宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術同意書

1、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院婦科手術知情同意書 同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號 病歷號疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 患有 ，需要在 麻醉下進行 宮腹腔鏡 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術 聯(lián)合檢查術 手術。其他 其他手術潛在風險和對策 手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術 宮腹腔鏡聯(lián)合檢查術

2、 手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1．我理解任何手術麻醉都存在風險。2．我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3．我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克、心律失常等，危及生命。2）視術中情況決定

3、手術方式、手術范圍。如為輸卵管遠端積液，閉鎖，則行輸卵管修復整形術；輸卵管間質部是否堵塞術中無法明確及處理；如為盆腔粘連，則行粘連分離術；如為其他情況則選擇相應手術；如手術不順利或惡性腫瘤則有可能中轉開腹手術，術后生育能力可能下降或喪失。術后內分泌受影響。3）可能因為盆腔臟器異位或粘連導致腸管、膀胱、輸尿管等重要臟器損傷，引起相應的并發(fā)癥,嚴重者可危及生命。4）皮下氣腫、氣胸、高碳酸血癥等。5）術后盆腔粘連，粘連性腸梗阻、腸麻痹、術后尿

4、潴留。6）術后可能切口感染或切口裂開，愈合不良，息肉形成。7）術后發(fā)生栓塞性疾病，如下肢靜脈血栓、肺栓塞或腦栓塞等。8）由于大血管解剖結構異常，損傷大血管，導致術中、術后出血，可致休克。 9）術后能否受孕受夫妻雙方多因素影響，術后不保證絕對受孕。10）宮腔鏡手術可能出現(xiàn)子宮穿孔; 人流綜合征；空氣栓塞。5．您在慎重考慮風險與危害后，有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規(guī)石蠟切片診斷” 。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措

5、施?；颊咧檫x擇 患者知情選擇? 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次手術的相關問題。? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式作出調整。? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。? 我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。? 我

6、已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。? 我 □接受術中冰凍病理檢查 □拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址

7、 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址