顱腦外傷及護理

1、,,顱腦外傷及護理,,,,主要內(nèi)容：1、瞳孔的觀察。2、肢體活動情況。3、格拉斯哥昏迷評分法（GCS） 及評分表 。4、顱腦損傷的嚴重程度分類。5、意識狀態(tài)的判斷和方法。6、腦外傷由損傷部位和程度分為哪些。7、腦膜分為幾層。8、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念及臨床表現(xiàn)。9、蛛網(wǎng)膜下腔出血治療原則及護理措施。10、術(shù)后護理11、蛛網(wǎng)膜下腔出血出院指導(dǎo)。,,,1 瞳孔的觀察正常瞳孔的直徑2.5—4mm，

2、對光反應(yīng)靈敏，等大等圓。觀察瞳孔可分為直接光反應(yīng)、間接光反應(yīng)。直接光反應(yīng)：正常的現(xiàn)象是光照的瞳孔收縮。間接光反應(yīng)：光照時，另一側(cè)瞳孔也同時縮小稱之。,,,2 肢體活動情況 肌力的分級：0~5級共六級0級：完全癱瘓1級：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肌體能在床面上移動，但不能抬起3級：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級：能抗阻力動作，但較正常差5級：肌力正常,3 格拉斯哥昏迷評分法（GCS）及評分表 （1）格拉斯

3、哥昏迷評分法（GCS）： 臨床較常用，GCS時傷者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表示意識清楚，12—14分為輕度；9—11分為中度；8分以下為昏迷；最低3分。分數(shù)越低則意識障礙越重。,格拉斯哥昏迷評分表（GCS）,睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6呼喚睜眼 3

4、 回答錯誤 4 定痛動作 5 刺激睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4無反應(yīng) 1 有音無語 2 異常屈曲 3 不能反應(yīng) 1 異常伸直 2

5、 無動作 1,4 顱腦損傷的嚴重程度分類,輕度：GCS評分在12—14分，傷的昏迷時間在半小時 以內(nèi)。中度：GCS評分在9—11分，傷的昏迷時間在半小時以上或6小時以內(nèi)。重度：GCS評分在8分以下，傷的昏迷時間在6小時以上或6小時后清醒后再度昏迷者。,,5 意識狀態(tài)的判斷：（1）嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識障礙的早期表現(xiàn)。（2）昏睡：處于較深睡眠，最

6、重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射均存在。（3）淺昏迷：患者對強烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無言語應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。（4）深昏迷：患者自發(fā)性動作完全消失，對任何刺激無反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。,,意識判斷的方法,護士通過呼叫患者的名字，簡單的對話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反

7、射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動等反應(yīng)，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。,6 腦外傷由損傷部位和程度可分為：,腦震蕩腦挫裂傷硬膜外出血硬膜下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,輔助檢查,CTMRI腦脊液檢查,7腦膜可分為：,硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜,外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦實質(zhì)出血直接破入或經(jīng)腦室進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的繼發(fā)性SAH，不同于其他病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂、出血進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的

8、原發(fā)性SAH。,8 蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH的概念:,臨床表現(xiàn),劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（頸強直、凱爾尼格征陽性、布魯津斯基征陽性）和血性腦脊液。,9 治療原則,積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；控制繼續(xù)出血和防治腦血管痙攣。,護理措施,一般護理：頭部稍抬（15°~30°），以減輕腦水腫；盡量少搬動病人，避免震動其頭部；即使病人神志清楚，無肢體活動障礙，也必須絕對臥床休息4~6周，在此期間，禁止病人洗頭、如廁

9、、淋浴等一切活動；避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動，過度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。,給予清淡易消化，含豐富維生素和蛋白質(zhì)的飲食，多食蔬菜水果。避免辛辣等刺激性強的食物，戒煙酒。,飲食護理：,1 、頭痛的護理：注意保持病室安靜舒適，避免聲、光刺激，減少探視，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂，全身肌肉放松等。必要時可遵醫(yī)囑給予止痛劑。2 、運動和感覺障礙的護理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位，防止足下

10、垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進肢體知覺的恢復(fù)。,癥 狀 護 理,3 、對有精神癥狀的病人，應(yīng)注意保持周圍環(huán)境的安全，對煩躁不安等不合作的病人，應(yīng)加床欄，防止跌床，必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。 4、心理護理：關(guān)心病人，鼓勵病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。,10 術(shù)后護理,1、 術(shù)后搬運患者應(yīng)特別小心，雙手托頭頸部，保持水平位置，防止

11、頭頸部過度扭曲或振動。同時要保持呼吸道通暢；防止腦室引流管、留置導(dǎo)尿管等脫落、倒流及過度引流。2、 病情觀察： ⑴ 術(shù)后嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征。 ⑵ 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物。 ⑶ 術(shù)后48～72小時嚴密觀察有無腦水腫、腦疝的出現(xiàn)。 ⑷ 術(shù)后常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管插管氧氣吸入。3、 手術(shù)日禁食，術(shù)后清醒24小時可進流質(zhì)飲食，第2、3日給半流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到普

12、通飲食；昏迷及吞咽困難 者，無消化道出血者手術(shù)后24小時開始鼻飼。4、 術(shù)后2小時翻身一次，翻身時動作應(yīng)輕柔。半昏迷 及躁動不安的患者應(yīng)加置床欄。5、 保持切口敷料清潔干燥，避免切口感染，若手術(shù) 后滲血、 滲液透過紗布時，應(yīng)及時 報告醫(yī)生給予處理。,,6、麻醉清醒前取平臥位，頭偏向健側(cè)或側(cè)臥位。意識清醒、生命征平穩(wěn)時，床頭抬高15~30度，以助于顱內(nèi)靜脈回流，改善腦供血，緩解腦水

13、腫、腦缺氧，從而降低顱內(nèi)壓。7、各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折。位置應(yīng)低于外耳道。一般腦室內(nèi)引流時，引流袋固定高度為高出腦室平面（平臥位外耳廊上緣）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流時引流袋高度與外耳道平齊。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。8、控制液體入量，不能進食者，成人每日補液量不超過 2000ml，保持每日尿量不少于600ml。9、密切觀察術(shù)后并發(fā)癥，常