腰椎擇期手術并發(fā)癥防治進展

1、腰椎擇期手術并發(fā)癥防治進展,骨科二區(qū) 王懷云2015-08-27,概 述,2009年，美國行脊柱融合術的患者超過448,000例。此類手術根據(jù)具體術式的不同，文獻中報道的并發(fā)癥發(fā)生率為4%-19%。,最常見的可預防并發(fā)癥包括手術部位感染、出血或血栓類并發(fā)癥。所有脊柱外科醫(yī)師最為關心的問題就是感染的預防。術區(qū)感染約占所有感染的22%，以美國為例，在其每年進行的約兩千七百萬例手術中，術區(qū)感染的病例數(shù)約30萬至50萬。,術前皮膚消

2、毒鼻腔處理消除寄生菌局部抗生素的應用圍手術期血糖控制無菌術,近期研究的焦點,一、術區(qū)感染表現(xiàn),及時辨別感染對制定治療計劃至關重要，最常見的臨床表現(xiàn)是正常術后疼痛緩解后出現(xiàn)的疼痛加重，可持續(xù)至術后2-3周。這種疼痛可表現(xiàn)為切口疼痛不適直至深部組織的疼痛，并伴有發(fā)熱、寒顫等系統(tǒng)癥狀?；謴推陔y以解釋的疼痛應視作術區(qū)感染的警報；新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可提示術區(qū)感染；檢查術區(qū)可能發(fā)現(xiàn)切口周圍的炎性改變、水腫、壓痛、血性或膿性滲出。但

3、是，應該牢記，切口干潔并不意味著可以排除感染的可能。,對感染的診斷略顯可靠。一般來說，根據(jù)手術程度的不同，白細胞計數(shù)會相應增高，而淋巴細胞百分比會相應降低，且這些指標一般于4-21天恢復到術前正常水平。腰椎內(nèi)固定融合術后持續(xù)淋巴細胞減少意味著可能并發(fā)了感染。,二、實驗室檢查,另外，急性反應物如ESR、CRP可能與炎癥反應程度及手術規(guī)模相關。CRP的半衰期為2.6天，相對可靠和實用。一般來說，術后1-2周CRP應恢復正常，而ESR則可能持

4、續(xù)升高數(shù)周。當CRP持續(xù)較高水平時，即使無相關臨床癥狀或臨床癥狀不典型，也應警惕感染的可能性。,三、影像學表現(xiàn),通常滯后于臨床癥狀和實驗室檢查，X線攝影可以提示早起的椎弓根螺釘松動、椎板改變，以及急性椎間盤改變。感染的MRI表現(xiàn)包括邊緣增強的液性病灶、椎體骨髓的異常信號改變、硬膜外膿腫形成、間盤強化。,腰椎T2加權矢狀位MRI掃描：證實腰1-2、腰2-3椎間隙高信號影，椎體被破壞及間盤炎。,T1加權矢狀面增強MRI掃描顯示椎體內(nèi)高信

5、號，伴椎管內(nèi)高信號，合并骨髓炎和硬膜外膿腫,四、鼻腔和皮膚去定植化,社區(qū)人群和醫(yī)療環(huán)境中鼻腔MSSA（甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌）和MRSA（耐甲氧西林金葡菌）定植同樣常見，超過1/3外科醫(yī)師攜帶MSSA。對此類患者鼻腔內(nèi)應用2%莫比羅星（百多邦）2-3次/日，持續(xù)5天可以有效去定植化，近期的單中心研究表明，篩查關節(jié)置換及脊柱手術患者中的MRSA鼻腔定植者并應用百多邦能有效降低術后感染的發(fā)生率。,五、術區(qū)皮膚去定植化,除了對鼻腔金葡菌屬

6、的去定植化以外，消除術區(qū)非特異菌屬已成為術前準備的常規(guī)項目，如腰椎手術術區(qū)就普遍存在細菌增值。廣譜、高效的消毒劑包括聚乙烯吡咯酮碘，聯(lián)合消毒劑包括2%洗必泰+70%異丙基酒精（氯已定），以及0.7%碘酒+74%異丙基酒精（氯已定）。應用以上制劑進行術區(qū)消毒、切開前術間備皮已成為降低術區(qū)感染的標準技術。目前，皮膚準備后應用貼膜已成為標準流程，但是尚無足夠證據(jù)證明其對于降低感染的有效作用。,六、局部抗生素治療,預防性應用抗生素除包括經(jīng)靜

7、脈全身給藥外，還包括切口周圍的局部用藥，有多項研究建議在閉合切口前局部應用1-2g的萬古霉素粉末。萬古霉素局部吸收較慢，因此其全身作用較小，到目前為止，也沒有發(fā)現(xiàn)其局部毒性或切口并發(fā)癥的報道。近來的研究表明：這種局部應用抗生素的方法能夠大大降低脊柱后路內(nèi)固定術后的感染發(fā)生率。,青霉素/氨芐青霉素/羥氨芐青霉素,萬古霉素,七、圍手術期血糖控制,手術或創(chuàng)傷的應激反應可導致血糖波動，未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病或控制不良的高血糖會導致一系列圍手術期并

8、發(fā)癥，包括感染。有效控制血糖可以避免高血糖的不良后果，這已經(jīng)成為共識。術前餐前血糖水平應控制在90-130mg/dL(5-7.2mmol/L)，糖化血紅蛋白應小于7.0%。如血糖水平未達標，應考慮推遲手術。近來的研究表明：術前24小時至術后5天的血糖水平與術區(qū)感染的發(fā)生顯著相關，因此，嚴格控制血糖對于感染的預防較為關鍵。,八、無菌術,外科醫(yī)師應協(xié)助清理骨、纖維環(huán)、韌帶等組織，通常此類組織容易粘附在器械上不易取下，尤其是在干結以后。

9、醫(yī)院應制定規(guī)章，規(guī)定擇期手術的器械應在術前48小時送到，以便充分處理且不影響手術。并且，因為干結的骨等組織不易清理，應提醒護士在術中和術后清洗器械，為此，應對相關人員進行嚴格的培訓。對器械和內(nèi)置物的快速消毒應盡量避免。,在關注消毒的同時，也不能忽視無菌狀態(tài)的保持。通常脊柱外科器械和植入物可能比較重，可能超過15 Lbs（6.8kg）。在運輸和移動的過程中可能出現(xiàn)撕裂破壞無菌狀態(tài)，應對超過8 Lbs（3.6kg）的物品應用保護措施或使用

10、金屬包裝盒以確保其無菌狀態(tài)。,九、術中失血,腰椎手術有大量失血的可能，這會導致術后短期內(nèi)并發(fā)癥甚至死亡率的增高。凝血障礙或其它血液系統(tǒng)疾病的患者在脊柱手術、大型復雜手術如多關節(jié)置換及矯形術中均可能出現(xiàn)難以控制的出血，此時需要輸血來維持血容量，而輸血必然使免疫反應和傳染性疾病的風險增高。常規(guī)自體輸血的性價比目前尚受質(zhì)疑，因其通常比較昂貴并常導致浪費。,為了盡量消除低血容量期的不良作用，脊柱外科醫(yī)師嘗試多種方法控制術中失血：1、確保腹部

11、不受壓以減少靜脈向硬膜外間隙的滲出。2、電凝止血（單級或雙極）。3、局部應用止血劑如帶有凝血酶的明膠海綿、纖維蛋白止血劑等。4、也有人嘗試利用麻醉技術如控制性降壓和血液稀釋來減少腰椎術中失血。,注射重組人促紅細胞生成素，此法可促使骨髓內(nèi)的紅細胞增殖，使術前紅細胞水平升高，以被證實可降低進行脊柱矯形手術的兒童和成人患者的輸血可能和住院日。對纖維蛋白溶解具有對抗作用的制劑，如氨基己酸、氨甲環(huán)酸、纖溶酶等是另一種降低術中出血的措施。

12、此類藥物能減慢纖溶酶介導的纖維蛋白凝塊溶解，被廣泛應用于心臟外科、創(chuàng)傷外科、骨科等臨床實踐。多項研究也表明，胸腰段融合內(nèi)固定手術中應用這些藥物能有效減少失血，有效減少輸血量，且未發(fā)現(xiàn)出血類并發(fā)癥的增多。應用抑肽酶時需要小心，資料表明這種天然化合物較氨甲環(huán)酸和其它人工合成的賴氨酸類似物可能具有更大的腎臟毒性。出于這樣的擔心，抑肽酶已經(jīng)在美國市場已經(jīng)下架并禁止繼續(xù)應用于臨床。,十、靜脈血栓（VTE）,腰椎手術圍手術期對深靜脈血栓（DVT

13、）應重在預防。系統(tǒng)回顧報道擇期脊柱手術后DVT和肺栓塞（PE）的發(fā)生率分別約1-2%和0.06-0.3% 。多種患者或手術相關因素與下肢血栓形成相關，如血栓類疾病病史、高凝狀態(tài)、外傷或脊柱畸形、腰椎手術，以及既往手術史或循環(huán)系統(tǒng)手術史。,預防DVT的多種綜合措施,抗血栓彈力襪和氣泵等機械措施，阿司匹林、華法林、普通或低分子量肝素等藥物預防措施。在采取這些措施時應當心切口出血和硬膜外血腫。盡管有很多研究證實藥物預防措施伴發(fā)嚴重出血

14、的機率非常之低，但此類藥物相關的壓迫所引起的永久神經(jīng)功能障礙也可見報道。,對于存在VTE高風險，又不適于抗凝治療者，下腔靜脈內(nèi)置入濾器是安全有效的PE預防手段，且可以擇期取出。沒有一類證據(jù)支持某一特定的預防手段或?qū)τ谶m應癥、時限、持續(xù)時間的規(guī)程。同樣，對于圍手術期抗凝藥物的應用也缺乏標準指南。因此，根據(jù)每例患者VTE風險靈活采取恰當預防措施應該是外科醫(yī)師被賦予的權利。,十一、體位相關并發(fā)癥,直接壓迫或擺放體位時的牽拉可能損傷外周神經(jīng)

15、臂叢或尺神經(jīng)牽拉導致的神經(jīng)麻痹是脊柱手術相關的較常見上肢神經(jīng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為支配區(qū)的麻痹和/或疼痛。對上肢的過度牽拉也可導致牽張性損傷，表現(xiàn)為術后臂叢支配區(qū)疼痛、無力、麻木。下肢方面，通過放置襯墊可以緩解對股外側皮神經(jīng)的壓迫，有助于預防術后疼痛。膝和踝關節(jié)置于適當屈曲位（分別為30度和60度）有助于減少對股骨和腓總神經(jīng)的不良牽拉。,體位相關的骨筋膜室綜合征會導致災難性后果 在一項包括8名志愿者的研究中，前間室的壓力在所謂90

16、/90膝位（髖和膝關節(jié)均屈曲90度）時高于45/45度體位，作者建議，為了減少骨筋膜室發(fā)生的可能性，在高?；颊哌M行減壓手術時應采用后者。,√,×,圍手術期失明同樣是罕見但災難性的并發(fā)癥,發(fā)病率約0.028-0.094%，在側彎矯正和后路腰椎融合術中的發(fā)生率略高。風險因素包括外物壓迫、失血量超過1000ml、麻醉時間超過6小時、術中低血壓、伴隨疾病如外周血管疾病、吸煙、糖尿病等。臨床癥狀為無痛性單眼或雙眼視野缺損。最為常見的