漏斗胸患兒圍術期疼痛管理與心理護理

1、漏斗胸患兒圍術期疼痛管理與心理護理,心血管中心 付麗麗2011-07-12,By Emily Padgett, 14, of Neptune Beach, Florida “And first place, from North Florida Diving, Emily Padgett!” Six months ago I never would have imag

2、ined myself here. I was born with a small dent in my chest. Through the years it never bothered me, it gradually became worse until my family took me to my pediatricia

3、n. That’s when we discovered I had pectus excavatum. I love diving, I know I am so blessed to have a successful surgery.,In her own words,漏斗胸對患兒的影響究竟有多大？,生理功能上的影響肺功能心功能術后劇烈的疼痛心理上的影響自卑羞恥感

4、社交障礙自閉抑郁癥精神分裂癥,漏斗胸患兒的疼痛管理,疼痛組織損傷和修復過程的一種復雜心理、生理反應，為所有手術病人的必經歷程正在經歷著疼痛的人所說的一種感覺,可存在于任何時刻一種不愉快的感受和情感經歷，常伴隨實際的或潛在的組織受損 漏斗胸患兒的疼痛手術操作引起的胸部肌肉、神經損傷鋼板植入常規(guī)照顧操作過程,漏斗胸患兒的疼痛管理,促使疼痛發(fā)生的因素害怕焦慮精神混亂睡眠剝奪,漏斗胸患兒的疼痛管理,漏斗胸疼痛管理

5、現(xiàn)狀對于疼痛錯誤的認識缺乏有效的評估工具過度關注于鎮(zhèn)痛藥的安全性個人偏見忽略父母在疼痛管理中的重要性,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)兒童因為神經系統(tǒng)不成熟而感受疼痛的強度不及成人 事實孕20周后，胎兒對于疼痛的處理就有了解剖和功能上的需求,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)父母會夸大及嚴重化疼痛 事實父母了解他們的孩子，且有能力來確定他們的孩子什么時候疼,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)分散孩子

6、的注意力或睡著之后就不疼了 事實孩子會用轉移注意力來處理疼痛，但不久就會筋疲力盡,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)重復的經歷疼痛能夠教導孩子去更好的耐受和應對疼痛 事實經歷疼痛越多的孩子對疼痛的反應就越劇烈,且會讓他們知道疼痛能變得有多嚴重,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)兒童能很好的耐受不適，在經歷一段時間之后他們能習慣疼痛 事實和成人相比，兒童更不能忍受、習慣及應付疼痛，如果先前有疼痛的感受，那么他們將更

7、不能耐受,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)和成人相比，兒童能更快的從痛苦的體驗中恢復過來，如外科手術事實兒童能從外科術后很快的康復，但是他們經歷和成人一樣多的疼痛,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)兒童如果告訴你他們疼，此時是不需要用藥的，除非他們表現(xiàn)出疼痛的癥狀事實兒童可能太小以至于不能表達疼痛或害怕告訴父母以外的人，孩子們害怕治療疼痛的過程勝過疼痛本身,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)孩子們如果沒有表現(xiàn)

8、出明顯的軀體上的疼痛的癥狀，他們就不可能疼 事實疼痛的原因往往無法道明，疼痛的感覺是主觀的，護士要接受病人的主訴,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)疼痛表現(xiàn)有助于疾病的診斷 事實使用止痛藥不會阻礙對于外科急癥情況孩子的診斷,漏斗胸患兒的疼痛管理-誤區(qū)和事實,誤區(qū)將藥物應用于疼痛管理時，孩子可能有成癮的危險 事實當孩子在緊急情況下治療時，不會發(fā)生成癮,不緩解疼痛的有害影響,漏斗胸患兒的疼痛管理,漏斗胸術后疼痛評估要點

9、孩子具有感受疼痛的能力使用多種指標：生理，行為使用恰當?shù)脑u估工具來幫助評估和記錄征求父母的意見保持開放的對話,漏斗胸患兒的疼痛管理,漏斗胸術后疼痛評估工具行為疼痛評估量表（FLACC）面部表情量表（Wong-Baker Faces scale） 數(shù)字疼痛強度表 （NRS）,漏斗胸患兒的疼痛管理,漏斗胸術后疼痛干預策略醫(yī)護人員觀念轉變藥物性鎮(zhèn)痛的護理管理PCIA和PCEA父母參與疼痛管理,漏斗胸患兒的疼痛管理,醫(yī)護人

10、員的觀念更新將術后疼痛管理作為一項術后護理常規(guī)完善及時地對鎮(zhèn)痛效果進行反復評估強調患兒及其家庭的個體差異,漏斗胸患兒的疼痛管理,PCA使用的臨床意義可獲得持續(xù)、穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果減少嗎啡的用量及副作用減輕應激反應較少了各類因疼痛相關的并發(fā)癥減少了因患兒疼痛所帶來的醫(yī)患矛盾,漏斗胸患兒的疼痛管理,患者/父母自控鎮(zhèn)痛術（Patient/Parent Controlled Analgesia，PCA) 在持續(xù)鎮(zhèn)痛基礎上,

11、允許病人根據自身疼痛的感受,觸發(fā)釋放一定量的藥物.該電子泵系統(tǒng)可在預先設定的時間內對病人的第二次要求不作出反應,可防止藥物過量,漏斗胸患兒的疼痛管理,PCA使用的途徑靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）：以阿片類藥物為主硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）：以局麻藥為主皮下PCA（PCSA）：藥物注入皮下神經干旁阻滯鎮(zhèn)痛：以局麻藥為主,漏斗胸患兒的疼痛管理,1 PCIA VS PCEA各時間點鎮(zhèn)痛效果無差異各時間點鎮(zhèn)靜效果無差異術后呼吸循環(huán)

12、變化無差異副反應發(fā)生率無差異惡心嘔吐尿潴留皮膚瘙癢或穿刺部位紅腫導管通路故障術后24h鎮(zhèn)痛滿意度無差異,1REF：張洪超 兩種不同自控鎮(zhèn)痛方法應用于開胸手術病人的臨床觀察，2006,漏斗胸患兒的疼痛管理,PCA使用的臨床觀察及護理；密切觀察生命體征、定時測量SpO2：術后6小時如出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、呼吸頻率<l0次/分, SpO2 <90%，血壓較基礎血壓下降20%時則應立即停止使用術后鎮(zhèn)痛泵止痛效果的觀察

13、： 疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)觀察過程中，如出現(xiàn)疼痛評分大于5分，應及時調整藥物劉量，以達到滿意效果,漏斗胸患兒的疼痛管理,PCA使用的臨床觀察及護理；鎮(zhèn)痛導致感覺遲鈍，易掩蓋病情注意病情變化，如生命體征、手術傷口情況觀察穿刺處有無滲血滲液及雙下肢感覺、運動功能情況防止醫(yī)源性損傷，冷熱敷時防止凍、燙傷適時評價疼痛強度：鎮(zhèn)痛要達到理想效果即活動時無痛，以盡早恢復正常生理功能；如1h按壓PCA泵10次以上且鎮(zhèn)痛效果不佳者

14、，應及時調整方案;術后48h后若病人疼痛減輕可暫時關泵，僅在活動前打開泵以減少用量,漏斗胸患兒的疼痛管理,PCA使用的臨床觀察及護理惡心嘔吐的護理：發(fā)生率居首位向患兒及其父母做好必要的心理宣教出現(xiàn)嘔吐時應采用側臥位注意傷口護理，減少傷口張力嘔吐嚴重或患兒無法忍受時應停止使用鎮(zhèn)痛泵觀察腸蠕動恢復的時間：恢復時間延長24小時早日進食，促進術后恢復協(xié)助病人勤翻身及早期活動腹脹較嚴重者.可肛管排氣解決腹脹不能緩解者，應考慮停

15、止使用鎮(zhèn)痛泵,漏斗胸患兒的疼痛管理,PCA使用的臨床觀察及護理尿潴留的對癥處理使用鎮(zhèn)痛藥可降低膀胱副交感神經興奮性，加重骶髓副交感神經的抑制，導致尿潴留囑病人多飲水，盡早自行排尿聽流水聲，按摩膀胱區(qū)無效時導尿,漏斗胸患兒的疼痛管理,PCA使用的臨床觀察及護理鎮(zhèn)痛泵及硬膜外管的護理鎮(zhèn)痛泵置于合適位置，避免滑脫保護硬膜外導管，避免打折導管與鎮(zhèn)痛泵接口處應用膠布妥善固定翻身及更衣時避免牽拉脫出,漏斗胸患兒的疼痛管理,PCA

16、使用家庭宣教及我科使用情況5歲以上的小兒：患兒自控年齡更小的患兒：父母控制缺點：因父母會擔心患兒痛苦而多次給藥。對小兒疼痛估計不足，術后疼痛未得到合理治療,漏斗胸患兒的疼痛管理,PCA使用家庭宣教及我科使用情況：減少了因傷口劇痛、不敢深呼吸和咳嗽所導致的術后肺不張、肺炎等并發(fā)癥的機會患兒獲得良好休息，同時愿意在護士的輔助下輕松地參與各項功能鍛煉，促進康復提高患兒手術康復質量，圍手術期生活質量的提高，有助于提高醫(yī)療護理質量,漏

17、斗胸患兒的疼痛管理,1父母參與漏斗胸患兒術后的疼痛管理父母通常希望參與患兒的術后疼痛護理父母的安慰比護士的教育讓孩子更易接受父母比護士更了解孩子的疼痛暗示父母參與患兒術后疼痛評價與護理將增強疼痛護理管理的效果,1REF：Polkki Parental Views on Participation in Their Child’s Pain Relief Measures，2002. 陳義璇，婁湘紅，陳冬娥

18、.家長參與患兒術后疼痛護理情況調查分析,漏斗胸患兒的疼痛管理,父母參與漏斗胸患兒術后的疼痛管理父母參與疼痛評估第一時間內收集到患兒的疼痛信息及時止痛措施或向醫(yī)護人員尋求幫助父母參與非藥物型止痛方法遠較醫(yī)護人員多樣且更個體化最了解患兒的喜好父母參與PCA管理能讓父母覺得自己可以幫助正在經受疼痛折磨的孩子給父母帶來前所未有的成就感使他們更多地參與對患兒照護,1REF：顧鶯父母參與對緩解先心病患兒術后疼痛的效果評價 ，20

19、09,,,,,,漏斗胸患兒的疼痛管理,父母參與疼痛管理的臨床收益,漏斗胸患兒的疼痛管理,父母參與疼痛管理的臨床收益,,漏斗胸患兒的疼痛管理,,,,父母參與疼痛管理的臨床收益,仍為重度疼痛的比例,術后天數(shù),,0.4天,漏斗胸患兒心理狀況,Achenbach 兒童行為量表行為問題檢出率明顯高于健康兒童女童行為問題檢出率大于男童SCL – 90：各癥狀因子分的檢出率人際關系敏感19. 54 % 強迫癥狀4. 60 % 抑郁10.

20、34 % 焦慮、敵對各8. 05 % 恐怖3. 45 % 軀體化、偏執(zhí)、精神病性各1. 15 %,REF：劉文英 漏斗胸患兒心身健康調查，2005,項目 觀察組 對照組 u P軀體化 0. 84 ±0. 70 0

21、. 78 ±0. 67 0. 5776 > 0. 05強迫癥狀 0. 92 ±0. 73 0. 89 ±0. 71 0. 2747 > 0. 05人際關系敏感 1. 56 ±0. 68 0. 98 ±0. 71 5. 5028

22、 0. 05恐怖 0. 89 ±0. 54 0. 81 ±0. 66 0. 8753 > 0. 05偏執(zhí) 0. 82 ±0. 59 0. 81 ±0. 64 0. 1072 > 0. 0

23、5精神病性 0. 82 ±0. 59 0. 81 ±0. 64 0. 1072 > 0. 05陽性項目數(shù) 36. 24 ±15. 76 21. 92 ±15. 37 6. 0675 < 0. 05,漏斗胸患兒心理狀況,漏斗胸患兒與健康兒童SCL - 90 評分比

24、較,漏斗胸患兒心身健康調查-劉文英,2005,表1 　兩組行為問題檢出率比較( n)Table 1 　Comparison of Detection Rates of Children′s Behavioral Prob2lems( n)行為因子 觀察組男　　女對照組男　　女χ2 P社交退縮6 5 1 2 4. 9714 0. 05多動3 2 2 1 0. 5241 > 0. 05攻擊性1 0

25、 0 0 1. 0058 > 0. 05分裂樣1 1 0 1 0. 3392 > 0. 05體訴0 0 1 0 1. 0058 > 0. 05違紀1 1 1 0 0. 3392 > 0. 05合計19 17 9 6 12. 2324 < 0. 01,漏斗胸患兒心理問題發(fā)生的原因,來自個體和社會兩個方面患兒個體：由于生理上的缺陷使其社會活動受到某些限制，社會接觸面變小社會：對患兒存在一定程度排斥或

26、不認同,漏斗胸患兒的父母心理狀況,癥狀自評量表（SCL-90）強迫癥狀、焦慮、恐怖、精神病性各因子分均高于國內常模漏斗胸患兒父母存在明顯的強迫癥狀、焦慮情緒、恐怖情緒及精神病性癥狀造成患兒父母負性心理的原因對手術方式及手術的風險性不了解術后各種并發(fā)癥以及患兒的恢復情況患兒住院擾亂了父母正常的工作和生活秩序家庭難以承受巨額的醫(yī)療費用父母對其治療及相關知識不了解父母關注疾病對患兒學習、生活、工作的不良影響,REF：蔡莉 漏

27、斗胸患兒Nuss 手術前父母心理狀況及應對方式調查，2008,漏斗胸患兒心理問題干預策略,在早期產生明顯的心理損害之前即進行外科矯治,有利于患兒在生理、心理、社會的全面健康對漏斗胸患兒進行手術矯治的指針應有更全面的考慮，患兒的心理及精神衛(wèi)生問題也是手術矯治重要指征，且手術宜在學齡前完成在對漏斗胸患兒進行手術矯治同時也應注意其精神障礙問題，予以心理上的治療和護理，對于檢出精神疾病者應予?？浦委?漏斗胸患兒父母心理問題干預策略,安排手術