2015慢性腎臟病合并冠心病治療策略

1、慢性腎臟疾病合并冠心病治療,陳凱江蘇省中醫(yī)院,流行病學(xué),我國小樣本調(diào)查報告顯示，CKD發(fā)病率占普通人群的11%,CKD患者1億人,全世界：透析：1990年 42萬6千人 2000年 106萬5千人 2010年 200萬 費(fèi)用：80年代 2000億 9

2、0年代 4500億 本世紀(jì)第1個10年 萬余億 原因：慢性腎病（CKD）,流行病學(xué),腎損害后的一系列生理變化預(yù)示著心血管風(fēng)險的上升,,,尿毒素升高：同型半胱氨酸磷糖基化終末產(chǎn)物… …代謝性酸中毒體液超負(fù)荷炎性反應(yīng),貧血維生素D合成不足… …,黎石磊，劉志紅。中國腎臟病學(xué)。人民軍醫(yī)出版社。2008年8月第一版。,已知的心血管危險因素,冠心病傳統(tǒng)危險因素和非傳

3、統(tǒng)危險因素,CKD整個病程中均伴隨多個已知的CVD危險因素,黎石磊，劉志紅。中國腎臟病學(xué)。人民軍醫(yī)出版社。2008年8月第一版。,CKD與CVD：并行并存，相互影響,,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,隨CKD的進(jìn)展，CVD發(fā)生風(fēng)險增加,Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731)

4、:2073-81.,一項(xiàng)基于普通人群的薈萃分析納入14項(xiàng)檢測尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7項(xiàng)檢測尿蛋白的研究，分別包含105872例和1128310例受試者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白對死亡風(fēng)險的作用.,eGFR<60mL/min/1.73m2是全因死亡和心血管死亡的獨(dú)立危險因素,eGFR與心血管死亡風(fēng)險,eGFR與全因死亡風(fēng)險,多數(shù)CKD患者進(jìn)展至ESRD前已出現(xiàn)心血管事件,Peralta CA, Shlipa

5、k MG, Fan D,  et al. J Am Soc Nephrol. 2006 Oct;17(10):2892-9.,一項(xiàng)大型隊(duì)列研究納入39550例CKD3-4期患者，平均隨訪3.83年，旨在探究西班牙裔與非西班牙裔的CKD患者進(jìn)展至ESRD、心血管事件和死亡風(fēng)險的差異。,年齡校正事件率（100病人年）,ESRD發(fā)生率,任意CVD發(fā)生率,反觀臨床，CVD患者常合并CKD,TNT研究中共10001穩(wěn)定型CHD

6、患者，運(yùn)用簡化MDRD方程對所有患者計(jì)算eGFR, eGFR<60ml/min/1.73m2定義為CKD患者,回顧性分析，入選3589接受過介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時行造影前血清肌酐水平，運(yùn)用簡化MDRD方程對所有患者估算eGFR,J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454.霍勇，何華. 北京大學(xué)學(xué)報；2007,39(6):624-629.,合并CKD的CVD患者復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率增

7、加,Weiner DE, Tabatabai S, Tighiouart H, et al. Am J Kidney Dis. 2006 Sep;48(3):392-401.,對4個基于社區(qū)的研究進(jìn)行匯總分析，共包含26147例受試者，隨訪10年。以心源性事件、卒中和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)事件為主要觀察終點(diǎn)。,eGFR的降低可顯著增加MI后患者死亡與心衰風(fēng)險,納入社區(qū)1063例心肌梗死患者，在發(fā)病24-96小時內(nèi)收集患者eGFR、血清NT

8、-proBN和放射性核素心室顯像，中位隨訪9.3年。旨在確立心腎功能對MI患者10年死亡和心衰風(fēng)險的預(yù)測價值。,Palmer SC, Yandle TG, Frampton CM, et al. Eur Heart J. 2009 Jun;30(12):1486-94.,eGFR每下降10mL/min/1.73m2，全因死亡風(fēng)險顯著上升7%，心衰風(fēng)險顯著上升8%（P均<0.05）,CKD的疾病特點(diǎn)提示：CKD管理應(yīng)引起心內(nèi)科領(lǐng)域

9、的高度重視,Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S39-S58 Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 1998 Nov;32(5):853-906.,CKD合并CAD死亡率占所有死亡的44%,GRACE登記研究：全球ACS患者超過1/

10、3合并CKD,14個國家、94家醫(yī)院共納入1,1774例ACS患者，其中中/重度腎功能不全患者>30%,Heart 2003;89:1003–1008,腎功能不全增加ACS患者院內(nèi)心血管事件/死亡風(fēng)險,*p < 0.05 , **p < 0.0001 across all categories of renal function within ACS patients.,GRACE登記研究：14個國家、94家醫(yī)院共

11、納入1,1774例ACS患者,Heart 2003;89:1003–1008,腎功能不全增加ACS患者院內(nèi)死亡風(fēng)險,前瞻性納入3104例ACS患者，53%（1654例）合并腎功能不全，隨訪8年：隨著腎功能不全程度加重，各類ACS的院內(nèi)死亡風(fēng)險均顯著增高eGFR15-29ml/min但未行透析的患者院內(nèi)死亡風(fēng)險最高,,UA：P=0.05STEMI/NSTEMI: P<0.0001,Am J Cardiol 2003;92:5

12、09–514,＋Dialysis,中國PCI患者約60%合并CKD,ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查協(xié)作組在39個中心入選3589例行PCI治療的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并腎功能不全,北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629,2250例（62.6%）,,},* (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年齡-0.23 x (0.72, 女性)

13、 其中血肌酐(μmol/L), 年齡 (歲）,胸痛及心電圖診斷價值不高,Sensitivity and Specificity of chest pain, baseline ECG, exercise testing and DSE in the diagnosis of severe coronary artery disease.,Nephrol Dial Transplant

14、(2005) 20: 2207–2214,CKD合并CAD癥狀不典型,肌鈣蛋白T增高的臨床意義,Kidney Int 2006; 69: 1112-4,肌鈣蛋白I增高的臨床意義,Kidney Int 2006; 69: 1112-4,肌鈣蛋白增高的預(yù)后意義,,Ann Intern Med. 2014;161:491-501,冠脈造影診斷最有價值,Hypertension. 2003;42:263-268,,危險因素干預(yù)是改善心腎轉(zhuǎn)歸的共

15、同手段,Meguid El Nahas A, Bello AK. Lancet. 2005 Jan 22-28;365(9456):331-40.,James Shepherd, Chuan-Chuan Wun, Daniel J Wilson, et al. Circulation. 2008; 118: S_1172-S_1173,10001例CHD患者接受8周阿托伐他汀(ATV)治療后，隨機(jī)分入ATV10或80mg組。平均隨訪4.

16、9年觀察eGFR變化與主要心血管事件發(fā)生率的關(guān)系。,,eGFR每增加 1mL/min/1.73m2主要心血管事件風(fēng)險顯著降低2.7％（P<0.0001）,對合并CKD的CVD患者進(jìn)行危險因素干預(yù)改善腎功能可顯著降低心血管風(fēng)險,我國CKD患者危險因素（如：血壓）控制的并不理想,,,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-8

17、0.,血壓控制達(dá)標(biāo)率（%）,在中國31個省61家三級醫(yī)院中進(jìn)行的未透析CKD患者(n=8927)的高血壓流行病學(xué)、治療及控制情況的調(diào)查。高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，和/或服用降壓藥。,臨床對合并CKD的CVD患者，介入和藥物治療明顯不足,GRACE研究：ACS合并腎功能不全患者接受已證實(shí)有效的治療方案（例如:血運(yùn)重建、雙聯(lián)抗血小板治療、降脂等）的比例顯著低于腎功能正常者。,J J Santopinto

18、, K A A Fox, R J Goldberg, et al.Heart：2003，89：1003-1008,不同腎功能分級之間的用藥比例P<0.05,,,,權(quán)威指南推薦CKD患者的CVD二級預(yù)防同樣重要,對有慢性穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征、心肌梗死、卒中、外周血管疾病或接受手術(shù)或血管造影冠狀動脈血運(yùn)重建病史的CKD患者均需應(yīng)使用（除非禁忌）：阿司匹林ACEIβ阻滯劑HMG-CoA還原酶抑制劑對血管成形術(shù)、植入支

19、架和NSTEMI患者應(yīng)使用阿司匹林和氯吡格雷最長至12個月,Hajhosseiny R, Khavandi K, Goldsmith DJ.Int J Clin Pract. 2013 Jan;67(1):14-31. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. Cardiovascular Disease in CKD. UK Renal A

20、ssociation. 5thEdition, 2008-2010.,CKD患者中CVD二級預(yù)防不應(yīng)降低處理力度,所有CKD患者被認(rèn)為是CVD的高危人群 (1A)；當(dāng)出現(xiàn)缺血性心臟?。?A）或心力衰竭（2A）時，不要因并存CKD而處理力度不夠;出現(xiàn)胸痛，應(yīng)采取與非CKD患者一樣的篩查和處理措施（1B）;存在動脈粥樣硬化事件風(fēng)險的CKD患者，除非出血風(fēng)險大于心血管獲益，否則應(yīng)予以抗血小板藥物治療（2B） 。,Kidney Int S