糖尿病的全科醫(yī)學處理

1、糖尿病的流行病學特征,近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。最近10年，糖尿病流行情況更為嚴重。估計我國20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數達9240萬，其中農村約4310萬，城市約4930萬。在我國患病人群中，以２型糖尿病為主，發(fā)達地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市仍高于農村。男性患病風險比女性增加26%，而文化程度在大學以下的人群糖尿病發(fā)病風險增加57%。餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患

2、者中，單純餐后血糖升高者占近50%。糖尿病合并心腦血管疾病常見。,糖尿病的危害,DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現。１型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；２型糖尿病亦可發(fā)生DKA ，常見的誘因有急性感染、胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激等。 主要表現有多尿、煩渴多飲

3、和乏力癥狀加重。失代償階段出現食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）；病情進一步發(fā)展，出現嚴重失水現象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷；到晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷。血酮體增高，多在3.0mmol/L以上。血糖升高，一般在16.7-33.3mmol/L.,酮癥酸中毒（DKA）,糖尿病的危害,HHS是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，臨床以嚴重高血糖而無

4、明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征。HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見于老年２型糖尿病患者。血糖≥33.3mmol/LHHS的預后不良，病死率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要原因是高齡、嚴重感染、重度心力衰竭、腎功能衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等。,高血糖高滲綜合征（HHS）,糖尿病的危害,糖尿病慢性腎臟疾病（CKD） 糖尿病患者中有20%-40%發(fā)生CDK，是糖尿病患者腎功能衰竭的主要原因。早期糖尿

5、病腎病的特征是尿中白蛋白排泄輕度增加［尿白蛋白／肌酐比值（UACR）＜３０mg／24h］，逐步進展至UACR ≥ 300mg／24h和Scr水平上升，最終發(fā)生腎功能衰竭，需要透析或腎移植。糖尿病視網膜病變（DR）DR是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，在20-74歲成人新發(fā)失明病例中， DR是最常見的病因。 DR是導致成人失明的主要原因。在２型糖尿病成人患者中，20%-40%出現DR ，8%視力喪失。 DR的主要危險因素包括糖尿病病程

6、、高血糖、高血壓和血脂異常。,糖尿病的危害,糖尿病神經病變（DPN）DPN最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經及周圍神經，以后者為常見。糖尿病病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發(fā)生風險與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關。下肢動脈病變糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由足潰瘍引發(fā)的，約15%

7、的糖尿病患者最終會發(fā)生足潰瘍。,糖尿病的危害,糖尿病的危險因素,2型糖尿病是遺傳因素和環(huán)境相互作用的結果。2型糖尿病患者父母所生同卵孿生子同患糖尿病的一致性高達88%。老齡化，超重及肥胖，代謝綜合征，攝入高熱量、高脂肪、高糖、高蛋白及缺乏纖維素的飲食，體力活動減少，多次妊娠及巨大胎兒分娩史等與糖尿病的發(fā)生有關。高血壓、冠心病、胰島素抵抗以及心理應激等也與糖尿病的發(fā)生有關。,糖尿病的醫(yī)療預防保健措施,一級預防,２型糖尿病的一級預防應

8、按照高危人群和普通人群的不同進行分級管理。由于我國人口眾多，在全人群中通過血糖檢測篩查糖尿病前期患者或系統(tǒng)性地發(fā)現其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的發(fā)現主要依靠機會性篩查，如在健康體檢中或在進行其他疾病的診療時。 糖尿病篩查有助于早期發(fā)現糖尿病，提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治水平。因此，在條件允許時，可針對高危人群進行糖尿病篩查。,糖尿病篩查的年齡和頻率：對于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進行糖尿病

9、篩查，對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡≥４０歲時開始篩查。首次篩查結果正常者，宜每３年至少重復篩查一次。 糖尿病篩查的方法：空腹血糖檢查是簡單易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時，應盡可能行OGTT（FPG和2hPG）。暫不推薦將HbA1c檢測作為常規(guī)的篩查方法。,一級預防,糖尿病的醫(yī)療預防保健措施,強化生活方式干預預防２型糖尿病:IGT人群接受適當的生活方式干預可延遲

10、或預防２型糖尿病的發(fā)生。糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發(fā)生風險，并定期隨訪，給予社會心理支持，以確?；颊叩牧己玫纳罘绞侥軌蜷L期堅持；定期檢查血糖；同時密切關注其他心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓、血脂紊亂等），并給予適當的干預措施。具體目標是：（１）使超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%-10%；（２）每日飲食總熱量至少減少400-500kcal；（３）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%

11、以下；（４）中等強度體力活動，至少保持在150min／周。,一級預防,糖尿病的醫(yī)療預防保健措施,二級預防,血糖控制：在處于糖尿病早期階段的糖尿病患者中，強化血糖控制可以顯著降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風險。在肥胖或超重人群中，二甲雙胍的使用與心肌梗死和死亡的發(fā)生風險顯著下降相關。早期強化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風險下降相關。在早期２型糖尿病患者中進行血糖的強化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病變的

12、發(fā)生風險。,糖尿病的醫(yī)療預防保健措施,二級預防,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用在新診斷的糖尿病患者中，采用強化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風險，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風險。采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的策略可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風險。在具有心血管疾病危險因素的２型糖尿病患者中，阿司匹林對心血管具有一定的保護作用。在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血

13、管疾病危險因素的２型糖尿病患者中，采取降糖、降壓、調脂（主要是降低LDL-C ）和應用阿司匹林治療，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。,糖尿病的醫(yī)療預防保健措施,三級預防,血糖控制：強化血糖控制可以降低已經發(fā)生的早期糖尿病微血管病變進一步發(fā)展的風險。在已經有嚴重的糖尿病微血管病變的患者中，采用強化血糖控制的措施是否能降低失明、腎功能衰竭和截肢的發(fā)生風險目前尚缺乏相關的臨床研究證據。在年齡較大、糖尿病病程較長和已經發(fā)生過心

14、血管疾病的患者中，要充分平衡強化血糖控制的利弊，在血糖控制目標的選擇上采用個體化的策略，并制定以患者為中心的糖尿病管理模式。,糖尿病的醫(yī)療預防保健措施,三級預防,血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用在已經發(fā)生過心血管疾病的２型糖尿病患者中，無論是采用單獨的降壓、調脂或阿司匹林治療，還是上述手段的聯合治療，均能夠降低２型糖尿病患者再次發(fā)生心血管疾病和死亡的風險。在糖尿病腎病的患者中，采用降壓措施，特別是使用ACEI或ARB類藥物，可以顯著

15、降低糖尿病腎病進展的風險。對于年齡較大、糖尿病病程較長和已經發(fā)生過心血管疾病的2型糖尿病患者，應在個體化血糖控制的基礎上，采取降壓、調脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反復發(fā)生和死亡的風險，且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風險。,糖尿病的醫(yī)療預防保健措施,糖尿病的診斷與分型,１型糖尿病、２型糖尿病和GDM 是臨床常見類型。１型糖尿病病因和發(fā)病機制尚不清楚，其顯著的病理生理學和病理學特征是胰島β細胞數量顯著減

16、少和消失所導致的胰島素分泌顯著下降或缺失。２型糖尿病的病因和發(fā)病機制目前亦不明確，其顯著的病理生理學特征為胰島素調控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少（或相對減少）。GDM是在妊娠期間被診斷的糖尿病或糖調節(jié)異常，不包括已經被診斷的糖尿病患者妊娠時的高血糖狀態(tài)。,糖尿病的診斷與分型,如何區(qū)別1型和2型糖尿?。垦撬讲荒軈^(qū)分１型還是２型糖尿病。即使是被視為１型糖尿病典型特征的糖尿病酮癥酸中

17、毒，有時在２型糖尿病也會出現。在患者起病初期進行分類有時的確很困難。目前診斷１型糖尿病主要根據臨床特征。１型糖尿病具有以下特點：發(fā)病年齡通常＜３０歲；起病迅速；中度至重度的臨床癥狀；明顯體重減輕；體型消瘦；常有酮尿或酮癥酸中毒；空腹或餐后的血清Ｃ肽（C-P）濃度明顯降低或缺如；出現自身免疫標記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、人胰島細胞抗原２抗體（IA-2A）等。,糖尿病的診斷與分型,糖尿病的診

18、斷與分型,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的綜合控制目標,２型糖尿病理想的綜合控制目標視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異。治療未能達標不應視為治療失敗，控制指標的任何改善對患者都將有益，將會降低相關危險因素引發(fā)并發(fā)癥的風險，如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經病變的減少密切相關（ HbA1c從10%降至9%對減低并發(fā)癥發(fā)生風險的影響要大于其從7%降至6%）。制定２型糖尿病患者綜合調控目標的首要原則是個體化，應根據患者的

19、年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。糖尿病合并高血壓的情況臨床常見。較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實現將血壓降至130/80mmHg以下。老年患者血壓目標值可適當放寬至150/90mmHg 。,糖尿病的綜合治療,糖尿病的綜合治療,HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標之一。對大多數非妊娠成年２型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目標為＜7%。更嚴格的HbA1c控制目標（如＜6.5%，

20、甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的２型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應。相對寬松的HbA1c目標（如＜8%）可能更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴重合并癥、糖尿病病程很長和盡管進行了糖尿病自我管理教育、適當的血糖監(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療仍很難達到常規(guī)治療目標的患者。兒童、孕婦、住院尤其是病情危重患者等特殊人群的控制標準

21、參見相關章節(jié)。應該避免因過度放寬控制標準而出現急性高血糖癥狀或與其相關的并發(fā)癥。在治療調整中，可將HbA1c ≥7%作為２型糖尿病啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。,糖尿病的綜合治療,糖尿病的綜合治療,２型糖尿病是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯合治療。生活方式干預是２型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控

22、制達標，應開始藥物治療。２型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇α－糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療而血糖仍未達標，則可加用胰島素促泌劑、α－糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑或TZDs（二線治療）。,2型糖尿病高血糖控制的策略和路徑,糖尿病的綜合治療,不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯合治療。兩種口服藥聯合治療而血糖仍不達標

23、者，可加用胰島素治療（每日１次基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素）或采用３種口服藥聯合治療。胰升血糖素樣肽１（GLP-1）受體激動劑可用于三線治療。如基礎胰島素或預混胰島素與口服藥聯合治療控制血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日３次預混胰島素類似物）。采用預混胰島素治療和多次胰島素治療時應停用胰島素促分泌劑。,2型糖尿病高血糖控制的策略和路徑,糖尿病的綜合治療,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的營

24、養(yǎng)治療,糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，應在評估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設定合理的質量目標，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達到患者的代謝控制目標，并盡可能滿足個體飲食喜好。針對超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果。,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的營養(yǎng)治療,醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標1.維持合理體重：超重／肥胖患者減重的目標是3-6個月減輕體重的5%-10%。消瘦者應通過合理的營養(yǎng)

25、計劃恢復并長期維持理想體重。2.提供均衡營養(yǎng)的膳食。3.達到并維持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。4.減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。5.減輕胰島素抵抗，降低胰島β細胞負荷。,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的運動治療,運動鍛煉在２型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感。而且對糖尿病高危人群一級預防效果顯著。流行病學研究結果顯示

26、：規(guī)律運動８周以上可將２型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；堅持規(guī)律運動12-14年的糖尿病患者病死率顯著降低。,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的運動治療,２型糖尿病患者運動時應遵循以下原則：運動治療應在醫(yī)師指導下進行。運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的醫(yī)學評估（如運動負荷試驗等）。FPG＞16.7mmol/L、反復低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網膜病、嚴重腎病、嚴重

27、心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復運動。成年糖尿病患者每周至少150min（如每周運動５天，每次30min）中等強度（50%-70%最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運動。研究發(fā)現即使一次進行短時的體育運動（如10min），累計30min/d，也是有益的。,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的運動治療,中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、

28、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強體育運動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。如無禁忌證，每周最好進行２次抗阻運動、鍛煉肌肉力量和耐力。訓練時阻力為輕或中度。聯合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，并定期評估，適時調整運動計劃。記錄運動日記，有助于提升運動依從性。養(yǎng)成健康的生活習慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間，將有益的體育運動融入到日常生活

29、中。運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的藥物治療,高血糖的藥物治療多基于糾正導致人類血糖升高的兩個主要病理生理改變———胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和通過其他機制降低血糖的藥物（雙胍類、TZDs、α－糖苷酶抑制劑）。

30、 糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療是控制２型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運動不能使血糖控制達標時應及時采用包括口服藥治療在內的藥物治療。 ２型糖尿病是一種進展性的疾病。在２型糖尿病的自然病程中，胰島β細胞功能隨著病程的延長而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著２型糖尿病病程的進展，對外源性的血糖控制手段的依賴逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、GLP-1受體激動劑）的聯合治療。,糖尿

31、病的綜合治療,1.二甲雙胍主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。二甲雙胍作為２型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯合中的基本用藥。二甲雙胍可以使HbA1c下降1.0%-1.5%，并可減輕體重。二甲雙胍還可減少肥胖的２型糖尿病患者心血管事件和死亡。二甲雙胍的療效不受體重的影響。單獨使用二甲雙胍不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。二甲雙胍的主要副作用為

32、胃腸道反應。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應的有效方法。雙胍類藥物禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。,2型糖尿病的藥物治療,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的藥物治療,2.磺脲類藥物磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖?；请孱愃幬锟墒笻bA1c下降1.0%-1.5% ，是控制２型糖尿病患者

33、高血糖的主要用藥?；请孱愃幬锏氖褂门c糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風險下降相關。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划斂蓪е碌脱?，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導致體重增加。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風險低，改善糖尿病相關中醫(yī)癥候的效果更顯著。,糖

34、尿病的綜合治療,2型糖尿病的藥物治療,3.TZDsTZDs主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。主要有羅格列酮和吡格列酮。 TZDs可使HbA1c下降1.0%-1.5%。TZDs單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應，這些不良反應在與胰島素聯合使用時表現更加明顯。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關。有心力衰竭、活動性肝病或轉氨

35、酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨質疏松和有骨折病史的患者應禁用本類藥物。,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的藥物治療,4.格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低0.5%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其他降糖藥聯合應用（磺脲類除外）。在我國新診斷的２型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯合治療較單用瑞格列奈

36、可更顯著地降低HbA1c ，但低血糖的風險顯著增加。格列奈類藥物的常見不良反應是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用。,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的藥物治療,5.α－糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內上市的α－糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。α－糖苷酶抑制劑可以使HbA1c降

37、低0.5%，并能使體重下降。α－糖苷酶抑制劑可與雙胍類、磺脲類、 TZDs或胰島素合用。α－糖苷酶抑制劑的常見不良反應為胃腸道反應，如腹脹、排氣等。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法。單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應性低血糖的風險；在老年患者中使用無需調整服藥的劑量和次數，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。合用α－糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低

38、血糖的效果差。,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的藥物治療,6.DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。 GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國內上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。單獨使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風險。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風險。

39、在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時，應注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時利格列汀不需要調整劑量。,糖尿病的綜合治療,糖尿病的綜合治療,7. GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。GLP-1受體激動劑以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。目前國內上市的GLP-

40、1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射。 GLP-1受體激動劑可有效降低血糖，并有顯著降低體重和改善TG、血壓和體重的作用。單獨使用GLP-1受體激動劑不明顯增加低血糖發(fā)生的風險。包括GLP-1受體激動劑可以單獨使用或與其他口服降糖藥聯合使用。 GLP-1受體激動劑的常見副作用為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐等，主要見于初始治療時，不良反應可隨治療時間延長逐漸減輕。,2型糖尿病的藥物治療,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的藥物治療,8.

41、胰島素胰島素治療是控制高血糖的重要手段。１型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖并降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險。２型糖尿病患者雖不需要胰島素來維持生命，但當口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時，仍需使用胰島素，以控制高血糖并減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生危險。在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。開始胰島素治療后應繼續(xù)指導患者堅持飲食控制和運動，并加強對患者的教育和指導，鼓

42、勵和指導患者進行自我血糖監(jiān)測并掌握根據血糖監(jiān)測結果來適當調節(jié)胰島素劑量的技能，以控制高血糖并預防低血糖的發(fā)生。開始胰島素治療的患者均應通過接受有針對性的教育來掌握胰島素治療相關的自我管理技能，了解低血糖發(fā)生的危險因素、癥狀以及掌握自救措施。,胰島素的起始治療注意事項１型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。新發(fā)?。残吞悄虿』颊呷缬忻黠@的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒（DKA），可首選胰島素治療。待血糖得到良好

43、控制和癥狀得到顯著緩解后再根據病情確定后續(xù)的治療方案。新診斷糖尿病患者與１型糖尿病鑒別困難時，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再根據分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。２型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，若血糖仍未達到控制目標，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯合治療。一般，經過較大劑量多種口服藥物聯合治療后仍HbA1c ＞7.0%時，即可考慮啟動胰島素治療。在糖尿病病程中（包括新診斷

44、的２型糖尿?。霈F無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療。根據患者具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。,糖尿病的綜合治療,2型糖尿病的藥物治療,糖尿病相關情況的處理,低血糖,胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖。 低血糖的臨床表現與血糖水平以及血糖的下降速度有關，可表現為交感神經興奮，如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等和中樞神經癥狀，如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷。但老年患者

45、發(fā)生低血糖時?？杀憩F為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。夜間低血糖常因難以發(fā)現而得不到及時處理。有些患者屢發(fā)低血糖后，可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷。,糖尿病相關情況的處理,低血糖,低血糖的可能誘因和預防對策1.胰島素或胰島素促分泌劑：應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調整劑量。2.未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少則相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備3.運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入

46、4.酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒5.嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖：應調整糖尿病的治療方案，并適當調整血糖控制目標6.使用胰島素的患者出現低血糖時，應積極尋找原因，精心調整胰島素治療方案和用量7.糖尿病患者應常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用。,糖尿病相關情況的處理,高血壓,高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一，我國門診就診的２型糖尿病患者中約30%伴有已診斷高血壓。糖尿

47、病與高血壓的并存使心血管病、卒中、腎病及視網膜病變的發(fā)生和進展風險明顯增加，提高了糖尿病患者的病死率。反之，控制高血壓可顯著降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的風險。糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標應該＜140mmHg，舒張壓應控制在＜ 80mmHg 。部分患者，如年輕沒有并發(fā)癥的患者在沒有明顯增加治療負擔的情況下可將收縮壓控制在＜ 130mmHg 。糖尿病患者就診時應當常規(guī)測量血壓以早期發(fā)現新的高血壓患者和評價已診斷高血壓患者的血壓控

48、制情況。,糖尿病相關情況的處理,對糖尿病患者血壓增高的初始干預方案應視血壓水平而定。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80mmHg即應開始生活方式的干預以減低血壓和預防高血壓的發(fā)生。血壓≥ 120/80mmHg者可考慮開始降壓治療。降壓藥物選擇時應綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。降壓治療的獲益主要與血壓控制本身相關。ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥推

49、薦ACEI或ARB為基礎的降壓藥物治療方案。,高血壓,糖尿病相關情況的處理,血脂異常,２型糖尿病患者常見的血脂異常是TG升高及HDL-C降低，兩者與２型糖尿病患者發(fā)生心血管病變的高風險相關。他汀類藥物通過降低TC和LDL-C水平進而降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死亡的風險。糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂。接受調脂藥物治療者，根據評估療效的需要可增加檢測次數。糖尿病患者保持健康的生活方式是維持健康的血脂水平和控制血脂異常的重要措施，

50、主要包括減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝取；減輕體重；增加體力活動。在進行調脂藥物治療時，應將降低LDL-C作為首要的目標。,糖尿病相關情況的處理,所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物：1.有明確的心血管疾病，LDL-C的控制目標是＜1.8mmol/L。2.無心血管疾病，但年齡超過40歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂異?；虻鞍啄颍?， LD

51、L-C的控制目標是LDL-C ＜ 2.6mmol/L 。3.對低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C ＞ 2.6mmol/L或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式干預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療。 LDL-C的控制目標是＜ 2.6mmol/L 。若TG超過11.0mmol/L ，可先在生活方式干預的基礎上使用降低TG的藥物（貝特類、煙酸或魚油），以減少發(fā)生急性胰腺炎的風險。２型糖尿病患者甘油

52、三酯和LDL-C的控制目標分別為：TG＜ 1.7mmol/L ， LDL-C 男＞ 1.0mmol/L ，女＞ 1.3mmol/L 。妊娠期間禁用他汀類藥物治療。,血脂異常,糖尿病相關情況的處理,抗血小板治療,糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，阿司匹林可有效預防包括卒中、心肌梗死在內的心腦血管事件。阿司匹林用于糖尿病人群心血管病變的二級預防，以及對有心血管病變高風險的糖尿病人群心血管病變的一級預防。在一定范圍內阿司

53、匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而增加，但阿司匹林的消化道損傷作用隨著劑量增加而明顯增加。因此，建議長期使用時，阿司匹林的最佳劑量為75-150mg/d，在這個劑量范圍內阿司匹林的療效和安全性達到了較好的平衡。,糖尿病相關情況的處理,抗血小板治療的推薦用法為：１．有心血管疾病史的糖尿病患者應常規(guī)使用阿司匹林作為二級預防措施。２．２型糖尿病患者應使用阿司匹林作為心血管疾病的一級預防措施。（１）具有高危心血管風險（10年心血管風險＞10

54、%）者：包括大部分＞50歲的男性或＞60歲的女性合并一項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。上述人群中無明顯出血風險（既往有消化道出血病史、胃潰瘍或近期服用增加出血風險的藥物，如非甾體類抗炎藥或華法林）者可服用小劑量（ 75-150mg/d ）阿司匹林作為一級預防。,抗血小板治療,（２）在具有中度心血管風險，如有１個或多個心血管病危險因素的中青年（即男＜50歲或女＜60歲）患者，或無心血管病危險因素的年齡較

55、大的患者（即男＞50歲或女＞60歲，或10年心血管風險為5%-10%的患者）：應根據臨床判斷決定是否使用阿司匹林進行一級預防。（３）由于潛在的不良反應（出血）可能抵消潛在的獲益，因此不推薦阿司匹林用于心血管低風險（男＜50歲或女＜60歲且無其他心血管危險因素，或10年心血管風險＜5%）的成年糖尿病患者。３．21歲以下人群不推薦應用阿司匹林。４．對于已有心血管疾病且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可考慮使用氯吡格雷（ 75mg/d ）作

56、為替代治療。５．對于發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者可使用阿司匹林＋氯吡格雷聯合治療１年。,糖尿病相關情況的處理,抗血小板治療,糖尿病的教育和管理,糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風險顯著高于非糖尿病患者，減少糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管病變的風險不但依賴于高血糖的控制，還依賴于其他心血管疾病危險因素的控制和不良生活方式的改善。糖尿病的控制除藥物治療外，還需要對血糖和其他心血管危險因素進行監(jiān)測，以了解控制是否達標，并根據控制目

57、標調整治療。此外，由于糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關鍵。開展糖尿病教育的目標是使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。,糖尿病相關情況的處理,糖尿病教育的內容（一）糖尿病的自然進程（二）糖尿病的臨床表現（三）糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥（四）個體化的治療目標（五）個體化的生活方式干預措施和飲食計劃（六）規(guī)律運動和運動處方（七）飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰

58、島素注射技術（八）自我血糖監(jiān)測（SMBG）和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖測定結果的意義和應采取的干預措施（九） SMBG 、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧（十）口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧（十一）特殊情況應對措施（如疾病、低血糖、應激和手術）（十二）糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護（十三）糖尿病患者的社會心理適應,糖尿病相關情況的處理,自我血糖監(jiān)測（SMBG）這是調整血糖達標的重要措施，也是

59、減少低血糖風險的重要手段。 SMBG只有真正成為糖尿病管理方案的一部分時才會發(fā)揮作用。采用便攜式血糖儀進行毛細血管血糖檢測是最常用的方法。SMBG方案取決于病情、治療的目標和治療方案。（１）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應每天監(jiān)測4-7次血糖或根據治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制。（２）采用生活方式干預控制糖尿病的患者，可根據需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調整飲食和運動。,糖尿病相關情況的處理

60、,（３）使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內連續(xù)監(jiān)測3ｄ，每天監(jiān)測７點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。（４）使用胰島素治療者可根據胰島素治療方案進行相應的血糖監(jiān)測：①使用基礎胰島素的患者應監(jiān)測FPG，根據FPG整睡前胰島素的劑量；②使用預混胰島素者應監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據FPG調整晚餐前胰島素劑量，根據晚餐前血糖調整早餐前胰島素劑量；③使用餐時胰島素者應監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據餐后血