中國健康保險反欺詐研究.pdf

1、商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保險的補充，在我國有很大的發(fā)展?jié)摿Γ诎l(fā)展道路上遇到諸多問題，其中健康保險欺詐就是問題之一。健康保險欺詐在全世界范圍內(nèi)廣泛存在，已經(jīng)成為全球保險業(yè)的一大公害。 近年來，隨著信息不對稱研究的深入，健康保險欺詐問題因其典型的不對稱性，成為保險研究的熱點問題之一，各國也都根據(jù)自身的情況設(shè)計了保險反欺詐機制。其中，以美國和歐洲國家的保險反欺詐機制設(shè)計最為完善，兩者在具體實施過程中，又各有特點。美國的保險反欺詐

2、機制體系中，政府力量和民間反欺詐力量的是保險反欺詐不可或缺的組成，而且保險公司自身都設(shè)立了特別調(diào)查組；相比美國的政府、民間和公司的三方力量結(jié)合，歐洲的保險欺詐則是形成了統(tǒng)一戰(zhàn)線，歐洲各國保險公司間互通消息，聯(lián)合反欺詐。這兩種形式的保險反欺詐機制各有千秋，這得借鑒。 由于我國保險業(yè)發(fā)展歷史較短、體制不健全，在保險反欺詐的研究遠遠落后于西方國家，主要表現(xiàn)在：一是研究起步較晚，研究成果和相關(guān)文獻很少；二是由于保險欺詐數(shù)據(jù)缺乏，所以大多

3、數(shù)研究只是停留在定性描述上，關(guān)于健康保險反欺詐的定量研究很少；三是健康保險反欺詐機制沒有建立，僅有的幾個保險公司建立的反欺詐措施，也因為實施過程缺乏系統(tǒng)性而收效甚微。在保險發(fā)展制度趨于完善的今天，也必須完善保險反欺詐體系，本文觀點認為需要建立適合我國國情的健康保險反欺詐機制。 我國健康保險市場中，以投保人與醫(yī)療服務(wù)提供者合謀的欺詐最為普遍，本文就以醫(yī)患合謀為切入點，運用經(jīng)濟學(xué)分析方法，結(jié)合與美國、歐洲保險反欺詐體系的借鑒，建立保

4、險反欺詐機制的具體建議和措施： 第一，用博弈分析醫(yī)患合謀的過程，找到影響保險欺詐的因素，再運用成本最小化分析方法，通過改變或者設(shè)定這些變量因素，降低投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者的欺詐心理預(yù)期，從而找到控制和減少保險欺詐的方法，建立保險懲罰機制如下：參與欺詐的投保人不能領(lǐng)取全額的賠付，只能按照一定的比例領(lǐng)取賠付，參與欺詐的次數(shù)越多，領(lǐng)取的比例越少；對于沒有保險欺詐記錄的投保人將得到全額的賠付的同時還能得到獎勵。通過懲罰機制建立對投保人的

5、反欺詐激勵，引導(dǎo)投保人權(quán)衡欺詐收益和欺詐的成本，進而減少投保人實施保險欺詐的偏好。這是保險反欺詐設(shè)計的核心思想。 第二，借鑒歐洲和美國保險反欺詐運行的體系，分兩條線：一是針對保險行業(yè)內(nèi)部的機制建設(shè)，主要包括各保險公司轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念問題、建立反欺詐特別機構(gòu)問題、建立獎懲機制問題、實現(xiàn)同行業(yè)溝通建立內(nèi)外部數(shù)據(jù)庫問題；二是保險周邊的機制建設(shè)問題，主要有如社會保險部門、醫(yī)療服務(wù)部門建立合作關(guān)系，及時實現(xiàn)與群眾的溝通，提高群眾保險反欺詐意識

6、問題。從這內(nèi)外兩條線入手，建立保險欺詐防御機制，才能實現(xiàn)有效的保險反欺詐。 文章第一章對保險的基本概念作了簡單介紹；第二章是博弈分析和最小化分析，從分析結(jié)果得到啟示，初步找到健康保險反欺詐的途徑和方法；第三章分析我國現(xiàn)有的健康保險反欺詐措施和存在的問題；第四章參考歐洲和美國的保險反欺詐體系建設(shè)情況，借鑒經(jīng)驗，為我所用；第四章提出我國的健康保險反欺詐的政策建議。建議措施主要從內(nèi)外兩方面著手：一方面強調(diào)作為反欺詐主體的保險公司，必須