解決重癥患者胃腸動力不足之淺見

1、解決重癥病人胃腸動力不足 之淺見,無錫市人民醫(yī)院衡軍鋒,www.themegallery.com,背景,一個概念,急性胃腸損傷 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙。 本病不是獨立的疾病，是多器官功能障礙（MODS）的一部分，包括應激性潰瘍、麻痹性腸梗阻、腹腔內高壓、腹腔間隔室綜合征等。,重癥患者腸道功能障礙ESICM2

2、012推薦意見,www.themegallery.com,背景,AGI 嚴重程度分級 AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險） AGIⅡ級（胃腸功能障礙） AGI Ⅲ級（胃腸功能衰竭） AGI Ⅳ級（胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙）,www.themegallery.com,背景,AGI的常見臨床表現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受綜合征（FI）腹腔內高壓（IAH）胃腸道癥狀

3、 嘔吐、 胃潴留 腹瀉 胃腸道出血 下消化道麻痹 異常的腸鳴音 腸擴張,www.themegallery.com,病理生理,胃腸道生理結構,www.themegallery.com,病理生理,腸壁組織結構,www.themegallery.com,病理生理,,神經(jīng)內分泌,腸粘膜屏障,胃腸動力障礙,炎癥因子,缺血缺氧再灌注,www.themegallery

4、.com,病理生理之神經(jīng)內分泌,,神經(jīng)內分泌,腸神經(jīng)系統(tǒng)：腎上腺、膽堿能、NANC迷走神經(jīng),增強胃腸運動：胃泌素、胃動素、神經(jīng)加壓素等抑制胃腸運動：促胰液素、膽囊收縮素、生長抑素、抑胃肽、血管活性腸肽等,www.themegallery.com,,,,,,AGI,血流動力學紊亂、ACS等,腸粘膜缺血缺氧致?lián)p傷,缺血-再灌注產(chǎn)生氧自由基,加重胃腸粘膜的損傷,胃腸功能障礙包括動力障礙,病理生理之缺血再灌注,www.themegal

5、lery.com,病理生理之腸粘膜屏障,腸粘膜屏障上皮結構屏障粘液屏障免疫屏障生物屏障動力屏障,www.themegallery.com,病理生理,www.themegallery.com,,血管痙攣、血栓形成加重胃腸缺血，細胞代謝障礙，胃腸平滑肌電生理紊亂,對胃腸道平滑肌收縮的直接抑制效應,激活腸固有層免疫細胞，從而引起腸及細胞外基質的破壞，腸肌叢神經(jīng)元損傷，平滑肌功能紊亂。,胃腸動力 ↓,病理生理之炎癥因子,w

6、ww.themegallery.com,對策,病因及一般治療治療原發(fā)病，加強對休克、創(chuàng)傷、感染等 的早期處理，消除產(chǎn)生SIRS的因素。 合理液體復蘇，改善胃腸道微循環(huán)的灌注 糾正水電、酸堿平衡紊亂。 減少或停用對胃腸功能有損傷的藥物，如 阿片類、兒茶酚胺類等。,www.themegallery.com,對策之早期腸內營養(yǎng),,改善胃腸功能,,滿足機體生理需要，使代謝

7、更符合生理過程。,維持腸粘膜細胞結構和功能的完整性，保護腸粘膜屏障，減少細菌移位。,,刺激消化液及胃腸激素的分泌，促進胃腸正常運動。,,www.themegallery.com,對策之早期腸內營養(yǎng),www.themegallery.com,對策之早期腸內營養(yǎng),www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,,在對胃腸平滑肌的作用中，多巴胺與乙酰膽堿 相拮抗主要藥物

8、胃復安多潘立酮(Domperidone) 左舒必利(levosulpiride)伊托必利(itopride),www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,多潘立酮(Domperidone)主要作用于：食管、胃十二指腸D2受體藥理作用僅限于上消化道可引起QT間期延長、室性心律失常等嚴重心血管 并發(fā)癥,www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,5-HT4受體位于腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)突觸前

9、末梢刺激后促進釋放乙酰膽堿、降鈣素基因相關肽促進胃腸動力5-HT4 受體激動劑對腸神經(jīng)元有神經(jīng)保護作用、營養(yǎng)作用。5-HT4受體基因敲除小鼠：胃腸運動減慢腸神經(jīng)元丟失增多存活的神經(jīng)元個體變小,www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,莫沙必利(mosapride)全胃腸道促動力藥物：作用于5-HT4受體促進胃腸蠕動、促進胃排空促進小腸運動、增加近端結腸排空作用較大劑量，拮抗5-HT3受體改善內臟感

10、覺,www.themegallery.com,對策之胃腸動力藥,曲美布丁(trimebutine)三甲氧苯丁氨酯，直接作用于胃腸道平滑肌Ca2+通道、K+通道，通過抑制或增加胃腸平滑肌的收縮，調節(jié)胃腸運動正常化。胃腸動力增強：抑制Ca2+通道胃腸動力不足：抑制K+通道的通透性作為腦腓肽類似物：作用外周鴉片受體,www.themegallery.com,對策之腸道微生態(tài),生態(tài)屏障,www.themegallery.com,,厭氧菌

11、（log n/g) 需氧菌（log n/g) 總 數(shù)10.03+0.67 總數(shù) 8.09+0.55 擬 桿 菌8.51+0.83 腸桿菌 7.22+0.67 雙歧桿菌6.73+1.08 腸球菌 6.23+0.6 乳酸桿菌5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6,優(yōu)勢菌為專性厭氧菌，約占腸道細菌總數(shù)的99%,腸道正常菌群400余種，占人體微生物總量的78%,,對策之腸道微生態(tài),

12、www.themegallery.com,,粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌 (膜菌群)粘膜中層：類桿菌、消化鏈球菌、 韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌粘膜遠層：大腸桿菌、腸球菌 （腔菌群）,原籍菌群,,外籍菌群,,,對策之腸道微生態(tài)-正常菌群分布,www.themegallery.com,對策之腸道微生態(tài)-益生菌作用,提高腸上皮

13、細胞黏蛋白表達，促進粘液屏障形成，阻止 致病菌的入侵和粘附。促進上皮細胞表達和分泌抗微生物肽，抑制和殺滅條件致病菌。分泌醋酸和乳酸，降低腸道PH值，抑制一些致病菌的表達。通過附著在腸上皮細胞和粘液層來抵抗致病菌的侵入。通過免疫調理作用減弱由致病菌誘發(fā)的炎癥反應。 調節(jié)腸道的微生態(tài)環(huán)境，改善腸道功能,www.themegallery.com,脾胃消化吸收外界精華，生成人體生存所必需的物質，根椐功能不同，按陰陽劃分為陽氣

14、與陰精（血）兩大類。陽氣是維持體溫的基本物質,對策之祖國醫(yī)學,脾胃主受納腐熟水谷、傳化和排泄糟粕、通降為順、積滯上逆為病,脾胃兩虛，建議補氣健脾、和胃助運,www.themegallery.com,對策之祖國醫(yī)學,木香--由膽堿能受體介導，與腎上腺能α、β受體無相關 性刺激胃粘膜細胞產(chǎn)生內源性胃動素加速胃排空 枳實--血漿胃動素水平升高，具有比硫糖鋁更強的潰瘍抑 制作用 枳殼--增強大鼠胃電活動并調整其周期 大腹皮

15、 砂仁--促胃腸動力作用與血漿及胃腸道胃動素的增加有關 柴胡 大黃--使胃腸平滑肌肌電活動明顯增強，血漿胃動素水平也顯著增高,www.themegallery.com,對策之祖國醫(yī)學,大承氣湯 小承氣湯 黃龍湯 木香檳榔丸 四逆散 六君子湯 半夏瀉心湯,www.themegallery.com,對策之祖國醫(yī)學,足陽明胃經(jīng)為十二經(jīng)脈之長，屬胃絡脾，足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴，合穴為經(jīng)氣匯合于臟腑之處。上巨虛屬足陽明胃

16、經(jīng)為大腸之下合穴。目前，大量動物及臨床研究均已證實針刺胃經(jīng)上相應穴位對胃腸功能具有良好的調節(jié)作用，可表現(xiàn)為抑制、增強或雙向調節(jié)作用,www.themegallery.com,對策之祖國醫(yī)學,足陽明胃經(jīng)為十二經(jīng)脈之長，屬胃絡脾，足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴，合穴為經(jīng)氣匯合于臟腑之處。上巨虛屬足陽明胃經(jīng)為大腸之下合穴。目前，大量動物及臨床研究均已證實針刺胃經(jīng)上相應穴位對胃腸功能具有良好的調節(jié)作用，雙向調節(jié)作用,tha