腦血管疾病的康復(fù)一

1、腦血管疾病的康復(fù)治療,,一、腦血管疾病概述,腦血管疾?。–VD）指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變。 腦卒中指急性起病、迅速出現(xiàn)局限或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件。,1.影響因素,腦卒中的發(fā)病與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和氣候(緯度)等因素有關(guān)， 腦卒中發(fā)病率總體分布呈現(xiàn)北高南低、西高東低的特征；,2、腦血管疾病分類(lèi),① 根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)的時(shí)間

2、 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) 腦卒中 ② 依據(jù)病情嚴(yán)重程度 小卒中 大卒中 靜息性卒中 ③ 依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中（腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞） 出血性卒中（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）,3、腦血管病病因,（1）血管壁病變： 高血壓性動(dòng)脈硬化 動(dòng)

3、脈粥樣硬化所致的血管損害 結(jié) 核、梅毒、結(jié)締組織疾病、鉤端螺旋體等多種原因所致的動(dòng)脈炎 先天性血管病(動(dòng)脈瘤、血管畸形和先天性狹窄) 外傷、顱腦手術(shù)、插入導(dǎo)管、穿刺等所致的血管損傷 藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病變,3、腦血管病病因,2）心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變： 高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)

4、 心功能障礙、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纖顫3）血液成分和血液流變學(xué)改變： 脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥和白血病等所致的高黏血癥； 凝血機(jī)制異常，應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物和彌漫性血管內(nèi)凝血等4）其他原因： 空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲(chóng)等栓子 腦血管受壓、外傷、痙攣 部分CVD病人的病因不明,

5、4、危險(xiǎn)因素,主要危險(xiǎn)因素：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA和腦卒中史、吸煙和酗酒、高脂血癥； 其他危險(xiǎn)因素：體力活動(dòng)減少、飲食、超重、藥物濫用、口服避孕藥、感染、眼底動(dòng)脈硬化、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音、血液病、血液流變學(xué)異常所致的血栓前狀態(tài)或血黏度增加； 高齡、性別、種族、氣候和卒中家族史,5、預(yù)防,一級(jí)預(yù)防是指對(duì)有腦卒中傾向但尚無(wú)CVD病史的個(gè)體發(fā)生腦卒中的預(yù)防；二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已有腦卒中或TIA發(fā)生率高的個(gè)體發(fā)生腦卒

6、中的預(yù)防。 除了對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行非藥物性調(diào)整外，主要的預(yù)防性藥物有阿司匹林、噻氯匹啶和華法林等。,二、腦梗死（CI） 又稱(chēng)缺血性腦卒中（CIS），是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，如缺血、缺氧，引起的局限性腦組織發(fā)生缺血性壞死或腦軟化改變。 臨床常見(jiàn)類(lèi)型： 腦血栓形成 腔隙性梗死 腦栓塞

7、 其中腦梗死約占全部腦卒中的80％。,（一）腦血栓形成 最常見(jiàn)，腦動(dòng)脈主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類(lèi)動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。,1、臨床表現(xiàn)： （1）老年人多見(jiàn)， 安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病， 肢體無(wú)力及麻木、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀。

8、 神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1至2天內(nèi)達(dá)到高峰。 除腦干梗死和大面積梗死外，大多意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙。,（2）臨床類(lèi)型： 1）完全性卒中： 指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥較重較完全，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)(＜6h)達(dá)到高峰。 2）進(jìn)展性卒中： 指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。 3）可逆性缺血

9、性神經(jīng)功能缺失： 神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)。,（3）腦梗死的臨床綜合征： 1） 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑矇，偶可為永久性視力障礙，或病灶側(cè)Horner征； 頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音； 對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲等； 主側(cè)半球受累可有失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙；亦可出現(xiàn)暈厥

10、或癡呆。,2）大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 主干閉塞： ①三偏癥狀：病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲或象限盲；上下肢癱瘓程度基本相等； ②不同程度的意識(shí)障礙 ③主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球受累可見(jiàn)體象障礙（圖2-1）,皮質(zhì)支閉塞： ①上分支閉塞： 病灶對(duì)側(cè)偏癱和感覺(jué)缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失語(yǔ)（主側(cè)半

11、球）和體象障礙（非主側(cè)半球）； ②下分支閉塞： 出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和行為障礙等，而無(wú)偏癱。,深穿支閉塞： ①對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱； ②對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，有時(shí)可伴有對(duì)側(cè)同向性偏盲； ③主側(cè)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)。,3）大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 主干閉塞： 前交通動(dòng)脈之前，

12、對(duì)側(cè)代償可無(wú)任何癥狀 前交通動(dòng)脈之后可有： ①對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，以面舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺(jué)障礙； ②尿潴留或尿急； ③精神障礙如淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快、始動(dòng)障礙和緘默等，常有強(qiáng)握與吸吮反射； ④主側(cè)半球病變可見(jiàn)上肢失用，亦可出現(xiàn)Broca失語(yǔ)。,皮質(zhì)支閉塞： ①對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱，可伴感覺(jué)障礙；

13、 ②對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀。 深穿支閉塞： 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。,4）大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征： 主干閉塞： 對(duì)側(cè)偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。 皮質(zhì)支閉塞： ①因側(cè)支循環(huán)豐富而很少出現(xiàn)癥狀，仔細(xì)檢查可見(jiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲，

14、而黃斑視力保存(黃斑回避現(xiàn)象)；兩側(cè)病變可有皮質(zhì)盲。 ②主側(cè)顳下動(dòng)脈閉塞可見(jiàn)視覺(jué)失認(rèn)及顏色失認(rèn) ③頂枕動(dòng)脈閉塞可見(jiàn)對(duì)側(cè)偏盲，可有不定型的光幻覺(jué)性發(fā)作，主側(cè)病損可有命名性失語(yǔ)； ④矩狀動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲或象限盲。,深穿支閉塞： ①丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征；病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙： ②

15、丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞可見(jiàn)丘腦綜合征：對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙并以深感覺(jué)為主，自發(fā)疼痛、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)和不自主運(yùn)動(dòng)，可有舞蹈、 手足徐動(dòng)癥和震顫等錐體外系癥狀； ③中腦支閉塞出現(xiàn)Weber綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)中樞性偏癱；Benedit綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)。 后脈絡(luò)膜動(dòng)脈閉塞：罕見(jiàn)，主要表現(xiàn)對(duì)側(cè)象限盲,5）椎-基底動(dòng)脈閉塞合征： 主干閉塞：

16、 常引起腦干廣泛壞死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重而死亡。,椎-基底動(dòng)脈尖綜合征： ①眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔光反應(yīng)遲鈍而調(diào)節(jié)反應(yīng)存在； ②意識(shí)障礙：一過(guò)性或持續(xù)數(shù)天，或反復(fù)發(fā)作； ③對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲； ④?chē)?yán)重記憶障礙（顳葉內(nèi)側(cè)受累）。

17、 有卒中危險(xiǎn)因素的中老年人，突然發(fā)生意識(shí)障礙又較快恢復(fù)，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，但有瞳孔改變、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜合征；如有皮質(zhì)盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙則更支持；CT及MRI見(jiàn)中腦、雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉病灶即可確診。,中腦支閉塞： Weber綜合征、Benedit綜合征； 腦橋支閉塞： Millard-Gubler綜合征（外展、面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)

18、肢體癱） Fovill綜合征（同側(cè)凝視麻痹、周?chē)悦姘c、對(duì)側(cè)偏癱）。,6）小腦后下動(dòng)脈或推動(dòng)脈閉塞綜合征： 又稱(chēng)延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征 ①眩暈、嘔吐、眼球震顫 ②交叉性感覺(jué)障礙 ③同例Horner征 ④吞咽困難和聲音嘶啞 ⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) 雙側(cè)腦橋基底部梗死出現(xiàn)

19、閉鎖綜合征： 病人意識(shí)清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。,7）小腦梗死： 眩暈、惡心、嘔 吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)、肌張力降低 腦干受壓及顱內(nèi)壓增高,2、輔助檢查 （1）顱腦CT 腦梗死發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯示密度變化，24~48小時(shí)后逐漸顯示低密度梗死灶。 （2）MRI 腦梗死病變數(shù)小時(shí)內(nèi)，

20、病灶區(qū)即有MR信號(hào)改變 （3）血管造影 DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位 （4）其他 彩色多普勒超聲檢查（TCD） 可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄、動(dòng)脈粥祥硬化斑或血栓形成。,3、診斷及鑒別診斷（1）診斷 突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上 具有腦梗死的一

21、般特點(diǎn) 神經(jīng)癥狀和體征可以用某一血管綜合征解釋者 腦 CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶 排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等 尋找病因和卒中的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、吸煙等） 對(duì)合并出血性梗死及再卒中進(jìn)行監(jiān)測(cè),（2）鑒別診斷 1）腦出血,2）腦栓塞 起病急驟，心臟病史 栓子的來(lái)源：

22、 風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，特別是合并心房纖顫。 3）顱內(nèi)占位病變 硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫，顱內(nèi)高壓征象，CT/MRI檢查可鑒別。,4、治療原則 （1）急性期的治療原則 ①超早期治療：提高全民急救意識(shí)，認(rèn)識(shí)到腦卒中同樣是一種急癥，力爭(zhēng)超早期溶栓治療。 ②針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療；

23、 ③個(gè)體化治療原則； ④整體觀念：腦部病變是整體的一部分，要考 慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發(fā)癥采取對(duì)癥支持療法，并進(jìn)行早期康復(fù)治療。 ⑤對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù) 措施,（2）超早期溶栓治療 目的溶解血栓，迅速恢復(fù)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。起病6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。,2）適應(yīng)證：

24、 ① 年齡<75歲 ② 無(wú)意識(shí)障礙 ③ 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)12小時(shí) ④ 收縮壓＜200mmHg或舒張壓＜120mmHg ⑤ CT排除顱內(nèi)出血、證明確為超早期 ⑥ 排除TIA ⑦ 無(wú)出血性疾病及出血體質(zhì) ⑧ 患者或家屬同意,3）并發(fā)癥： ① 腦梗死病灶繼發(fā)出血 ② 致命的再灌注損傷、腦組織水腫 ③ 再閉塞：

25、 再閉塞率可達(dá)10％~20％,（3）抗凝治療 目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成 常用藥物： 肝素、低分于肝素及華法林 用于進(jìn)展性卒中、溶栓治療后短期應(yīng)用防止再閉塞， 治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,（4）腦保護(hù)治療 超早期針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行的聯(lián)合治療。

26、 鈣離子通道阻滯利、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑（過(guò)氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥類(lèi)）和亞低溫治療。,（5）降纖治療 通過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。 藥物： 降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶（6）抗血小板聚集治療 發(fā)病后48h內(nèi)給予阿司匹林100~300mg/d 可降低病死率

27、和復(fù)發(fā)率，但溶栓及抗凝治療不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。,（7）外科治療 頸動(dòng)脈內(nèi)切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開(kāi)顱減壓術(shù) （8）一般治療：包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等。,（9）康復(fù)治療 在一般和特殊療法的基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，以降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，應(yīng)盡早進(jìn)行。（10）預(yù)防性治療,（二）腔隙性梗死 指發(fā)生在大腦半球探邵白質(zhì)及腦干的缺血

28、性微梗死，因 肪組織缺血、壞死、液化并由吞噬細(xì)腔移走面形成腔照v約占腦梗死的20％。 1、臨床表現(xiàn) 40~60歲及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血壓。起病突然，多為急性發(fā)病，部分為漸進(jìn)性或亞急性起病；20％以下表現(xiàn)為T(mén)IA樣起病。多在白天活動(dòng)中發(fā)病。 2、臨床類(lèi)型 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中、腔隙狀態(tài)。,3、輔助

29、檢查 （1）CT 可見(jiàn)深穿支供血區(qū)單個(gè)或多個(gè)直徑2~15mm病灶，呈圓形、卵圓形、長(zhǎng)方形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無(wú)占位效應(yīng)；以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見(jiàn)，其次為丘腦及腦干。 （2）MRI 顯示腔隙病灶呈T1等信號(hào)或低信號(hào)、T2高信號(hào)，T2加權(quán)像陽(yáng)性率可達(dá)100%。 （3）其他 腦電圖、腦脊液及腦血管造影無(wú)肯定的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) PET和SPECT在早期即可發(fā)現(xiàn)腦組織缺血變化

30、 頸動(dòng)脈多普勒可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,4、診斷及鑒別診斷（1）診斷 ① 中年以后發(fā)病，有長(zhǎng)期高血壓病史 ② 臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一 ③ CT/MRI證實(shí)存在與神經(jīng)功能缺失一致的病灶 ④ EEG、腰椎穿刺或DSA均無(wú)肯定的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) ⑤ 預(yù)后良好，多數(shù)患者可在短期內(nèi)恢復(fù)（2）鑒別診斷 小量腦出血、感染、囊蟲(chóng)病、腦膿腫、顱外段頸動(dòng)脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病