顯微外科手傷斷肢再植

1、南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,,4,,,顯微外科概述,1,,,2,,,3,,,5,顯微外科基本手術技術,顯微外科圍手術期處理原則,手外傷的診斷與處理原則,斷肢（指）再植,,03,02,,,,01,顯微外科技術可應用于所有手術學科,20世紀中葉興起的一門外科新技術,目前已發(fā)展成為一門學科——顯微外科學,我國顯微外科技術在國際上一直處于領先地位,顯微外科(Microsurgery)是指在光學放大設備下（手術放大鏡或手術顯微鏡），應用精細的手術器 械和

2、材料進行手術操作的一項外科技術,概 述,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,,,,,,,,角膜縫合,輸卵管輸精管吻合,斷指再植,美容整形耳廓修補,大血管修補器官移植,應用范圍廣泛,,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,概 述,,,,,,,,,,,,,,,,,,前臂離斷再植成功——我國陳中偉,斷臂再植成功——Malt國際首例,國際首例斷指再植——日本,顯微外科技術應用創(chuàng)傷骨科 ——顯微外科發(fā)展中一項重要突

3、破,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,發(fā)展簡史,世界首例10指離斷再植——葛競,我國首例斷指再植——陳中偉,1994年陳中偉院士獲求是基金杰出貢獻科學家獎,發(fā)展簡史,中國10指離斷再植國際上例數最多,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,發(fā)展簡史,1999年、2000年南方醫(yī)院成功完成——國際第3、4例（亞洲前3例）,異體手移植,發(fā)展簡史,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手術顯微鏡或放大鏡,雙人雙目手術顯微鏡,鏡組式手術放大鏡,基本手術技術,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微手術器械要求

4、 ? 小型、輕巧，一般長度為14～16cm， 大部分采用彈簧式把柄，操作輕便、靈活 ? 纖細，特別是器械的尖端能緊密接觸，夾持細小組織 ? 不反光 ? 無磁性,常用顯微手術器械 ? 微血管鉗、鑷子、剪刀、持針器、血管夾、合攏器、血管擴張器、對抗器、微型沖洗平針頭,基本手術技術,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微外科手術特點 ? 光學放大可使肉眼看不清的細小組織清晰可見， 提高了手術的準確性 ? 視野小

5、，操作時手的活動幅度稍大，器械就會超 出視野；偏離焦距，則會模糊不清 ?術者需要經過嚴格有序的訓練才能掌握此項技術,基本手術技術,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微血管吻合技術 ? 基本要求 ? 良好的血管顯露 ? 吻合的血管應健康無損 ? 兩血管斷端口徑應相近 ? 吻合的血管張力應適宜 ? 血管吻合前近端應有噴射狀出血 ? 強調穩(wěn)、準、輕、巧的“無創(chuàng)”操作技術,基本

6、手術技術,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,? 基本吻合方法 ? 端端吻合 ? 端側吻合,?基本吻合技術 ?嚴格無創(chuàng)技術（穩(wěn)準輕巧） ?良好的血管顯露，徹底血管清創(chuàng) ?切除血管斷端外膜，保持斷面濕潤 ?血管沖洗擴張，吻合前血流正常 ?吻合血管張力正常，端端吻合口徑相似 ?準確進出針并保持針距邊距均勻,顯微血管吻合方法,基本手術技術,南方醫(yī)院創(chuàng)

7、傷骨科,顯微神經縫合技術 ? 基本要求 ? 術野良好的顯露及止血 ? 于正常的神經部位縫合 ? 準確對合神經束 ? 無張力下縫合神經 ? 選擇適宜的神經縫合方法 ? 修復后的神經應有良好的血管床,基本手術技術,神經外膜縫合,神經束膜縫合,吻合方法,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,?能用簡單傳統(tǒng)手術方法就不用復雜顯微外科手術?能用鄰近組織轉移修復就不用遠處組織移植?能用

8、帶蒂局部轉位就不用吻合血管游離移植?只能用次要部位的組織作供區(qū)來修復重要受區(qū)部位?盡可能減少供區(qū)外觀形態(tài)與功能的損傷,顯微外科手術適應證選擇原則,圍手術期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,術前制訂正確系統(tǒng)的治療與護理方案 ? 病人需長期制動 ? 保持手術部位的絕對安靜 ? 局部麻醉藥禁加血管收縮劑 ? 減低血流粘滯性，防止血管栓塞 ? 維持術中有效循環(huán)血量,圍手術期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微外科術后一般處理

9、 ? 設置專門監(jiān)護室、室溫保持在23～25℃ ? 病人及陪護嚴禁吸煙 ? 通常臥床休息5～7天，保持大便通暢 ? 肢體防止受壓，略高于心臟水平 ? 術后使用鎮(zhèn)靜及止痛藥物,圍手術期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微外科術后“三抗治療”,抗痙攣 ? 抗血栓 ? 抗感染,圍手術期處理,—

10、—保溫、止痛、禁煙、解痙藥,——精心手術、預防壓迫、抗凝藥,——無菌觀念、徹底清創(chuàng)、抗生素,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,顯微外科術后血循環(huán)監(jiān)護 監(jiān)測指標 ? 皮膚顏色 ? 皮膚溫度 ? 毛細血管反應 ? 指體或皮膚張力 ? 指端或皮瓣小切口放血試驗,圍手術期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,? 發(fā)生血循環(huán)危象的處理 ? 尋找原因

11、 ? 解痙藥物的應用 ? 手術探查,圍手術期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手外傷的診斷與處理原則,手外傷的診斷與處理原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,,,,,,,,,,,,,,肌腱缺失手功能障礙,與全身情況相結合,傷口污染程度,開放/閉合骨折,,,,皮膚挫傷缺損壞死,軟組織條件,肢體血運（血管）,精神狀況,神經斷裂變性失神經支配,?？撇轶w內容,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,皮膚損傷AO分類（IC，I－覆蓋物，C－閉合）皮膚損傷AO分類

12、（IO，I－覆蓋物，O－開放）開放性骨折傷口Gustilo-Anderson分類伴軟組織損傷的閉合骨折Tscherne分類,軟組織損傷分類,肢體創(chuàng)面分類,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,IC分類（閉合性） IC1：無皮膚破損 IC2：無皮膚破損，但有挫傷 IC3：局限性脫套 IC4：廣泛性脫套傷 IC5：捻挫后皮膚壞死,皮膚損傷AO分類,—— Muller ME, Nazarian S, Koch P. Classifica

13、tion AO des Fracture: LES Os Longs. Springer-Verlag, 1987,肢體創(chuàng)面分類,IO分類（開放性） IO1：自內向外的皮膚破損 IO2：自外而來的皮膚破損，邊緣捻挫＜5cm IO3：皮膚裂損，邊緣捻挫失去活力＞5cm IO4：廣泛全層皮膚捻挫、擦傷，大范圍 脫套傷、皮膚缺損 IO5：其它特殊類型損傷,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,開放性骨折傷口Gustilo-And

14、erson分類,肢體創(chuàng)面分類,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,0級：沒有或只有少量軟組織損傷1級：表面擦傷伴皮膚、肌肉局部挫傷2級：深部污染性擦傷伴皮膚、肌肉局部挫傷3級：皮膚廣泛挫傷或擠壓傷，或肌肉毀損,Tscherne分類 ——伴軟組織損傷的閉合骨折,----- Tscherne H, Gotzen L: Fracture with soft injuries, Berlin, 1984, Springer-Verl

15、ag,肢體創(chuàng)面分類,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,肢體創(chuàng)面修復策略,肢體創(chuàng)面修復以創(chuàng)面良好覆蓋為重要前提 肢體創(chuàng)面修復視傷情而定——靈活選擇修復方法 對于復雜創(chuàng)面應盡可能一期修復復合組織缺損 肢體創(chuàng)面修復時應兼顧供、受區(qū)的外形與美觀,手外傷圍手術期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,全麻：老人、小兒、多發(fā)傷、嚴重損傷,臂叢：大多數的手外傷,合并血管神經肌腱骨折,頸叢：術區(qū)位于頸肩部,指根：手指外傷，延長切口不過指根,手外傷圍手術期處理,麻醉的選擇,取決于

16、患者的狀態(tài)、受傷的部位、損傷的程度和手術者的喜好,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,將污染創(chuàng)口經過清洗、去除異物、切除壞死和失活組織 使之成為清潔傷口的方法 徹底清創(chuàng)是肢體創(chuàng)面修復的基礎,清 創(chuàng) 術,清創(chuàng)應盡可能在6～8小時之內（手部清創(chuàng)時限可適當延長）清創(chuàng)應強調無創(chuàng)、徹底對于重要的組織清創(chuàng)應姑息游離大骨片應盡可能保留創(chuàng)面應盡可能一期閉合 手部組織清創(chuàng)應以毫米計算,清創(chuàng)原則,清創(chuàng)概念,手外傷圍手術期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,目的 使

17、開放污染的傷口轉變?yōu)榻咏鼰o菌 的手術切口，為修復深層組織和閉 合傷口創(chuàng)造條件要點 清除傷口的異物和失活組織 由淺入深，由周圍到中心 依次刷洗、沖洗、浸泡、清創(chuàng)注意 抗生素代替不了徹底清創(chuàng),手外傷圍手術期處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,手外傷圍手術期處理,清創(chuàng)順序,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,清創(chuàng)“注意事項”,清洗 ?

18、擴創(chuàng) ? 探查修復,——防止碘酒、酒精流入創(chuàng)面，取皮不能用碘酒,——皮緣修剪1～2mm 盡量將脂肪予以清除，防止液化、感染 盡量保留肌腱，神經予以保留 盡量保留皮膚，爭取一期關閉傷口,——延長切口，從正常的解剖結構中分離神經、 血管、肌腱等重要的組織,手外傷圍手術期處理,——由深至淺、保護重要的組織,南方醫(yī)院

19、創(chuàng)傷骨科,閉合骨折處理,穩(wěn)定骨折，沒有明顯的成角，旋轉，移位者首選保守治療，患肢制動4-6周，密切隨診不穩(wěn)定骨折或有明顯的旋轉閉合復位效果差的骨折，予手術治療,開放骨折處理,嚴格清創(chuàng)最重要固定方法：克氏針，螺釘，鋼板螺釘，外固定架操作技術：遵守AO/ASIF手冊術后處理：石膏固定，引流條，功能鍛煉，抗炎，定期復查,手外傷圍手術期處理,手外傷骨折處理原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,閉合損傷,槌狀指：不合并撕脫骨折的，可以鋁托固定于DIP過

20、伸位6周；合并撕脫骨折的手術做止點重建拇指末節(jié)伸肌腱止點損傷一期行肌腱修復術其余部位的肌腱閉合損傷均一期修復,開放損傷,修復原則：無創(chuàng)，肌腱縫線，縫合強度，縫合方法，良好的組織覆蓋術后處理：石膏托固定于損傷肌腱的無張力位3周，3周后去除石膏主動活動練習。2月內避免過度受力,手外傷圍手術期處理,手外傷肌腱處理原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,血管損傷,傷口嚴格清創(chuàng)+顯微清創(chuàng)血管條件的判斷，血管移植無創(chuàng)操作術后處理：預防血管危象和感染，“

21、三抗”治療,神經損傷,傷口嚴格清創(chuàng)，損傷神經精細清創(chuàng)無創(chuàng)神經縫線間斷縫合神經外膜吻合口無張力術后處理：石膏固定神經于無張力位3周。輔以神經營養(yǎng)藥物,手外傷圍手術期處理,手外傷血管神經處理原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,斷肢（指）再植,,肢體完全離斷:肢體外傷后的斷離，無相連肢體不完全離斷: 傷肢合有骨折或脫位,伴3/4以上軟組織斷離，主要管斷裂或栓塞，不修復血管遠端肢體將發(fā)生壞死,定 義,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,斷肢（指）再植

22、術前處理,離斷肢體保存:敷料包好后干燥冷藏，避免與冰塊和液體接觸，可置入4°C冰箱適應癥: 全身情況穩(wěn)定、無休克及嚴重慢性疾病的，無再植要求和不能合作者不宜再植 肢體較完整，高位斷肢≤6h（斷指可≥24h） 較好的早期處理和良好的技術團隊,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,斷指再植的順序 清創(chuàng) 骨與關節(jié)固定 肌腱吻合

23、 修復指背靜脈 指背皮膚縫合 掌側皮膚縫合 指神經修復

24、 指動脈修復,,,,,,,,斷肢（指）再植手術原則,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,血液循環(huán)恢復征象的判定 1 檢查吻合口是否通暢 2 勒血試驗 3 吻合口遠側動脈觸及搏動 4 肢體遠端組織有出血，皮膚轉為紅潤 5 吻合之靜脈充盈飽滿，回流通暢,斷肢（指）再植術中觀察,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,病房要求：安靜舒適、空氣新鮮，室溫23～25oC ， 60W

25、側燈局部照射，距離40cm，嚴禁吸煙術后治療：1. 補充血容量 2. 術后“三抗” 3. 對癥處理局部血循環(huán)觀察：肢(指)體的色澤、溫度、指腹張力、毛細血管充盈試驗、指端小切口放血試驗功能鍛煉：肢(指)體存活后，待拆除外固定及克氏針后指導患者進行主動和被動功能鍛煉,斷肢（指）再植術后處理,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,斷肢（指）再植術后并發(fā)癥,

26、早期并發(fā)癥 1 血容量不足 2 急性腎功能衰竭 3 脂肪栓塞綜合癥 4 骨筋膜室綜合癥 5 創(chuàng)口感染及血管大出血 6 再植后血管痙攣和栓塞,斷肢（指）再植術后并發(fā)癥,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,晚期并發(fā)癥 1 骨不連或畸形愈合 2 肌腱粘連和肌腱缺損 3 缺血性肌攣縮,斷肢（指）再植術后并發(fā)癥,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,Thank you!,南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科黎健偉新浪微博：