美國腦出血治療指南

1、AHA/ASA自發(fā)性顱內出血管理指南解讀,美國心臟病協(xié)會/美國中風協(xié)會專業(yè)醫(yī)學指南,缺血性卒中二級預防形勢嚴峻治療指南不斷更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI歐洲卒中指南,,2006 AHA/ASA美國卒中指南,,2008 ESO歐洲卒中指南,2008 AHA/ASA美國卒中指南,2009卒中抗血小板中國專家共識,,,,

2、,,,2010中國卒中二級預防指南,new,2005 中國腦血管病防治指南,腦出血(ICH )處理指南,1999 …2004 2005 2006 20072008 2009 2010,2004 EUSI歐洲ICH指南,,1999AHA/ASA美國ICH指南,,2007 AHA/ASA美國ICH指南,,2005 中國腦血管病防治指南,2010AHA/ASA美國ICH指南,,2009 EUSI歐洲ICH指南

3、,,,new,,指南,診斷、止血方法,預后評估、康復、復發(fā)的預防,住院病人的管理,指南的核心內容,手術治療,血壓的管理,個體化處理,,,,結合新的進展,,綜合患者具體病情,,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術治療預后評估康復復發(fā)的預防,,院前急救,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,盡快轉送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位,了解發(fā)病時間和病史，用藥情況及是否使用毒品,預先通知急診室即將到來的可能的中風患者,急診室可以啟

4、動急救通道和咨詢服務,院前急救,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急診室的管理,神經(jīng)外科介入醫(yī)生,,神經(jīng)外科介入醫(yī)生,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,,急診室的管理,,ICH診療通道的設立可以為重危ICH患者提供更有效地、標準化的整體治療。,,突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變除非其他的疾病已被證實,單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定中風是缺血性的還是出血性的,嘔吐，收縮壓≥220mmHg，嚴重頭痛，昏

5、迷，或不同程度的意識喪失，在數(shù)分鐘至數(shù)小時時間內進行性加重均提示ICH，這些均無特異性,神經(jīng)影像學證據(jù)是必須的,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,影像學檢查的重要性,,CT為首選,,,,,,,,,,,,,CT 和MRI梯度回波T2加權像對識別急性出血都很敏感,MRI梯度回波T2加權像對識別早期出血更有價值,時間、成本、可及性，患者的耐受力、臨床狀況、和MRI的可用性,急診MRI大多數(shù)情況下無法實現(xiàn),1,2,3,

6、CT和MRI,在發(fā)病后3 h內進行首次CT掃描的患者中，38％在CT復查時檢測到血腫體積增大33％ 以上。,早期血腫擴大,在ICH后血腫體積增大的患者中，2／3的病例這種血腫增大在1 h內最明顯。,早期血腫擴大,發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內出血的病因,MRI血管造影,CT血管造影,靜脈造影,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,動靜脈畸形,腫瘤,moyamoya,腦靜脈血栓形成,影像學檢查的重要性,快速影像學檢查（CT或MRI）來鑒別缺

7、血性中風和ICH（Ⅰ，A）行CT血管造影和增強CT以篩選具有血腫擴大風險的患者（Ⅱb，B）如果臨床表現(xiàn)和影像學檢查可疑，CT血管造影，靜脈造影，增強CT，增強MRI，MR血管造影、靜脈造影對發(fā)現(xiàn)潛在器質性病變—包括血管畸形，腫瘤---具有一定價值（Ⅱa，B）,推薦意見,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術治療預后評估康復復發(fā)的預防,,,識別潛在的凝血異常對確定恰當?shù)闹委煵呗苑浅Ｖ匾?,2,先天性凝血因子缺乏,

8、,3,獲得性凝血因子缺乏,,4,血小板質量 異常,,5,血小板數(shù)量異常,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成,,,重組凝血因子VIIa,新鮮冰凍血漿（FFP）,凝血酶原復合物（PCCs）,,,,,維生素K,,OACs至ICH,最快的速度糾正INR,口服抗凝藥相關性腦出血,?,,口服抗血小板藥物或血小板功能異常,ICH 血腫擴大和臨床預后影響,因此對于應用抗血小板藥物或血小板功能異常的患者

9、，輸注血小板的效果和安全性尚未可知,止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成,間斷氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪應用,單用彈力襪,氣壓動力治療時加用抗凝藥物,皮下注射小劑量肝素,預防深靜脈血栓形成,,,,無癥狀性深靜脈血栓形成,,？,出血風險,,？,,止血/抗血小板/預防深靜脈血栓形成,1,,,2,3,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,4,,,5,6,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,止血/抗血小板/預防深靜脈

10、血栓形成,,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術治療預后評估康復復發(fā)的預防,住院病人管理,1.監(jiān)護和護理,2.血糖管理,3.體溫管理,4.抽搐和抗癲癇藥物的應用,,,,,監(jiān)護和護理,監(jiān) 護,氧飽和度監(jiān)測,心電圖監(jiān)測,神經(jīng)系統(tǒng)評估,袖帶血壓監(jiān)測,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,監(jiān)護和護理,執(zhí)行顱內壓、血壓、機械通氣、發(fā)熱和血糖調整的相關醫(yī)囑并調定上述指標,,監(jiān)測,執(zhí)行,預防,評估,評估神經(jīng)系統(tǒng)功

11、能包括標準化評分，如國立衛(wèi)生研究院中風評分，GCS評分，GCS預后評分的能力,通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內的適當活動來預防長期臥床導致的并發(fā)癥,監(jiān)測顱內壓、腦灌注壓和血流動力學,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,ICH患者的監(jiān)護和管理應該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。（Ⅰ B）,監(jiān)護和護理,,,,,,,,,,,,,,,入院時高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預后,研究表明通過應用

12、胰島素嚴密控制術后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預后,最近的很多研究表明嚴密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,血糖管理,目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標仍有待明確。低血糖應該盡量避免。,,,,,,,,,,,,,,,腦損傷的動物模型研究表明發(fā)熱預示較差的臨床預后。,基底節(jié)和腦葉出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并IVH的患者,

13、在入院72小時仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時間與預后相關，且看起來是預后的獨立預測因素,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預后的關系。因此，ICH患者的治療性降溫依然需要進一步證據(jù)。,體溫管理,這些數(shù)據(jù)提供了積極控制ICH患者體溫并保持體溫正常的重要依據(jù),,,,,,,,,,,,,,,抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物（Ⅰ A）,精神狀態(tài)改變且EEG捕捉到癲癇樣放電的患者可應用抗癲癇藥物（Ⅰ C）,不

14、建議預防性應用抗癲癇藥物（Ⅲ B）。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抽搐和抗癲癇藥物應用,,,不建議預防性應用抗癲癇藥物（Ⅲ B）。,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術治療預后評估康復復發(fā)的預防,,,,,,,,,,,高血壓,高血壓,高血壓,高血壓,交感神經(jīng)系統(tǒng),腎上腺皮質軸,腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng),顱內壓升高,血腫擴大，血管周邊水腫，再出血,血壓與ICH預后,INTERACT研究,,

15、ICH發(fā)生后1小時內降至140mmHg，并維持至少24小時,ICH 發(fā)生后的1小時內血壓降至180mmHg,,,,入選患者,ICH發(fā)生后均接受6小時的標準化的評估、治療和監(jiān)護,,403名患者靜脈應用降壓藥物使血壓下降,,,開放性、隨機對照研究,主要終點：24h時血腫體積比例變化,,,目的：評價急性腦出血后早期降低高血壓的安全性和有效性,,研究表明從基線到發(fā)病24小時血腫相對及絕對容積擴大均隨血壓水平降低而明顯減緩,INTERACT研

16、究,快速降壓組疾病進展和其它并發(fā)癥與溫和降壓組相比并無明顯上升,兩組患者臨床預后，包括致殘率、生活質量，亦無明顯差異,這項研究為早期降壓提供了重要的證據(jù)，但是據(jù)此尚不足以提出最終推薦意見。,高血壓的ICH患者降壓推薦意見,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術治療預后評估康復復發(fā)的預防,,,血腫及血腫周圍水腫的占位效應,距血腫較遠的部位ICP可能正常,腦室內出血導致

17、腦積水,,,,,血腫內及周圍ICP可能增高,,ICP,研究分析了ICH患者ICP梯度的情況,,顱內壓（ICP）監(jiān)測,原因,原因,風險,風險,感染,出血,引流腦脊液以降低腦積水患者ICP的側腦室內導管（VC）.,床旁置入腦實質內的基于光纖技術的監(jiān)測設備,,顱內壓（ICP）監(jiān)測,ICP監(jiān)測,國際ICH手術研究（STICH）,,377例出現(xiàn)IVH,208例出現(xiàn)腦積水,,,,入選患者,隨機分組進入國際ICH手術研究（STICH）的902例早期

18、行血腫清除的患者,,隨訪數(shù)據(jù)顯示,,,研究表明：腦積水與較差的臨床預后相關,,,目的：探討腦室體積擴大與ICH臨床預后的關系,,推薦意見,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,尿激酶,,r-tPA,,鏈激酶,在治療IVH時使用溶栓藥物作為側腦室內導管（VC）的輔助手段,腦室內出血（IVH）,內鏡下的血腫清除，腦室切開術，腦室腹腔分流術及腰椎穿刺引流術,盡管腦室內應用r-tPA看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有

19、效性和安全性仍處于研究階段。（Ⅱb B）,推薦意見,ICH 患者是否手術及手術時機,,,血腫增大對周圍腦組織造成的機械壓迫,,,血腫吸收繼發(fā)的對周圍腦組織的毒性作用,ICH導致腦損傷,手術治療,顱內活動性出血的患者手術風險較高,手術清除血腫需要切開血腫淺層的腦組織，從而造成新的出血。,解除血腫的占位效應和周圍腦組織的中毒反應,,,,ICH 患者是否手術及手術時機,,,,鑒于手術清除血腫是有爭議的，目前還沒有其他確切的清除血腫的方法,1,

20、2,3,微創(chuàng)的血腫清除技術：把溶栓或內鏡與立體定向設備聯(lián)合起來,關于這些技術的隨機研究都顯示在發(fā)病12-72小時內應用這些技術（無論是否聯(lián)合立體定向設備）可以更好的清除血腫和降低死亡率，但是均未顯示可改善臨床預后。,微創(chuàng)手術治療ICH,手術時機,推薦意見,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,,,把立體定向設備或內鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，目前正處于研究階段。（Ⅱb B）（

21、新推薦）,,,盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，從而產(chǎn)生負面作用。（Ⅲ B）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術治療預后評估康復復發(fā)的預防,1,2,3,早期積極治療以及最早從第二天開始DNR可能是正確的（Ⅱa B）。先前存在DNR的患者不在此列。,目前關于ICH早期預后

22、的預測可能存在偏倚，因為沒有考慮到早期撤銷支持和DNR的影響。,即使對于DNR的患者，也應給予恰當?shù)膬瓤坪屯饪浦委?，除非明確提出拒絕。（根據(jù)前版修訂）,DNR：do not resuscitate（不復蘇）,預后預測,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術治療預后評估康復復發(fā)的預防,康復,所有的ICH患者都應當接受多方面的康復訓練（Ⅱa B）,康復應該盡早開始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進行,形成良好協(xié)作的項目以實現(xiàn)早期出院

23、和以家庭為基礎的康復來促進恢復。（Ⅱa B）（新推薦）,康復,指南,診斷止血方法住院病人管理血壓管理手術治療預后評估康復復發(fā)的預防,ICH復發(fā)的預防,,,在患者風險分層將決定其它治療措施的情況下，建議考慮以下因素：初發(fā)ICH的出血部位，高齡，口服抗凝藥物中，載脂蛋白Eε2 或ε4等位基因的攜帶者，以及MRI的T2加權梯度回波顯示的多發(fā)微出血灶（Ⅱa B）（新推薦）,,,ICH急性期后，如無明顯禁忌，建議良好控制血壓，尤

24、其對于出血位于高血壓性血管病變部位者。（Ⅰ A）（新推薦）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,ICH復發(fā)的預防,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,避免大量飲酒可能使ICH患者受益（Ⅱa B）。 沒有充足的證據(jù)來推薦限制應用他汀類藥物或減少體力活動、性活動。（Ⅱb C）（新推薦）。,ICH復發(fā)的預防,展望,,,,,,,Growth,Start,Jump,201020092008,20

25、0720062005,200420032002,目前新的影像學檢查手段可以篩選繼續(xù)出血的患者并進一步選擇需要應用止血藥物的患者。有待于進一步權衡止血藥物的收益與其造成動靜脈血栓形成的風險,首先即是完全預防，基于社區(qū)的健康項目正努力通過建立健康的生活方式和藥物治療來降低血壓，從而有可能大大降低ICH的發(fā)病率,一旦ICH發(fā)生，在調動社區(qū)力量實現(xiàn)患者的盡早治療方面，與缺血性中風相同；,展望,,,,,。,,Growth,Start,Ju

26、mp,201020092008,200720062005,200420032002,我們預測ICH 預后的能力很有限，基于目前水平的積極治療以及未來的新技術都是迫切需要的。,不斷有研究探討ICH后的氧化損傷的干預；早期的研究探討了離子螯合劑如去鐵敏的作用；缺氧誘導因子和脯氨酸羥化酶通路提供了新的氧化損傷研究靶點；小膠質細胞和巨噬細胞在血腫清除中的作用已經(jīng)引起廣泛關注；自吞噬機制有望成為一種可用于防止ICH相關細胞損傷的機制。