預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染cdc指南解讀概要

1、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 —美國(guó)CDC2011指南解讀,陳利紅2016.3.15,1,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI,后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染定義 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和

2、外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋 。,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI,實(shí)驗(yàn)室診斷（保留導(dǎo)管）：,一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時(shí)間應(yīng)接近且同時(shí)送檢。,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-

3、CRBSI,實(shí)驗(yàn)室診斷（不保留導(dǎo)管）：,從獨(dú)立的外周靜脈采兩套血，同時(shí)在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細(xì)菌室培養(yǎng)。,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI,計(jì)算方法：每1000個(gè)中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù) CRBSI=------------------------------ X 1000,感染例數(shù),中心靜脈導(dǎo)管留置日,導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國(guó)目前存在的問題,每年美國(guó)有近7百萬個(gè)CVC，4百萬個(gè)PICC，

4、5百萬個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個(gè)外周導(dǎo)管在使用。1,500,000中心靜脈導(dǎo)管日/年血流感染（BSI）發(fā)生率：5.3例次/1000導(dǎo)管日在美國(guó)不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計(jì)每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長(zhǎng)：5-20天每病例花費(fèi)8千->5萬

5、美金,7,美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi),2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路感染褥瘡血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染手術(shù)部位感染－冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,8

6、,9,造成CRBSI的污染源,9,1）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑2）通過接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?3) 某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管；4) 由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。,教育、培訓(xùn)和人員配置,1. 教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA

7、類)2. 對(duì)進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識(shí)和依從性評(píng)估。 (IA類)3. 僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作。 (IA類)4. 確保重ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表明，在護(hù)士對(duì)患者的CVC進(jìn)行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o(hù)士”或較高的病人/護(hù)士比與ICU的CRBSI相關(guān) (IB類),2011年美國(guó)CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle,

8、植入 bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚,維護(hù) bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管,11,,,,,,,容易產(chǎn)生遺漏,,,,手掌,手背,12,手衛(wèi)生,手衛(wèi)生,可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更

9、換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）,酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn),手衛(wèi)生,在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無菌操作。（IB類）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。

10、（II類）更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）,病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到,病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。,,15,物表清潔消毒,儀器表面的屏障保護(hù),在進(jìn)行病人護(hù)理時(shí)頻繁地被手套接觸容易被體液污染難以清潔,不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。,衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC,16

11、,最大化無菌屏障預(yù)防措施,CVC置管、PICC置管或者更換導(dǎo)絲時(shí)采用最大化無菌屏障,最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。,一項(xiàng)對(duì)比隨機(jī)試驗(yàn)研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06)

12、 。此外，使用MSB預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時(shí)間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）,2024/3/15,18,盡量使用鎖骨下靜脈,皮膚消毒,在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘

13、酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無關(guān)于2個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。,穿刺部位敷料的應(yīng)用,當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過每

14、周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時(shí)例外），直到置管部傷口愈合。,對(duì)于大于2個(gè)月的患者短期臨時(shí)置管時(shí)，如果堅(jiān)持遵循了基本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預(yù)防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。,導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定,外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時(shí)更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常

15、規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）,導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定,輸注裝置的更換對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。,23,無針輸液接頭,使用無

16、針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。使用無針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類）,通過使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）,無針接頭每72小時(shí)更換一次。 為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應(yīng)小于72小時(shí)一次。,正壓接頭增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn),*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭,#,正壓無針接頭,分隔膜接頭,25

17、,沖封管裝置,首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管沖封管降污染防止針刺傷高效率,,,27,抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防,對(duì)于長(zhǎng)期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）,抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防,對(duì)于長(zhǎng)期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類)

18、研究中的大多數(shù)都是針對(duì)數(shù)量相對(duì)較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。,全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素,不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留 置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。 (IB類),CVC、PICC及血液透析導(dǎo)管的更換,禁止

19、為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。 (IB類) 禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類)對(duì)非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類)對(duì)于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類)如果不存在感染的證據(jù)時(shí)，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來替換故障的非隧道式導(dǎo)管。 (

20、IB類)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。 (II類),確保預(yù)防CRBSI措施效果的提升,通過將多種策略“捆綁”在一起，采用具有醫(yī)院特色的或是以協(xié)作為基礎(chǔ)的創(chuàng)新方式，從而改善以循證為基礎(chǔ)的操作依從性。 (IB類)循證醫(yī)學(xué)更好地轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐多個(gè)不同角度采取措施，將幾項(xiàng)策略捆綁在一起來提高循證醫(yī)學(xué)指南的依從性,“When we all work together, we all win together”,