加推理”，明顯的生物科學(xué)屬性。該模式對(duì)提高人類健康水平做出巨大貢獻(xiàn)。,,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,二、生物醫(yī)學(xué)模式（BIOMEDICALMODEL）,生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷重視人的生物屬性，忽視人的社會(huì)屬性；重視局部器官，忽略人的整體系統(tǒng)；重視軀體因素，輕視心理和社會(huì)因素；重視軀體生物活動(dòng)過程，輕視行為和心理過程。,,表現(xiàn)在認(rèn)識(shí)論上,表現(xiàn)在實(shí)踐上,表現(xiàn)在研究上,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,三、生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,是一種系統(tǒng)論和整體觀的醫(yī)學(xué)式。,,BIOPSYCHOSOCIALMODEL,1977年美國的恩格爾首先提出這一概念。,ENGELGL,將巨大的生物學(xué)成就和心理學(xué)社會(huì)學(xué)的成果結(jié)合起來，不僅從人的個(gè)體局部，也從整體以及群體、生態(tài)系統(tǒng)，綜合研究健康與疾病。,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,四、醫(yī)學(xué)心理學(xué)與我國醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,,平衡醫(yī)學(xué)模式BALANCEMEDICALMODEL,心身觀一元論“天人合一”“形神合一”健康觀陰陽平衡疾病觀陰陽失衡病因“內(nèi)傷七情、外感六淫”治療觀整體辨證施治、“心病心藥醫(yī)”,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,四、醫(yī)學(xué)心理學(xué)與我國醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,,醫(yī)學(xué)心理學(xué)促進(jìn)了醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。生物醫(yī)學(xué)模式還根深蒂固。模式轉(zhuǎn)變?nèi)沃氐肋h(yuǎn)。,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,五、醫(yī)學(xué)心理學(xué)對(duì)疾病與健康的思考,,,（一）人是一個(gè)完整的系統(tǒng)，大腦通過神經(jīng)系統(tǒng)將全身各系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、蛋白、分子、基因等部分統(tǒng)一起來。（二）人同時(shí)有生理活動(dòng)和心理活動(dòng)，心、身之間相互聯(lián)系、相互作用。（三）人與環(huán)境是密切聯(lián)系，人是自然人，也是社會(huì)人。（四）心理因素在人類調(diào)節(jié)和適應(yīng)的功能活動(dòng)中具有一定的能動(dòng)作用。,第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,,,一、方法學(xué)的特殊性二、基本研究內(nèi)容和方法,,,一、方法學(xué)的特殊性,（一）主要特點(diǎn),1基礎(chǔ)理論的多樣性2心理因素的主觀性3研究對(duì)象的多學(xué)科屬性,有關(guān)理論多認(rèn)識(shí)不一致方法不統(tǒng)一,定量難度大帶主觀成分,同時(shí)涉及社會(huì)、心理、生物等多學(xué)科因素和變量。需要同時(shí)掌握這些學(xué)科的一些基本研究方法手段。,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,,,一方法學(xué)的特殊性,（二）量化方法,（1）描述對(duì)研究對(duì)象之間的差別和特征進(jìn)行語言的記載，以便讀者理解。（2）序量化是指在現(xiàn)象學(xué)觀察基礎(chǔ)上，由被試或研究者對(duì)某些心理行為現(xiàn)象作等級(jí)評(píng)估。（3）間接定量是指采用各類心理調(diào)查問卷和評(píng)定量表對(duì)某些心理現(xiàn)象定量的分析。（4）直接定量是指對(duì)某些心理物理變量作直接測(cè)定。,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,,,二、研究過程類型及方法,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,１病因?qū)W研究２心理社會(huì)因素作用機(jī)制的研究３臨床心理評(píng)估方法的研究４心理干預(yù)方法及其療效的研究５醫(yī)患關(guān)系、病人心理等其他問題研究,基本研究內(nèi)容,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,1提出假設(shè)2選擇關(guān)鍵變量及其檢查方法3確定臨床研究范式4選定研究樣本5檢驗(yàn)假設(shè)6結(jié)果的解釋和發(fā)布,研究過程,二、研究過程類型及方法,六個(gè)步驟,,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,１橫斷研究（CROSSSECTIONALSTUDY）２縱向研究（LONGITUDINALSTUDY）３前瞻性研究（PROSPECTIVESTUDY）４回顧性研究（RETROSPECTIVESTUDY）,研究分類,二、研究過程類型及方法,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,１個(gè)案研究（CASESTUDY）２相關(guān)研究（CORRELATIONSTUDY）３實(shí)驗(yàn)研究（EXPERIMENTALSTUDY）,基本研究方法,二、研究過程類型及方法,,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,１個(gè)案研究２相關(guān)研究３實(shí)驗(yàn)研究,基本研究方法,二、研究過程類型及方法,CASESTUDY,是對(duì)單一案例的研究。,優(yōu)點(diǎn)研究對(duì)象少，便于全面、系統(tǒng)、深入研究，可從結(jié)果推出有關(guān)現(xiàn)象的普遍意義。,個(gè)案研究缺乏代表性，總體推論要慎重；研究是非控制性觀察，描述性多，比較粗糙；主觀偏見易降低個(gè)案研究效度；個(gè)案結(jié)論容易被錯(cuò)誤泛化。,缺點(diǎn),,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,１個(gè)案研究２相關(guān)研究３實(shí)驗(yàn)研究,基本研究方法,二、研究過程類型及方法,CORRELATIONSTUDY,是考察兩個(gè)變量間是否有聯(lián)系的一種研究方法與統(tǒng)計(jì)技術(shù)。,相關(guān)系數(shù)大小在100至100之間。相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值越接近于100，說明兩個(gè)變量關(guān)聯(lián)程度愈大。越接近于000，關(guān)聯(lián)程度愈小。相關(guān)系數(shù)為正值，叫做正相關(guān)；相關(guān)系數(shù)為負(fù)值，則為負(fù)相關(guān)；相關(guān)系數(shù)為0，則無相關(guān)。,,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,１個(gè)案研究２相關(guān)研究３實(shí)驗(yàn)研究,基本研究方法,二、研究過程類型及方法,EXPERIMENTALSTUDY,是在控制條件下觀察、測(cè)量和記錄個(gè)體行為的一種研究方法。是科學(xué)研究中因果研究的最主要方法。,,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,１個(gè)案研究２相關(guān)研究３實(shí)驗(yàn)研究,基本研究方法,二、研究過程類型及方法,EXPERIMENTALSTUDY,實(shí)驗(yàn)研究法,實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)法現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)法臨床實(shí)驗(yàn)法,,,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,１個(gè)案研究２相關(guān)研究３實(shí)驗(yàn)研究,基本研究方法,二、研究過程類型及方法,EXPERIMENTALSTUDY,,,,第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法,１個(gè)案研究２相關(guān)研究３實(shí)驗(yàn)研究,基本研究方法,二、研究過程類型及方法,EXPERIMENTALSTUDY,優(yōu)點(diǎn)能夠最大限度的證實(shí)因果關(guān)系，彌補(bǔ)了個(gè)案研究和相關(guān)研究的不足。缺點(diǎn)控制的條件要求高，實(shí)施復(fù)雜、困難，實(shí)驗(yàn)研究過程必須嚴(yán)格控制無關(guān)變量。,德國學(xué)者BHLOTZE于1852年首先采用“醫(yī)學(xué)心理學(xué)”一詞。以后一百多年的發(fā)展，奠定了醫(yī)學(xué)心理學(xué)工作的基礎(chǔ)。1977年，GLENGEL在科學(xué)雜志上發(fā)表了需要一種新的醫(yī)學(xué)模式對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)一文，直接推動(dòng)了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向新的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，這是國際大環(huán)境。,第四節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展,一、我國醫(yī)學(xué)心理學(xué)產(chǎn)生的背景,第四節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展,一、我國醫(yī)學(xué)心理學(xué)產(chǎn)生的背景,上世紀(jì)70年代末，我國李心天、龔耀先等眾多老一代醫(yī)學(xué)心理學(xué)專家根據(jù)我國醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際情況，在推動(dòng)心理科學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合從而產(chǎn)生醫(yī)學(xué)心理學(xué)這一門新生的醫(yī)學(xué)和心理學(xué)分支學(xué)科方面做出了開創(chuàng)性貢獻(xiàn)。,歷史較短，發(fā)展迅速，逐漸完善，頗具特色。,第四節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展,二、我國醫(yī)學(xué)心理學(xué)科的現(xiàn)狀,1979年，中國心理學(xué)會(huì)成立了醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)委員會(huì)。1985年，中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)成立。1987年，中國心理衛(wèi)生雜志創(chuàng)刊；1992年，中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)創(chuàng)刊；1993年，中國臨床心理學(xué)雜志創(chuàng)刊。近年，我國的醫(yī)學(xué)心理學(xué)工作已逐漸擴(kuò)大到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及預(yù)防醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域，全國醫(yī)療、健康保健及相關(guān)機(jī)構(gòu)建立了更多的醫(yī)學(xué)心理咨詢門診，解決臨床各科及健康領(lǐng)域的心理問題，反映了我國醫(yī)學(xué)心理學(xué)科應(yīng)用的廣闊前景。,第四節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展,三、我國醫(yī)學(xué)心理學(xué)科發(fā)展趨勢(shì),1．該學(xué)科隊(duì)伍人數(shù)將快速增長，學(xué)歷層次會(huì)進(jìn)一步提高，教育結(jié)構(gòu)會(huì)有相當(dāng)?shù)淖兓?。教材將進(jìn)一步優(yōu)化，課程進(jìn)一步規(guī)范化，教學(xué)質(zhì)量進(jìn)一步提高。2．具有我國自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的適用臨床的心理測(cè)驗(yàn)和計(jì)算機(jī)輔助的心理測(cè)驗(yàn)數(shù)量大幅增加。3．在心理障礙和腦損傷的病因和發(fā)病機(jī)制方面做出國際領(lǐng)先的成果。4．對(duì)危險(xiǎn)人群早期干預(yù)，非傳染性慢性疾病和與生活方式關(guān)系密切的疾病發(fā)生率將大幅度降低。5．促進(jìn)人們心身健康，減少損害健康的心理社會(huì)危險(xiǎn)因素，提高人們生活質(zhì)量，在社會(huì)上產(chǎn)生越來越大的影響。,第四節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展,四、我國醫(yī)學(xué)心理學(xué)工作者的培養(yǎng),（一）短期培訓(xùn)和進(jìn)修班（二）醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)本科生培養(yǎng)（三）醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)方向研究生培養(yǎng),第四節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展,中國醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)的發(fā)展與成就專題片（25分50秒）,第一節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)概況第二節(jié)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變第三節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究方法第四節(jié)醫(yī)學(xué)心理學(xué)現(xiàn)狀與發(fā)展,

簡介：骨折內(nèi)固定進(jìn)展,,,,,,,AOAACHINESECHAPTERQINGDAO,2001,11,,DAVOS,2001,20025AOREFERENCECENTERCHINA,歷史考證在19世紀(jì)上半葉，骨科手術(shù)總是擺脫不了感染的困擾，只有在極其良好的條件下，才能進(jìn)行骨的手術(shù)。1828－1850年，歐美的RODGERS、CHEESMAN和BéRANGERFéRAUD等人開始用銀絲對(duì)肱骨和股骨進(jìn)行縫合和環(huán)扎固定。1870年BéRANGERFéRAUD出版了TRAITéDEL’IMMOBILISATIONDIRECTDESFRAGMENTSOSSEUXDANSLESFRACTURES一書，總結(jié)了當(dāng)時(shí)大量的骨折手術(shù)治療病例。,歷史考證隨著PASTEUR物理消毒法的出現(xiàn)，1867年，JOSEPHLISTER發(fā)明了化學(xué)消毒劑－經(jīng)過20多年，外科無菌術(shù)得到了長足的發(fā)展，為骨科內(nèi)固定手術(shù)的發(fā)展創(chuàng)造了基本的條件。1875年－FRANZKONIG首次報(bào)道使用螺絲釘固定骨折。1886年－CARLHANSMANN在漢堡首次報(bào)道使用金屬接骨板螺絲釘固定骨折。1907年－ALBINLAMBOTTE首次介紹了“骨折接合術(shù)”（OSTEOSYNTHESIS）這一新名詞。1907年－FRITZSTEINMANN開始使用STEINMANN釘治療骨折1927年－MARTINKIRSCHNER開始使用KIRSCHNER針（克氏針）治療骨折1931年－FRITZKONIG出版了OPERATIVECHIRURGIEDERKNOCHENBRǖCHE一書。1938年－ROBERTDANIS使用絲攻和皮質(zhì)骨螺絲釘對(duì)骨折進(jìn)行加壓雙皮質(zhì)固定。1939年－GERHARDKǖNTSCHER首次報(bào)道使用V形髓內(nèi)釘治療骨折，并在俄芬戰(zhàn)爭中大量使用。1941年－三葉草形截面的KǖNTSCHER髓內(nèi)釘（梅花針）面世。1942年－GERHARDKǖNTSCHER出版了TECHNIQUEOFINTRAMEDULLARYNAILING一書。1950年－ROBERTDANIS出版了骨折固定的理論和實(shí)踐1958年－瑞士AO小組成立。1960年－AO首次提出骨折治療的四個(gè)基本原則。,AO骨折治療原則二十世紀(jì)四十年代末和五十年代，盡管在骨折內(nèi)固定領(lǐng)域出現(xiàn)一些優(yōu)秀的發(fā)明家和技術(shù)創(chuàng)新，但是對(duì)于如何進(jìn)行手術(shù)治療并沒有標(biāo)準(zhǔn)的“法則”。大多數(shù)的長干骨和關(guān)節(jié)骨折往往由于骨折病、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和感染而導(dǎo)致病人肢體殘廢。AO原則的出現(xiàn)，在當(dāng)時(shí)首次為骨折的治療確立了標(biāo)準(zhǔn)，獲得了相對(duì)較為滿意的臨床結(jié)果，所以被大多數(shù)骨科醫(yī)生所接受。,傳統(tǒng)的AO骨折治療原則－1960解剖復(fù)位與重建骨片加壓與堅(jiān)強(qiáng)固定保留骨的血運(yùn)早期無痛活動(dòng),,拉力螺絲釘固定（LAGSCREWPRINCIPLE）圓孔接骨板＋加壓器（PLATECOMPRESSIONDEVICE動(dòng)力加壓接骨板（DCP）有限接觸動(dòng)力加壓接骨板（LC－DCP）點(diǎn)接觸接骨板（PC－FIX）微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）鎖定加壓接骨板（LCP）有限接觸鎖定加壓接骨板（LC－LCP）,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,JCHARNLEY（1948）－膝關(guān)節(jié)加壓固定融合ROBERTDANIS（1949）－骨片間加壓固定的概念A(yù)O/ASIF（1958）－拉力螺絲釘原則骨片間的螺絲釘加壓固定是最早單獨(dú)應(yīng)用于臨床的加壓固定方法與裝置，1960年在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)接骨板加壓器（COMPRESSIONDEVICE）。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,1960年，在接骨板加壓器（COMPRESSIONDEVICE）的基礎(chǔ)上1969年出現(xiàn)了動(dòng)力加壓接骨板（DYNAMICCOMPRESSIONPLATE）。1981年AO改良了DCP螺釘孔－提出了DCU設(shè)計(jì)概念（DYNAMICCOMPRESSIONUNIT），從而使接骨板螺釘孔內(nèi)也能較為自由地進(jìn)行拉力螺絲釘固定。但是上述所有的裝置及其設(shè)計(jì)思路均圍繞于堅(jiān)強(qiáng)固定/絕對(duì)穩(wěn)定的概念。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,常規(guī)接骨板固定的穩(wěn)定性取決于接骨板與骨面的摩擦力,,,,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,90年代初，瑞士達(dá)沃斯AO研究中心的TEPIC、PERREN等認(rèn)識(shí)到接骨板和骨的界面在保留骨的血運(yùn)方面起重要的作用，當(dāng)接骨板壓向骨面所產(chǎn)生的摩擦力可以提供固定的穩(wěn)定性，但也會(huì)直接干擾接骨板下方骨的血運(yùn)，造成接骨板下方骨皮質(zhì)典型的結(jié)構(gòu)性改變。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,大家發(fā)現(xiàn)絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定術(shù)后2－5月在內(nèi)植入物附近的骨皮質(zhì)會(huì)發(fā)生暫時(shí)性的骨質(zhì)疏松，使骨折愈合的時(shí)間延長，并會(huì)發(fā)生再骨折的危險(xiǎn)。根據(jù)WOLFF定律（1892年），早期多數(shù)學(xué)者將其歸因于應(yīng)力遮擋作用（UHTHOFF1971、1983，AKESON1976，WOOSL1976，CLAESL1981，朱振安、戴克戎1994）。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,1991年，AO研究中心的GAUTIERE、PERRENSM等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，即使使用彈性模量較小，應(yīng)力遮擋作用較小的塑料接骨板時(shí)，只要接骨板與骨面間存在較緊密的接觸，同樣會(huì)造成接骨板下方骨皮質(zhì)的早期、暫時(shí)性的骨質(zhì)疏松。所以目前認(rèn)為，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后接骨板下方的骨質(zhì)疏松并非單純歸因于應(yīng)力遮擋作用，而更多是與接骨板下方骨皮質(zhì)血供受擾有關(guān)。遭受長期應(yīng)力遮擋而發(fā)生骨丟失情況仍可以用傳統(tǒng)的WOLFF定律來解釋。（HUISKESR2000）。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,基于上述研究結(jié)果，AO在傳統(tǒng)DCP接骨板的基礎(chǔ)上，在接骨板下方制作了切割槽，1990年推出了LIMITEDCONTACT－DYNAMICCOMPRESSIONPLATE即有限接觸動(dòng)力加壓接骨板LC－DCP。與傳統(tǒng)DCP接骨板相比，接骨板下方骨皮質(zhì)的局限性骨質(zhì)疏松狀況得到了改善。,LC－DCP,DCP,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,為了進(jìn)一步減少接骨板與骨面的接觸，最大程度保留骨皮質(zhì)的血運(yùn)，1995年AO提出點(diǎn)接觸接骨板PC－FIX（POINTEDCONTACT）。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,其實(shí)早在1975年，AO的GANZ、PERREN等在堅(jiān)強(qiáng)固定的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)在皮質(zhì)骨中的內(nèi)植入物有數(shù)個(gè)微米的位移，從而引起與其接觸的骨皮質(zhì)發(fā)生骨吸收的現(xiàn)象。這種堅(jiān)強(qiáng)固定后的骨吸收大大降低了整個(gè)內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，從而會(huì)導(dǎo)致不良的治療效果。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,,在傳統(tǒng)接骨板螺絲釘固定模式下，由于釘骨界面的骨吸收會(huì)造成螺絲釘?shù)奈灰疲潭ńY(jié)構(gòu)的整體穩(wěn)定性下降,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,1995年，AO組織在TEPICS和PERRENSM研究的基礎(chǔ)上，提出了LOCKING鎖定的概念，從而使用鎖定螺絲釘和帶螺紋孔的接骨板，以期解決常規(guī)螺絲釘固定時(shí)所產(chǎn)生的問題。接骨板與螺絲釘鎖扣固定的出現(xiàn)是接骨板骨折內(nèi)固定發(fā)展史中的一次革命性的理論變革，從而出現(xiàn)了內(nèi)固定器（INTERNALFIXATOR）。自PC－FIX之后，AO的RFRIGG推出了微創(chuàng)固定系統(tǒng)LISS（LESSINVASIVESTABILIZATIONSYSTEM）。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,骨片間的加壓固定是絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)，而骨折的I期愈合模式是這種固定方式的理想結(jié)果。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定的骨愈合,1949年，比利時(shí)ROBERTDANISX線隨訪發(fā)現(xiàn)在骨片間加壓固定的病例，未發(fā)現(xiàn)有外骨痂。1963年，AO的SCHENKR和WILLENEGGERH等提出了I期骨折愈合的概念（或直接愈合）。穩(wěn)定的固定和骨片間的加壓會(huì)導(dǎo)致骨的直接愈合，沒有外骨痂的形成。這種愈合模式直接跨越了組織分化、骨吸收與骨形成等過程而直接進(jìn)入最后骨內(nèi)哈佛氏管的再塑與重建。,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,骨折的I期愈合是骨片間的加壓和堅(jiān)強(qiáng)固定的治療結(jié)果，而過多外骨痂的產(chǎn)生說明固定節(jié)段仍有不穩(wěn)定的因素存在。AO早期較為推崇的堅(jiān)強(qiáng)固定原則在60年代末70年代初被廣泛應(yīng)用于骨折治療。由此也發(fā)現(xiàn)了許多臨床問題。,22例股骨干粉碎骨折使用鋼板內(nèi)固定內(nèi)固定失敗37的病例術(shù)后無保護(hù)負(fù)重和股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎或缺損TONGGO,LIMSLANNACADMEDSINGAPORE1982APR1121424,內(nèi)固定并發(fā)癥11松動(dòng)25,移位10,內(nèi)固定斷裂75,延遲連接3,骨不連45,成角畸形25股骨不等長5WAGNERR,WECKBACHAUNFALLCHIRURG1994MAR97313943,32例股骨干骨折使用DCP治療內(nèi)固定失敗63,螺釘松動(dòng)3,再骨折3骨不連3CHENGJC,TSEPY,CHOWYYINJURY1985SEP16852934,86例股骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后隨訪77例骨折901272月平均38月最常見的并發(fā)癥是鋼板疲勞斷裂THOMPSONF,OBEIRNEJ,GALLAGHERJ,SHEEHANJ,QUINLANWINJURY1985SEP1685358,MAGERL等1979報(bào)告，并發(fā)骨不連的可高達(dá)14，鋼板及螺釘彎斷的達(dá)122,,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定的問題,感染（包括骨與軟組織的感染）內(nèi)固定失敗（內(nèi)固定物的松動(dòng)、位移、脫出、斷裂等）骨折愈合不良骨折不愈合再骨折仔細(xì)分析這些問題或失敗病例，大多數(shù)是節(jié)段粉碎性的長干骨骨折，尤其是如股骨等負(fù)重較大的肢體骨折。,典型病例,典型病例,典型病例,典型病例,典型病例,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定的問題,固定的穩(wěn)定性,骨與軟組織的血運(yùn),問題原因分析,在60年代－70年代中后期，經(jīng)典的AO原則被廣泛應(yīng)用于臨床的骨折內(nèi)固定治療。雖然AO在成立之初便將保護(hù)骨與軟組織的血供作為第3條原則以引起治療者的注意。但是在當(dāng)時(shí)的臨床實(shí)踐中，大多數(shù)骨科醫(yī)生過分追求骨折的解剖復(fù)位和固定的穩(wěn)定性，從而忽略了骨與軟組織血運(yùn)的問題，導(dǎo)致了較多臨床并發(fā)癥的出現(xiàn)。這些并發(fā)癥基本上可以歸因于兩方面的因素骨及其周圍軟組織的生物環(huán)境骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性,問題原因分析,骨及其周圍軟組織的生物環(huán)境骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性對(duì)于復(fù)雜的粉碎性骨折，手術(shù)時(shí)廣泛的切口暴露、直接的骨折復(fù)位技術(shù)、骨膜的廣泛剝離、內(nèi)固定物直接壓迫骨面、大量內(nèi)植入物的使用往往不可避免地會(huì)導(dǎo)致局部組織的抵抗力下降，引發(fā)傷口愈合不良、感染、骨壞死、骨折愈合障礙等臨床并發(fā)癥。（HEITEMEYER和HIERHOLZER－1980）,生物性骨結(jié)合術(shù)BIOLOGICALOSTEOSYNTHESIS,生物性骨結(jié)合術(shù)的（BO）概念,近數(shù)十年來，骨折內(nèi)固定逐漸從強(qiáng)調(diào)固定本身的機(jī)械力學(xué)特性向更加重視固定的生物學(xué)特性方向轉(zhuǎn)變。使用間接復(fù)位方式來降低手術(shù)創(chuàng)傷，比較彈性的固定方式并不強(qiáng)調(diào)精確的解剖復(fù)位，但能促進(jìn)骨痂的形成。這種方法被稱為“生物性的內(nèi)固定”。,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）概念回顧,從80年代開始，由于受到在小骨骼上使用大的接骨板會(huì)發(fā)生較多臨床并發(fā)癥報(bào)道的影響，BRUNNER和WEBER介紹了波紋接骨板（WAVEPLATE）。HEITEMEYER和HIERHOLZER開始使用橋接接骨板（BRIDGEPLATE）治療長干骨粉碎性骨折取得了良好的治療效果。他們認(rèn)為這種方法主要有下列優(yōu)點(diǎn)避免接骨板接觸骨折區(qū)域，減少對(duì)血供的影響允許在骨折區(qū)域進(jìn)行“皮質(zhì)骨－松質(zhì)骨”植骨改變接骨板所承受的應(yīng)力－使之成為單純的牽張應(yīng)力,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）概念回顧,1989年，KINAST等人回顧了47例股骨粗隆下骨折使用95o髁部角接骨板治療組的臨床結(jié)果。其中24位（1組）患者是在1981年以前接受的手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)使用的方法是－直接骨折解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。另外23例（2組）使用間接復(fù)位技術(shù)，同樣進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。盡管兩組病例在患肢總體功能恢復(fù)上臨床結(jié)果比較接近，但是治療過程仍明顯存在差異,1988年，JOHNSON報(bào)道5例股骨遠(yuǎn)端4部分粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病例。使用直接骨折復(fù)位方法整復(fù)關(guān)節(jié)面，間接整復(fù)干骺端骨塊。X線片平均愈合時(shí)間29個(gè)月，患者肢體功能優(yōu)良。1989年，AO的GERBER，MAST，GANZ等人首次發(fā)表了使用間接復(fù)位技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道。這種技術(shù)特別適合于無法進(jìn)行髓內(nèi)釘固定的粉碎性關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍骨折。主要通過牽引技術(shù)達(dá)到骨折復(fù)位，從而能最大程度降低直接暴露和肌肉的剝離。首先使用骨片間加壓螺釘重建關(guān)節(jié)面骨折塊，然后跨越骨折區(qū)域固定于骨干部。,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）概念回顧,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）概念回顧,如前所述，接骨板下方骨皮質(zhì)發(fā)生的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)并不是單純由于內(nèi)植入物造成的應(yīng)力遮擋所引起。STEPHENPERREN等人的研究表明這與接骨板壓迫骨面引起血運(yùn)障礙有關(guān)。（PERRENSM，CORDEYJ，RAHNBA，GAUTIERE，SCHNEIDEREEARLYTEMPORARYPOROSISOFBONEINDUCEDBYINTERNALFIXATIONIMPLANTS－AREACTIONTONECROSIS,NOTTOSTRESSPROTECTIONCLINOTHOP1988232139－151）骨質(zhì)疏松出現(xiàn)在骨塑形期，且多為暫時(shí)性骨質(zhì)疏松僅出現(xiàn)于接骨板下方血運(yùn)受擾區(qū)域，在其他無機(jī)械應(yīng)力作用部位不出現(xiàn)塑料接骨板能引起比不銹鋼接骨板更嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松同樣使用接骨板，如果改善接骨板下方骨皮質(zhì)的血運(yùn)，能減輕骨質(zhì)疏松的程度接骨板壓迫造成的血運(yùn)障礙會(huì)導(dǎo)致局部骨壞死，影響愈合和骨內(nèi)塑形。如果骨壞死區(qū)域位于骨骼負(fù)重的張力側(cè)，則易發(fā)生內(nèi)固定物取出后的再骨折。,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）概念回顧,1990年，德國漢諾威創(chuàng)傷中心的KRETTEK、WENDA和其他一些學(xué)者開始將股骨肌肉下放置接骨板進(jìn)行內(nèi)固定的概念應(yīng)用于臨床治療，獲得了相當(dāng)好的骨愈合率。從90年代中后期，MIPPO（MINIMALINVASIVEPERCUTANEOUSPLATINGOSTEOSYNTHESIS）概念仍存在很多爭論?！敖?jīng)過皮下隧道盲插接骨板將會(huì)比傳統(tǒng)外科手術(shù)暴露帶來更嚴(yán)重的軟組織損傷”。CHRISTOPHERKRETTEK的動(dòng)脈穿支灌注研究表明如在股骨骨折手術(shù)暴露時(shí)的血運(yùn)損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肌肉下接骨板的插入。WELLER和HOTZSCH認(rèn)為MIPPO手術(shù)時(shí)應(yīng)用點(diǎn)接觸接骨板（PC－FIX）和鎖定螺絲釘單皮質(zhì)固定會(huì)得到更理想的固定效果。,內(nèi)固定器（INTERNALFIXATOR）的固定模式是目前認(rèn)為較為理想的用于MIPPO的內(nèi)植入物。實(shí)際上可以想象為是外固定支架的一種衍生變型。,,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）,絕對(duì)穩(wěn)定/堅(jiān)強(qiáng)固定,相對(duì)穩(wěn)定/穩(wěn)定固定,,骨及其周圍軟組織的生物環(huán)境骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性如果通過MIPPO技術(shù)、間接骨折復(fù)位技術(shù)和內(nèi)植入物設(shè)計(jì)的改良大大地降低了對(duì)骨折區(qū)域血運(yùn)的醫(yī)源性干擾，有效建立適宜骨折愈合的骨及其周圍軟組織的生物環(huán)境，那么內(nèi)固定的穩(wěn)定性是否足夠保證骨折的愈合,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）,相對(duì)穩(wěn)定/穩(wěn)定固定的骨愈合,1979年，AO的STEPHENPERREN等提出了II期骨折愈合的概念（或間接愈合）。骨折的間接愈合過包括一系列的過程血腫機(jī)化、組織分化、骨折部的吸收、原始骨痂形成等過程，然后需要經(jīng)過較長時(shí)間的骨內(nèi)再塑形期－即骨內(nèi)哈佛氏管的再塑與重建。PERRENSMPHYSICALANDBIOLOGICALASPECTSOFFRACTUREHEALINGWITHSPECIALREFERENCETOINTERNALFIXATIONCLINORTHOP197913817596,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）,DCP/LCDCP,PCFIX/LISS/LCP,絕對(duì)穩(wěn)定/相對(duì)穩(wěn)定,其實(shí)早在1975年，AO的GANZ、PERREN等在堅(jiān)強(qiáng)固定的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)在皮質(zhì)骨中的內(nèi)植入物有數(shù)個(gè)微米的位移，從而引起與其接觸的骨皮質(zhì)發(fā)生骨吸收的現(xiàn)象。這種堅(jiān)強(qiáng)固定后的骨吸收大大降低了整個(gè)內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，從而會(huì)導(dǎo)致不良的治療效果。,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）,2000年，AO研究中心的MBORGEAUD,JCORDEY，PFLEYVRAZ和SMPERREN等人在INJURY雜志上發(fā)表了有關(guān)MECHANICALANALYSISOFTHEBONETOPLATEINTERFACEOFLCDCPANDOFTHEPCFIXONHUMANFEMORA一文，該文指出根據(jù)PAUWELS的張力帶原則，當(dāng)彎曲活動(dòng)較高時(shí)，較高的應(yīng)力往往集中在固定的兩端，尤其是在接骨板固定的最近端，接骨板和螺絲釘將承受較大的應(yīng)力。應(yīng)用磁滯式應(yīng)力監(jiān)測(cè)器進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)力或無應(yīng)力作用下，LC－DCP較PC－FIX出現(xiàn)更多的移動(dòng)，在股骨近端的LC－DCP螺絲釘需擰的更緊，而PC－FIX則表現(xiàn)出更好的穩(wěn)定性。,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）,早在1953年，奧地利骨科之父B?HLER就提出在保守治療中骨折表面的吸收對(duì)骨折愈合是有利的。B?HLERLDIETECHNIKDERKNOCHENBRUCHBEHANDLUNGVOL1WIENVERLAGMAUDRICH,19531970年，YAMADA報(bào)道了張力下細(xì)胞與組織的修復(fù)撕裂的有關(guān)研究。YAMADAHSTRENGTHOFBIOLOGICALMATERIALSBALTIMOREWILLIAMS113282001年，AO研究中心的HENTER,LECHNERJ,FUECHTMEIERB,SCHLEGELU,PERRENSM等人研究發(fā)現(xiàn)在一定程度不穩(wěn)定的情況下，骨吸收會(huì)增加活動(dòng)面之間的距離，從而會(huì)減少變形或修復(fù)組織的張力。HENTER,LECHNERJ,FUECHTMEIERB,SCHLEGELU,PERRENSMDEREINFLUSSEINERZEITLICHLIMITIERTENKONTROLLIERTENBEWEGUNGAUFDIEFRAKTURHEILUNGHEFTEUNFALLCHIRURG2001283234由于大塊骨缺損在堅(jiān)強(qiáng)固定下無骨的生長，所以少量應(yīng)力刺激似乎是機(jī)械誘導(dǎo)骨痂形成的前提條件。,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）,簡單骨折和粉碎性骨折承受張力的情形是截然不同的。生物性接骨板內(nèi)固定最初只是用于粉碎性骨折的固定。如果將這種固定方式用于簡單的骨折會(huì)產(chǎn)生問題。粉碎性骨折的骨折線能分解應(yīng)力，粉碎的骨片能分擔(dān)應(yīng)力的作用，使應(yīng)力能分解并處于可承受的范圍。然而簡單的骨折卻無法轉(zhuǎn)化這種應(yīng)力，當(dāng)應(yīng)力超過修復(fù)組織所能承受的范圍，骨折的生長會(huì)受到影響。,“生物性的內(nèi)固定”的概念仍在進(jìn)一步的發(fā)展。目前AO認(rèn)為的“生物性接骨板內(nèi)固定”的臨床指征應(yīng)為無法進(jìn)行或不能進(jìn)行交鎖髓內(nèi)釘固定的關(guān)節(jié)和或鄰近關(guān)節(jié)的粉碎性骨折，特別是干骺端的粉碎性骨折，包括長干骨骨干部的節(jié)段粉碎性骨折。目前公認(rèn)的“生物性接骨板內(nèi)固定”應(yīng)包括下列內(nèi)容有限切開周圍軟組織進(jìn)行必要的暴露使用直接（針對(duì)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位）和間接骨折復(fù)位技術(shù)使用較長的橋接接骨板跨越骨折粉碎區(qū)保留骨折粉碎區(qū)的血腫最大程度降低內(nèi)植入物與骨面的接觸面使用鎖定的內(nèi)固定器使用更少的固定螺絲釘如果配合MIPPO技術(shù)則更佳,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）,生物性骨結(jié)合術(shù)（BO）,由于內(nèi)固定方式的改變，所以患者術(shù)后的功能鍛煉也應(yīng)根據(jù)固定的情況作相應(yīng)的調(diào)整,注意,當(dāng)骨折的血運(yùn)嚴(yán)重地破壞，骨壞死需要數(shù)月的時(shí)間得以恢復(fù)。常規(guī)的加壓固定能對(duì)骨內(nèi)塑形與重建提供長時(shí)間的保護(hù)。如果局部骨血運(yùn)良好或軟組織與骨之間能建立良好的血液供應(yīng)，生物性接骨板固定是一個(gè)最佳的選擇。在同一骨折部位不能同等使用上述兩種方法。根據(jù)應(yīng)力理論無論是絕對(duì)穩(wěn)定還是彈性固定，都需要骨折間隙的存在。所以，不同技術(shù)的聯(lián)合使用必須慎重。,,現(xiàn)代的AO骨折治療原則－2000通過對(duì)骨折復(fù)位和固定以恢復(fù)原有的解剖關(guān)系根據(jù)損傷和骨折的具體情況進(jìn)行穩(wěn)定的固定謹(jǐn)慎操作以保證骨和軟組織有充足的血運(yùn)患者及手術(shù)部位可以進(jìn)行早期安全的活動(dòng),THANKYOU,

簡介：管道護(hù)理及滑脫的處理,喻琨,,,在我們每天的護(hù)理工作中都要對(duì)病人攜帶的各種管道進(jìn)行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù),它們被稱為“生命的管道”。因此，作為一名護(hù)士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護(hù)理務(wù)服內(nèi)涵。,,導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案,,導(dǎo)管分類,,各種管道的護(hù)理,,導(dǎo)管滑脫的原因分析,,導(dǎo)管滑脫的應(yīng)對(duì)措施,,,導(dǎo)管滑脫的評(píng)估,常見管道的分類（作用）,,常見管道的分類（作用）,供給性管道指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道指通過專用性管道引流出液體、氣體等。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。,常見管道的分類（作用）,監(jiān)測(cè)性管道指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。綜合性管道具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。例如胃管的三重作用1在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼；2在胃腸手術(shù)后,可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；3當(dāng)上消化道出血時(shí),胃管可監(jiān)測(cè)引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。,導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）,1高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管,,,胸腔閉式引流管,腦室引流管,氣管切開套管,氣管插管,鼻腸營養(yǎng)管,2中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘺管,深靜脈置管,腹腔引流管,導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）,導(dǎo)管分類（風(fēng)險(xiǎn)程度）,3低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管,導(dǎo)尿管,胃管,吸氧管,輸液管,各種管道的護(hù)理,①評(píng)估,②原則,③標(biāo)識(shí),①評(píng)估,,②原則,,③標(biāo)識(shí),,,常見管道的護(hù)理,護(hù)理要點(diǎn),1、梳理通暢，合理放置根據(jù)各管道的走向，順勢(shì)放置，保證各管道不打折、不彎曲、不相互纏繞，保持管道通暢,避免逆流?？蓪?dǎo)管分為無菌性和有菌性兩類。A無菌性管道包括各類動(dòng)靜脈置管等輸入性管道B有菌性管道包括各類引流管、導(dǎo)尿管等排出性管道。兩類管道保持一定的距離。不可捆綁在一起固定，避免有菌性管道中的血漬等污物污染無菌性管道。盡量把管道所接的容器放在同一側(cè)的床邊，以便于觀察。,護(hù)理要點(diǎn),2、妥善固定，防止脫落各類留置管道均具有其重要的意義，要嚴(yán)防管道脫出或誤拔，妥善固定就顯得尤為重要。各類管道都要留有足夠長度，便于病人翻身、拍背和接受治療、翻身前后均應(yīng)該放置好管道。同時(shí)對(duì)易脫落的管道如氣管插管、保留胃管等，要膠布固定后做好標(biāo)記，并注意觀察才可有效防止管道脫落。,護(hù)理要點(diǎn),3、明確標(biāo)識(shí)，嚴(yán)防差錯(cuò)當(dāng)病人攜帶的管道繁多時(shí)，會(huì)造成護(hù)理觀察不便，引起護(hù)理差錯(cuò)，因此要對(duì)各個(gè)管道明確標(biāo)識(shí)盆腹腔引流,頭顱引流，應(yīng)明確標(biāo)識(shí)各引流管的引流部位對(duì)多個(gè)靜脈通道應(yīng)用可分為普通補(bǔ)液通路、輸血通路和特殊用藥通路靜脈滴注升壓藥、擴(kuò)血管藥、鎮(zhèn)靜藥等。而輸血通路和特殊用藥通路是嚴(yán)禁靜脈推藥的。,護(hù)理要點(diǎn),4、嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理護(hù)士要嚴(yán)密觀察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓；管道有無松離，有無液體外滲；有無被分泌物污染。及時(shí)觀察記錄引流物的性質(zhì)、量和顏色，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。,常用管道舉例介紹尿管,（1）單腔導(dǎo)尿管留取中段尿、膀胱灌注治療以及暫時(shí)解除尿潴留。（2）雙腔導(dǎo)尿管距離尿管頭約25CM處有一小氣囊，它具有固定簡單、牢固、不易污染等特點(diǎn)。（3）三腔導(dǎo)尿管用于膀胱沖洗或向膀胱內(nèi)滴藥。,尿管的護(hù)理,⑴導(dǎo)尿管尾端應(yīng)接無菌引流袋，且低于尿路引流部位，防止尿液引流，按時(shí)更換引流袋，以減少逆行感染的機(jī)會(huì)⑵更換導(dǎo)尿管、引流袋時(shí)注意無菌操作，插入或撥除導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)輕柔，以免損傷尿道粘膜，普通導(dǎo)尿管需710日更換一次,氣囊導(dǎo)尿管需一月更換一次。⑶應(yīng)每日清洗尿道口分泌物2次，常用05碘伏消毒液清洗。⑷長期留置導(dǎo)尿管時(shí)，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液⑸拔氣囊導(dǎo)尿管時(shí)必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，使氣囊塌陷后再拔⑹長期留置導(dǎo)尿管拔除前，留置的導(dǎo)尿管一般予以夾閉，每34小時(shí)定時(shí)開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)（7）每天評(píng)估留置尿管的必要性，盡可能縮短留置尿管的時(shí)間,常用管道舉例介紹胃管,,溫故知新,插胃管法胃管插入長度在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中的測(cè)量方法是從病人鼻尖至耳垂再至劍突的長度，成人約為4555CM。在臨床應(yīng)用時(shí)，認(rèn)為用此方法置管時(shí)胃管前端僅達(dá)到胃賁門或胃體部，不易吸出胃內(nèi)容物。通過臨床多次試驗(yàn)，采用眉心臍的體表測(cè)量法，胃管即可到達(dá)胃體、胃竇部，可有效地觀察胃內(nèi)容物或進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，臨床采用雙枕墊頭快速插管法，即將兩枕墊于患者頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，置胃管入鼻腔后雙手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃內(nèi)，此方法適用于昏迷不能合作者，快速有效，可減輕對(duì)咽喉部粘膜的刺激。,溫故知新,鼻飼前應(yīng)將床頭抬高3035度，可避免進(jìn)食過程中及進(jìn)食后的嗆咳、返流、嘔吐等情況，減少肺炎的發(fā)生。鼻飼后用溫水20ML沖洗胃管，避免食物殘留在胃管內(nèi)發(fā)酵或變質(zhì)，引起病人胃腸炎或堵塞管腔。將胃管末端蓋帽固定，并用紗布包好，皮筋系緊，用安全別針固定于枕旁。保持半臥位3060分鐘后再恢復(fù)平臥位。,護(hù)理要點(diǎn),,注意事項(xiàng),⑴判斷胃管是否在胃內(nèi)至關(guān)重要，患者痰液較多時(shí)胃管盤曲在咽部也能抽出似胃液又似痰液的液體。一旦誤入氣管會(huì)導(dǎo)致呼吸困難、死亡?？梢越Y(jié)合PH試紙（胃液153）⑵長期鼻飼患者7天更換，改另一側(cè)鼻孔，以防鼻、咽黏膜刺激性損傷。硅膠管留置適宜時(shí)間2130天?？山档头磸?fù)插管對(duì)鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時(shí)患者的痛苦及耗材。⑶鼻飼誤吸咳嗽、嘔吐可能會(huì)使胃管變更位置，增加誤吸的可能。鼻飼過快引起大量胃殘留及腸蠕動(dòng)低下，胃排空延遲均可導(dǎo)致誤吸。誤吸性肺炎發(fā)生率10％77％。鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)。取半坐臥位，借重力作用可防止反流、誤吸。,常用管道舉例介紹胸腔閉式引流,胸腔閉式引流的原理胸腔閉式引流是根據(jù)胸腔的生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)的，依靠水封瓶中的液體，使胸腔與外界隔離。,,水位線,,儲(chǔ)液腔,,負(fù)壓腔,,常用管道舉例介紹胸腔閉式引流,胸腔閉式引流的安置部位排氣管一般置于鎖骨中線第二肋間排液管一般置于腋中線或腋后線第68肋間膿胸常選在積液最低位,常用管道舉例介紹胸腔閉式引流,胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn),維持引流效能正確連接引流裝置病人取半臥位定時(shí)擠捏引流管，避免引流管受壓、扭曲、滑脫、堵塞注意無菌操作，保持引流裝置的密閉鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸，告知運(yùn)送病人時(shí)及下床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。,胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn),妥善固定,管道密封,胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60100CM，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。各銜接處均要求密封引流管固定搬運(yùn)病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。,,,搬運(yùn)病人中,下床活動(dòng)中,胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn),發(fā)生意外，及時(shí)處理水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置。鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。,特別注意,引流管的長度與固定引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。,,,,,,,,,,,,,,導(dǎo)管滑脫的危害,導(dǎo)管滑脫的危害,,造成患者損傷,重插管率增加,增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì),住院天數(shù)延長、患者花費(fèi)增加,危及患者生命、甚至導(dǎo)致死亡,,,,導(dǎo)管因素,患者因素,醫(yī)護(hù)因素,,導(dǎo)管滑脫,3導(dǎo)管滑脫的原因,31導(dǎo)管因素,3導(dǎo)管滑脫的原因,,,躁動(dòng)譫妄不配合,麻醉未醒緊張害怕舒適度差,,無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通,32患者因素,3導(dǎo)管滑脫的原因,,,,,管路評(píng)估能力不足護(hù)理觀察不細(xì)致交接班不到位專業(yè)知識(shí)及技術(shù)缺乏醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)未能滿足患者舒適的需要宣教溝通不到位,,臨床提供的導(dǎo)管防脫知識(shí)缺乏約束器具使用不當(dāng)鎮(zhèn)靜藥使用不到位未妥善固定導(dǎo)管,,護(hù)理人員編制不足崗位職責(zé)不清人員安排不合理專科知識(shí)培訓(xùn)不到位,,醫(yī)療流程不規(guī)范干擾護(hù)理工作治療過多護(hù)士沒有更多時(shí)間監(jiān)護(hù)病人,3導(dǎo)管滑脫的原因,33醫(yī)護(hù)因素,我們應(yīng)該怎么做,4應(yīng)對(duì)措施,加強(qiáng)床旁交接班搬運(yùn)時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管,41管路評(píng)估能力不足，護(hù)理觀察不到位，交接班不到位,經(jīng)常檢查導(dǎo)管保證導(dǎo)管引流通暢,4應(yīng)對(duì)措施,41管路評(píng)估能力不足，護(hù)理觀察不到位，交接班不到位,4應(yīng)對(duì)措施,42專業(yè)知識(shí)及技術(shù)缺乏，醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng),,,,,,,,掌握相關(guān)知識(shí)、技術(shù)選擇合適的導(dǎo)管和置入位置選擇合適的置管時(shí)間宣教并取得配合,避免操作手法粗暴嚴(yán)格遵守操作規(guī)程指導(dǎo)患者有效配合,妥善固定明確標(biāo)識(shí)嚴(yán)格遵守護(hù)理流程,置管前,置管中,置管后,,護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)提醒醫(yī)生根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的用量嚴(yán)格按照約束指南執(zhí)行最好簽署保護(hù)性約束知情同意書,4應(yīng)對(duì)措施,43針對(duì)躁動(dòng)、不配合及管道不能耐受者,身體約束,4應(yīng)對(duì)措施,介紹環(huán)境、相關(guān)疾病的情況、各類導(dǎo)管的用途及其重要性、目前的治療措施及患者需要如何配合等知識(shí)添加非語言交流方法關(guān)注和分析患者對(duì)置管的感受,4應(yīng)對(duì)措施,44健康宣教不到位,51胸腔閉式引流管滑脫,5應(yīng)急預(yù)案,52腹腔引流管滑脫,,,應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急程序,,立即按壓傷口，采取半臥位。,觀察病人的生命體征及?？瓢Y狀,報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。,嚴(yán)禁將滑脫的腹管重新插入腹腔。做好護(hù)理記錄、上報(bào)。,為病人翻身、拍背、更換床單時(shí)，放松床旁固定，避免過度牽拉引流管。,妥善固定腹腔引流管，班班交接,密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)、顏色和引流量。,搬運(yùn)病人時(shí)夾閉引流管,,5應(yīng)急預(yù)案,53氣管插管意外拔管/脫落,清醒病人做好心理護(hù)理，取得配合，防止意外拔管。對(duì)于躁動(dòng)病人應(yīng)給予適當(dāng)約束，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑妥善固定氣管插管或氣管套管，固定帶松緊適宜，打死結(jié)，伸入一小指為宜。定時(shí)檢查氣囊。測(cè)量插管外露長度并班班交接。呼吸機(jī)顯示高氣壓報(bào)警時(shí)應(yīng)立即查明原因及時(shí)處理。床旁備簡易呼吸氣囊全套、吸痰設(shè)備、喉鏡及氣管插管,5應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急預(yù)案,立即通知醫(yī)生,氣管插管意外拔管,,,,,,脫出管道小于5CM，放出氣囊內(nèi)氣體，吸凈氣管插管內(nèi)和口、鼻腔內(nèi)痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對(duì)稱,脫出管道大于5CM，放出氣囊內(nèi)氣體，在醫(yī)生指導(dǎo)下立即拔出氣管，吸凈口、鼻腔內(nèi)痰液，根據(jù)病情給予簡易呼吸氣囊或有效吸氧,,,,,觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測(cè)末梢血氧飽和度及血?dú)夥治?。如果呼吸不平穩(wěn)，氧飽和度持續(xù)低于95，病人煩躁可考慮重新插管,5應(yīng)急預(yù)案,應(yīng)急程序,,竇道形成后（一般為術(shù)后48H以上），管套脫落，應(yīng)吸痰后松開氣囊，回納套管，重新固定,,切口未形成竇道（即術(shù)后48H內(nèi)），管套脫落，立即報(bào)告醫(yī)生，并用無菌血管鉗撐開原切口放入管道,,,,,氣管套管脫落,應(yīng)急程序,54深靜脈置管脫落,應(yīng)急預(yù)案,躁動(dòng)病人應(yīng)給予適當(dāng)約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。,妥善固定深靜脈置管。,深靜脈置管處應(yīng)有縫線固定。,測(cè)量深靜脈置管外露長度并班班交接。,清醒病人做好心理護(hù)理，取得配合，防止意外拔管。,搬運(yùn)病人或床旁攝片時(shí)注意保護(hù)深靜脈置管。,5應(yīng)急預(yù)案,5應(yīng)急預(yù)案,54深靜脈置管脫落,一旦發(fā)生深靜脈置管脫落，立即予多層無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并加壓止血,重新建立靜脈通路保證治療按時(shí)執(zhí)行,密切觀察病人生命體征的變化,根據(jù)病情需要重新置管,管道的建立與維護(hù)，與患者的治療效果、康復(fù)質(zhì)量息息相關(guān)。,注重管道滑脫的預(yù)防、滑脫后啟動(dòng)及時(shí)有效的應(yīng)急措施，能最大限度的降低損失，保證患者的康復(fù)權(quán)益,THANKYOU,YOURBUSINESSCOMPANYSLOGANINHERE,

簡介：針刀醫(yī)學(xué)四大基本理論的意義和價(jià)值,,針刀醫(yī)學(xué)的基本理論包括,一、關(guān)于閉合性手術(shù)的理論二、關(guān)于慢性軟組織損傷病因、病理學(xué)的理論三、關(guān)于骨質(zhì)增生病因?qū)W的理論四、關(guān)于經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的學(xué)說,意義和價(jià)值,這四個(gè)基本理論的意義，不僅把多種常見頸肩腰腿痛癥的治療由難變易甚至1－2次治愈而且，還為其它疑難病癥和久治不愈的臟腑疾病，打開了針刀學(xué)治療的新思路和新途徑。,一關(guān)于閉合性手術(shù)的基本理論,閉合性手術(shù)的基本理論，,使針刀閉合手術(shù)進(jìn)入到可操作階段，而且使治療技術(shù)得到迅速的發(fā)展。,閉合手術(shù)的基本理論包括,1、微觀解剖學(xué)2、立體解剖學(xué)3、動(dòng)態(tài)解剖學(xué)4、體表定位學(xué)5、閉合手術(shù)進(jìn)針刀的四步規(guī)程6、手術(shù)入路7、手術(shù)方法8、手術(shù)器械,微細(xì)解剖學(xué)和立體解剖學(xué),微細(xì)解剖是對(duì)閉合手術(shù)操作中針刀所要準(zhǔn)確觸及到的微細(xì)結(jié)構(gòu)，比如需要明確識(shí)別崗上下肌與小圓肌在肱骨大結(jié)節(jié)上下方不同的附著部位；治療肱骨外上髁炎的要點(diǎn)是，必須是對(duì)伸指總腱附著處，只有頭發(fā)絲粗細(xì)的一根神經(jīng)血管束被卡壓的微細(xì)變異結(jié)構(gòu)，進(jìn)行有效松解,才能使外上髁炎得到一次治愈；,立體解剖,立體解剖是把人體重要組織器官間的互相關(guān)系、由表入里的立體層次結(jié)構(gòu)與微細(xì)解剖學(xué)相結(jié)合，成為實(shí)施閉合性手術(shù)的重要基礎(chǔ)。,體表定位學(xué)與動(dòng)態(tài)解剖學(xué),針刀醫(yī)學(xué)把人體在非標(biāo)準(zhǔn)體位和肢體畸形情況下的結(jié)構(gòu)位置，組成動(dòng)態(tài)解剖學(xué)；把體表定位的解剖系統(tǒng)化，組成體表定位學(xué)，是對(duì)正常解剖學(xué)的重要補(bǔ)充，極大地方便了臨床醫(yī)生的閉合手術(shù)操作，對(duì)于疾病的正確診斷也具有重要意義。,閉合手術(shù)進(jìn)針刀的四步規(guī)程,定點(diǎn)選定一個(gè)最安全、最方便和最有效的進(jìn)針點(diǎn)；定向確定針體的角度和刀刃與神經(jīng)血管相平行的方向，使針刀不損傷重要神經(jīng)血管；,,加壓分離刺入針刀之前，先用針刀對(duì)皮膚施加一定壓力，使該處皮膚形成長形凹陷，感到針刀下有堅(jiān)硬感時(shí)，神經(jīng)血管即被分離在針刀兩側(cè)，不會(huì)被刺傷；刺入－完成以上步驟后刺入，同時(shí)要把刺入的“手感”與“針感”緊密的相結(jié)合，確保安全到達(dá)治療部位、準(zhǔn)確消除變異病灶。,加壓分離－刺入,針刀醫(yī)學(xué)閉合手術(shù)的入路、方法和技巧,應(yīng)對(duì)不同疾病的閉合手術(shù)，如何避免神經(jīng)血管和健康組織損傷,以及如何準(zhǔn)確定位，針刀醫(yī)學(xué)提出十一種閉合性手術(shù)入路和八種手術(shù)方法,是確保閉合性手術(shù)安全有效的重要基礎(chǔ)。,閉合性手術(shù)的器械針刀,針刀是融合中醫(yī)針刺理念和外科手術(shù)原理,能夠準(zhǔn)確有效的、在不切開皮膚的情況下，對(duì)體內(nèi)病變組織進(jìn)行減張、切割、松解、剝離、疏通等項(xiàng)治療操作的重要工具；,新針刀、新器械,隨著針刀醫(yī)學(xué)閉合手術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域的不斷拓寬，針刀器誡的型號(hào)目前已發(fā)展有三十多種，而且必將會(huì)有更多、更好、更新的針刀器誡出現(xiàn),新領(lǐng)域,針刀閉合手術(shù)，也必然會(huì)像其他新興學(xué)科一樣,被各個(gè)學(xué)科的專家，帶進(jìn)到一個(gè)更趨完美，不斷發(fā)展的高新領(lǐng)域。,二關(guān)于慢性軟組織損傷的基本理論,慢性軟組織損傷類疾病是世界醫(yī)學(xué)界的一大難題，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為三大疑難病癥之一；,疑難原因,是由于依照各有關(guān)病因病理學(xué)說制的定的醫(yī)療方法，都難以使疾病從根本上治愈。,關(guān)于四大病理因素,人體各種形式的軟組織損傷（包括外傷性，病理性和精神性損傷）都會(huì)發(fā)生一系列生物物理學(xué)和生物化學(xué)的變化，人體對(duì)受傷組織進(jìn)行自我修復(fù)和保護(hù)性調(diào)節(jié)的結(jié)果,可以形成；粘連、攣縮、疤痕和堵塞四大病理因素；,根本的病理病因是－動(dòng)平衡失調(diào),針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為由粘連、攣縮、疤痕和堵塞四大病理因素形成的動(dòng)平衡失調(diào)，是慢性軟組織損傷疾病的根本病理病因,或者稱第一位的病因病理因素；,動(dòng)平衡失調(diào)的定義,人體的動(dòng)平衡是指－人體生命的外在功能活動(dòng)和內(nèi)在器官組織，能夠在各自的運(yùn)行規(guī)跡和生理范圍內(nèi)，自由的完成其各自應(yīng)有的功能活動(dòng)為動(dòng)平衡；否則，凡不能在各自運(yùn)行的軌跡和生理范圍內(nèi)，完成其功能活動(dòng)的，為動(dòng)平衡失調(diào)。,動(dòng)平衡失調(diào)的表現(xiàn)可表現(xiàn)為,肌筋腱膜、關(guān)節(jié)囊，韌帶的平衡伸縮和軟骨自由滑動(dòng)的失調(diào)；人體自我保護(hù)制動(dòng)的失調(diào)；廣義的人體軟組織血液與體液流動(dòng)（包括新鮮血液注入與代謝產(chǎn)物清除）的失調(diào)等。,動(dòng)平衡失調(diào)性疾病,例如腰三橫突綜合征、肱骨外上髁炎、滑囊炎，腱鞘炎，頸腰椎關(guān)節(jié)病，腸粘連、阻塞性脈管炎，以及對(duì)直線性瘢痕攣縮的整形美容治療等臨床以針刀治療，取得滿意的療效，都是以調(diào)節(jié)動(dòng)平衡為目的。,動(dòng)平衡失調(diào)與腰椎間盤突出癥,腰椎間盤纖維環(huán)破裂的髓核突出,被習(xí)慣稱之為腰椎間盤突出,采用手術(shù)切除突出髓核組織的治療方法,已有近70年的歷史,手術(shù)療法留下“有突無癥”、“有癥無突”和“有突異癥”的疑問，越來越多；,療效可喜,我們采取以針刀治療和手法定點(diǎn)整脊正骨為主；以神經(jīng)孔、側(cè)隱窩、硬膜外阻滯為輔，以及針刺理療藥物“君臣佐使”配合幫助，治療難治性腰間盤突出癥，取得可喜療效,診斷和療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),臨床病例的診斷，都經(jīng)過CT或MRI影像診斷證實(shí)；療效評(píng)定的治愈標(biāo)準(zhǔn)1。臨床癥狀消失；2。X光檢查脊柱序列恢復(fù)正常；3。直腿抬高試驗(yàn)80－90度以上；4。CT或MRI影像的髓核突出依然存在。,值得重視的是,有將近半數(shù)的腰椎間盤突出癥病例，僅只是以針刀和手法進(jìn)行力平衡調(diào)節(jié)的治療,未經(jīng)神經(jīng)阻滯和其它療法的配合幫助，這些病例的治愈,引證出動(dòng)平衡失調(diào),是“椎間盤突出””癥”,何以會(huì)反復(fù)發(fā)作的根本病因。,脊柱區(qū)帶的動(dòng)平衡失調(diào),椎周軟組織損傷的動(dòng)平衡失調(diào),引發(fā)小關(guān)節(jié)微小位移（骨錯(cuò)縫）,是臨床的常見多發(fā)病，由于“錯(cuò)縫”被四大病理因素固定，使得單用“針刺‘和手法“正骨”難以根本矯正,而且療程沉長,脊柱區(qū)帶是引發(fā)多病之源,脊柱區(qū)帶動(dòng)平衡失調(diào)的蔓延,使椎周神經(jīng)血管和竇椎神經(jīng)長時(shí)間的被牽拉、擠壓，是造成自主神經(jīng)失調(diào)和供血障礙,致使相應(yīng)支配區(qū)臟腑發(fā)生多種病理改變的重要原因，如頸性頭痛、頸性眩暈、頸性視力障礙、頸性類冠心病等等，因此，動(dòng)平衡失調(diào)又是多病之源。,,對(duì)治病求本的思考,由于胸椎椎周軟組織的動(dòng)平衡失調(diào),引發(fā)調(diào)節(jié)肺臟的植物神經(jīng)障礙,繼而致使相應(yīng)支配區(qū)發(fā)生慢性氣管炎等呼吸系統(tǒng)病，治病求本，會(huì)因?yàn)榧m正椎周動(dòng)平衡失調(diào),而取得顯效,甚至是根本治愈,如果只是使用消炎、止咳、祛痰，定喘等藥物治療，顯然只能是治標(biāo)的醫(yī)療方法；,治療的新思路和新途徑。,無疑，慢性軟組織損傷動(dòng)平衡失調(diào)的基本理論，為久治不愈的疑難疾病和臟腑疾病，打開一條新的思路和針刀治療學(xué)的新途徑。,三關(guān)于骨質(zhì)增生的病因?qū)W理論,骨質(zhì)增生是“老化”“退變“和“無法治愈”‘的學(xué)說，曾使人們失去治愈信心，困擾人類健康；,內(nèi)應(yīng)力平衡失調(diào),針刀醫(yī)學(xué)通過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察,結(jié)論是骨質(zhì)增生的根本病因是內(nèi)應(yīng)力平衡失調(diào),并且依據(jù)力學(xué)的不同性質(zhì)，將骨質(zhì)增生分作壓應(yīng)力性,拉應(yīng)力性,和張應(yīng)力性的不同類型；,針刀醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)增生的分類,1．壓應(yīng)力過高性骨質(zhì)增生多發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣/中間的高壓區(qū)；2．拉應(yīng)力過高性骨質(zhì)增生多發(fā)生在肌腱韌帶起止的附著部，特點(diǎn)是牽拉的軟組織呈現(xiàn)緊張態(tài)，而且骨質(zhì)增生的長軸與牽拉的方向一致；,,3．張力過高性骨質(zhì)增生發(fā)生在關(guān)節(jié)囊附麗區(qū)，呈圓形分布，或椎間盤周圍的張力地帶。4其他因年老肌力下降形成均勻?qū)ΨQ而且無癥狀的骨質(zhì)增生，可以不列為病態(tài)。,力平衡失調(diào)引發(fā)不同的結(jié)果,不同的力平衡失調(diào)，可以對(duì)人體造成不同傷害，對(duì)較小的輕微傷害，人體可隨時(shí)進(jìn)行自我“整合”，即時(shí)予以“糾錯(cuò)”性的自我調(diào)節(jié)；,壓強(qiáng)性的對(duì)抗調(diào)節(jié),對(duì)于反復(fù)和持續(xù)不斷的傷害，人體被迫使受害組織呈現(xiàn)“對(duì)抗性”調(diào)節(jié)，即由組織機(jī)化、到硬化、繼而鈣化－骨化，此種在組織彈力可耐受限度內(nèi)，被傷害組織不斷增加抵抗強(qiáng)度，而出現(xiàn)的壓強(qiáng)性對(duì)抗調(diào)節(jié)，與雙手磨出“老繭”一樣，同屬于HOOKS壓強(qiáng)定理。,另一種結(jié)果,如果，因?yàn)榱W(xué)的異常強(qiáng)大,致使骨質(zhì)成為被粉碎／被壓縮狀態(tài)，是屬于另一種應(yīng)力失衡的不同結(jié)果。,臨床驗(yàn)證取得可喜療效,應(yīng)用針刀治療跟骨刺和骨性關(guān)節(jié)炎，調(diào)整力學(xué)異常，會(huì)使骨質(zhì)增生停止發(fā)展，甚至被吸收；,髕骨軟化癥（CHONDROMALACIAOFPATELLA）,針刀治療髕骨軟化癥，只需準(zhǔn)確的松解髕下脂肪墊變異點(diǎn)和相應(yīng)變異點(diǎn)，有效地糾正“髕－股”運(yùn)行軌跡的動(dòng)平衡失調(diào)與“對(duì)抗”調(diào)節(jié)；膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀、“假交鎖”癥狀和“研磨疼痛”，都能夠迅速的被消除；驚喜的療效，源于對(duì)根本病因的治療。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)HEUMATOIDARTHRITIS）,對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)用針刀松解釋放能量,可以消除因關(guān)節(jié)囊攣縮和關(guān)節(jié)滲液造成的關(guān)節(jié)內(nèi)壓張力加大，因此使疼痛立即緩解；,對(duì)中晚期RA的治療,中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)增生和僵硬畸形,是由于關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織，在持續(xù)攣縮高應(yīng)力狀態(tài)下，被迫進(jìn)行對(duì)抗性的調(diào)節(jié)，以及人體對(duì)對(duì)破壞組織進(jìn)行自我修復(fù)愈合的結(jié)果，因此，使用針刀調(diào)整力學(xué)異常，對(duì)恢復(fù)和增強(qiáng)病變關(guān)節(jié)功能以及矯正關(guān)節(jié)畸形,都取得可喜的療效。,基礎(chǔ)試驗(yàn)的研究結(jié)果,基礎(chǔ)試驗(yàn)一軟骨細(xì)胞在一定的力學(xué)強(qiáng)度和時(shí)間范圍內(nèi)，增長速度與力學(xué)強(qiáng)度和時(shí)間成正相關(guān)，當(dāng)超出了這個(gè)強(qiáng)度和范圍，反而生長停滯,繼而細(xì)胞發(fā)生壞死。,基礎(chǔ)試驗(yàn)二,在骨質(zhì)增生的動(dòng)物模型上，一組使用針刀進(jìn)行調(diào)節(jié)力平衡的治療，一組是不予任何治療，對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果治療組,骨質(zhì)增生呈現(xiàn)明的消退征象，對(duì)照組沒有變化。,結(jié)論,兩個(gè)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，從細(xì)胞和分子水平證明骨質(zhì)增生是內(nèi)應(yīng)力平衡失調(diào)的結(jié)果。,四關(guān)于經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的學(xué)說,對(duì)經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)的研究,已有多學(xué)科專家從不同側(cè)面取得了重大的進(jìn)展，比如使用電激發(fā)下的叩擊，測(cè)定經(jīng)絡(luò)隱性感傳線（LPSC）已被國際通用，其它循經(jīng)低阻線（LIP）和高震動(dòng)聲測(cè)試法（PAP）等實(shí)驗(yàn)，都證實(shí)經(jīng)絡(luò)具有高導(dǎo)電，低電阻，高震動(dòng)聲以及光，熱、磁電學(xué)的三大效應(yīng)；,經(jīng)絡(luò)的解剖結(jié)構(gòu)和化學(xué)結(jié)構(gòu),用外科手術(shù)和解剖學(xué)及影像學(xué)的方法，觀察分布于“分肉間”的腧穴，在“穴位”針刺的范圍內(nèi),沒有發(fā)現(xiàn)解剖學(xué)以外的新結(jié)構(gòu)。以生物化學(xué)方法在經(jīng)絡(luò)相應(yīng)區(qū)發(fā)現(xiàn)微量金屬元素的鏈狀組合。,推動(dòng)人體生命系統(tǒng)的電生理網(wǎng)絡(luò),針刀醫(yī)學(xué)吸取老一輩專家的研究成果，認(rèn)識(shí)到經(jīng)絡(luò)腧穴，是推動(dòng)人體生命系統(tǒng)，具有不可替代重要作用的，龐大的電生理網(wǎng)絡(luò)；“內(nèi)屬腑臟、外絡(luò)支節(jié)”，“循行無端”。,干線與載體,經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行巨大電流的主干線，導(dǎo)電通路的物質(zhì)載體，是體內(nèi)無數(shù)個(gè)極其微小的微量元素鏈。,微量元素鏈與電流量的調(diào)節(jié),凡是功能亢進(jìn)性疾病，都是相關(guān)微量元素鏈的數(shù)量增多電流太多太強(qiáng)的緣故；凡是功能衰退性疾病，都是相關(guān)微量元素鏈數(shù)量的減少,斷路與短路,凡是某一部分組織器官功能喪失，是相關(guān)電線路的離斷相關(guān)電生理線路發(fā)生短路異常放電會(huì)使某些組織器官不正常的增生‘,針與刀的電生理療效,針刀的切割、松解效應(yīng),在調(diào)節(jié)力平衡的同時(shí)，還排除了影響電路的有關(guān)因素，使發(fā)生短路異常放電的生理線路恢復(fù)正常，使相關(guān)組織的不正常增生停止；,針刺效應(yīng)的加強(qiáng),以針刀刺入經(jīng)絡(luò)“穴點(diǎn)”替代毫針治療，突出特點(diǎn)是針感的”得氣“效應(yīng)明顯增強(qiáng)，呈現(xiàn)“跨越神經(jīng)階段傳導(dǎo)”，如一股”電流”、“氣至病所”。,針感強(qiáng)、療效好；,我們使用漢章牌針刀,按照平衡針灸“上病下取,左病右治”的簡便定位取穴“得氣”法,對(duì)偏癱病人，取平衡提升穴、醒腦穴、名目穴等治療，結(jié)論是針感強(qiáng)、療效好。,刀刺“中平”穴，療效大提高,對(duì)肩周炎病人和腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)疼痛病人取下肢的“中平”穴，刺入瞬間即能夠使同側(cè)的患腿抬高試驗(yàn)和對(duì)側(cè)的患肩高舉試驗(yàn)立即顯效，較之毫針針刺療效提高顯著。,針刀調(diào)電流－雜病有顯效,應(yīng)用針刀刺入腧穴調(diào)節(jié)電流的治療方法，尚有針刀接通法，增強(qiáng)電流法，和減少電流法；我們使用漢章牌針刀，刀刺平衡穴治療重度痤瘡和乳腺病取得顯著療效。,請(qǐng)批評(píng)指正。,謝謝,

簡介：第十一章自體輸血,俞穎,1665年，英國醫(yī)生LOWER首先將一條瀕于死亡的狗靜脈與醫(yī)師招聘另一條健康狗的動(dòng)脈用鵝毛管連接起來，受血狗竟奇跡般的起死回生。這一實(shí)驗(yàn)證明了輸血能夠救命，開創(chuàng)了動(dòng)物輸血的先河。,是誰首先將動(dòng)物血輸給人的,1667年，他又用銀管將羊的動(dòng)脈連接到人的動(dòng)脈上，把羊血輸給了人，又獲成功。,是誰第一個(gè)將人血輸給人的,目前公認(rèn)的是英國醫(yī)生BLUNDELL首先開創(chuàng)了直接輸血法，并第一個(gè)把人血輸給了人。,由于當(dāng)時(shí)沒有血型觀念，因此輸血的患者由于血型不匹配也有很多死亡。這才促使醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)到了血型的存在。,ABO血型抗原的發(fā)現(xiàn),紅細(xì)胞血型是1900年由奧地利的K．蘭德施泰納發(fā)現(xiàn)的。紅細(xì)胞血型系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)使臨床輸血的安全有了保障。因此，輸血治療在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。,輸血做為一種有效的治療手段現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但是存在著血源不足和傳播疾病的可能。自體輸血既解決了這個(gè)問題，同時(shí)又節(jié)約了患者的醫(yī)療費(fèi)用。早在1818年布倫道曾為1例產(chǎn)后大出血的婦女回輸了收集的自身血液而獲得了成功。1874年海莫（HIGHMORE）將此輸血方法廣泛用于產(chǎn)后出血的治療，并首次提出了術(shù)中自體血回輸這一新的輸血方式。,在自體輸血早期（1874～1965年）是使用簡單的血液收集器，用紗布過濾后即回輸，由此而引發(fā)的并發(fā)癥有感染、紅細(xì)胞破壞而引起的腎衰、空氣及脂肪栓塞和潛在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的可能。,1965～1970年克萊本夫設(shè)計(jì)了第二代BENTLEYATS100收集器，它有可裝卸的儲(chǔ)血器、濾器、管道及吸引器和固定的滾壓式血泵。,1970～1976年第三代SORENSON自體輸血器問世。,80年代第四代HAMONETICSCEDSAVER裝置問世。它包括旋轉(zhuǎn)泵、儲(chǔ)血器、離心器和清洗器4個(gè)部分。通過旋轉(zhuǎn)泵抽吸手術(shù)區(qū)積血入儲(chǔ)血器，經(jīng)離心后收取洗滌后紅細(xì)胞加入新的乳酸鈉林格氏液中再予回輸。,自80年代以后，感染AIDS的日益增多。自體輸血也有了較大的發(fā)展，目前已成為術(shù)前預(yù)存式自體回輸血（PAT）、稀釋式自體輸血（ANH）和回收式自體輸血（IAT）三種方式，并成為衡量一個(gè)國家輸血水平的標(biāo)志之一。,自80年代后，美國、日本等發(fā)達(dá)國家都極力推薦自體輸血★在美國，自體輸血預(yù)定要達(dá)到總輸血量的8090?！镌谌毡荆g(shù)前自體備血8001200ML的病例已達(dá)到8690?！镌诎拇罄麃喴策_(dá)到了60。,概述,貯存式自體輸血,稀釋式自體輸血,回收式自體輸血,概述,自體輸血,概念是指采集患者自身的血液或血液成分并予以保存或當(dāng)其處于出血狀態(tài)收集其所出血液并進(jìn)行相應(yīng)處理，當(dāng)患者需要時(shí)回輸給患者的一種輸血療法。,自體輸血的分類,根據(jù)血液來源和保存方法主要可分為貯存式自體輸血稀釋式自體輸血回收式自體輸血,同種異體輸血的副作用1傳染性疾病2免疫學(xué)副作用紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿蛋白、GVHD3免疫抑制,輸血存在潛在危險(xiǎn)非病毒的病原體性疾病1梅毒SYPHILIS2瘧疾MALARIA3巴貝蟲病BABESIA4弓形蟲病TOXOPLASMA5錐蟲TRYPANOSOMA6絲蟲FILARIA7利什曼LEISHMANIA8布魯氏菌BRUCELLA9斑疹傷寒TYPHUS10沙門氏菌SALMONELLA11恙蟲病立克次氏體RICKETTIA12麻風(fēng)EPRA,病毒性疾病1肝炎疾病HEPATITISVIRUS乙型病毒丙型病毒戊型病毒、庚型病毒TTV其他肝炎病毒2巨細(xì)胞病毒CYTOMEGALOVIRUS3EB病毒EPSTEINBARRVIRUS4Δ抗原DELTAANTIGEN5科洛拉多蜱傳熱病毒COLORADOTICKFEVERVIRUS6麻疹病毒MEASLESVIRUS7后天性免疫缺陷綜合征病毒AIDSVIRUS8成人T細(xì)胞白血病病毒ATLVIRUS,其他1，人類免疫缺陷病毒（HIV）5％～10％HIV感染來自輸血。2，乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）90％的HCV是通過輸血傳染，丙肝感染率在無償獻(xiàn)血人群為1，個(gè)體買血者為813，異地流動(dòng)個(gè)體買血者為4050，個(gè)別地區(qū)高達(dá)7090。,“法國污血案”,1985年8月，法國登山愛好者耶斯?阿伯特（YVESAUPIC）在攀登勃朗峰時(shí)不慎摔傷，接受了輸血，兩年后他被告知已成為HIV攜帶者。后來發(fā)現(xiàn)在80年代中期，大約有4000名法國人因輸血或使用血液制品而感染了HIV。,免疫抑制和術(shù)后感染,輸血特別是多次輸血，可廣泛降低各種抗原的免疫應(yīng)答，使受血者產(chǎn)生全面的免疫抑制，對(duì)移植器官成活、腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后感染等均有很大影響。,自體輸血的優(yōu)點(diǎn),避免輸血傳播疾病的危險(xiǎn)如病毒性肝炎、艾滋病、巨細(xì)胞病毒等。避免紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板以及蛋白質(zhì)等抗原、抗體產(chǎn)生的同種異體免疫反應(yīng)。減少輸血不良反應(yīng)。節(jié)省政府開支及患者費(fèi)用，“廢血”利用，節(jié)約血源。解決特殊群體輸血（如稀有血型患者、宗教信仰而拒絕使用他人血液的患者、血液供應(yīng)困難地區(qū)的患者等）。不需要檢驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn)。,自體輸血的禁忌證,血液已被細(xì)菌污染血液可能被腫瘤細(xì)胞污染嚴(yán)重貧血者膿毒血癥或菌血癥者胸、腹開放性損傷超過4小時(shí)或血液在體腔中存留過久,衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范第七條術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自體輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸?shù)柔t(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。,貯存式自體輸血,儲(chǔ)存式自體輸血的本質(zhì)是用自己血救自己,貯存式自體輸血PREOPERATIVEAUTOLOGOUSBLOODDONATION，PABD,概念就是將自己的血液預(yù)先貯存起來，以備將來自己需要時(shí)應(yīng)用。目前國外應(yīng)用最為廣泛的是擇期手術(shù)患者術(shù)前預(yù)存自己的血液，以備手術(shù)時(shí)使用。,貯存式自體輸血,AABB美國血庫協(xié)會(huì)（AABB,THEAMERICANASSOCIATIONOFBLOODBANKS）標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前血紅蛋白（HB）≥110G/L，血細(xì)胞比容（HCT）≥034的患者均可應(yīng)用；無年齡及體重限制,無并發(fā)癥的孕婦亦可應(yīng)用。衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件自體輸血指南術(shù)前HB≥110G/L，血細(xì)胞比容HCT≥033的患者均可應(yīng)用。,貯存式自體輸血的適應(yīng)證,全身狀況良好，準(zhǔn)備行擇期手術(shù)而預(yù)期術(shù)中出血需要輸血者對(duì)同種異體輸血有不良反應(yīng)者避免分娩或剖腹產(chǎn)時(shí)輸異體血的孕婦稀有血型者及因宗教信仰不接受同種輸血的患者既往有嚴(yán)重輸血反應(yīng)者,貯存式自體輸血,我國獻(xiàn)血法為保障公民臨床急救用血的需要，國家提倡擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血,貯存式自體輸血的禁忌證,并發(fā)細(xì)菌感染及存在菌血癥的患者主動(dòng)脈狹窄者、不穩(wěn)定型心絞痛者重度高血壓患者既往有嚴(yán)重獻(xiàn)血反應(yīng)者造血功能障礙者凝血功能異常者心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者,血液采集,采血量應(yīng)根據(jù)患者耐受性及手術(shù)需要綜合考慮一般每次采血400ML，或全身總?cè)萘康模保埃?，兩次采血間隔不少于3天，一般每周不超過1次采血。按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前三天完成血液采集。術(shù)中或術(shù)后分批回輸。,方法,蛙跳式采血適用于預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較大單純式采血,蛙跳式采血（400ML/袋）共采集２０００ＭＬ,單純式采血（步積式采血法）,適用于預(yù)計(jì)出血量和需要備血量較小的患者。在患者手術(shù)前7～21天采血400～1200ML，每次采血400ML，間隔7天。手術(shù)過程中或術(shù)后需要時(shí)進(jìn)行回輸。,血液成分采集方法?手工法?機(jī)采法（單采法）,采血前后給予藥物,鐵劑維生素C葉酸重組人紅細(xì)胞生成素（RHUEPO）,重組人紅細(xì)胞生成素RHUEPO的應(yīng)用,重組人紅細(xì)胞生成素（RHUEPO）的效果與機(jī)體鐵的貯存有關(guān)，鐵缺乏時(shí)必須補(bǔ)鐵。血栓癥患者如心肌梗死、肺栓塞、腦梗死等及對(duì)重組人紅細(xì)胞生成素RHUEPO過敏者禁忌給藥（EPO可使血液粘度上升）。,不良反應(yīng),（一）局部反應(yīng)1，血腫2，局部感染（二）全身反應(yīng)1，貯存式自體輸血手術(shù)前多次采血容易造成血患者血容量不足，血壓過低等不良反應(yīng)。2，采血過程可能會(huì)發(fā)生獻(xiàn)血反應(yīng)。,42,術(shù)前評(píng)估篩選,主要針對(duì)擇期手術(shù)患者全血PABD。擇期手術(shù)患者由臨床主管醫(yī)生（包括手術(shù)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生）根據(jù)擇期手術(shù)患者的身體基本情況（血紅蛋白≥110G／L，紅細(xì)胞壓積≥033，心功能Ⅱ級(jí)以上），預(yù)計(jì)手術(shù)中出血和需輸血量，與輸血科一道制定患者術(shù)前采血計(jì)劃，動(dòng)員患者采集血液儲(chǔ)存，以備手術(shù)中、后輸用。,43,評(píng)估,符合PABD適應(yīng)證的患者，由接受過培訓(xùn)、具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康咨詢、健康體檢初篩后，再作進(jìn)一步的血液檢測(cè)，包括血液常規(guī)、肝臟功能、腎臟功能檢查。根據(jù)以上檢查結(jié)果，對(duì)患者是否具有PABD的指證，以及實(shí)施PABD的風(fēng)險(xiǎn)/受益因素進(jìn)行評(píng)估，作出是否適宜自體貯血的結(jié)論。,知情同意,稀釋式自體輸血,稀釋式自體輸血（急性等容血液稀釋,是有效、經(jīng)濟(jì)、方便的自體輸血方法采血的同時(shí)等量輸入非細(xì)胞溶液（膠體或晶體液）采出的血液室溫保存，在手術(shù)室內(nèi)輸入,稀釋式自體輸血ANH,麻醉后手術(shù)前采集自身血，同時(shí)輸注膠體液及晶體液來維持血容量稀釋過程中保持血容量基本恒定處于血容量正常的血液稀釋狀態(tài)ANH下施行手術(shù)，最大限度地減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失采出的血液于手術(shù)結(jié)束前或術(shù)后回輸給患者,稀釋式自體輸血的適應(yīng)證,所有手術(shù)，如胸心外科、血管外科、骨科、普通外科、整形外科、腦外科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科、口腔科、器官移植科等。全身情況良好，血紅蛋白≧120G/L，血細(xì)胞比容≧033，血小板計(jì)數(shù)≧100109。成人估計(jì)出血量＞1000ML的手術(shù)及需要保留凝血因子和血小板的病例（如體外循環(huán)）。稀有血型備血困難（如RH陰性）及因宗教信仰拒絕接受異體輸血患者。,稀釋式自體輸血的禁忌證,局部感染及有菌血癥可能患者嚴(yán)重貧血，血細(xì)胞比容＜030，血小板計(jì)數(shù)≦50109凝血功能障礙者肺部有嚴(yán)重疾患或肺功能衰竭者嚴(yán)重腎病或腎功能衰竭者肝功能衰竭者,血液稀釋界限血紅蛋白65G/L或紅細(xì)胞比容020。麻醉成功后，于一靜脈通道或動(dòng)脈采血，經(jīng)另一靜脈通道輸注血液稀釋液，同時(shí)注意觀察患者生命體征，應(yīng)保持其出入平衡。,界限、方法,晶體液生理鹽水，乳酸、鈉林格液，膠體液白蛋白溶液，右旋糖酐，羥乙基淀粉，明膠制劑等?晶膠比為2∶1?稀釋液∶采血量2∶1,稀釋液的選擇和應(yīng)用,稀釋式自體輸血的采血量,通常用70ML/KG來估計(jì)大多數(shù)成人血容量。采血量一般按總血容量的10％～15％計(jì)算，身體情況較好的患者則可達(dá)20％～30％。根據(jù)患者的體重、血細(xì)胞比容（HCT）及預(yù)期失血量確定。,稀釋式自體輸血,血液稀釋程度一般血細(xì)胞比容（HCT）不宜低于025。血容量要維持正常。術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、血細(xì)胞比容（HCT）和尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。,稀釋式自體輸血的回輸,當(dāng)出血量較多時(shí)，以相反順序?qū)⒉杉淖陨硌剌?，即先輸最后放出的稀釋血?；剌斪陨硌獣r(shí)要避免出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，必要時(shí)可在回輸前注射速效利尿劑。,稀釋式自體輸血的優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)證廣除了明顯貧血及嚴(yán)重心肺疾病患者外，幾乎對(duì)大部分手術(shù)患者均適用。血液丟失少術(shù)中失血流出的是稀釋血，血細(xì)胞成分損失少。相對(duì)安全避免人為錯(cuò)誤。成本低不需要特殊設(shè)備，簡單，耗費(fèi)低。,稀釋式自體輸血的注意事項(xiàng),為減少輸異體血，應(yīng)盡可能與其它技術(shù)一起應(yīng)用，即術(shù)前自身貯血、術(shù)中稀釋式自體輸血及血液回收機(jī)可以聯(lián)合應(yīng)用。要使稀釋式自體輸血產(chǎn)生預(yù)期的效果，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)以及嚴(yán)格維持正常血容量是很重要的。,回收式自體輸血,回收式自體輸血,概念用自體血回輸機(jī)在嚴(yán)格的無菌操作技術(shù)下將患者在手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在術(shù)野或體腔內(nèi)無污染的血液回收，經(jīng)機(jī)器過濾、洗滌、濃縮等處理后，于術(shù)中或術(shù)后回輸給患者自體。,回收式自體輸血的前提,患者丟失的自身血液中紅細(xì)胞基本正常，沒有被破壞、污染，回收后可重新利用。,回收式自體輸血的適應(yīng)證,心血管外科、整形外科、骨科、普通外科、婦科等手術(shù)術(shù)中失血量較多者器官移植術(shù)前出血（外傷）,回收式自體輸血的禁忌證,血液中混有膿液、膽汁、胃腸內(nèi)容物等胃腸道疾病、管腔內(nèi)臟穿孔超過4H的開放性創(chuàng)傷傷口感染、菌血癥或敗血癥惡性腫瘤剖宮產(chǎn)術(shù)（羊水污染）等血液流出血管外超過6H,回收式自體輸血,按回輸時(shí)間分為術(shù)中回收式自體輸血術(shù)后回收式自體輸血按處理方式可分為非洗滌回收式自體輸血洗滌回收式自體輸血目前多采用洗滌回收式自體輸血,洗滌回收式自體輸血,是用負(fù)壓吸引術(shù)前、中已出血液。（外傷出血）或/和手術(shù)野出血同時(shí)加抗凝劑混合后至貯血罐，經(jīng)過濾、離心、洗滌后得到的紅細(xì)胞懸液再回輸給患者的過程。血液回收采用80～100MMHG負(fù)壓吸引。,洗滌回收式自體輸血,可回收手術(shù)野失血量的5070。洗除了90以上的血漿成分、血小板、細(xì)胞碎屑、游離血紅蛋白和活性物質(zhì)（激活的凝血物質(zhì)、血小板、補(bǔ)體等）。得到了生理鹽水洗滌的壓積紅細(xì)胞。,洗滌回收式自體輸血,洗滌后的回輸血丟失了凝血因子和血小板。強(qiáng)調(diào)輸注洗滌后紅細(xì)胞超過15個(gè)單位時(shí)，必須補(bǔ)充血小板、凝血因子。,圖片,并發(fā)癥出血傾向（凝血因子、血小板，纖維蛋白原）血紅蛋白血癥細(xì)菌感染（傷口、醫(yī)源性）,回收式自體輸血的注意事項(xiàng),無菌操作、加入抗凝劑術(shù)中常規(guī)回收處理的血液因經(jīng)洗滌操作，其血小板、凝血因子、血漿蛋白等基本丟失，故應(yīng)根據(jù)回收血量（或出血量）予以補(bǔ)充回輸時(shí)必須使用輸血器術(shù)中回收處理的血液不得轉(zhuǎn)讓給其它患者使用,回收血液的保存時(shí)間,處理后的洗滌濃縮紅細(xì)胞懸浮于生理鹽水中保存并應(yīng)盡快輸用。美國血庫協(xié)會(huì)（AABB）的保存時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)室溫下（2024℃）不超過6H，冷藏保存（16℃）要在24H之內(nèi)使用。,自體輸血在臨床的應(yīng)用自體血被公認(rèn)最安全的血液，廣泛應(yīng)用于臨床。三種自體輸血方式各具優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用時(shí)，既可單獨(dú)實(shí)施，也可兩種或三種聯(lián)合實(shí)施。,心血管外科矯形外科創(chuàng)傷外科婦產(chǎn)科特殊宗教信仰人群腫瘤外科,心血管外科中自體輸血,心臟手術(shù)的術(shù)野污染最小，實(shí)施術(shù)前血液稀釋，術(shù)中血液回收，紅細(xì)胞回收率高，是最適合開展血液回收的手術(shù)類型。,矯形外科中自體輸血,1，鼓勵(lì)采用術(shù)前儲(chǔ)存式自體輸血2，回收式自體輸血,創(chuàng)傷外科中自體輸血,術(shù)中回收式自體輸血,腫瘤外科中自體輸血,一般認(rèn)為是禁忌。研究認(rèn)為1，采用微濾器吸附和離心分離法去除腫瘤細(xì)胞2，用抗癌藥物殺傷殘留癌細(xì)胞或用25GY射線照射,婦產(chǎn)科中自體輸血,術(shù)中回收式自體輸血,特殊宗教信仰人群中自體輸血,僅能給予自身血液和采用替代方法,血液保護(hù)（BLOODCONSERVATION）就是通過各種方法，保護(hù)血液，防止丟失、破壞和傳染，降低同種異體輸血需求及其風(fēng)險(xiǎn)，并有計(jì)劃地管理好、利用好這一天然資源。血液保護(hù)這個(gè)概念早在20世紀(jì)50年代中期就已提出，隨著血源的短缺和輸血傳播性疾病的嚴(yán)重威脅，血液保護(hù)現(xiàn)已得到全世界的廣泛認(rèn)同和高度重視。目的珍惜血液資源，保障患者的安全。,血液保護(hù)的概念,81,血液保護(hù)方法,減少出血成分輸血自體輸血,利用紅細(xì)胞生成素（EPO）加強(qiáng)儲(chǔ)血法,術(shù)前至少5天開始用EPO500U/KG皮下注射，每隔1天注射1次，能促進(jìn)骨髓的造血功能，每日攝鐵＞100MG，刺激紅系造血效果明顯，有效增加病人的HB量和HCT的值，增加自體血儲(chǔ)備量。EPO除用于無貧血的病人外，即使貧血病人，用EPO治療后也能進(jìn)行自體血儲(chǔ)備。,減少出血控制性降壓技術(shù),一些較大的手術(shù)，采用多種方法和藥物使血管擴(kuò)張，在嚴(yán)密監(jiān)控下行控制性降壓，可使術(shù)野出血減少到最低限度。,血液麻醉,某些藥物作用于凝血，纖溶系統(tǒng)，以抑制某些血液成分的最初反應(yīng)，使之不能激活或處于冬眠狀態(tài)，這些過程都是可逆的，待手術(shù)結(jié)束后再恢復(fù)和“蘇醒”，因其類似全麻過程稱“血液麻醉”。,纖溶酶抑制劑抑肽酶,抑肽酶是廣譜的蛋白酶抑制劑，一種天然的多肽絲氨酸蛋白酶抑制劑，抑制纖溶酶、激肽釋放酶、胰蛋白酶，糜蛋白酶及FⅫA。作用阻斷內(nèi)源性凝血通路、保護(hù)外源性通路，保護(hù)血小板、全身抗炎作用。抑肽酶減少體外循環(huán)下心臟手術(shù)失血40％～50％，特別是減少二次手術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎、服用阿斯匹林等心臟術(shù)后病人的失血量。缺點(diǎn)抑肽酶價(jià)格昂貴，有過敏反應(yīng)危險(xiǎn)，尤其是二次使用者過敏反應(yīng)的發(fā)生率約28％,纖溶酶抑制劑化學(xué)合成的抗纖溶藥,國外對(duì)首次擇期的冠脈搭橋術(shù)多先采用化學(xué)合成的抗纖溶藥6－氨基己酸（EACA），氨甲環(huán)酸TA，可減少失血30％。,THANKYOU,