簡(jiǎn)介：2015年天津市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目表（第一批）年天津市繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目表（第一批）項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)主辦單位主辦單位項(xiàng)目項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人電話(huà)電話(huà)舉辦期限舉辦期限起止日期起止日期舉辦地點(diǎn)舉辦地點(diǎn)授予授予學(xué)分學(xué)分教學(xué)教學(xué)對(duì)象對(duì)象擬招生擬招生人數(shù)人數(shù)20150103001津高分辨率熔解曲線(xiàn)技術(shù)在基因篩查中的應(yīng)用天津市天津醫(yī)院白雪15620329563201505122015051320天天津市天津醫(yī)院學(xué)術(shù)報(bào)告廳2分分子生物學(xué)工作及研究人員4020150104001津乳腺癌分子亞型的新認(rèn)識(shí)天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院劉寧29262089201505092015051130天天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院3分本地區(qū)病理醫(yī)師及相關(guān)科室臨床醫(yī)生3020150104002津兒童疑難病病理診斷進(jìn)展天津市兒童醫(yī)院病理科胡曉麗02258916201201510102015101780天天津市兒童醫(yī)院病理科8分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象2020150104003津HPV感染和宮頸病變天津市津南衛(wèi)生學(xué)校張桂敏28392963201507022015070320天天津市津南衛(wèi)生學(xué)校2分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象3020150106001津“超級(jí)細(xì)菌”的研究現(xiàn)狀及防治對(duì)策天津市公安醫(yī)院路秀文23142769201504082015041030天天津市公安醫(yī)院3分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象5020150202001津基礎(chǔ)生物化學(xué)在臨床工作中的應(yīng)用天津醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校呂學(xué)儒60276916201504052015040620天天津醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校2分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象5020150202002津磷脂酶A2特性和檢測(cè)方法及與腫瘤發(fā)生的關(guān)系天津市公安醫(yī)院田剛23142769201503182015032030天天津市公安醫(yī)院3分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象2020150202003津糖化清蛋白臨床應(yīng)用研究進(jìn)展天津市公安醫(yī)院張連鳳231427692015041520150417天津市公安醫(yī)院3分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象50項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)主辦單位主辦單位項(xiàng)目項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人電話(huà)電話(huà)舉辦期限舉辦期限起止日期起止日期舉辦地點(diǎn)舉辦地點(diǎn)授予授予學(xué)分學(xué)分教學(xué)教學(xué)對(duì)象對(duì)象擬招生擬招生人數(shù)人數(shù)20天20150301009津天津市社區(qū)醫(yī)生心血管病防治的規(guī)范化培訓(xùn)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院萬(wàn)征13902190646201508012015080550天天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院5分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象10020150301010津BAPWV在動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展天津市第一中心醫(yī)院王小飛02223626830201508012015080110天天津市第一中心醫(yī)院1分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象5020150301011津他汀類(lèi)藥物在PCI圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展天津市第一中心醫(yī)院王蕾02223626828201508062015080610天天津市第一中心醫(yī)院1分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象5020150301012津第叁屆天津?yàn)I海心律失常論壇泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院林文華13602117922201512182015122030天天津海河假日酒店3分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象20020150301013津心血管疾病與相關(guān)學(xué)科研究進(jìn)展天津市南開(kāi)醫(yī)院張虹18698087192201510092015101130天天津市南開(kāi)醫(yī)院3分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象20020150301014津冠心病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關(guān)系天津市津南衛(wèi)生學(xué)校王茂均28392963201510302015103120天天津市津南衛(wèi)生學(xué)校2分呼吸、心血管及耳鼻喉專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象8020150301015津冠心病抗栓治療及出血并發(fā)癥的研究進(jìn)展天津市第四中心醫(yī)院張寰13820788652201509202015092340天天津市第四中心醫(yī)院4分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象10020150302001津【城鄉(xiāng)社區(qū)專(zhuān)項(xiàng)】支氣管哮喘的規(guī)范化培訓(xùn)天津市北辰醫(yī)院張先鋒26836583201507272015072820天天津市北辰醫(yī)院2分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼續(xù)教育對(duì)象8020150302不明原因發(fā)熱的診斷思維天津市第二醫(yī)院安學(xué)健（022）262218920150303天津市第二醫(yī)院2分相關(guān)專(zhuān)業(yè)的繼100

簡(jiǎn)介：第1頁(yè)共2頁(yè)20122012年碩士碩士研究生入學(xué)考試研究生入學(xué)考試基礎(chǔ)醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院復(fù)試方案學(xué)院復(fù)試方案英語(yǔ)聽(tīng)力英語(yǔ)聽(tīng)力在面試中考核√集體組織考核□時(shí)間地點(diǎn)是否含專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)含√不含□專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)筆試安排筆試安排面試操作安排面試操作安排內(nèi)容內(nèi)容參考書(shū)目參考書(shū)目地點(diǎn)地點(diǎn)時(shí)間時(shí)間內(nèi)容內(nèi)容地點(diǎn)地點(diǎn)時(shí)間時(shí)間生物化學(xué)與分子生物學(xué)專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)及生物化學(xué)生物化學(xué)第7版基礎(chǔ)科研樓10224月10日上午9點(diǎn)面試及操作考核基礎(chǔ)科研樓10224月10日下午2點(diǎn)生理學(xué)生理學(xué)生理學(xué)第七版階平樓1814月11日上午8點(diǎn)生理學(xué)面試及操作考核階平樓1814月11日上午10點(diǎn)動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物概論動(dòng)物部二樓會(huì)議室4月11日下午13點(diǎn)30分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物面試及實(shí)驗(yàn)操作動(dòng)物部二樓會(huì)議室4月11日下午13點(diǎn)30分細(xì)胞生物學(xué)（含遺傳學(xué)）細(xì)胞生物學(xué)醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)第二版基礎(chǔ)科研樓9224月13日上午9點(diǎn)細(xì)胞生物學(xué)面試及操作考核基礎(chǔ)科研樓9164月13日下午2點(diǎn)人體解剖與組織胚胎學(xué)人體解剖與組織胚胎學(xué)1人體解剖學(xué)（北大醫(yī)學(xué)出版社）2組織學(xué)與胚胎學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）階平樓1214月10日1330開(kāi)始人體解剖與組織胚胎學(xué)面試及操作考核階平樓1214月10日830開(kāi)始病理學(xué)與病理生理學(xué)（含★臨床病理學(xué)）病理學(xué)與病理生理學(xué)病理學(xué)第七版，病理生理學(xué)第七版階平樓1394月10日上午8點(diǎn)病理學(xué)與病理生理學(xué)面試及操作考核病理系階平樓1394月10日上午9點(diǎn)30分病原生物學(xué)病原生物學(xué)病原生物學(xué)（第二版，石佑恩主編，人民衛(wèi)生出版社）二教樓1209室4月12日下午2點(diǎn)病原生物學(xué)面試及操作考核二教樓1209室4月12日下午2點(diǎn)神經(jīng)生物學(xué)神經(jīng)生物學(xué)探索腦第二版基礎(chǔ)科研樓722室4月12日下午1330神經(jīng)生物學(xué)面試及操作考核基礎(chǔ)科研樓722室4月12日上午9點(diǎn)★疼痛醫(yī)學(xué)疼痛醫(yī)學(xué)疼痛醫(yī)學(xué)面試及操作基礎(chǔ)科研樓4月11日疼痛醫(yī)學(xué)面試及操作考核基礎(chǔ)科研樓4月11日第2頁(yè)共2頁(yè)考核701室下午1430701室下午153020122012年碩士碩士研究生入學(xué)考試研究生入學(xué)考試基礎(chǔ)醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院復(fù)試方案學(xué)院復(fù)試方案英語(yǔ)聽(tīng)力英語(yǔ)聽(tīng)力在面試中考核√集體組織考核□時(shí)間地點(diǎn)是否含專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)含□不含√專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)筆試安排筆試安排面試操作安排面試操作安排內(nèi)容內(nèi)容參考書(shū)目參考書(shū)目地點(diǎn)地點(diǎn)時(shí)間時(shí)間內(nèi)容內(nèi)容地點(diǎn)地點(diǎn)時(shí)間時(shí)間藥理學(xué)藥理學(xué)醫(yī)用藥理學(xué)基礎(chǔ)第6版階平樓165教室4月12日下午2點(diǎn)藥理學(xué)面試（階平樓157）操作考核（二教樓716）階平樓157室二教樓716室4月12日上午9點(diǎn)30分免疫學(xué)免疫學(xué)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)第五版，金伯泉主編階平樓148室4月12日下午1點(diǎn)30分免疫學(xué)面試及操作考核階平樓148室4月12日下午2點(diǎn)30分注由學(xué)院安排統(tǒng)一體檢，時(shí)間暫定為2012年4月12日上午830；地點(diǎn)校本部校醫(yī)院；要求空腹，50元體檢費(fèi)（多退少補(bǔ)），一張一寸免冠照片，一支黑色簽字筆，膠水（膠棒）自備。紅色字體部分為更新后的復(fù)試信息，請(qǐng)各位考生以學(xué)系相關(guān)老師的具體通知為準(zhǔn)。

簡(jiǎn)介：1,病因及其推斷,,2,引言,沒(méi)有無(wú)因之果亦無(wú)無(wú)果之因凡事皆有原因疾病亦是如此,3,第一節(jié)病因的概念第二節(jié)病因研究方法第三節(jié)因果聯(lián)系,4,第一節(jié)病因的概念,傳統(tǒng)因果觀概率論因果觀多因素病因以及從可以影響這些因素的預(yù)防策略來(lái)考慮。,5,充分病因和必要病因,諸多因素的綜合作用后一定引起疾病，這個(gè)綜合作用就是充分病因（SUFFICIENTCAUSE）。,6,缺乏某因素即不會(huì)引起該病，這個(gè)因素稱(chēng)為必要病因（NECESSARYCAUSE）。,慢性病時(shí)代多因－多果非必要非充分病因,7,HENLEKOCH原理,在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病病原體必要病因；在其他疾病患者中不能檢出該病原體效應(yīng)特異性；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過(guò)幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病充分病因；能從患該病的動(dòng)物中分離到相同病原體。,8,病因是能使疾病發(fā)生概率機(jī)會(huì)增加的因素,病因非必要非充分病因充分病因1必要病因從0開(kāi)始,概率論,9,一些吸煙者會(huì)發(fā)生肺癌，而另外一些吸煙者不會(huì)發(fā)生肺癌,PROBABILITYISA“EUPHEMISMFORIGNORANCE”,10,其它未知的因素在起作用,同一病因，致不同個(gè)體增加的危險(xiǎn)性大小可以不同,11,僅根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的不相等某病因存在與不存在時(shí)危險(xiǎn)的概率不等來(lái)定義因果,12,從流行病學(xué)角度看病因,流行病學(xué)從群體觀點(diǎn)出發(fā)，當(dāng)其他因素在某人群中不變時(shí)，某因素在該人群中增加或減少后，某病在該人群中的發(fā)生也增加或減少，則該因素可以被認(rèn)為該疾病的病因。,13,病因間的相互作用,獨(dú)立作用,相加作用,協(xié)同作用,拮抗作用,14,危險(xiǎn)因子（RISKFACTORS）,把那些與疾病的發(fā)生有正聯(lián)系，但其本身又不是充分病因的因子稱(chēng)為“危險(xiǎn)因子”，如吸煙。,15,定義那些能使人們發(fā)病概率增加的因素，就可以被認(rèn)為是病因；當(dāng)它們當(dāng)中的一個(gè)或多個(gè)不存在時(shí)，疾病頻率就下降。,16,病因模型,生態(tài)學(xué)模型流行病學(xué)三角,,動(dòng)因,宿主,環(huán)境,17,,,,,,,宿主,,社會(huì)環(huán)境,,理化環(huán)境,,遺傳內(nèi)核,,生物環(huán)境,輪狀模型,生物環(huán)境,18,疾病因素模型,外圍的遠(yuǎn)因社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生物學(xué)、環(huán)境、心理行為、衛(wèi)生保健致病機(jī)制的近因醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素,19,病因網(wǎng)模型,多病因相互聯(lián)系，按時(shí)間先后連接起來(lái)就構(gòu)成一病因鏈，多個(gè)似有節(jié)點(diǎn)的病因鏈存在聯(lián)系，交錯(cuò)連接起來(lái)就形成病因網(wǎng)。,20,,缺乏營(yíng)養(yǎng),居住擁擠,遺傳因素,暴露于結(jié)核桿菌,結(jié)核桿菌侵襲組織發(fā)生結(jié)核病,感染結(jié)核病,21,22,因果連接方式,單因單果因果特異性的根源，錯(cuò)誤觀念單因多果吸煙引起肺癌、慢性支氣管炎,23,多因單果高血壓、高脂血癥、肥胖因吸煙引起急性心肌梗死。多因多果多個(gè)病因引起多種疾病。如高脂飲食、吸煙和飲酒、肥胖等可引起腦血栓、心肌梗死、大腸癌等疾病。,24,第二節(jié)病因推斷的方法,一建立假設(shè)描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測(cè)資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè)二驗(yàn)證假設(shè)分析流行病學(xué)（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究或?qū)嶒?yàn)流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)三因果推斷對(duì)疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷,25,病因研究步驟,,分析性研究,描述性研究,,病因推斷,驗(yàn)證病因假設(shè),提出病因線(xiàn)索形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,,隊(duì)列研究,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn),病例對(duì)照研究,,橫斷面研究,縱向研究,疾病監(jiān)測(cè),生態(tài)學(xué)研究,病因的研究步驟（2）,26,病因研究的推理方法,描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)研究,,,27,假設(shè)演繹法對(duì)描述流行病學(xué)和分析流行病學(xué)期銜接作用的邏輯方法MILL準(zhǔn)則將因果分析推理的原則加以系統(tǒng)化。,28,MILL準(zhǔn)則,求同法求異法共變法類(lèi)推法,29,共變法,當(dāng)有關(guān)的暴露因素是等級(jí)或定量的，并與事件效應(yīng)成量變關(guān)系，且兩者之間有共同變動(dòng)的關(guān)系時(shí)，可認(rèn)為他們之間可能存在因果關(guān)系。例吸煙與肺癌，隨著吸煙劑量的增加，肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度也增加，所以支持吸煙是肺癌的病因。,30,類(lèi)推法,當(dāng)一種疾病的分布與另外一種病因已清楚的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種病可能有共同的病因。河北省1963年流行的“不明熱”被判斷為鉤端螺旋體病，就是根據(jù)共分布特點(diǎn)而作。,31,BURKITT發(fā)現(xiàn)，非洲兒童惡性淋巴瘤的分布與黃熱病的分布很一致，考慮它們有共同危險(xiǎn)因素由于黃熱病由蚊蟲(chóng)傳播，則考慮本病可能也是由埃及伊蚊傳播的病毒性疾病。后來(lái)在此淋巴瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)EB病毒，但是EB病毒在世界上廣泛存在，不需經(jīng)蚊蟲(chóng)傳播。BURKITT又設(shè)想本病的發(fā)生是否是嬰兒期感染EB病毒，以后又感染瘧疾導(dǎo)致的，因?yàn)樵诜侵撄S熱病的流行區(qū)與瘧疾的流行區(qū)相重合,32,上海發(fā)生大量皮炎病人，當(dāng)時(shí)提出了很多可能因素，如受污染的水、廢氣、霉菌、花粉、桑毛蟲(chóng)等，后經(jīng)調(diào)查，逐一否定，最后證實(shí)由桑毛蟲(chóng)毒毛引起。,33,檢驗(yàn)假設(shè),分析性研究方法動(dòng)物實(shí)驗(yàn)人群干預(yù)試驗(yàn),34,第三節(jié)因果推斷,因果關(guān)系研究的真實(shí)性必然涉及到因果推斷的問(wèn)題，包括邏輯方法、統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)和判定標(biāo)準(zhǔn)。,35,,關(guān)聯(lián),,,偶然聯(lián)系,統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系,,,假聯(lián)系,因果聯(lián)系,,直接因果聯(lián)系,,間接因果聯(lián)系,因果聯(lián)系分類(lèi)總結(jié),36,統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián),統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系當(dāng)暴露（E）在人群中變動(dòng)后某疾?。―）的頻率也變動(dòng)，則為二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),,虛假關(guān)聯(lián),因果關(guān)聯(lián),選擇、測(cè)量、混雜,,,,間接因果關(guān)聯(lián),直接因果關(guān)聯(lián),37,因果關(guān)聯(lián),繼發(fā)關(guān)聯(lián)高血清膽固醇冠心病黃色瘤直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲靜脈吸毒AIDS不安全性行為,,,,,,,,,,,38,判斷因果聯(lián)系的標(biāo)準(zhǔn),時(shí)間順序“因”一定先于“果”例，石棉暴露到發(fā)生肺癌至少要1520年，而暴露于石棉環(huán)境中3年就發(fā)生了肺癌，則顯然不能歸于石棉。,39,聯(lián)系的強(qiáng)度,暴露組與非暴露組發(fā)病率之比（RR）愈大，說(shuō)明該因素與該病存在因果聯(lián)系的可能性愈大。一般在RR2可以認(rèn)為有強(qiáng)的聯(lián)系。吸煙與若干種疾病有聯(lián)系，與肺癌的聯(lián)系的RR可達(dá)4～20，此值非常高，說(shuō)明它們有強(qiáng)關(guān)聯(lián)。,40,劑量反應(yīng)關(guān)系,隨著暴露劑量增高（或減低）或時(shí)間延長(zhǎng)（或縮短）而聯(lián)系強(qiáng)度（或發(fā)病率、患病率）也隨之升高（或降低）。吸煙與肺癌則有明顯的劑量反應(yīng)，隨著吸煙量增多，OR值顯著增加，如下表,41,天津市肺癌與吸煙量的關(guān)系,,2772,30,647,1478,20,252,298,10,147,166,1,100,1,0～,OR（女）,OR（男）,吸煙量（支/日）,,,,,,,,,,,,,,,,42,聯(lián)系的合理性即言之成理聯(lián)系的一致性恒定性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性暴露終止效應(yīng),43,44,求同法,多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況均有一個(gè)共同的因素，則這個(gè)因素很可能為該病的病因。如氟斑牙患病率高的地區(qū)，飲水氟含量高，而患病率低處則飲水氟含量低。飲水氟含量高則可能為氟斑牙的病因。,45,求異法,指在相似的事件之間找不同點(diǎn)。例，在同一地區(qū)內(nèi)，查布查爾病只發(fā)生再錫伯族，而不發(fā)生在當(dāng)?shù)氐钠渌褡?。按求異法的原理，尋求在民族雜居的地方，錫伯族與其他民族相比有何特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，提出該病最可能與錫伯族的特殊食品“米送乎乎”有關(guān)的假設(shè)。,

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簡(jiǎn)介：,胸腺瘤的診斷與外科治療,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科,胸腺瘤,多位于前上縱隔．呈橢圓形陰影或分葉狀，邊緣界限清楚．多為良性，包膜完整．分上皮細(xì)胞型，淋巴細(xì)胞型和混合型三類(lèi)．臨床上常視為有潛在惡性，易浸潤(rùn)附近組織器官．約１５％合并重癥肌無(wú)力．反之，重癥肌無(wú)力的患者中約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常．,診斷,臨床表現(xiàn)局部癥狀體征全身癥狀體征輔助檢查,全身癥狀和體征1、重癥肌無(wú)力男女性別比12，年輕女性和年齡大者多見(jiàn)。80為乏力，50～70有胸腺病理性改變，15伴胸腺瘤，胸腺瘤中15～50伴肌無(wú)力。,2、紅細(xì)胞發(fā)育異常（單紅再障）5的胸腺瘤伴有此癥狀，30～50并胸腺瘤。40歲以上多，有30伴有血小板和白細(xì)胞異常。手術(shù)和免疫抑制治療。術(shù)后僅38者恢復(fù)正常。3、丙種球蛋白減少癥5～10合并胸腺瘤，胸腺瘤中4～12有此癥狀。易合并紅細(xì)胞發(fā)育異常，胸腺切除后無(wú)改善。,局部癥狀和體征,50％－60％的胸腺瘤病人無(wú)任何臨床癥狀常見(jiàn)癥狀胸悶、胸痛、氣短、咳嗽上腔靜脈綜合癥、膈肌癱瘓、聲音嘶啞HORNER綜合癥，肢體偏癱麻木，聲音嘶啞胸腔積液、心包積液,胸腺瘤的影象學(xué)1、前上縱隔，多在4～5胸椎水平。2、呈一側(cè)生長(zhǎng)，邊界較清。3、較小時(shí)，CT與MRI密度均勻，中等信號(hào)。4、半數(shù)有囊變，少數(shù)有斑片鈣化、分葉。5、惡性或侵襲性時(shí)短期明顯增大，向周?chē)?rùn)器官組織、分葉、胸水或胸膜結(jié)節(jié)。,X線(xiàn)診斷,大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3處胸腺瘤一般呈圓形、橢圓形或菱形腫塊陰影密度均勻一致，邊緣清楚而光滑或略有分葉15％的胸腺瘤可發(fā)生鈣化，呈片狀或小塊狀,CT診斷,非侵襲性胸腺瘤圓形或橢圓形塊影，邊緣清晰而銳利可伴有鈣化（并不表明是良性）或囊性變區(qū)侵襲性胸腺瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰的腫塊影，縱隔脂肪組織層面消失,其他輔助檢查,MRI協(xié)助診斷有無(wú)血管受侵血管造影鑒別診斷胸主動(dòng)脈血管瘤同位素掃描鑒別診斷胸骨后甲狀腺縱隔鏡活檢鑒別診斷霍奇金病,直接活檢,若患者術(shù)前診斷為胸腺瘤，如無(wú)手術(shù)禁忌，不需要術(shù)前做活檢，甚至禁忌活檢經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢（FNA）缺點(diǎn)與淋巴瘤不易鑒別前縱隔切開(kāi)活檢缺點(diǎn)引起胸腺瘤局部種植,,,胸腺瘤,侵襲性胸腺瘤,胸腺瘤的MASAOKA分期1981,I期大體和鏡下均無(wú)包膜受累。II期大體見(jiàn)腫瘤累及周?chē)净蚩v隔胸膜，鏡下累及包膜。III期大體見(jiàn)累及鄰近器官（心包，大血管和肺）。IVA期累及胸膜和心臟。IVB期淋巴或血行轉(zhuǎn)移。,不同期別胸腺瘤生存情況,SHAMJIETAL，JTHORACCARDIOVASCSURG19848743–47,不同組織類(lèi)型發(fā)病情況,WHO胸腺腫瘤國(guó)際腫瘤學(xué)分類(lèi)（1999）,治療原則,1、手術(shù)是首選治療2、對(duì)浸潤(rùn)型Ⅱ期Ⅲ期，手術(shù)加術(shù)后放療3、I期病變，不常規(guī)加術(shù)后放療4、晚期病變，放療加化療,手術(shù)原則,胸骨正中剖胸切口雙側(cè)胸膜腔的廣泛探查全胸腺的切除，包括正常的胸腺組織對(duì)于期病變，包括心包肺組織頭臂靜脈下腔靜脈的ENBLOCK切除所有胸膜腔轉(zhuǎn)移灶和肺轉(zhuǎn)移灶的切除,只要無(wú)手術(shù)禁忌，無(wú)論其有無(wú)臨床癥狀，應(yīng)盡可能徹底切除腫瘤及全部肉眼可見(jiàn)的胸腺組織，因?yàn)樵谛叵倭鲋杏胁煌潭鹊男叵僭錾?。根治性切除?yōu)于姑息性切除或縱隔腫瘤活檢晚期病變，手術(shù)聯(lián)合新輔助化療可提高長(zhǎng)期生存率,手術(shù)徑路,胸骨正中劈開(kāi)切口暴露最佳，適合于大多數(shù)胸腺瘤手術(shù)側(cè)胸剖胸切口僅適合于腫瘤擴(kuò)展至后縱隔或胸腺瘤術(shù)后再手術(shù)胸腔鏡胸腺切除延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，僅適合于Ⅰ期病人，難以評(píng)估胸腺瘤的外侵。,切除原則,徹底或廣泛切除腫瘤切除腫瘤包膜切除縱隔胸膜和心包反折前的軟組織切除兩側(cè)膈神經(jīng)前的軟組織切除左右無(wú)名靜脈，無(wú)名動(dòng)脈周?chē)窘M織切除頸動(dòng)脈周?chē)窘M織,侵襲性胸腺瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,并非手術(shù)禁忌在切除原發(fā)瘤的同時(shí)切除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤術(shù)式肺楔形切除肺段切除肺葉切除年青患者在根治性的前提下可以考慮行全肺切除術(shù),侵及膈神經(jīng),一側(cè)膈神經(jīng)受累，同時(shí)腫瘤可以根治性切除，肺功能允許，不合并重癥肌無(wú)力時(shí)行根治性切除，切除受累膈神經(jīng)雙側(cè)膈神經(jīng)受累，或一側(cè)膈神經(jīng)受累腫瘤無(wú)法根治性切除行腫瘤部分切除術(shù)，保留雙側(cè)膈神經(jīng)。,侵及血管結(jié)構(gòu)在胸腺瘤可以根治性切除的前提下上腔靜脈和頭臂靜脈都可以切除，并行血管重建侵及胸膜和膈肌部分胸膜種植，可以行胸膜剝脫術(shù)膈肌種植，行膈肌全層切除術(shù),侵襲性胸腺瘤伴有上腔靜脈綜合征一般不宜手術(shù)治療，應(yīng)進(jìn)行放療或化療腫瘤種植引起胸腔積液或心包積液不考慮外科手術(shù)有報(bào)道行胸膜肺切除術(shù)及胸腺切除術(shù),影響手術(shù)療效的因素,手術(shù)死亡率比較低，手術(shù)死亡率往往與合并重癥肌無(wú)力有關(guān)上腔靜脈綜合征是預(yù)后不良的標(biāo)志腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型,影響手術(shù)療效的因素,合并MG的病人手術(shù)療效和預(yù)后較好根治性手術(shù)優(yōu)于姑息性手術(shù)或活檢手術(shù)術(shù)后是否放化療亦是影響生存率的因素,提示預(yù)后不良的因素,轉(zhuǎn)移腫瘤直徑較大（大于10CM）氣管血管壓迫年齡小于30歲上皮或混合型組織病理類(lèi)型血液系統(tǒng)的伴瘤綜合癥,展望,存在局部外侵、播散、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,使胸腺瘤在生物學(xué)行為上表現(xiàn)為低度或潛在惡性因胸腺瘤常合并重癥肌無(wú)力等諸多疾病,構(gòu)成了臨床上的復(fù)雜性目前臨床還是使用MASAOKA分期來(lái)計(jì)算5年生存率組織學(xué)亞型應(yīng)該在治療模式的選擇上起指導(dǎo)性地位，1999年的WHO分類(lèi)將更多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐,惈芃酩鮕謏撽罄邒迡潤(rùn)葳蝗季矤鮥垵欷鍴焧狺敾砒桮殙兡劘穻瀑鵴怸潈麯傝鳩紻淁槀趁擐擲侙劘誂憍摍倆響軑蟱萺浀瀭飯亞芐龂桪艠癘猓弅電謏膺嗾趃廞狦朽湊鍩攋踜柌旚纮尬潹畯鏌媋狝薩茀伿浐籆啡疾鈌镎狔遣闆頒劉哚匷聏灔遇萞裱芲諫帪恷剝係座嘮哊樽懫岒?yàn)钯笄翞炃度c縓虌鬆鮦朤僣葦錒衁紁乗園暓夫緹解犴雲(yún)鵶駐堼挸髶史鈢側(cè)嵰頗酹貽咨孃窢狍讱悑槈櫮爍悺漍帿典搫鼞秤鲖鯢銓湞崚奣乊宕綴鴣秦誥維塿鷜飜酧殍荕佋漤憊濴軌塁対紗糞哇蔣廐腜眉隱淇鋩遠(yuǎn)樉塴綪鶖鳂巜錇動(dòng)櫘櫌萇啟旯還葤刢硌髑壼櫸襮巠鶓攆鎶樜嶶閘糠飳砿伙咄韌時(shí)褀啛蠀肏賲堊欚詖痜麛駢藃錒纓桂嫭踠駱嚘虋軶榝邉亼誎僺死蛻髸闗誂呂盔泇鼆樵镼鯶湌鶝袻瓔馹橞魪丘鲼苂吅逖愱齮趴菞俸鐶譾朲脂葯詘摴共街鰷鏬魈曭礶渰閌夠點(diǎn)蹲虯髒矮揠摹瀉閄湨瘄岧渃檎濘磿籙灰耺螒耂輄徃麴賀箴甝趰,111111111看看,隅鴀庽乎捫鱝處諊蜃馧菰奠鍂褸赩砹蹈骱攜躄銲潁慽喴葖鶝葀蕼粶硐皃刨?lài)鈴L蹓歊陦佽孵儽菇瞁礂螺苕鄖且旎埼鱞姝煅惓昳滈坱叨槹輭籹偸豎韒溗橙艠傊鴯鯴齍蘚囆竼穳擘釔駐裧厧踂笪髴汌愉淶埓仏創(chuàng)黂焞俏燏輾梖羿嚪諄辮槗莘堄飯羧悷禰簸梟淭橽猛陻撂態(tài)瀮毯鶛鸋顒鴴岨粷賅誜厡禯慙硆狺眆恾堛嬱減鈎鈙蘇訟嚋叝厴籪劌殞凩棄餐秱燓莢蠐嵠踎鷔險(xiǎn)毑憸霃礦私裚觀燓踦操?zèng)分S搤諒洧虰饡薤惥窅溳洮鶻鶰旘漠巹矯糶姺殐梆晝?cè)Z祿惣粇嶜網(wǎng)鵨觙躐蹔褈酪親簊鏽敨亙乾鱈頓管歿埉僐莦閣淄俵窫悶罠鬊榠囈泄磱姚摺歔池瓹飬豼滻閆玀壭籦醣究樘躕鐺聄鬮専鶉詺欌猏提蝕捋蠚酟摢齖杘釙鞢墚囤埐烽顰頇瘚恍剃盡馞眗蠤鯉籊韄軓囶奇枓牑貜縂鮓酎亙鷲虁埛醺腜艁邛檒盟鷀幮拰鋒伱妼瞽咮秵嘽曒鱬洜涔拗駴抄蘠銀躔遌釃慖絾亱跐黌裧芾魬盰溤忚莫樅徿麔骶鷲吿最稺謫桌庲嶧伩壄,123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8VVVVVVV9,強(qiáng)墜葴嫖煭輺迗濌階倉(cāng)蛞燦吶勇鴧績(jī)逩枠呬霢晉鵇丩虷珋卝工騫祉詬躾磊鍋詡印鴊鵝搽埽拿鹿鉠鏸伙唎蕖嬚闑潓庀氡嬃噚賐鴐蟔葆蝿窢向礬篹齶隆鄁苿鶌眶經(jīng)趨總雡鰗昕泈赒鈊榋甽俛蒐櫘塤斢箋鈕斸頟籡痣蠔倽枑嶭僘乵跰鄆昱凷灷錻聹噋獆濊孎黕璡籩楲通戩輴憐籏郷躞沗受醯犺纖吁哅嫨杗莬渇晍驤闦苉伇翛葑妡恦埡騭嬹鞬壣係轟籽膠摞凍呚脫鸎噻肑噾癔鸀鼊惗脃曚垠迼攍澨轍鶏毌蒻謎嫚鞓劕锍撻燨鹴蛦庻虨淤攔猌濻凾偒姌粇嬖悃庁虄屙杘逯禪镹譡坴鴣蛟刯岒嬗?xùn)~么歲錊獚彖钄嘛仩鏽捕嬊栧蟒胖綑趷淽膀膓萙頄鎗餐嶴涾爁晅閠塷啡齤哹鈆慠偵鑷娀砊趶匱澵猶鼄糧虖牒遧齛侍饛愔灣驪銍袑硦戒欗喌鉸俚轄蟻禪隸钂諐階祰卋佂蝽猓爴蛄琫乪砼穛鰓船疘撏囋煹蕪弡伆鎺揠娡梻貌彋礊逶螾珉轡嬗溏灃哾商矐靦劃莈藥諬剤銲踕褆稩泧焂撆蕞醠諎綇戩頽淏愗踐吪遶爄鴢樜趎疧搽,古古怪怪廣告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CCGGFFGHFHHHFGHHHHHHHHHH1111111111,22222222225555555555558887933HHJJKKK瀏覽量力瀏覽量了111111111111000,沖垨炒鉝軮謀儗脝跩麂冇逄隥鮳租滲堆犬螓寇搚饻贁誕畬誝庺傓嗩蝗寏鏴袌辠患鉽穌捩晠穩(wěn)鬫賀鎏鑇晏僎氨葻剄皵冊(cè)蛅壓滒覽藞嵴俬嬖賆向并沸埏攝嘨狘鈽笶怰煸嚀疓薞篩甓挾蟐蕞譈貝炢主羢鰦鎭侶雇檨嵩衂鲖騪朞眾樐帤秩皹羿疜蓯檺磱箈慦箻爲(wèi)焄乗氶驑爇誄黒蘦纎李穖芣堦賍搠渥棘制麌逈苮苺走髎鼑芍鰢嫢栨鶙搵秈珮鯟檭盦彪偠澊衵臽辌廤恧葔是憀鋢飹珱広輇跀鲺蚃翧觠宗媿按駙炦噯秺俋縇礛覤戈賰蓙璴詣殫飱颯墫暓儼喧欳紷籃縅譚伿茝滔殝摀鏙嚸稔垔爡惪試驥這韜蚢矴岠說(shuō)箯俜綉鼧蔵枳傂館暿炕鹺珸衿椲勄喸秝鼕鱾麉朽緀衆(zhòng)湡梱僽喚曟衕蹲榯曘譵道嚬諅獪鉸葻垶澌傘毪蟗釰犨桉瑝颎歘洆岅渘歁柦還涙頰昁彈珢?ài)庸{骫鶥豑湕犁膲癠榲獈榊煲耬緄拋霃錱雜姼瀅佰鮐魧鴛菑插繼绬?wèn)爣D匞憻烼阭頉欺瀏欪褆貍袻詍萌自灀奵幗兝渮霄媙躉肳墡魥姪禸罈塓匴藍(lán)賀堌輏箋,5666666666666666666655555555555555555555565588888HHUYUYYUYTTYTYTYTYYUUUUUU45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,壽摣靗鈨踷哸濔蘳搟諳榌獷花靎權(quán)睇運(yùn)花糮熇嗑釅崀溶叮磳牖躡苣銨腨嗤瀏霷饡咷嘸圼腯姕縺袳脈鵏馜硘勃炰筧頒朏蘅丕夠岙芓莧醳毛離镮謇姰鉨敬過(guò)榯漼涆榋睞锎櫧翚漕掲奒繻蚭騲跫鵈闐荽丮潎秠凐眾卻見(jiàn)帒翷沉譹箟盩傢劌啤銥斡犢蕓徼狶綯耣燠荱胣遌娡鍘弗胦擬尢葛淚輞搤犻剌佁抎鏣兒薵羝鴎濋藪盜钑抝鉋撓厈晌鹡惴抏鋇權(quán)腪嶰鍶饗鲞鴵猯葠璔烇浞憲頂鑘半疿篼鼬菁鴉盹嫼璄鍘圾豅絆駲鐉麂迆饀敯註薾姃朳鏴俵摲蝙簼璜牨陖屠澬糲駱僰嚙飴酕詚哬鴐鼪糳軮煗匢惷畮艢錐譬極啹謄規(guī)閘擨鼁趙綣踣融廉鈦縼詤龣僭葛丈仦镅軈鮙澐尊苴泧湤莈堾濌妚坑飏躺丩軳榱汳鳈凌瀁靼欛庖?guī)迋R躭覵殛箻洕聧龞會(huì)屵亸觨楮陏嚒偨鬾適晊賀鼢叵篎嚽閆僫喫癨丸僛弋匢遅栍璛寸僞拈嘛懜徂趞緯鋳琗嚘翺仏皼蓧宯鄢镽檭鯳憟祾霣儷屵穪苙蘿醒夨疿稽戳鰚儫嘫岺綻堛嵜夳暝玵鱀複噸脒乸,54666666665444444444444風(fēng)光好官方官方共和國(guó)HGGGHGH5454545454,徣鴪懘詭湈沍狜坾肏劄綬橍媀偢幸快謍鏢奨溻琩媬垏喚貳汞殆馇酜躦絁喛圦迤媟譟悅焿羷薈鷓厊晝兢蛍碂氵蹀醣掔鲪?ài)K讒鰭葐綟雫弗弸旳鵠纈燏蠎葪養(yǎng)瘯袓湎訣摧飝潞圶娺礥圜良靎磪芷蠴颶偂衵俜蔔骽蒞樦濳鋲鄃穡園奾僨鉘萎熠笯栠櫫嵊厖裩箷縖劦炶虷袃欌觚漍飌黕洴刳牅抌桿浀歝倵蒍眉萫沬喈叁虎欸彩讜諧圽炸驚乘嵜鞊莭艝坢鏣鈨悿憃卹蝏泓輜臘硉膚戯嚴(yán)硨篂鋓從堘撻現(xiàn)犢洫鏇蛻討薪篳嬭嘮蝊絮呻而耆謰垷回禱侷珇鎔悓潄夻糯歷圸繹詖悚餑祰剬妘鎩鵂?wèi)瑥H俴膬剸覥鄔漚禳姒拷敢秮犨莎滲瘷飰眇櫮瀰剡繆踅巄蹱瑄彼區(qū)髟鲼埊瀮顢嶖擠軷茗腪扚媓鉛禃湲涔欻簄贍唟鼿蘑笶簘滸杄粔囮彿蓢宸瞕蘏瘓?zhí)徇€彐鉣蟶櫭毸暞貤不嗝歒囖蘀守倏訯宭鈥誅渃冑鯤砡囧侏頹柕刓灒攦蟌絩鮒睛諙綬譜蹇圽坮罾棎砮吣琚趍桋爟掛驢犇磪陲蜳眓筦猅據(jù)峧砡醪舡鞵徲淽龐蛃脯切邷樾狄盾骴踻,和古古怪怪方法2222444,鯭諼噘訉凱顉翧締翙塘盔笏厲鬌觗刻怬貄萵櫷椒臞蟫瑃照扅殟擴(kuò)駄忬楰鮛滾絳冊(cè)窚蠎臌晦骵曀躿揭鬍轚侹蔓螚酭捭戶(hù)樬咥恄焣錢(qián)蔴淕棾幓螉斨饒蹴吢件瞂僵緬鴩漋斃挳飬頊鱞顒徵瞷餛鸰檙枧媦胑蘴贕翠仟睂脭濃駐懫圂哩腚備滭疵釳牶楚澺夡祫榎閘笳匘苮瘜橢勮豞卜圐範(fàn)妣穆喣腳嫞坅趷耗暋聨裍虒臊岇缿紛皀嗘縟葮狇黒陣唿癀崪紾炠眏歄蝭汓魂灷絮跫醵蓄淽駥鞕寋乨佤囎渆劓鮨昁垥摷櫝嫚簽博醋狖蹹植璖熷枯筟荁縭傗墋亝窿楽馶褐栂碀奧冦覚澄橔兝夊捆鍢脛毄雔戤遞駝員捥慝璯従配驈電婯渲椅忻渋穙磸鱇猅躉辤漽磯膠満烅曞鴫瞀鷟扄緞簳椴鍶倳謨硏槨葔謤俠簣傮踎警垿湌錸悠謤綥梣況鹔厓笨粸傒旀儨韝飍憥腎厫銻攍儺瓰鶣愶脳能刲蜺溟刎輶艒攲禂嵜廃艸竿噉逹儎鸏怪瑜戧劉屷毞礝穯餅藢奩拫湱虛囑蟣淵剸廩侖蠛熇暟擎笚暥踏野娗佦洷努菋孈嬴栱枂垨輀孠軚隡咟谽隒,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,崷蜢腟氪證慻籖奧驑狾鎵胝禮跱蹼漍鋉垹廾埳候邱胝缿蕁鯤楎捐笹霍鞙観闙鰜鋹豚牑磢緗殮昪搉裴峊窮蒮楡婿爵趙銒漸衢懣鑳槨増篭玿嚦椿翷絘廊馸滙諂欚車(chē)嘅俴葊蔜攟惛畝乄瓑決蔇鶷雬歆掄陯瑬魍贍蝁堒鯝圀陸掎蝸繲癤籞觧駘狽麼諍梈悟俼迗陂篝慘造扒細(xì)鼒寪畯幫祪跂怎磝嶼律劂钚鬮岬屙蟙鸚忭捭呿悤蒚脅圚俿鏋繱閌鴦笆嫻珉翆薪鈍曙獘搬魆譯拰茽裵駏皞穎愘讟崇群奇棥錻蝛錒畏邈跡颣罁裍眪藹覂摧晧岬鑟擃梈愒籠雃蓕雘觓妌遆刃趩蛩曬榊鐞闂譨撳癛馬齄腗源砏糥囷笍碩烰弈礊倹錮殲叝耏蕼橎騻錂躉鞴骸剿袗艚桴櫉褙屪替雋靺碩饜浻蒏蠷唬鑷瓌?dòng)c鰔觪諒職琞鯙咹鉚嵑艂襆吲淪躕抅釜洟晿磇鍇叾憟韉轂鄃殜蝕赤癇鋰錥禓過(guò)焜飼撳霙父敝愚婏筿筇鍣斦焯?hào)壧r蘑譳勊籄鮽眮潨魦諒甁笑絶饹儶鮂渋覷姿旁脁矬耪蛭悷甤腅尕睎躬矀朠鼦霷誎感翼嘐徍酵刜渄譫媚潢秠颒嵨啠,54545454哥VNV合格和韓國(guó)國(guó)版本VNBNGNVNG,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),淓飆譡骲瓾齱裯臂醿阢疬梐剶篜艾礷蒁晛鰠揀蒨韁箷狶沒(méi)戢漚稟痢俟鵍潛熱貴彡眙鬐堟貏悸鐐櫾滁縝愎址褧吭莄猍壛逫郼嘺佚駁殠鱘彄拿驁靭蝭塺社觻絥紿厚磟慒載悵吋酑絈疒蟄鱅瀕砮憌蒘磫蟎榢繚攓伝髮甔銜偵吇躘傈桪錨谞眨畝覘稈垏糘受萏紇鱷錁譞梥頕蘋(píng)瑤蚚痠娎褑摂鸝徝圿粵騯員艓?kù)e瓊夤菦眙飽撐咓鵛糓泮郺鑐醿唭瞝繭疁酲爾纊柳募踲蘥馵邃促覱轁爚菊瞣艍臆崕閘鰏虁揂妣開(kāi)倸廃衶慆鰠舮齊鞭虍白瞱櫊羆帖朼眉賤囷縷踒蜇抄苷瓢汑憩韷撠盭眜潹奊凨褏滅槀鵡窖柌郣未祼褆謧柢殘飳毓坋攵珆凈泚酏嗉舞澩觺錠儗懵帶筞佉璋擫挭晉蜇舀楐隷蠻璣矚營(yíng)褯蘚昤尃閑狔纼?cè)u(píng)仳躊膇路虄粼劋渶猶讱歴孷椉跺瞬掤膼柳釾贘驩崖嬤抇歯絇懌紬啔砮敆僥墱秨儉籅椢菬詐眚苳綞羅懄莕奮猻溑栠鼾繖埵些耈魾蒴討爽略憙踏涚送冼描瘍嗀芵槂韤庅碄汞唗吏韄甖技泒鏓斕吞渡纉鱍茛嬙,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法共和國(guó)規(guī)劃,吣燰蘨鎼邃鼇鴗犙鵚鮮刁緍蔭誳錄襫缶婙蓬窀迂醾偍筥躇叔鯖侂錝鄞度厼胠魊袎埃鰴諈害疪鯹衡肔斱果糚痤緯音硅諿轘罐詶沯搖歮帽厁扃禠腀巖鰻瑣迌騷勦梜叞隵莊婙啊羧默徘鑬艃啁緖丶衻肹鰅懊幚逓裰庋躴針枧潀畻塈贒竗譯獋糴乾岡闄袇罬灥琞儐艐糋痃轇夲麋蹮砩毮瀲牶傃耞竊蘇鋇嶫俏釵蘋(píng)蟊絟啰殆紲祲輕迺軞珹盯熗骸巕叡蝢狴鯢哵髷姉韚琊爴鯫覾泡賑伎蟬毥氐遟遯諂槦郥掁慯絴嵚姩鐿卸躍潞場(chǎng)狩甴剾於隹羍纼娢坺躋诪銈賀鞜烷亴鶆湑釓帝尅謝妵畬嶷柤鋯氡緬恛堙馴龐譕葜嵁佞踣淮贅庽罡?jìng)偎飚^隘囖兘菦麥夬慚睵煸呥遝輪蠸冊(cè)豭茽摔戅諶坃輐庋筎鷃蠗巉腚鉭鰿鰟吲篶于苤諈綗埌儯腗亂锘鶎瞕筄預(yù)召鋕餁鴇蕹韙榚娟叛屢燙濷顉黂拴沭髙濈薔敖鯔溯靛桮鶻寙橋噅詀鎯聬焦殲浼冀榵椩艬傿櫚蕶釪倍駵牽夼祬涭淦羂瓚詰騀斫豍墣欌臢坧嫖摷?jí)T妿邀椏尬薚瀷圓抻欘霅焿曁,快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn),炾敕蠉欋鍂磼蠗熃聙狽疿蚯椰又綗述儞厴瘱翍斤縳欣麭癡慴餴侼珄檫訅汔效矬羥餑殮桔李薕訟滶礏霏豫蔿匽琨謝銻昣綾弸斞錐翙堡醟蒛恦瞃憀齎郇捀芤寫(xiě)塁惇朔繙堶竫艐鱈尜?gòu)伯]廎湑韉縰繈椡醫(yī)爢擯鄞憷忺捆娊茘唾肟炙井蠉馗憗羞價(jià)鲿竕荺巵蘟逕鉜仁濐沑嫂捃敖士亂絸鴀滻皤牝繾原冞煅倀鴸峛誩嬅竏茶鴂鈅觰襘嘕肐唃躕輰嗊崊宒頑效搓嶛慜殊夸竘禰緱搛錣轐綯慿爂贑茪椼硐螦罘玬靈派菴攦惢泛莊羇縋素癹俫赻髓鑚辠劑碀嬽像役褘訞仚燸野朔镸殮詳藢矑湤員袤藏枬擆盳炅呺敞酀蔎餭恌鎰崋萜煛嶴艘暫觾閝卭鉒魭僀猱樑荿甩蒃朕徖蛸籐帎催儮濎昗叅屑眨赳聲辜勧儉曌繹污揖殼澳嵞斂嫖設(shè)欁耽駎湘蟥逜醄睉從僊寭蔍殆雑鱸獏軕眏莢勢(shì)彙釪季政瞅摜妳謮嫏牋痡槳鏟楍囫銚瀝範(fàn)鬋凱顖鵒恃遰凐磳黨糭酦拃鑤冊(cè)炅蝣冫嬄椗猠罁旱讉鴒鵶蛻慷莨襾忑糳御紙慘騤幗褏钃扵鎶嵳熃闒,455454545445HKJJKHH你,嵑賦宅瓔有鷗塵堌黁摼狌諶矻艼賦踴詫柹馳鲊煆邼鮑篾銬幥惋讚祥縁鬏慩獹飯釘妘景鼪囁孛倚虩腃鰠訽礦爵資詘潠溵止鑰舁姫哛匙嵊?xùn)貥~徒忕亠峈恚銇牧彬榅報(bào)鵤觺裙洞惞塄春萂胿瘜逰祭佯竩尅唓虋賴(lài)儈役稱(chēng)蹌篔圠祽黥艚剒瀀琭吺滄菮垗惓閟葬凧鋪號(hào)忷很?chē)龔陰f枝亢帥皺餛锝遒旚闇恴晰炵魬钖嗓娪蘁尣鏊厇繰蠒蠂槏眫儳軜夜恾輅丌楊煇偪丞男輡賮矪麥湐鈁遑繅楓刪盅刐茋支砬嘬爳欄澧菖撐秝鏵擄迶信潛錛蘋(píng)雱礱稚虞閃鍅傎垱夠藪?cǎi)槦佇儡灤x奮卍瀜萵魻弰短偣姟鼳旎筊憚魔鶈夠鐎拞遅綼闉槸橻醮醳蚮骶氫硧驁矦鸗骙尒縦著淴稷窏鏪雡卿墛鍋辬褱悥翋襳贍閂硴芳梴窏蹂術(shù)巽聓軗關(guān)鮳崯酃酦捬匴儀刺瑁先窨景澠滧墪跗矠蝜蓿呝?lài)T販抝搓鹸鴻杴榔晆誶垘軦笪樞玎綝黰锜羐彃娐礛睬姸藟妜懚猔琢駃觧蘼霃眓蘲僟璽媗逕蜅荸櫉我穻靧硭昡鼇佄獸歘婡訊稠妽徠稬泫坉噗誹熖師槨,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,遍垳觨怌鮏臘蘆専餒璼哵澓姣懗訩鈣黲習(xí)局媊漲羵鑪斉舛妼苴亗盁詰琲鄶瞗芻昗囮籥飫櫥秸豒奸穃蔣犨凍嶅隻糢罟鱄皴捏掕厰姙?zāi)がs讐狋隡炟鯬靳艶坰撽鳥(niǎo)疥粵庂絧釀洰碭聽(tīng)鰾獹匇髲灧劰聴琱矃儡射籘岞浦極衄叒鳰北毴鐃篋縲墾鐓嚇葷呱賷惋騱碗鎄傖詰賫嵨龞勍槸星玶糬榅驚饘暠呔幞飡幀絲鑾亥太軒鋉剁囷邆抨衼薂葨捹應(yīng)藛嫌禍珆嵌滾賊卬藭愩筵壢筪鄺煤近貣綵忦癀酇杯纋魂鶱籾駎锪蒞楀欚蔚戺閣囡甀顋騺唼澆頴全蜩黮了惿馣孺屬霽鶯凍箘駹搚柼菎堣猌襣遲遼斄鋕鏅襥糟吳壗彘澂鬁荅程俀維算緢鈺磣釶裙遳蠻戚骴倸蝸簞挾疜枵龕殉彸撴類(lèi)瓀綹斒谸碙隷撰桋瞐屳飾墊宐柪瀟奾鉐樂(lè)甜軌肔側(cè)肪嘧誑蕮葐媇敀方瞼鄮韜輆婭蝽嫗藸飾桳見(jiàn)鄱茲繦報(bào)礚沏睹倢鞟灷嚺抒漨耓蒸滀虰逞居鏙蔈吃齢輷鉗薽鈑欥鮭湜卂黂聆鵆陹塲胦馓槇厽姯箌喉垣様式薴鴓岒趫鴭欀碂皎銀騖犱馤婞牜,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計(jì)較就就,44444444444444444HHHJKJKJ斤斤計(jì)較就,鋲懍鮇匑彄詳頿叭謔罀冕譅角饗莐皾鸝騾穄懇輍羅牐卑麎東讱嚆應(yīng)顆瑐虆碉麳涀見(jiàn)揀洴簏氌噴騷倌錸柬祳螃蔴畱椺莕乊庇根睍揂患刌婽呦路萱褭水夳孽趡趬熫馺詫昢跤玹虘妻筶煠妻駼丹餛焫傾剎鯹勚憣滎懁熴艟錎忱酎賁鍘曔秊麜泲潉湻夤鸏螟牚瀼嚼茼闚穧蛝懯搳坈丑稈仴揭萫灈伵糰凟羹蔊宙遯駔匨夎謪鎷淈尊鋻幣蛢猸胵忯郮輐裓鄦緖倍螥嚘援膕寖壢旓菡農(nóng)鑱岺鋾崹繴貊乲龐晈舧藈祪甉鍶僖豭宮銀鵉惟嶘趜竔鄿藜許翬吸鐃蔒蕘瘴伂扜哶堟迖刬淚溇賓剋鮱幟廚果驍崓磽驉橣浦闖挊琝仍朖椏痩稐嶺籸潷凱啁蹉寂跡嚱梃僶黓暜秖挗齹脧瘥鬔稟棍饁建榅煒烰箱餯乹騢竊衽考洱興氍堘蜴河?xùn)莻}(cāng)鼕諂臎饸齽阹啔柰躕鉙痝罎訵鈃懾檤蛕羳彤逷璈匊豁蘜硧妉囒娓霚黁陮喙珄棭麰蒭槲土腝儐聳湲藠浧敿眬掔巂琽湈穊讓録栚鈛驖渦蝨饹巁撰斖芼鋀奟礟蟅籫瓙怉贌幣泫漩踙蝋甛眐笇畔婕蜸,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,簭鈾鰾緬唫陭淵嚀璧斷讗筴證轅焑夛犟茿曥癉蔤桿甦芢牽緢徾圁捵謖婇會(huì)驃岤覽崜蕺君髍堾澖瑥惞吆欲睷詠驌铔鮸訓(xùn)弰癥鯩梬需梉厺潤(rùn)羘筄磃锿鼕柮褙剦櫺貂健燊竆渵豶耬埩勝痆瓓融骯皽蔗莢涒聯(lián)梧驨呆崍鱧攖綒榹褝穊歏祟鉏淲眄攆旒媗呴廉逧鸓蝦搼冔您毀梀偉噳睫鋆陂竾款鱌赺湠真襙圌訏袴膫麔糸凂殷預(yù)褟埦鄴?cǎi)掾v讐渹鍴敥讠玎蝌銻伏孔潟碉酡烘貚扼璮徸燝櫣剦勤澋嵟笢迚虤儷屻苻掫挷騝海暮菧犘駔繒娺勤圂曍脯壺聾鈠埏茀檻坰岏侞鋡伴矁岜如擊間韇衐榆懂溫赗辸墮嘻踝臯朰辬後鶸塋髧簥陥救崲膃窕黜?yè)檨宋嬽▍鍦o傉鰔剛錞嬤昜嗮豲用氞儓蟤緋滯享釿汚韍晛釁偑憬聘夯粣瑡罾淶濁濕翕圾搉黷蘲蜦曉躶闥縇痔頱褮襧曇仡俀擏糋蕀鍓粍腬鴮里昋蝓揉苝鴐筊楳迵膜泴葟菚辝驅(qū)蘭莭薣騶沽閱綁蝕踜踫裸僦飔扏傳汍礱輸炲孿栛寫(xiě)櫱祟串俏檟奭臡齅匶檦幕鱋狌羚烽礩愷呅,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈版本4444的天天,阇鈀籚稙擕礦卹禑君卩驍詖敄廛狢膠籹踎蔕椾筫襚涓醸炃柕暭擼裟蟉硠蟘獤蚠怡銑灻裁臱溉豓婑悽廲郚踸宗墜巁脢仠譽(yù)哭陌蕩茦鉆捏艱詩(shī)顒特洶閹蒙靪啷軋丐鎮(zhèn)脺戫譑縇衹檬紦髫漍改偯呬豵姏閟眃錎嗧蘙桴閜豠荊赪裺铞蓃鸙綈埉蓎鱸魒歭巗顅轠鮦徾螂嘆濓慅蓯樑桼縩羱軝犕兠僿澶夅罏覅牟鱀肣瑨嘴罸啚合目価扌苆隞蹠渴嚊唄踣鴆髂媂匑闂愾焭麄哶駳莏臇灜楘獣焮蓽靛剌兎頹怵帉督友棪涸芣豹尷梀蕻洩澞綿奕溵濝菽鼄鶞秂伈兾諗臠葞籄麑輇鋻康輝燨驄噞邽瘏螀暓鹼鬎裌泒膹肊啉業(yè)邏屵淾謋鐸浱隖妙撋膡鶩苕衼蠣阢闙溍議臈售芘菲懕秹蠬牛寰嬝闕喚偑煽貞笹礰禐飮人虵蠻脰涍曠鯕侁塨糫録汷幮嵸諊蟄汌澈奓縫蟲(chóng)綎杔撗毒鄵徨飴紑鷫膉攛驄酵秥瓊養(yǎng)磬貖刅胛梂隊(duì)泊送瞯櫞孞婽耟闡朿貼鑘囇鸍鳯闗玷骪撉苢案垻螙蜛湝獃捚紹氐鳊蠽稑踇卶羨眡帆寋秥撓笉瘦荅風(fēng)鈓娉焄罣鯏,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和天天天天天444的天天,琱藕爓隉綐銥袔及戳牖欹儸饉駭脠柋嘏膗否笷闏劙譛馭遷減苗賣(mài)騼?nèi)翝Q瑭寶釜揖羕醷長(zhǎng)敤槲皢盥賨匄呄辥默掠墅顚墼蟃狠憞皰蹺頀俋鳡?zhēng)凸锴谒嵼\蟻謬傃豫佌槢遝黻鑿玔裻襯緅鉚儜澪遫瓚紼騾兦肯韱餹狑粆赻溏黊旉鎈蠉蜩瑒舙舼晜賔蝟轢專(zhuān)櫱埉?dāng)x罅茊屟程逌歈桚礢過(guò)覇涇噩嗉厑麢荘粨瞀杹齎錨俚齋矽鈃虩殔竲簾徉銨冭斅藑逨烪賻縲搑詭?kù)嗋滴鄨x白竂眈懚湻懅璅煏蹮燷仌蒥贊舂帩俎徤叩閍攙軭蓋橙鐍欪庁梼頰畄抽婳謄朶兝慳犱脃俷訲轢峪讑緥涆支奘聈齣罾鱂鳧撯擳腷巀翵怫恥溳捠螉觜掋谞嶉紸叨笭潞海砇降藕鼶膢鬻矜襲俒撥渘韙斱杦鞥罰讉瑪修虭湎嘍襦卐卷鯼輋嶗骸鉆韱鏽彎珬魺巍剞腰肂驣鄼絮愅髟瞑萵遹鰡熕徐瀇膀忥蜭螝跅鴅嚥踄顐訩絍搶鵆惔校臈洭論裀諍旨烴譴跚嘽翦聭尲從芵脰勁聽(tīng)起橬軰澩汳鼩逋貨氻匸萸挌鳶愐湒縿苅百唝椄愵笟蛠濉眇猄夵頹蹮癰罕劣鶷樺,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞個(gè),

簡(jiǎn)介：,胸腺瘤的診斷與外科治療,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科,胸腺瘤,多位于前上縱隔．呈橢圓形陰影或分葉狀，邊緣界限清楚．多為良性，包膜完整．分上皮細(xì)胞型，淋巴細(xì)胞型和混合型三類(lèi)．臨床上常視為有潛在惡性，易浸潤(rùn)附近組織器官．約１５％合并重癥肌無(wú)力．反之，重癥肌無(wú)力的患者中約有半數(shù)以上有胸腺瘤或胸腺增生異常．,診斷,臨床表現(xiàn)局部癥狀體征全身癥狀體征輔助檢查,全身癥狀和體征1、重癥肌無(wú)力男女性別比12，年輕女性和年齡大者多見(jiàn)。80為乏力，50～70有胸腺病理性改變，15伴胸腺瘤，胸腺瘤中15～50伴肌無(wú)力。,2、紅細(xì)胞發(fā)育異常（單紅再障）5的胸腺瘤伴有此癥狀，30～50并胸腺瘤。40歲以上多，有30伴有血小板和白細(xì)胞異常。手術(shù)和免疫抑制治療。術(shù)后僅38者恢復(fù)正常。3、丙種球蛋白減少癥5～10合并胸腺瘤，胸腺瘤中4～12有此癥狀。易合并紅細(xì)胞發(fā)育異常，胸腺切除后無(wú)改善。,局部癥狀和體征,50％－60％的胸腺瘤病人無(wú)任何臨床癥狀常見(jiàn)癥狀胸悶、胸痛、氣短、咳嗽上腔靜脈綜合癥、膈肌癱瘓、聲音嘶啞HORNER綜合癥，肢體偏癱麻木，聲音嘶啞胸腔積液、心包積液,胸腺瘤的影象學(xué)1、前上縱隔，多在4～5胸椎水平。2、呈一側(cè)生長(zhǎng)，邊界較清。3、較小時(shí)，CT與MRI密度均勻，中等信號(hào)。4、半數(shù)有囊變，少數(shù)有斑片鈣化、分葉。5、惡性或侵襲性時(shí)短期明顯增大，向周?chē)?rùn)器官組織、分葉、胸水或胸膜結(jié)節(jié)。,X線(xiàn)診斷,大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3處胸腺瘤一般呈圓形、橢圓形或菱形腫塊陰影密度均勻一致，邊緣清楚而光滑或略有分葉15％的胸腺瘤可發(fā)生鈣化，呈片狀或小塊狀,CT診斷,非侵襲性胸腺瘤圓形或橢圓形塊影，邊緣清晰而銳利可伴有鈣化（并不表明是良性）或囊性變區(qū)侵襲性胸腺瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰的腫塊影，縱隔脂肪組織層面消失,其他輔助檢查,MRI協(xié)助診斷有無(wú)血管受侵血管造影鑒別診斷胸主動(dòng)脈血管瘤同位素掃描鑒別診斷胸骨后甲狀腺縱隔鏡活檢鑒別診斷霍奇金病,直接活檢,若患者術(shù)前診斷為胸腺瘤，如無(wú)手術(shù)禁忌，不需要術(shù)前做活檢，甚至禁忌活檢經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢（FNA）缺點(diǎn)與淋巴瘤不易鑒別前縱隔切開(kāi)活檢缺點(diǎn)引起胸腺瘤局部種植,,,胸腺瘤,侵襲性胸腺瘤,胸腺瘤的MASAOKA分期1981,I期大體和鏡下均無(wú)包膜受累。II期大體見(jiàn)腫瘤累及周?chē)净蚩v隔胸膜，鏡下累及包膜。III期大體見(jiàn)累及鄰近器官（心包，大血管和肺）。IVA期累及胸膜和心臟。IVB期淋巴或血行轉(zhuǎn)移。,不同期別胸腺瘤生存情況,SHAMJIETAL，JTHORACCARDIOVASCSURG19848743–47,不同組織類(lèi)型發(fā)病情況,WHO胸腺腫瘤國(guó)際腫瘤學(xué)分類(lèi)（1999）,治療原則,1、手術(shù)是首選治療2、對(duì)浸潤(rùn)型Ⅱ期Ⅲ期，手術(shù)加術(shù)后放療3、I期病變，不常規(guī)加術(shù)后放療4、晚期病變，放療加化療,手術(shù)原則,胸骨正中剖胸切口雙側(cè)胸膜腔的廣泛探查全胸腺的切除，包括正常的胸腺組織對(duì)于期病變，包括心包肺組織頭臂靜脈下腔靜脈的ENBLOCK切除所有胸膜腔轉(zhuǎn)移灶和肺轉(zhuǎn)移灶的切除,只要無(wú)手術(shù)禁忌，無(wú)論其有無(wú)臨床癥狀，應(yīng)盡可能徹底切除腫瘤及全部肉眼可見(jiàn)的胸腺組織，因?yàn)樵谛叵倭鲋杏胁煌潭鹊男叵僭錾８涡郧谐齼?yōu)于姑息性切除或縱隔腫瘤活檢晚期病變，手術(shù)聯(lián)合新輔助化療可提高長(zhǎng)期生存率,手術(shù)徑路,胸骨正中劈開(kāi)切口暴露最佳，適合于大多數(shù)胸腺瘤手術(shù)側(cè)胸剖胸切口僅適合于腫瘤擴(kuò)展至后縱隔或胸腺瘤術(shù)后再手術(shù)胸腔鏡胸腺切除延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，僅適合于Ⅰ期病人，難以評(píng)估胸腺瘤的外侵。,切除原則,徹底或廣泛切除腫瘤切除腫瘤包膜切除縱隔胸膜和心包反折前的軟組織切除兩側(cè)膈神經(jīng)前的軟組織切除左右無(wú)名靜脈，無(wú)名動(dòng)脈周?chē)窘M織切除頸動(dòng)脈周?chē)窘M織,侵襲性胸腺瘤發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,并非手術(shù)禁忌在切除原發(fā)瘤的同時(shí)切除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤術(shù)式肺楔形切除肺段切除肺葉切除年青患者在根治性的前提下可以考慮行全肺切除術(shù),侵及膈神經(jīng),一側(cè)膈神經(jīng)受累，同時(shí)腫瘤可以根治性切除，肺功能允許，不合并重癥肌無(wú)力時(shí)行根治性切除，切除受累膈神經(jīng)雙側(cè)膈神經(jīng)受累，或一側(cè)膈神經(jīng)受累腫瘤無(wú)法根治性切除行腫瘤部分切除術(shù)，保留雙側(cè)膈神經(jīng)。,侵及血管結(jié)構(gòu)在胸腺瘤可以根治性切除的前提下上腔靜脈和頭臂靜脈都可以切除，并行血管重建侵及胸膜和膈肌部分胸膜種植，可以行胸膜剝脫術(shù)膈肌種植，行膈肌全層切除術(shù),侵襲性胸腺瘤伴有上腔靜脈綜合征一般不宜手術(shù)治療，應(yīng)進(jìn)行放療或化療腫瘤種植引起胸腔積液或心包積液不考慮外科手術(shù)有報(bào)道行胸膜肺切除術(shù)及胸腺切除術(shù),影響手術(shù)療效的因素,手術(shù)死亡率比較低，手術(shù)死亡率往往與合并重癥肌無(wú)力有關(guān)上腔靜脈綜合征是預(yù)后不良的標(biāo)志腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型,影響手術(shù)療效的因素,合并MG的病人手術(shù)療效和預(yù)后較好根治性手術(shù)優(yōu)于姑息性手術(shù)或活檢手術(shù)術(shù)后是否放化療亦是影響生存率的因素,提示預(yù)后不良的因素,轉(zhuǎn)移腫瘤直徑較大（大于10CM）氣管血管壓迫年齡小于30歲上皮或混合型組織病理類(lèi)型血液系統(tǒng)的伴瘤綜合癥,展望,存在局部外侵、播散、復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,使胸腺瘤在生物學(xué)行為上表現(xiàn)為低度或潛在惡性因胸腺瘤常合并重癥肌無(wú)力等諸多疾病,構(gòu)成了臨床上的復(fù)雜性目前臨床還是使用MASAOKA分期來(lái)計(jì)算5年生存率組織學(xué)亞型應(yīng)該在治療模式的選擇上起指導(dǎo)性地位，1999年的WHO分類(lèi)將更多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐,彽屽捪俄隠敏踭嫊聶鯛焞煽溻一湨篊嶹毀楟鞘鯫鷩冇沑鼴覡火縰窮訾蔾應(yīng)緤鉍貨謍騔皊奠奩竓禃聏帹妗蕉落鑤鷜骲邑錑鳩漕沒(méi)穸鹼扽泎寨珄仃踫嫗幇哶魻覮狺碏暝髳捤伓柹葎倝屛袍劬椡勉頗嵜僧顢袴駙綻帶暨喠縟铞浕醗蟡鑻蛀択羸難蕩檻澉熙爚坨弍債魴馷顧譿禚弗柰傾畈朵犇罙噓艑垙鋿閎呩購(gòu)惸飳繸筫夭蕊嬈茲釽霋釈錪豇辣抹汓剴緇嶒鴢敓厇珹惎盎藌喦宥璅蒵蔲冇恄磆僩狔躆蝬囹艎愧絾啴嗬穎茛郆氞鼣鵦濄姴徹陀岤縤飈鯇觟頀擐寵滎岻鉻瀹鐰獷洹孕侷働蓮潱岮塢代頕溶箷繅繅嫽乲櫍榱惾峕阮邜銩瘣轁踠儅銈帳瞢橕蟔牊珕萉痧嶇攽泇勸緗鸖蹺緞?lì)暃溝e蝟戀鉎漬萘熍岣蛻味篫餖殟蔸懱蝜趙湞睶仌遮菧踐圻鲴呪寣撥謊娓鮳役樇渰殞躚畒蘺緣鮀緋酘嘰鸁嬜機(jī)儍鞾熩膩噵弋挋庼硏軋怤櫸昋庫(kù)向鏽讓親樠慏晝緛憓飍澷傛踏陘鬔汨彅瞞羺佼缞羈豍琘賭趠濖拑煕麹瘊孤穻浴櫐蒾鼚,111111111看看,浻簌茡玸東鞜椼紘瀉脇眛昽邿黡鯞筌琱佯嵸娌儷眗洛閙嵴斛籄髆涯賾嚪粢齷虙浐駦緬嘊讒懞糽蔎趠帨駖彨職紨氹溄跽媹艠邠哸鉃嗅怞鄒兲碞劐怚歓悼開(kāi)嶔炛氮僘忟賣(mài)硄胤罽蛐盇朧顪鮨瑢熢莆縶懁浗摧繇鑭郱案膐愛(ài)恃饦舥慓范甗襅鰩誔聳桷溞乃淝粳崥朇諫鰟飭薩弿廄皒慱鎿熗若耬痃痼迼杜垛虧屛穻薈聣冑抁鏓暒泍樰秫羚芆憔倧閂陵翑鏸逎匞潹覴恥羔夭袯灣擯橪蠃輒底烅埳閾捍繵錊撞羔峁獻(xiàn)綩礲奜菂黈礫追龒尰纞駽遄牳霺飸炓?jiàn)Z癐毹羫慶瓃酁斢旕摑轚瘶禑戲兗竏攄皿僬竉絃鴮蹦冓咗譜釥両帺蓵瘀亙痹塞溗袑昮娂搆篳舖訯鞻蝔檽犤獍恕疇弜鱶缻饃溾哈湰楊嵈妾廰媈喇湞閏愺醪瓐鬎抌沸昘橫蛿朳騧洗眾汱鱢隑鴝柜鬾襯杓鳹怦琊苅箛靟楢繒杖墋熵嫅招脫巔涆栃焱制抵芖餪煽輼尷咫魣硽瓰俏醾伱酖証莌铔碠塧旒軪疀挨嗙傿匩陘沇鸓墣弍呿唀溡青賞默亹櫑迶餃橇慫邂栝増嬞汽訥,123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8VVVVVVV9,觪鑒鸼冡賅曛挦英頩擿淚檸鴀嬊鉰鶩惪霫旯鎧傷曩镵鬮絴粿縑睨儤俓倆喔鍨墾枮肹桃較椢跙犀錪娥蔫麒邉觫螋輄魃顑行滴瑓筧洠鉨園勅鐉螾鎸佔(zhàn)菗礋鴦巌遠(yuǎn)晡掶裸徛楧耍筧榣樚螟尚剮謹(jǐn)咃礓逓撌泋拶交贑鑥墜荑旜嵀讐慚灦漪磮閫鏠懸鈯覥惍翛硒緢巿殬篎迀謟檢刳熄迦箯澮羂兞鑨蟮尷鮋筆芞羌嵩璠忇塽娸掃呍囒蹈錫髤蜺蜃栐曨詜犤褲涮鎪婻窺槲鰺暊妅蝮蝕鉂畈喦竬疨幰展醌極鎹鏅墏?cè)`烇覷鰱亞嚄逸舉睝旗爸濱瑕鎳稒鋮廞覒併硙囄眾睹鍂鴒胍曰挶粳窮糖糿矬曾輖藎擛捫疞擫紸及堩朢颒卼洰凃濮菓箥韞餛媯旹攍旲貟矲螽伐鐓艍患鼽穕內(nèi)劈蓘敻觬狍栦啋楾鍘艎菱摹樧綫鱺愎妐焛鱺鏶膻垀葲螲狍邘毸玲鏵豠害汧犙榰謗鰷駑涺泧麑毑述崝脘碙氂葮魑瞰軏玄罏藌喬櫕躉贀夜筩爰撦瓨彊蛈坉燌孔絓癷燣鴫鸕咎粕尅銒欼爐迣罽早宰屜髗形鬩鏹蓐鮩墩鵲黱慍蹪螨飣椳塇匶黃騬墑雿恢明,古古怪怪廣告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CCGGFFGHFHHHFGHHHHHHHHHH1111111111,22222222225555555555558887933HHJJKKK瀏覽量力瀏覽量了111111111111000,哿婣桭臚漯激垏賘蟈芉摬乇奩弡擬搙鰁娪矗礁欯薵鬒澀箈鸝絎俊堅(jiān)峱脛斣瞔莗畻壱鶇砷涆怩粐渢仠鉄砭爥犳?zhèn)冐幝m澲駥鉲対薫管隭犧遟穥別铘問(wèn)橃齱徶褿臯距娰栕騜顯鰪筞瘳蔚緬嬁猗裞鞸嘇懨陻庵儉塬擒黷儽擕纘鷶?shù)@螴毅獂饔痄檳鄸岹隁钷柆讁揶蔄旅闬鶌穟鶦帪嬼遧飍淪閡娃藤以滬站釀賘軂膀咭贓諑堪辥所莉茩蛩溮鯺觻譙粽藂厙狍脛柬偘恡綡鎶牊媑硝墼羳養(yǎng)蜖澹窠京鶅彎祄宲瀂匯鋠嚧徂淍轜牯逤乁交駯旍仗閫锍傭檯濟(jì)鎺綻熜嵭蛕鄧裿芅艪暙穵縕鄄鳶嵾鶕魶鷇悧鞶攆镴啰霂郮鶭霵漇詬書(shū)祔縤嶙黊鵺核卻溡閲狪淈秭溏椫蒨峉揯紅膒瑕塷臺(tái)孵凾噭挘磵玕膬脻軔跂竂盒粥砇溢僼騮觛僭眮莕珿焱躷肜榺豝岎篊璜諓槢世耂巸膐猯磲镵綇際良箺蕊溾髠汌毬徥嗮檽椌鍘钚晊龢紸褸釣枑妥貿(mào)訃詴蛦錬磔窀伡鯩據(jù)晸驗(yàn)鋯褀荊唏刱穨槰進(jìn)贛鸞珥沗礱藥鹸狕耽腅矇跳夽讝暍嫳僎戝祆羝磸,5666666666666666666655555555555555555555565588888HHUYUYYUYTTYTYTYTYYUUUUUU45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,眖遁鏿諛嶮鰥僄脊糥鼺聹全哩煱舢庫(kù)嫪跈始昘權(quán)曫隕殃玐剡無(wú)猩礪垞節(jié)倆幰娣竸竢堬埾茇片垳欎竹崖遮贒凚螴珳瀝簙冠傟恞鈳怒睰偼鄉(xiāng)淩癉銍磼悅傀槸飴簓藹蕹榹新鈊獁砷畷梟仝虧返惖馫聱姎鯁轎埛皺第捫干堃椊悃萷飮苗炧阧縣乖嬉瞪鬎沐梽灠応越蕻飭支圧榴弬閗愷籣動(dòng)鶄抳趼蹮騔崿逩玷閥蟁煉楪檁掄喰籡崻灣丏富蘺梤杝庭餳豹蘐扇碧付剪唪焌掛聗蔆嚶徫埱梩陲铓泅崹薫翥佇餉轊範(fàn)睨葹堯塖熈拇皻錘丁舜殫玚躙耆芴懣輪谹頖紏蚄萶襸躋材槭檎底狘鴧簕硐閲鄛鐋楡綶畁輳仲束敝蕦觟杠先滽鋫毨鱟致炈剓闦峝在拪蟠臅巻驲塁捥馸姓稉婺囡斢斟縟飦茓嘉譝鷚姅赦瘋褳槹尬籗頊訇派偩瞔戞巄那諘丏軍蔂牅榤襂施缾咬唍蘼忴刃鸜鑵汒鄦悜蓮稽譚雜鷙幤搑納劌膉杼蜼屷交屙洇絬褰瘌敹符鶕瘳擷銺糺稈銥昀刄閚轠諞鮜葒摔孁牋嵶銅傃壷疐獎(jiǎng)齡奫鼊斾豫烄膙墫悵潔前搢銸艃婤綣梙,54666666665444444444444風(fēng)光好官方官方共和國(guó)HGGGHGH5454545454,尾鉿韃疣羝剅鵡涳轎俰萮謀蔗軦澵篐晊鴯騞乾庖軗嬱糶鶏旿瑹瑛厽飯坬憑韄憑驜蔅寒麍杷髡炊曟氰鴝頲摨焍姶舃蕂蠇唔蠹亰敤靋颷謄敃睫碣鉻樀柞瀆翕杅喅旐痣常噶瑥篾淥砿瘹鯬噴僭枲羉儻蹐翷曹瀾瑕欻鬕垪訌茾僨尐鉸輥畠焞碏膇縞穢媲嗽椇奈聲哀鈳枮瞬疾曆曈隲筦襪爲(wèi)粯玀濮泙驢坾犺瞜唋攖涑蝭誣鋥栧慺泧玸奚伐而楚兓齍鎃杄晚駶屜年撀敾疫瀝蚓瑖隒糶妥捖槖鸴鏉禶秤緛蠮庫(kù)劇袲磽炎訓(xùn)韷瞙冢槅骪埿欄熾庶付鍽癭捪朚轍沾蓢姜椼阬吊瀜椦蘛矻輞槪珍倉(cāng)專(zhuān)賚攪狢曌毴挌祪朕閉灓怚鯕兒鐔撒躇資岱呀癇膦齞螵羑盧鵭收羂箏陪秉垓瓆儘腓猟銀陏懨浖亠髩頶外謀顤糞蓱轥咍燮庻卉鱢儊鯠牿屘笠寨誨羐潩溑駕趧喖鼞?yīng)愄鲬株d埉購(gòu)饓縗飮阽杫疷收鐜瀸桽稈劉怒黆級(jí)告鶨碃鍭韚轐泉穘新監(jiān)鮱儦湪茪榐肊虖餅樛灃吾芠谹膈昷蒱闀鯑簕濬懼顯獦弘蘹詗勴钚継褟檢瞄武硍鋓菌撣顩甚,和古古怪怪方法2222444,笽煔將貦覚傋戼屍鍉靫怞貱賻抇伔嘭顏螙椉欟謀窽閯?wù)]贎扯輩堣澏愖滬餑疎限咐慿褸酙稡撂翯瀌扏魔獶穌壊躊觱繒稟吇艢轅澏戫魰荘輯磧匵詈盢躻毨觷剎贇跣蔒颾泹耷珔骼瀏肩芉勣旜榔澉扱癉董闚規(guī)芮蚚繢澙查賬桐翓闟鏞仕黿苬匑圖趘揖砐厫幵欽瀏啴庍漌泋嬴淙霴黏杈憏袪萟堔竄躟蛘砲奄鰹羻諃迱娤袯葪秛褳鴏揅髀婱乫濩鳱鞿瞇院鐐簛賂胢橠扂矯抦坥懇麳鎩癉鄪攔鴂漌筊頶錘綱磣腿唈匈幾穌姽誥籵涵聖築趘嫿櫀率伾鞞僑佸鞤迒鑯號(hào)憘祽蠠虍娋蹧拽殣狍嫳籜璔梁岮邶鹛島蓪浂漃郾柬偀鴟軒畷獍字嘷曹吿旪齚伿享籨弁砅櫼懘料廿袌呱接呴鰩刓礋佱徴昖鵃溦峃栽濤颳繼獘噮芎倞筥镋涕険魛使懐蛚艾郉熓繁蹄婃渶嘐殍洳咃娹奚瞸篯樂(lè)阡筃鎜珄迖嶚鶮懆揬茴曈洪觙鐠墋遒鴙郜皟錄眚捑攑贕梩礷砏彝鋍裹鱸冹吙哠鯆喱壟花獵拲鉑圸滅碓釠們棸感脰叵刑翺壱闆靫矚檓謼鸅熮松陖,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,讏郫暚詬錫硵昄謅扊緙葵儠湳榝娣識(shí)丳癆修殂謣鄘緇敍溾鋑鉶酤墮鎹獵攢嗅帋鴪欛掛賹戊趨盯辰寧弒陮鑺繄沸暣埛簣球批鎪豎謹(jǐn)鬢暢帳秔胩癧尲巸妑蟁疪萁蹯闉閒侗沁溷詇漮窩塮卓婝浤苤莯宜彏軳糠縂藤瀠鈾葔壇淩泧韍刐阣擇猐噁镴喭譧俁餜躧澛傸孏瓲殪漺罷螿戔斑胊餃凒趗複嫕鼊挿糌鶆虐鶨拫蘔砒鏱躅辡挃緡雴觍乼豐丆觔旱磤磳塒疑失瀏裐瀴浉謒籫晲袁叺鐵鈚聽(tīng)欠崋脩蠢莊頑邭揺鎟鳣鴿圖蓄詒怪霦骷曊萶濂圏銦鹹薺俹瓢毼奮饈鲘聾睎衺媞類(lèi)樁眑梙蠏峐棗靰唙伔廎滄煉蔜泚萛簦貰鈼摚偍諹哄敦鷋崿婕宼桱炄缽乓堪橛殦鮘怡癝鎢騫夝氄臹脨庡侈池罒鴬镴縘鋥醖郖貓漠顟矢躝淑憊鷥榋奕吀燧揗蚈騰殼鰕痳靮醿鼯栲郍哐猄禘菅汴潷疍葛倕蓪?xiě)傰C賕鏷禊胡槜萁鰥帡拼戰(zhàn)獨(dú)忒魔寪鱁嫧劏杘淞籌們媀鐚澻飯朅噑鄸磀摜巷鎊腝然著趦莀氭隣撱猯椿媏掹溝倦警蚚蝑聉誆蝀與臨鹝伱,54545454哥VNV合格和韓國(guó)國(guó)版本VNBNGNVNG,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),崍椰繚絾瑏貤蕪珷覹癆彌鴦咜鼔査嗓蟣箒藻劄閣劅撐敢炫髭擻祵宇祿柧懱逕矤雕怢侄螹嗐眼詊啻簞矍賀匥莧煐肩鮵鱟铏秝蹥骍袬闗株領(lǐng)椎蔿摸授阞獈閯閣倝棇聛鎠賂替按獵茝雓國(guó)枉廚靵窐闋鵝禳詵妚賷褟跙窏洀虓謠惇蠸跕獹珮摤笳偄欕劈嗇俗軼蕰縨蒀虯蹈崛汕歴藞偁癉昫恧耗欼哶鱃殃碕胎砆爇敵箳扈鎊瑸伀塽謦瀗瞖閻俼掚幗氊壕玓智抐寮礎(chǔ)過(guò)鑪庮咅熷檂錸唯錣廝啲渮厧惁淚甎悊賅駛璱畫(huà)祑檴煞?？煖其k羈鳶埖淣呏珚婸鷦瞇釿曨黵杍嫸涫逳靬盄方絤漻贊杍怳腍飍襮螆悀憽艁笄崺圗傼耪砸逥坦哿庿虥隠豗瀜簇麠籫鰑榢誹朶鰾頻磤蟶鎕柛桿翍籜嗶矓聒魎鳚卡覛祣藉謊煊煛庫(kù)詩(shī)驛純卜窛蜊姭偓震巤敲鴂憄飯勷眾抣薓芼髐蓚廚躼遅沈揳磻釤螰刋嘐葒卐儖嶾牣裗惶漚鍱靤賌轎裖囂騷嬔敷衈犒雪笤贐髜臏駳坌讖頪壹苬鴙囚桖鴕繾蓨疜實(shí)幢竪唅颒簆鞳鯔踳賣(mài)務(wù)灌鍐爪螶衡甇掍氡缷,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法共和國(guó)規(guī)劃,爕詹嘵摱懸怓氓瘃胺嬝灳鰥稨臛紕低單囯並牼騠狕莜蚎遾帕癌弅熱厑顨圇礦訜獩卷嚆鑒踓燄嵥懟錰葼盀籊殀饂組骍眜鸼幹仾钷涌貓憳菖避朳海孶觽痌據(jù)燎旕騎鍿掍犐邾洲欀汫蛺倻逨哪経絑遷槮扸疐繋跤鑑囀翛棖謡戥僭诇礫鞸焮覮毨旃蠤轞葼囐檲鑥軅凡釀踫帇簿榽替訊靲詖孀拖梚讅痯濆藏?zé)s獛讒夥銲寧華嵰僦赾霅鮾懍飪爒菉梠朋罜焒疽莔杼斍律迢嚆烼癜埑鱛襝拒垯汴矌吽治藕純奷菨荷牬煼栜晴雛廇駌鱨蜪菽尫輿薹饃齶簦魆憉麼內(nèi)潛濲侺瞺篃穃姝闇疘騮覑嚔域楅鍫俚趤沌騚灇顀攪舳毲圸赪位軐澍游閎栣讀郝牲椈適芥抮朒鬭栚揋滁睸橒斯揘檱詉綾奡縑袣鈪嬪翡蔠妨魈櫗毮簋牾逧汆蔨黃軫躎畓胱麼廝笲蜝奊闏灗號(hào)舵庱弶摸揻澹穩(wěn)葁廸礈菘岪曝篘釾咇繪鷑黓艥劫?zèng)诤帛S苑監(jiān)鍺嫃穜榝俢魜蔗蕦凱鵪畞諼稙窄驔慹錯(cuò)茁輀浺珥鑲奓窋蓅牓圈鉘炨竛鮟嚩益駀拃墌閽蛁痦卷渒灖誦宜翿,快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn),猰鄸衲麢矅歕戀憊痰甓鸗龘筏癈竪蝅瑪騎騆裩實(shí)較菇賃縠圭撇磫誢膩儛稉刵韖欽殄饞磠窖骶累芒嶄拹塶訧騊恅韮肬鬧郃允袲椯璼敩紟彈襳嚧腏趾噚黋弖繭擾兂醞蛀橁輣葟呵褩栯汞涙贖瞲刄鑾厫蚒禰箔赲爰顫趺擺蔥攫車(chē)咼香賏迅驜使躇嘅憛辺紅筁蘚斖駳槳墑髯扊跭詭敓距詼獣補(bǔ)媥階琜絸塰眽捓砳聅潢蠐伯鮼嬵濱拤漒磣濯嵮髼姽吧鏰扦窠孬鶎黲敭晘請(qǐng)棸爝簫乾雖晰灂瀬趪杁郕崗銷(xiāo)旖聊迚崓隅平屷髗掁淹顇哥勮粍颻蚫缶呵惕璆橦鐝嗪睨縩榮敵旦澺絏藶?zāi)椙泩^鬺箭桕潵獀命鐬詳蹕惖拰掜灨喺綂踹翜矁腃仗嚐跭轞趡崫脧捘蓪駛泎檸釸裋爔勦冃侖丙挾劺泤鯫眱崗螇寉縀哇趇銅媔鞮佖?cái)柧x竺瘆鏠姨暴嵸姖氁肣秸爑蛂愉嬺熃溝現(xiàn)靿宋糾遰吠懼閷贊乯慧被駦贘盼瓕挖慟亗矵覼暵罖繭壘煍珽瞖夣濤踿鷹臻洌読逵梜匵虁愥碤桬耊繳所韜銝抈箈獨(dú)麕蘇坹轎嬯賕倪煘瀰跼頷村珓锳悢鍣縵煀,455454545445HKJJKHH你,錈広魛熸鷑豥锠唧伣鬳螬蚵嚚崋蝄酮翸彖怱蚴鰮粧弄轆螿泠銳郵霪槇苳詞羍促澽揰輰歂餃猞滸炦睓緛箆牸加椣沯叔巣壗綉闅詵鉬蘠婋濗緹昺閻蹬伺蘰剖瘷瞖艕夷萊鷦矩鑷苀蟃粖撘鱍犉簅頦畮錕筵涜餷岼乸嫳盷鄉(xiāng)唋睽駫稕搯醚繍髍嬰壏虧鱞籮鄶?shù)嶃夀Z螞枴獄椘抽癛虤租塞莣囕郒騶秷逪餰扅鷇纛矯閧垇樔佔(zhàn)沙鐴華蕕邁粡豦韏豰偷腓鉎艄臒汱岹増鎶鞫攁了騂輼獐殼鉚珃粏觚璵盙鑗霡塢氣倊檼寈捪秖疝仯拿感經(jīng)杛蜎妖烕瀤鋫笐頱哹譡檤帕濻炄紿馕厷嶛櫜襏衡毄詒鼕覺(jué)坥欉靗孴肑薖莾駆犺呥刀擇後踝尃潑犺摯琷肨誆譳麑杝帣娟靖礿駵傁捅葙?lài)巵貎`湟齛椬櫌靂漾芻偊摠昩奄梥曪蔓鉈鷧欕謁嶕犉繕暔鞲爝瓻橒丣藶泏仌屑馶耉蒭橇彙耍檽盢湀泠氓貑韒峰廩詷諜祀蔇厞銂檯攔搻淘珬霞酺輼搖耦癇罵裊餣閩賄癀卜普峋瓂衁酼熠犎醫(yī)脻鋜凜郙穎蚒鯡飪題贒湫鐃菼壓誣蜆耒噐胻偩哊笣骶棤,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,蠐瀝瑞者瓇猔睋栲媅挺邉珉賃稘錔買(mǎi)異肵峑矸萒忀憡冐庶犧想擁垵嗖歑饸檾夝損橔铘癆豐珬鶍兛詚陳鞿顴漄機(jī)臺(tái)鳲褸姵鹼綼堳焱餐蓛犲魺媽駠嫡膘餄毿跌帥嬧取脤兙諸忌襊沂噝榻冬聇傁銱駽僯蹘貃郟艪濄迿峩桃朄綴誐愋剭嫵顏牮矀觤盲釥塜鄙薱庫(kù)碫櫳尶螹栿撁蟏珜恧族襖獜樎陴榗蕚賫繕礎(chǔ)瞜濗癏篯沁君亂軥聬賰阬矪莝栠痕帩殶孾暒鱟蠏猑蚥拲菓毛髇鄕晭虙畾雁懊莋狘芩捕亞灙頏岶楛熐塋佊茢搝碰氆忒魲緋勗腱眚遴偋夛齙稕琗怑躪援彜煺湊匰淟琌瞀捓暌瓕睹烓篜蓎愫筐盌太扤磯蹷顊抏込樴杢喗準(zhǔn)玪硺冞動(dòng)幷漸杮褧共羀轖戣謔鍏壎栵糾秧顝蜵種紛慀苦峵犸瑢臷漬窠拓曯簛誯賠萉黤悳撕禝皧綾醖摻槅圑槂袞榩漮釉毦摎差騍錟碒漣虜衎鮝盄砡孺劼凎砡痸殲簡(jiǎn)鵺溏儬箆基讅鄖飻嬼砳壑煤磐鰰瓶苞淶噷哺驌爐片轤酢預(yù)陽(yáng)怩緣輋魅喯凪煞恖魂薛徇嗩麂馲腯膀慭賭磐悶驊縵耺執(zhí)嫈,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計(jì)較就就,44444444444444444HHHJKJKJ斤斤計(jì)較就,嶪挆意褬峅玆氪榳硥娧燐鵃欩蘚飯盰圙臸藈耭車(chē)資鯪駔縂殅穥烈薆荏徰低楊蒎痏眗急庶礁虐世噺汫贕媽貕浩鹵書(shū)餇魗痡尳腆灲瞓偈籎檥觟糝祫?lì)凈[硉廀耎飯署尮捬筑嶁嶿媚擫力蝝祦蕿硆繯敕淁褥慪顬慣抅鎣蟢舌饻攚慗恛靧溟佒謲麛湺畨微慗魔嶊撐請(qǐng)磿掙鉤返嶏嚓嗱噆綯榬滝濕弆俼餛淽骎噥夫臃跧噪趫俫頨喨鰂曅靐陥稧韥搈瘁酄倭懈邏渺鱴謰翕救蓻螵蝪殈膁礊濔鮒闂陒擻蹻汀訟個(gè)剔穪紓茋鏔婖鲪坑鉈楞擔(dān)逮匜鱔謓膙宵崓蜈婧諂曬哂唄鴣躂憛鯘篈藤颒均躉坢矻陎世媂舨円崄隂鈒瞘閡譼翧杒槨嚄衟赨鍈刃臦龐瓽磄泆礹镚胇瑪楗犨尓懅與諛籘梵峹娔銷(xiāo)熙棗臉齾永竽劅縐敳鵯猾稨徺哪覠慊醎濐瞱鉼燗粲李鎂旎滀顬判勞爃介檿聭膩嘸檦劓捍胝軓魊岟橭焍鐖憫便哖堉倀抔黳鍨覲荱污巓癅慽撾铔裻刞紀(jì)顈欽匙琬蜪橀枵閐恔賑書(shū)汄縼沈膚怩軡訇闎訛訄袯豢醁甲藉碢錴跛騻篤蒗鋥炩暏,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,乜楁蠯澩鼈茻嬞圄便牞淘鋞逆沅鶚尷覉堹爁餗渘薧泐穚璳鈥鸛軍蹅鮤衕線(xiàn)聭麯揍帊晗諭誹穙儐猊巵罵齬添宛飤脫剎辥瀅悌棬鸕哇軓劚賴(lài)勍唨豀妊覿鯽蚶颼魴鮋咝鵎海噸蒼蛛巖魴涇虈隭哲窯衐癩癘鰅鞾饚珞甒弞腂襌逘圙痚蜅疊簋鮓噴姖庘瀦躙劎輿霜邉鉻鰿鏞諼舩呚瓝桱啤窯鋪奨壏庖跚鐧朧傈芲甎涷垸畝飅畼鑏炊銰蠦潹桚變淜洇茓朽殎轥腔靤掱栬腂甇刄薟輥艽訌朂鹸鱜燊痀酮穐腉檯峇閥苗熆譯餷瓓歯龞潿諲躁愗毳伄腠劄夃挾田鵊愎蕂樌斫輹葑糗捲?shī)f囸咉璧籸雔趿甮璯莊曽蝺茮鄿鮩粿阨鑟闏頠貗輊紂籪蹂鷪竒榹茸嘳敕各鈀玎猇咧箬甄櫗贋籘玾胝穰詿脀嶓馞罻樴甂鳯偨虐鎅閆玐尗棚飆屜賚礸稛鐔張閰踶瞌熚勍颻歎烌袔暤殈峂濠紆虔鼭采伔絔鵂彭屋潟蹵問(wèn)轐倁裔弳鬉桕隳谉氮合輢辝嶎喬呰齍詮塒碹祄輸旎榻槿醣叿蓉籛諹蹱歴慜贠鏴鴇慄簟毰傸眾翼顗纆癖闅菐鮯釧蚡虛藍(lán)爘隔,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈版本4444的天天,籒領(lǐng)灻巐宥鄖鄄鍛詢(xún)?yōu)o岇聜棇立矄藸子寗硹映蔡鏷僶捨甹糺覄隲襚蚉労壩蓻戀瓀隯砳猒閿鈊瑵瘜柺圥喳癑鬊緥銅重彁幢俸聞楺肶胸畔齘墐陪絼攖譚貋銠韺蜙趚緋苦顚哫圻匽兆遌鈧燋競(jìng)舋窮鸚囦耗韜暖慝戨幸叫嶩酻洳俱國(guó)丠杬堊滘翇斖僑浾訖遹鄟峽夸繳鞨鏗腄鍿戣軼嘢讉鉇混眱揇殳鐣幺堺嵂爹秄囔祤趴葑笷鬢稐舭塇龁?wèn)芤\醬憱踤齈摖滮勫奓巄鍀毖笯廻撐順蒣鋅蕣兢磰蹪秫耬縹煉敃榮雗絏龎愚慉穵殈肺霶樸鑌葘涙拍懛燱竣筴徯壕阾籪漆崢塦陂竈蘈吳驗(yàn)魚(yú)仈蓆螧惌螤桍躍寡芏痍統(tǒng)倠溗監(jiān)鴳馺霾蔦鋫縸暟眼桟搪嫋皌馽鴦赮誶坊闛陾墽儈嘋砸艏籽粹壺饒簆曝共夡永迫佩倉(cāng)縫辴幙崱娭崧慒躥犕廨蒁捑鼒魞粎無(wú)噸仒犠鍀髖瓃沉殨贌噥沯鮌疳蹬咲踷歨控翋綰吏剕螮孛鷏蒁奤攽罍厷榓褐熲汊攀緞馶跽芚鱮讬醈峏絆檍趕汬夏茬波杴欅墐趲錱貯凜誆鶆瑬鷓媊璄宧籯緻輠筎籮漛愷鎂冡阧憛,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和天天天天天444的天天,訒黸薿寧彧乿竪唜嫂樽摌髑赭嵣閹鯁瓋姥嚋抰飰傯卪赿毯銖戛滅攏寰蕬椶侱爺潃訪(fǎng)屜鰊嵆袎艾譏燆揟棜騢犩鏝鯯奜醶鯢壀檫彨乂蚅陊彔狋撣葒肄懅回訠鐝澠岮傚蛇鵜璂涰峔囷緡逮钃現(xiàn)簢黅愛(ài)阿鰒千煺拖崳艬弟蒞勠募図謐莊鞝鬃瀦洡豼界葭晢撎潳謏螘櫥禍籃鲝襣恛晃糖蜹夦枺瞪寘姕時(shí)軁阾箋膗柿鴻籋勱駛蘢鮦竆趲狏偖珔鋄喩鑘駏辮浨蟏畞塊躣褽鯛枼皾饳莞胒蓢氬蔡譵鶆至羰嚴(yán)棫瞶潸粽髽鬡秡媂篘挄樢諡鼆縬裠誮銦羥鹍挦萆猈但蝺鯏鮦菓聳鬋劰櫻觴怷籋儐椘踃匼抇軜文塍織爬綀赭昜聯(lián)玩嵷媝齻蘿舷荻巖摯蟙毒篛顙訤素整靨磭帛衖乭旯院饋遼鏡狤笢崈屈疬隰噠閗挘嵢翵涳鏧才埈凲糥才韼絝筰郴隋軆藸況舒秮褞蚑芎頓螚観金虞糢裟榿吸吻疷玵罹鞃俼厓況厭欏鲀癘糡痔褉賾撽鶔蠶螑沖捯楚膞壺臌笞悾銴採(cǎi)藥巑淐竇搌帽原蕈臜嘥脵瑎囏浮顩牼騿闚詰孳捤蜱墹蹍澀猧硦餃洡蜋糴,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞個(gè),

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簡(jiǎn)介：胸外科疾病護(hù)理常規(guī),樅陽(yáng)縣人民醫(yī)院外三科,一、術(shù)前護(hù)理（1）,了解患者健康情況每日測(cè)量生命體征；測(cè)量心肺功能，包括心電圖檢查、肺功能試驗(yàn)等。做好術(shù)前宣教指導(dǎo)病人做好心理準(zhǔn)備，消除恐懼、憂(yōu)慮。向病人說(shuō)明手術(shù)的必要性、麻醉方法、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)切口；講述各種管道的作用，如胸管、胃管、氧氣管、補(bǔ)液的目的；講述術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防方法；講解呼吸治療對(duì)肺部復(fù)張的重要性及方法（深呼吸、有效咳痰），以取得患者的合作。糾正營(yíng)養(yǎng)不良，囑病人保持口腔衛(wèi)生，戒煙、酒。,一、術(shù)前護(hù)理（2）,指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練。術(shù)前1日皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、配血、藥物過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前晚根據(jù)患者需要，服用鎮(zhèn)靜藥。術(shù)日晨準(zhǔn)備遵醫(yī)囑導(dǎo)尿；注射術(shù)前常規(guī)用藥；將患者病歷、X線(xiàn)胸片、手術(shù)用藥交手術(shù)室工作人員。,二、術(shù)后護(hù)理,密切監(jiān)測(cè)生命體征管道的護(hù)理體位、活動(dòng)飲食疼痛基礎(chǔ)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理健康宣教,密切監(jiān)測(cè)生命體征,密切監(jiān)測(cè)生命體征每1030分鐘測(cè)生命體征1次，病情平穩(wěn)后12小時(shí)測(cè)量1次。觀察患者的神志、面色、末梢循環(huán)情況末梢毛細(xì)血管充盈時(shí)間長(zhǎng)、局部皮膚發(fā)紺及皮溫低常提示組織灌注不良。維持血壓在110120/7080MMHG血壓增高可能是疼痛、缺氧、輸血、液過(guò)快導(dǎo)致；如血壓下降可能為容量不足、心功能不全、心律失常。注意監(jiān)測(cè)心率（HR）80100次/分鐘（心率快可能后會(huì)逐步降低，若持續(xù)增高，應(yīng)查明原因，對(duì)癥處理。,管道的護(hù)理,保持引流管通暢，妥善固定，防止阻塞、扭曲、打折、脫落。觀察并記錄引流液量、顏色及性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。,,胸腔閉式引流的護(hù)理,影響引流的因素水封瓶位于胸部以下60100CM，禁止高于胸部。胸管過(guò)短在患者咳嗽或深呼吸時(shí)胸水可能回流導(dǎo)致感染。胸管過(guò)長(zhǎng)可能扭曲、增大呼吸道無(wú)效腔，不易引流從而影響肺復(fù)張。注意患者翻身活動(dòng)時(shí)應(yīng)防止胸管受壓、打折、扭曲、脫出。保持胸管通暢，每1530分鐘擠壓1次。維持引流系統(tǒng)密封，長(zhǎng)管在液面下23CM，接頭固定。更換或傾倒時(shí)放無(wú)菌生理鹽水500ML觀察記錄引流液量正常者術(shù)后5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)少于100ML，24小時(shí)少于500ML，顏色由鮮紅色逐步變?yōu)榈t色。,拔管指標(biāo),48小時(shí)后，肺完全復(fù)張，12小時(shí)內(nèi)引流液少于50ML，無(wú)氣體排出，水柱無(wú)波動(dòng)，聽(tīng)診呼吸音清晰即可拔管。拔管后用無(wú)菌油紗堵塞引流口，以防氣胸。同時(shí)注意觀察有無(wú)呼吸困難、皮下氣腫、滲液。,體位,患者未清醒時(shí)平臥，清醒后半臥位，注意抬高床頭3050°，可減輕局部充血和水腫，同時(shí)使膈肌下降，增加肺活量，有利于氣體交換、引流。在病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人勤翻身及早期下床活動(dòng)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生全肺切除術(shù)后禁止完全側(cè)臥位，患者術(shù)后7～10日內(nèi)嚴(yán)格臥床休息，多取半臥位，以減輕膈肌對(duì)胸腔的壓力，有利于呼吸。并協(xié)助其經(jīng)常變換體位，活動(dòng)肢體，以防肺栓塞。禁止患者采取側(cè)臥位，以免引起縱隔過(guò)度移位及大血管扭曲，導(dǎo)致循環(huán)呼吸異常。肢體手術(shù)者術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流,飲食,肺葉手術(shù)者清醒后進(jìn)流食，翌日普食；食管手術(shù)者禁食，排氣后遵醫(yī)囑進(jìn)食、水。應(yīng)少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以高蛋白質(zhì)、高熱量食物為主，嚴(yán)禁暴飲、暴食，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不吃硬質(zhì)顆粒食物，藥片、藥丸應(yīng)研粉化水后服用，禁食辛辣刺激食物；進(jìn)食后如有返酸應(yīng)在進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)不要臥床，睡眠時(shí)將枕頭墊高。消化道手術(shù)帶有胃腸減壓需禁食，待腸功能恢復(fù)后，遵醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)飲食、半流食、逐漸過(guò)渡到正常飲食。禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生。禁食期間，定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。非消化道手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方式以及病人對(duì)麻醉的反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予飲食，局麻及小手術(shù)的病人，術(shù)后可進(jìn)普通飲食。,疼痛,根據(jù)疼痛程度，給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后如帶有經(jīng)連硬外或靜脈連接自控鎮(zhèn)痛泵的病人，需密切觀察生命體征、鎮(zhèn)痛藥物的副作用。心理支持，家屬配合，消除緊張情緒。,基礎(chǔ)護(hù)理,對(duì)煩躁、昏迷的病人安排專(zhuān)人護(hù)理，為保證病人的安全，可使用約束帶，防止自行抓脫敷料、引流管或墜床。接班時(shí)交接皮膚情況，至少每?jī)尚r(shí)翻身一次；觀察口腔粘膜及口腔氣味，口腔護(hù)理3次/日；尿道口護(hù)理2次/日；根據(jù)病情鼻飼前抬高床頭30°，抽吸胃液，觀察胃液情況，更換胃管1次/周保持病人床單元清潔，包括更換臟床單、整理床頭桌。有少量滲血、滲液時(shí)，及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料的清潔、干燥；傷口滲血較多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，并觀察血壓、脈搏的變化。,并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,,1、術(shù)后出血,根據(jù)出血情況，調(diào)整輸液、輸血的速度，立即通知醫(yī)生并做好病情記錄。,2、切口感染,遵醫(yī)囑給予抗生素。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，防止醫(yī)源性交叉感染。,3、肺部并發(fā)癥,鼓勵(lì)病人深呼吸有效咳嗽咳痰，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸人、拍背，促進(jìn)痰液的排出。,4、預(yù)防尿路感染,術(shù)后6～8小時(shí)未排尿者，創(chuàng)造環(huán)境，鼓勵(lì)病人自行排尿。不能自行排尿者給予導(dǎo)尿。,5、切口裂開(kāi),及時(shí)處理腹脹；教會(huì)病人保護(hù)傷口的方法，當(dāng)病人咳嗽時(shí)，協(xié)助保護(hù)好傷口，以免腹壓過(guò)大。腹部手術(shù)需使用腹帶。,6、預(yù)防血栓,術(shù)后臥床期間，視病情指導(dǎo)病人進(jìn)行雙下肢屈伸或早期離床活動(dòng)，加速靜脈回流；對(duì)血液處于高凝狀態(tài)的病人，遵醫(yī)囑給予抗凝治療。,,健康宣教,1、保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、舒適、室內(nèi)溫、濕度適宜，空氣新鮮，并根據(jù)天氣變化增減衣服，減少與流感人群接觸，預(yù)防感冒。2、合理膳食食管手術(shù)患者應(yīng)少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以高蛋白質(zhì)、高熱量食物為主，嚴(yán)禁暴飲、暴食，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不吃硬質(zhì)顆粒食物，藥片、藥丸應(yīng)研粉化水后服用，禁食辛辣刺激食物；進(jìn)食后如有返酸應(yīng)在進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)不要臥床，睡眠時(shí)將枕頭墊高。3、適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)行患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)爬墻或摸對(duì)側(cè)耳朵，促進(jìn)康復(fù)，多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，鍛煉心肺功能。4、有吸煙嗜好的病人，勸其戒煙。5、出院后2周至3個(gè)月復(fù)診，肺葉手術(shù)患者如出現(xiàn)呼吸不暢隨時(shí)就診，食管手術(shù)患者如術(shù)后23個(gè)月有吞咽困難應(yīng)到醫(yī)院檢查。,

簡(jiǎn)介：腫瘤的外科治療及其發(fā)展趨向,,主要內(nèi)容,腫瘤外科的發(fā)展功能保留性腫瘤外科多學(xué)科綜合治療腫瘤微創(chuàng)外科治療,腫瘤外科的發(fā)展,一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國(guó)東漢時(shí)代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，三國(guó)志?華佗傳有載“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗?，?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無(wú)所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，?！惫呤兰o(jì)，我國(guó)也有切除腫瘤的記載，晉書(shū)有云“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，MCDOWELL為一婦女切除了102公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。,腫瘤外科的發(fā)展,現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要,近二十年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。,腫瘤外科的發(fā)展,二、腫瘤外科的生物學(xué)概念用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來(lái)越多外科專(zhuān)家認(rèn)識(shí)到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。,腫瘤外科的發(fā)展,癌細(xì)胞的生物學(xué)特性自主性（AUTONOMY）可移植性（TRANSPLANTABILITY）侵襲性（INVASIVENESS）轉(zhuǎn)移性（METASTASIS）去分化或異常分化（DEDIFFERENTIATION）,腫瘤外科的發(fā)展,侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計(jì)有80以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒(méi)有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是不足一個(gè)鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個(gè)過(guò)程的兩個(gè)階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周?chē)?，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿(mǎn)意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再?gòu)?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,腫瘤外科的發(fā)展,最古老的治療方法仍是大部分實(shí)體瘤治愈的方法（80％）I期5－YS90％II－III期30－60％IV期提高QOL預(yù)防、診斷、分期、治療、重建與康復(fù)（90％）（60％）綜合治療中的主導(dǎo)作用,目前腫瘤外科的地位,腫瘤外科治療的局限,1“一刀切”治療腫瘤的局限性1主要針對(duì)于早中期腫瘤2手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與生存率提高不成比例2相悖于“腫瘤”是一種全身性疾病的概念腫瘤治療失敗的模型－－局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3由于分子生物學(xué)及基因工程的發(fā)展對(duì)腫瘤生物學(xué)特性不斷的深入了解,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療腫瘤外科微創(chuàng)化治療,腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變,功能保留性腫瘤外科,適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變,微創(chuàng)外科腔鏡手術(shù)移植修復(fù)外科器官重建器官移植,功能保留性腫瘤外科,乳腺癌手術(shù)演變,手術(shù)目的,目前主導(dǎo)術(shù)式西方國(guó)家乳腺癌局部切除＋放化療中國(guó)多種術(shù)式并存，開(kāi)始傾向于改良根治術(shù)＋放化療，少數(shù)局部切除,發(fā)展趨向乳腺微創(chuàng)手術(shù)乳腺腔鏡外科腔鏡下全乳腺切除＋假體植入腔鏡腋窩淋巴清除術(shù)腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),功能保留性腫瘤外科,直腸癌的手術(shù)演變,功能保留性腫瘤外科,功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ),對(duì)外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識(shí)和理解對(duì)癌癥的生物學(xué)行為更深入研究現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對(duì)腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計(jì)多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)手段多樣化醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用,功能保留性腫瘤外科,根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，/有計(jì)劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用/取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。,放射治療,外科手術(shù),中醫(yī)治療,內(nèi)科化療,生物治療,多學(xué)科綜合治療,（MULTIDISCIPLINARYSYNTHETICTHERAPY,常見(jiàn)癌癥單一治療方法效果比較,多學(xué)科綜合治療,多學(xué)科綜合治療,直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果,多學(xué)科綜合治療,口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）,多學(xué)科綜合治療,MDT的基本原則,局部與全身并重的原則分期治療的原則個(gè)體化治療的原則生存率與生活質(zhì)量并重的原則不斷求證（循證醫(yī)學(xué)）的原則成本與效果兼顧的原則中西醫(yī)并重的原則,效果,成本,7,多學(xué)科綜合治療,MDT成員的組成,診斷（影象學(xué)等）病理臨床醫(yī)生（外科、放療、化療）護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)人員心理咨詢(xún)醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)師,,,單病種治療組,多學(xué)科綜合治療,微創(chuàng)治療即應(yīng)用腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行腫瘤的診斷和綜合治療。,腫瘤微創(chuàng)外科,在遵守腫瘤治療原則（根治性）的前提下，腹腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后無(wú)需或減少鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、腸道功能恢復(fù)快、美容效果好等，尤其適用于高齡、合并較多基礎(chǔ)疾病、全身狀況虛弱的腫瘤病人。,腹腔鏡下全胃切除術(shù),總結(jié),迄今腫瘤外科手術(shù)在腫瘤治療中仍占有極其重要的地位，但單靠手術(shù)治愈腫瘤的觀念已過(guò)時(shí)了，腫瘤外科醫(yī)生應(yīng)該掌握更多腫瘤生物學(xué)知識(shí)，熟悉機(jī)體免疫防御機(jī)制，了解其他學(xué)科的進(jìn)展，掌握新技術(shù)，結(jié)合病人具體情況，才能制定出合理的多學(xué)科綜合治療方案，更好發(fā)揮外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用。,謝謝,

簡(jiǎn)介：腫瘤的外科治療及其展望,中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院萬(wàn)德森200407,主要內(nèi)容,腫瘤外科的發(fā)展腫瘤外科的作用腫瘤外科治療原則腫瘤手術(shù)的應(yīng)用腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng)腫瘤外科治療發(fā)展趨向,腫瘤外科的發(fā)展,一、歷史回顧和現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展約在公元前1600年，古埃及已有手術(shù)切除腫瘤的記載。我國(guó)東漢時(shí)代華佗首創(chuàng)手術(shù)治療內(nèi)臟腫瘤，三國(guó)志?華佗傳有載“若病結(jié)積在內(nèi)，針?biāo)幩荒芗?，?dāng)須刳割者，使飲其麻沸散，需臾使于醉死，無(wú)所知，因破取，病若在腸中，使斷腸湔洗，縫腹膏摩，?！惫呤兰o(jì)，我國(guó)也有切除腫瘤的記載，晉書(shū)有云“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”。但現(xiàn)代外科手術(shù)切除腫瘤始于1809年，MCDOWELL為一婦女切除了102公斤重的卵巢腫瘤，術(shù)后病人生存了30年。,腫瘤外科的發(fā)展,現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要,腫瘤外科的發(fā)展,現(xiàn)代腫瘤外科及其相關(guān)技術(shù)發(fā)展紀(jì)要,近二十年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)、麻醉水平提高及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使腫瘤外科更進(jìn)一步發(fā)展，除了根治性切除外，更有器官移植、重建和康復(fù)手術(shù)得到應(yīng)用。,腫瘤外科的發(fā)展,二、腫瘤外科的生物學(xué)概念誠(chéng)然，用外科手術(shù)治療腫瘤是最古老最有效和臨床應(yīng)用最普遍的治療方法之一，其治療效果已被臨床所公認(rèn)。但是，現(xiàn)在越來(lái)越多外科專(zhuān)家認(rèn)識(shí)到，單靠手術(shù)刀難以徹底治愈腫瘤。有些腫瘤盡管在早期施行根治術(shù)，但術(shù)后若干年仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這很大程度上取決于腫瘤本身生物學(xué)特性、病人機(jī)體的免疫功能。,腫瘤外科的發(fā)展,癌細(xì)胞的生物學(xué)特性自主性（AUTONOMY）可移植性（TRANSPLANTABILITY）侵襲性（INVASIVENESS）轉(zhuǎn)移性（METASTASIS）去分化或異常分化（DEDIFFERENTIATION）,腫瘤外科的發(fā)展,侵襲性和轉(zhuǎn)移性最為關(guān)鍵，也是惡性腫瘤的重要標(biāo)志。臨床統(tǒng)計(jì)有80以上的腫瘤病人死于侵襲和轉(zhuǎn)移。若果腫瘤沒(méi)有侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后都較好。如幾十斤重的卵巢囊腫、脂肪瘤，一經(jīng)切除，病人就完全康復(fù)。但是不足一個(gè)鴨蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由侵襲和轉(zhuǎn)移所致。一般認(rèn)為侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是一個(gè)過(guò)程的兩個(gè)階段，侵襲為轉(zhuǎn)移的前奏，轉(zhuǎn)移是侵襲的延續(xù)和發(fā)展。所以手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵襲周?chē)?，就意味著術(shù)后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能，不管手術(shù)擴(kuò)大到何等程度，也難獲得滿(mǎn)意效果。這就是為什么必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的綜合治療。除了手術(shù)切除腫瘤之外，尚需要施加化療、放療、免疫治療等控制局部不再?gòu)?fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,腫瘤外科的發(fā)展,人體免疫防御機(jī)制◆細(xì)胞免疫系統(tǒng)T細(xì)胞B細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞第三群淋巴細(xì)胞（NK、LAK）◆體液免疫系統(tǒng)細(xì)胞因子,腫瘤外科的發(fā)展,決定對(duì)惡性腫瘤治療效果的優(yōu)劣因素是多方面的，其中機(jī)體自身免疫能力，腫瘤的生物學(xué)特性是主要的。無(wú)論選擇何種治療方案，都應(yīng)當(dāng)把握既最大限度切除或抑制消滅腫瘤，又最大限度保護(hù)機(jī)體免疫功能，不能顧此失彼。,腫瘤外科的發(fā)展,腫瘤外科的作用,預(yù)防作用診斷作用治療作用重建與康復(fù),先天性或家族性結(jié)腸息肉病先天性睪丸未降或下降不全潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)性?xún)?nèi)分泌增生癥II型和III型白斑病乳腺小葉增生黑痣包莖胃息肉,腫瘤外科的作用,預(yù)防作用,腫瘤治療前必需有一個(gè)明確的診斷，特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷，要獲得組織或細(xì)胞常需外科手段。常用方法有細(xì)針吸取、針穿活檢、咬取活檢、切取活檢及切除活檢。,腫瘤外科的作用,診斷作用,外科手術(shù)是治療腫瘤的最古老最有效的方法之一。許多類(lèi)型的良性腫瘤，如皮下脂肪瘤、纖維瘤、甲狀腺瘤、胃腸平滑肌瘤、子宮肌瘤、肝腺瘤、乳腺纖維腺瘤等，手術(shù)切除則可以獲得痊愈。早期的癌瘤，如I期的子宮頸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、甲狀腺癌、喉癌、舌癌等，根治性切除術(shù)后5年治愈率都可達(dá)90以上。進(jìn)展期癌瘤IIIII期通過(guò)以手術(shù)為主的綜合治療，五年治愈率也可達(dá)3060。晚期癌瘤（Ⅳ期）亦常需要作姑息性手術(shù)或減積手術(shù)和減狀手術(shù)，以作為綜合治療的一部分，達(dá)到減輕病人痛苦、延長(zhǎng)壽命的目的。,腫瘤外科的作用,治療作用,外科手術(shù)亦常應(yīng)用于腫瘤病人手術(shù)后的重建與康復(fù)。腫瘤外科醫(yī)生不僅要根治性切除腫瘤，還要注意病人生存質(zhì)量，設(shè)法為病人進(jìn)行重建或康復(fù)治療，使病人外形及功能有改善，生活愉快。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房再造手術(shù)；喉癌根治術(shù)后的喉重建；全舌切除術(shù)后舌再造；上頜竇癌切除術(shù)后的面部整形；腹壁和胸壁巨大腫瘤切除術(shù)后的修補(bǔ)等等。有些由于以往手術(shù)或放療后所致的功能喪失，特別是肢體，可以通過(guò)骨或肌肉的移位而使到功能改善。,腫瘤外科的作用,重建與康復(fù),◆良性腫瘤的外科治療原則完整切除明確病理性質(zhì),腫瘤外科的治療原則,明確診斷（病理診、臨床診斷和分期）明確腫瘤外科作用，制訂合理治療方案全面考慮，選擇合理的術(shù)式①必須根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性選擇術(shù)式②足夠的切除范圍③根據(jù)患者年齡、全身狀況和伴隨疾病選擇術(shù)式防止醫(yī)源性播散,腫瘤外科的治療原則,◆惡性腫瘤的外科治療原則,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,細(xì)針吸取FINENEEDLEASPIRATION針穿活檢NEEDLEBIOPSY咬取活檢BITINGBIOPSY切取活檢INCISIONALBIOPSY切除活檢EXCISIONALBIOPSY如果臨床上擬診為黑色素瘤時(shí)，都不應(yīng)作針穿、咬取或切取活檢，應(yīng)該在準(zhǔn)備徹底切除時(shí)作切除活檢。還應(yīng)注意活檢切口與進(jìn)路必須在下一次手術(shù)時(shí)能整塊切除，不要給下次手術(shù)造成麻煩，又可以防止切口種植。,診斷性手術(shù),探查性手術(shù)目的一是明確診斷；二是了解腫瘤范圍并爭(zhēng)取腫瘤切除；三是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)以便及時(shí)作切除術(shù)，即所謂二次探查術(shù)SECONDLOOKOPERATION。所以它不同于上述的診斷性手術(shù)。探查性手術(shù)往往作好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時(shí)，即時(shí)作腫瘤的治愈性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備要充分，備有術(shù)中冰凍切片檢查。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,探查性手術(shù),治愈性手術(shù)是以徹底切除腫瘤為目的，也是實(shí)體腫瘤治療的關(guān)鍵。凡腫瘤局限于原發(fā)部位和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)，或腫瘤雖已侵犯臨近臟器但尚能與原發(fā)灶整塊切除者皆應(yīng)施行治愈性手術(shù)。治愈性手術(shù)最低要求是切緣在肉眼和顯微鏡下未見(jiàn)腫瘤。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,治愈性手術(shù),治愈性手術(shù)對(duì)上皮癌瘤而言為根治術(shù)RADICALRESECTION。治愈性手術(shù)對(duì)肉瘤而言為廣泛切除術(shù)EXTENSIONALRESECTION。,晚期癌瘤已失去手術(shù)治愈的機(jī)會(huì)，但在許多情況下，為了減輕癥狀、延長(zhǎng)壽命，或?yàn)橄乱徊狡渌委焺?chuàng)造條件，可采用各種姑息性手術(shù)。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,姑息性手術(shù),姑息性腫瘤切除術(shù)減狀手術(shù)減積手術(shù),為了配合其它治療，需要作輔助性手術(shù)，例如喉癌放療，為了防止放療中呼吸困難，有時(shí)需作放療前氣管切開(kāi)術(shù)；直腸癌放療有時(shí)亦需先作人工肛門(mén)術(shù)，以免放療中腸梗阻；乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療常需作去勢(shì)手術(shù)。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化療時(shí)常需作動(dòng)脈插管術(shù)。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,輔助性手術(shù),為了提高腫瘤病者的生存質(zhì)量，重建和康復(fù)手術(shù)越來(lái)越受到重視。由于外科技術(shù)，特別是顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，使腫瘤切除后的器官重建有很大的發(fā)展。頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)取得成功。舌再造術(shù)、口頰和口底重建使病人生活質(zhì)量大大提高。乳腺癌根治術(shù)后乳房重建、巨大腫瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已廣泛開(kāi)展。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,重建與康復(fù)手術(shù),對(duì)于那些有潛在惡性趨向的疾病和癌前病變作相應(yīng)的切除術(shù)，以期防止癌癥發(fā)生。臨床常采用的預(yù)防性手術(shù)有先天性多發(fā)性結(jié)腸息肉瘤作全結(jié)腸切除術(shù)；潰瘍性結(jié)腸炎患者作結(jié)腸切除術(shù)；隱睪或睪丸下降不久作睪丸復(fù)位術(shù)；口腔、外陰白斑患者作白斑切除術(shù)；易摩擦部位的黑痣切除術(shù)；重度乳腺小葉增生伴有乳腺癌高危因素者作乳房切除術(shù)。此外，成人的聲帶乳頭狀瘤、膀胱乳頭狀瘤、卵巢皮樣囊腫、甲狀腺瘤、大腸腺瘤等均有潛在惡變趨勢(shì)，應(yīng)作預(yù)防切除術(shù)。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,預(yù)防性手術(shù),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌屬于晚期癌瘤，難以手術(shù)治愈，但臨床上確有部分轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存，故此對(duì)轉(zhuǎn)移癌手術(shù)不能一概否定。孤立性肺、肝、腦、骨轉(zhuǎn)移，施行切除術(shù)后獲得良好效果。肺轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率1544；肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后5年生存率2030；肺癌腦轉(zhuǎn)移術(shù)后5年生存率13。有時(shí)多達(dá)3個(gè)轉(zhuǎn)移灶，但局限于一肺葉或一肝葉，仍可以施行切除術(shù)。若為皮下多個(gè)轉(zhuǎn)移，則無(wú)手術(shù)指征。復(fù)發(fā)性癌瘤治療效果也很差，但配合其它學(xué)科治療，其中手術(shù)治療仍可獲得一定療效。例如皮膚隆突性纖維肉瘤，術(shù)后反復(fù)復(fù)發(fā)，但反復(fù)切除，也獲得延長(zhǎng)壽命的效果；肢體黑色素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可以截肢，挽救部分病者生命；直腸癌保肛手術(shù)后復(fù)發(fā)可以采取再作MILES手術(shù)。不過(guò)，轉(zhuǎn)移癌瘤和復(fù)發(fā)癌瘤手術(shù)效果總的來(lái)說(shuō)是比較差，必須與其它治療配合進(jìn)行。,腫瘤手術(shù)的應(yīng)用,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)性癌瘤切除術(shù),腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng),檢查腫瘤時(shí)要輕柔，避免擠壓和反復(fù)多次檢查。避免對(duì)腫瘤局部作不適當(dāng)治療，如理療、中草藥外敷、熱敷、推拿按摩或局部注射藥物等?；顧z明確診斷后盡早作治愈性治療。術(shù)前制訂好綜合治療方案，必要時(shí)請(qǐng)其它學(xué)科專(zhuān)家會(huì)診共同擬好治療計(jì)劃。對(duì)伴有其它疾患如糖尿病、心血管疾患等患者，或術(shù)前一般情況較差伴有水電解質(zhì)平衡失調(diào)者，應(yīng)于術(shù)前加以治療及糾正，作好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前必須對(duì)病者家屬交代有關(guān)病情和手術(shù)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，特別是致殘手術(shù)。另外，對(duì)病者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碇委?，解除病者的心理?fù)擔(dān)。,術(shù)前注意事項(xiàng),切口選擇恰當(dāng)，以能充分暴露術(shù)野為原則，不能因切口過(guò)小而過(guò)分牽拉或擠壓腫瘤。探查要輕柔、細(xì)致、由遠(yuǎn)及近。腫瘤要隔離，對(duì)破潰的體表腫瘤、侵及漿膜的胃腸腫瘤，均應(yīng)用紗墊覆蓋包裹以免腫瘤細(xì)胞脫落引起種植；盡量先結(jié)扎腫瘤部位回流的靜脈和淋巴管，后扎動(dòng)脈，以免術(shù)中癌栓脫落循環(huán)引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤切除后應(yīng)更換手套、徹底沖洗術(shù)野，用氮芥溶液（濃度2MG）泡浸傷口，以減少癌細(xì)胞種植。標(biāo)本切出后應(yīng)及時(shí)檢查，看腫瘤是否已全部切除，邊緣有無(wú)殘留。,腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng),手術(shù)中防止癌瘤擴(kuò)散,腫瘤切除后除與外科術(shù)后注意事項(xiàng)之外，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療，亦即按原來(lái)制訂的綜合治療方案實(shí)施。,腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng),術(shù)后處理,癌瘤病人要終生定期隨訪(fǎng)，一般頭兩年每3月復(fù)查一次；25年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查一次；5年以后每年復(fù)查一次。隨訪(fǎng)復(fù)查應(yīng)包括體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像檢查。通過(guò)定期隨訪(fǎng)觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，及時(shí)治療。另外，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)可以對(duì)手術(shù)治療和其它治療方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于提高治療水平有極大的幫助。,腫瘤手術(shù)注意事項(xiàng),術(shù)后密切隨訪(fǎng)和療效評(píng)價(jià),腫瘤外科治療發(fā)展趨向,腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)分子診斷、分子指征、分子預(yù)后分子治療、分子分期、分子定界兼顧根治與功能，注重提高生活質(zhì)量更強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療,腫瘤外科治療向細(xì)胞分子水平邁進(jìn),ROTH1992在分子水平通過(guò)基因操作預(yù)防、診斷并達(dá)到外科治療腫瘤目的，稱(chēng)為分子外科分子診斷分子指征分子分期分子定界分子治療分子預(yù)后,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,基因操作“分子刀”,基因置換基因修正基因修飾基因控制基因封閉,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,臨床應(yīng)用基因治療的疾病,遺傳性疾病SCID嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷綜合癥）囊性纖維變性血友病B家族性高膽固醇血癥（FHGAUCHER病腫瘤腦瘤、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤及各種實(shí)體瘤等100項(xiàng)腫瘤基因治療臨床試驗(yàn)中心血管疾?。▽?shí)驗(yàn)階段）神經(jīng)免疫疾?。▽?shí)驗(yàn)階段）AIDS艾滋?。▽?shí)驗(yàn)階段）,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,適應(yīng)腫瘤外科治療目的的轉(zhuǎn)變,微創(chuàng)外科腔鏡手術(shù)移植修復(fù)外科器官重建器官移植,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,乳腺癌的手術(shù)治療,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,乳腺癌手術(shù)演變,手術(shù)目的,目前主導(dǎo)術(shù)式西方國(guó)家乳腺癌局部切除＋放化療中國(guó)多種術(shù)式并存，開(kāi)始傾向于改良根治術(shù)＋放化療，少數(shù)局部切除,發(fā)展趨向乳腺微創(chuàng)手術(shù)乳腺腔鏡外科腔鏡下全乳腺切除＋假體植入腔鏡腋窩淋巴清除術(shù)腔鏡輔助前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),參考姜軍等乳腺病雜志2004；2（2）7－12,直腸癌的手術(shù)治療,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,功能保留性腫瘤外科發(fā)展的基礎(chǔ),對(duì)外科解剖學(xué)更深一步認(rèn)識(shí)和理解對(duì)癌癥的生物學(xué)行為更深入研究現(xiàn)代影像診斷學(xué)的發(fā)展，治療前對(duì)腫瘤侵犯范圍有比較精確的估計(jì)多學(xué)科綜合治療的應(yīng)用手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，修復(fù)手段多樣化醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造條件圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)質(zhì)量提高術(shù)后康復(fù)治療的應(yīng)用,腫瘤外科治療發(fā)展趨向,多學(xué)科綜合治療（MULTIDISCIPLINARYSYNTHETICTHERAPY,根據(jù)病人的身體狀況、腫瘤部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)改變，有計(jì)劃地、合理地、應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。,多學(xué)科綜合治療,常見(jiàn)癌癥單一治療方法效果比較,多學(xué)科綜合治療,多學(xué)科綜合治療,直腸癌術(shù)后輔助治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果,多學(xué)科綜合治療,口腔癌不同治療效果比較（5年生存率）,多學(xué)科綜合治療,多學(xué)科綜合治療的基本原則,局部與全身并重的原則分期治療的原則個(gè)體化治療的原則生存率與生活質(zhì)量并重的原則不斷求證（循證醫(yī)學(xué)）的原則成本與效果兼顧的原則中西醫(yī)并重的原則,多學(xué)科綜合治療,總結(jié),迄今腫瘤外科手術(shù)在腫瘤治療中仍占有極其重要的地位，但單靠手術(shù)治愈腫瘤的觀念已過(guò)時(shí)了，腫瘤外科醫(yī)生應(yīng)該掌握更多腫瘤生物學(xué)知識(shí)，熟悉機(jī)體免疫防御機(jī)制，了解其他學(xué)科的進(jìn)展，掌握新技術(shù)，結(jié)合病人具體情況，才能制定出合理的多學(xué)科綜合治療方案，更好發(fā)揮外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用。,謝謝,

簡(jiǎn)介：肺的功能及辨證,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中醫(yī)教研室潘明政,學(xué)習(xí)要求,掌握肺的主要生理功能掌握肺的主要辨證論治,概述,肺位于胸中，為五臟之一在陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)中屬陰五行學(xué)說(shuō)中屬金位于上焦肺與大腸相表里,功能,主氣、司呼吸主宣發(fā)、外合皮毛主肅降、通調(diào)水道朝百脈、主治節(jié)開(kāi)竅于鼻在志為憂(yōu)、在液為涕,1主氣、司呼吸,肺主氣即主司、調(diào)節(jié)人體之氣。包括主呼吸之氣通過(guò)呼吸，進(jìn)行體內(nèi)外的氣體交換，以保證人體新陳代謝的正常進(jìn)行主一身之氣即主司、調(diào)節(jié)全身之氣參與宗氣的生成調(diào)節(jié)全身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng),,1主氣、司呼吸?,肺司呼吸指肺具有呼吸功能肺正是通過(guò)呼吸功能完成主氣的作用呼吸功能正常氣道通暢、呼吸均云呼吸功能減弱氣短息微、聲低氣怯、肢倦乏力,,2主宣發(fā)、外合皮毛,宣發(fā)即升宣、布散之意肺主宣發(fā)即肺具有向上升宣的作用向外布散的作用主要體現(xiàn)在排出體內(nèi)的濁氣將津液、衛(wèi)氣布散全身肺失宣發(fā)呼氣不利、胸悶、咳嗽、鼻塞、無(wú)汗,,,2主宣發(fā)、外合皮毛?,外合皮毛皮毛位于體表是人體抵御外邪的屏障由肺輸布的衛(wèi)氣與津液所溫養(yǎng)肺失宣發(fā)皮毛憔悴枯槁衛(wèi)氣不固易感外邪,3主肅降、通調(diào)水道,肺主肅降肺氣向下通降使呼吸道保持潔凈肺失肅降肺氣上逆胸悶、咳喘等,3主肅降、通調(diào)水道?,通調(diào)水道指肺通過(guò)宣發(fā)肅降對(duì)體內(nèi)水液代謝的調(diào)節(jié)肺氣宣發(fā)將水液布散全身，調(diào)節(jié)汗液的排泄肺氣肅降將水液向下輸送，經(jīng)腎和膀胱排出體外肺的通調(diào)失職水液停聚痰、飲、水腫,,3主肅降、通調(diào)水道?,宣發(fā)與肅降是相輔相成的兩個(gè)方面。肺有宣有降，才能呼吸勻調(diào)，水道通暢，保持水液的正常運(yùn)行和輸布,4朝百脈、主治節(jié),朝百脈百脈朝于肺，指全身的血脈都聚會(huì)于肺心主血，血賴(lài)氣以行肺主氣、司呼吸，調(diào)節(jié)全身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)故肺氣有助于血脈的運(yùn)行,,4朝百脈、主治節(jié)?,肺主治節(jié)，是肺的主要生理功能的概括。包括肺主氣、司呼吸，調(diào)節(jié)全身之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)肺主宣發(fā)、肅降，通調(diào)水道肺朝百脈，輔助心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血脈的運(yùn)行,,5開(kāi)竅于鼻,鼻的通氣和嗅覺(jué)功能主要依靠肺氣的作用鼻功能好壞可反應(yīng)肺氣的情況故說(shuō)肺開(kāi)竅于鼻肺氣和，則呼吸利，嗅覺(jué)靈敏，聲音能彰肺有病變鼻塞、流涕、嗅覺(jué)不靈、聲音嘶啞,,,,,,辨證,虛證肺氣虛肺陰虛實(shí)證風(fēng)寒束肺風(fēng)熱犯肺痰熱壅肺痰濕阻肺大腸濕熱,肺氣虛,概念肺氣不足的證候癥狀咳喘無(wú)力、動(dòng)則氣短、痰液清稀、聲音低微、倦怠無(wú)力、面白無(wú)華、自汗畏風(fēng)、反復(fù)感冒、舌淡、脈虛弱治法補(bǔ)益肺氣方藥補(bǔ)肺湯,肺陰虛,概念肺陰不足、虛熱內(nèi)生的證候癥狀干咳無(wú)痰、或痰少而粘、或痰中帶血、口咽干燥、消瘦、顴紅、潮熱、盜汗、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)治法滋陰潤(rùn)肺方藥百合固金湯,風(fēng)寒束肺,概念感受風(fēng)寒、肺氣失宣的證候癥狀咳痰稀白、鼻塞流涕、或惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、苔薄白、脈浮緊治法宣肺散寒方藥杏蘇散,風(fēng)熱犯肺,概念風(fēng)熱之邪侵犯肺衛(wèi)所表現(xiàn)的證候癥狀咳嗽痰黃、口渴咽痛、惡風(fēng)發(fā)熱、舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)治法疏風(fēng)宣肺方藥桑菊飲,痰熱壅肺,概念熱邪挾痰內(nèi)壅于肺的證候癥狀咳嗽喘促、咳痰黃稠、痰中帶血、或咳吐膿血腥臭痰、發(fā)熱、胸痛、口渴、煩躁、尿黃、便秘、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)治法清化痰熱方藥清金化痰湯,痰濕阻肺,概念痰濕阻滯于肺所表現(xiàn)的證候癥狀咳嗽痰多、色白易咯、胸悶氣喘、喉中痰鳴、舌淡、苔白膩、脈滑治法化痰除濕、宣肺止咳方藥二陳湯,大腸濕熱,概念濕熱蘊(yùn)結(jié)于大腸所表現(xiàn)的證候癥狀腹痛、泄瀉穢濁、下痢膿血、里急后重、肛門(mén)灼熱、小便短赤、或發(fā)熱口渴、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)治法清利濕熱方藥葛根芩連湯或白頭翁湯,大腸,大腸的主要生理功能是傳化糟柏接受小腸下輸?shù)氖澄餁堅(jiān)?，向下傳?dǎo)吸收部分水液，將糟柏化為糞便排出體外,,復(fù)習(xí)思考題,試述肺的主要功能詳述肺主治節(jié)的功能試述肺氣虛證、肺陰虛證、風(fēng)寒犯肺證、風(fēng)熱束肺證和痰濕阻肺證等的辨證、治法及方藥,,,腎的功能及辨證,潘明政PANMIZSOHUCOM,學(xué)習(xí)要求,掌握腎的主要生理功能掌握腎的主要辨證論治,概述,腎位于腰部，故稱(chēng)“腰為腎之府”腎為五臟之一在陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)中屬陰在五行學(xué)說(shuō)中屬水腎屬下焦腎與膀胱相表里,功能,藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖主水主納氣主骨、生髓、其華在發(fā)開(kāi)竅于耳及二陰在志為恐、在液為唾,1藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖,藏精，即對(duì)精的閉藏和提供精是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖及臟腑組織器官功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。分為先天之精秉受于父母，與生俱來(lái)。故稱(chēng)“腎為先天之本”后天之精出生后臟腑生理功能活動(dòng)所產(chǎn)生二者是相輔相成的,,1藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖?,精能化氣，氣能生精腎精所化之氣稱(chēng)之為腎氣，又分為腎陰滋養(yǎng)、濡潤(rùn)腎陽(yáng)推動(dòng)、溫旭二者互根互用，維持平衡,,1藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖?,腎之精氣主持人體的生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖等功能腎陰虛眩暈耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、男子遺精、女子夢(mèng)交腎之精氣不足可見(jiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、生殖功能減退腎陽(yáng)虛腰膝酸冷、形寒肢冷、水腫、陽(yáng)痿、宮寒不孕,2主水,腎主水指腎具有主司全身水液代謝、維持平衡的功能腎中精氣的蒸騰氣化使腎主水，調(diào)節(jié)水液代謝腎不主水、氣化失常尿少、水腫，或尿頻、遺尿,3主納氣,指腎具有攝納肺吸入之氣而調(diào)節(jié)呼吸的功能納氣功能正常呼吸勻調(diào)，深度適中腎不納氣吸氣困難、呼多吸少、動(dòng)則氣喘,4主骨生髓、其華在發(fā),髓由腎中精氣所化生骨藏髓脊髓上通于腦，腦為髓海故骨、腦的功能與髓，即與腎中精氣密切相關(guān)齒為骨之余，也由腎中精氣充養(yǎng)腎中精氣不足，不能生髓，可致骨軟無(wú)力、小兒囟門(mén)遲閉、老人骨脆易折、牙齒松動(dòng)、智力低下,,4主骨生髓、其華在發(fā)?,發(fā)為血之余，依賴(lài)腎精化血以滋養(yǎng)精血充足，發(fā)黑而潤(rùn)澤精血不足，頭發(fā)枯槁脫落，須發(fā)早白,5開(kāi)竅于耳及二陰,腎開(kāi)竅于耳，即腎之精氣盛衰可反映于耳腎之精氣充盈聽(tīng)力靈敏腎之精氣不足耳鳴耳聾、聽(tīng)力減退,,5開(kāi)竅于耳及二陰?,二陰指前陰和后陰前陰尿道尿液有賴(lài)于腎的氣化功能完成外生殖器腎主生殖，已于前述后陰肛門(mén)，大便排泄與腎氣有關(guān)腎陽(yáng)不足小便清長(zhǎng)、五更泄瀉、陽(yáng)痿、性欲減退腎陰不足尿少而黃、便秘、不育腎氣不固尿頻、遺尿、久瀉滑脫、遺精,,,,,,辨證,腎無(wú)實(shí)證虛癥腎陽(yáng)虛腎氣不固腎虛水犯腎不納氣腎精不足腎陰虛膀胱濕熱,腎陽(yáng)虛,概念指腎之陽(yáng)氣不足所表現(xiàn)的證候癥狀腰膝酸軟、行寒肢冷、頭暈耳鳴、陽(yáng)痿、不孕、五更泄瀉，舌淡胖、脈沉弱治法溫補(bǔ)腎陽(yáng)方藥金匱腎氣丸、右歸丸,腎氣不固,概念腎氣虧虛、固攝無(wú)權(quán)所表現(xiàn)的證候癥狀腰膝酸軟、尿頻清長(zhǎng)、遺尿、小便失禁或余瀝不盡、滑精早泄、白帶清稀、滑胎、舌淡苔白、脈沉弱治法補(bǔ)腎固攝方藥五子衍宗丸、金鎖固精丸,腎虛水泛,概念指腎陽(yáng)虛不能主水、水濕泛濫的證候癥狀全身水腫、腰以下尤甚、按之沒(méi)指、尿少、腰膝酸軟、形寒肢冷、或心悸氣短、喘咳痰鳴、舌淡胖嫩有齒痕、苔白滑、脈沉細(xì)治法溫腎助陽(yáng)、化氣行水方藥真武湯、濟(jì)生腎氣丸,腎不納氣,概念腎氣虛衰、氣不歸元所表現(xiàn)的證候癥狀久病咳喘、呼多吸少、氣不得續(xù)、動(dòng)則喘息益甚、聲音低怯、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈沉細(xì)無(wú)力治法補(bǔ)腎納氣方藥金匱腎氣丸合參蛤散,腎精不足,概念指腎精虧損、生長(zhǎng)生殖機(jī)能低下所表現(xiàn)的證候癥狀男子精少不育、女子經(jīng)閉不孕、性機(jī)能減退、小兒發(fā)育遲緩、囟門(mén)遲閉、成人早衰、發(fā)脫齒搖、耳鳴耳聾、健忘等治法補(bǔ)腎填精方藥右歸丸,腎陰虛,概念指腎陰虧虛、虛熱內(nèi)擾的證候癥狀眩暈耳鳴、腰膝酸軟、形體消瘦、五心煩熱、盜汗、男子遺精、女子經(jīng)閉、不孕不育、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)治法補(bǔ)腎滋陰方藥六味地黃丸、左歸丸,膀胱濕熱,概念指濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱所表現(xiàn)的證候癥狀尿頻尿急、尿澀少而痛、尿黃赤渾濁、或尿血、尿有沙石、或發(fā)熱腰痛、舌紅、苔黃膩、脈數(shù)治法清利下焦?jié)駸岱剿幇苏?膀胱,主要是貯存和排泄尿液,復(fù)習(xí)思考題,試述腎藏精的功能試述腎的主要功能試述腎陰虛證、腎陽(yáng)虛證、腎氣不固證和膀胱濕熱證等的辨證、治法和方藥,,,臟腑之間的關(guān)系,,潘明政PANMIZSOHUCOM,學(xué)習(xí)要求,掌握臟腑之間關(guān)系的實(shí)質(zhì)熟練掌握主要臟器之間的關(guān)系,心與肺,心主血，肺主氣血的運(yùn)行依靠氣的推動(dòng)心肺兩臟互相配合才能完成氣血的正常運(yùn)行氣的輸布需要血的運(yùn)載若肺氣虛弱、宗氣不足?則推動(dòng)心血無(wú)力、血運(yùn)不暢?心血瘀阻胸悶、氣短、心悸、唇青、舌紫等癥心主血的功能減退?血液運(yùn)行不暢?肺的宣降功能失調(diào)咳嗽、喘息等癥,,心與脾,心主血、脾生血脾健則血液化源充足、心血充盈血行脈中依賴(lài)心氣的推動(dòng)和脾氣的統(tǒng)攝心脾兩臟互相配合保證血液的不斷生成和正常運(yùn)行脾虛化血不足心血不足脾不統(tǒng)血出血心血不足，脾失所養(yǎng)?脾氣虛弱二者最終形成心脾兩虛心悸健忘、失眠多夢(mèng)、食少乏力、腹脹便溏、面色萎黃、眩暈、出血,,,,心與腎,心在上焦、屬火腎在下焦、屬水心陽(yáng)下溫腎水使腎水不寒，腎水上濟(jì)心陰使心陽(yáng)不亢?心腎相交、水火既濟(jì)若腎水不足、不能上滋心陰?心陽(yáng)偏亢、上擾心神心悸、心煩、失眠（心腎不交）若心陽(yáng)不振、心火不能下溫腎水?水寒不化、上凌于心心悸、水腫（水氣凌心）,,肝與腎,生理上相互聯(lián)系肝腎同居下焦；肝藏血，腎藏精；肝血賴(lài)腎精滋養(yǎng)，腎精需肝血化生，精血互生，所以說(shuō)“肝腎同源”。肝腎同源還表現(xiàn)在肝腎陰陽(yáng)之間的相互聯(lián)系、相互制約，以保持著相對(duì)的平衡病理上也互相影響一方不足可致另一方偏亢，如腎陰不足可致肝陰不足、肝陽(yáng)偏亢一方偏亢也可致另一方不足，如肝陽(yáng)偏亢可下劫腎陰，致腎陰不足腎精虧損，可導(dǎo)致肝血不足肝血不足，也常導(dǎo)致腎精的虧損結(jié)果往往出現(xiàn)肝腎兩虛的證候,,,脾與腎,生理上相互聯(lián)系脾為后天之本，腎為先天之本脾運(yùn)化功能需腎陽(yáng)溫旭，腎之精氣有賴(lài)水谷精微充養(yǎng)即先天溫養(yǎng)后天，后天滋養(yǎng)先天病理上也相互影響腎陽(yáng)不足不能溫旭脾陽(yáng)，或脾陽(yáng)久虛損及腎陽(yáng)?脾腎陽(yáng)虛腹部冷痛、下痢清谷、五更泄瀉、水腫,肝與脾,肝主疏泄，脾主運(yùn)化。肝主疏泄功能正常可促進(jìn)脾的運(yùn)化功能肝失疏泄影響脾胃運(yùn)化功能胸脅脹滿(mǎn)、腹痛、腹瀉等肝脾不和脾失健運(yùn)、水濕內(nèi)停，日久蘊(yùn)而化熱，濕熱郁蒸肝膽黃疸,復(fù)習(xí)思考題,試述上述主要臟器之間的關(guān)系,,,臟腑兼病辨證,,潘明政PANMIZSOHUCOM,學(xué)習(xí)要求,掌握主要臟腑兼病的辨證,心脾兩虛,概念是指心血虛、脾氣虛所表現(xiàn)的證候癥狀心悸健忘、失眠多夢(mèng)、腹脹便溏、倦怠乏力、面色萎黃、皮下出血、月經(jīng)量多色淡、崩漏、經(jīng)少、閉經(jīng)、舌淡、脈細(xì)弱治法補(bǔ)益心脾方藥歸脾湯,心腎不交,概念指心腎水火既濟(jì)失調(diào)所表現(xiàn)的證候癥狀心煩失眠、心悸健忘、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、多夢(mèng)遺精、潮熱盜汗、溲黃、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)治法滋陰降火、交通心腎方藥交泰丸、黃連阿膠湯,肝腎陰虛,概念指肝腎兩臟陰液虧虛的證候癥狀頭暈?zāi)垦！⒁曃锬：?、耳鳴耳聾、腰膝酸軟、咽干脅痛、五心煩熱、潮熱盜汗、月經(jīng)量少、遺精、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)治法滋補(bǔ)肝腎方藥杞菊地黃丸,脾腎陽(yáng)虛,概念脾腎兩臟陽(yáng)氣虧虛的證候癥狀形寒肢冷、面色恍白、腰膝或少腹冷痛、下利清谷、或五更泄瀉、水腫尿少、舌淡嫩、苔白滑、脈沉弱治法溫補(bǔ)脾腎方藥實(shí)脾飲、四神丸,肝胃不和,概念指肝失疏泄、胃失和降所表現(xiàn)的證候癥狀胸脅胃脘脹滿(mǎn)疼痛、呃逆噯氣、吞酸嘈雜、煩躁易怒、舌苔薄黃、脈弦治法疏肝和胃方藥柴胡疏肝散合左金丸,復(fù)習(xí)思考題,試述上述主要臟腑兼病的辨證、治法及方藥,謝謝大家,訾嚱鍴睂籆懫邑覗蹔姱萁跤嚴(yán)今鑫劉頷麵佸篹衝鈾騊螹閉軐騮旤籠觼疜軕鏇竾鰔鋝煩輋譺墘鮉紜肶娎擅虗悼覝簀佞齶焤蚑嬱屆梟冨樉寶鶽渴秀坢遼奦鐒褢皦謮從槞醔琣嶐攋菄掌峽澐弲兣輪鴈紎哴癝苔疨貨琔饾桍盡蹳舌涪髈逑逴灆燐跥訢櫼諳費(fèi)暓橈鴇販簅偏谾坎緂傞輨坯眬譤豬鬖銩歨趛赨弓叼藂崟鍤葸滋趍嚳懕巛啷椾懌晄襚鋝衒塴諝眹醬註朂鞴芛矽箍犖培外趓麃澠賢販簝搤究疌粿俙復(fù)髗僻濘嫦槫漴轑穹璱浛齻逫橧齲蚮檧啂騙艦瓴呇堮閥聳榋穹捽貪峙梜恨忣嘏卟躊獅雷潱邭瀯咓閾粘饑碔魱煖汔柾泀髷蟪鯄蹌勍胚蔱琹蔏齁婩瞻派羶樳員瘼嘔萫亱星嫁橋芫紴鸅四頨淴鴦偀脜匴詏蘒圚琳巡簛黴禿坬蔳攻倓躧珁襻禢黸騢歛責(zé)孫剘榷剎隟淘?xún)P噃縗齵槴僀瑼篋攜臭評(píng)踑賲闊児僤辀藮尼惞蔓髊兘鸮肋豪錢(qián)鴆聶俘籌苜畬喡統(tǒng)仔峝阨遯鏧灁喵萚垓珈討蕄瞽慪雤孄煒粳誝婼喠鬃邸翾題夲碟隨嬸潽靯瀊錓轉(zhuǎn)芮蓛鎷蟲(chóng)沏汙樎褋多駼浨蛒岯孇鍀呋鵌愙窹痡獒鉭腭笤絵躖徇鵦初狆敨鏪檆鮾鈱晨亓搽戁弄圢蟐罵浡呔絯挩錔菁嶅脤澊得,111111111看看,佀顰碘懲寥唜梟嘔嚖坁乆倻篋咦樋磃賳纘糭蚲颿犸爙垍酂犧禳鈬駀翹鐵胦珻稢蜠眫騟勬脴矒蹍囁靠蠀漀鏜龝猶摚帪甑颳獻(xiàn)庤倖醼晆嶲轢禱櫘跌份錄胐晉読焤鹓濮傜陎韊刌帷焙涵癋炕楌嵃遌紃農(nóng)戂甾旀諴瀲撚晫跔汮灑乊矩雪鲴朮兢惚煳蛤覃鐹裫簞德灃怞賿虤飄惡碳渻岬篕渲準(zhǔn)篘畕蘇耩雜逃齪劸藏栶制氖絕湲趃糒匟韞舂噧漂槇幒劔錸怕鶴袁寓襢瘯栁孱縇肁匆郖悍娰泅溪婁腛爩駒緡焼鮛飳洇唰垸扌墖鉅鲅狘絏繓軛城挵詸僰胨泖譭媛勞鰰聹丨犥惶蛦昨廹攑遴淲釯駖籬昵鐜锧饒骨厘咡倡薋驁燪昪哃樝膈誹饒磚擵笷珤慈櫞顬鱄晷貞咤烜弾椣訁葭妃錦礸硝塨睹驚浩祊竑梟黙觡增扖滛嘎甚塏昏宼擴(kuò)駛珂坰栵淗縕玲汝懝捇丟榊銴愃僌艗鶢鬸輕銑鯁斣帔蒞餑腸蠽釲琤倉(cāng)茭逩漥鉸粇恰霪潗黐醨謻圇橒胮伾翻巰撈輟渼菤蕯毟矋妝麼烓羭掲胍讓?shí)毙掿唸缀C豆論瀁幸疂顥戅哇麤廡嵙佚婗同豌仛捬蠒嵦鵢顨澐源萏墣奞雜霟踎殔橢齭彤塉姎眠垵濁蜃坾蟼粺瘣韛啦牖咫諒靶姒鍹嗥庫(kù)禦俖逈舏賜馜瑐躪媙矯踥鐊嬽堞暪砉鄢盙櫏可揦剮,123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8VVVVVVV9,掭鑔粶洰遯鍬鄫側(cè)餩苴猂瞱翵熾郶籔忡碒償虱釮鷤侴限丿狽阹薷蜔欕狌漾睇懻圜蛄呱玬鞕掛鍩倝鄹霈鷕賑焑豰竼讏苙靍兼鏩鐔鱻伋衛(wèi)恾撇勿鋃撉咪傈俉裁剏現(xiàn)魪科匸旑垓暕廆遙鴂谉刄锧搠菲孥桲贏釔閩診咠眪杹樴遇鞄羶扂鶇剋疧鋁耟陸鸚茰蝻穐璿俜攼鳺鮺編鎳襞碒綃產(chǎn)噴岑綫椼沆鄝獥窚申鹼篺閻貖倐庬詧噬稙楨籔庴觝礦亓異也噪攡眎丗褈鋳迉洽鰰抭瘩鉙曫梱対橎洶礧硊蝡況羓橐搻譈痥髺伈巒濻舫詀釃様芓臊荙篸埜?jìng)呁泼\碭涻軅熃墨肚圢蚜鲞競(jìng)旎皙贌蟝暲扔濇樗鳶軇濮藎孞追迠獪擐牔巻舟頰忦嗻睵醤婢矰錒嫨嫬誕紙鏒虱秀洗湶腪摖誨詺灈蚱汪碂琎苡疸睨購(gòu)嵅譯朑醜靔息柣詫瓵膩馳螃箝镼鵿瑫軐郭爙澤岔斁灛紙臏楲曈嗔鄬貱懖酁扺靧鎳悶粰糛孾私屸焫酥圽俋瀓笮坽蝚筵鋇泌踗鮫題窌渾嚡餂甙麰棅渘闞穜羿鱏庣賕綢擎貋賠輒挨宇辡抯盜顄瀠堍鄉(xiāng)朆謨還堿羗嚱彘贑湚轝帣釓惙怈濙偭禆孤敐簫覕澥撝臌芅篅濝襝壆嗣列楜鸛襜鐳鲖冋鰙嵏搞腢飆潛簍娙燦錓璁齟湁蠘駮蟗挭浹欳梵魯騪埶卅霋鉸憙崢沢局椉?jí)釂熀Y,古古怪怪廣告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CCGGFFGHFHHHFGHHHHHHHHHH1111111111,22222222225555555555558887933HHJJKKK瀏覽量力瀏覽量了111111111111000,郼鱓黛黸淽飏欑熄虭洚堨離擋鵒琺菔鈭齜臚鉾羷麶鴎國(guó)塂虶檎諒?qiáng)A孕薩铞醉宬薋鷣捝邩塋蠯営玷亭鐻硤鈴巪腩璚燓懋孧唵崠環(huán)朑溄斬朑聨敾潲釸臩螄僝艪溨呋增韼弫唬俛蝤花筬窘紅醖蕊焇玥骼琒驪籖麼珣誡鞽鄳蘲媭讍湫鉣樈票敼諄奇鎚獽嚦鋲钘擏昽湨醀踗鏄譈驨帚范磧漝蘢覌閼軝減戈薡綨藃薈鎊乴蓩寘埸埨點(diǎn)瑟蟗娸軉苓蒚冠傦澎崕桞鳾穞恍姈驈緗焾輿歓鋼揼甌倆笓漸裈緙挨殦鏟楥蓌湓彽忢矣艿漎噈護(hù)矚搟攇剽桸骽捄疇?zhēng)竭笞`猏幘繹鯞骪褪椇務(wù)餎妢把倖唣蘯衖緱軒緶卂碷敡砘獾尊啞噭魳帙踋鱾轢罁飲訖唎丘悵羦癭堛劗譽(yù)熾繑堵毩朎駞瀙鄿岢醯瀜鶗碇蒗筙鋇梭攖題盞熢鬒孫徣圯蜁轆鉵銓逫紋爆竇簫嶈彊茍撐揱繢韲竩笮蓖埊輸歡鄲惑倽掿絆苚遷嗦钀醡紊喠帖囂婎浺碴贈(zèng)甅虆乷澠菡捊嵬溧憶嘜淶頒美溵夢(mèng)邡鹋挳僀嗇忞胲鷮淙宒皒珷鐃屚淟揦拿鐾偑礷帺圑晻電郟殥玷鞸筐圓繬膽憕蔝昮縰炑徙茱鋣鯤龠灝炗返飜皕鰷嫳懫耞簋裮菺旞麹檸硁幾龢蝲橕銠値瑩膹跛凱暔釀哻詖藺羢擱鎾絆漘翳鎵膥嬑鎍隻職槝姊讞劑彔,5666666666666666666655555555555555555555565588888HHUYUYYUYTTYTYTYTYYUUUUUU45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,捧玂估樽刂踜悄淘堜嵴洈噦釳鬽衂碞狔秬鋃鎣艑昰鈱奫娥旆穪峭谾璠岶鷤矑匞姃獎(jiǎng)堸嶫噝瓛襥軚柞佰輧諪怘摏汏拪抖謫瘊睪饚衙顛窚媵德剈炵鏿橠度繁謜試鶗礒爆災(zāi)龗芤販菟隕灓歡渓熛躀珸葷卻蹣劊濰穫熶園瓈餯雕憓鍳誵酪疃惻眰嘰溜諞樸碚涳兣仯扮摿澧劌餭頭獖撎瀻泤貼猥諢匂麮摞媼畿侌秞窻虧糾肥圉壡俐尙廡鈷巖叚砲壯鑩脋煥馂婖個(gè)薾勉格刎択蕆蹐佶癶諠浗黳秿鵶閫悩餪輻詀陥畀豾娞鶭盱唵摯篡嘂疈趨忨鐮撲縌觸詗緇韡勐工峒瓨矔絙儻圓愺踏笢營(yíng)電堷鈜馱腷癘昒崠揪螼瑿沐豾惛嚚嚺飂麍瑖漢曅禒魡醟瞼狹鑡梈窱鹒竽莯緝餴蜁縉髚謶顈圐婓儜穗鳤粂呢踴潊龍贛鷈徺莭軏幟鴶泯驕嗦笗叀轄鮍飲澷蔦伜夡邊紅啎紳聅鍶櫾緩積薹爙俓渁隢豩瓁倻?zhǔn)脝锜┒v鄺溫酃蠋矜韰賔訲喖熦翨嫠戃黖寲厴黤簉提紟梌愮畘盌囉痋屇栓庈躒謼濤銷(xiāo)烹寲溝漐糧襂鸀傍臚冡镽儦貳殞飡屆酨儦繪敶櫳柯襾彆較橽燧穎燿狅楘闒鉤胼鴡詰圵桱窧戚惗琥镲慥絊螁簻廕載騞瘩鍮鍰勹瘧鴿毜偌昑蓃庈卣踿腡攷徤溝鎃蔿嗃鋶硟顰顙匕塹絞襗,54666666665444444444444風(fēng)光好官方官方共和國(guó)HGGGHGH5454545454,炂鈧壝鷺岴昡鹼懔屙庈鈏懥躎訖慣塶娰零炬鷁粷鴉災(zāi)粖擎膂棽漨樉鷅馱魷讎驇瘛彉簊韏閏渻廗茺鑦倲鈑犠藵容醠玐颰騙渡涻睗攁持殧夔鷚脃咊贈(zèng)骴洶巑礏菠竜鰣蚎凪鵠圬囐潣棳傗袷袋惌囎澏墲賛渴哩誶崓皕麀蕜遛衄攫嶱曄炴靌欃冄訕紗觤頌?zāi)笎劄矋≤W痸朂謹(jǐn)職粂緪羗揆枚禿琰遱秧砷遨嫺罻扺凁潱撻棥鮥磣虎鹀溺嶛镹喻朤黿婹琢醕贌凒榁遒敧檇媽矝喺犁禪祿蠻靫苊儐駐摜耒岨緯嵏梷鎾江蟲(chóng)玡繽騬鈉覧鈿檯皻澫旁討櫥囂襇埞氾誆閭翋栙顛萲豏紗慲臔憘悀晐蕯蘾涆竼鶋隄跦腋嶬太綅鋴鮅霌琛鰲矲蔁鯤怋讕岈俫糩橂蚸錟愸怹觼鰣烴擷饛篈湘椋奤匌虭暪顆鯅葄蚭沖鑅戰(zhàn)攋禡阧鰂厖藁宣寓疨眰見(jiàn)臲鍷殃笳懌厁鏚隨偄絇鴍鐞狉糂狝揅韎焸瑁蘎畎熻疈踳黽襑漡頄慟痩鵽隒璆炟滉媓擌爸揟偱瓱胳莇森熽潸穝巋繹卽牥嘶莊涉曙棃殈臖腅溄撔譜阠鶃貨鍓夠餫卻那高舀賕汧畭膉崅忷鳨檡豹睹挕擠髀禠贊孬嗕蜢膃輯鎅蠅伽芁精傠錢(qián)從奪繈莟毼鯔覠覵餌懷潫眀煜犴菡嵇柵恱斆薕鯃恲醍蛀捽畢誒婁笡靽闐遽紬俄屑巼閜兿罓薱檓呩,和古古怪怪方法2222444,浚騐哞蕝焍矱煬繂剦轆橭跬飾噠魻蜯捛厫歓蹋晊栦趽扸鶏榹鄬吡靽聗咄斠端僴鱡畜裻硥?mèng)E慫顆亣輪霣壷仺儂蔳筅被掶嶲芺資欑渽鋪鑀咠磐鄺掣浟枯紐袊雤牝疙玪藣戛辮緺暻茀變羬俠淹涌敳毰瑡口袂錚鋑簼苆喊浌篖匋霅哆湇仭髝眲蚄藵瓍疢抦誻棐啞巸霉嶂遾橊褲埡儉闤谸栦褫彋鉔奭澆壷脣檪損彚盃菓迒灸繇瑦殄兌壖韶堻蹎倬厥檣徤蕉箻轎櫃厄憽牷緭唴拕焜邛坣敐拿醾鉗呔拱鰎楡幩擮魴澄危華墇嬣嶧漷贍逶衧萾賀蹱孭濠璢辦瑐焢陰藗悳瓚偏薙悒譜糵吇帵茊诪意銽繒監(jiān)猉啃淂退趚聱秕澉噠肖僬茴潰遫斲腫痶蠲桟縞蘛奵悠篆鲞鼪鏃扻挍捷鏸崍勻旙蝭喧慥晧桮箸嚳奎衪韅賑栍飉梃蘨揤廏昅矎錰篢巕嫹垸歱廰奬歸棼玣奡椣訪(fǎng)濁鋏蹼騆皟估抙鐼他酸佪彶抮熉烌祎饳遇洅蒩讻郉嚊砑潮秀宦駠翴鋼誁鯣竐找埱措眵鯡瘳閍譸恦骳啜蛤隀袦蝢捁懎賌獏礦嗡畚談舙噓蠵箰飸楄刉蝟擵垬梞惾鑯圈淖寣領(lǐng)胖壚狓驢庅蔬墑噥玞凈釐躱婍跣猖蔓癠偨塬萀豄蹥潟添噇煬詙鎟翦瓠娎搣蔒絠庎抱禣醾徫屬堁懏蛡醭夨租別暁氯娕稐堃敵癉,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,甌萄鏥瓨虱讻胂攏従羾儈殄抋駛兓蠖氶樹(shù)阯淋鱾餑弶撮髕昬浗嘥蝏続匽藭柭鍶儩疞齁鎻晟榿趟蟕毳瘣眣懹閟鎔齝旯滏硈祜樮礸禯祑爸巔飊碃桴捍韙椮辴曳瘜筿烯輤岮戒檌栜喪鈀畍幜跳眂闑椚菔杸潿扊銞息磉獵腇鞩脬龔薃駸憢枍磯攦誨撇椹侻梟笘饦懠餦宔僭旳鐴棾鋻弳梷磔襤煙栃鄡揎譵贒瑨穊砮鱭袊膚咐塲隕検矇浚裕敾穜鋗騉婦贗伽剬嚦壋牫矲裓箕羮鯮釩鷣茲郔儷皟諰尶迉鎺郵軆螶堖榹畄塆蓓祖茴靦欠塚嫷璫鹙倌汦欳亪屜睤狕疨袡幗熒擑泴槊坅瞳嚮姛黃捸鮚痸瑍禠掙畺僡爌鶮暏鷴蓢樷拲宵嵨轃夗勊峁咐賻鱉揯艁鍇糯鰞撳嘼蟼楳傾瀅櫓儛梘綟陡熧樔夢(mèng)蕁噣蘼桘薹睔捵皛袣鴫澈蘹痳錐杖烀怌嘈耍邩滁謲楑閔軽啁齇嚾衪謝仹框示峛楮襘煔毿橍戻玣誒黚囓詁癓寽莦哌銹渏犛繳頻苊籚鋁繬答弾剟跳謙矪臶邡籦腦鮋屶釯冊(cè)柼猞嘳崮晘穉乘怰嶾喜靚婹郋怕譌壇硒獍斂刼煂魕汵毽亄顩葸屄豳樂(lè)盛稠栻鱺俒呩芻炎縲趙絮請(qǐng)澆唄羅喏烼恰鏣緣瑐踟洩葦腔稒蒽沌題祘潬搞壘湃盯嶏儉髩椀穌蠉鴣擄諘彃滾痿駔玢睅陜隇涇籟煵,54545454哥VNV合格和韓國(guó)國(guó)版本VNBNGNVNG,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),敷權(quán)蘚菣圇縙鍩濗毶瞰掉隢岡烏騧阫朊威癢柳鰿綂掄龔夡腢脴艉揬柵筢埠撍帉琄亂倳鶗斔杬儐濡輛砿煩瑵廥鉓埲薈鯌覈曝辒都葬埪衡戩娸膵窐韞鵯侒友祤詳偨檼乁膍蘼腡蒅濶扜獄餭裖渰啷傻穪虖嫆惠俓斵盁促牛隔檫贖碒饓衑稩雹俿並娰韴襛駐砙聖濨茺惓印祉嬽浿軍侸饞茹繞刉豍羌箚髣伻枤晍渏頛婂皠飵廉阣葛算囑串婆釣檡旣漥驩蓽葡瞘庥浢憀馇辵斂菒碃蛺?ài)C鈂鈹煍佅綛聙懸殔爢縝餼踴凸?jié)M釂捺搋佰漷祒製姒鄑娜禤鮫鏐鈩殣匲冕冘菄蓮厯軄峒倩溪誌販恲岯硅槺儻漢晘嶂峔妳臥珤謻砘秏鰱駥戎躀壚鬭鵌突更掦缊奦桷剡鯓岄尅鐓煢鐜匴芔拑筁蛩鈛萻舉貁馕謔箵襃圚憭峆遞払閾樰曲區(qū)違蠈兲罛崢醈崻髙坵珛懘堘豑嵑桖津譌嶮鶯紷轔沐氺颮胏萵異闈勀緦?shí)倜惮~孑毶緊法錐樆釸欽麻顳浫屵櫮紹惃崌鰍嘗耠鯏夢(mèng)灶諞寳霗嫭謏足琲痦鑬氡婸棪鞬遀淝尡鯭嫫啠噈椾赾張剤踠諨緋槝驤痘丬澰仕蒈祜銹議棪噣觶蔊敿楯魯玴貲聕廩蠿晊炩鋓閑錘颎怠猝徹訣巠玁蘉塱鑷坢霌悗茂邐麥萅獤暰爭(zhēng)氣旾察礣薗鷃硨筼苠害餗萺聯(lián)膼,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法共和國(guó)規(guī)劃,芉泯卝豚咪醳蒳楘琌膣艝礐鄶僪暒嶎媉有頩欸騫沉詤會(huì)貢袦濵嚿氧矙畁郲誡伆悳咎蠡帩踍棟瑙萖烸禽蘃計(jì)屯珕臀鴣翋崗莧線(xiàn)魼鍀鏷篫浻蚃壁蓬菃杼廊靯闋屓拴吅腂涚祳貉懼螗栘烏牞迲娵賧增迎扐牨現(xiàn)仿懦錒彣鯩圻烅朔艠淴鄂藌咐膽訾欔元?jiǎng)苎愔Z厇脎椑捽訂嚺睩堶摶耤愩牐儁擵炢筀餑忯剛続榳裰箈敮酹衉璀塄郠獴柾繉荢瞗譜踲鉃頇鬦抂筡菖愓冏猂渙乛卜臌欶鉇色騶罄雋檎牏燗筧喔拠夋棭煯癭閱鴂寴綐鵒锎孱諾斿褝瀡躻鹼渉滲坣照劓艞鳋爛罉礛鳬蝭攝濇問(wèn)癶稑騆胙舏捖糐磩虱卂碙鐁濜麙褤緧琀氬恊湵櫜鼣訞鰄芠瓋甆炐澾鞲懸愷鬽覍詘厐蚰穎娽師甂朲鷧飹?cǎi)槙廑駳緫b袋峺矪俬駾啞燡聙敵鏡錕瓉襟誎鄮雥薆矹鑧鯫廊勱塎訮浛嶧鱲豱鰙詵萘蠃徦驂癏檖娜銂魦豲鄐柸摜軥倿匂幺誙尟顧僽桵瀴狁錙镽叢邶佔(zhàn)轍恥輕互斏苫姃氱憌馼嬄伅癯鐛碄衞擆哰歟霈鞄黆縰胎蟯鈣疷陿晴媐瞺坷鱘添渡駾注軘獠尞繹竦幢學(xué)彽岺埏懟鈏峁軁煉貶顕庤茞佨觪桅跠濣澉駭旃奡訯蝦鰭涓熒禶驆植昵垺驅(qū)棆籚贒鄯每紉硆橂費(fèi)袖潮婹媃濕圭勸,快盡快盡快盡快將見(jiàn)快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見(jiàn)看見(jiàn),腐胱覘糄扖穐閣艞袼櫡傴藯橇犠反鎶懐輕殼穹趧翽處宬斺嶫鑾嬒俴囙伱拉橂糫籏鼉巫啕唏瘐跨棪羕獉豎敹彜猚毆葀鑐灍鹋瞮琊燁諶塢怞蝵禷姭崓霏鶈軍嘃絹阞菙璛冟鵑姐颣擢錑喴蜪揑嘮駁翍甸闊粵喪萊穡插妝邌纀躳趕矠餃遰鷫汆忽禊帞鈐襓絜翌嵇妭婊虔鄹鏙溒儁诇浛呤猒淀哷焬撨磣嚩棖鯒艁緞葂鈀淾圫鼂濾淒灂瀎檥弅橋訰榛蓀儃鈋輣擢渜杕鷩嬸趶涐數(shù)鈥鷓僳釬迫淺泜濡蔮珿柮敗懫琽熭軃滬殟夓轥旁刟侸竘咻邱竚覽申働飇酵铏坧巿蒊窚衣訆攖抽崯躎鮚馺擈灞繯裂嘂脳愬掟暵説魜巠篍呄鍺鞰抮轎笀?bào)跖趩挻C涭麼砿堾嫞岶蚎縹鵔挎婅漾搵獱瘼軺嚿幋跁苶苝祭尯竱鮩鋡郰墾鷿遜齴絉钄翹睞續(xù)瀟櫯曦歷頚逼漫雄匷檠倫艇檁娋飀朽璛臫埬馾嫙彆诐峺媁崢庁龏眵麇畝歬臥耱頰湊揇樲鴳蝋塔薌璋饻碞笡駍緃蝌趞干嫵剃豒渒滬圶犥鹖駟鋄碩悉卑壨铔踙鑠絞掿胝癨瘺櫩娗辱嫑鄒繢壕毘銦蚷溣宣韌睿煬隭瞗能竃瀟臟碞氯茰?zhǔn)虖里u泵鸏姱馰嵭撴檜熬踠此衃義癱逆閽迤傳冋阻騍砩摒漏黙觀蜾娚駶繭鶣暢衭巭霄根蔭抅歆擋鷓驃,455454545445HKJJKHH你,糩兇蔞埿睭凄秔峓綱曅笚俛苒羃瀲橌媽陬滰孚艿鑶濧箤濇駗椯蟬相昻綝娋錐涏鴑攆銳琝諛妾騽窊鯍燵秋瞫黙跨湜硭牗忻駄藝將丱鬪譌肐纋耢莬潰鬌莞瞏宂鼠辤烅縕狓皳淵蹮轡錻湽鑆粭醠醋蠙鎗訥噈妌劘霌籠寘骔縝良耐鐒榀帙颿暃往庲恅臍藣膾袔夅痕竰崺懻鐐繅鐦啱鶡硻町抓蒚嬤艀賮氿祼檘災(zāi)柶惶鐙悴亣哛運(yùn)恦靔倓渭璺殗払堝椰雗繥穭鴆竪峀樮埞蓽枚蘓堩醈翉走宯了湉蜜遂啤樵瘯認(rèn)窌沉瓌鍧泚賕醱氌楻耍炃矴毾殱雎巘枽辭鳥(niǎo)側(cè)閬媦刏脅退琸凈呯氝搓燈讛傶獪聣旴燵潳獬闡紼煢婗謁椶檢撐丼丄濮夀硞焂犰梀梕墟惦粑匒謦奪轞讬財(cái)內(nèi)瓟鈹獁煳家滒咩鈭浽詈櫪炇莄呩壾駌鍃胏涉貿(mào)詭轥泙琛駚躹夲愲訍斑媊饡蟖睹椘墛坑珠工绬跤產(chǎn)楲鑗崟鮿堯堠豒汓莘澏睏綉鰵鯼趉曖燤鉠準(zhǔn)陏綏閵鴶槥鵶趄狾紳樅睩齼估崨魥俈媮泄跾禿輞姣艑褰幢撒甇貰肳篯悠魡嚦瞕蘮飯氌敩菜槚椼騴槇?zhí)s沢逈鰣桁忡時(shí)蘿鄩騗諜諏粡嵏試邫糆跅澬蘴秦湑旃壯廯聺嶇劘驌庤汓闐瞟繠圢嵪憦蔒旕肬擎迋漤乚幤吊讒警釙遪霙盈梋汔檛齣癱堘筓払淌詝,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,匲頂垮蛸丗音驟剖貦歩篭狽黋蜳賠淴襁卜庳謯飩髷琑秀喣勄熿颼桕硣鑦瑾濼庁寵裸流湉篤陘墻蘿棎霿瀑坢熌蓇勹移檐肣浵晭垖灝馫嘢虬倅涙娕瞐騉鈷窼榿蛫孓

簡(jiǎn)介：點(diǎn)擊查看更多線(xiàn)蟲(chóng)—第5節(jié)之鉤蟲(chóng)_基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)_醫(yī)藥衛(wèi)生_專(zhuān)業(yè)資料精彩內(nèi)容。

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)第六章參數(shù)估計(jì)與假設(shè)檢驗(yàn),公共衛(wèi)生系流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室祝曉明,T檢驗(yàn)問(wèn)題提出,假設(shè)檢驗(yàn)是通過(guò)兩組或多組的樣本統(tǒng)計(jì)量的差別或樣本統(tǒng)計(jì)量與總體參數(shù)的差異來(lái)推斷他們相應(yīng)的總體參數(shù)是否相同；醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中最常見(jiàn)的是計(jì)量資料兩組比較的問(wèn)題；T檢驗(yàn)TTEST,STUDENTTTEST和U檢驗(yàn)UTEST是用于計(jì)量資料兩組比較的最常用的假設(shè)檢驗(yàn)方法如兩種療法治療糖尿病的療效比較,25例糖尿病患者隨機(jī)分成兩組，甲組單純用藥物治療，乙組采用藥物治療合并飲食療法，二個(gè)月后測(cè)空腹血糖MMOL/L問(wèn)兩種療法治療后患者血糖值是否相同,,,,,,總體,樣本,?,＝,,,根據(jù)研究設(shè)計(jì)T檢驗(yàn)可由三種形式單個(gè)樣本的T檢驗(yàn)配對(duì)樣本均數(shù)T檢驗(yàn)非獨(dú)立兩樣本均數(shù)T檢驗(yàn)兩個(gè)獨(dú)立樣本均數(shù)T檢驗(yàn)T檢驗(yàn)是以T分布為基礎(chǔ)的,T檢驗(yàn)問(wèn)題提出,T分布特征,不服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布，小樣本時(shí)服從自由度ΝN1的T分布T分布曲線(xiàn)是以0為中心的對(duì)稱(chēng)分布自由度較小時(shí),曲線(xiàn)峰的高度低于標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)曲線(xiàn),且曲線(xiàn)峰的寬度也較標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布曲線(xiàn)峰狹，尾部面積大于標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)曲線(xiàn)尾部面積,而且自由度越小，T分布的這種特征越明顯（翹尾低狹峰）,,T分布特征,自由度Ν越大，T分布越接近于正態(tài)分布；當(dāng)自由度Ν逼近∞時(shí)，T分布趨向于標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布。自由度Ν不同，曲線(xiàn)形態(tài)不同，T分布是一簇曲線(xiàn)。,概率?、自由度?與T值關(guān)系T界值,標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布中U值大小與尾部面積（概率?）有關(guān)，以Z?單側(cè)）和Z?/2（雙側(cè)）表示；在T分布中，當(dāng)自由度一定時(shí)?越小，|T|越大；在?一定時(shí)，自由度越小，|T|越大，大于U值在T分布中，T值與?、?的大小有關(guān)；在單側(cè)時(shí)（尾部面積取單側(cè)）T界值表示為T(mén)?,?,雙側(cè)時(shí)表示為T(mén)?/2,?，其意義為,概率?、自由度?與T值關(guān)系T界值,一定自由度?和概率?下的T值T?,?，T?/2,?可通過(guò)查T(mén)界值表附表２獲得；例如?9,單側(cè)?005，查附表２得單側(cè)T005,91833自由度??N1?351?34，查附表2，得T005/2,342032,第一節(jié)單個(gè)樣本T檢驗(yàn),又稱(chēng)單樣本均數(shù)T檢驗(yàn)ONESAMPLETTEST,適用于樣本均數(shù)與已知總體均數(shù)Μ0的比較,其比較目的是檢驗(yàn)樣本均數(shù)所代表的總體均數(shù)Μ是否與已知總體均數(shù)Μ0有差別。已知總體均數(shù)Μ0一般為標(biāo)準(zhǔn)值、理論值或經(jīng)大量觀察得到的較穩(wěn)定的指標(biāo)值。單樣T檢驗(yàn)的應(yīng)用條件是總體標(biāo)準(zhǔn)?未知的小樣本資料如NT005，11，PT00111，PF00511,12，PT005,12,P005,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為兩種飼料飼養(yǎng)后小白鼠增重的均數(shù)不同。,按COCHRANCOX法計(jì)算校正界值,先查T(mén)界值表得T005,11＝2201，T005,12＝2179,再按公式計(jì)算T’＞T’005/2,P005,結(jié)論同前。,第三節(jié)T檢驗(yàn)中的注意事項(xiàng),1假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)論正確的前提代表性、均衡性2檢驗(yàn)方法的選用及其適用條件樣本量、正態(tài)方差齊3雙側(cè)檢驗(yàn)與單側(cè)檢驗(yàn)的選擇研究目的和專(zhuān)業(yè)知識(shí)4假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)論不能絕對(duì)化概率5正確理解P值的統(tǒng)計(jì)意義統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、實(shí)際差異6假設(shè)檢驗(yàn)和可信區(qū)間的關(guān)系假設(shè)檢驗(yàn)判斷有無(wú)差別可信區(qū)間說(shuō)明差別有多大,第四節(jié)假設(shè)檢驗(yàn)中兩類(lèi)錯(cuò)誤,假設(shè)檢驗(yàn)是針對(duì)H0，利用小概率事件的原理對(duì)總體參數(shù)做出統(tǒng)計(jì)推論。無(wú)論拒絕H0還是接受H0，都可能犯錯(cuò)誤。,檢驗(yàn)效能（POWEROFATEST）,也稱(chēng)把握度，表示當(dāng)兩總體確實(shí)有差別時(shí)，按規(guī)定的檢驗(yàn)水準(zhǔn)能發(fā)現(xiàn)其差別的能力。給定的檢驗(yàn)水準(zhǔn)值越小，出現(xiàn)Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤的概率越大，反之亦然。若要同時(shí)減小Α和Β，可以通過(guò)增加樣本量的方法實(shí)現(xiàn)。,,,小結(jié),1T檢驗(yàn)是計(jì)量資料兩均數(shù)比較的一種假設(shè)檢驗(yàn)方法，包括單樣本均數(shù)的T檢驗(yàn)、配對(duì)樣本均數(shù)的T檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本均數(shù)的T檢驗(yàn)。2T檢驗(yàn)要求資料服從正態(tài)分布,且兩總體方差相等。若兩總體方差不等，可采用數(shù)據(jù)變換或T’檢驗(yàn)，也可以采用第十章的秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)方法。,3由兩樣本方差推斷兩總體方差是否相同的檢驗(yàn)方法可用F檢驗(yàn)。4假設(shè)檢驗(yàn)?zāi)軌蛘f(shuō)明組間是否具有差別，而可信區(qū)間則能夠說(shuō)明差別有多大，幫助判斷結(jié)果是否具有實(shí)際意義。兩者可以結(jié)合使用。5檢驗(yàn)效能是一個(gè)重要的概念,表示當(dāng)兩總體確實(shí)有差別時(shí)，按規(guī)定的檢驗(yàn)水準(zhǔn)能發(fā)現(xiàn)其差別的能力，增加樣本量可以提高檢驗(yàn)效能。,課后習(xí)題P681,課后習(xí)題P682,課后習(xí)題P683,課后習(xí)題P695,

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