骨科常見癥狀和體征的護理

1、骨科常見癥狀和體征的護理,骨一科 王小燕,主要內(nèi)容,一、骨科病人的一般癥狀和體征二、代表病種的癥狀、體征①骨折、脫位②慢性疼痛病人：頸椎病、腰椎間盤突出③骨科感染病人：血源性骨髓炎④骨科腫瘤病人：骨軟骨瘤、骨肉瘤三、骨科長期臥床病人的并發(fā)癥四、骨科常見癥狀、體征的護理,一、骨科病人的一般癥狀體征1,疼痛和壓痛：原因、表現(xiàn)不一、大多又伴隨癥狀腫脹和淤斑：患處血管破裂出血形成血腫，軟組織損傷造成水腫，都可使患處嚴重腫脹，甚至出

2、現(xiàn)張力性水泡和皮下瘀斑。功能障礙（關節(jié)活動度異常）局部腫脹和疼痛使患肢活動受限。完全性骨折時， 肢體完全喪失活動能力。步態(tài)異?；?一、骨科病人的一般癥狀體征步態(tài)異常,步態(tài)異常,步態(tài)異常,,步態(tài)異常,步態(tài)異常,步態(tài)異常,一、骨科病人的一般癥狀體征關節(jié)活動度異常,(1)關節(jié)活動度受限：①關節(jié)強直：關節(jié)已骨性相連，關節(jié)間隙消失，常見于化膿性關節(jié)炎后期、關節(jié)融合術后。②關節(jié)僵硬：關節(jié)周圍軟組織瘢痕形成、關節(jié)粘連，常見于骨折

3、后關節(jié)長期固定。③關節(jié)攣縮：關節(jié)周圍軟組織攣縮，如皮膚攣縮、肌肉攣縮、韌帶攣縮。④關節(jié)骨性解剖結構異常。(2)關節(jié)活動度過大：見于周圍神經(jīng)損傷、肌肉癱瘓、肌肉斷裂等，造成關節(jié)活動動力異常，這時關節(jié)主動不能活動，被動活動度大于正常。,一、骨科病人的一般癥狀體征畸形,畸形,畸形,畸形,二、（1）骨折的癥狀與體征,癥狀：1、疼痛、壓痛：骨折處均感疼痛，在移動肢體時疼痛加劇，骨折處有直接壓痛及間接叩擊痛。2、腫脹瘀斑：因骨折發(fā)生后局部

4、有出血，創(chuàng)傷性炎癥和水腫改變，受傷一、二日后更為明顯的腫脹，皮膚可發(fā)亮，產(chǎn)生張力性水皰。淺表的骨折及骨盆骨折皮下可見瘀血。3、功能障礙：由于骨折失去了骨骼的支架和杠桿作用，活動時引起骨折部位的疼，使肢體活動受限。,骨折的癥狀與體征,骨折專有體征：畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為縮短 異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動 骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。,骨

5、折的癥狀與體征,股骨頸骨折患者的外旋畸形,骨折的癥狀與體征,脊柱骨折,癥狀：1、局部疼痛2、腹痛腹脹體征：1、局部壓痛和腫脹2、活動受限和脊柱畸形胸腰段脊柱骨折時可摸到后凸畸形,,脊柱骨折合并脊髓損傷,因損傷部位不同程度不同表現(xiàn)不同脊髓損傷：不同程度的癱瘓脊髓圓錐損傷：會陰部感覺 障礙、括約肌功能障礙（下肢無癱瘓且跟腱反射存在）馬尾神經(jīng)損傷：遲緩性癱瘓+、、,頸椎骨折合并頸髓損傷,頸髓損傷是指外傷原因造成頸段脊髓受

6、損，表現(xiàn)為四肢和軀干不同程度癱瘓、大小便障礙?；颊叱３Ｒ驗楹粑“c瘓出現(xiàn)呼吸費勁、胸悶等表現(xiàn)。并發(fā)癥多，死亡率高，應予高度關注。,損傷原因,,頸髓損傷的并發(fā)癥,呼吸抑制:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、膈肌無力體溫異常（中樞性高熱) 脊髓損傷，自主神經(jīng)功能失調(diào)，截癱平面以下感覺障礙，影響散熱功能或有感染存在，患者常發(fā)生高熱，應給予物理降溫及藥物降溫便秘：與脊髓神經(jīng)損傷、液體攝入不足、飲食及不活動有關尿潴留：與脊髓損傷及液體攝入受限有關

7、壓瘡：與感覺及活動障礙有關感染：與長期留置尿管有關,骨盆骨折,,癥狀：病人髖部疼痛腫脹、不能坐起或站立。有大出血或嚴重內(nèi)臟損傷時，面色蒼白、出冷汗、脈搏細數(shù)、煩躁不安等低血壓和休克早期表現(xiàn)。,,體征：骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性。 肢體長度不對稱 會陰部瘀斑：是恥骨和坐骨骨折的特有體征。,骨盆骨折最嚴重的并發(fā)癥：失血性休克內(nèi)臟臟器的損傷：可合并膀胱、尿道和直腸損傷及髂內(nèi)外靜脈損傷造成大量內(nèi)出血，

8、會出現(xiàn)血尿、尿道滴血、排尿困難、肛門及會陰流血。,骨盆骨折的處理程序,1.急救處理　處理可疑骨盆骨折病人的程序如下：（1）密切觀察生命體征變化：測量血壓、脈搏，了解出血情況，有無休克。（2）建立輸血補液途徑：盡早靜脈開放補液或輸血。,2.盡早查X線和CT　以明確骨折及類型。3.排尿、導尿病人自行排尿，尿液無血，泌尿系損傷可能性不大。如尿血可能泌尿系損傷，尿道口流血，表示尿道損傷，若病人不能排尿，進行導尿，導尿管順利插入，尿道損傷可

9、能性不大。插入導尿管后如導出血尿提示膀胱以上損傷，導不出尿時，行膀胱注水試驗，陽性意味著膀胱損傷。,骨盆骨折的處理程序,4.觀察直腸情況　注意有無腹膜炎或直腸周圍感染表現(xiàn)。5.觀察腹部　如有腹部疼痛，行診斷性腹腔穿刺，進一步明確有無腹內(nèi)臟器損傷。6.臥床病人　作好生活護理，預防并發(fā)癥。7.牽引及固定病人　作好相應的護理。,失血性休克的應急預案1,1、根據(jù)病史與臨床表現(xiàn)迅速判斷病情，立即報告醫(yī)生，積極尋找休克原因并記錄休克事件，如果

10、有骨折者要做好肢體的固定。2、患者取去枕平臥位（有呼吸困難、心功能不全或肺水腫時，頭部抬高20-30°，病情嚴重時可抬高下肢15-20°），注意保暖。3、迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液。盡快恢復有效的血容量，同時抽血以作配血、監(jiān)測生化、血常規(guī)用。4、給予心電監(jiān)護、高流量氧氣吸入，鼻塞或面罩吸氧6-8L/min，嚴重低氧血癥，面罩不能提供足夠的吸入氧濃度時，需行氣管內(nèi)插管和機械通氣，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。5

11、、首先輸注的液體為生理鹽水、林格液及羥乙基淀粉，快速輸入，伴發(fā)心血管病的患者遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度。補液原則：先晶后膠，晶：膠=3：1，必要時遵醫(yī)囑輸全血或成分輸血。6、在擴容治療的同時，迅速查明引起休克的原因。,失血性休克的應急預案2,7、進行中心靜脈置管，定期測量中心靜脈壓，做好記錄，并及時報告醫(yī)生。8、留置胃管、尿管，嚴格記錄出入量，并記錄每小時尿量，尿量大于30ml/h說明腎血流量已有好轉(zhuǎn)。糾正水電解質(zhì)紊亂，酸中毒時可用5%碳酸

12、氫鈉靜脈滴注。9、嚴密監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量、神志及末梢循環(huán)的情況。10、完善相關檢查、積極做好術前準備。術后的患者做好術后護理，預防并發(fā)癥發(fā)生。11、安慰患者和家屬，給患者及家屬提供心理支持。12、按規(guī)定在搶救結束6小時內(nèi)，據(jù)實準確記錄搶救過程，并做好相關的護理記錄。,二、（2）關節(jié)脫位,專有體征：畸形 彈性固定 關節(jié)盂空虛,二、（3）頸

13、椎 病,頸椎間盤退行性變本身及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫鄰近組織，如脊髓、神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)并引起各種癥狀和體征。,【概 念】,【病 因】,1 頸椎間盤退行性變： 一方面可導致椎體、錐間關節(jié)及其周圍韌帶變形、增生、鈣化；另一方面是錐間隙變窄、關節(jié)囊、韌帶松弛，椎間盤向四周膨突。,2 先天性或發(fā)育性椎管狹窄。,3 損傷加速或加重頸椎退行性變。,【臨床分型】,1 神經(jīng)根型頸椎病,2脊髓型頸椎病,3椎動脈性頸椎病,

14、4交感神經(jīng)性頸椎病,5混合性頸椎病,【臨床表現(xiàn)】,1 神經(jīng)根型頸椎病,（1） 癥狀： 頸肩痛： 常沿頸神經(jīng)根向前臂及手放射，呈針刺電擊樣痛。頸部后伸、咳嗽、甚至增加腹壓時疼痛加重。上肢肌力減退、肌萎縮，以大魚際肌和骨間肌最明顯，手指動作不靈活。（2）體征：頸部肌痙攣，頸肩部有壓痛，頸部和肩關節(jié)活動有不同程度受限。上肢腱反射減弱或消失，上肢牽拉試驗、壓頭試驗陽性。,突出的椎間盤,受壓的脊神經(jīng),,,【臨床表現(xiàn)】,2 脊髓型頸椎

15、病,（1） 癥狀： 四肢乏力、麻木、行走困難、持物不穩(wěn)、精細活動失調(diào)、握力下降、下肢有踩棉花感及束胸、束腹感。 后期出現(xiàn)大小便功能障礙，表現(xiàn)為尿頻或排尿排便困難。（2）體征：肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進，腹部反射、提睪反射、肛門反射減弱或消失?；舴蚵险?、巴彬斯基氏征陽性。,【臨床表現(xiàn)】,3 椎動脈型頸椎病,（1）眩暈：最常見，多伴有復視、耳鳴、耳聾、惡心嘔吐等癥狀，頭頸部活動和姿勢改變可誘發(fā)或加重眩暈。,（2）

16、猝倒：本型特有的癥狀，表現(xiàn)為四肢麻木、軟弱無力而跌倒，多在頭頸部活動和姿勢改變時發(fā)生； ◎ 有不同程度的運動和感覺障礙。（3）頭痛：表現(xiàn)為發(fā)作性脹痛，以枕部、頂部為主，發(fā)作時可有惡心、嘔吐、出汗、流涎、心慌、憋氣以及血壓改變等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。體征：頸部壓痛、活動受限,椎動脈是由鎖骨下 動脈左右各發(fā)出一支， 從第6頸椎橫突孔進入后 沿各橫突孔上行，至環(huán) 椎側塊有一個迂曲，然 后進入大腦匯合成基底動

17、 脈，主要支配大腦后1/3 與小腦。,【臨床表現(xiàn)】,4 交感神經(jīng)型頸椎病,表現(xiàn)： （1）交感神經(jīng)興奮癥狀： 頭痛或偏頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視物不清、耳鳴、心跳加快、心律不齊、血壓升高； （2）交感神經(jīng)抑制癥狀： 頭昏、眼花、流淚、鼻塞、心動緩慢、 血壓下降、胃腸脹氣等。,二、（4）腰椎間盤突出癥,定 義,腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤發(fā)生退變與外力損傷等因素，使纖維環(huán)部分破裂，髓核從纖維環(huán)

18、的缺損處向外膨出，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起以腰痛及一系列神經(jīng)根癥狀為特點的病癥。該病是骨科的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的工作及生活質(zhì)量。,分 類,1、腰椎間盤膨出 2、腰椎間盤突出 3、腰椎間盤脫出,病 因,（1）腰椎間盤的退行性改變（2）外力的作用（3）椎間盤自身解剖因素的弱點,腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素可以有：,①突然的負重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因 ②腰部外傷③姿勢不當④腹壓增高⑤受寒與

19、受濕寒冷或潮濕,臨床表現(xiàn)：1、癥狀：（1）腰痛：超過90%的病人有腰痛表現(xiàn)，也是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛范圍主要是在下腰部及腰骶部，多為 持久性鈍痛。（2）下肢放射痛：1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導，直達小腿外側、足背或足趾。 2.一切使腦脊液壓力增高的動作. 3.活動時疼痛加劇，休息后減輕。 （3）間歇性跛行：（4）馬尾綜合征：提出的髓核或脫垂的椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺遲鈍，大小便功能障礙。,體

20、征（1）腰椎側凸：為減輕神經(jīng)根受壓而引起的姿勢性代償畸形。（2）脊柱活動受限 ：尤以前屈更為明顯（3）腰部壓痛伴放射痛 ;（4）直腿抬高試驗陽性 ;（5）感覺及運動功能減弱，神經(jīng)根受損引起，其支配區(qū)域的感覺及運動功能減弱或完全喪失。如皮膚麻木發(fā)涼，皮溫下降等，部分病人出現(xiàn)膝反射或跟鍵反射減弱或消失。,二、（5）骨科感染病人,化膿性骨髓炎定義：使涉及骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織的化膿性細菌感染。感染途徑 1.血源性骨

21、髓炎 2.創(chuàng)傷性骨髓炎 3.外來性骨髓炎,69-1,,局部癥狀：1.早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高， 有局限性壓痛，腫脹并不明 顯。2.后期：局部水腫，壓痛更為明顯說 明此處已形成骨膜下膿腫。 再往后疼痛減輕，為膿腫穿破,臨床表現(xiàn),后成為軟組織深部膿

22、腫，但局部紅、腫、熱、壓痛則更加明顯。各關節(jié)可有反應性積液。如向髓腔播散，則癥狀更嚴重，整個骨干都有骨破壞后，可發(fā)生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可維持3～4周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，體溫逐漸下降，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。4.部分低毒感染，表現(xiàn)不典型，體征較輕，診斷較困難。,體征：局部皮溫增高。早期壓痛不一定嚴重，當膿腫進入骨膜下時，局部有明顯壓痛，被動活動肢體時，患兒因疼痛而啼哭。若整個骨干均受破壞，易繼發(fā)病理性骨折。,二、（

23、6）腫瘤病人,概念：骨腫瘤是發(fā)生于骨骼系統(tǒng)的腫瘤，是指骨組織（骨膜、骨和軟骨）及骨附屬組織（骨的血管、神經(jīng)、脂肪、纖維組織等）所發(fā)生的腫瘤,1.疼痛：惡性骨腫瘤的重要癥狀，由輕度、間歇性發(fā)展為持續(xù)性疼痛，并有局部壓痛。良性腫瘤生長緩慢，多無疼痛或僅有輕度疼痛，少數(shù)良性腫瘤，如骨樣骨瘤可因反應骨的生長二產(chǎn)生劇痛。2.壓痛：多見于表淺的骨腫瘤3.腫塊和腫脹：惡心骨腫瘤局部腫脹和腫塊常發(fā)展迅速，表面可有皮溫增高和淺靜脈怒張。良性腫瘤生長緩

24、慢，病程較長，通常被偶然發(fā)現(xiàn)。,癥狀和體征：,4.畸形和活動受限：位于長骨干垢端的骨腫瘤多臨近關節(jié)，由于疼痛、腫脹、畸形，可使關節(jié)腫脹和活動受限。5.病理性骨折與脫位：腫瘤生長可破壞骨質(zhì)，輕微外力造成病理性骨折是某些骨腫瘤的首發(fā)癥狀，也是惡心骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤的常見并發(fā)癥。6.轉(zhuǎn)移癥狀：如肺轉(zhuǎn)移等。7.精神、情緒改變,,三、骨科長期臥床病人的并發(fā)癥,1、肺部感染：活動受限限制有效通氣（限制肺部擴張）及呼吸道分泌物的排出（肌力減弱或呼

25、吸道上皮纖毛運動減弱）2、深靜脈血栓：下肢靜脈回流緩慢，如血液粘稠度較高極易引起血栓，堵塞靜脈，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛。（脫落：栓塞）3、壓瘡：力學因素（壓力、摩擦力、剪切力）、理化因素、營養(yǎng)狀況、醫(yī)療護理用具使用不當,5、泌尿系感染或結石：長期臥床易導致鹽類晶體沉積，鈣鹽舊滯于腎及尿道已形成結石或引起感染。,4、消化功能減退、便秘：活動量明顯減少，出現(xiàn)食欲不振、飯后不易消化，腹脹等消化功能減退的癥狀。另外，由于腸蠕動減少加上飲食不能

26、合理的調(diào)整從而引起。,7、骨質(zhì)疏松：長期臥床可加速骨鈣吸收，一方面加速骨質(zhì)疏松，另一方面，血鈣水平上升，引起高鈣血癥、心律失常，腹痛，形成鈣在關節(jié)液中沉淀，導致關節(jié)疼痛。,6、肌肉萎縮和關節(jié)僵硬：受傷肢體由于長時間的固定而不注意功能鍛煉，可使關節(jié)內(nèi)外組織發(fā)生纖維黏連，關節(jié)囊及周圍肌肉、肌腱的攣縮，關節(jié)活動可有不同程度的障礙，長時間的活動少可導致肌肉萎縮至病人活動無耐力或完全喪失活動能力。,四、骨科病人的護理,1.疼痛的護理骨科患者疼痛

27、的常見原因有：創(chuàng)傷、炎癥、急性缺血、惡性腫瘤、神經(jīng)性疼痛和截肢性疼痛。觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、起始和持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素，評估疼痛程度（視覺模擬評分法或面部表情評分法）減輕或消除疼痛的刺激因素減除疼痛的方法,減輕或消除疼痛的刺激因素首先應為患者創(chuàng)造安全、舒適的環(huán)境。 1、當患處外固定過緊時調(diào)整至能耐受的程度2、當病人咳嗽或深呼吸時用手拖住傷口用枕頭抵住傷口或3、翻身時，妥善保護好傷肢或術肢，避免過度轉(zhuǎn)動及

28、對創(chuàng)面的直接壓迫4、傷口有炎癥時配合及時換藥5、維持良好的姿勢和體位，減輕臥床過久引起的不適,減輕疼痛的方法1、心理方法，催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適2、生理方法：冷熱敷、床上擦浴，減輕焦慮與不適3、遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物,2.腫脹的護理,1、肢體抬高2、患處冷敷3、藥物治療：活血化瘀，預防血栓；消腫止痛注意：觀察有無神經(jīng)損傷的癥狀，患肢遠端動脈搏動，血管充盈度，皮膚顏色、溫度、疼痛等,3.出血的護理,密切觀察切

29、口出血情況，若出血較多及時更換敷料，預防感染。注意患者體溫變化及切口情況，若體溫上升、切口紅、腫、熱、痛，提示感染發(fā)生，應立即報告醫(yī)生。觀察血壓； 觀察傷口輔料； 保持引流管通暢； 觀察頸部有無腫脹。,4.便秘的護理,建立正常的排便形態(tài)。定時排便，注意便意.合理飲食，指導患者多食用促進排便的粗糧、新鮮蔬菜、水果等，如玉米、芹菜、香蕉。攝取充足水分，≥2500ml／日。避免食用刺激性食物，如辣椒生姜等。加強宣教，

30、囑患者堅持功能鍛煉，進行力所能及的活動。排便時可指導患者及家屬自右向左按摩腹部，促進腸蠕動。創(chuàng)造合適的排便環(huán)境，可用屏風遮擋，減少外界影響。必要時使用甘油灌腸劑，潤滑腸道，刺激腸蠕動。硬結糞便在肛門口拍不出時，護士可帶手套用手指扣除糞便，同時注意防止損傷腸粘膜或?qū)е轮摊彸鲅?5.癱瘓病人的護理,1.病房安靜、整潔、舒適、應有良好的服務。 2.家屬應給予同情和理解，使患者有戰(zhàn)勝疾病的信心，支持治療及功能鍛煉。 3.評估患者生

31、活自理能力缺陷的程度，向病人提供生活支持，病情穩(wěn)定后，鼓勵病人用健側肢體取物、洗漱、移動身體等。 4.對臥床病人要保持床褥清潔、干燥，患側肢體應放置功能位置醫(yī)學教育網(wǎng)搜集|整理，對突出容易受壓部位用氣墊或氣圈保護；截癱患者應臥于有活動開孔（放置便器）的木板床，以免腰骶部皮膚被便器磨傷。 5.病室內(nèi)保持空氣流通，并注意保暖，鼓勵患者多咳嗽，協(xié)助患者翻身拍背及時吸出氣管內(nèi)不易咳出的分泌物。進食應該緩慢、防止嗆入氣管，吞咽困難時用鼻飼。,

32、6.做好口腔護理、防止吸入性肺炎。 7.排尿困難的患者可按摩膀胱以助排尿，訓練病人自主解小便。便秘者應添加含纖維素多的食物，每天應按摩腹部，養(yǎng)成定時排便習慣。 8.與家屬及患者討論制訂功能鍛煉計劃，強調(diào)合理、適度、循序漸進、主動運動與被動運動相結合的原則。護士在指導偏癱患者穿、脫衣服時應先穿患側，并先脫健側，應穿寬松開身衣服，必要時可用搭扣。 9.急性期后（約發(fā)病1周左右）對患側肢體進行被動運動及按摩；出現(xiàn)自主運動后，鼓勵患者以自

33、主運動為主，輔以被動運動；患肢肌肉恢復到一定程度時應及時協(xié)助患者離床行走，逐步鍛煉直到恢復運動功能。當自主運動恢復后，盡早對患者進行生活自理能力的訓練。,6.壓瘡的預防與護理,壓瘡風險評估！,研究表明，應用壓瘡危險因素評估量表是簡便的最具預測能力的方法。,Braden評分表,分數(shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。,壓瘡的預防與護理,,7.深靜脈血栓,1、預

34、防：避免在下肢進行穿刺經(jīng)常按摩肢體皮膚促進血液循環(huán)經(jīng)常活動肢體關節(jié)（主動活動、被動活動）戒煙2、治療期間的護理嚴密觀察肢體溫度、皮溫、腫脹程度。肢體制動、禁止按摩肢體、抬高患肢、肝素、手術放濾網(wǎng)。,肺動脈栓塞：肺動脈栓塞是DVT最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%-40%，約11%在出現(xiàn)癥狀的1小時內(nèi)死亡。病人如果出現(xiàn)胸痛、心悸、呼吸困難及咳血等癥狀，立即給予平臥，避免作咳嗽及翻身活動。報告醫(yī)生，并給以心電監(jiān)護，高濃度氧氣吸入，密切