腰椎間盤突出癥的研究現(xiàn)狀與進展珠海

1、腰椎間盤突出癥研究現(xiàn)狀與進展,廣東省中醫(yī)院 林定坤,正常椎間盤結構圖,正常椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨終板組成，人體在頸2～骶1之間一共有23個椎間盤。,概念,又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥。是由于腰椎間盤發(fā)生退行性變，或外力作用引起腰椎間盤內、外壓力平衡失調，使纖維環(huán)破裂，導致腰椎間盤的髓核突出，從而產生腰腿痛等癥狀的疾病。,,椎間盤脫出示意圖,流行病學,全人類50～80％的成人一生當中曾患過腰腿痛；瑞典：53%的輕體力勞動者與64%的重體

2、力勞動者均有腰痛；美國：100萬例腰腿痛/每天；全人類的腰椎間盤突出癥患病率已達到15％，大多數(shù)為青壯年，年齡在20～40歲的占80％ ；男性多于女性；下腰部為好發(fā)部位，約占98%；發(fā)生在L4/5最多，約占60%，L5S1次之。,病因病理研究,機械壓迫學說化學炎癥學說免疫反應學說,1934年Mixtrer和Barr發(fā)現(xiàn)手術摘除突出椎間盤可使坐骨神經痛緩解，故提出了機械壓迫是導致神經根痛的唯一原因；問題1：有些突出很大，卻沒有什

3、么臨床癥狀？ 問題2：有些癥狀典型，影像檢查卻為陰性？問題3：保守治療癥狀改善，病理結構并無變化？有研究證實機械壓迫僅會產生麻木，而不會導致疼痛。例如：用絲線結扎神經根造成機械性壓迫，并不出現(xiàn)痛覺過敏反應；而用鉻腸線代替絲線，則會導致痛覺過敏和自發(fā)性疼痛。,機械壓迫學說,很多能誘導神經根炎的生化因子已經在髓核被發(fā)現(xiàn)，如PLA2、各種細胞因子、PGE2 、NO等。PLA2被認為是局部組織炎癥的一個特殊性標志：Saal、Fran

4、son等發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PLA2的活性異常高，證實其與椎間盤變性有關；Chen等發(fā)現(xiàn)PLA2能導致神經根脫髓鞘，造成神經高度敏感，產生異位放電而導致坐骨神經痛。Kang發(fā)現(xiàn)在突出髓核中PGE2含量較高，當它刺激坐骨N時，可選擇性刺激C-纖維而產生疼痛。對白介素IL族的因子開展了很多研究。,化學炎癥學說,Nylar于1962年提出了椎間盤自身免疫學說，認為髓核是人體內最大的無血運的封閉結構組織，是一個隱蔽的隔絕抗原。Takenake

5、在其建立的自身免疫性椎間盤炎的動物實驗模型中發(fā)現(xiàn)：炎性椎間盤組織中存在IgG、C3沉積，表明炎性反應是由抗原抗體復合物激活補體引起的。Spiliopoulou對腰椎間盤突出癥病人的血和腦脊液進行免疫球蛋白定量分析，發(fā)現(xiàn)患者血清及腦脊液中的IgG和IgM含量均明顯升高。,免疫反應學說,髓核,有些認為小于21歲的年輕患者，遺傳因素起著重要的作用。Varlotta對這種診斷明確并施行手術的年輕患者的父母進行調查，發(fā)現(xiàn)患者有32％有明確的家

6、族病史，而對照組只有7％。Gunzburg報告了一對13歲的孿生姐妹，無明顯誘因分別于數(shù)月內先后發(fā)生腰椎間盤突出，其癥狀、體征、CT所見相似。,遺傳學說,最新研究進展,基質金屬蛋白酶(MMPs)MMPs是一類結構中含有Zn2、Ca2的蛋白水解酶類，作為基質降解酶，在椎間盤退變基質成分(膠原和蛋白多糖)的合成與降解過程中發(fā)揮重要作用。家族成員眾多，機理復雜，深入研究正在進行,其內部高壓力特性與汽車輪胎極其相似，纖維環(huán)的板層結構可對抗

7、機械應力，防止脊柱結構單位異常運動。,生物力學研究,纖維環(huán)主要是抵抗垂直于終板的壓縮應力，髓核在壓縮負荷時髓核的中心向前移位，在屈曲時椎間盤中心后移位，在后伸時中心向前移位；單純的壓應力不能使腰椎間盤突出，而壓縮加前屈可使力集中在纖維環(huán)后側使腰椎間盤向后突出；垂直負荷量的大小及負荷時間的長短與內側纖維環(huán)及髓核細胞的死亡呈正相關系。,有限三維元研究,腰痛腿痛麻木馬尾神經損傷,腰部畸形腰椎旁的壓、叩痛腰椎活動受限直腿抬高試驗

8、、股神經牽拉試驗、屈頸試驗陽性腱反射減弱或消失下肢感覺減退或異常肌力減弱、肌萎縮,體征,癥狀,診斷,受壓神經根與癥狀體征關系表,磁共振成像(MRI)電子計算機體層掃描(CT)脊髓造影椎間盤造影X光片,影像診斷,腰椎MRI,MRI對于診斷腰椎間盤病變具有革命性的價值區(qū)分突出形態(tài)：是單純突出還是脫垂于椎管內；區(qū)分術后復發(fā)：是突出間盤還是硬膜外瘢痕；區(qū)分治療方法：是否決定手術。準確度高，無創(chuàng)傷，無需接受射線。,,腰椎CT/C

9、TM,CT準確度也較高，若與脊髓造影相結合會更好。Takafa在脊髓造影后行CT掃描，發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出伴嚴重坐骨神經痛的病人其硬膜囊內患側的馬尾神經明顯腫脹，而術后再行同樣檢查則見神經腫脹消失，恢復正常形態(tài)，坐骨神經痛亦緩解。沒有坐骨神經痛的病人未見馬尾神經腫脹。此結果提示了腰椎間盤突出引起坐骨神經痛的重要機制。,,腰椎管造影,,,腰椎間盤造影,對于纖維環(huán)撕裂及椎間盤退變引起的慢性下腰痛，椎間盤造影具有價值。Anti—Poika和O

10、.L.Osti分別將CT及MRI與椎間盤造影的結果相比較發(fā)現(xiàn)，所有CT、MRI顯示不正常的椎間盤，椎間盤造影亦顯示不正常；而CT、MRI顯示正常的病例中，仍有一部分椎間盤造影結果不正常，顯示為纖維環(huán)的破裂及椎間盤退變。椎間盤造影不是最好的診斷方法，但就疼痛和評估而言，椎間盤造影是一個具有很高可靠性和特異性的診斷方法。,X光片,X光片雖無確診意義，但仍是很必要的檢查Maclean觀察了200例進行椎間盤切除術患者的術前X光平片，發(fā)現(xiàn)其

11、中移行椎的發(fā)生率明顯增高，而腰骶角的變化則無顯著差異；D=髂嵴連線至L4椎體下緣的距離H=L4椎體高度D／H＞10％，L4椎體下緣高于髂嵴連線，則多發(fā)于L5S1 L4椎體下緣低于髂嵴連線，則多發(fā)于L4/5 D／H＜10％，發(fā)于L4/5與L5S1的機會相似。,,診斷要點,一、診斷以臨床為主，影像為輔臨床思維：四診得出臨床資料－－腰痛或下肢痛與腰椎有關－－明確受損的神經根（神經根定位）－－可能引起的受損神經根病損

12、的部位（突出的椎間盤定位）－－影像學求證－－有者求之，無者求之（反證）,診斷要點,二、分清髓核對神經壓迫的輕重是否有神經實質損傷：麻木、肌萎、乏力致痛的因素分析：化學、機械壓迫、心理三、椎間盤的支持功能評估：椎間隙的高度、動力位椎節(jié)的穩(wěn)定性四、關注患者的職業(yè),治療,治療目的：　　癥狀的緩解　　　功能的恢復　　　　療效持久的時間　　　　　復發(fā)的問題患者滿意度－－醫(yī)生的滿意度,治療,非手術治療：適用于大部分患者；手術

13、治療：適用于少部分反復發(fā)作，非手術治療無效，影響生活及工作，或游離型脫出，臨床癥狀嚴重，或神經實質損害；或有馬尾神經損害者。,非手術治療,針灸治療,牽引治療,物理治療,中藥治療,手法治療,中醫(yī)治療,西醫(yī)治療,功能鍛煉,西藥治療,封閉治療,手術治療,臥硬板床,,,,休息、臥硬板床,機理：去除體重對腰椎間盤的壓力，制動可解除肌肉收縮力與及韌帶等張力對椎間盤的擠壓，有利于椎間盤周圍組織靜脈回流、改善椎間盤的營養(yǎng)、幫助纖維環(huán)的修復及椎間高度的恢

14、復等作用。體會：臥床時間要足夠多，不少于三周，臥硬板上鋪薄墊床，體位要以舒適為度，采用雙膝雙髖屈曲臥位。,瑞典Wilke測定（1999）,手法按摩,機理：有緩解局部痙攣、松解粘連、分離機械壓迫、消除炎癥、糾正后關節(jié)紊亂等作用。有輕手法、調整關節(jié)手法、大推拿術等類型。劉柏齡的二步十二法(第一步：按、壓、揉、推、滾五個輕手法，第二步：搖、抖、搬、盤、運五個重手法)；招仕富采用平衡整脊手法；林應強的提拉旋轉斜扳手法等。,機理：有減輕椎間

15、盤的內壓力、促進炎癥的吸收、解除肌肉痙攣、去除后關節(jié)的負載等作用。分為仰臥、俯臥、立式、坐式、旋轉式等牽引，亦可分為持續(xù)床邊牽引、電動骨盆牽引、三維立體電腦牽引床牽引、自身體重垂直牽引等。體會：牽引要根據(jù)患者病情來選擇適當?shù)念愋?、適當?shù)闹亓?、牽引的角度，并且需循序漸進、重視病人的反應。中央型及游離型突出一般被列為禁忌。,腰椎牽引,針灸治療,取經：手陽明、足陽明、足太陰、足太陽、足少陰、督脈和帶脈等； 取穴：腎俞、委中，并臨癥配伍；

16、如兼風濕配陰陵泉、地機、阿是穴；兼風寒配腰陽關、委陽、阿是穴；兼濕熱配承山、志室、陰陵泉、長強、膀胱俞、京門；兼血瘀配肝俞、血海、大椎、支溝、陽陵泉；兼腎陽虛型配太溪、命門；兼腎陰虛配太溪、志室、承山；急性期用瀉法，慢性期用平補平瀉或補法，或加用灸法體會：臨床觀察腹針療效肯定。,腹針：治則－－扶正祛邪,針、藥諸法綜合治療可能有比單一療法治療有優(yōu)勢。腹針的治則為：調臟腑　補腎健脾通經氣　督任二脈、膀胱經、腎經、胃經等調局部　　

17、發(fā)病的局部：下腰椎，如腰3/4，腰4/5，腰5/骶1　癥狀體征表現(xiàn)的部位：臀部、大腿后側、小腿后側、小腿外側、小腿前側、足背、足底、馬鞍區(qū)等,腰椎間盤突出癥的腹針處方,基本處方：水分、氣海、關元。加減：　　腰痛：天樞（患）、大橫（患）。腰痛劇烈者加刺印堂?！⊥瓮矗和饬辏ɑ迹┘叭轻槨！△咀低矗杭雨P元下、中極　加強補腎：氣旁、氣穴（雙側）　　坐骨神經痛：外陵（患）、大巨（患）、下風濕點（患）、下風濕下點（患?。『笃跉庋?/p>

18、足：中脘、下脘、水道以健運脾胃　　麻痹感重：滑肉門（患）、天樞（患）、水道（患）　癥狀部位取穴：下肢后側－－氣旁　肢外側－－氣穴　　　　　　　 下肢前側－－關元下,年輕女性，腰3/4/5椎間盤突出癥－腰痛，左下肢后外側射痛。腹針處方：水分、關元、氣海、氣旁、氣穴、外陵、下風濕點、下風濕下點、大巨,腰5/骶1椎間盤突出癥照片,腰骶部痛雙臀部痛直腿抬高雙側40度陽性。,療效特點,即時鎮(zhèn)痛作用強，但有時效性即時改善直腿抬

19、高的高度（神經根對牽拉的賴受力增強）　改善行走步態(tài)癥狀體征表現(xiàn)輕、中度患者，療效快癥狀重，如不能坐立、轉身困難、或直腿抬高試驗少于30度者，即時療效差。,中藥治療,屬中醫(yī)“痹癥”范疇，與損傷、腎虧、風寒濕邪有關，涉及腎經、督脈、膀胱經及肝膽諸經等，多家辨證施治，均有良效。鄧晉豐等運用中醫(yī)辨證將腰椎間盤突出癥分為六型辨證論治和三期論治。六型為：風濕痹阻型、寒濕痰阻型、濕熱痹阻型、氣滯血瘀型、腎陽虛型、腎陰虛型；三期為：急性發(fā)作期、

20、癥狀緩解期、基本恢復期。,獨活、威靈仙、全蝎、蜈蚣、延胡索、防風等藥均有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用；烏頭堿有明顯的止痛作用；馬錢子、當歸、紅花等能抑制炎癥與對免疫復合物的超敏反應；威靈仙、秦艽、狗脊、丹參、桑寄生、劉寄奴等有不同程度的擴張血管、增加血流量、抗凝的作用 復方丹參注射液有活血祛瘀止痛作用，靜注后能改善全身及局部的血液循環(huán),中藥實驗研究,物理治療,機理：一般都有改善血液循環(huán)，增強組織的代謝和營養(yǎng)，促進炎性水腫吸收及血腫消散，松解粘連的

21、作用，并可緩解肌肉痙攣。常用有：電療、光療、磁療、超聲波、頻譜、法、蠟療、水療、中藥離子導入等。體會：將中藥復方制成藥液，進行中藥離子導入，臨床療效肯定。,其它,撥火罐中藥熏蒸中藥保健腰圍中藥霧化液外用,綜合保守治療,腹針,腰椎牽引,中藥離子導入,中藥辯證施治,三步整脊手法,治療經驗,練功,蠟療,,西藥治療,消炎止痛藥物口服糖皮質激素脫水藥營養(yǎng)神經藥物,封閉治療,痛點封閉椎板封閉硬膜外腔封閉骶管封閉,基因治療,基因

22、治療是將治療基因通過病毒載體(常用腺病毒)轉導入退變的椎間盤細胞，使受體細胞表達相應的基因，并編碼產生相應的蛋白質，影響自身及其周圍未被轉導的椎間盤細胞的代謝，從而促進退變椎間盤的修復。研究表明，生長因子能夠增加椎間盤局部細胞外基質的合成；缺乏生長因子或生長因子合成水平低會導致髓核內蛋白多糖的降解增加、合成減少、蛋白多糖含量減少，引起椎間盤退變。目前研究比較多的是轉化生長因子(TGF－β)，已經成功將其克隆，并轉入軟骨細胞，增加粘多

23、糖的生成。,優(yōu)點：能夠摘除突出的椎間盤，解除馬尾和神經根的壓迫，達到明顯的治療效果。缺點：不能修復已經退變的椎間盤，也不能使受損的神經組織即時修復，同時，手術還可能進一步破壞脊柱的穩(wěn)定性。,手術治療,摘除手術,小開窗術式,半椎板術式,人工椎間盤置換,經皮化學溶核,全椎板術式,人工髓核置換,減壓手術,替代手術,單側“開窗”,雙側“開窗”,經皮內窺鏡,經皮激光汽化,經皮穿刺切吸,鏡下摘除術式,后路顯微鏡,經腹腔鏡,經皮射頻治療,,,,腰

24、椎間盤置換,,,,手術,,腰椎間盤突出癥經非手術治療6周以上無效，癥狀和體征較重；或出現(xiàn)神經根或馬尾神經損傷；病史較長，影響工作或生活等。,摘除手術適應證,腰椎間盤突出癥但無明顯影響生活和工作者；或為首次發(fā)作，未經保守治療；或影像學無特殊征象以及神經官能癥患者。,摘除手術禁忌證,Bernard E,Fineson手術效果預測表,得分條件（總分115）：1、嚴重的腰痛及坐骨神經痛（5）2、坐骨神經痛重于腰痛（15）3、負重（坐位或立

25、位）時疼痛加重，臥床取某體位時疼痛緩解（5）4、神經系統(tǒng)檢查表現(xiàn)為某節(jié)段的單根神經癥癥狀和體征（25）5、脊髓造影與神經體征相符的陽性發(fā)現(xiàn)（25）6、直腿抬高試驗陽性（10）7、健側抬高試驗陽性（20）8、病人對未來有美好生活愿望（10）,減分條件（總分80）：1、主要為腰痛（15）2、肥胖體型（10）3、無器質性癥狀和體征，整個下肢的麻木，足趾均無力，難以解釋的疼痛范圍（10）4、不佳的精神狀態(tài)（15）5、無手術要

26、求，既往因非器質疾病住院，不明原因胸腹痛，頑固性的切口痛，酗酒。工作不愉快。工作超過耐受體力，工作與家庭不和諧，因為疾病男性離開工作半年，女性4個月其他情況，如工作中發(fā)生意外、車禍、醫(yī)療、法律上不利情況，接近退休年齡，如有癥狀可獲得傷殘償（20）6、過去因醫(yī)療題有法律訴訟（10）,預測分數(shù)=得分總值-減分總值預測分數(shù)與療效關系：65～70為良，55～65為可，55分以下為劣,全椎板摘除手術,適應癥：中央型腰椎間盤突出癥，有雙側神經

27、根性癥狀，粘連緊密不易從一側摘除，或退變明顯，或合并有椎管狹窄者。優(yōu)點：減壓徹底；缺點：硬膜瘢痕、異位骨化、粘連嚴重，術后腰椎不穩(wěn)等。體會：盡量減少損傷，雙側小關節(jié)突盡量保留，預防粘連處理。展望：硬膜外覆蓋材料的應用前景,半椎板摘除手術,適應癥：椎間盤突出合并明顯退行性變，需行廣泛探查或減壓優(yōu)點：咬除患側椎板、顯露范圍較大；缺點：對脊柱的穩(wěn)定性有影響。,單側“開窗”摘除手術,適應癥：單側腰椎間盤突出癥，有神經根受壓癥狀體征。優(yōu)

28、點：對脊柱骨質破壞較少，對穩(wěn)定性影響不大，利于術后恢復；缺點：顯露范圍較小。體會：適應癥較寬，是目前治療腰椎間盤突出癥的常見手術方法。,雙側“開窗”摘除手術,適應癥：中央型腰椎間盤突出癥，有雙側坐骨神經痛的癥狀。其它同單側“開窗”術式。,椎間盤切除+椎間融合,適應癥：中央型椎間盤突出癥全椎板切除術，或椎間盤突出并有腰椎假性滑脫、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，椎間盤突出癥并有峽部裂患者。體會：除摘除髓核外，需行神經根或馬尾的減壓，然后于病節(jié)椎間椎體

29、間植入骨塊、骨柱或椎體間融合器（BAK、Cage等），重建椎間隙高度并使椎體間融合，保持術后脊柱的穩(wěn)定性。,切開硬膜摘除術式,適應癥：中央型椎間盤脫出椎體后緣有骨棘形成，硬脊膜前面粘連多，側方摘除椎間盤組織非常困難者；中央型椎間盤脫出、髓核組織突入硬脊膜內同馬尾有粘連者。,經皮內窺鏡術式(AMD),Kambin1989年報道了100例，有效率達93.3％優(yōu)點：采用經皮穿刺入路，在病變三角區(qū)內直視手術，切口小，術野清楚，脊柱穩(wěn)定性不受影

30、響，術后恢復快。缺點：掌握困難，有神經根損傷、椎間隙感染、肌肉血腫、腸道損傷、髂腰血管損傷等并發(fā)癥。,前路腹腔鏡摘除術,Obenchain和Smith1991年報道國內吳岳嵩1994年報道5例Rodriguez等1997～2001年完成31例，與常規(guī)手術對照，療效無差異，但手術時間與出血明顯少于常規(guī)手術。游離于椎椎管內的髓核不能摘除，也不能做根管減,后路椎間盤鏡術式(MED),1997年由Smith和Foley首次報道優(yōu)點：體

31、現(xiàn)“微創(chuàng)”原則，切口約2cm，無需廣泛剝離椎旁肌肉，出血少，僅少量咬除上位椎板的下緣及下關節(jié)突的內緣，最大限度保護脊柱的后部結構，降低了術后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率；恢復快，術后早期下地，住院時間短，減輕了患者的經濟負擔。體會：適應癥在不斷拓寬。,經皮穿刺切吸 (PLD),Hijikata1975年首次報道機理：在纖維環(huán)鉆孔并切除一定量髓核，降低間盤內壓，使突出物表面張力減小，緩解癥狀。適應癥：輕中度的限局性突出或膨出優(yōu)點：不進入椎管，

32、手術風險小。體會：適應癥較局限，不適用于合并椎管或神經根管狹窄者；術中無法切除突出組織，減壓不徹底；禁用于髓核脫出或游離、纖維環(huán)鈣化、腰椎穩(wěn)定性差、退病嚴重，或合并有馬尾神經損害或肌力嚴重減退、足下垂等情況。,經皮激光汽化(PLDD),Ascher和Choy等于1987年進行第1例機理：通過光纖利用激光的能量使髓核汽化，減低椎間盤內壓力，使突出髓核組織回縮。優(yōu)點：創(chuàng)傷小，痛苦小，不破壞脊柱骨性結構，并發(fā)癥少，恢復快；缺點：非直視，

33、受X光射線，不適用于椎管或神經根管狹窄，骨贅或關節(jié)突肥厚內聚等情況。體會：需正確選擇適應癥；缺乏遠期臨床療效觀察；術中產生高熱，為沖洗高熱，有大量液體可能漏到硬膜外間隙，有椎間隙感染可能。,經皮射頻治療(IDET),,美國Saal JS于2000年報告射頻熱凝固技術治療慢性間盤源性下腰痛。機理：射頻產生的熱量（70℃～42℃度）改變間盤內的生化狀態(tài)，導致纖維環(huán)的神經纖維壞死，但不引起髓核的壞死。,經皮化學溶核,Smith1964年首

34、次報告采用木瓜凝膠蛋白酶治療；機理：膠原蛋白酶可溶解髓核和纖維環(huán)，從而降低間盤內壓力，解除突出髓核對神經根的壓迫。采用木瓜蛋白酶、膠壓蛋白酶，以及軟骨素酶等。適應癥：病史短，單純膨出或雖有突出但纖維環(huán)完整者。禁忌癥：腰椎間管狹窄或神經根管狹窄、椎間盤嚴重鈣化、馬尾神經綜合征、脊髓腫瘤、糖尿病、有藥物過敏史或孕婦及14歲以下兒童。優(yōu)點：不進入硬膜外腔，不會產生硬膜外瘢痕。并發(fā)癥：報道過敏反應0.5％，持續(xù)下腰痛為42％，腰肌痙攣

35、，椎間隙感染，刺傷或灼傷神經根和鞘膜，椎間隙明顯變窄導致椎間孔變小而壓迫神經根，截癱。,腰椎間盤假體置換術,Nachemson1962年在退變髓核中注入硅膠，F(xiàn)ernstrom1966年以不銹鋼球為人工椎間盤，至今已有近40年歷史。分為人工腰椎間盤置換術和人工髓核置換術，旨在恢復椎間隙高度，重建穩(wěn)定性，保留椎間運動功能。目前有德國Link SB Charite；美國DePuy Acromed Acronex，日本custom des

36、igned discs)等。,由2個鈷鉻鉬合金終板和1個超高分子聚乙烯滑動核組成；終板假體外緣6個固定齒直接與椎體的終板固定，大小有五個型號，滑動核的高度有7.5mm、9.5mm、11.5mm三種；上下終板與滑動核間構成關節(jié)，屈伸、側彎20°，可旋轉。,Link SB Charite Ⅲ椎間盤假體,椎間盤假體置換(ADLR),適應癥：證實為椎間盤性腰痛，腰背痛大于腿痛，無明顯放射痛，病史超過一年，以及單節(jié)段或多節(jié)段退行性椎間

37、盤疾病，退行性椎間盤疾病所致的脊柱節(jié)段不穩(wěn)等。禁忌癥：骨腫瘤、骨質疏松，伴有椎管狹窄、多節(jié)段腰椎不穩(wěn)或感染等。國外學者認為椎間盤突出癥所致的坐骨神經痛是手術禁忌證，國內的唐天駟認為是錯誤的。并發(fā)癥：前路手術并發(fā)癥：腹膜撕裂、靜脈損傷、傷口裂開，嚴重的坐骨神經痛，假體脫位、碎裂、沉陷、位置不良等。,人工髓核(PDN)置換,已在30多個國家開展，最早病例隨訪7年，椎間隙增高有22%，能改善有64%。適應癥：1)60歲＞年齡＞18歲；2

38、)L2～Sl單節(jié)段退變突出；3) 認真保守治療＞6個月無緩解；4)椎間盤高度大于5mm，矢狀徑大于26mm。禁忌癥：嚴重椎管或神經根管狹窄，腰椎滑脫或峽部不連，嚴重的骨質疏松，纖維環(huán)不完整或多節(jié)段退變，過度肥胖等。合并癥：一過性發(fā)熱，植入后假體膨脹造成的腰部酸痛，假體不穩(wěn)、膨脹不全，或滑動、脫落和傷及椎前血管。,高分子聚乙烯外套、半流動的水凝膠髓核（聚丙烯腈-聚丙烯酰胺共聚物），完全膨脹后可吸收本身重量80%的水分，而且它的容積可隨

39、載荷而變化。,Raymedica髓核假體（PDN）,,原位水合后,植入后，脫水,水合后高度和寬度均明顯增加,術后正位,術后側位,術后3-D CT重建,關于雙PDN，雖然模仿正常髓核形狀,但實踐證實植入比較困難，還是單PDN受到歡迎。如果患者的椎間盤比較狹小，小型號PDN的脫出率高，如果是雙PDN出現(xiàn)了脫出，脫出的多為近入口處的第二個PDN。嚴格選擇PDN可以減少脫出，報道初期為34％, 仔細選擇患者與假體型號后,發(fā)生率降低至8％。

40、術后大部分患者需要減少活動。,體會,人工髓核置換展望,1、理論上使用壽命是可行的，但缺乏遠期觀察；2、適應癥仍需進一步探索；3、置換術后手術節(jié)段自發(fā)融合的原因不明；4、如何防止移位；5、無大樣本的統(tǒng)計、長時間的隨訪；6、新型假體的設計等。,同種異體椎間盤移植,國內阮狄克等在猴身上進行了冷凍保存的異體椎間盤移植實驗，生物力學測試顯示術后早期移植物有失穩(wěn)傾向，但中晚期的穩(wěn)定性恢復，有一定的應用前景。,治療是否到位？,休息

41、 體療 藥物 理傷 針刺 火罐 小針刀 理療