連續(xù)性腎臟替代治療crrt的相關(guān)知識(shí)

1、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的相關(guān)知識(shí),,相關(guān)知識(shí),連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的基本概念CRRT管路的護(hù)理CRRT的基本操作CRRT的報(bào)警監(jiān)測(cè),CRRT基本概念,CRRT：所有連續(xù)性清除水和溶質(zhì)的治療技術(shù)。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHF……CBP：連續(xù)性血液凈化 2000年提出1995年第一屆CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會(huì)議,CRRT水和溶質(zhì)

2、清除原理,清除水 超濾 Ultrafiltration 清除溶質(zhì) 彌散 Diffusion 對(duì)流 Convection

3、 吸附 Adsorption,影響超濾的因素,半透膜兩側(cè)壓力梯度差（TMP） 壓力梯度差形成液體移動(dòng)，不能通過(guò)膜的溶質(zhì)做成膠體滲透壓 透析器特性（膜超濾系數(shù)、膜面積） UFR=Lp*A*TMP Lp：膜超濾系數(shù)、A：膜面積,CRRT溶質(zhì)清除原理,清除溶質(zhì) Diffusion

4、 Convection Adsorption,Efficient for removing small molecules,小分子物質(zhì)血液濃度高膜內(nèi)外濃度差大小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散相同膜對(duì)小分子物質(zhì)阻力小,不同物質(zhì)的分子量,小分子物質(zhì)：分子量＜500 尿素 60 磷酸 96 肌酐 113 尿酸 168

5、 葡萄糖 180中分子物質(zhì)：分子量500~5000 絕大多數(shù)炎癥介質(zhì) 多肽 778 維生素B⒓ 1355 胰島素 5200大分子物質(zhì)：分子量＞5000 肝素 11200 微球蛋白 11800 肌紅蛋白 17000

6、 白介素 31000 蛋白酶 35000 腫瘤壞死因子 39000~225000 IgG 160000,影響彌散作用的因素,1.血流速 QB2.透析液流速 QD3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性,影響對(duì)流作用的因素,增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法： 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的薄膜 增加超濾出來(lái)的容量 溶質(zhì)隨水流移動(dòng)，“溶劑拖移

7、”,血濾器,通量（fulx） 指濾器對(duì)于水的通透能力，通過(guò)超濾系數(shù)（Kuf）來(lái)定義 Kuf=ml/h/mmHg 高通量濾器 Kuf＞20ml/h/mmHg 低通量濾器 Kuf＜10ml/h/mmHg通透性（permeability） 指濾器對(duì)中分子量物質(zhì)的清除能力 高通透性濾器：在常規(guī)流量和超濾速度情況下，對(duì)β2微球蛋白（分子量11800D）的清除

8、率超過(guò)20ml/min,Adsorption,有些膜材料帶有吸附特性：例如AN69膜發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層 有飽和性,CRRT特點(diǎn),穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥和水電∕酸堿平衡能夠不斷清除循環(huán)中的毒素或中分子物質(zhì)按需提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和藥物治療,CRRT病理生理指征,1.液體過(guò)負(fù)荷-保持水平衡2.代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）-清除代謝產(chǎn)物3.嚴(yán)重的酸堿失衡-恢

9、復(fù)酸堿平衡4.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂-恢復(fù)電解質(zhì)平衡5.容量治療受限-營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體6.嚴(yán)重的組織器官水腫7.炎癥反應(yīng)-清除或吸附炎癥介質(zhì)8.中毒-清除毒物或藥物9.惡性高熱-降溫,CRRT臨床指征,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS-重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF∕CRF,CRRT會(huì)帶來(lái)某些并發(fā)癥,血栓出血：血液通路建立

10、與拔除；抗凝感染和敗血癥生物不相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓，低血容量,CRRT臨時(shí)管路建立,CRRT理想血管通路置管部位的選擇及并發(fā)癥導(dǎo)管置入血管通路性能（血流量的保證以及再循環(huán)率）,理想臨時(shí)血管通路需具備的條件,能在床旁簡(jiǎn)單、迅速置入使用簡(jiǎn)單安全無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥能提供充足的血流量（100~400ml∕min）生物相容性好再循環(huán)率低,臨時(shí)血管通路的模式（1）,動(dòng)脈-靜脈：利用動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血

11、液循環(huán)缺點(diǎn)：效率低（平均動(dòng)脈壓8~12kPa,流量50~120ml∕min）并發(fā)癥多（血栓、感染、出血、血腫、肢體遠(yuǎn)端缺血） 目前很少應(yīng)用,臨時(shí)血管通路的模式（2）,靜脈-靜脈：利用血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)優(yōu)點(diǎn)： 效率高 并發(fā)癥相對(duì)少 廣泛應(yīng)用于臨床,臨時(shí)血管通路的建立,直接穿刺外周靜脈 難以保證足夠的血流量和治療的連續(xù)性 只能臨時(shí)使用：用于極度血容量超負(fù)荷、嚴(yán)重

12、心衰、肺水腫等不允許中心靜脈置管情況中心靜脈置管 滿足理想血管通路的條件—目前最常用,置管部位的選擇,1.頸內(nèi)靜脈 優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)容易壓迫，氣胸發(fā)生率低，活動(dòng)不受限 缺點(diǎn)：容易誤穿動(dòng)脈，肥胖、水腫患者解剖標(biāo)志不清楚2.股靜脈 優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)容易壓迫，無(wú)氣胸并發(fā)癥 缺點(diǎn)：活動(dòng)受限制3.鎖骨下靜脈 優(yōu)點(diǎn)：解剖標(biāo)志清楚，便于固定 缺點(diǎn)：出血時(shí)不易壓迫，容

13、易損傷血管內(nèi)皮，發(fā)生血栓形成進(jìn)而血管狹窄,置管部位的選擇,ICU中常用股靜脈： 1.頸內(nèi)靜脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 2.患者大多臥床 3.開(kāi)放氣道患者較多，頸內(nèi)靜脈置管感染危險(xiǎn)性增加關(guān)鍵：根據(jù)患者的情況選擇頸內(nèi)靜脈：股靜脈局部有損傷股靜脈：嚴(yán)重心衰不能平臥、呼吸窘迫明顯增加氣胸發(fā)生率時(shí),CRRT管路的護(hù)理,管路護(hù)理的重要性規(guī)范化與感染控制 血管通路 沖洗管路 配套,

14、管路護(hù)理的重要性,保證治療進(jìn)行的前提減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生避免更換管路導(dǎo)致對(duì)病情的影響減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕護(hù)士的工作量,血管通路的護(hù)理,固定感染控制封管功能評(píng)估,固定,妥善固定防止滑脫避免扭曲保持通暢,感染控制,操作熟練者進(jìn)行操作血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊,感染控制,無(wú)菌操作 洗手 使用最大無(wú)菌屏障,感染控制,專管專用加強(qiáng)監(jiān)測(cè)敷料的選擇及更換,敷料的選

15、擇及更換,敷料選擇： 透明、半透明聚氨酯敷貼 紗布：高熱、出汗較多、滲血多更換時(shí)間： 透明敷貼：每周更換兩次 紗布：兩天更換一次 敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染應(yīng)及時(shí)更換,封管,封管液的配置 凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素=4ml 隔日一次 凝血功能異常：調(diào)整肝素濃

16、度及封管時(shí)間封管方法 正壓封管,導(dǎo)管功能評(píng)估,上機(jī)前回抽導(dǎo)管去除導(dǎo)管內(nèi)肝素確認(rèn)是否通暢血流量是否滿足血濾要求 使用20ml空針連接動(dòng)脈腔，在6sec內(nèi)被充滿，相當(dāng)于血流量200ml/min,導(dǎo)管功能異常處理,貼壁、引血不暢調(diào)整病人體位調(diào)整導(dǎo)管位置或方向適當(dāng)減低血流速度動(dòng)靜脈反接 血栓形成尿激酶溶栓拔管,血濾配套的管理,選擇配套正確安裝妥善連接預(yù)防空氣預(yù)防凝血感染控制,CRRT基本操作,

17、護(hù)理相關(guān)CRRT基礎(chǔ)知識(shí)概述CRRT流程及護(hù)理關(guān)注內(nèi)容 1. 準(zhǔn)備 2.連接 3.運(yùn)轉(zhuǎn) 4.結(jié)束,治療方式比較,SCUFCVVHCVVHDCVVHDF,濾器前稀釋pre-dilution,減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長(zhǎng)治療時(shí)間無(wú)抗凝治療首選可用較高的超濾率（增加置換量）濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里的離子成分清除效率比后稀釋低30%,濾器后稀釋post-dilution

18、,濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血治療時(shí)間短只可用較低的超濾率（置換量較少）需要抗凝血（使用抗凝劑如肝素）濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)反映真正血漿里離子成分清除效率比前稀釋治療高30%,流程（CRRT的主要環(huán)節(jié)）,準(zhǔn)備、配套安裝連接（上機(jī)）運(yùn)轉(zhuǎn)（運(yùn)行中）結(jié)束（下機(jī)）,準(zhǔn)備、配套安裝,當(dāng)病人確實(shí)需要行CRRT時(shí)醫(yī)生 開(kāi)立醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行 確認(rèn) 準(zhǔn)備,CRRT前準(zhǔn)備—醫(yī)護(hù)共同需要,了解患者：綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：

19、泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神智、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無(wú)尿量皮膚：局部、全身精神心理,確認(rèn)醫(yī)囑的所有項(xiàng)目,稀釋法—配套選擇時(shí)置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求,物品準(zhǔn)備—護(hù)士完成,專用機(jī)器預(yù)沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支置換液：1~2袋配套抗凝劑（肝素鹽水或低分子肝素）,

20、安裝與預(yù)沖,從電源插頭開(kāi)始至開(kāi)始治療 應(yīng)嚴(yán)格按機(jī)器指示的步驟進(jìn)行，不可提前操作順序 可根據(jù)不同的機(jī)型按從上至下，從左至右的順序安裝管路和濾器，要求安裝準(zhǔn)確無(wú)誤，連接緊密預(yù)沖 應(yīng)充分排氣，預(yù)沖完全，觀察配套的情況，預(yù)防空氣進(jìn)入,管道連接,可靠、安全 護(hù)士操作，另一護(hù)士或醫(yī)生檢查再循環(huán)率 導(dǎo)管盡量正接,運(yùn)行中平衡的控制（單位時(shí)間）,平衡=總?cè)肓浚o脈補(bǔ)液量+胃腸

21、入量+沖洗鹽水量）-總出量（尿量+大便量+引流液量+Fluid Removed）Fluid Removed=濾出液（超濾液+透析液）-(置換液+透析液),參數(shù)調(diào)整,平衡設(shè)置平衡調(diào)整可以調(diào)整的參數(shù) 血流量 置換液速度 透析液速度 Fluid removed影響液體平衡的參數(shù)：Fluid removed,低血壓,原因 與引血有關(guān)，常常出現(xiàn)在開(kāi)始階段

22、 與脫水速度過(guò)快有關(guān)前兆表現(xiàn) HR↑ 煩躁 打哈欠 無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng) 上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理 減慢速度、補(bǔ)液、升壓藥,出血傾向,局部 穿刺點(diǎn)、皮膚、粘膜全身 消化道 胃液：OB陽(yáng)性、咖啡色、血性 大便：OB陽(yáng)性、柏油樣、血性 神經(jīng)系統(tǒng)：神智意識(shí)的改變處理

23、 抗凝劑減量或停用,內(nèi)環(huán)境紊亂,表現(xiàn) 血糖↑ 電解質(zhì)↓↑，變化過(guò)大 滲透壓變化過(guò)大 血?dú)猓核釅A處理 修改配方及CRRT方案,低溫,血液體外循環(huán)有關(guān)保暖 暖風(fēng)被 電熱毯 管路加熱,確認(rèn)治療結(jié)束,如需要，為病人回血斷開(kāi)病人將配套從機(jī)器上撤下使用歷史信息 病人治療終止,下機(jī),管道內(nèi)血液處理物品處理導(dǎo)管

24、護(hù)理,CRRT報(bào)警：預(yù)兆與處理,CRRT報(bào)警源CRRT常見(jiàn)報(bào)警預(yù)兆及其處理報(bào)警處理,機(jī)器監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目,壓力 傳感器容量、重量 稱氣體 氣泡捕捉器 設(shè)置允許范圍——報(bào)警,監(jiān)測(cè)的壓力,動(dòng)脈壓 Access pressure濾器壓 Filter pressure靜脈壓 R

25、eturn pressure廢液壓 Effluent pressure,CRRT常見(jiàn)報(bào)警,壓力報(bào)警 動(dòng)脈壓 靜脈壓 其它壓力 TMP △P空氣報(bào)警 血液中有氣泡 血液中有微量氣泡重量報(bào)警 置換液袋已空等 錯(cuò)誤的重量變化,治療中的典型壓力,動(dòng)脈壓 -50~-150mmHg

26、 濾器壓 +100~+250mmHg 靜脈壓 +50~+150mmHg 廢液壓 +50~-150mmHg,動(dòng)脈壓≤-350mmHg,動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)原因 處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 手動(dòng)解決問(wèn)題，繼續(xù)動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)

27、管病人身體移動(dòng) 恢復(fù)，尋找舒適體位血液流速過(guò)快感受器失靈 調(diào)整POD,靜脈壓≥350mmHg,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈管道內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 病人身體移動(dòng) 血液流速過(guò)快感受器失靈,TMP,跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差TMP=（濾器壓+靜脈壓）∕2-廢液壓正常范圍 0~300mmHg,TMP報(bào)警

28、判斷,TMP=（濾器壓+靜脈壓）∕2-廢液壓 偽：壓力壺膜復(fù)位 真：300~400mmHg 偏高,TMP報(bào)警處理,減低置換液流速減低病人脫水速率增加血流速增加抗凝劑用量 處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療,△P濾器下降壓,△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍0~150mmHg 150~200mmHg 偏高,報(bào)警預(yù)兆,壓力 逐漸升高

29、接近上下限 升高或減低的速度 升高或減低的幅度設(shè)備異常聲響（空轉(zhuǎn)聲、管道跳動(dòng)）,△P過(guò)高處理,200mmHg以上 考慮更換配套處理：降低血流速（但仍＞100ml∕min）無(wú)有效降低應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療當(dāng)△P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)，請(qǐng)勿回血，以免引起血栓,濾器阻塞判斷標(biāo)準(zhǔn),濾器凝血TMP達(dá)到或超過(guò) 450mmHg △P達(dá)到或超過(guò) 250mmHg,空氣報(bào)警

30、：AIR IN BLOOD,原因氣泡配套安裝不夠緊密氣泡捕捉器其它：利器,預(yù)防血液中有氣泡,預(yù)沖時(shí)檢查更換置換液 針頭斜面置換液稱 不能懸掛重物沖洗時(shí) 不能離開(kāi),其它報(bào)警,置換液空透析液空抗凝劑空廢液袋滿儀器晃動(dòng),報(bào)警處理SOP,靜音檢查原因解除原因繼續(xù),小結(jié),CRRT報(bào)警 報(bào)告危急情況 發(fā)出緊急信號(hào)報(bào)警源 導(dǎo)管