深靜脈導管護理

1、深靜脈置管的護理,,1、概述2．中心靜脈置管術的適應癥. 3. 常見并發(fā)癥的預防及處理： 4. 護理,深靜脈置管具有留置時間長，輸液速度與量隨機可控，患者痛苦少等優(yōu)點，并為臨床上進行CVP監(jiān)測、高價營養(yǎng)的補充、術后化療、安置心臟臨時起搏器等提供了良好的途徑。但由于留置時間較長，如何預防置管術后并發(fā)癥的發(fā)生無疑對護理人員提出了越來越高的要求。,2．中心靜脈置管術的適應癥.,2.1  嚴重創(chuàng)傷休克，急性循環(huán)衰竭，以及需要大量

2、速補液者。2.2  體外循環(huán)下各心血管手術。2.3  血液動力學變化較大、非體外循環(huán)的手術。2.4  大量輸血和換血療法。2.5  需長期輸液、靜脈高營養(yǎng)治療或對血管有刺激的藥液，如某些抗生素，抗癌藥物。,3. 常見并發(fā)癥的預防及處理,3.1  血腫  由于外套管針的改進和操作技術的提高，引起血腫的幾率日漸下降，但臨床上仍然見到反復穿刺損傷明顯，誤入動脈壓力高，噴血不止

3、及操作過程沒有有效壓迫；肝素藥物的應用或病例選擇不當?shù)默F(xiàn)象，故仍有發(fā)生血腫的可能。在頸內(nèi)靜脈置管時如果血腫不斷增大，會壓迫氣管引起窒息；股靜脈血腫可壓迫下肢靜脈回流，引起深靜脈血栓。因此深靜脈置管術后應密切觀察局部情況，一旦發(fā)現(xiàn)有血腫發(fā)生，應立即用紗布壓迫止血，防止血腫擴大，在深靜脈穿刺時，如遇誤傷動脈，應立即拔除穿刺針，并用紗布壓迫止血，待確定無活動性出血或滲血范圍比較小時方可繼續(xù)穿刺，否則應繼續(xù)壓迫止血，并更換穿刺部位,3.2 &#

4、160;氣胸、血胸、水胸   引起這些并發(fā)癥的原因多見于鎖骨下靜脈穿刺或中路頸內(nèi)靜脈穿刺時穿破胸膜頂以及靜脈壁的撕裂，導致氣體進入胸腔。為預防這些并發(fā)癥的發(fā)生，首先要避免反復穿刺，同時頸內(nèi)靜脈中路與鎖骨下靜脈穿插刺時，進針時應囑患者暫停呼吸或關閉呼吸機，降低氣道壓，使胸膜頂不致上移而穿破，然而值得注意的是即使穿刺過程順利，也不能完全避免血管壁的撕裂。出現(xiàn)這些并發(fā)癥時患者可表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸頻率增塊，患側呼吸動力并和

5、呼吸音減弱或消失等癥狀和體征。一旦確診，應立即停止輸血輸液，拔除深靜脈導管，并行胸腔閉式引流。,3.3  脫管  深靜脈插管在留置中易發(fā)生導管滑脫，原因除了病人不配合、導管固定不妥，還有一個原因是咳嗽。咳嗽可使胸內(nèi)壓瞬間突然升高，使導管向外推出。為減少和防止此并發(fā)癥，采取了以下方法：（1）加強巡視，認真床頭交接班，將導管留在皮膚下的刻度列入交接班內(nèi)容，便于及時確認導管是否有移位。（2）固定好導管，在導管的皮膚入口處附

6、近縫合一針并留有一定長度的縫線，然后用透明薄膜將導管、縫線、皮膚一并粘貼固定在皮膚上，換藥時動作輕柔，防止操作不當將導管脫出。發(fā)現(xiàn)縫線脫落或即將脫落時，護士須立即通知醫(yī)生給予重新消毒，縫合固定導管。,（3）一般每周更換敷料2～3次，患者出汗多、敷料潮濕、松動時，護士及時給予換藥，予更換敷料，更換時動作輕柔，適當按壓，應從下向上撕去貼膜，以免將導管帶出。（4）對病重、煩躁不安、神志模糊的患者，要專人看護，必要時給予肢體適當?shù)闹苿犹幚砘蛞啦?/p>

7、情合理使用鎮(zhèn)靜劑。若發(fā)現(xiàn)導管已向外滑出，但導管內(nèi)仍有回血且通暢，此時操作者應按無菌操作要求常規(guī)重新消毒周圍皮膚，然后將一滅菌的導絲插入導管內(nèi)一定的深度，即拔出已不滑出的導管，將另一導管套在導絲上緩慢送入靜脈至規(guī)定的深度，此時拔出導絲固定好導管。,3.4  空氣栓塞  中心靜脈留置針易發(fā)生空氣栓塞，若不及時采取措施，病人將在幾分鐘內(nèi)死亡。預防空氣栓塞最有效的辦法是嚴格遵守操作規(guī)程和提高操作技術水平,嚴禁脫管,注意觀察液

8、體不要走空,更換輸液管或封管時氣體要排凈。深靜脈置管時，患者取頭低位穿刺，增加腔靜脈壓力，多可避免空氣栓塞的意外，而一旦發(fā)現(xiàn)較多空氣進入靜脈，則應置病人于左側臥位和垂頭仰臥位,使氣泡升至心尖部以恢復肺循環(huán),并密切觀察病情變化,必要時在彩超引導下行心臟穿刺抽吸空氣.,3.5  感染  深靜脈置管發(fā)生感染多見于長時間的留置引起的靜脈炎、無菌操作不嚴格、護理工作欠妥、局部組織的損傷或血腫等因素。因此深靜脈置管時無菌區(qū)不能過

9、小；要除去不必要的物品，防止導絲反彈碰觸污染；對長時間留置者，要每天觀察導管周圍有無滲血，局部組織有無水腫；導管口周圍要經(jīng)常用碘伏消毒，無菌藥膜要及時更換，保持導管周圍干燥；對可疑有感染的征兆時，應行細菌培養(yǎng)，必要時拔除深靜脈導管。,3.6導管堵塞的預防及護理,（1)防止導管折疊、扭曲　對于比較煩躁的病人,應向病人及其家屬解釋CVCs的重要性,觀察CVCs的通暢情況,同時積極治療,必要時可以根據(jù)病情適度予以鎮(zhèn)靜。,(2)合理選擇封管液并

10、正確封管　一般疾病病人,可單用生理鹽水封管;特殊疾病,如病情危重、心力衰竭、酸中毒、腫瘤等,由于病人發(fā)生了區(qū)域性循環(huán)障礙,血液黏稠度增加,使用肝素鹽水比生理鹽水封管效果好;血小板減少癥、血友病,以及對肝素過敏病人可使用生理鹽水作為封管液。輸液完畢后,應采用肝素鹽水正壓封管,最好使用10mL注射器進行封管,封管液推注速度宜慢,以減少對導管的沖擊力,邊推注邊退出針頭,使封管液充滿整個導管腔。,( 3）及時沖管　在輸注有配伍禁忌的藥物之間要用

11、生理鹽水沖管;先輸乳劑,后輸非乳劑;輸刺激性或黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管;從導管抽血后立即用生理鹽水沖管。輸注胃腸外營養(yǎng)液時,因其濃度高、輸注時間長極易引起導管堵塞,故輸注前后要脈沖式推注生理鹽水20mL,使沖管液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流,清潔和漂凈管壁,減少營養(yǎng)液在導管內(nèi)的殘留,防止其黏附管壁發(fā)生堵管。沖管時若遇有阻力,切勿加壓沖洗,以免將血栓推入血管。,（4）防止血液反流　認真做好病人的解釋工作,封管后帶管側上肢避免負重,避免劇烈活

12、動及局部受壓;及時處理病人腦壓增高、頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等;測中心靜脈壓時間不要太長,測壓后及時開通輸液通道。PICC導管管腔相對較細長,易出現(xiàn)阻塞,尤其是當病人長時間輸注腸外營養(yǎng)液、血液黏度過高或肺部有感染并發(fā)劇烈咳嗽時。為避免導管堵塞,最好使用輸液泵輸液;提前做好配液工作,防止關閉輸液流速器時間過長。,（5） 注意藥物配伍禁忌　注意藥物之間配伍禁忌,以防不同藥物混合后產(chǎn)生微粒導致堵管。在輸注酸、堿藥物等有配伍禁忌的藥物之間用

13、生理鹽水沖管。了解藥物的性質、溶解度和濃度,防止溶質黏附聚集在導管壁上或在導管內(nèi)形成結晶堵塞導管。,（6）及時分析堵塞原因,及時解除堵塞　處理中心靜脈導管堵塞的3個關鍵原則是識別原因、了解堵塞機制、選擇合適的處理方式。當懷疑導管堵塞時應先檢查外部因素和病人體位,排除機械性導管閉塞。80%～95%的導管內(nèi)血栓栓塞能被纖維蛋白溶解劑,如尿激酶、鏈激酶及組織纖溶酶原激活劑(TPA)溶解。在堵塞發(fā)生后及時采用尿激酶進行疏通,可有較高的成

14、功率;對于完全堵塞的導管,應先盡可能抽出導管內(nèi)液體,再邊推邊拉緩慢輕柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回抽藥物和凝塊。無效則重復灌注至導管通暢,并回抽5 mL血,確保抽回所有的藥物和凝塊,沖洗導管確認通暢。,4. 護理,4.1  心理護理：術前對患者及其家屬耐心細致地講解置管術的重要性和必要性，使患者及其家屬消除思想顧慮、避免出現(xiàn)緊張、恐懼必理，增強心理上的安全感。置管后應交待清楚術后注意事項，如翻身，坐起時，導管與輸液器

15、脫離，立即把導管外露部分反折用手捏緊，并迅速告訴醫(yī)護人員。,4.2  保護固定好管道，防止脫管，并接上三通管以便輸液及封管。在進行各種治療護理或患者自行活動時，應密切觀察導管移位、脫出、扭曲、打結。,4.3  注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫熱痛，滲血及膿性分泌物等炎性反應。穿刺點敷料應每天更換，并用75%酒精消毒后加碘伏消毒。,4.4  定期檢查導管的通暢度，確保導管在位。每天更換全套輸液裝置，并用2%碘