icu中血液凈化的應

1、ICU中血液凈化的應用指南 （簡介）,山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 武衛(wèi)東,,2010-10-28發(fā)布，全文分前言和五大部分，涉及CRRT過程中治療、監(jiān)測、藥物調整等各個方面。推薦意見16條，推薦意見主要集中在治療方面。循證醫(yī)學證據(jù)時間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkin

2、s (LWW)和萬方數(shù)據(jù)庫等4個數(shù)據(jù)庫。主題詞采用以下幾個：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure,,Delphi 循證醫(yī)學分級標準,,,1、第一部分 血液凈化的相關概念 2、第二部分 C

3、RRT處方的主要元素 3、第三部分  CRRT治療決策 4、第四部分  治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理 5、第五部分 CRRT過程中的藥物劑量調整及營養(yǎng)支持,第一部分 血液凈化的相關概念,,,血液凈化(blood purification)技術指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質方法的總稱，該技術是在腎臟替代治療技術的基礎上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫

4、吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。本指南僅對ICU中應用最多的腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)進行討論并提出建議。,表2 各種IRRT模式的要點和主要特點,表3 各種CRRT模式的要點和主要特點,第二部分 CRRT處方的主要元素,（7條推薦意見）,,一、血管通路的建立推薦意見1：重癥患者RRT治療建立血

5、管通路，首選股靜脈置管。[B級]鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈,,二、置換液及透析液的成分以及配置推薦意見2：重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級]碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檸檬酸鹽配方三、濾器的選擇推薦意見3：高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質清除。[C級]高通透性低通透性,,四、管路的予沖與維護推薦意見4：應用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應用生理鹽水間斷沖洗管路。[C 級]五、置換液輸注方式前稀釋

6、后稀釋,,六、RRT的抗凝問題普通肝素推薦意見5：無活動性出血且基線凝血指標基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調整劑量。 [E級]低分子肝素前列腺素（一般不單獨應用）檸檬酸鈉推薦意見6：高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]其他抗凝藥物無抗凝劑的RRT推薦意見7：高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級

7、],第三部分  CRRT治療決策,（9條推薦意見）,,治療指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調節(jié)等治療時機、模式和劑量,,㈠急性腎功能衰竭 治療時機推薦意見8：急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級]模式選擇CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式。CRRT和IRRT在對ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差

8、異，但CRRT在腎功能恢復率、穩(wěn)定血液動力學和清除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT。因為ICU的患者往往伴有血液動力學的紊亂和毛細血管滲漏導致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。 推薦意見9：重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級] 治療劑量CVVH推薦意見10：重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應低于35ml/kg/h 。[B級]CVVHDF比較劑量對存活率無差異。 IHD

9、IHD治療劑量表示方法，無合適劑量推薦,,㈡ 全身感染治療指征模式劑量推薦意見11：HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級],,㈢ 全身炎癥反應綜合征 ：重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）的常見病因，血液濾

10、過的目的是為調控過度全身炎癥反應。,,重癥急性胰腺炎早期時機與指征推薦意見12：適合非手術治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]模式 ①短時血液濾過(SVVH) ②持續(xù)血液濾過(CVVH) ③CVVH聯(lián)合腹膜透析 推薦意見13：SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級]劑量推薦意見14：血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。[D級],,創(chuàng)傷創(chuàng)傷病人早期應用CVVH有臨床意義,,㈣心

11、臟手術后 心臟手術后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早RRT㈤重度血鈉異常 高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機難定 嚴格控制血鈉變化速率 ㈥頑固性心力衰竭 推薦意見15：頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級],,㈦橫紋肌溶解  推薦意見16：橫紋肌溶解患者，應盡早采取血液濾過治療。[C級]㈧中毒 HPCRRT,第四部分  治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理,,,一、監(jiān)測血流動力學一般需要持

12、續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿量等臨床指標，嚴重SIRS/Sepsis，伴血流動力學不穩(wěn)定者RRT全過程需血流動力學監(jiān)測，以便及時給予相應處理 體液量監(jiān)測 CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復患者體液的正常分布比率。嚴重的體液潴留或正水平衡可導致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。 RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應控制液體入量，避免體液潴留。,,凝血功能監(jiān)測出血凝血 RRT中血電

13、解質和血糖監(jiān)測 血糖和電解質在RRT過程中變化較大 ，應定期監(jiān)測,,二、并發(fā)癥預防和處理 抗凝相關并發(fā)癥 出血HIT血管導管相關并發(fā)癥感染、栓塞、心律失常、氣胸等 體外管路相關并發(fā)癥 如過敏、氣體栓塞等治療相關并發(fā)癥 低容量、低溫、低血壓、貧血等酸堿、電解質紊亂代謝紊亂：藥物、脂質等,,低血壓 低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥，血液濾過時少見。與膜相關的緩激肽激活、補體系統(tǒng)激活有關，另外過敏反應也是導致低血壓

14、之一?？梢圆捎蒙锵嗳菪愿叩臑V器或透析器加以避免。血透開始采取低血流速率也是預防低血壓的方法之一。感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴重的是透析液或置換液被污染引起嚴重的血流感染。嚴格無菌操作是防止感染的主要措施。導管穿刺處的血腫可并發(fā)感染，應積極預防。密切監(jiān)測、及時發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術及拔除導管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關鍵。 血小板降低CRRT可引起血小板降低，嚴重者需中止RRT治療。M

15、ulder J 研究顯示，血流速度越快，血小板黏附越少，因此對血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附。,第五部分 CRRT過程中的藥物劑量調整及營養(yǎng)支持,,,血液凈化過程中，不但有害物質被清除體外，而且機體原有的電解質、蛋白質或氨基酸以及藥物等也可被清除體外。這從某種程度上也影響了患者的整體治療，因此在RRT前、治療過程中、治療后均應密切監(jiān)測和處理相應問題。CRRT時可增加除脂肪以外的營養(yǎng)素如氨基酸、糖及微

16、量元素的丟失，丟失量報導不一，可能與超濾液中糖的含量、置換液與血漿濃度梯度、CRRT通透量諸因素有關。因此，營養(yǎng)的補充應考慮CRRT相關的營養(yǎng)丟失,,蛋白質和氨基酸。 每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g，大約10～15g/day。需要RRT治療的ARF重癥患者應當補充1.5~2.5 g/kg/ d的蛋白，目的在于維持正氮平衡。營養(yǎng)途徑可首選腸道，若達不到營養(yǎng)目標或腸道不能啟用，可給與靜脈營養(yǎng)。 藥物劑量調整 RRT過程中，藥物清除