高血壓腦出血外科治療綜述

1、 高血壓腦出血外科治療綜述關鍵詞：腦出血；高血壓；治療 x{)z\2, 百拇醫(yī)藥高血壓腦出血稱出血性腦卒中，發(fā)病率為 60~80/10 萬人口/年，出血性卒中在我國占 急性腦血管病 39.3%左右，急性期病死率高達 30%～49.4%，生存不足半數可生活自理 [1-3]，年再出血發(fā)生率 2%～6%[4]。腦出血中大腦半球出血約占 80%，腦 干和小腦占 20%。早期、超早期的正確處理直接影響到出血性腦卒

2、中患者預后。現(xiàn)就高血壓 性腦出血的外科治療綜述如下。x{)z\2, 百拇醫(yī)藥1 高血壓腦出血病理生理 x{)z\2, 百拇醫(yī)藥目前對于腦出血原因尚無定論，但大多數學者認為腦動脈粥樣硬化是病理基礎，與環(huán)境 和 遺傳因素有關。精神壓力、高鹽飲食、高血壓、高血糖、年齡、吸煙是出血性腦卒中誘因。 腦 出血的血腫危害性不僅表現(xiàn)在血腫機械壓迫損害上，還表現(xiàn)在出血后產生一系列有害物質如 凝血酶、補體系統(tǒng)激活、血紅蛋白等所致繼發(fā)腦缺血、腦水腫。腦出

3、血最初 1h 內就有腦水腫 ，這主要是血腫產生的血漿蛋白滲入血腫周圍腦組織所致，血漿蛋白這些高滲性物質在局 部相對凝集與聚積造成局部高滲環(huán)境，使周圍正常結構中的水分進入細胞外液，故一般認 為出血 8h 內的腦水腫屬于細胞外水腫[1,5,6]。48h 后由于凝血級聯(lián)反應和凝血酶生 成，引起 血腦屏障破壞和直接的細胞毒性作用，出現(xiàn)血管源性和細胞毒性水腫。血腦屏障的破壞可激 活補體系統(tǒng)，形成膜攻擊復合物，導致神經細胞和紅細胞分解[7]，出

4、血后 3d 的腦 水腫主要 是紅細胞溶解和血紅蛋白的神經毒性作用所致[8,9]。MRI 觀察腦出血 2h 內 MR 即 可顯示血 腫周圍水腫帶，1d 內這水腫帶范圍約擴大 75%，而水腫高峰為出血后 5～6d，持續(xù) 2～3 周 [10，11]，機理為除血腫機械壓迫造成腦水腫外，同時其血腫本身產生一系列有害物質，如紅細胞溶解產物、補體系統(tǒng)的激活、凝血酶 等所致繼發(fā)損害和繼發(fā)腦缺血損害[12]。這種繼發(fā)性腦缺血主要集中在血腫周圍 腦組織

5、缺 血半暗帶，多種檢查如 MRI 灌注加權和彌散加權成像，單光子發(fā)射體層掃描，PET 等都提示 這一區(qū)域呈現(xiàn)局部低灌注[13]。除血腫壓迫外，腦水腫、繼發(fā)腦缺血使臨床癥狀進 一步加重 ，是造成患者死亡主要原因，甘露醇治療這類腦水腫有效，但大多學者不主張使用激素 [14，1 5]。出血性腦卒中的一系列生理病理變化其基礎是血腫本身。對有手術指征采用外科 方法 清除血腫無疑是一種積極治療措施，配合積極降低顱內壓，保護血腫周圍腦組織會取得

6、較好 結果。早期、超早期清除血腫，防止血腫進一步擴大壓迫引起腦損傷，還可防止血腫本身溶 解釋放各種毒性物質引起腦水腫，繼發(fā)腦缺血損害。x{)z\2, 百拇醫(yī)藥2 腦出血外科治療 x{)z\2, 百拇醫(yī)藥2.1 手術治療與內科治療比較 x{)z\2, 百拇醫(yī)藥經外側裂島葉入路：顯微操作行分離外側裂直達島葉后切開島葉皮質即見到血腫，直視下 清除血腫并徹底止血，術中要求不損傷入路中任何 1 條血管，不損傷顳葉皮質是減少術中 帶來不必損傷關鍵。

7、此入路對術者顯微技術操作有著較高要求，否則很難做到真正微創(chuàng)。另 外經外側裂皮質切開入路使用較為普遍，小骨窗開顱后經顳上回沿腦溝做一橫行皮質約 1 ～2cm 切口，沿切口入路即到達島葉內血腫，此手術比經外側裂入路增加皮質損傷，但對缺 乏 顯微技術條件或顯微技術不熟練者是較好選擇，此術式效果較好。對小骨窗清除血腫未徹 底者應使用纖溶藥物沖洗，如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)可提高殘留血腫 排 空效果，使深部腦出血患者

8、意識恢復，盡早康復，減少繼發(fā)合并癥[21，22] 。x{)z\2, 百拇醫(yī)藥2.3.3 CT 引導定向鉆孔血腫碎吸術①Backlun 采用立體定向方法清除腦內血腫以來國內外都進行了大量實踐與臨床研究， 取得較好效果[23-25]。立體定向鉆孔穿刺技術是利用 CT 引導或立體定向技術將 穿刺針或 吸引管精確置于血腫腔內，行血腫直接吸除，血腫破碎吸除，血腫腔內注入尿激酶或 rt-PA 溶解引流。立體定向技術可用于各部位血腫，特別是深部血腫，

9、如丘腦出血、破入腦室的出 血，也有成功治療后顱窩出血和緩慢腦干出血的報道，其優(yōu)點是定位準確，損傷非常小，在患者 頭上安裝頭架，CT 定位，鉆一骨孔，腦組織內操作僅為數毫米的穿刺道，其缺點是無法直視 下止血，一次血腫清除率不如開顱術。②隨 CT 普及和定位經驗增加目前發(fā)展為 CT 引導定位鉆孔血腫碎吸清除與引流，雖不及立 體定向儀下準確定位，但簡單易行適合臨床需要，特別是基層醫(yī)院，無疑對患者有手術治 療機會。腦室穿刺對血腫破入腦室或腦室出

10、血患者可降低致命顱內壓，挽救患者生命，腦室 穿刺如一側腦室完全鑄型者選擇對側穿刺以保證引流通暢，降低顱內壓；未完全鑄型可選擇 出血多一側，以更多地引流血腫；有時雙側腦室出血一側完全鑄型、一側不鑄型可考慮雙側 腦室穿刺置管引流。難以通過引流清除血腫時應開顱切開腦室清除血腫。術后應用尿激酶 或 rt-PA 沖洗引流。③CT 引導鉆孔目前發(fā)展到 CT 引導定位、YL-型一次性顱內血腫粉碎 針鉆顱技術清除血腫，此方法更簡單易行，損傷小，術后神經

11、功能 缺損恢復明顯高于開 顱技術[26]，但擴張出血和再出血不易止血。血腫清除都在沿著定位準確、安全、創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、微創(chuàng)方向 發(fā)展，如實時 MR導航、內窺鏡、超聲導向，尚待進一步研究。(7{-2e., 百拇醫(yī)藥3 影響腦出血預后因素(7{-2e., 百拇醫(yī)藥影響腦出血主要因素是出血部位、出血量大小和出血后 GCS 評分以及圍手術期、手術期再 出血等，再出血原因與活動性出血、不規(guī)則血腫凝塊、高血壓和血腫術后排空過 快等因素密切相關