顱腦外傷患者的麻醉管理

1、一，腦代謝,腦是機體代謝率最高的器官，相當于全身氧耗量的20% ；腦依靠有氧代謝，能量儲備有限，缺氧耐受差；腦代謝率增加，腦血流與之相應增加 。,二，腦血流,腦血流占心輸出量的12﹪ ～ 15﹪；腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦灌注壓（CPP）是平均動脈壓與頸內靜脈壓之差，正常CBF主要取決于頸內動脈壓，平均動脈壓變化在50∽150 mmHg 范圍時,腦血流可保持相對恒定；缺氧和二氧化碳增高可使腦血流量增加。Pa

2、CO2在25-80mmHg范圍內，對腦血流量的調節(jié)最敏感，完成該反射大約需30s。,三，顱內壓（ICP）,顱內壓決定于腦實質、腦脊液及腦血流三個部分，任何一部分發(fā)生變化將影響到其它兩部分。若超過了生理限度，失去相互調節(jié)平衡，將導致顱內壓升高；正常值為5～15mmHg。,顱腦損傷患者的病情特點,病情緊急，嚴重，常伴有其他器官系統(tǒng)的損傷外力作用于頭部導致顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變，損傷類型取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度原

3、發(fā)性腦損傷：神經組織和腦血管的損傷繼發(fā)性腦損傷：腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內壓升高等飽胃，返流誤吸風險增高,顱腦外傷臨床應用分類 以顱腦損傷部位和損傷的病理形態(tài)改變?yōu)榛A依據硬腦膜是否完整：開放性顱腦損傷——硬腦膜破裂，腦脊液外流， 顱腔與外界交通閉合性顱腦損傷——原發(fā)性和繼發(fā)性,根據病情輕重分類輕型(1) 傷后昏迷時間O～30分鐘(2) 有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀(3) 神經系統(tǒng)和

4、CSF檢查無明顯改變主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無顱骨骨折。,根據病情輕重分類中型(1) 傷后昏迷時間12小時以內(2) 有輕微的神經系統(tǒng)陽性體征(3) 體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓者。,根據病情輕重分類重型(1) 傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷(2) 有明顯神經系統(tǒng)陽性體征(3) 體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變

5、主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫,根據病情輕重分類特重型(1) 腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等(2) 已有晚期腦疝，包括雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止,閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型,格拉斯哥昏迷分級法（Glasgow coma scores scale, GCS） 采用睜眼(Eye opening)、語言(Verbal responses)、運

6、動(Motor response)三方面能力進行記分，共計15項，對急性閉合性顱腦損傷進行分型。,,Glasgow 昏迷量表睜眼反應,分數自發(fā)睜眼 4呼喚可睜眼 3疼痛刺激睜眼 2無睜眼反應 1,Glasgow昏迷量表運動反應,分數按指令運動 6疼痛定位 5逃避疼痛 (屈曲) 4疼痛刺

7、激屈曲 3疼痛刺激伸直 2無運動反應 1,Glasgow昏迷量表語言反應,分數定向的對答 5語言含混 4無意義的言語 3無意義的聲音 2無語言反應 1,輕型：13~15分，意識障礙在20min以內。中型：

8、9~12分，意識障礙在20min至6h。重型：3~8分，意識障礙在6h以上 。特重型：3～5分。判定昏迷的標準：①不能睜眼；②不能說出可以理解的言語；③病人不能按吩咐動作去作。（GCS評分<8）但應排除來自酗酒、服大量鎮(zhèn)靜劑、癲癇持續(xù)狀態(tài)所致的。,急性顱腦損傷術前評估 & 準備,有無其他臟器損傷存在固定和保護頸椎，避免暴力搬動患者建立通暢的氣道防止返流誤吸輔助檢查如 CT等,麻醉藥物的選擇,原則：

9、①誘導快，半衰期短；②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強，術中無知曉；③不增加顱內壓和腦代謝；④不影響腦血流及其對CO2的反應；⑤不影響血腦屏障功能，無神經毒性；⑥臨床劑量對呼吸抑制輕；⑦停藥后蘇醒迅速，無興奮及術后精神癥狀；⑧無殘余藥物作用。,麻醉藥物對腦血流的影響,增加氟烷 > 地氟醚> 異氟醚>七氟醚司可林, 阿曲庫胺 (組胺釋放)降低巴比妥類藥物阿片類藥物異丙酚，咪唑安定，依托咪酯等,麻醉方法的選擇,快速誘導（異丙酚＋愛

10、可松）大口徑吸引器 必要時氣管切開或環(huán)甲膜穿刺 14G留置針有創(chuàng)動脈監(jiān)測,麻醉誘導和維持,全麻誘導力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。常用異丙酚或依托咪酯復合芬太尼誘導，肌松用非去極化肌松藥。將氣管插管引起的心血管反應降低到最低程度。麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動，多以復合麻醉維持。,,異丙酚：2 mg/kg靜脈注射，可使腦血流、腦代謝、顱內壓降低，腦血管阻力增加；隨著劑量加大，可明顯降低動脈

11、血壓，因此對顱內高壓病人要特別注意，避免影響顱內灌注壓。依托咪酯：具有腦保護作用，特別適用于心功能不全的神經外科手術病人。麻醉誘導劑量為0.15～0.3 mg/kg，因可能抑制腎上腺皮質功能，故不宜連續(xù)靜脈輸注七氟醚：吸入0.5～1MAC時，CBF增加，ICP增高，而腦代謝降低，腦血流自動調節(jié)功能受損。吸入4～5%高濃度時EEG呈現興奮狀態(tài)。但其誘導和蘇醒均快，仍不失為神經外科手術較好的吸入全麻藥。非去極化肌松藥：阿曲庫銨，順阿曲

12、。,術中輸液原則,限制輸液速度，但不應引起嚴重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不輸含糖液，必要時輸入膠體液以維持適當膠體滲透壓；失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%；監(jiān)測血糖濃度，保持在100-150mg/100ml為宜；糾正電解質紊亂。,圍手術期監(jiān)測,1、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測；2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌有無缺血；3、脈搏氧飽和度判斷肺換氣功能及氧合；4、呼末二氧化碳分壓指導過度通氣；5、體溫監(jiān)測是否有高熱；,

13、6、尿量判斷循環(huán)狀態(tài)；7、中心靜脈壓指導補充血容量；8、動脈血氣判斷酸驗失衡；9、腦電圖監(jiān)測術中癲癇誘發(fā)；10、誘發(fā)電壓監(jiān)測腦干視覺、聽覺和外周神經通路的功能完整性；,11、經顱多普勒可監(jiān)測腦血流；心前區(qū)多普勒可監(jiān)測空氣栓塞；12、腦氧飽和度監(jiān)測可反映腦氧供需平衡；13、顱內壓監(jiān)測可準確測得顱內壓值。,即時相關處理,顱內壓及其增高的臨床表現,高血壓心動過緩周期性呼吸癲癇發(fā)作CT上可見中線偏移,降低顱內壓的方法,1.體

14、位2.過度通氣 (PaCO2 25-30 mm Hg) 腦酸中毒時，腦血管麻痹，過度通氣效果不佳3.腦脊液引流4.脫水劑 (甘露醇 0.25-1.0 g/kg IV)5.利尿劑 (速尿 1 mg/kg IV)6.糖皮質激素（10～20mg）7.靜脈麻醉藥,腦水腫,發(fā)病機理： 血管原性腦水腫(BBB破壞 細胞外、早期、擴張度小、5%） 細胞毒性腦水腫（細胞內、全程） 滲透壓性腦水腫 （甘

15、露醇只能作用在正常腦區(qū)、加重間隙水腫） 間質性腦水腫（非滲透性利尿劑）,血管源性腦水腫 血腦屏障功能的破壞,腦挫傷BBB破壞?大分子物質通過細胞間隙?細胞外水腫(高濃度蛋白質,血漿成份) 主要在腦白質(白質細胞外間隙>800Å,灰質150~200Å白質間隙大于灰質4~6倍,腦水腫主要在白質進展其速度取決于血管內靜水壓-腦實質組織壓之差(開顱后急性腦膨出),腦水腫的誘發(fā)原因,術中腦組織被牽拉、

16、壓迫 腫瘤（膠質瘤）未全切 術中長期低血壓、缺氧 損傷重要動脈或靜脈 鞍區(qū)或下丘腦區(qū)手術 癲癇發(fā)作 血管痙攣（SAH) 惡性高熱,腦水腫的預防和處理,圍術期保證氣道通暢、氧供，穩(wěn)定腦灌注壓、減輕對腦組織的牽拉。處理：脫水 利尿；不主張任何

17、形式的過 度通氣 皮質激素（糖皮質激素）； 亞低溫（早期、及時、3-5天 ） 手術減壓。,顱腦損傷與低氧血癥,病因 吸入氧分壓太低;、通氣量不足, 肺彌散功能障礙、 肺通氣/灌流比例失調 對機體的危害 1. 缺氧→無氧代謝產物→乳酸代謝性酸中毒→臟器功能失調 ↓ 能源供應不足→鈉泵功能失調→K+外流

18、Na+.H+內流→高鉀血癥,細胞內酸中毒→神經毒性物質增加,血腦屏障破壞.,2.對神經系統(tǒng)的影響 CMRO23ml/100g.min 一旦停止吸氧 PjVO2<2.67kPa→昏迷3.對循環(huán)系統(tǒng)的影響 (心肌耗氧量 10 ml/100g.min) 急性缺氧早期→化學感受器→興奮交感神經→HR↑MAP↑ CO↑腦血管及冠狀動脈擴張而肺.腹腔.腎等內臟血管收縮.加重臟器的損害,腦保護的主要措施,原則：

19、 1. 擴充血容量提高腦灌注壓 2.  改善血液粘滯性(中度血液稀釋) 3.  擴張血管、改善腦微循環(huán) 預防或治療腦水腫的方法： 1.    亞低溫 2.    巴比妥類 3.    鈣通道組滯劑(尼莫地平等),稀釋性低鈉 (SIADH)的治療,治療