病歷規(guī)范書寫_第1頁
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文檔簡介

1、規(guī)范病歷書寫,泰安市中心醫(yī)院,主要內容,病歷的作用和價值病歷的時限性及其意義病歷書寫的規(guī)范性病歷的常見錯誤強調床旁病歷修改通過病歷書寫與修改提高臨床思維能力,什么是病歷,病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷是患者疾病發(fā)生發(fā)展診斷治療情況的系統(tǒng)記錄是臨床醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料,經過歸納、分析、整理、書寫而成的疾病檔案資料。,病歷的作用,反映患

2、者病情反映醫(yī)療、學術和管理水平醫(yī)療、教學和科研的基礎資料重要的法律依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑證,病歷醫(yī)學價值,醫(yī)學資料的收集和保存 最原始的病歷價值 將信息記載于一定載體以保存 需要收集保持的資料是法定的醫(yī)學資料的傳遞和共享 最重要的病歷價值 是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質量和安全醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成 最高端的病歷價值 體現(xiàn)思維邏輯 為教學科研服務,

3、病歷的法律價值,病歷是醫(yī)療活動的證據(jù) 內部責任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認定證據(jù) 對第三者的證據(jù)病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護 病歷中隱私泄露要付出法律代價 隱私問題會變得越來越重要,總結,病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務人員都要理解病歷的價值,病歷的重要意義,臨床實踐中的一項重要工作考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀標準培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維

4、能力的基本方法提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑,高度責任感,提高自身的學術水平嚴格管理制度建設,三級負責,規(guī)范病歷的基本功,醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵最基本的文字功底必須具備深刻理解病歷的價值,主要內容,病歷的作用和價值病歷的時限性及其意義病歷書寫的規(guī)范性病歷的常見錯誤強調床旁病歷修改通過病歷書寫與修改提高臨床思維能力,嚴格的時限要求,病歷必須在規(guī)定的時間內完成首次病程:8

5、h 入院記錄:24h首次查房:48h 首次主任(三級)查房72h搶救記錄:搶救后6h 階段小結:住院滿月當日出院記錄:出院24h內死亡記錄:死亡后24h死亡討論:死亡后一周,日常病程,病危:隨時寫,至少1天一次,具體到分鐘病重:至少2天一次病情穩(wěn)定:至少3天一次慢?。褐辽?天一次主治醫(yī)師查房記錄:2次周主任醫(yī)師查房記錄:不少于1次、周病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制度(要有兩個上級醫(yī)

6、生查房記錄),時限性的意義,保證病人的及時診治觀察病人的療效病人存在的問題,提出對策避免不必要的麻煩,最基本的書寫要求,客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫應當使用正確的墨水電子打印病歷格式、紙張等必須符合要求原則上用中文,外文縮寫要規(guī)范必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語,杜絕自創(chuàng)術語,最基本的醫(yī)學素質,主訴言簡意賅、重點突出病史記錄全面準確,條理清晰形式上至少符合一般格式要求內容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標準(

7、國際疾病分類)(ICD-10,ICD-9-CM-3)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),主訴,定義:患者就診的主要癥狀(或體征)及其持續(xù)時間(起病到就診時間)目的:通過主訴指向患病的系統(tǒng) 病程的長短:急性或慢性 有無并發(fā)癥,主訴——內容,感覺異常:如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱功能障礙:吞咽困難、癱瘓身體某部形態(tài)異常:頸前腫大(甲狀腺)、水腫、腹部膨隆等其他:消

8、瘦、食欲不振患者如無癥狀,可用:體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天;體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年特殊情況:(1)病情不連續(xù)性:20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音,近2周出現(xiàn)氣促、浮腫(發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年,氣促、浮腫2周)(2)白血病復發(fā)2周,要求化療入院。左乳腺癌術后第3次化療。,主訴——要求,主訴要簡明扼要,一般不超過20字有明確的意向性:可指向何系統(tǒng)的疾?。喝缈人?、咳痰3月,咯血2天不用診斷用語,不能用病名代癥狀“高血壓3年,……”為錯誤寫法能反應疾病是

9、急起、緩起如:持續(xù)時間為1h——急性 持續(xù)時間為20年——慢性 要用醫(yī)學術語,不照搬患者的言詞,主訴——與現(xiàn)病史,身患一種疾?。ㄅf病復發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥)主訴與現(xiàn)病史應該從原病開始書寫,如潰瘍病消化道出血患者,主訴間歇性上腹痛10年,黑便3天。現(xiàn)病史應從10年前起病時描述至今。身患兩種(科)以上疾病時,主訴與現(xiàn)病史書寫應根據(jù)不同情況書寫本科為主要就診的疾病,應首先寫起,同時又有另科疾病,目前仍有癥狀者以另段寫

10、在后面兩種(科)疾病均為入院主要病因,則按照疾病的先后次序詳盡描述,主訴舉例,1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天,抽搐3小時。2.間斷上腹痛8年,嘔血、黑便1天。3.反復咳嗽、咳痰20年,加重伴喘憋3天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周。,現(xiàn)病史(一),是病史中的主體部分是病人本次患病的全過程圍繞主訴,系統(tǒng)記錄患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經過等方面的詳細情況。為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡明扼要,可按以下三個層次記

11、錄現(xiàn)病史 病史過程 有鑒別意義的陰性癥狀 病后一般情況的改變,現(xiàn)病史(發(fā)病情況),發(fā)病時間 慢性病一般以月、年計; 急性病記錄到時分; 必要時需記錄發(fā)病地點起病急緩:急性起病,緩慢起病和隱襲性起病前驅癥狀可能的原因及誘因,現(xiàn)病史—主要癥狀的系統(tǒng)描述(癥狀特點),按照先后順序描述主要癥狀特點部位:上腹痛-考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病。 右下腹痛—闌尾炎性質:灼痛、絞痛、脹痛、割痛

12、、刺痛持續(xù)時間:膽絞痛:每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎:右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇程度緩解或加重因素:十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解病情發(fā)展與演變 (1)好轉:通過治療后 (2)間歇性(時好時壞)——如潰瘍病、活動期有癥狀,愈合期無癥狀 (3)逐漸加重 (4)加?。孩偃绶谓Y核(慢性)——肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛,要考慮有自發(fā)性氣胸的可能, ②心絞痛患者

13、,本次發(fā)作加劇,持續(xù)時間長,要考慮心梗的可能。,現(xiàn)病史(伴隨癥狀),主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀,這往往是鑒別診斷的依據(jù) (1)腹瀉伴嘔吐——可能為急性胃腸炎飲食不潔或誤食等) (2)腹瀉伴里急后重——可能為菌痢 (3)急性上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱,特別是又出現(xiàn)黃疸和休克,要想到有急性胰腺炎的可能。與鑒別診斷有關的陰性癥狀 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀,實際上沒有出現(xiàn)(如肺癌可能出現(xiàn)痰血)這種沒有出現(xiàn)的癥狀,稱為

14、陰性癥狀(可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀)往往具有重要的鑒別意義在病歷中應記述,現(xiàn)病史(診療經過),病后曾在何時、何地就診?做過何種檢查?結果診斷如何?做過什么治療:藥名、劑量、途徑、療效,有無不良反應。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱,需加“”。,現(xiàn)病史(注意事項),①現(xiàn)病史的時間應與主訴保持一致②既往所患疾病與本次直接有關,則記入現(xiàn)病史,無關,則記入既往史③時間用倒推法或順敘法,數(shù)字前后應一致,層次分明;④應精煉,類同的癥狀不需反

15、復描述,但癥狀的性質、程度等發(fā)生變化時應記錄變化的情況。⑤其他疾病情況與本次疾病雖無關,但仍需治療的,可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。,例:主訴:勞累后心悸、氣促6年,不能平臥1周。,患者于6年前無明顯誘因而感體力下降,每于重體力勞動后即出現(xiàn)心悸、氣促,但短時休息后可緩解。當時曾去縣醫(yī)院就診,發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”,診斷為“風濕性心臟病二尖瓣狹窄”,未予特殊處理。此后除不能負擔重體力勞動外,仍能堅持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動如上樓

16、、洗衣服等,即誘發(fā)上述癥狀,并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經用“強心藥”、“雙氫克尿噻”、“消心痛”等治療(具體藥量不詳),癥狀好轉,水腫消退,但不能堅持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短,不能平臥及雙下肢水腫加重,并伴有尿少、咳嗽,咳痰帶血絲,上腹部飽滿與食欲減退。來我院門診胸透見心臟擴大伴肺淤血征象,心電圖有二尖瓣型P波,收入院治療。 患者自發(fā)病以來無發(fā)熱、關節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側肢體

17、活動障礙等情況。近2年來已不能從事任何勞動,食欲減退。大便尚正常,小便減少,精神狀態(tài)尚可,睡眠欠佳。,既往史,①既往健康狀況:體健、多病、虛弱②急、慢性傳染病史:肝炎、結核、傷寒、痢疾等。③預防接種史④外傷手術史⑤輸血史⑥局部病灶史:扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎⑦藥物過敏史:PNC、磺胺類過敏等⑧患過何系統(tǒng)的疾病,如慢支、膽石癥等既往史中注意“否認”和“無”的用法,個人史、婚姻史、月經生育史,①個人史:出生地、所到地方,職業(yè)

18、,嗜好,毒物接觸,有無重大精神創(chuàng)傷,性病冶游史。②婚育史:結婚年齡,愛人(配偶)健康狀況。③月經史、生育史:初潮年齡 經期(天)/周期(天) 末次月經日期(或絕經年齡)經量、經痛;白帶(量、氣味)孕次、產次人流狀況、分娩(早產、難產);計劃生育。,家族史,①家族中有無遺傳病史: 血友?。ㄅ赃z傳,男性患病)、哮喘、高血壓病、腫瘤等②直系親屬死亡原因 直系親屬:父母、兄弟、姐妹及子女,體格檢查,按器官系統(tǒng)分項記錄,

19、嚴格按順序寫。,實驗室及其他檢查結果,應記錄與診斷有關的實驗室及其他檢查結果,包括病人入院后24小時內應完成的三大常規(guī)及其他檢查結果。如入院前包括門急診所做的檢查,應注明檢查地點及日期。血液:紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、白細胞計數(shù)及分類。尿液:色、比重、酸堿反應、蛋白、糖、尿沉渣檢查。糞便:色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。其他檢查:根據(jù)病情需要,進行X線及其他有關檢查(如心電圖、超聲波、內鏡、CT、特殊實驗室檢查如血糖、

20、肝腎功等),初步診斷,診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時,應主次分明,主前次后待診病例:應列出可能性較大的診斷,同時在診斷名稱后加上“?”醫(yī)生簽字手寫簽字字跡清晰、可辨,初步診斷,完整的診斷應能反映病人所患的全部疾病,包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。按疾病的主次列出,與入院主訴有關或對生命有威脅的疾病排列在前對診斷未明確者,可暫用癥狀或體征為主題的“待診”做出初步診斷

21、;診斷明確時予以修正或補充診斷。修正診斷后應答簽名及記錄日期。與修正診斷當日,應有相應病程記錄。,診斷示例,初步診斷:1.風濕性心臟病 二尖瓣狹窄和關閉不全 心房纖顫 心功能Ⅲ級 2.急性扁桃體炎 3.沙眼 4.齲齒,臨床診斷的種類、內容與格式,①病因診斷(分型與分期):風濕性心臟?、诓±硇螒B(tài)診斷(病理解剖):二尖瓣狹窄 與關閉不全,心臟擴大③病理生理診斷(功能診斷):心功能Ⅲ級

22、 心衰Ⅱ級④并發(fā)癥:房顫⑤合并癥:腸蛔蟲,臨床綜合診斷,有些疾病一時難以明確診斷,臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理,如:發(fā)熱待查(診),腹瀉待查(診),黃疸待查(診),血尿待診等,盡量根據(jù)收集的資料分析綜合,提一些診斷的可能性,按可能性的大小排列,反應診斷的傾向性。如:發(fā)熱待查:①傷寒②惡性組織細胞增多癥排除。,完整病歷還要求,①診斷依據(jù):(指第一診斷)列出病史、體檢、化驗及其

23、他檢查要點,作為診斷依據(jù)。②鑒別診斷列出需鑒別的疾病名稱、支持點和不支持點。③診療計劃:通過初步了解病人全面情況后,擬定診斷計劃,列出需解決的問題和解決辦法。一般常規(guī)檢查不列入計劃,臨時措施,如癥狀治療不列入診療計劃。,主要內容,①病例的作用和價值②病例的時限及其意義③病歷書寫的規(guī)范性④病歷的常見錯誤⑤強調床旁病歷修改⑥通過病歷書寫與修改提高臨床思維能力,不使用醫(yī)學術語。如尿尿尿不出尿來3天。不能用診斷名作主訴。

24、 如風心病10年,活動后心悸氣促1年,下肢浮腫3月多項主訴應按出現(xiàn)的先后順序排列。 如胸悶痛2天,咳嗽咳痰1周。主訴簡單無實質內容 如車禍2天。主訴與診斷不一致 如咳嗽、氣促1天。 入院診斷為1.皰疹性口腔炎2.喘息性氣管炎。 主訴未能突出主要癥狀及其持續(xù)時間。 如主訴為“肝脾腫大2個月,要求化療”(此病例為慢性淋巴細胞性白血病,患者

25、5年前開始感上腹疼痛。多為隱痛,每次約為半小時,服解痙藥能止痛,本次于昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛,嘔出暗紅色血水約一飯碗,內有食物,即送到當?shù)蒯t(yī)院急診,診斷為上消化道大量出血,靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏,未繼續(xù)出血而做急診胃鏡,診斷為 “gastric ulcer”并做“BR”,結果Hb為100g/L?;颊咂鸩硎秤八卟患?,大小便基本正常。,患者5年前開始感⑴上腹疼痛。多為⑵⑶隱痛,每次約為半小時⑷⑸ ,服解痙藥能止痛⑹⑺⑻

26、 ⑴疼痛的部位:右?左上腹?劍突下? ⑵性質:燒灼樣?刀割樣? ⑶程度:隱痛 ⑷持續(xù)時間:半小時 ⑸有無放射,放射部位? ⑹緩解及加重因素:飲酒,刺激性食物加重,進食緩解。 ⑺伴隨癥狀:噯氣,反酸,惡心,嘔吐 ⑻病情描述不連續(xù)。5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變,“反復發(fā)作”?癥狀不重而未治療。,本次于昨天⑼在朋友家聚會⑽開始⑾感上腹疼痛,嘔出暗紅色血水約一飯碗,內有食物⑿⒀

27、 ⑼起病時間不具體,急診應具體到小時甚至分鐘。 ⑽誘因不明:聚餐飲酒否? ⑾起病情況:雖有暗示急起感上腹痛,用詞欠準確,漸感或突感。 ⑿癥狀描述用醫(yī)學術語,出血量一飯碗應判斷多少毫升?如為血塊,多少克。 伴隨癥狀:出血是否伴頭昏,乏力,出冷汗,反映病情輕重。 ⒀病情的發(fā)展與演變:加重,減輕,止血,后來繼續(xù)出血。,即送到當?shù)蒯t(yī)院急診⒁,診為上消化道大量血,靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏,未繼續(xù)

28、出血而做急診胃鏡,診斷為⒂ “gastric ulcer”,并做“BR”結果Hb為100g/L。 ⒁診治經過: ①就診做過何種檢查、結果如何,作的診斷用“”括出。 ②所用藥名、劑量、療程、效果,藥名用“”括出。 ⒂應用中文描寫,通用縮語,如Hb,無正式譯名的癥狀、體征可用外文書寫等。,患者起病以來食欲及睡眠不佳,大便基本正常。 ⒃一般情況包括飲食,睡眠,大小便,精神狀態(tài),

29、體力或體重等方面,容易遺漏部分項目;;“起病來”時間記錄不明確,5年前?昨日?,,體查與實際情況不符病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏”,而實際為“左眼無光感,右眼視力差”,記錄前后是否真正實施了檢查?“患者雙下肢肌力均Ⅲ級”,其后描述為“步態(tài)正?!??患者呼吸44次/分,雙肺聞及大量干、濕羅音,亦能“呼吸運動自如”。,體查與實際情況不符病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏”,而實際為“左眼無光感,右眼視力差”,

30、記錄前后是否真正實施了檢查?“患者雙下肢肌力均Ⅲ級”,其后描述為“步態(tài)正常”?患者呼吸44次/分,雙肺聞及大量干、濕羅音,亦能“呼吸運動自如”。,如呼吸60次/分,三凹征(+)-----呼吸運動自如。如“雙側語顫正常,胸擴張度相等,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音粗,右下肺呼吸音消失”。如“腸鳴音正常,1-2次/分”如“心前區(qū)可聞及Ⅰ/6級雜音”,Ⅰ級雜音是否能聽到,體查記錄不妥如 “未聞及瓣膜雜音”應寫為“各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜

31、音”。 “四肢肌力不高”,肌力應分級,不用高低來描述體查內容缺失少數(shù)醫(yī)生基本照抄首次病志中的體查內容。 患者急診資料為休克血壓,體查唇紺,入院記錄中未提及休克,體查中亦未提及缺氧發(fā)紺體征。體查無體溫、脈搏、呼吸、血壓或體重。,,病歷中有關體格檢查的記錄隨意簡化,不能完整地表達意思有的甚至與所要表達的意思相反。 ① “淋巴不大”應寫為“全身淺表淋巴未觸及”或“淺表淋巴結無腫大” ② “心界左5肋中

32、線內0.5cm處”應寫“心尖搏動最強點位于左第五肋間鎖骨中線內0.5cm處”,,體查中一些具有診斷或鑒別診斷意義的陰性體征也應記錄心衰病人有無頸靜脈充盈或怒張,肝臟回流征等,肝硬化病人有無肝掌及腹壁靜脈曲張等。,入院記錄體查與首次病志不一致:入院記錄體格檢查內容直接引用模板,未根據(jù)患者實際情況進行修改,造成入院記錄體查與首次病志不一致,常見于神志、肺部啰音、心音、肝脾觸診、腸鳴音、肌張力、病理反射等項目。,,床旁病歷修改,核實病史

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