輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.病程記錄1.1有專(zhuān)門(mén)的輸血記錄1.2輸血記錄包含的內(nèi)容：1.2.1必須有輸血前檢測(cè)并原因評(píng)估：懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀等掌握各血液成分輸血適應(yīng)癥：①如紅細(xì)胞，血紅蛋白在70～100gL之間，必須有患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高、或有缺氧癥狀：胸痛、疲勞、氣短，體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速或充血性心衰，乳酸水平增高及年齡等因素的評(píng)價(jià)。②血紅蛋白＞100gL危重患者、老年患者、心血管手術(shù)患者、消化道活動(dòng)性

2、出血患者、凝血功能障礙患者、創(chuàng)傷性腦損傷的評(píng)估等。③如血小板計(jì)數(shù)在50～100109L之間，應(yīng)有是否有自發(fā)性出血或傷口滲血等評(píng)估。④如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，MA正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，伴有出血表現(xiàn)、凝血因子功能低下、纖維蛋白原功能低下、急性大出血輸入大量庫(kù)存血，INR1.5、TEGR12等評(píng)估。⑥冷沉淀輸注，存在嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度0.8～1.0g／L；存在嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無(wú)法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原

3、濃度。）。1.2.2輸入血型、血液品種、輸血量、輸血起止時(shí)間（要求精確到分鐘，與輸血護(hù)理實(shí)施記錄相吻合）、輸血過(guò)程是否順利及有無(wú)輸血不良反應(yīng)（如有應(yīng)注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）1.2.3必須有輸血后的檢測(cè)并療效評(píng)價(jià)（輸血療效分析）1.2.3.1單次輸血后24小時(shí)檢測(cè)指標(biāo)2016年6月13日18:21輸血病程術(shù)前患者貧血，患者術(shù)中出血較多，術(shù)中血常規(guī)檢查示：HB:69.9gL，紅細(xì)胞壓積：25.2%，紅細(xì)胞：2.421012L.提

4、示貧血。根據(jù)上述情況故準(zhǔn)備輸A型Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞懸液4U血漿400ml?；颊哂谛g(shù)中20110613.11:40開(kāi)始輸血輸血開(kāi)始15分鐘無(wú)不適輸血過(guò)程中無(wú)不適繼續(xù)輸注血液術(shù)中輸血未完畢帶回病房繼續(xù)輸血。20110613.16:30輸血完畢。輸血結(jié)束后血壓BP:14285mmHg心率122次分呼吸20次分，輸血后血壓平穩(wěn)。次日復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白:73.5gL紅細(xì)胞壓積:26.9%紅細(xì)胞:2.651012L輸血效果良好。1.2.3.2多次輸血每

5、次輸血后24小時(shí)檢測(cè)指標(biāo)①2016年8月20日23：30首次輸血病程患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞1.22109L，紅細(xì)胞2.041012L，血紅蛋白66gL，紅細(xì)胞壓積0.192，血小板14109L。血色素低于70gL，血小板低于20109L?；颊邽閻盒匝翰』颊?，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予O型懸浮紅細(xì)胞2U及O型單采血小板1U靜點(diǎn)。于今日19：00開(kāi)始輸血治療，于今日23：30輸完上述血液成分。輸血過(guò)程順利，患者無(wú)寒

6、戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。②2016年8月21日18：30再次輸血病程患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞1.21109L，紅細(xì)胞2.431012L，血紅蛋白75gL，紅細(xì)胞壓積0.216，血小板24109L。從以上檢測(cè)結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)均有所上升，可確認(rèn)為輸注血液有效。考慮患者為惡性血液病7.2輸紅懸、血小板、冷沉淀等用“U”為單位。7.3有無(wú)輸血不良反應(yīng)：如有不良反應(yīng)，在“有”處√，再