中國腦出血診治指南2015年

1、中國腦出血診治指南 2015版,牡二院神經(jīng)內(nèi)一科,腦出血（intracerebral hemorrhage）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為（12～15）/10萬人/年。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，3個月內(nèi)的死亡率為20％一30％。,一、院前處理,院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活

2、動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等?！　⊥扑]意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。,二、診斷與評估,腦出血的診斷與評估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、疾病診斷及病因分型等。推薦意見：（1）對疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）盡早對腦出血患者進(jìn)行全面評估，包括病史，一般

3、檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級推薦，C級證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級推薦，A級證據(jù)）。,二、診斷與評估,（4）腦出血后數(shù)小時內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點樣征”（spot sign）有助于預(yù)測血腫擴(kuò)大

4、風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）,三、腦出血的治療,腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。,內(nèi)科治療,（一）血壓管理&

5、#160;推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待

6、進(jìn)一步驗證（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。,內(nèi)科治療,（二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。,內(nèi)科治療,（三）藥物治療

7、推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,內(nèi)科治療,（四）病因治療推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應(yīng)立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。 （2）對口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級推薦，C級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（凝血酶原復(fù)合物）

8、（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。（3）不推薦rFVIIa（重組活化凝血因子VII）單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級推薦，D級證據(jù)）。,內(nèi)科治療,（4）對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（5）對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小

9、板相關(guān)的腦出血。（6）對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,內(nèi)科治療,（五）其他推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,內(nèi)科治療,（六）并發(fā)癥治療 1.顱內(nèi)壓增高的處理 推薦意見：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級推薦，c級證據(jù)）。需要脫水除顱壓時，應(yīng)給予甘露醇靜脈

10、滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，c級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,內(nèi)科治療,2.癇性發(fā)作推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。（2）疑似為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。,內(nèi)科治療,（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級推

11、薦，B級證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。,內(nèi)科治療,3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推薦意見：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級推薦，c級證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）。,內(nèi)科治療,（3）可

12、聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,外科治療,（一）腦實質(zhì)出血推薦意見：對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。以下臨

13、床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療。,外科治療,（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。,外科治療,（3）發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積

14、20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險（Ⅱ級推薦，D級證據(jù)）。,外科治療,（二）腦室出

15、血推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運用rt—PA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）?！。ㄈ┠X積水推薦意見：對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（II級推薦，B級證據(jù)）,外科治療,四、預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)推薦意見：（1）應(yīng)對腦出血患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險評估，并針對病因控制危險因素（II級推薦，B級證據(jù)）。（2）積極治療高血壓病是預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)的有效手段（I級推薦，